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Cancro da pele
• Mais frequentes:– Origem na epiderme
• Carcinoma basocelular
• Carcinoma espinocelular
• Melanomas
• Menos frequentes– Origem na derme
– Origem nos anexos cutâneos
Cancro da pele
• O mais comum nos USA• 2% das mortes por cancro• 2006
– 62190 vão ter melanomas– 7910 morrem
• Mais frequentes– Ca. Basocelular e espinocelular– Menos agressivos que melanoma
Cancro da pele
• Incidência de cancro da pele está a aumentar
• Incidência de melanoma estável desde 1990
Incidência melanoma Europa
Epidemiologia
• Exposição excessiva à radiação UV
• Mais frequentes nas pessoas que trabalham fora de casa
• Carcinoma espinocelular mais frequente no lábio inferior
• Mais frequentes nos indivíduos de pele clara
• Mais frequentes em áreas geográficas com maior exposição solar– Austrália; Nova Zelândia
Cancro da pele
Country
Male Female
Crude ASR Crude ASR
Australia 51.6 40.5 40.7 31.8
New Zealand 45.2 36.7 44.4 34.9
Sweden 19.8 12.6 19.9 13.3
U.S.A. 16.4 13.3 12.9 9.4
Denmark 14.8 10.6 17.6 13.0
Switzerland 12.5 9.3 15.0 11.1
The Netherlands 12.2 9.4 16.7 12.9
Austria 11.5 8.8 15.4 10.4
Canada 10.6 8.2 10.6 8.0
Hungary 10.3 7.6 10.3 6.8
Israel 9.7 9.4 11.0 9.8
Germany 9.3 6.5 11.4 7.1
France 8.6 6.8 11.1 7.9
U.K. 8.3 6.1 11.3 7.7
Poland 6.6 5.6 8.6 6.7
Italy 6.5 4.6 8.2 5.5
Russian Federation
6.3 5.4 6.4 4.7
Spain 4.0 2.8 6.8 4.5
South Africa 3.8 6.4 3.6 4.8
Brazil 2.9 3.5 2.0 2.2
Greece 2.5 1.9 3.2 2.0
Japan 0.63 0.40 0.49 0.29
China 0.21 0.22 0.17 0.17
Table 1. Incidence of cutaneous malignant melanoma (per 100 000) for 23 selected countries[3]
ASR, Age-standardized incidence rate.
• Outros factores– Exposição química– HPV– Tratamentos com radioterapia– Úlceras crónicas; infecções crónicas; cicatrizes de
queimaduras (Úlceras de Marjolin)– Défices imunológicos sistémicos
• QT• Transplantados• SIDA - sarcoma de Kaposi
Cancro da pele
• Factores de risco para cancro da pele:– Exposição radiação UV– Sensibilidade individual da pele à radiação UV
• Diferenças por tipo de cancro– Tipo de exposição
• Alta intensidade, curta duração• Crónica
– Padrão de exposição• Contínua• Intermitente
Cancro da pele
• Evidência de:– Susceptibilidade para cancro da pele
• Tipo de pele• Lesões pré-cancerosas
– Lesão da pele induzida pelo sol• Queimadura solar• Queratose solar (actínica)
– Capacidade de mudar a exposição solar
• Base dos programas de prevenção do cancro da pele
Radiação UV/Melanoma
• Mais perigoso– Exposição solar aguda intermitente
• Queimadura solar
– Infância e adolescência– Trabalho Europeu e um estudo em animais
• Protectores solares de queimaduras podem não proteger de melanomas induzidos por radiação UV
– Porquê?
Radiação UV/Melanoma
• Factores individuais não modificáveis– Propensão a queimaduras solares
– Grande número de:
– Nevos pigmentares benignos (melanocíticos)
– Nevos atípicos
• Meta análise de 18 estudos– Ausência de associação entre risco de melanoma e
utilização prévia de protectores solares
Radiação UV/Melanoma
• Estratégias para redução da exposição solar– Educação
• Riscos da exposição solar e da queimadura solar• Estratégias de protecção do sol
– Eficácia• Doentes com cancro da pele não melanoma
– Maior no momento do tratamento
• Mesmo neste grupo de alto risco muitos indivíduos não conseguem aderir a comportamentos de protecção do sol
Radiação UV/Melanoma
• Estudo de screening de cancro da pele numa comunidade, mostrou:– Utilização regular de protectores solares:
• Não relacionada com história pessoal ou familiar de cancro da pele.
• Mais comum nas pessoas que compreendiam que tinham um risco moderado a alto de melanoma
– Estratégias de protecção do sol:• Evitar exposição em horas do dia de exposição mais intensa
• Utilizar roupas que protejam pele da exposição solar
Risco aumentado de melanoma
• Auto exame das características de pigmentação da pele associadas a melanomas– Útil para identificação de indivíduos com alto risco de
melanoma• Ex. “sardentos”• Tipo de pele
– Propensão para queimaduras solares– Facilidade de pigmentação
• Isoladamente ou associadas a outras características– Cor do cabelo– Cor dos olhos
Melanoma
• Tumor maligno dos melanócitos– Células que produzem melanina
– Origem na crista neural
– Locais• Pele
• Mucosas
• Olhos
• Adultos• 50% em pele normal
• Doença rara há 50 anos
• Frequência crescente– 1987 - 1 em cada 135 indivíduos
• Prognóstico melhorou com detecção precoce
• Doença cirúrgica
Melanoma Maligno (MM)
Sinais de Alerta - ABCDE
• A - Assimetria
• B - Bordos irregulares
• C - Cor - cores variadas
• D - Diâmetro - Aumentam ou > 6 mm
• E - Elevação• Prurido
MM - Patogenia
• Origem em melanócitos– Qualquer local onde
existam por migração durante embriogénese
– Localizações:• Olhos
• SNC
• Tubo gastro-intestinal
• Vesícula
• Ânus
• Vagina
• 90% origem na pele
• 4% metástases de primário desconhecido– Áreas de regressão tumoral nas fases precoces– Resposta imunológica do hospedeiro– Regressão completa da lesão primária?
