Émegence, fomulation et mise en œuve nationale des soins …...politique et de l’importance des...
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1 Émergence, formulation et mise en œuvre nationale des politiques d’exemption de paiement des soins de santé au Mali : synthèse du volet institutionnel juin 2012 Yaouaga Félix KONE - Amélie PREVALET – El hadji M’BAYE Stéphanie TCHIOMBIANO
Émegence, fomulation et mise en œuve nationale des soins …...politique et de l’importance des enjeux de santé dans ce pays, le Mali a attiré ces dernières années de plus
des politiques d’exemption de paiement
des soins de santé au Mali :
synthèse du volet institutionnel
Stéphanie TCHIOMBIANO
Mise à l’agenda des différentes politiques de gratuité
................................................................................................................
11
Contexte international
.............................................................................................................................................................
11
Contexte national
.....................................................................................................................................................................
15
Expériences en cours ou stratégies des partenaires techniques et
financiers
.........................................................................
19
La prise de décision
.......................................................................................................................................................................
20
Groupes d’acteurs impliqués dans la décision (notamment groupes de
pressions locaux et internationaux) ........................
20
Eléments de justification des politiques de gratuité
................................................................................................................
23
Les réactions à l’annonce
.........................................................................................................................................................
27
Formulation
...........................................................................................................................................
30
Quels contours pour la politique de gratuité ?
.............................................................................................................................
30
Contenu de l’exemption de paiement pour chacune des politiques
.......................................................................................
30
Définition de la population ciblée
............................................................................................................................................
32
Documents normatifs de la gratuité
.............................................................................................................................................
34
Principaux textes de la gratuité de la césarienne
.....................................................................................................................
36
Principaux textes de la gratuité Paludisme : un faible poids
juridique
....................................................................................
37
Dispositif institutionnel
............................................................................................................................................................
38
Ampleur relative des trois politiques de gratuité
.........................................................................................................................
41
Description des groupes / institutions impliqués dans la mise en
œuvre de ces politiques d’exemptions
................................. 42
La communauté médicale scientifique
.....................................................................................................................................
42
Les formations
sanitaires..........................................................................................................................................................
43
Partenaires internationaux
.......................................................................................................................................................
45
De la théorie à la réalité : quel contenu pour le paquet de
gratuité ?
.........................................................................................
46
Un flou énorme sur le contenu du paquet de gratuité VIH
......................................................................................................
46
Césarienne et paludisme : discussions sur la pertinence du système
des kits
..........................................................................
50
Le système de remboursement des actes chirurgicaux de la césarienne
................................................................................
51
FINANCEMENTS
............................................................................................................................................................................
52
Suspension des financements du Fonds mondial
....................................................................................................................
54
Gestion des approvisionnements et des stocks
............................................................................................................................
57
Cycle de gestion des produits gratuits
.....................................................................................................................................
57
Mesures d’accompagnement
.......................................................................................................................................................
66
Mesures d’accompagnement en matière de ressources humaines
.........................................................................................
66
Mesures d’accompagnement en matière d’Infrastructures / matériel de
soutien
..................................................................
70
Mesures d’accompagnement en matière de mobilisation des acteurs
communautaires / référence - Evaluation ............... 71
Suivi-évaluation
............................................................................................................................................................................
71
Evaluation de l’impact des trois politiques de gratuité
............................................................................................................
72
Outils de suivi-évaluation et
supervision..................................................................................................................................
