Embed Size (px)
Citation preview
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Erikas Strupeikis
MEKONIJUMI UŽTERŠTŲ VAISIAUS VANDENŲ
REIKŠMĖ GIMDYMO BAIGTIMS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: Doc. dr. Eglė Drejerienė
Akušerijos ir ginekologijos klinika
Kaunas, 2016
2
TURINYS
SANTRAUKA ........................................................................................................................... 3
SUMMARY ............................................................................................................................... 4
PADĖKA ................................................................................................................................... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ...................................................................................................... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ........................................................................................... 5
ĮVADAS ..................................................................................................................................... 7
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ............................................................................... 8
2. LITERATŪROS APŽVALGA .......................................................................................... 9
2.1. Mekonijus ................................................................................................................... 9
2.2. MVV atsiradimo priežastys ........................................................................................ 9
2.3. MVV diagnostika ...................................................................................................... 10
2.4. MVV poveikis vaisiui ............................................................................................... 11
2.5. Mekonijaus aspiracijos sindromas ............................................................................ 11
2.6. MVV įtaka gimdymo būdui ...................................................................................... 12
3. TYRIMO METODIKA .................................................................................................... 14
3.1. Tiriamoji ir kontrolinė grupės ................................................................................... 14
3.2. Tyrimo metodai ......................................................................................................... 15
3.3. Statistinės analizės metodai ...................................................................................... 17
REZULTATAI ......................................................................................................................... 18
REZULTATŲ APTARIMAS .................................................................................................. 29
IŠVADOS ................................................................................................................................ 32
LITERATŪROS SĄRAŠAS ................................................................................................... 33
3
SANTRAUKA
„Mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų reikšmė gimdymo baigtims“
Erikas Strupeikis
Baigiamasis magistro darbas
Tikslas: Išanalizuoti mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų ryšį su gimdymo baigtimis,
atsižvelgiant į vandenų užterštumo mekonijumi pobūdį.
Uždaviniai: Nustatyti natūralaus gimdymo būdo, vakuumekstrakcijos ir cezario pjūvio
operacijų dažnį bespalvių vaisiaus vandenų bei užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų atvejais
priklausomai nuo vaisiaus vandenų užterštumo mekonijumi pobūdžio; įvertinti naujagimių hipoksijos,
asfiksijos dažnį abiejose grupėse, atsižvelgiant į mekonijaus pobūdį bei mekonijaus aspiracijos
sindromo atvejų priklausomybę nuo mekonijaus pobūdžio.
Tyrimo metodai: Perspektyvusis atvejo-kontrolės tyrimas vykdytas nuo 2015 m. spalio 1
dienos iki gruodžio 31 dienos. Atrankos kriterijus atitikusios gimdyvės priskirtos tiriamiujų bei
kontrolinei grupėms. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 programa.
Rezultatai: Tiriamąją grupę sudarė 121 moteris, o kontrolinę – 229 moterys. Gimdymo būdai
abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,063). Esant tirštam mekonijui vaisiaus
vandenyse gimdymas baigiasi CPO statistiškai reikšmingai dažniau (p=0,044). Abiejose grupėse
naujagimių asfiksijos nebuvo, o hipoksijos atvejų nustatyta 6 naujagimiams, tai statistiškai žymiai
(p=0,020) dažniau pasireiškė gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų. Mekonijaus aspiracijos
sindromas statistiškai daug (p=0,047) dažniau pasitaiko esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims, nei
žaliems vaisiaus vandenims.
Išvados: Abiejose grupėse gimdymo būdai nesiskiria. Esant žaliems tirštiems vaisiaus
vandenims CPO taikoma dažniau. Hipoksija dažniau pasireiškia naujagimiams, gimusiems iš
mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų, nei gimusiems iš bespalvių vaisiaus vandenų. Esant žaliems
tirštiems vaisiaus vandenims hipoksija pasireiškia dažniau. Mekonijaus aspiracijos sindromas dažniau
pasireiškia naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų.
4
SUMMARY
“Significance of meconium-stained amniotic fluid for birth outcomes”
Erikas Strupeikis
Master thesis
Aim: To analyse the relationship between meconium-stained amniotic fluid and birth
outcomes whilst considering the nature of the meconium contamination.
Objectives: To determine the rate of natural births, vacuum extractions, and caesarean
sections in women with clear liquor and meconium-stained amniotic fluid; Evaluate the frequency of
hypoxia, asphyxia of new-borns in both groups whilst considering the nature of the meconium as well
as the dependency of meconium aspiration syndrome cases with the type of meconium.
Materials and methods: the prospective case-control study was carried out in the year of
2015, from October 1 to December 31. Women in labour who matched the selection criteria were
assigned to the analysis and control groups. Statistical analysis was carried out using the SPSS 17.0
program.
Results: The analysis group consisted of 121 females and the control group was made up of
229 females. There was no statistical significance in the difference of birth methods among the two
groups. When the meconium in the amniotic fluids is thick, birth ends in C-section at a statistically
significant level (p=0.044). In both groups no new-born asphyxia was observed whilst 6 cases of
hypoxia had been found. This was found to be more likely for births from thick meconium at a
statistically significant level (p=0.020). Meconium aspiration syndrome is more commonly found in
the presence of thick meconium than meconium (p=0.047).
Conclusions: the frequency of birth methods did not differ in the two groups. In the presence
of thick meconium, C-section is used more frequently. Hypoxia occurs more frequently for new-borns
who came from meconium-stained amniotic fluids, than the ones who were born from clear liquor.
Hypoxia occurs more frequently in the presence of thick meconium. Meconium aspiration syndrome
occurs more frequently for new-borns born from thick meconium.
5
PADĖKA
.
Esu labai dėkingas doc. dr. Eglei Drejerienei, baigiamojo magistrinio darbo vadovei, už
suteiktą galimybę atlikti mokslinį darbą, pagalbą bei palaikymą iškilus sunkumams.
Dėkoju Akušerijos ir ginekologijos skyriaus personalui už pagalbą, padedant atlikti mokslinį
tyrimą.
Ačiū Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovei prof. dr. Rūtai Jolantai Nadišauskienei už
suteiktą galimybę atliktį mokslinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant baigiamąjį magistrinį darbą, autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras.
Leidimo numeris: Nr. BEC – MF – 34. Leidimo išdavimo data: 2015-09-28.
6
SANTRUMPOS
CPO – cezario pjūvio operacija
KTG – kardiotokograma
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
M – mekonijus
MA – Medicinos akademija
MAS – mekonijaus aspiracijos sindromas
MVV – mekonijus vaisiaus vandenyse
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
TM – tirštas mekonijus
min – minutės
n – tiriamųjų skaičius
p – reikšmingumo lygmuo
pav. – paveikslas
7
ĮVADAS
Nuo Aristotelio laikų žinoma, jog užteršti mekonijumi vaisiaus vandenys turi didelę įtaką
gimdymo baigtims. Mekonijus vaisiaus vandenyse (MVV) – tai būklė, kai pirmosios vaisiaus išmatos,
mekonijus, pasišalina iš žarnyno ir patenka į vaisiaus vandenis prieš vaisiaus gimimą. Pagrindiniai
MVV atsiradimo rizikos veiksniai yra: placentos funkcijos nepakankamumas, oligohidramnionas,
vaisiaus augimo sulėtėjimas, užsitęsęs nėštumas, hipertenzinė būklė, preeklampsija, motinos infekcija,
chorioamnionitas bei žalingi motinos įpročiai, ypač piktnaudžiavimas tabaku ir narkotinėmis
medžiagomis [1].
Mekonijus retai pasišalina į vaisiaus vandenis iki 34 nėštumo savaitės, tačiau sulaukus 37
nėštumo savaitės rizika smarkiai padidėja. Sulaukus gimdymo termino mekonijus vaisiaus vandenyse
aptinkamas apie 20 proc. atvejų, o artėjant 42 nėštumo savaitei – nuo 40 iki 50 proc. [2].
Mekonijaus poveikis vaisiui yra žinomas: patekęs į vaisiaus vandenis, jis sumažina jų
antibakterinį aktyvumą, taip padidindamas perinatalinės infekcijos riziką, taip pat pat dirgina vaisiaus
odą bei didina toksinės eritemos riziką, lemia virkštelės kraujagyslių spazmą, nekrozę ir trombų
susiformavimą, sukeliantį vaisiaus hipoperfuziją [3]. Remiantis medicinine literatūra, vaisiaus vandenų
užterštumas mekonijumi itin padidina riziką išsivystyti vaisiaus kvėpavimo sutrikimo sindromui bei
didina perinatalinio sergamumo ir mirtingumo rodiklius [4]. Pati sunkiausia mekonijumi užterštų
vaisiaus vandenų komplikacija yra mekonijaus aspiracijos sindromas (MAS), kuris yra apibūdinamas
kaip respiracinis distresas, pasireiškiantis netrukus (maždaug per 2 val.) po gimimo naujagimiui,
gimusiam iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų (su būdingais rentgenografiniais pokyčiais) [5, 6].
