des politiques d’exemption de paiement
des soins de santé au Mali :
synthèse du volet institutionnel
Stéphanie TCHIOMBIANO
Mise à l’agenda des différentes politiques de gratuité ................................................................................................................ 11
Contexte international ............................................................................................................................................................. 11
Contexte national ..................................................................................................................................................................... 15
Expériences en cours ou stratégies des partenaires techniques et financiers ......................................................................... 19
La prise de décision ....................................................................................................................................................................... 20
Groupes d’acteurs impliqués dans la décision (notamment groupes de pressions locaux et internationaux) ........................ 20
Eléments de justification des politiques de gratuité ................................................................................................................ 23
Les réactions à l’annonce ......................................................................................................................................................... 27
Formulation ........................................................................................................................................... 30
Quels contours pour la politique de gratuité ? ............................................................................................................................. 30
Contenu de l’exemption de paiement pour chacune des politiques ....................................................................................... 30
Définition de la population ciblée ............................................................................................................................................ 32
Documents normatifs de la gratuité ............................................................................................................................................. 34
Principaux textes de la gratuité de la césarienne ..................................................................................................................... 36
Principaux textes de la gratuité Paludisme : un faible poids juridique .................................................................................... 37
Dispositif institutionnel ............................................................................................................................................................ 38
Ampleur relative des trois politiques de gratuité ......................................................................................................................... 41
Description des groupes / institutions impliqués dans la mise en œuvre de ces politiques d’exemptions ................................. 42
La communauté médicale scientifique ..................................................................................................................................... 42
Les formations sanitaires.......................................................................................................................................................... 43
Partenaires internationaux ....................................................................................................................................................... 45
De la théorie à la réalité : quel contenu pour le paquet de gratuité ? ......................................................................................... 46
Un flou énorme sur le contenu du paquet de gratuité VIH ...................................................................................................... 46
Césarienne et paludisme : discussions sur la pertinence du système des kits .......................................................................... 50
Le système de remboursement des actes chirurgicaux de la césarienne ................................................................................ 51
FINANCEMENTS ............................................................................................................................................................................ 52
Suspension des financements du Fonds mondial .................................................................................................................... 54
Gestion des approvisionnements et des stocks ............................................................................................................................ 57
Cycle de gestion des produits gratuits ..................................................................................................................................... 57
Mesures d’accompagnement ....................................................................................................................................................... 66
Mesures d’accompagnement en matière de ressources humaines ......................................................................................... 66
Mesures d’accompagnement en matière d’Infrastructures / matériel de soutien .................................................................. 70
Mesures d’accompagnement en matière de mobilisation des acteurs communautaires / référence - Evaluation ............... 71
Suivi-évaluation ............................................................................................................................................................................ 71
Evaluation de l’impact des trois politiques de gratuité ............................................................................................................ 72
Outils de suivi-évaluation et supervision.................................................................................................................................. 74
4
ABREVIATIONS
AB Aide budgétaire ACDI Agence canadienne pour le développement international AMO Assurance Maladie Obligatoire ARCAD-SIDA Association de Recherche de Communication et d'Accompagnement à Domicile de Personnes Vivant avec le VIH et le SIDA ARV Antirétroviraux ASACO Association de santé communautaire ASC Agent de Santé Communautaire ATT Amadou Toumani Touré BAD Banque Africaine de Développement BM Banque Mondiale CANAM Caisse nationale de l’assurance maladie CCC Communication pour le Changement de Comportement CCDV Centre de Conseil Dépistage Volontaire CESAC Centre de soins, d'animation et de conseils pour les personnes atteintes du VIH/SIDA CHU Centre hospitalier universitaire CNIECS Centre National d’Information, d’Education et de Communication en Santé CPN Consultation prénatale CPS Cellule de planification et de statistiques CSCOM Centre de Santé Communautaire CSLS/MS Cellule Sectorielle de Lutte contre le sida du ministère de la Santé CSN Cadre Stratégique National (de lutte contre le sida) CSREF Centre de Santé de Référence CTA Combinaison thérapeutique à base d’Artémisinine DAF Direction administrative et financière (du ministère de la santé) DCI Dénomination commune internationale DNS Direction nationale de la santé DPM Direction de la pharmacie et du médicament DRS Direction régionale de la santé DSR Division Santé Reproductive EDSM Enquête démographique et de santé au Mali EPH Etablissement Public Hospitalier EPIC Etablissement public à caractère industriel et commercial FENASCOM Fédération Nationale des Associations de Santé Communautaire FMPOS Faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie IMAARV Initiative Malienne d’Accès aux ARV INRSP Institut National de Recherche en Santé Publique IO Infections Opportunistes ISAARV Initiative Sénégalaise d’accès aux ARV LNS Laboratoire National de Santé MAP Programme Multisectoriel de Lutte contre le VIH et le sida (financé par la Banque Mondiale) MRTC Malaria Research and Training Center MS ministère de la Santé MSF Médecins Sans Frontières NIH National Institute Of Health (US) OIG Bureau de l’Investigateur Général (du Fonds Mondial) OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement
5
OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation non-gouvernementale ONUSIDA Programme conjoint des Nations Unies pour le VIH/SIDA PDDSS Programme Décennal de Développement Sanitaire et social PEC Prise en charge PEPFAR Programme présidentiel d’aide d’urgence à la lutte contre le VIH (US) PMA Paquet minimum d’activités PMI President’s Malaria Initiative (US) PNLP Programme national de lutte contre le paludisme PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement PO Plan opérationnel PPM Pharmacie Populaire du Mali PPTE Pays pauvre très endetté PRODESS Programme Décennal de Développement Sanitaire et Social PSI Population Services International PTF Partenaire technique et financier PTME Prévention de la transmission mère-enfant du VIH PVVIH Personne Vivant avec le VIH RAMED Régime d’assistance médicale RBM Roll Back Malaria REDES Ressources et Dépenses de Lutte Contre le VIH/SIDA RSS Renforcement du système de Santé SDADME Schéma directeur d’approvisionnement et de distribution de médicaments essentiels SD-SNISS Schéma directeur du système national d’information sanitaire et social SE-HCNLS Secrétariat Exécutif du Haut Conseil National de Lutte contre le sida SLIS Système Local d’Information Sanitaire SNIS Système national d’information sanitaire SOLTHIS Solidarité Thérapeutique et Initiatives contre le SIDA SP Sulfadoxine-pyrimethamine TDR test de dépistage rapide TPI Traitement présomptif Intermittent UNGASS Session Spéciale de l’Assemblée Générale des Nations Unies (sur le VIH) UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance USAC Unité de Soins, d’accompagnement et de Conseils (pour les PVVIH) USAID United States Agency for International Development VIH/sida Virus de l’immunodéficience humaine/Syndrome de l’immunodéficience acquise
6
INTRODUCTION
ELEMENTS DE CONTEXTE
En quelques années, l’Etat malien a décidé la mise en place de trois politiques d’exemption de
paiement :
o 2004 : « gratuité » de la prise en charge des patients séropositifs1
o 2005 : « gratuité » de la césarienne2
o 2006 : « gratuité » de la prévention et du traitement du Paludisme pour les enfants de moins de
5 ans et les femmes enceintes3.
Ces décisions politiques doivent être replacées dans un contexte spécifique :
Un système de santé très faible : plateaux techniques sous équipés, ressources humaines insuffisantes
par rapport aux normes OMS et inéquitablement réparties sur l’ensemble du territoire, sous
équipement des formations sanitaires, locaux souvent vétustes et inappropriés. Certaines données
issues de l’évaluation externe du PDDSS (2011) illustrent les difficultés d’accès au système de santé, le
déficit de qualité des soins et la faiblesse du système de santé dans son ensemble :
47% de la population malienne vit { plus de 5 km d’un Cscom
Seulement 56% de taux d’accouchements assistés en 2010
La mortalité hospitalière reste à un niveau très élevé (10.9% en 2009), illustration de la faible
qualité des soins, qui doit être relativisée par le recours tardif aux soins
Près d’un enfant sur 5 meurt avant 5 ans selon l’EDS IV (2006).