74
4
ABREVIATIONS
AB Aide budgétaire ACDI Agence canadienne pour le développement
international AMO Assurance Maladie Obligatoire ARCAD-SIDA
Association de Recherche de Communication et d'Accompagnement à
Domicile de Personnes Vivant avec le VIH et le SIDA ARV
Antirétroviraux ASACO Association de santé communautaire ASC Agent
de Santé Communautaire ATT Amadou Toumani Touré BAD Banque
Africaine de Développement BM Banque Mondiale CANAM Caisse
nationale de l’assurance maladie CCC Communication pour le
Changement de Comportement CCDV Centre de Conseil Dépistage
Volontaire CESAC Centre de soins, d'animation et de conseils pour
les personnes atteintes du VIH/SIDA CHU Centre hospitalier
universitaire CNIECS Centre National d’Information, d’Education et
de Communication en Santé CPN Consultation prénatale CPS Cellule de
planification et de statistiques CSCOM Centre de Santé
Communautaire CSLS/MS Cellule Sectorielle de Lutte contre le sida
du ministère de la Santé CSN Cadre Stratégique National (de lutte
contre le sida) CSREF Centre de Santé de Référence CTA Combinaison
thérapeutique à base d’Artémisinine DAF Direction administrative et
financière (du ministère de la santé) DCI Dénomination commune
internationale DNS Direction nationale de la santé DPM Direction de
la pharmacie et du médicament DRS Direction régionale de la santé
DSR Division Santé Reproductive EDSM Enquête démographique et de
santé au Mali EPH Etablissement Public Hospitalier EPIC
Etablissement public à caractère industriel et commercial FENASCOM
Fédération Nationale des Associations de Santé Communautaire FMPOS
Faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie IMAARV
Initiative Malienne d’Accès aux ARV INRSP Institut National de
Recherche en Santé Publique IO Infections Opportunistes ISAARV
Initiative Sénégalaise d’accès aux ARV LNS Laboratoire National de
Santé MAP Programme Multisectoriel de Lutte contre le VIH et le
sida (financé par la Banque Mondiale) MRTC Malaria Research and
Training Center MS ministère de la Santé MSF Médecins Sans
Frontières NIH National Institute Of Health (US) OIG Bureau de
l’Investigateur Général (du Fonds Mondial) OMD Objectifs du
Millénaire pour le Développement
5
OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation
non-gouvernementale ONUSIDA Programme conjoint des Nations Unies
pour le VIH/SIDA PDDSS Programme Décennal de Développement
Sanitaire et social PEC Prise en charge PEPFAR Programme
présidentiel d’aide d’urgence à la lutte contre le VIH (US) PMA
Paquet minimum d’activités PMI President’s Malaria Initiative (US)
PNLP Programme national de lutte contre le paludisme PNUD Programme
des Nations Unies pour le Développement PO Plan opérationnel PPM
Pharmacie Populaire du Mali PPTE Pays pauvre très endetté PRODESS
Programme Décennal de Développement Sanitaire et Social PSI
Population Services International PTF Partenaire technique et
financier PTME Prévention de la transmission mère-enfant du VIH
PVVIH Personne Vivant avec le VIH RAMED Régime d’assistance
médicale RBM Roll Back Malaria REDES Ressources et Dépenses de
Lutte Contre le VIH/SIDA RSS Renforcement du système de Santé
SDADME Schéma directeur d’approvisionnement et de distribution de
médicaments essentiels SD-SNISS Schéma directeur du système
national d’information sanitaire et social SE-HCNLS Secrétariat
Exécutif du Haut Conseil National de Lutte contre le sida SLIS
Système Local d’Information Sanitaire SNIS Système national
d’information sanitaire SOLTHIS Solidarité Thérapeutique et
Initiatives contre le SIDA SP Sulfadoxine-pyrimethamine TDR test de
dépistage rapide TPI Traitement présomptif Intermittent UNGASS
Session Spéciale de l’Assemblée Générale des Nations Unies (sur le
VIH) UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance USAC Unité de
Soins, d’accompagnement et de Conseils (pour les PVVIH) USAID
United States Agency for International Development VIH/sida Virus
de l’immunodéficience humaine/Syndrome de l’immunodéficience
acquise
6
INTRODUCTION
ELEMENTS DE CONTEXTE
En quelques années, l’Etat malien a décidé la mise en place de
trois politiques d’exemption de
paiement :
o 2004 : « gratuité » de la prise en charge des patients
séropositifs1
o 2005 : « gratuité » de la césarienne2
o 2006 : « gratuité » de la prévention et du traitement du
Paludisme pour les enfants de moins de
5 ans et les femmes enceintes3.