MAS pasireiškia apie 5 proc. naujagimių, aspiravusių užterštais vaisiaus vandenimis, iš jų 12–20 proc.
laukia letali baigtis (2–5 proc. visų perinatalinių mirčių) [6]. Esant MVV, naujagimių intensyvios
terapijos skyriaus gydytojams nėra naujiena susidurti su tokiomis komplikacijomis, kaip MAS,
vaisiaus asfiksija, hipoksija bei acidozė. Tai yra didelė problema ne tik Lietuvoje, bet ir visame
pasaulyje, su tuo nuo senų laikų susiduria akušeriai ginekologai bei neonatologai.
Kai kurių autorių duomenimis, esant MVV daug dažniau yra taikomos cezario pjūvio
operacijos (CPO), nei esant neužterštiems mekonijumi vaisiaus vandenimis [4].
Atsižvelgiant į tai, jog mekonijaus buvimas vaisiaus vandenyse nuo senų laikų iki pat šių
dienų yra didelė akušerių ginekologų bei neonatologų problema, su kuria kvalifikuoti gydytojai turi
susidurti kasmet, pagrindinis darbo tikslas yra išsiaiškinti mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų
reikšmę gimdymo baigtims, įvertinti galimų komplikacijų dažnį ir įtaką gimdymo būdams.
8
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Išanalizuoti mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų ryšį su gimdymo baigtimis, atsižvelgiant į
vaisiaus vandenų užterštumo mekonijumi pobūdį.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Nustatyti gimdymo būdo priklausomybę nuo užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų ir
įvertinti jo priklausomybę nuo užterštumo mekonijumi pobūdžio.
2. Įvertinti naujagimių hipoksijos ir asfiksijos ryšį su mekonijumi užterštais vaisiaus
vandeninimis, atsižvelgiant į užterštumo mekonijumi pobūdį.
3. Įvertinti mekonijaus aspiracijos sindromų atvejų priklausomybę nuo mekonijumi užterštų
vaisiaus vandenų pobūdžio.
9
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Mekonijus
Mekonijus, mekoni (liet. = aguonų sultys arba opiumas) – terminas, skirtas apibūdinti
pirmosioms naujagimio išmatoms [6]. Mekonijus yra sterilus [1]. Pagrindinės mekonijaus
sudedamosios dalys yra:
Vanduo (75–95 proc.);
Lipidai (laisvosios riebalų rūgštys);
Mukopolisacharidai;
Kraujas;
Mineralai;
Kietosios dalelės (varškinės masės, žarnyno epitelio ląstelės, vaisiaus odos plaukeliai);
Tulžies druskos;
Kasos bei kepenų fermentai [6].
Ketvirtą nėštumo mėnesį išskiriamas didelis kiekis tulžies pigmentų, suteikiančių žalią spalvą
mekonijui, kuris apie 10–16 nėštumo savaitę pirmą kartą atsiranda vaisiaus žarnyne [1, 6].
2.2. MVV atsiradimo priežastys
MVV – būklė, kai pirmosios vaisiaus išmatos prieš vaisiaus gimimą patenka į vaisiaus
vandenis [1]. MVV randamas apytiksliai apie 13 proc., o kitų autorių duomenimis – net 20 proc. atvejų
[7, 8, 9].
Tiksli mekonijaus atsiradimo vaisiaus vandenyse priežastis išlieka neaiški, tačiau, remiantis
medicinos literatūroje pateikta informacija, išskiriamos trys MVV atsiradimo priežastys:
1. Vaisiaus žarnyno fiziologinis subrendimas;
2. Vaisiaus galvos ar virkštelės suspaudimas, sukeliantys n. vagus sudirginimą;
3. Vaisiaus reakcija į hipoksiją [1, 6].
Remiantis kitų autorių duomenimis, nustatyta, jog mekonijaus atsiradimas vaisiaus vandenyse
tiesiogiai priklauso nuo nėštumo trukmės. 1979 metais atliktame Mathews ir Warshaw tyrime nustatyta
98,4 proc. atvejų, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, ir nėštumo trukmė buvo ilgesnė nei
37 savaitės [10]. Oyelese Y., Culin A. ir kiti retrospektyvinio mokslinio tyrimo metu nustatė, jog
vaisiaus vandenų užterštumo mekonijumi skaičius padidėjo nuo 1,2 proc. esant 32 nėštumo savaitėms
10
iki 100 proc. esant 42 nėštumo savaitėms [11]. Tai rodo, jog MVV yra subrendusio vaisiaus žarnyno
pasekmė [1].
Tokie MVV atsiradimo rizikos veiksniai, kaip chorioamnionitas, oligohidramnionas, motinos
žalingi įpročiai, hipertenzinės būklės, preeklampsija, užsitęsęs nėštumas, vaisiaus augimo sulėtėjimas
bei placentos funkcijos nepakankamumas, yra susiję su vaisiaus bei motinos hipoksija. Remiantis
užsienio literatūros moksliniais duomenimis, minėti rizikos veiksniai turi labai didelę įtaką mekonijaus
vaisiaus vandenyse atsiradimui [2, 10].
2.3. MVV diagnostika
Remiantis „Mekonijus vaisiaus vandenyse“ metodika, kuri paruošta remiantis Didžiosios
Britanijos Motinos ir vaiko sveikatos centro, JAV akušerių ginekologų draugijos, Kanados akušerių
ginekologų draugijos rekomendacijomis, bei kuriai pritarė Lietuvos akušerių ginekologų draugija
išskiarimi trys metodai diagnozuojant mekonijų vaisiaus vandenyse:
1) Vizualinis mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų intensyvumo įvertinimas vaisiaus
vandenims savaime nutekėjus prieš gimdymą ar gimdymo metu. Išskiriama:
Žalsvi vaisiaus vandenys – skysti, nestipriai užteršti mekonijumi gelsvi ar žalsvi
vaisiaus vandenys. Kiekis tiriant ultragarsinio tyrimo metu normalus. Nėra neištirpusio
mekonijaus gabalėlių;
Žali vaisiaus vandenys (mekonijus) – skystos konsistencijos, tamsiai žali, žaliai gelsvo
ar nešvariai žalio atspalvio, bendras jų kiekis gali būti sumažėjęs, gali būti matomi
neištirpusio mekonijaus gabalėliai;
Žali tiršti vaisiaus vandenys (tirštas mekonijus) - “žirnių sriubos” konsistencijos, žaliai
rudi, tiršti žali ar žaliai juodi vandenys, bendras jų kiekis sumažėjęs, gali būti matomi
neištirpusio mekonijaus gabalėlių.
2) Amnioskopija;
3) Ankstyva amniotomija [1].
Pagrindinis MVV diagnostinis metodas yra vizualus vasiaus vandenų spalvos ir pobūdžio
įvertinimas prieš gimdymą ar gimdymo metu nutekėjus vaisiaus vandenims. Kiti diagnostikos metodai,
tokie, kaip amnioskopija bei ankstyva amniotomija, yra naudojami retai dėl tyrimų nepakankamo
diagnostinio tikslumo.
11
2.4. MVV poveikis vaisiui
Mekonijaus įtaka vaisiui yra žinoma. MVV didina perinatalinės infekcijos, toksinės eritemos
riziką, gali sukelti virkštelės kraujagyslių spazmą bei trombų formavimąsi. Mekonijus gali būti
vaisiaus širdies ritmo sutrikimų, acidozės bei žemų Apgar skalės rezultatų priežastimi. Remiantis
užsienio mokslinių tyrimų duomenimis, esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims (tirštas mekonijus),
naujagimių Apgar skalės rezultatai buvo žemesni lyginant su gimusiais iš žalių vaisiaus vandenų
(mekonijus) [5]. Kai kurių autorių duomenimis, lyginant mekonijų ir tirštą mekonijų, tirštas mekonijus
yra labiau susijęs su žemesniais Apgar skalės balais bei su padidėjusiu naujagimių mirtingumu [12].