Une réelle dépendance du ministère de la Santé par rapport aux financements étrangers : Les ménages
contribuent au moins à hauteur de 52% des dépenses totales de santé. La part de la santé dans le
budget national a augmenté progressivement pour atteindre 8,4% en 20114. Si l’on peut noter cet
engagement relativement important de l’Etat en matière de santé, cet investissement financier est
encore loin de l’engagement pris par les chefs d’Etat africains { Abuja5. En raison de sa stabilité
politique et de l’importance des enjeux de santé dans ce pays, le Mali a attiré ces dernières années de
plus en plus de Partenaires Techniques et Financiers (PTF) mobilisant ainsi davantage de
financements en faveur de ce secteur. Selon une récente étude sur l’efficacité de l’aide santé au Mali6,
ces financements auraient augmenté progressivement jusqu’en 2008, pour diminuer ensuite. Les
partenaires extérieurs (une cinquantaine de partenaires intervenant dans la santé au Mali)
contribuaient en 2009 à hauteur de 31.7% du financement du secteur santé, hors aide budgétaire
1 La déclaration nationale de politique d’avril 2004 pose le sida comme priorité nationale et déclare le principe de la gratuité de la prise en
charge des patients séropositifs. 2 Le gouvernement du Mali, a décidé le 23 juin 2005, de rendre gratuite la césarienne dans les établissements publics hospitaliers, les centres
de santé de référence des cercle, des communes du District de Bamako et les établissements du service de santé des armées. 3 Nous nous concentrerons ici sur la décision du gouvernement malien de rendre gratuit les Combinaisons thérapeutiques à base
d’Artémisinine (CTA) pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, en décembre 2006, mais il est important de préciser que cette décision spécifique vient compléter d’autres exemptions de paiement liées au paludisme : la Sulfadoxine-pyrimethamine (SP) pour les femmes enceintes, ainsi que la distribution de moustiquaires imprégnées (depuis Avril 2006, soit dix mois avant la gratuité des CTA). 4 Ces deux données sont issues de l’évaluation externe du PDDSS, 2011.
5 En 2001, les chefs d’État africains s’étaient engagés à dédier 15% de leurs dépenses publiques au secteur de la santé.
6 Documentation des résultats de la mise en œuvre des principes de l’efficacité de l’aide dans le secteur de la santé, GRAP-PA Santé, OMS,
elisabeth Paul, Octobre 2011.
7
globale : le système de santé malien est donc largement tributaire des financements des partenaires
techniques et financiers.
Une population particulièrement pauvre. 43,6% de la population malienne vit en dessous du seuil de
pauvreté7 et le Mali est classé 175eme sur 187 pays selon l’Indice de développement Humain (IDH) du
PNUD8. L’accessibilité financière est l’un des principaux problèmes évoqués pour expliquer le faible
accès aux soins : il est mentionné dans l’EDS IV (2006) par 52.2% des femmes (respectivement chez
32.2% dans le quintile des plus riches et chez 59.6% dans celui des plus pauvres) pour expliquer le
non-recours aux formations sanitaires. Cette même enquête révèle que, pour ceux qui ont eu recours
aux soins dans un Cscom, 20,5% des patients n’ont pas acheté, ou seulement en partie, les
médicaments prescrits.
Une histoire des politiques de santé au Mali marquée par l’initiative de Bamako. Comme son nom
l’indique, la politique de l’Initiative de Bamako est née au Mali, { la fin des années 80’s. Ses grands
principes (recouvrement des coûts, adoption des génériques, gestion communautaire) ont
profondément marqué l’organisation du système de santé au Mali. Cet ancrage important du principe
de recouvrement des coûts, auquel viennent directement s’opposer les différentes politiques de
« gratuité » est bien évidemment un élément contextuel à prendre compte pour comprendre les
tensions provoquées par l’émergence des politiques d’exemption de paiement. On assiste, au Mali plus
encore que dans les autres pays de la sous région, à un réel changement de paradigme.
L’accessibilité géographique et financière des soins de santé, parmi les priorités du ministère de la
Santé. Au niveau socio sanitaire, le Mali a mis en place un Plan Décennal de Développement Sanitaire
et Social (PDDSS) 1998/2007 qui insiste sur la nécessité d’assurer l’accessibilité géographique de
l’ensemble de la population { des services de santé de qualité mais aussi l’accessibilité financière aux
médicaments pour les plus précaires. Pour réaliser cette accessibilité financière, le gouvernement
s’est engagé dans l’élimination des barrières tarifaires, obstacles { l’accès aux soins des indigents.
L’histoire des politiques de santé au Mali est également marquée par l’approche sectorielle santé qui a
commencé en 1990 avec le projet Santé, Population et Hydraulique Rurale (PSPHR), lancé { l’initiative
de la Banque Mondiale et qui a duré de 1991 à 1999. Le PSPHR a inspiré le PRODESS10 avec la mise en
place par les organes de l’Etat, d’un cadre unique de programmation du secteur santé, et la mise en
place d’un mécanisme commun de coordination. Les Partenaires Techniques et Financiers (PTF) sont
appelés { cofinancer conjointement ce programme, conformément { l’esprit de la Déclaration de Paris.
Le Mali se veut un pays phare en matière d’efficacité de l’aide (principes d’harmonisation des
procédures, alignement sur les stratégies nationales, harmonisation des outils de suivi, gestion axée
sur les résultats, principe d’un « pot commun » de financement alimenté par les PTF). Par la mise en
place de « financements verticaux » des intrants liés { l’exemption de paiement, les politiques de
gratuité ne s’intègrent pas véritablement à ce processus.
Un contexte politique marqué par l’arrivée au pouvoir d’Amadou Toumani Touré { la tête de l’Etat, en
2002, et qui va essayer de « marquer son temps », par rapport à son prédécesseur, Alpha Oumar
Konaré.
8 Rapport sur le développement humain 2011.
9 BTC Mali, Ministère de la santé, 2009, L’approche sectorielle dans le domaine de la santé au Mali, décembre 2009. 192 p.
10 Programme de Développement Sanitaire et Social. Ces programmes de 5 ans donnent les principales orientations de la politique de santé au
Mali.
8
Un contexte international marqué par les Objectifs du Millénaire pour le Développement11 et plusieurs
grands défis mondiaux. Au Mali, les autorités se saisissent très tôt des OMD's. Leur lancement fut
organisé sous forme d’atelier dès décembre 2003 et ils sont devenus très vite des cadres de références
dans plusieurs secteurs d’action publique et notamment dans le domaine de la santé. Le Mali est
d’ailleurs l’un des premiers pays africains { souscrire { l’IHP12. La crainte des autorités de santé de ne
pas atteindre les OMD a été corrélée avec la résurgence du principe de gratuité, porté à la fois par des
ONG internationales (Médecins du Monde notamment au niveau international, et Médecins sans
Frontières, plus particulièrement au Mali), des coopérations bilatérales (DFID anglais par exemple, de
manière globale), puis par des organisations multilatérales (OMS, UNICEF, ONUSIDA notamment). Les
arguments évoqués en faveur de la gratuité sont la nécessaire accessibilité aux soins de santé des plus
pauvres (qui n’y avaient généralement pas accès avec l’Initiative de Bamako, malgré l’existence de
mesures d’exemption de paiement pour les plus démunis, quasiment jamais utilisées par les agents de
santé), l’enjeu de l’augmentation de l’utilisation des services de santé si l’on veut atteindre les OMD et
le fait que le recouvrement des coûts ne permettait de couvrir que de manière très partielle les coûts
de fonctionnement des structures sanitaires (la gratuité n’y changerait donc pas grand chose).
AS PECTS MET HODO LO GIQUES
Cette étude a été très largement alimentée par la réalisation d’entretiens avec les principaux
acteurs de ces phases d’émergence et d’élaboration des politiques de gratuité : responsables actuels
ou présents au moment où les politiques ont été décrétées.
64 entretiens ont été réalisés.
