Neuropathic Pain: Mechanism and their Clinical Implication

Anindita Putri H Siska Dewi ACandra Aji SAvamira Rosita PElizabeth Puji YSiti Arifah

Neuropatik vs NosiseptikNeuropatik Nosiseptik

Penyebab Kerusakan sistem syaraf Kerusakan jaringan

Deskripsi Nyeri perih; nyeri tembak; seperti tersengat listrik, tertusuk, dan terbakar

Nyeri berdenyut; seperti tertekan

Defisit sensorik Sering cth: baal, geli, rasa tertusuk Jarang & non dermatomal

Defisik motorik Kelemahan jika saraf motorik terkena

Kelemahan disebabkan nyeri

Hipersensitivitas Allodynia (respon berlebihan) Jarang

Karakter Penjalaran ke distal Penjalaran ke proksimal

Paroksisme Sering kambuh; tidak terprediksi Jarang; terkait aktivitas

Tanda otonom Perubahan warna & bengkak Jarang

Mekanisme Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik terjadi karena adanya cedera atau disfungsi saraf seperti berikut:

Kerusakan syaraf

Produksi saluran Natrium pada lokasi kerusakan meningkat

Penurunan jumlah saluran Kalium

Hipereksitabilitas dan terbentuknya aktivitas ektopik

Nyeri spontan dan paroksismal

Terjadi sprouting neuron simpatis di badan sel neuron aferen primer di ganglion radix dorsalis yang berperan dalam sympathetically maintained pain

Kerusakan syaraf

Perubahan transkipsi gen

Aktivase berbagai kinase dan protein meningkatkan aktivitas reseptor N Methyl D Aspartat (NMDA)

Hipertropi dan aktivasi sel glia termasuk mikroglia di substansia grisea medula spinalis

Mikroglia sitokin pronosiseptif seperti IL1, TNF dan neurotropin

Eksaserbasi transmisi nosiseptif dan berperan pada sensitasi untuk mempertahankan nyeri neuropatik

Mekanisme Sensitasi Perifer

Cedera saraf tepi

Pelepasan mediator kimiawi

Mensensitasi nosiseptor

Perubahan jumlah dan lokasi saluran ion

Respon nosiseptor meningkat

Fenomena sensitisasi perifer

Nyeri Hiperalgesia

Pada kondisi normal serabut saraf yang satu terpisah dengan serabut saraf yang lain, tapi karena ada aktivitas neural

persisten dan perubahan yang terjadi akibat kerusakan saraf dapat menimbulkan hubungan elektik yang dimediasi mediator

kimiawi antara serabut saraf. Transmisi ini dikenal sebagai ephaptic conduction/ coss excitation/ cross talk

Aktivitas ektopik menimbulkan nyeri melalui:

Aliran impuls yang abnomal ke SSP yang langsung dapat menimbulkan gejala parestesia, disestesia, dan nyeri

Adanya saluran-saluran baru di daerah lesi yang menyebabkan timbulnya reseptor-reseptor yang sensitif

terhadap impuls mekanik, termal, dan chemical

Aktivitas ektopik menyebabkan sensitisasi sentral sebagai penyebab utama hiperalgesia dan aloodina

Proses Sentral Dalam Mekanisme Nyeri Neuropati

Hipereksitabilitas abnormal neuron nosiseptif sentral

Pelepasan tachynin dan neurotransmitter

Glutamat berikatan dengan reseptor NMDA

Menaikan kadar Ca intraseluler

-Ambang aktivasi menurun

- respon terhadap stimulus meningkat

-Luas reseptor field bertambah

Fenomena Wind Up

Mekanisme lain yang berperan pada nyeri neuropatik adalah disinhibisi

sentral

Nyeri yang dipertahankan oleh saraf simpatik

Manifestasinya:– Perubahan suhu pada ekstremitas yang nyeri– Pembengkakan pada daerah yang nyeri– Cuaca dingin ↑ nyeri– Stres ↑ nyeri

Mekanisme spinal

Nyeri nosiseptif: Plastisitas sinaptik dalam bentuk sumasi temporal dan spasial Sinyal nosiseptif dimodulasi oleh fasilitasi dan inhibisi supraspinal desendens di

neuron cornu dorsal Elemen seluler dan intraseluler pengatur transmisi nyeri nosiseptif di medulla

spinalis:– Kanal ion Na+, Ca++, K+– Reseptor glutamatergik, GABAergik, serotoninergik, adrenergik, neurokinin,

dan reseptor vanilloid– Sitokin inflamatori– Faktor pertumbuhan sel saraf– Regulator intrasel seperti protein kinase dan faktor transkripsional

Analgesik

Bekerja di 3 tempat:

1. Transmisi dan sensitisasi

2. Persepsi3. Modulasi

Regulasi GlutamatSumsum Tulang Belakang

Aktivasi Glial

Aktivasi Mikroglia

Disinhibisi Level Spinal

Jejas saraf interneuron inhibisi → allodynia and hyperalgesia, karena:

– Gangguan produksi GABA– Gangguan homeostasis intraseluler

(↓ ko-transporter K+ Cl-, ↑ ko-transporter Na+K−Cl−)– apoptosis interneuron inhibitori spinal

Jejas saraf ganglion radix dorsalis– ↓ ekspresi reseptor opioid µ → butuh dosis opioid lebih

banyak untuk menurunkan nyeri

Disinhibisi Level Supraspinal

Serotonin mengatur tidur, cemas, nyeri

Monoamine reuptake inhibitor (misal antidepresan trisiklik) efektif untuk nyeri neuropatik, depresi, kecemasan dan meningkatkan kualitas tidur

Nyeri neuropatik vs nosiseptif

Namun keduanya melibatkan neurotransmitter, neuropeptida, sitokin, dan enzim yang sama

Pengobatan nyeri neuropatik dapat dipakai untuk nyeri nosiseptif (antagonis reseptor NMDA) dan begitu pula sebaliknya (NSAID)

Penelitian ke Depan

Untuk lebih memahami nyeri, pada penelitian ke depan diperlukan:

Model hewan yang baru harus memperhitungkan pengaruh komorbiditas klinis seperti depresiAlat penilaian nyeri harus mampu mengukur nyeri dari berbagai dimensiEksplorasi hubungan antara reorganisasi otak yang terlihat pada pencitraan yang canggih dan kronisitas nyeriIdentifikasi biomarker, menentukan genotip dan fenotip karakteristik nyeri

Kesimpulan

Cedera pada sistem saraf perifer atau sentral menghasilkan perubahan maladaptif pada neuron sepanjang nociceptive pathway dan dapat menyebabkan nyeri neuropatik

Pengobatan empiris sulit untuk diterapkan dalam praktek klinis karena:

– banyaknya mekanisme berbeda yang mendasari nyeri neuropatik

– adanya komponen afektif-motivasional yang sangat berpengaruh pada nyeri