Lyginant mekonijumi užterštus vandenis su bespalviais vaisiaus vandenimis, kvėpavimo sutrikimo
sindromas apie 100 kartų dažniau pasireiškia naujagimiams, gimusiems iš užterštų mekonijumi
vaisiaus vandenų [2]. Patekus mekonijui žemiau balso stygų, pasireiškia pati pavojingiausia
komplikacija – mekonijaus aspiracija, kuri nustatoma apie 5 proc., o kai kurių šaltinių duomenimis, net
apie 20–30 proc. naujagimių [2, 6]. Mekonijaus aspiracija gali pasireikšti prieš gimdymą, gimdymo
metu ar iš karto po gimimo. Aspiracija sukelia kvėpavimo takų obstrukciją, surfaktanto disfunkciją,
cheminį pneumonitą bei plautinę hipertenziją, kurių pasekmė – vaisiaus hipoksija [3]. Aspiracija
mekonijumi gali pasireikšti pačia sunkiausia komplikacija – mekonijaus aspiracijos sindromu (MAS),
išsivystančiu nedideliam procentui naujagimių, gimusių iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų,
tačiau galinčiu būti perinatalinės mirties priežastimi [10, 13].
Naujagimių intensyvios terapijos skyrius kiekvienais metais susiduria su komplikacijomis,
kylančiomis dėl užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų. Užsienio literatūroje rašoma, jog į naujagimių
intensyvios terapijos skyrių patenka daug naujagimių, gimusių iš mekonijumi užterštų vaisiaus
vandenų, su tokiomis komplikacijomis kaip kvėpavimo sutrikimo sindromas, naujagimių asfiksija,
acidozė bei MAS [10].
2.5. Mekonijaus aspiracijos sindromas
MAS apibūdinamas kaip respiracinis distresas, kuris išsivysto staiga po gimimo su
rentgenografiniais aspiracinio pneumonito ir užterštų mekonijumi vaisiaus vandenų buvimo plaučiuose
požymiais [14]. Pasaulyje atlikta daug tyrimų, patvirtinančių, jog žali vaisiaus vandenys (mekonijus)
bei žali tiršti vaisiaus vandenys (tirštas mekonijus) yra glaudžiai susiję su MAS ir laikomi rizikos
veiksniais išsivystyti minėtam sindromui [15]. Manoma, jog hipoksija yra pagrindinis MAS atsiradimo
rizikos veiksnys, gimdoje sukeliantis vaisiaus gaspingo tipo kvėpavimą, taip pat ir užterštų
mekonijumi vaisiaus vandenų aspiraciją [1, 6]. Remiantis naujesniais tyrimais, teigiama, jog
12
mekonijaus aspiraciją sukelia ne gaspingo tipo kvėpavimas gimdoje, o intrauterininiai procesai, tokie
kaip lėtinė asfiksija ir infekcija [16].
Kliniškai sindromas pasireiškia naujagimio tachipnėja, cianoze, tarpšonkaulinėmis
retrakcijomis, krūtinės ląstos apimties padidėjimu, auskultuojant plaučiuose girdimi drėgni karkalai, o
palpacijos metu gali būti padidėjusios kepenys bei blužnis [6].
MAS pasireiškia apie 5 proc. Naujagimių, gimusių iš mekonijumu užterštų vaisiaus vandenų,
o jo mirtingumo skaičius siekia nuo 2,5 proc. išsivysčiusiuose šalyse iki 35 proc. besivystančiuose
šalyse [5, 17]. Anwar Z., Butt TK. ir kiti, retrospektyvinio tyrimo metu nustatė, jog iš 109 naujagimių,
kuriems buvo diagnozuotas MAS, 32 proc. jų mirė [17]. Remiantis kitų autorių medicininės literatūros
duomenimis, teigiama, jog didžiajai daliai naujagimių, kuriems diagnozuotas MAS, kvėpavimo
funkcija atsistato visiškai, tačiau nemaža jų dalis per pirmuosius šešis gyvenimo mėnėsius turi apie 50
proc. riziką išsivystyti reaktyviai kvėpavimo takų ligai. Medicininės literatūros šaltiniuose rašoma, jog
naujagimiai, kurie buvo gydyti dėl MAS, per pirmuosius gyvenimo metus turi padidėjusią kvėpavimo
takų infekcijos atsiradimo riziką, nes plaučių funkcija dar nebūna visiškai atsistačiusi [3, 18]. Dėl
hipoksijos MAS naujagimiui gali sukelti neurologinių sutrikimų, tačiau tokios komplikacijos pasitaiko
labai retais atvejais.
Apie 30–50 proc. naujagimių, kuriems yra diagnozuojamas MAS, būtina taikyti deguonies
terapiją, iskaitant dirbtinę plaučių ventiliaciją (DPV) bei nuolatinio teigiamo slėgio ventiliaciją (CPAP)
[19].
2.6. MVV įtaka gimdymo būdui
Diagnozavus mekonijumi užterštus vaisiaus vandenis, rekuomenduojama vaisiaus būklę
stebėti atliekant kardiotokogramą (KTG). Esant žaliems arba žaliems tirštiems vaisiaus vandenims
rekomenduojamas nepertraukiamas KTG registravimas dėl galimos vaisiaus hipoksijos. Tokiu atveju,
kai nustatoma nestabili vaisiaus būklė, gali būti atliekama skubi CPO ar instrumentinis gimdymo
užbaigimo būdas [1, 20].
Mekonijumi užteršti vaisiaus vandenys susiję su padidėjusiu CPO atlikimo skaičiumi. Vien
tik mekonijaus buvimas vaisiaus vandenyse nėra indikacija atlikti CPO, tačiau pastebėta, jog, kuo
didesnis vaisiaus vandenų užterštumo laipsnis, tuo dažniau yra taikoma CPO [21]. Nirmala Duhan,
Anshu Paul ir kiti, 2010 metais atliktame retrospektyviniame tyrime nustatė, jog statistiškai
reikšmingai CPO ir instrumentinis gimdymo užbaigimas buvo dažniau atliekami esant žaliems
tirštiems vaisiaus vandenims, nei esant bespalviams vaisiaus vandenimis [22].
13
Esant MVV būtina stebėti vasiaus būklę, jog būtų išvengta galimų komplikacijų. Jei stebima
nestabili vaisiaus būklė, hipoksija, širdies ritmo sutrikimai, gydytojai turi staiga atstatyti vaisiaus
aprūpinimą krauju ir deguonimi. Jei to nepavyksta padaryti, dažniausiai yra atliekama skubi CPO.
14
3. TYRIMO METODIKA
3.1. Tiriamoji ir kontrolinė grupės
Perspektyvusis atvejo ir kontrolės tyrimas atliktas LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos
klinikos Gimdymo skyriuje 2015 m. spalio 1–gruodžio 31 d. Nuosekliai analizuoti šiuo laikotarpiu
gimdžiusių moterų gimdymo duomenys. Duomenys rinkti iš gimdymo istorijų (Forma Nr. 096/a),
gimdymo registro ir naujagimių registro.
Analizuoti gimdymo atvejai, atitinkantys šiuos įtraukimo kriterijus:
1. 37–42 nėštumo savaitės;
2. Vienvaisis nėštumas;
3. Galvinė pirmeiga;
4. Nėra įgimtų vaisiaus anomalijų.
Į analizę nepateko gimdymo atvejai, atitinkantys šiuos atmetimo kriterijus:
1. <37 arba >42 nėštumo savaitės;
2. Daugiavaisis nėštumas;
3. Ne galvinė pirmeiga;
4. Įgimtos vaisiaus anomalijos.
Tyrimo reprezentatyvumui reikalinga imtis apskaičiuota pagal Pianotto formulę:
n = 1/ (Δ² + 1/N), kur
n – respondentų skaičius, kurių duomenis reikia analizuoti;
Δ – paklaidos dydis (rezultatai įvertinti su 5 proc. paklaida);
N – generalinės visumos dydis.
Nustatyta, kad reikia į tyrimą įtraukti 341 atvejį. Siekiant dar didesnio statistinio patikimumo,
pasirinkta tyrimo imtis buvo 350 atvejų.
Tiriamoji grupė suskirstyta į atvejų (patologijos) grupę, kuriai priklausė gimdymai, kurių
metu aptikti žali (mekonijus, M) ar žali tiršti vaisiaus vandenys (tirštas mekonijus, TM). Atvejų grupė
kai kuriems rodikliams vertinti buvo padalyta į du pogrupius: atvejus, kai vaisiaus vandenyse aptiktas
mekonijus, ir atvejus, kai vaisiaus vandenyse aptiktas tirštas mekonijus. Gimdymai, kurių metu
nustatyti bespalviai ar žalsvi vaisiaus vandenys, sudarė kontrolinę (normos) grupę. Vaisiaus vandenys
buvo vertinami vizualiai prižiūrinčio gimdymą ar operuojančio gydytojo akušerio ginekologo ar
gimdymą prižiūrinčios akušerės.