Groupes stratégiques Nombre
services (PPM, DRS, etc.)
la césarienne
16
11
Le 8 septembre 2000, 191 pays, dont le Mali, adoptaient à New York une résolution de l’Assemblée Générale des Nations Unies, appelée
"Déclaration du Millénaire". Celle-ci définissait une vision à l’horizon 2015 d’un monde débarrassé de l’extrême pauvreté. Pour la promotion
d’une vision à long terme du développement, un cadre d’orientation et de plaidoyer est mis en place sous forme de huit objectifs déclinés en
dix huit cibles (18) ou sous objectifs quantifiés. Trois objectifs parmi les huit concernent la santé : L'OMD 4 vise à réduire la mortalité chez les
enfants de moins de 5 ans, L’OMD 5 à améliorer la santé maternelle, L’OMD 6 à combattre le VIH/SIDA, le paludisme et autres maladies.
12 International Health Partnership, initiative appuyée par les anglais, pilotée par les pays bénéficiaires pour améliorer l’accès aux services de
santé et renforcer l’atteinte des OMD, dans le respect des principes de la déclaration de Paris.
9
Total 64
2 interlocuteurs ont refusé l’enregistrement de l’entretien et 2 entretiens n’ont pu être retranscrits
suite à une erreur de manipulation.
Tous les autres entretiens ont été intégralement retranscrits.
L’ensemble de la littérature grise a été récupérée auprès des administrations et de l’ensemble
des acteurs, puis consultée / analysée, qu’il s’agisse de textes normatifs / réglementaires ou de
différents rapports, notes, etc. L’équipe a également participé en tant qu’observateur à quelques
réunions entre le ministère de la santé et les Partenaires Techniques et Financiers du secteur.
Difficultés rencontrées : En dehors de la difficulté d’obtenir des rendez-vous avec certains
personnages-clés de l’émergence de ces politiques, notons qu’une grande partie de ces entretiens ont
été menés dans un contexte de tensions liées aux investigations du Fonds mondial, bailleur de fonds
important de la lutte contre le Paludisme et le Sida au Mali. Certains de nos interlocuteurs devenaient
plus frileux, plus réticents, pour parler librement lors des entretiens, d’autres ont au contraire profité
de ces entretiens comme d’une tribune pour dénoncer l’attitude des « acteurs du Nord » dans la
gestion de la santé au Mali.
Par ailleurs, il était initialement prévu qu’un doctorant s’implique dans le projet, ce qui n’a finalement
pas été le cas.
- Amélie Prévalet, pendant 4 mois, de mars à juin 2010
- El Hadj M’baye a complété ce travail lors d’une mission réalisée { Bamako en Novembre 2010.
- Une analyse de la revue de presse a été effectuée par Fabrice Escot13
- Félix Koné a réalisé une première synthèse des parties « émergence et formulation, en février 2011
- Stéphanie Tchiombiano, qui a travaillé sur la mise en œuvre au niveau institutionnel, et rédigé la
présente synthèse générale
Parallèlement à nos recherches, plusieurs études ont été menées ou sont en cours sur
l’exemption de paiement des soins de santé au Mali. On citera notamment les travaux suivants :
- Évaluation de la gratuité de la césarienne (DNS/DSR, Abt Associates, Health Systems 20/20,
ATNPlus,)
- Évaluation de la gratuité des enfants de moins de cinq ans (CPS, Abt Associates, ATN Plus, Health
Sytems 20/20)
-Évaluation de la césarienne dans la région de Kayes (DRS, Université de Montréal)
Des Observatoires de la gratuité des soins ont également été mis en place par la DNS, en partenariat
avec l’Université de Montréal et MSF Luxembourg
13
Il s’agissait en l’occurrence d’une analyse du corpus intégral des articles disponibles lors du dépouillement des archives papier d’une liste non exhaustive de titres, ou trouvés sur les sites web d’information, et dans lesquels apparaît la notion de gratuité des soins, soit 186 articles publiés entre janvier 2005 et janvier 2010 par six quotidiens maliens.
10
Cette synthèse reprend chacun des trois aspects institutionnels des politiques publiques en matière
d’exemption de paiement : émergence, formulation et mise en œuvre, afin de mettre en évidence les
points communs ou les différences entre les trois politiques d’exemption : sida, paludisme, césarienne.
Nous utiliserons le terme de « gratuité » pour simplifier la compréhension, étant bien entendu qu’il
s’agit d’exemption de paiement pour les usagers.
Pour l’émergence de ces politiques, et partant de l’hypothèse selon laquelle ces décisions sont
proposées et encouragées par les acteurs internationaux, nous nous sommes interrogés sur la mise à
l’agenda de ces politiques de gratuité (influence du contexte national et international, notamment) ,
sur le rôle des différents groupes d’acteurs dans la prise de décision mais aussi sur les enjeux de ces
politiques (arguments justifiant ou non la gratuité, réactions entraînées par l’annonce officielle).
Pour la formulation, nous nous sommes penchés sur les aspects formels de ces décisions, leurs
contenus pratiques (contenu du paquet de gratuité, population ciblée) et sur les aspects normatifs /
réglementaires de ces politiques
Enfin, pour la partie « Mise en œuvre », nous avons étudié l’ensemble des dispositifs mis en place par
les acteurs institutionnels, qu’il s’agisse du circuit d’approvisionnement des produits
pharmaceutiques, du système de financement, des mesures d’accompagnement ou encore du plan de
suivi-évaluation.
L’ensemble de ces thèmes seront ainsi traités pour mieux comprendre l’émergence de ces politiques
de gratuité ainsi que la logique, la cohérence et la faisabilité qui sous-tendent ces différentes initiatives
de gratuité.
MISE A L ’AGENDA DES DIFFERENT ES POLITIQUES DE GRATUITE
CONT EXT E I NT ER NATIO NA L
Plusieurs éléments du contexte international ont favorisé l’émergence de ces trois politiques de
gratuité, qu’ils s’agissent de grandes initiatives internationales, de conjoncture plus favorable en
terme de prix des intrants ou encore de financement disponibles rendant plus accessibles ces
politiques de gratuité.
Pour le VIH/S IDA , on peut notamment citer les éléments de contexte suivant :
La baisse importante du prix des médicaments, suite à la Conférence Internationale du Durban
en 2001. L’accès aux génériques et la mise en place des programmes ACCESS ont permis de réduire
considérablement le coût des traitements ARV, au début des années 2000.
Le changement de positionnement de la communauté internationale sur l’accès au traitement
dans les pays du Sud, officialisé par la Déclaration d’Engagement de l’Assemblée Spéciale des Nations
Unies sur le VIH/SIDA (UNGASS) en 2001, dans laquelle l’accès au traitement pour les malades du sida
est expressément recommandé. L’initiative « three by five », lancée par l’OMS et l’ONUSIDA en
décembre 2003, quelques mois avant la décision de gratuité des ARV au Mali, va dans le même sens et
vise à offrir un traitement ARV à 3 millions de personnes dans les pays à revenu faible et
intermédiaire avant la fin 2005. Précisons ici que le milieu associatif malien, et surtout l’ONG ARCAD
Sida, était en lien très fort avec plusieurs groupes de recherche « J’étais soutenu dans cette vision par
des chercheurs comme Alice Desclaux, avec Bernard Taverne », des experts scientifiques du Nord et de
la sous région sont également cités comme référents. Le lien fort avec ces différents réseaux médico-
scientifiques a été doublé d’un contact direct avec des ONG françaises militantes (Aides, Act-Up,
Sidaction), qui ont permis au Mali de rebondir très rapidement sur l’évolution du contexte
international en faveur de la gratuité. D’une certaine façon, certains militants maliens étaient en
première ligne de la réflexion au niveau international, qu’il s’agisse de l’accès aux antirétroviraux, dès
2001, ou de la gratuité de la prise en charge, quelques années plus tard, en 2004. Le CESAC14, de
l’Association ARCAD Sida, se revendique l’un des premiers centres { prouver, dès 1997, et contre l’avis
généralisé de beaucoup d’experts du Nord, que le Mali, et l’ensemble des pays du sud par extension,
étaient capables techniquement de prendre en charge les PVVIH. Le CESAC était, dans la sous-région,
un exemple pour toutes les associations impliquées dans la prise en charge des patients séropositifs et
participait largement { l’évolution de la réflexion au niveau international, du fait des liens très forts de
ses dirigeants avec un réseau militant international.
L’existence de financements importants directement liés au VIH Sida sur la scène
internationale, et qui vont avoir des répercussions directes sur les financements disponibles au Mali.