• Nevos - lesões benignas muito frequentes
MM
• Nevos displásicos– raros– Focus de melanócitos atípicos– Lesão intermédia?– Doentes com MM têm maior número de nevos
e nevos displásicos
MM
• Melanócito adquire o fenótipo maligno– Crescimento radial na epiderme
• mesmo com micro-invasão da derme não metastiza nesta fase• < 2 mm• Clark I e II – não passa derme papilar
– Ninhos de células na derme• Adquire capacidade de metastização• Fase de crescimento vertical
– Células morfologicamente diferentes– Diferentes antigénios de superfície– Comportamento diferente em meios de cultura
» crescem em meios mais pobres» sobrevivem mais tempo
MM
MM - Tipos
• Características e comportamentos diferentes
• Frequência decrescente:• SSM - Superficial
Spreading (Extensão superficial) - 70%– Fase crescimento radial
longa– Planos– Áreas de regressão– 1 a 2 cm diâmetro
MM - Tipos
• Nm - Nodulares - 15 a 20%– Mais escuras e elevadas
– Ausência de crescimento radial
– Todos em crescimento vertical
– Lesão agressiva
– Prognóstico não diferente do SSM por profundidade de invasão
MM - Tipos
• LMM - Lentigo maligno melanoma - 5 a 10 %– Dorso das mãos– Pescoço– Face nos velhos– Sempre rodeados de derme
com intensa degenerescência solar
– Grandes aquando do diagnóstico
– O melhor prognóstico - crescimento invasivo tardio
MM - Tipos
• ALm - Acral Lentiginoso - raro– Palma das mãos
– Planta dos pés
– Sub-unguais - (hematomas)
– Mais frequente nos negros
• Classificação American Joint Comittee on Cancer (AJCC)– Estadiamento– Opções terapêuticas– Prognóstico– TNM
• Modificações– 1997 - 2002
MM - Prognóstico
Melanoma
Metástases ganglionares
Metástases à distância
Classificação patológica
Estadio Clínico
• T - Tumor– Classificação de Clark - níveis de invasão– Classificação de Breslow - invasão em
profundidade - mm
• N - Invasão ganglionar regional– Mau prognóstico
• Correlação com sobrevida• Número de gânglios invadidos também
– Conceito de gânglio sentinela
MM - Prognóstico
Classificação de Clark
• Nível I de Clark:
• Nível II de Clark:
• Nível III de Clark:
• Nível IV de Clark:
• Nível V de Clark: Invade o tecido celular subcutâneo
Invade a derme reticular
Invade a transição derme papilar / reticular
Invade a derme papilar
Displasia melanocítica severa
Classificação de BreslowEspessura < 0,75 mm
Espessura > 0,75 mm e < 1,5 mm
Espessura > 1,5 e < 4,0 mm
Espessura > 4,0 mm
• Breslow I:
• Breslow II:
• Breslow III:
• Breslow IV:
In situ 0.5 cm margin
< 1 mm thickness 1.0 cm margin
1-2 mm thickness
1-2 cm margin
2-4 mm thickness
2 cm margin
> 4 mm thickness 2 cm margin
• M - Metástases à distância– Péssimo prognóstico
• Sobrevidas de 2 a 7 meses– Depende do número e local das metástases
MM - Prognóstico
• Localização anatómica– Melhor lesões das extremidades
• Ulceração• Infiltrado inflamatório
– Não a regressão da lesão
• Sexo– Melhor prognóstico nas mulheres
• Tipo histológico– LMM melhor prognóstico mesmo corrigido pela espessura
MM - Outros factores prognósticos
• Primariamente cirúrgico• RT; QT regional e sistémica; Imunoterapia -
eficazes em determinadas circunstâncias• Novas modalidades terapêuticas• Biópsia excisional - lesões pequenas - permitem
encerramento directo; pequena margem• Biópsia incisional - lesões grandes que não
permitem encerramento directo
MM - Tratamento
• Exérese do tumor– Margens de excisão dependem da invasão em
profundidade e do local?
• Indicações para esvaziamento ganglionar– N+ - Esvaziamento ganglionar
MM - Tratamento
In situ 0.5 cm margin
< 1 mm thickness 1.0 cm margin
1-2 mm thickness
1-2 cm margin
2-4 mm thickness
2 cm margin
> 4 mm thickness 2 cm margin
Margens
Gânglio sentinela
• Esvaziamentos ganglionares electivos ou profiláticos
• Esvaziamentos ganglionares terapêuticos
• Pesquisa do gânglio sentinela– Breslow > 2 mm < 4 mm– Ulceração– Microstaging - TNM
Gânglio sentinela
Resumo de tratamento• Breslow > 4 mm
– Interferon em altas doses• Baixas doses sem eficácia
• N+– Esvaziamento Ganglionar– Interferon em altas doses– Vacina com gangliosídeo
• M+– IL2 – altas doses– Ressecção– Protocolos de investigação
• QT• Anticorpos monoclonais• Interferon• IL2• TNF alfa• Imunoterapia com vacinas• Quimioimunoterapia