Kontrolinėje grupėje buvo nagrinėjami atvejai, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai ir
žalsvi:
15
Bespalviai vaisiaus vandenys – bespalviai, skaidrūs, bekvapiai, gali būti matoma
varškinio balkšvo vaisiaus tepalo priemaiša;
Žalsvi vaisiaus vandenys – skysti, nestipriai užteršti mekonijumi gelsvi ar žalsvi
vaisiaus vandenys. Kiekis tiriant ultragarsinio tyrimo metu normalus. Nėra neištirpusio
mekonijaus gabalėlių.
Tiriamojoje grupėje buvo nagrinėjami atvejai, kai vaisiaus vandenys buvo žali bei žali tiršti:
Žali vaisiaus vandenys (mekonijus, M) – skystos konsistencijos, tamsiai žali, žaliai
gelsvo ar nešvariai žalio atspalvio, bendras jų kiekis gali būti sumažėjęs, gali būti
matomi neištirpusio mekonijaus gabalėliai;
Žali tiršti vaisiaus vandenys (tirštas mekonijus, TM) – „žirnių sriubos“ konsistencijos,
žaliai rudi, tiršti žali ar žaliai juodi vandenys, bendras jų kiekis sumažėjęs, gali būti
matomi neištirpusio mekonijaus gabalėlių [1].
Kadangi žali ir žali tiršti vaisiaus vandenys yra dažniau siejami su didesne komplikacijų
rizika, tiriamojoje grupėje nebuvo nagrinėjami atvejai, kai vaisiaus vandenys buvo žalsvi, jie buvo
priskirti prie kontrolinės grupės.
3.2. Tyrimo metodai
Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Medicinos akademijos
(MA) Akušerijos ir ginekologijos klinikos gimdymo skyriuje (tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos
centro leidimas Nr. BEC-MF-34 išduotas 2015 m. rugsėjo 28 d.).
Perspektyvusis atvejo kontrolės tyrimas vykdytas 2015 m. spalio–gruodžio mėnesiais.
Duomenys buvo renkami apie gimdymus, įvykusius nuo spalio 1 dienos iki gruodžio 31 dienos,
atsirenkant gimdyves pagal įtraukimo ir atmetimo kriterijus (žr. 3.1. skirsnį).
Apie gimdyves buvo renkami šie duomenys: amžius, nėštumo trukmė, gimdymų skaičius,
nėštumų skaičius. Kiti duomenys išskirstyti į grupės:
1. Nepalankios nėščiosios būklės: rūkymas, alkoholio vartojimas (yra/nėra);
2. Nėštumo patologija: Rh sensibilizacija, vaisiaus hipotrofija, polihidramnionas,
oligohidramnionas, arterinė hipertenzija, preeklampsija (yra/nėra);
3. Nėščiosios ligos: cukrinis diabetas, gestacinis diabetas, anemija, infekcijos, širdies ir
kraujagyslių sistemos ligos, kvėpavimo sistemos ligos (yra/nėra);
4. Mekonijus vaisiaus vandenyse (yra / nėra):
Jei mekonijus aptinkamas vaisiaus vandenyse, pažymima, koks mekonijaus pobūdis:
Mekonijus arba tirštas mekonijus.
16
Apie naujagimius buvo renkami šie duomenys:
1. Naujagimio svoris;
2. Būklės vertinimas pagal Apgar skalę (vertinama po 1 min. ir po 5 min.);
3. Trachėjos intubacija (taikyta / netaikyta);
4. Intensyvios terapijas skyrius (gydytas / negydytas);
5. Deguonies terapija (taikyta / netaikyta). Jei taikyta, tai koks metodas taikytas:
Deguonies kaukė;
CPAP;
DPV;
Taikyti visi metodai.
6. MAS (yra / nėra);
7. Asfiksija (yra / nėra):
Asfiksija – tai orgnazimo būklė, kai hipoksemijai ir hipoksijai progresuojant, atsiranda
metabolinė acidozė. Jos diagnostikos kriterijai, remiantis metodika „Naujagimių asfiksijos ir
hipoksijos gimstant diagnostika ir gydymas“, kuriai pritarė Neonatologijos asociacija, yra:
- Vaisiaus būklės blogėjimo požymiai prieš pat gimdymą ar jo metu;
- Staiga prasidėjusi ir besitęsianti vaisiaus bradikardija, išnykęs vaisiaus širdies ritmo
variabiliškumas ir atsiradusios užsitęsusios, vėlyvosios ar variabiliosios deceleracijos;
- Metabolinė acidozė vaisiaus virkštelės arterijos kraujyje gimstant ar naujagimio
kapiliariniame ir arteriniame kraujyje pirmą gyvenimo valandą (pH <7,0 ir BE≥12
mmol/l);
- Naujagimio būklė pagal Apgar skalę įvertinama ≤3 balais ilgiau kaip 5 min po gimimo;
- Anksti pasireiškusi vidutinio sunkumo ar sunki encefalopatija daugiau kaip 34 sav.
gestacijos naujagimiams;
- Dauginis organų (smegenų, širdies, plaučių, inkstų, virškinimo trakto) pažeidimas,
pasireiškiantis per 72 val. po naujagimio gimimo;
- Ankstyvi ūminio smegenų nežidininio pažeidimo požymiai, nustatyti neurovizualiniais
tyrimais.
Diagnozuojant asfiksiją, privalo būti visi 7 asfiksijos gimstant kriterijai. Jei nors vieno
kriterijaus nėra, diagnozuojama hipoksija.
8. Hipoksija (yra / nėra):
Hipoksija – tai deguonies stoka audiniuose, kartojantis ar užsitęsus hipoksemijai. Jos
diagnostikos kriterijai remiantis metodika „Naujagimių asfiksijos ir hipoksijos gimstant diagnostika ir
gydymas“, kuriai pritarė Neonatologijos asociacija, yra:
- Naujagimio būklė 1 min po gimimo įvertinama 0–6 balais.
17
- Jei nors vieno iš 7 asfiksijos gimstant kriterijaus nėra, diagnozuojama hipoksija.
9. Mirtis (mirė / nemirė);
10. Pradinis gaivinimas (atliktas / neatliktas).
Apie gimdymą buvo renkami šie duomenys:
Gimdymo būdas
1. Gimdymas natūraliais gimdymo takais (taip / ne);
2. Vakuumekstrakcija (taip / ne);
3. Cezario pjūvio operacija (taip / ne):
Jei CPO taikyta:
Pažymima indikacija;
Skubi ar planinė cezario pjūvio operacija.
Gimdymo sužadinimas
1. Paskirtas tik oksitocinas (taip / ne);
2. Paskirtas oksitocinas kartu su prostaglandinais (taip / ne);
3. Paskirtas oksitocinas kartu su ovoparacenteze (taip / ne);
4. Paskirta tik ovoparacentezė (taip / ne);
5. Paskirti tik prostaglandinai (taip / ne);
6. Gimdymo sužadinimas netaikytas.
3.3. Statistinės analizės metodai
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 programa ir MS Excel 2010 programa.
Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų
statistika – absoliučių (n) ir procentinių dažnių (proc.) pasiskirstymas. Kiekybiniai duomenys
pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn). Požymių ryšiams vertinti
sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2)
kriterijus, kai duomenys aprašomi keturlauke (2x2) dažnių lentele ir kai nors vienas tikėtinas stebėjimų
skaičius buvo mažiau penkių, papildomai skaičiuotas tikslusis Fišerio kriterijus. Proporcijų lygybei
tikrinti skaičiuotas z-kriterijus. Dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms
reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas, dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių
kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti – Mann-Whitney U testas. Kai reikšmingumo lygmuo
p<0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu. Rezultatai pateikti
diagramose ir lentelėse.
18
REZULTATAI
Iš viso tyrime išanalizuota 350 gimdymo atvejų, atitinkančių įtraukimo kriterijus. Tiriamąją
(patologijos) grupę, kuriai priklauso atvejai, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, sudarė
121 moteris (34,6 proc.), o kontrolinę (normos) grupę, kuriai priklauso atvejai, kai vaisiaus vandenys
buvo bespalviai, sudarė 229 moterys (65,4 proc.). Tiriamojoje grupėje mekonijumi užteršti vaisiaus
vandenys buvo išskirti į dvi grupes: 104 atvejai (86,0 proc.), kai vaisiaus vandenys buvo žali
(mekonijus) ir 17 atvejų (14,0 proc.), kai vaisiaus vandenys buvo žali tiršti (tirštas mekonijus).