14
Centre d’Ecoute, de Soins, d’Accueil et de Conseil pour les PVVIH, principal site associatif de prise en charge à Bamako.
12
Au Mali, en 2005, le programme MAP15 de la Banque Mondiale représente un financement de 25,5
millions de dollars, soit un peu plus de 12 milliards FCFA, sur 3 ans, exclusivement consacrés à la lutte
contre le Sida.
La création à Genève en 2001 du Fonds mondial de Lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme
est également une opportunité d’accès aux financements qui va jouer un rôle certain dans l’adoption
de la gratuité de la prise en charge du VIH, puisque, nous le verrons, c’est la perspective de l’accès {
ces financements qui va pousser le gouvernement malien à décider la gratuité.
Le rôle du « grand frère » sénégalais, qui a déclaré la gratuité quelques mois avant le Mali.
Rappelons que quelques années auparavant, l’IMAARV (Initiative Malienne d’Accès aux ARV), outil de
mise en œuvre de la politique nationale de prise en charge des PVVIH, instituée en novembre 2001
par le ministère de la Santé, s’était déj{ très largement inspirée de l’ISAARV sénégalaise, en invitant les
initiateurs de ce programme sénégalais pour voir comment il pourrait être reproduit et adapté aux
réalités maliennes. Selon un cadre des autorités de lutte contre le Sida, « Suite aux débats sur l’accès
universel tenus en Afrique du Sud, la Ministre de la Santé a demandé au Sénégal et a fait venir les
sénégalais Souleymane Mboup, Papa Salif Sow, Goudiaby, l’équipe de Oumar Sylla pour qu’on puisse tirer
les leçons de l’ISAARV et qu’on mette en place l’IMAARV. On a fait une réunion avec tous les experts au
Mali en 2001. A l’image de l’ISAARV, on a mis en place une commission sociale, médicale,
pharmaceutique ».
En dehors du fait que l’IMAARV soit inspirée de l’ISAARV, la décision du Président sénégalais
d’instituer la gratuité a aussi particulièrement inspiré le Mali. Selon le même cadre « En décembre
2003, le Président Wade déclare la gratuité des ARV. On y était tous et c’était très courageux de sa part ce
qui nous a donné des idées pour le Mali ». Il faut savoir qu’au moment où le Sénégal a institué la
gratuité, le Mali n’avait que quelques patients sous traitement.
Concernant la C E S A R I E N N E , si la mortalité maternelle est devenue une priorité internationale ces
dernières années, elle est longtemps restée un problème de santé publique sans financements
importants16, préoccupant les autorités nationales qui tentaient par leurs propres moyens de lutter
contre ce phénomène complexe.
Deux éléments du contexte allaient dans le sens de la mise en place de cette politique d’exemption de
paiement :
La première initiative en faveur de la santé maternelle en tant que telle, a été lancée au Kenya
en 1987. Cette « initiative de Nairobi » pour « la maternité sans risque »17 fut placée sous l'égide de la
Banque mondiale, de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et du Fonds des Nations Unies pour
les Activités en matière de Population (UNFPA). L’objectif consistait { réduire de 50% la mortalité
maternelle dans les dix années suivantes. Cependant, malgré les efforts déployés au nom de cette
initiative, les taux de décès des femmes enceintes n’ont pas cessé d’augmenter. Cet échec a déterminé
les nouvelles politiques de réduction de la mortalité maternelle, axées sur l’accès aux soins
15
Multi Approach Programm (MAP) : programmes appuyés par la Banque Mondiale dans de nombreux pays, basés sur une approche multisectorielle de la lutte contre le sida. 16
L’engagement de la communauté internationale pour la santé maternelle est lié à la place qu’a occupé durant la fin des années 1990 et début des années 2000, le problème du sida. Celui-ci a drainé la plupart des financements internationaux. L’intérêt pour la santé maternelle a véritablement commencé suite à la mise en place des OMD et de la prise de conscience sur le retard accusé par l’OMD 5. 17
obstétricaux d’urgence lors de l’accouchement (rappelons que les pays en développement ont des taux
de césariennes largement en dessous des 5% considéré par l’OMS comme une norme. Ils se situent
souvent entre 1 et 2%, ce qui révèle un problème d’accès { la césarienne dans les pays du sud).
L’engagement politique dans la santé maternelle vise alors { permettre l’accès aux soins obstétricaux
pour les populations des zones rurales particulièrement affectées par la mortalité maternelle lors de
l’accouchement en améliorant ainsi l’accessibilité financière et géographique aux soins obstétricaux et
néonataux d’urgence.
Les objectifs du millénaire, en matière de santé, visent la réduction de la mortalité maternelle,
ou plutôt « l’amélioration de la santé maternelle ». L’Union Africaine est porteuse de la feuille de route
de l’OMS, afin de guider les différents pays membres vers leur réalisation. Pour aider les pays en
développement { atteindre l’OMD 5, les PTF ont élaboré « une feuille de route régionale ». En
septembre 2004, le Comité régional de l’OMS pour l’Afrique a adopté, lors de la 54ème session, la feuille
de route et recommandé aux Etats membres de la mettre en œuvre et de l’adapter { leurs réalités
propres. La feuille de route est un cadre pour créer des partenariats, en vue de l’augmentation de
l’investissement en santé maternelle et néonatale pour l’atteinte des OMD relatifs { la santé
maternelle et infantile. L’objectif général de la feuille de route au Mali était de réduire la mortalité
maternelle de 582 à 146 pour 100 000 naissances vivantes en 2015.
A l’inverse du sida, et, nous le verrons ensuite du paludisme, le contexte international favorable à la
lutte contre la santé maternelle ne s’accompagne pas de la disponibilité de financements
internationaux importants.
Enfin, depuis la mise en place des OMD, la lutte contre le P A L U D I S M E est devenue une priorité centrale
des organisations internationales. A côté du sida et de la tuberculose, elle est inscrite dans les priorités
des agendas des PTF intervenant dans la santé en Afrique. Deux stratégies majeures occupent depuis
quelques années les devants de la lutte contre le paludisme : la prévention par l’utilisation de
moustiquaires imprégnées et la prise en charge par l’utilisation de combinaison thérapeutique { base
d’arthémisine (CTA). Plusieurs éléments du contexte international sont { prendre en compte ici :
Le financement international de la lutte antipaludique n’a cessé d’augmenter durant la
première décennie 2000 et la disponibilité de ces fonds a encouragé les autorités nationales des pays
endémiques comme le Mali à instaurer un système d’exemption de paiement pour des groupes
particulièrement vulnérables au paludisme et en situation de grande précarité. Les initiatives, souvent
proposées par les autorités nationales, devaient permettre de mieux attirer l’argent de la communauté
internationale disponible pour financer la lutte contre le paludisme. Selon le rapport de la mission
consultative sur le paludisme18, ce n’était pas l’argent qui manquait pour financer le paludisme {
l’époque, mais plutôt une faible capacité d’absorption des fonds et des lacunes en termes de
compétences au niveau national.
C’est au 33ème sommet de l’OUA tenu { Harare en 1997 que les chefs d’Etat et de
gouvernement ont pris l’engagement de faire de la lutte contre le paludisme une priorité de leurs
politiques. Cette initiative fut reprise en 2000 lors du sommet d’Abuja avec le programme « faire
18
http://www.rollbackmalaria.org/partnership/country/docs/WAfrica/reaping_mali.pdf
http://www.rollbackmalaria.org/partnership/country/docs/WAfrica/reaping_mali.pdf
14
reculer le paludisme » ou « Roll Back Malaria » (RBM). Les trois objectifs prioritaires, d’ici 2005, furent
d’atteindre la couverture de 60% des enfants de moins de 5 ans sous moustiquaire imprégnée
d’insecticide, une couverture de 60% des femmes enceintes au traitement présomptif intermittent
(TPI) et un accès au traitement rapide abordable dans un délai de 24 heures après l’apparition des
symptômes de 60% des enfants de moins de 5 ans. Ces objectifs pour 2005, quoique modestes, étaient
difficiles { atteindre pour l’ensemble des pays engagés comme le Mali. En raison de la modestie des
résultats, liés notamment à une faiblesse des ressources, les acteurs internationaux se sont associés au
programme « faire reculer le paludisme » (Roll Back Malaria), auquel le Mali a adhéré dès 1999.