Moterų anamnezės duomenys nagrinėjami 1 lentelėje.
1 lentelė. Tyrimo dalyvių anamnezės duomenys
Požymiai (m±sn) Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229)
Amžius (metai) 29,61±5,9 29,50±5,5
Nėštumo trukmė (sav.) 39,66±1,1* 39,15±1,1
Nėštumų skaičius 2,19±1,3 2,04±1,1
Gimdymų skaičius 1,82±1,0 1,72±0,8
*Stjudento t-testas, p=0,049
Kaip matome iš 1 lentelės duomenų, tiriamosios ir kontrolinės grupės amžius, nėštumų bei
gimdymų skaičius statistiškai stipriai nesiskyrė (p>0,05). Nustatyta, kad vidutinė nėštumo trukmė buvo
statistiškai reikšmingai ilgesnė tiriamojoje grupėje, kai vasiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi nei
kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai (p=0,049).
Tiriamosios ir kontrolinės grupės žalingi įpročiai, nėštumo patologija, nėščiųjų ligos bei
gimdymo sužadinimo duomenys pateikti 2, 3, 4 lentelėse.
2 lentelė. Žalingi įpročiai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse, n/proc.
Įpročiai Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229) z (p)
Rūkymas 4 / 3,3 1 / 0,4 1,73 (0,085)
Alkoholio vartojimas 1 / 0,8 - 0,99 (0,324)
Kaip matome iš 2 lentelėje pateiktų duomenų tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse, rūkymas ir
alkoholio vartojimas abiejose grupėse statistiškai stipriai nesiskyrė.
19
3 lentelė. Nėštumo patologija tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse, n/proc.
Patologija Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229) z (p)
Rh sensibilizacija 27 / 22,3 44 / 19,2 0,67 (0,500)
Vaisiaus hipotrofija 9 / 7,4 16 / 7,0 0,14 (0,891)
Oligohidramnionas 10 / 8,3 12 / 5,2 1,07 (0,287)
Polihidramnionas 2 / 1,7 11 / 4,8 1,67 (0,093)
Preeklamsija 7 / 5,8 8 / 3,5 0,94 (0,348)
Arterinė hipertenzija 8 / 6,6 26 / 11,4 1,56 (0,120)
Kaip matome iš 3 lentelėje pateiktų duomenų, nėštumo patologijos dažnis tiriamojoje ir
kontrolinėje grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
4 lentelė. Nėščiųjų ligos tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse, n/proc.
Ligos Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229) z (p)
Infekcinės ligos 13 / 10,7 21 / 9,2 0,44 (0,659)
Gestacinis diabetas 6 / 5,0 22 / 9,6 1,66 (0,099)
Anemija 7 / 5,8 18 / 7,9 0,76 (0,450)
Cukrinis diabetas 2 / 1,7 7 / 3,1 0,85 (0,394)
Kvėpavimo sistemos ligos - 1 / 0,4 -
Širdies ir kraujagyslių ligos - 1 / 0,4 -
Kaip matome iš 4 lentelės duomenų, nėščiųjų ligų dažnis tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse
statistiškai smarkiai nesiskyrė.
Gimdymo sužadinimo duomenys tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pateikti 1 pav.
1 pav. Gimdymo sužadinimas tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse (N=350)
2,5 3,3
13,2
19,8
14,9
46,3
2,2 2,2
15,7 16,2
21,8
41,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Prostaglandinai Prostglandinai +
ovoparacentezė
Oksitocinas +
ovoparacentezė
Ovoparacentezė Oksitocinas Netaikyta
pro
cen
tai
Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė
20
Gimdymo sužadinimo būdai (1 pav.) tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse statistiškai
reikšmingai nesiskyrė.
Gimdymo būdai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse nepriklausomai nuo vaisiaus vandenų
pobūdžio pavaizduoti 2 pav.
2 pav. Gimdymo būdai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse nepriklausomai nuo
vaisiaus vandenų pobūdžio (N=350)
Kaip matome iš 2 pav. duomenų, nepriklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio, 247
moterys (70,6 proc.) pagimdė natūraliai, vakuumekstrakcijos prireikė 5 moterims (1,4 proc.) bei CPO
buvo atlikta 98 moterims (28,0 proc.). Svarbu paminėti, jog iš 98 CPO septynioms moterims (7,1
proc.) buvo atliktos planinės, o devyniasdešimt vienai moteriai (92,9 proc.) – skubios CPO.
Moksliniame tyrime iškeltas uždavinys nustatyti gimdymo būdo priklausomybę nuo užterštų
mekonijumi vaisiaus vandenų ir įvertinti jo priklausomybę nuo užterštumo mekonijumi pobūdžio.
Duomenys pateikti 3 ir 4 pav.
70,571
1,429
28,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Natūralus gimdymas Vakuumekstrakcija Cezario pjūvio operacija
pro
cen
tai
21
χ² testas 3 pav. Gimdymo būdai priklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio (N=350)
Kaip matome iš 3 pav. pateiktų duomenų, esant bespalviams vaisiaus vandenims, natūraliai be
instrumentinės pagalbos pagimdė 167 moterys (72,9 proc.), o esant užterštiems mekonijumi vaisiaus
vandenims, 80 moterų (66,1 proc.). Vakuumekstracijos metodo kontrolinėje grupėje prireikė 1
moteriai (0,4 proc.), o tiriamojoje grupėje 4 moterims (3,3 proc.). CPO kontrolinėje grupėje buvo
taikoma 61 moteriai (26,6 proc.), o tiriamojoje grupėje CPO prireikė 37 moterims (30,6 proc.).
Gimdymo natūraliais gimdymo takais, vakuumekstrakcijos bei CPO dažnis kontrolinėje ir tiriamojoje
grupėse statistiškai itin nesiskyrė (p=0,063).
χ² testas 4 pav. Gimdymo būdai priklausomai nuo mekonijaus vaisiaus vandenyse pobūdžio
(N=121)
66,1
3,3
30,6
72,9
0,4
26,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Natūralus gimdymas Vakuumekstrakcija Cezario pjūvio operacija
pro
cen
tai
Suteršti mekonijumi vaisiaus vandenys Bespalviai vaisiaus vandenys
68,3
1,9
29,8
52,9
11,8
35,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Natūralus gimdymas Vakuumekstrakcija Cezario pjūvio operacija
pro
cen
tai
Mekonijus Tirštas mekonijus
22
4 pav. pateikti duomenys rodo, jog natūraliu būdu, esant žaliems vaisiaus vandenims (M),
gimdymą užbaigė 71 moteris (68,3 proc.), o esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims (TM) – 9
moterys (52,9 proc.). Esant žaliems vaisiaus vandenims (M), vakuumekstrakcijos prireikė 2 moterims
(1,9 proc.), o esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims (TM) – taip pat 2 moterims (11,8 proc.).
CPO, esant žaliems vaisiaus vandenims (M), buvo atlikta 31 moteriai (29,8 proc.), o esant žaliems
tirštiems vaisiaus vandenims (TM) – 6 moterims (35,3 proc.). Esant tirštam mekonijui vaisiaus
vandenyse gimdymas baigiasi CPO dažniau nei esant mekonijui vaisiaus vandenyse. Gimdymo būdai
priklausomai nuo mekonijaus vaisiaus vandenyse pobūdžio statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,044).
Indikacijos, dėl kurių prireikė CPO: sunki preeklampsija – 1 atvejis (1,0 proc.), sunki pirminė
hipertenzija – 1 atvejis (1,0 proc.), centrinė placentos pirmeiga – 1 atvejis (1 proc.), nepalanki
akušerinė anamnezė – 1 atvejis (1,0 proc.), neprogresuojantis gimdymas – 6 atvejai (6,1 proc.),
ekstragenitalinė patologija (proliferacinė diabetinė retinopatija) – 6 atvejai (6,1 proc.), stambus
vaisiaus – 7 atvejai (7,1 proc.), kliniškai siauras dubuo – 9 atvejai (9,2 proc.), nestabili vaisiaus būklė –
20 atvejų (20,4 proc.), nepavykęs gimdymo sužadinimas – 21 atvejis (21,4 proc.), randas gimdoje – 25
atvejai (25,5 proc.). CPO indikacijų dažnis priklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio pateiktas
stulpelinėje diagramoje, kuri pavaizduota 5 pav.
*z testas, p=0,001
5 pav. CPO indikacijos priklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio (N=98)
6,6
29,5
3,3
0
27,9
6,6
0
14,8
0
9,8
1,6
5,4
8,1
18,9
2,7
21,6
8,1
2,7
29,7
2,7
0
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Neprogresuojantis gimdymas
Nepavykęs gimdymo sužadinimas
Kliniškai siauras dubuo
Centrinė placentos pirmeiga
Randas gimdoje
Stambus vaisius
Sunki pirminė hipertenzija
Nestabili vaisiaus būklė
Sunki preeklampsija
Ekstragenitalinė patologija
Nepalanki akušerinė anamnezė
procentai
Cez
ari
o p
jūv
io o
per
aci
jos
ind
ika
cijo
s
Suteršti mekonijumi vaisiaus vandenys Nesuteršti mekonijumi vaisiaus vandenys
23
Kaip matome iš 5 pav. pateiktų duomenų, gautas statistiškai reikšmingas CPO indikacijų
tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse skirtumas (p=0,001). Svarbu paminėti, jog dažniausiai, esant
užterštiems mekonijumi vaisiaus vandenims, CPO indikacija buvo – nestabili vaisiaus būklė, iš kurių
buvo 11 atvejų (29,7 proc.). CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės buvo statistiškai reikšmingai
(p=0,001) dažniau atlikta tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi nei
kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai. CPO dėl nepavykusio gimdymo
sužadinimo, statistiškai reikšmingai (p=0,001) dažniau buvo atlikta kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus
vandenys buvo bespalviai nei tiriamojoje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi.
CPO indikacijos priklausomai nuo mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio pateiktos
6 pav.
z testas, p>0,05
6 pav. CPO indikacijų dažnis lyginant žalius vaisiaus vandenis (mekonijus) su žaliais
tirštais vaisiaus vandenimis (tirštas mekonijus) (N=37)
0
16,7
16,7
0
0
0
0
66,7
0
6,5
6,5
19,4
3,2
25,8
9,7
3,2
22,6
3,2
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Neprogresuojantis gimdymas
Nepavykęs gimdymo sužadinimas
Kliniškai siauras dubuo
Centrinė placentos pirmeiga
Randas gimdoje
Stambus vaisius
Sunki pirminė hipertenzija
Nestabili vaisiaus būklė
Sunki preeklampsija
procentai
Cez
ari
o p
jūv
io o
per
aci
jos
ind
ika
cijo
s
Mekonijus Tirštas mekonijus
24
Tyrimo metu nustatėme (6 pav.), kad nei viena CPO indikacija nebuvo statistiškai reikšmingai
dažnesnė mekonijaus ir tiršto mekonijaus atvejais (p>0,05), tačiau stebima tendencija, kad esant
žaliems tirštiems vaisiaus vandenims (TM) dažniau atliekama CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės nei
esant žaliems vaisiaus vandenims (M).
Taip pat svarbu įvertinti naujagimio būklę pagal Apgar skalę po 1 min. ir po 5 min. Apgar
skalės vidutiniai balai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Apgar skalės balai tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse (N=350)
Požymiai (m±sn) Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229)
Apgar po 1 min. (balai) 8,58±1,5 8,96±0,9*
Minimalus balas 2 3
Maksimalus balas 10 10
Apgar po 5 min. (balai) 9,30±1,2 9,58±0,7*
Minimalus balas 3 6
Maksimalus balas 10 10
*Mann-Whitney U testas, p<0,05
Kaip matome iš 5 lentelės duomenų, naujagimių būklės vertinimo pagal Apgar skalę
vidutiniai balai statistiškai reikšmingai tiek po 1 min (p=0,023), tiek po 5 min (p=0,040) buvo didesni
kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai, nei tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus
vandenys buvo užteršti mekonijumi.
Taip pat įvertinta naujagimių būklės pagal Apgar balų skalę priklausomybė nuo mekonijumi
užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio. Duomenys pateikti 7 pav.
* Mann-Whitney U testas
7 pav. Naujagimių būklės pagal Apgar balų skalę priklausomybė nuo mekonijumi
suterštų vaisiaus vandenų pobūdžio (N=121)
8,69 9,38 7,88
8,76
0
2
4
6
8
10
12
Po 1 min Po 5 min
Ap
ga
r sk
alė
(b
ala
i)
Mekonijus Tirštas mekonijus
*
*p=0,003
25
Remiantis 7 pav. pateiktais duomenimis, nustatyta, jog Apgar skalės vidutiniai balai
statistiškai reikšmingai žemesni tiek po 1 min, tiek po 5 min (p=0,003) naujagimiams, gimusiems iš
žalių tirštų vaisiaus vandenų (tirštas mekonijus), nei gimusiems iš žalių vaisiaus vandenų (mekonijus).
Atliktame tyrime pastebėta, jog naujagimių masė statistiškai reikšmingai (p=0,030) buvo
didesnė naujagimių, gimusių iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų (3590,64±561,0 g), nei
naujagimių, gimusių iš besplavių vaisiaus vandenų (3443,09±492,4 g).
Vienas iš uždavinių buvo įvertinti naujagimių hipoksijos ir asfiksijos ryšį su mekonijumi
užterštais vaisiaus vandeninimis, atsižvelgiant į užterštumo mekonijumi pobūdį. Nustatyta, jog
tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse naujagimių asfiksija nepasireiškė nė vienam naujagimiui, o
hipoksijos atvejų nustatyti 6 naujagimiai (1,7 proc.), nepriklausomai nuo vaisiaus vandenų pobūdžio.
Kontrolinėje grupėje iš 229 naujagimių, gimusių iš bespalvių vaisiaus vandenų, buvo tik 1 atvejis (0,4
proc.), kai pasireiškė hipoksija. Tiramosios grupės, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi,
hipoksijos dažnis bei priklausomybė nuo žalių vaisiaus vandenų pobūdžio pavaizduoti 8 ir 9 pav.
8 pav. Naujagimių hipoksijos dažnis tiriamojoje grupėje (N=121)
Remiantis 8 pav. pateiktais duomenimis, iš 121 atvejo, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti
mekonijumi, 5 naujagimiams (4,1 proc.) pasireiškė hipoksija.
95,9 proc.
4,1 proc.
Nebuvo hipoksijos Buvo hipoksija
26
Tikslusis Fišerio kriterijus
9 pav. Naujagimių hipoksija, atsižvelgiant į mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų
pobūdį (N=121)
Iš 9 pav. pavaizduotos stulpelinės diagramos matyti, jog hipoksija pasireiškė 2 naujagimiams
(1,9 proc.), gimusiems iš žalių vaisiaus vandenų (M), o likusiems 102 naujagimiams nepasireiškė (98,1
proc.). Naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų (TM), buvo nustatyti 3 hipoksijos
atvejai (17,6 proc.), o likusiems 14 naujagimių (82,1 proc.) hipoksija nenustatyta. Naujagimių
hipoksija statistiškai reikšmingai (p=0,020) dažniau pasireiškė naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų
vaisiaus vandenų (TM), nei iš žalių vaisiaus vandenų (M).
Taip pat vienas iš uždavinių buvo įvertinti mekonijaus aspiracijos sindromo atvejų
priklausomybę nuo mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio. Iš 121 atvejo, kai vaisiaus
vandenys buvo užteršti mekonijumi, 3 naujagimiams (2,5 proc.) pasireiškė mekonijaus aspiracijos
sindromas, tačiau likusiems 118 naujagimių (97,5 proc.) mekonijaus aspiracijos sindromo nenustatyta.
Mekonijaus aspiracijos sindromo priklausomybė nuo mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų pobūdžio
pavaizuoda 10 pav.
Tikslusis Fišerio kriterijus
10 pav. Mekonijaus aspiracijos sindromo priklausomybė nuo mekonijumi užterštų
vaisiaus vandenų pobūdžio (N=121)
1,9
17,600
98,1
82,140
0
20
40
60
80
100
120
Mekonijus Tirštas mekonijus
pro
cen
tai
Buvo hipoksija Nebuvo hipoksijosp=0,020
1,00 11,8
99,00 88,2
0
50
100
150
Mekonijus Tirštas mekonijus
pro
cen
tai
Buvo MAS Nebuvo MAS p=0,047
27
Iš 10 pav. duomenų matyti, jog tik 1 naujagimiui (1,0 proc.), gimusiam iš žalių vaisiaus
vandenų (mekonijus), pasireiškė mekonijaus aspiracijos sindromas. Gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus
vandenų (tirštas mekonijus) mekonijaus aspiracijos sindromas nustatytas 2 (11,8 proc.) naujagimiams.
Mekonijaus aspiracijos sindromas statistiškai dažniau pasireiškia esant tirštam mekonijui, nei
mekonijui (p=0,047).
Naujagimių, patekusių į intensyvios terapijos skyrių, duomenys pateikti 11 ir 12 pav.