L’Initiative Présidentielle contre le paludisme (PMI) est un programme inter-agences19 du
Président des Etats-Unis, spécialement dédié à la lutte contre le paludisme dans les pays en
développement. Comme le partenariat RBM, il sera particulièrement influent pour la mise en place des
politiques de gratuité en raison des fonds importants mis à la disposition de pays comme le Mali. En
décembre 2006, le Mali fut sélectionné pour bénéficier de l’initiative du président Bush pour lutter
contre le paludisme. L’objectif principal de ce programme est la réduction de 50% du nombre de décès
dus au paludisme dans 15 pays africains dont le Mali tout en fournissant aux groupes les plus
vulnérables 85% des produits, médicaments et services dont les moustiquaires imprégnés et les CTA.
Le plan d’action de PMI se focalise sur trois points principaux : la réduction des délais dans
l’acquisition des produits et services antipaludiques essentiels; une approche flexible dans le travail
avec les autres bailleurs de fonds pour combler les gaps en matière de produits et services
antipaludiques et la mise { disposition d’un Fonds Central d’Achats d’Urgence pour assurer que les
pays appuyés par PMI ne subissent pas de ruptures de stock en produits antipaludiques essentiels20.
Selon un ex agent de l’USAID, « en 2006, le gouvernement américain avait annoncé l’initiative
présidentielle sur le paludisme (PMI) et le Mali était en compétition plus ou moins pour être inclus dans
l’initiative. Et donc, pour nous, c’était aussi très important et on a communiqué ça au gouvernement
quand j’étais { l’USAID que la bonne gestion des ressources était très importante parce que ça montrait
au gouvernement américain que le Mali était apte à faire partie du PMI».
En 2007, le Mali avait bénéficié de PMI de 169.800 moustiquaires imprégnées, accompagnées d’un
financement de 37,5 à 45 milliards de FCFA pour la période 2008-2013. Ces financements disponibles
jusqu’en 2013 (contrairement { ceux du Fonds mondial qui ne sont disponibles que pour 5 ans,
jusqu’en 2011) ont également encouragé les autorités nationales maliennes { mettre en place des
initiatives de gratuité pour les populations vulnérables en vue d’atteindre l’OMD 6 sur la lutte contre
le paludisme.
L’intérêt renouvelé des bailleurs de fonds, et notamment de la Banque Mondiale pour la lutte
contre le paludisme
Si la Banque mondiale ne recommande pas expressément aux Etats la mise en place des politiques de
gratuité, la disponibilité de ses fonds ainsi que son appui technique dans la lutte contre le paludisme
ont encouragé les pouvoirs publics à aller vers la gratuité. Selon une responsable de la BM, « nous ne
demandons pas aux Etats de mettre en place des politiques de gratuité, nous n’en avons ni la légitimité ni
19
PMI est une initiative inter-agences du gouvernement des Etats-Unis qui est dirigée par l’USAID et mise en œuvre avec les Centres pour le
Contrôle et la Prévention des Maladies (U.S. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) du Ministère de la Santé (U.S. Department of Health and Human Services, HHS). PMI est supervisé par un Coordonnateur PMI et un Comité Directeur InterAgences qui comprend des représentants de l’USAID, CDC/HHS, le Ministère des Affaires Etrangères (Department of State), le Ministère de la Défense (Department of Defense), le Conseil de Sécurité Nationale (National Security Council), et le Bureau de la Gestion et du Budget (Office of Management and Budget, OMB). 20
les moyens. Les Etats sont souverains et prennent eux-mêmes leurs propres décisions ; Une fois que leurs
décisions sont prises, nous les soutenons et les appuyions dans leur choix. Mais nous ne soutenons pas la
gratuité comme unique norme dans les politiques de santé ».
L E F O N D S MO N D I A L C O M M E E L E M E N T D E C L E N C H A N T ?
Il est intéressant de voir que deux des trois politiques d’exemption de paiement, sida et paludisme, ont
été décidées au moment de l’élaboration de requêtes de financement pour le fonds mondial.
La création du Fonds Mondial en 2001 est interprétée par certains partenaires maliens comme une
« barrière » financière contre l’extension géographique de l’épidémie vers les pays du Nord. Un haut
responsable de la lutte contre le Sida analyse la mise en place de ce nouveau mécanisme de la manière
suivante : « Au nord, il y avait l’argent, au sud, il n’y avait pas d’argent. A Tokyo dans les années 2000, le
Comité de suivi a dit : si on n’aide pas ces africains, le mal va traverser toutes les frontières […]. On va
traverser toutes les mers, les ponts, les déserts, et on vient, malgré tout, et c’est eux qui ont 70% du mal si
on ne met pas en place les mécanismes de financement, l’Europe, les grands pays ne pourront pas se
protéger. Quand ils ont vu cela, sur le plan humanitaire, ils ont créé un Fonds mondial qu’ils ont mis en
place en 2001 ».
Le Fonds mondial a certainement été un facteur accélérant pour le paludisme et le VIH/SIDA. En effet,
c’est { chaque fois au moment de l’élaboration des fameux « Proposals » ou demandes de financement
au Fonds mondial que la décision de gratuité a été prise.
L’institutionnalisation de la gratuité pour mieux attirer les financements du fonds mondial
Dans les deux cas, elle était vue comme un acte symbolique du gouvernement pour montrer sa bonne
volonté d’accroître l’accessibilité aux médicaments. Comme le dit un ancien responsable du ministère
de la Santé, « Ca peut aller loin avec le FM parce que ça montre que le Mali s’est engagé. ».
Si la décision était relativement risquée dans les deux cas, elle a permis au Mali de conforter la gratuité
avec des financements très importants. Vue de cette perspective, la gratuité apparaissait plus comme
un message envoyé aux bailleurs qu’aux populations maliennes.
Il est d’ailleurs intéressant de noter que le Fonds mondial sera cité en première position des
donateurs par le Président de la République dans sa déclaration de gratuité, le 7 avril 2004, alors que
le Mali ne dispose pas encore de financements du Fonds Mondial à cette date21 !
CONT EXT E NATION AL
Plusieurs éléments du contexte sont également { prendre en compte pour comprendre l’émergence de
ces trois décisions, qu’ils soient institutionnels, sanitaires, politiques ou liés { la présence
conjoncturelle de personnes clés à des postes clés.
Notons en tout premier lieu que ces décisions ont été prises dans un contexte politique fortement
marqué par la volonté du Président ATT, au pouvoir depuis 2002, de marquer sa présence à la tête de
21
« Je voudrais ici faire une Mention spéciale aux donateurs qui nous ont aidés et particulièrement le Fonds global, la Banque Mondiale, la Banque Africaine de Développement, les Etats-Unis, l’Union Européenne, le Système des Nations Unies, la France, les Pays Bas, le Canada, les ONG et toutes les Associations ».
16
l’Etat par des mesures phares. Cette dimension a été particulièrement importante pour la décision de
gratuité du traitement du paludisme, prise à un an des échéances électorales présidentielles.
Pour chacune des trois pathologies, nous le verrons, les décisions d’exemption de paiement sont
prises à des moments charnières.
L’année 2004 : une triple année de transition pour la lutte contre le S I D A au Mali.
2004 fut d’abord une année de transition structurelle, puisque le Programme National de Lutte
contre le Sida (2001-2004), venait à sa fin et permettait de nouvelles orientations stratégiques. Le
nouveau cadre stratégique se donnait comme priorité d’étendre l’accès aux soins, notamment sur le
plan géographique et Ségou fut en 2004 la première région de décentralisation du traitement ARV,
jusqu’alors uniquement disponible en capitale. Le Mali se vante d'être un pionnier en matière de prise
en charge du VIH-SIDA. Le 1er programme national de lutte contre le VIH SIDA date de 1987.