Tikslusis Fišerio kriterijus
11 pav. Gydymas naujagimių reanimacijoje (N=350)
Iš viso į intensyvios terapijos skyrių pateko 6 naujagimiai (1,7 proc.). Kaip matome iš 11 pav.
duomenų, intensyvios terapijos skyriuje buvo gydyti 5 naujagimiai (4,1 proc.), gimę iš mekonijumi
užterštų vaisiaus vandenų, bei 1 naujagimis (0,4 proc.), gimęs iš bespalvių vaisiaus vandenų.
Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai (p=0,020) į naujagimių intensyvios terapijos skyrių dažniau
patenka naujagimiai, gimę iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų.
Tikslusis Fišerio kriterijus
12 pav. Gydymas naujagimių reanimacijoje, atsižvelgiant į mekonijaus pobūdį (N=121)
4,100 0,4
95,900 99,6
0
20
40
60
80
100
120
Suteršti mekonijumi vaisiaus vandenys Nesuteršti mekonijumi vaisiaus vandenys
pro
cen
tai
Taikyta intensyvioji terapija Netaikyta intensyvioji terapija p=0,020
1,900
17,6
98,100
82,4
0
20
40
60
80
100
120
Mekonijus Tirštas mekonijus
pro
cen
tai
Taikyta intensyvioji terapija Netaikyta intensyvioji terapija
28
Tyrimo metu nustatyta (12 pav.), jog į intensyvios terapijos skyrių statistiškai žymiai
(p=0,003) dažniau patenka naujagimiai, gimę iš žalių tirštų vaisiaus vandenų (TM), nei iš žalių
vaisiaus vandenų (M).
Naujagimių intensyvios terapijos skyriaus duomenys pateikti 6 lentelėje.
6 lentelė. Naujagimių intensyvios terapijos skyriaus duomenys, n / proc. (N=350)
Požymiai Tiriamoji grupė (n=121) Kontrolinė grupė (n=229)
Oksigenoterapija 5 / 4,1 1 / 0,4
Trachejos intubacija 3 / 2,5 -
Mirtis - -
Visais 6 atvejais, kai pasireiškė vaisiaus hipoksija, buvo taikyta oksigenoterapija (visiems
buvo skirta deguonies kaukė, DPV bei CPAP). Svarbu atkreipti dėmėsį į tai, jog iš 6 hipoksijos atvejų
3 naujagimiams, kuriems pasireiškė mekonijaus aspiracijos sindromas, papildomai buvo atlikta
trachėjos intubacija.
29
REZULTATŲ APTARIMAS
Remiantis rezultatais nustatyta, kad vidutinė nėštumo trukmė buvo statistiškai reikšmingai
ilgesnė tiriamojoje grupėje, kai vasiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi nei kontrolinėje grupėje,
kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai (p=0,049). Indijoje atliktuose tyrimuose nustatyta, jog net 50
proc. atvejų, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nėštumo trukmė buvo didesnė nei 40
sav. [2]. Kitų autorių duomenimis nenustayta nė vieno atvejo, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti
mekonijumi, esant nėštumo trukmei iki 36 sav. [15]. Kitame atliktame moksliniame tyrime nustatyta,
jog 30 proc. atvejų mekonijus vaisiaus vandenyse buvo randamas esant 40 sav. nėštumo trukmei ir net
50 proc. atvejų – sulaukus 42 nėštumo sav. [21]. Galima teigti, jog esant ilgesnei nėštumo trukmei,
mekonijus dažniau randamas vaisiaus vandenyse. Ir šio tyrimo metu gauti rezultatai patvirtina minėtą
tendenciją.
Nustatyta, jog Apgar skalės vidutiniai balai statistiškai reikšmingai tiek po 1 min (p=0,023)
tiek po 5 min (p=0,040) buvo žemesni tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti
mekonijumi, nei esant bespalviams vaisiaus vandenims. Taip pat nustatyta, kad Apgar skalės vidutiniai
balai statistiškai žymiai žemesni tiek po 1 min, tiek po 5 min (p=0,003) naujagimiams, gimusiems iš
žalių tirštų vaisiaus vandenų (tirštas mekonijus), nei gimusiems iš žalių vaisiaus vandenų (mekonijus).
Kitų autorių duomenimis, taip pat, kaip ir šiame darbe, nustatyta, jog Apgar balai buvo statistiškai
reikšmingai mažesni tiek po 1 min (5±0,5), tiek po 5 min (7,6±0,8) tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus
vandenys buvo užteršti mekonijumi, nei grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai [10]. Kitų
autorių duomenimis, lyginant Apgar skalės vidutinius balus priklausomai nuo mekonijaus vaisiaus
vandenų pobūdžio, nustatyta, jog net 50 proc. naujagimių, gimusių iš žalių tirštų vaisiaus vandenų,
Apgar skalės rezultatai po 1 min ir 5 min buvo mažesni nei <7 balai, lyginant juos su gimusiais iš žalių
vaisiaus vandenų [22]. Įvertinus šio darbo bei kitų autorių rezultatus, galima teigti, jog esant žaliems
vaisiaus vandenims, o ypatingai – esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims, nustatomi žemesni
vidutiniai Apgar skalės balai.
Atliktame moksliniame tyrime pastebėta, jog gimdymo natūraliais gimdymo takais,
vakuumekstrakcijos bei CPO dažnis kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse statistiškai reikšmingai
nesiskyrė (p=0,063), tačiau esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse gimdymas baigiasi CPO
statistiškai daug dažniau nei esant mekonijui vaisiaus vandenyse (p=0,044). Taip pat pastebėta, jog
CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės statistiškai žymiai dažniau atliekama tiriamojoje grupėje nei
kontrolinėje grupėje. Kitų autorių duomenimis nustatyta, jog CPO buvo atliekama statistiškai daug
(p<0,001) dažniau tiriamojoje grupėjė, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nei
kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo bespalviai [4]. Indijoje atliktame tyrime autoriai gavo
panašius rezultatusm kaip ir šiame darbe. Jie nustatė, jog CPO buvo statistiškai reikšmingai (p<0,01)
30
dažniau atlikta, esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims, nei esant žaliems vaisiaus vandenims [22].
Kiti autoriai nustatė, kad statistiškai (p=0,036) net 2 kartus dažniau taikyta CPO bei vakuumekstrakcija
tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nei grupėje, kai vaisiaus
vandenys buvo bespalviai [2]. Remiantis gautais rezultatais, galima teigti, jog CPO atlikimo dažnis
priklauso nuo mekonijaus vaisiaus vandenyse pobūdžio. Esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse
stebima tendencija, jog CPO prireikia dažniau.
Nustatyta, jog abiejose grupėse naujagimių asfiksija nepasireiškė nė vienam naujagimiui, o
naujagimių hipoksija pasireiškė 6 naujagimiems (1,7 proc.), iš kurių 5 gimė esant MVV, o 1 – esant
bespalviams vaisiaus vandenims. Įvertinta, kad naujagimių hipoksija statistiškai daug (p=0,020)
dažniau pasireiškė naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų, nei iš žalių vaisiaus
vandenų. Priešingai, nei šiame tyrime, kiti autoriai nustatė, jog iš 355 naujagimių, asfiksija pasireiškė
net 35 naujagimams (9,9 proc.), bei įvertino, kad ji statistiškai daug (p=0,002) dažnesnė, esant
mekonijui vaisiaus vandenyse, lyginant juos su bespalviais vaisiaus vandenimis. Jų atliktame tyrime
net 25 asfiksijos atvejai (15,5 proc.) nustatyti tiriamojoje grupėje, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti
mekonijumi [2]. Erum Majid Shaikh, Sadaf Mehmood ir kiti 2010 metais atliktame retrospektyviniame
tyrime taip pat nustatė, jog naujagimių asfiksija dažniau pasitaiko, esant mekonijui vaisiaus vandenyse,
nei esant bespalviams vaisiaus vandenims. Taip pat šie autoriai pastebėjo, jog asfiksija statistiškai
žymiai dažniau pasireiškė, esant žaliems tirštiems vaisiaus vandenims, nei esant žaliems vaisiaus
vandenims [10]. Tokius pačius rezultatus gavo ir kiti autoriai prieš kelis dešimtmečius atliktame
tyrime. Jie taip pat nustatė, jog asfiksija statistiškai daug (p=0,001) dažniau pasireiškė tiriamojoje
grupėje, kai vasiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, nei kontrolinėje grupėje, kai vaisiaus
vandenys buvo bespalviai. Tyrėjų duomenimis, asfiksija dažniau pasireiškė esant tirštam mekonijui
vaisiaus vandenyse [23]. Remiantis gautais duomenimis, galima teigti, jog naujagimių asfiksijos atvejų
daugiau nustatoma naujagimiams, gimusiems iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų, nei iš
bespalvių vaisiaus vandenų. Taip pat būtina atkreipti dėmėsį į tai, jog asfiksija dažniau pasitaiko esant
žaliems tirštiems vaisiaus vandenims.