Cette transition fut d’autant plus forte qu’elle s’accompagnait d’une transition institutionnelle
puisque c’est en 2004 que le Haut Conseil National de lutte contre le Sida (HCNLS) et son Secrétariat
Exécutif, directement rattaché au Président de la République, furent créés. Les partenaires
internationaux, et notamment la Banque Mondiale au Mali, insistent à cette époque sur le caractère
multisectoriel de la lutte contre le sida et sur la nécessité de rattacher cette lutte au plus haut niveau
de l’Etat. « Quand la communauté internationale a dit : il faut s’organiser, on était en 2001, les chefs
d’Etat africains se sont réunis { Abuja et ont dit « Bon, on fait une déclaration des chefs d’Etat africains ».
On va ramener l’ancrage institutionnel soit au niveau du chef de l’Etat, soit du 1er Ministre, et c’est ce qui
a été fait au Mali ». Ce nouvel ancrage était justifié par les acteurs, au Mali comme dans les autres pays
de la sous région, qui ont quasiment tous connu cette évolution institutionnelle, par l’exceptionnalité
de la maladie, comme l’explique un cadre des autorités de lutte contre le sida : « Au lieu que ce soit une
maladie rattachée au ministère de la Santé comme toutes les autres maladies, comme dans tous les pays,
alors ils ont dit : il faudrait que ce ne soit plus une maladie comme les autres, mais une maladie spéciale,
non plus gérée par le Ministre mais par le Président ou le 1er Ministre. »
Cette année 2004 peut également être analysée comme une année de transition politique au
sens où le Président ATT, au pouvoir depuis deux années, voulait se démarquer du legs de son
prédécesseur, Alpha Oumar Konaré, qui s’était illustré en lançant l’IMAARV et en décidant d’une mise
à disposition de 5 milliards de FCFA provenant du budget de l’Etat (sur Fonds PPTE). La gratuité des
soins aux patients séropositifs se présentait pour ATT comme une occasion de marquer l’histoire de
manière plus forte encore et de démontrer son implication sur ce volet.
Concernant la C E S A R I E N N E : le contexte national de l’époque de la décision de gratuité présentait deux
particularités : une préoccupation importante des autorités sanitaires pour la santé materno-infantile,
d’une part mais aussi la présence { des postes clés de deux femmes particulièrement sensibles à cette
question, nous allons le voir.
La réduction de la mortalité maternelle comme priorité du ministère de la Santé.
Selon l’EDS III (2001), la mortalité maternelle lors de l’accouchement avait augmenté entre 1996 et
200122. Dans le cadre de la politique sectorielle santé, une place prioritaire fut accordée à la santé
22
La mortalité maternelle était de 577 décès pour cent mille accouchements en 1996, contre 582 pour cent mille en 2001.
17
maternelle dans les déclarations officielles23. Cette volonté politique d’accorder une priorité { la
réduction de la mortalité maternelle dans la politique sectorielle de santé et de population du Mali
s’est traduite par la mise en place d’un programme national de périnatalité en 1994, en partenariat
avec l’UNICEF. L’action principale de cette politique consistait { mettre en place un système de
référence-évacuation dont l’objectif visait la réduction de 30% de la mortalité liée aux dystocies.
Le Mali a mis en œuvre un certain nombre de stratégies pour la réduction de la mortalité maternelle et
néonatale (organisation du système de référence/évacuation, approche des besoins obstétricaux non
couverts, programme de soins obstétricaux d’urgence). Malgré la mise en œuvre de ces stratégies, la
mortalité maternelle et néonatale est restée élevée. Il faut noter ici que le taux de césarienne est
particulièrement faible au Mali (0,8% des accouchements selon l’EDS IV en 2006, alors que les normes
retenues de l’OMS évoquent des taux « normaux » de 5 à 15%). Ce taux particulièrement faible à
l’époque au Mali serait, de l’avis des cadres du ministère de la Santé, en grande partie liée à une
question d’accessibilité financière (il faut compter 40 000 FCFA pour une césarienne simple et environ
65 000 FCFA en cas de complication, selon une note interne du ministère de la Santé).
En dehors du contexte sanitaire et de la priorité accordée à la santé maternelle, la présence de
deux personnalités féminines particulièrement sensibles à cette question a tenu un rôle important
dans la prise de décision :
- Une femme Ministre de la santé
La nomination de Mme MAIGA Zeinab Mint YOUBA au poste de Ministre, ancienne chef de la Division
de la santé de la reproduction, en mai 2004, avait changé la donne. Cette nomination a été perçue
comme une opportunité que les femmes pouvaient mobiliser pour la prise en compte de leurs
préoccupations spécifiques de santé, et en l’occurrence en matière de la santé de la reproduction.
- Une sage femme épouse du Président de la République
L’arrivée au Palais de Koulouba d’une première dame sage-femme de profession, présidente
d’honneur de l’Association des sages femmes du Mali, fut également perçue comme une opportunité
de plaidoyer au plus haut niveau de l’Etat.
A son arrivée, la première Dame va redynamiser l’initiative « vision 2010 », lancée en 2001 à Bamako
et regroupant les épouses de Chef d’Etats africains, s’investissant dans un plaidoyer international en
faveur de la maternité sans risque.
Un cadre du ministère de la Santé se souvient : « on a dit « c’est possible », si on veut soutenir l’action de
la première dame, il est possible d’assurer la gratuité de la césarienne. La première Dame étant sage-
femme elle-même, on a fait une communication écrite, que l’on a soumise au gouvernement, parce que le
Ministre de l’époque avait été chef de la DSR avant d’être ministre et donc travaillait avec la première
dame. Voil{ ce que l’on appelle { la planification, un facteur externe de succès qui a beaucoup influé sur
la prise de décision ! ». ,
La volonté de la première dame, et du couple présidentiel de manière plus générale, de « marquer
l’histoire », légitimée par les arguments et la conviction profonde de la Ministre de la Santé de
l’époque, ont rencontré peu d’obstacles pour décider de cette nouvelle politique, surtout dans la
mesure où le Premier Ministre de l’époque (dont la fille est enceinte au moment des discussions, ce
qui a peut-être influencé son regard sur cette question) était manifestement lui-même convaincu du
bien-fondé de cette politique de gratuité. Ce noyau, constitué des plus hautes personnalités de l’Etat a
formé le moteur de cette politique. On reconnait bien sûr le poids sans commune mesure du couple
présidentiel dans le lancement de cette politique.
23
Déclaration de la politique sectorielle de santé de 1990 et Déclaration de politique de population de 1991.
18
Le fait que la journée vouée à la lutte contre la mortalité maternelle coïncide en 2005 avec la
célébration de l’anniversaire de l’investiture du Président a parfaitement complété ce contexte très
spécifique, et fourni une excellente occasion d’annonce officielle !
Concernant le P A L U D I S M E , deux éléments du contexte national sont à prendre en compte pour mieux
comprendre l’émergence de la politique de gratuité au Mali : le contexte sanitaire, bien entendu, mais
également le contexte électoral qui a joué un rôle particulièrement important.
Contexte sanitaire : Suite { sa participation { la conférence interministérielle d’Amsterdam, le
Mali s’est doté d’une politique nationale de lutte contre le paludisme en 1993. Cette politique a permis
l’élaboration du premier plan d’action quinquennal de lutte contre le paludisme 1993-1997, puis la
mise en place du plan accéléré en 1998. En 2000, le Mali révise sa politique de lutte contre le
paludisme et élabore ainsi un nouveau plan stratégique quinquennal de lutte contre le paludisme
2001-2005. L’objectif de ce Plan Stratégique est la réduction de l’impact du paludisme de 30% d’ici {
l’an 2005 et de 50% d’ici { l’an 2010, afin d’atténuer les effets de la maladie en particulier chez la
femme enceinte et l’enfant de moins de 5 ans. L’objectif du plan est de distribuer plus de 300 000
moustiquaires imprégnées aux femmes enceintes et plus d’1 million de moustiquaires pour les enfants
de moins de 5 ans. La faible disponibilité des ressources financières, associée aux maigres capacités de
gestion et de mobilisation des fonds des acteurs nationaux expliquent que ces résultats n’aient pas été
atteints.
Dans son second plan quinquennal (2007-2011), l’apport des partenaires techniques et financiers a
permis la mise en place d’une politique plus ambitieuse de lutte contre le paludisme avec une volonté
politique plus affirmée des plus hautes autorités du pays. Ce nouveau plan quinquennal dont le budget
s’élève { 126 millions de dollars (environ 63 milliards de francs CFA) fut en majorité financé par les
partenaires internationaux dont le fonds mondial avec 13 milliards de francs CFA (26 millions USD) et
l’initiative du président Bush contre le paludisme (PMI) avec 37 milliards de francs CFA (environ 75
millions USD) soit un total de 50 milliards de francs CFA (100 millions USD) sur les 63 milliards. La
disponibilité de ces financements coïncide avec l’arrivée de CTA plus chers mais plus efficaces contre
le paludisme chez les enfants de moins de cinq ans.
Contexte politique : La gratuité des CTA : « un cadeau du président » ?
Les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes sont les plus touchés par le paludisme et la décision
de gratuité constitue selon le Directeur du PNLP « un cadeau de fin d’année du Président aux femmes et
aux enfants lors des vœux de décembre 2006 ».
Cette décision fut prise dans un contexte de préparation des élections présidentielles qui devaient se
tenir au courant de l’année 2007. Offrir la gratuité des CTA était un signe politique fort pour anticiper
les élections présidentielles et législatives. La gratuité fut ainsi annoncée lors du discours de nouvel an
2007 qui constitue une sorte de bilan de l’action du Président pour son premier mandat ainsi que ses
priorités pour le second mandat. Le Président a déclaré « Après la gratuite des médicaments
antirétroviraux, pour les maladies du sida et celle de la césarienne, il est prévu en 2007, dans le cadre de
la lutte contre le paludisme, l'institution de la gratuite des combinaisons thérapeutiques à base
d'artémisinine pour la prise en charge des cas de paludisme simple chez les enfants de moins de 5 ans
dans les structures de santé publiques et communautaires, la gratuite de la prise en charge de la femme
enceinte lors des consultations prénatales, ainsi que des cas graves de paludisme et l'institution d'un
mécanisme de distribution massive gratuite des moustiquaires imprégnées d'insecticide. ».
19
Cette décision politique qualifiée de populiste par certains acteurs aussi bien nationaux
qu’internationaux permettait au président-candidat d’attirer la sympathie d’une part importante de
l’opinion publique affectée directement par les coûts de la prise en charge du paludisme. Cependant,
les modalités de la gratuité n’étaient pas précisées au moment de l’annonce ({ l’image des deux autres
politiques de gratuité du Mali).
EXP ERI EN CES EN CO UR S O U S TR AT EGI ES DES P A RT ENAI R ES T ECHNIQ UES ET FIN AN CI ER S
S’il n’existait pas d’expériences ou de projet pilote pour la césarienne, les deux autres politiques
d’exemption de paiement avaient bénéficié de deux expériences importantes : celle d’ARCAD Sida
pour le Sida, et celle de MSF pour le paludisme.
Au Mali, les associations se sont engagées dans la gratuité des ARV bien avant l’Etat. L’Association
ARCAD Sida, fer de lance des associations maliennes de lutte contre le sida, avait mis en place une
prise en charge gratuite par traitement antirétroviral pour ses patients, quelques années avant la
décision nationale de gratuité. « Quand on a ouvert le CESAC, tout était gratuit depuis 1996. C’était une
conviction (…) la gratuité » explique l’un des dirigeants de l’organisation.
Cette expérience positive, a d’ailleurs été largement utilisée, dans le plaidoyer de la société civile
malienne et des acteurs internationaux : « La soutenabilité, pour nous, c’était les résultats. Notre
stratégie était celle de la brèche. Quand il y a une brèche, il faut en profiter ».
Cette expérience d’ARCAD Sida a directement inspiré la décision de l’Etat d’instituer la gratuité en
2004. ARCAD-Sida bénéficiait des subventions de partenaires du Nord et notamment de la
coopération française qui lui a permis de financer la création d’une structure externalisée différente
des structures publiques de soins. Le CESAC (Centre d’écoute, de soins, d’accueil et de Conseil) fut le
premier site spécifiquement dédié { la prise en charge des patients séropositifs. Dès l’arrivée des
traitements au nord en 1997, le CESAC a pu, grâce à son partenariat avec des associations et médecins
du nord, bénéficier de quelques traitements fournis par les partenaires dans le cadre d’un mouvement
dénommé « appel métis » qui permettait aux patients du sud de bénéficier de traitements
gratuitement. Grâce { l’aide de plusieurs associations françaises, AIDES, Sidaction et Solidarité Sida
notamment, ARCAD Sida a pu recevoir des médicaments fournis gratuitement aux patients. En outre,
il faut noter l’engagement fort du Président de l’association, qui a directement négocié avec les
laboratoires pharmaceutiques pour la réduction des coûts des traitements. Précisons également
qu’ARCAD Sida est un partenaire privilégié de l’Etat malien dans la lutte conte le sida, comme le
montre l’obtention en 2001 d’un budget de 300 millions de FCFA, sur fonds publics.
Si une ONG malienne avait donc « ouvert la brèche » pour reprendre ces termes, en matière de sida,
plusieurs ONG internationales avaient également posé quelques jalons pour la gratuité des CTA, avant
que la décision officielle soit prise.
Selon un responsable du ministère de la Santé, « les projets pilotes dans la lutte contre le paludisme
ceux de Save et de MSF, ont été utilisés comme base de réflexion pour déterminer les politiques de
gratuité ». L’expérience de MSF dans le district de Kangaba a eu un impact direct sur la politique de
gratuité telle qu’elle est instituée au Mali. Elle a au moins facilité le ciblage des deux publics
vulnérables de cette politique en permettant aux acteurs politiques de voir les résultats concrets sur la
mortalité maternelle et infantile, sur la fréquentation des services, sur l’évolution du paludisme grave
d’une politique de gratuité ciblant les femmes et les enfants de moins de cinq ans. Elle a aussi permis
20
de montrer et de confirmer sur la base d’études scientifiques et objectives que la gratuité permettait
de sauver des vies et de réduire la mortalité liée au paludisme. La plus importante action de MSF à
Kangaba a été le calcul des coûts de la prise en charge paludique des enfants de moins de cinq ans. Les
résultats de l’action de MSF ont montré que les coûts étaient particulièrement faibles pour la prise en
charge des enfants de moins de cinq ans24.
L’indépendance de MSF vis-à-vis des pouvoirs publics a permis de convaincre les PTF sur la
pertinence de la subvention des CTA aux enfants de moins de cinq ans. L’expérience de Kangaba a été
reprise et diffusée par les autorités sanitaires nationales dans d’autres pays. Elle constituait alors une
fierté pour le Mali, ce qui a sans doute influé sur sa reprise par les acteurs politiques. Même si
l’expérience de MSF se basait sur une gratuité complète des soins (et non uniquement les soins liés au
Paludisme) pour les enfants de moins de 5 ans, elle a indéniablement inspiré les autorités pour la
gratuité des CTA et à la distribution des Moustiquaires imprégnées.
Notons toutefois que l’isolement de l’expérience de MSF et sa non intégration dans le PRODESS a pu
réduire l’intérêt que son expérience pouvait apporter pour les acteurs politiques et sanitaires du Mali.
LA PRISE DE DECISION
GRO UP ES D ’ACT EUR S I MP LIQ UES DA NS LA DECISION (NO TAMMEN T GR OUP ES DE PR ESS IONS LOCAUX
ET INT ERN ATION AUX )
Il est intéressant de voir que la configuration des acteurs impliqués dans cette décision est totalement
différente, d’une gratuité { l’autre : la gratuité des ARV a été l’objet d’un véritable lobbying orchestré
par la société civile, et renforcé par la communauté scientifique, { l’inverse de la gratuité de la
césarienne qui n’a pas été le fruit d’une mobilisation externe importante. La gratuité des soins liés au
paludisme, quant à elle, a été surtout appuyée par des organisations internationales (MSF et PMI).