Nustatyrta, jog iš 121 atvejo, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti mekonijumi, 3
naujagimiams (2,5 proc.) pasireiškė mekonijaus aspiracijos sindromas, tačiau nė vienas iš jų nemirė.
Taip pat pastebėta, jog mekonijaus aspiracijos sindromas statistiškai daug (p=0,047) dažniau buvo
naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų, nei iš žalių vaisiaus vandenų. Rajlaxmi
Mundhra, Manika Agarwal 2010 atliktame tyrime nustatė, jog iš 165 naujagimių, gimusių iš
mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų, mekonijaus aspiracijos sidnromas pasireiškė 5 naujagimiams
(3,03 proc.), iš jų visi mirė [2]. Dr. Meena Priyadharshini ir Dr.Seetha Panickes atliktame
retrospektyviniame moksliniame tyrime nustatė, jog iš 250 atvejų, kai vaisiaus vandenys buvo užteršti
mekonijumi, MAS pasireiškė 14 naujagimių (5,6 proc.), iš jų 10 atvejų nustatyta naujagimiams,
31
gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus vandenų [21]. Remiantis šiais duomenimis, galima teigti, jog
mekonijaus aspiracijos sindromo dažnis priklauso nuo mekonijaus vaisiaus vandenyse pobūdžio ir
dažniau pasireiškia esant tirštam mekonijui vaisiaus vandenyse. Galima teigti, jog tai pati
pavojingiausia mekonijaus vaisiaus vandenyse komplikacija, kuri dažnai baigiasi naujagimio mirtimi.
32
IŠVADOS
1. CPO ir vakuumekstracija nėra atliekamos dažniau esant užterštiems mekonijumi vaisiaus
vandenims, tačiau CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės yra atliekama dažniau, esant
užterštiems mekonijumi vaisiaus vandenims, nei esant bespalviams vaisiaus vandenims.
Esant tirštam mekonijui vakuumekstracija ir CPO atliekamos dažniau, nei esant mekonijui
vaisiaus vandenyse, taip pat stebima tendencija, kad, esant tirštam mekonijui vaisiaus
vandenyse, CPO dėl nestabilios vaisiaus būklės atliekama dažniau, nei esant mekonijui
vaisiaus vandenyse.
2. Naujagimių hipoksija pasireiškia dažniau, nei asfiksija, ir yra dažniau nustatoma
naujagimiams, gimusiems iš mekonijumi užterštų vaisiaus vandenų. Hipoksija statistiškai
reikšmingai dažniau diagnozuojama naujagimiams, gimusiems iš žalių tirštų vaisiaus
vandenų, nei gimusiems iš žalių vaisiaus vandenų.
3. Mekonijaus aspiracijos sindromas dažniau pasireiškia naujagimiams, gimusiems iš žalių
tirštų vaisiaus vandenų nei iš žalių vaisiaus vandenų.
33
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Abraitis V., Arlauskienė A., Bagušytė L., Barčaitė E., Bartkevičienė D., Biržietis T. ir kt.
Mekonijus vaisiaus vandenyse [elektroninis išteklius]. Vilnius; 2014. [žiūrėta 2016 m.
sausio 10d.]. Prieiga per internetą:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sve
icarijos_parama/Akuserines%20metodikos/Mekonijus%20vaisiaus%20vandenyse.pdf
2. Rajlaxmi M., Manika A. Fetal outcome in Meconium Stained Deliveries. Journal of
Clinical and Diagnostic Research. 2013;7(12): 2874–2876.
3. Clark MB., Clark DA. Meconium aspiration syndrome. Medscape [Internet]. 2014 Jan 24
[cited 2016 Jan 3]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/974110-
overview.
4. Ziadeh SM., Sunna E. Obstetric and perinatal outcome of pregnancies with term labour
and meconium-stained amniotic fluid. Archives of gynecology and obstetrics.
2000;264(2):84-7.
5. Pariente G., Peles C., Perri ZH., Baumfeld Y., Mastrolia SA., Koifman A. et al.
Meconium-stained amniotic fluid--risk factors and immediate perinatal outcomes among
SGA infants. The journal of maternal fetal and neonatal medicine. 2015;28(9):1064-7.
6. Galvanauskaitė R, Vilkelytė Ž, Grigalytė E, Mačiulevičienė R. Mekonijumi užteršti
vaisiaus vandenys: rizika, pasekmės, galimos prevencijos priemonės. Lietuvos Akušerija
ir Ginekologija. 2009;12(2):122-127.
7. Singh BS., Clark RH., Powers RJ., Spitzer AR. Meconium aspiration syndrome remains a
significant problem in the NICU: outcomes and treatment patterns in term neonates
admitted for intensive care during a ten-year period. Journal of perinatology.
2009;29(7):497-503.
8. Wiswell TE., Knight GR., Finer NN., Donn SM., Desai H., Walsh WF. et al. A
multicenter, randomized, controlled trial comparing Surfaxin (Lucinactant) lavage with
standard care for treatment of meconium aspiration syndrome. Pediatrics.
2002;109(6):1081-7.
9. National Collaborating Centre for Women`s and Children`s Health. Intrapartum care.
Meconium-staind liquor. Clinical Guideline. Pubmed [Internet]. 2007 [cited 2016 Jan 26].
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK49387/.
34
10. Shaikh EM., Mehmood S., Shaikh MA. Neonatal outcome in meconium stained amniotic
fluid-one year experience. The journal of the Pakistan Medical Association.
2010;60(9):711-4.
11. Oyelese Y., Culin A., Ananth CV., Kaminsky LM., Vintzileos A., Smulian JC.
Meconium-stained amniotic fluid across gestation and neonatal acid-base status.
Obstetrics and gynecology. 2006;108(2):345-9.
12. Hanoudi B., Murad A., Duraid A. Meconium Staining of Amniotic Fluid: A Clinical
Study. British Journal of Medicine and Medical Research. 2014;4(3):914-921.
13. Roggensack A., Jefferies A., Farine D. Management of Meconium at Birth. SOGC
Technical update [Internet]. 2009 Apr 09 [cited 2016 Jan 28]. Availabe from:
http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui224TU0904.pdf.
14. Klingner MC., Kruse J. Meconium aspiration syndrome: pathophysiology and prevention.
The Journal of the American Board of Family Practice. 1999;12(6):450-66.
15. Hiremath PB., Bahubali G., Meenal C., Nidhi B., Ragaramya. The Management Practices
and outcome of meconium stained amniotic fluid. International Journal of Biological and
Medical Research. 2012;3(3):2204-2207.
16. Ghidini A., Spong CY. Severe meconium aspiration syndrome is not caused by aspiration
of meconium. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;185(4):931-8.
17. Anwar Z, Butt TK, Kazi MY. Mortality in meconium aspiration syndrome in hospitalized
babies. Journal of the College of Physicians and Surgeons. 2011;21(11):695-9.
18. Djemal N., Ben Ammar H., Masmoudi K., Rguaieg R., Trigui L., Ben Hmad A. et al.
Pulmonary function in children after neonatal meconium aspiration syndrome. Archives
de pediatrie. 2008;15(2):105-10.
19. Fischer C., Rybakowski C., Ferdynus C., Sagot P., Gouyon JB. A Population -
Based Study of Meconium Aspiration Syndrome in Neonates Born between 37 and 43 We
eks of Gestation. International journal of pediatrics. 2012;2012:321545.
20. Alfirevic Z., Devane D., Gyte GML. Comparing continuous electronic fetal monitoring in
labour (cardiotocography, CTG) with intermittent listening (intermittent auscultation, IA).
PubMed Health [Internet]. 2013 Jan 31 [cited 2016 Jan 30]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0013708/
21. Meena P., Seetha P. Meconium Stained Liquor and Its Fetal Outcome – Retrospective
Study. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2013;6(2):27-31.
22. Nirmala D., Anshu P., Urmila D., Anjali. Meconium Staining of Amniotic Fluid – A Poor
Indicator of Fetal Compromise. Journal of Medical Education and Research.
2010;12(4):184-186.
35
23. Gupta V., Bhatia BD., Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid: antenatal,
intrapartum and neonatal attributes. Indian pediatrics. 1996;33(4):293-7.