ARCAD Sida à l’avant-garde de la lutte contre le Sida au Mali
Contrairement aux autres gratuités, celle qui concerne les ARV fut particulièrement portée par une
société civile malienne qui a pu mobiliser plusieurs catégories de ressources politiques (médias,
firmes pharmaceutiques, partenaires du Nord…) pour convaincre les pouvoirs publics d’instituer la
gratuité des antirétroviraux. Il s’agissait, selon les acteurs associatifs de « veiller { ce que l’argent du
sida soit dépensé pour les malades » c’est-à-dire pour l’accès aux médicaments et non pas dans des
réunions de coordination, des enquêtes sociales, etc. Ils ont pu convaincre les pouvoirs publics que ces
enquêtes risquaient de coûter plus cher que de donner les traitements aux centaines de malades du
sida.
On l’a vu, au Mali, les associations se sont engagées dans la gratuité bien avant l’Etat. Elles se sont
également très tôt mobilisées dans la lutte contre le sida dès la fin des années 1980 avec le groupe
pivot en 1992, puis grâce à la création d’ARCAD sida en 1994. L’expérience d’ARCAD a pu peser dans
la balance au profit des associations de PVVIH et a permis leur intégration dans l’équipe chargée de
préparer la déclaration de 2004 et la rédaction du décret de gratuité. L’élaboration de la politique de
gratuité a donc permis de resserrer les liens entre le ministère de la Santé et le milieu associatif
(quelques années plus tard, le Président de l’association ARCAD sida deviendra d’ailleurs le
24
Présentation de MSF à la réunion des PTF le 9 novembre 2010 à l’ambassade de France à Bamako.
21
coordinateur de la cellule Sectorielle Sida du ministère de la Santé (CSLS/MS), ce qui illustre bien ce
rapprochement progressif).
Pendant plusieurs années, les associations se sont particulièrement rendues visibles durant les
journées mondiales de lutte contre le sida (1er décembre), les journées de la femme, les conférences
internationales { travers des témoignages { visage découvert pour réclamer l’accès aux ARV des
PVVIH.
L’un des principaux acteurs de ce lobbying pro gratuité raconte : « Le 8 mars 2000 a été un moment
phare au Mali parce que c’était la journée de la femme, qui avait pour thème « Femmes et VIH », c’était
une opportunité pour briser le silence autour du VIH. Je suis parti avec 14 PVVIH et on a fait un
témoignage en direct à la télé. La première dame était là et un enfant lui a lu un poème lui demandant ce
qu’elle pouvait faire pour une PVVIH. Suite { cette journée, Alpha Oumar Konaré a tenu le premier
Conseil des Ministres sur le sida ».
Indépendamment du rôle de leader joué par ARCAD Sida, les associations des patients ont également
joué un rôle important dans ce plaidoyer national. L’expérience du CESAC a donné des ailes aux PVVIH
qui ont renforcé leur plaidoyer pour réclamer la gratuité totale des ARV pour toutes les PVVIH. Le
leitmotiv du plaidoyer des associations durant tout le début des années 2000 était simple : « On veut
avoir accès aux médicaments ! On veut avoir accès aux médicaments ! ». Les témoignages à visage
découvert des malades { la télévision et { la radio étaient centrés sur l’accès aux médicaments pour
tous. En outre, pour renforcer leur plaidoyer en faveur de la gratuité, les associations ont mobilisé
plusieurs leaders (imams, media traditionnels de communication, chefs religieux des organisations
confessionnelles chrétiennes, etc.). Il est intéressant de voir que le plaidoyer pour la gratuité a permis
de faire connaître et de renforcer les associations de patients séropositifs, jusqu’alors quasi
inexistantes . Celles-ci ont compris à cette occasion à quel point elle pouvait avoir un poids sur les
prises de décision nationales.
La communauté médicale scientifique, représentée par le Comité Médical Technique, soutient
globalement le processus d’élaboration de la gratuité. Un groupe de réflexion informelle s’est mis en
place sur la question de la gratuité, regroupant des médecins maliens ainsi que des experts
internationaux « Cette équipe de réflexion était composée d’anciens ministres, de chercheurs, de
médecins, d’infirmiers. Faisaient partie de l’équipe, des consultants nationaux comme le professeur
Hamar Traoré et des consultants internationaux : le Pr Christine Katlama, de France, le Pr M’Boup ou
encore le Pr Salif Sow du Sénégal. ». Au nom du lien démontré entre la gratuité du traitement et
l’observance thérapeutique des patients, ce comité médical technique, s’il n’est pas en première ligne
des discussions, lui fournit des arguments scientifiques et médicaux.
Plusieurs acteurs internationaux semblent avoir également été impliqués dans ce plaidoyer
notamment l’ONUSIDA par son rôle de « lien » entre les différents acteurs : « nous étions très
régulièrement en contact avec des organismes comme Esther, le Fond mondial, la Banque Mondiale,
PEPFAR, Fondation Clinton, etc. dans le cadre de négociation avec les principales firmes
pharmaceutiques et cela au Mali. Enfin, au niveau mondial, L'ONUSIDA était très actif dans les forums
(comme ceux de Doha, Assemblée générale des UN ...) et en phase avec le lobbying d'ONG internationales
comme MSF ».
L’Etat Malien a pris cette décision alors que la Banque Mondiale, pourtant principal bailleur de fonds
de la lutte contre le VIH au Mali, avec son programme MAP, se positionnait { l’encontre de la gratuité :
« La Banque Mondiale ne voulait pas. Les grands principes veulent que quelque chose qui est donné
cadeau ne soit pas pris au sérieux. Donc beaucoup ne voulait pas que l’on fasse la gratuité avec leur
action. On a dit, non on va faire la gratuité mais d’abord avec l’argent du Mali ». La perspective de
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l’obtention de nouveaux financements par le Fonds Mondial, aura certainement joué, nous l’avons vu,
en faveur de la décision de gratuité.
Il est intéressant de noter que, si la société civile a le sentiment d’avoir été totalement moteur dans
cette lutte contre la gratuité, certains cadres du ministère de la Santé voient les choses autrement « On
a fait appel aux activistes pour arriver à la gratuité ». Il est en tout cas certain que le plaidoyer pour la
gratuité aura d’une certaine façon permis au milieu associatif, et notamment aux associations de
patients de se structurer et de gagner en légitimité.
La configuration est toute autre pour la gratuité de la césarienne, pour laquelle il n’y a pas eu de
grande mobilisation : les discussions ont eu lieu au plus haut niveau de l’Etat, sans réellement
impliquer les techniciens du ministère de la Santé ou des organisations externes au système public.
Une fois la décision prise au plus haut niveau, une commission est mise en place, réunissant l’équipe
de la première dame, le ministère de la Santé, la Direction Nationale de la Santé.
La Direction Régionale de la Santé (DRS) de Bamako, et plus particulièrement sa directrice, a été très
impliquée dans la réflexion post décision, pour travailler sur les modalités de mise en œuvre de la
gratuité. Elle a créé en particulier le support de suivi (des kits sortants) qui a ensuite été nationalisé
par le Comité de pilotage. Il faut dire qu’{ Bamako sont concentrés les spécialistes (anesthésistes,
chirurgiens) et que leur proximité avec la DNS les a placés en première ligne des réflexions du comité
de pilotage.
Ce petit groupe devait proposer des modalités pratiques de mise en œuvre. La décision venant des
plus hautes autorités de l’Etat, les techniciens n’osaient pas forcément exposer leurs craintes. Un
membre de ce comité se souvient « On ne nous a pas demandé de réfléchir à la faisabilité mais comment
appliquer ».
Il semble que la commission ait notamment débattu du caractère national ou non de la politique, et de
l’intérêt de commencer par un projet pilote, sur certaines zones géographiques. L’option retenue sera
finalement celle d’une gratuité nationale.
Un autre aspect a manifestement était débattu au sein du comité de pilotage { l’époque : certains
gynécologues ont demandé à ce que des intrants soient rajoutés au kit césarienne pour les
anesthésies, mais au nom d’une homogénéisation nationale, les kits ont finalement été simplifiés
(certains anesthésiques n’étant jamais utilisés dans les régions hors Bamako). La PPM a
manifestement soutenu par ailleurs l’utilisation dans les kits de médicaments génériques plutôt que
des spécialités.
Il était question que le budget national permettant de financer cette politique soit prélevé sur le
budget de chaque Ministère, ce principe a rencontré, comme on peut l’imaginer, l’hostilit&