Ces décisions politiques doivent être replacées dans un contexte
spécifique :
Un système de santé très faible : plateaux techniques sous équipés,
ressources humaines insuffisantes
par rapport aux normes OMS et inéquitablement réparties sur
l’ensemble du territoire, sous
équipement des formations sanitaires, locaux souvent vétustes et
inappropriés. Certaines données
issues de l’évaluation externe du PDDSS (2011) illustrent les
difficultés d’accès au système de santé, le
déficit de qualité des soins et la faiblesse du système de santé
dans son ensemble :
47% de la population malienne vit { plus de 5 km d’un Cscom
Seulement 56% de taux d’accouchements assistés en 2010
La mortalité hospitalière reste à un niveau très élevé (10.9% en
2009), illustration de la faible
qualité des soins, qui doit être relativisée par le recours tardif
aux soins
Près d’un enfant sur 5 meurt avant 5 ans selon l’EDS IV
(2006).
Une réelle dépendance du ministère de la Santé par rapport aux
financements étrangers : Les ménages
contribuent au moins à hauteur de 52% des dépenses totales de
santé. La part de la santé dans le
budget national a augmenté progressivement pour atteindre 8,4% en
20114. Si l’on peut noter cet
engagement relativement important de l’Etat en matière de santé,
cet investissement financier est
encore loin de l’engagement pris par les chefs d’Etat africains {
Abuja5. En raison de sa stabilité
politique et de l’importance des enjeux de santé dans ce pays, le
Mali a attiré ces dernières années de
plus en plus de Partenaires Techniques et Financiers (PTF)
mobilisant ainsi davantage de
financements en faveur de ce secteur. Selon une récente étude sur
l’efficacité de l’aide santé au Mali6,
ces financements auraient augmenté progressivement jusqu’en 2008,
pour diminuer ensuite. Les
partenaires extérieurs (une cinquantaine de partenaires intervenant
dans la santé au Mali)
contribuaient en 2009 à hauteur de 31.7% du financement du secteur
santé, hors aide budgétaire
1 La déclaration nationale de politique d’avril 2004 pose le sida
comme priorité nationale et déclare le principe de la gratuité de
la prise en
charge des patients séropositifs. 2 Le gouvernement du Mali, a
décidé le 23 juin 2005, de rendre gratuite la césarienne dans les
établissements publics hospitaliers, les centres
de santé de référence des cercle, des communes du District de
Bamako et les établissements du service de santé des armées. 3 Nous
nous concentrerons ici sur la décision du gouvernement malien de
rendre gratuit les Combinaisons thérapeutiques à base
d’Artémisinine (CTA) pour les enfants de moins de cinq ans et les
femmes enceintes, en décembre 2006, mais il est important de
préciser que cette décision spécifique vient compléter d’autres
exemptions de paiement liées au paludisme : la
Sulfadoxine-pyrimethamine (SP) pour les femmes enceintes, ainsi que
la distribution de moustiquaires imprégnées (depuis Avril 2006,
soit dix mois avant la gratuité des CTA). 4 Ces deux données sont
issues de l’évaluation externe du PDDSS, 2011.
5 En 2001, les chefs d’État africains s’étaient engagés à dédier
15% de leurs dépenses publiques au secteur de la santé.
6 Documentation des résultats de la mise en œuvre des principes de
l’efficacité de l’aide dans le secteur de la santé, GRAP-PA Santé,
OMS,
elisabeth Paul, Octobre 2011.
7
globale : le système de santé malien est donc largement tributaire
des financements des partenaires
techniques et financiers.
Une population particulièrement pauvre. 43,6% de la population
malienne vit en dessous du seuil de
pauvreté7 et le Mali est classé 175eme sur 187 pays selon l’Indice
de développement Humain (IDH) du
PNUD8. L’accessibilité financière est l’un des principaux problèmes
évoqués pour expliquer le faible
accès aux soins : il est mentionné dans l’EDS IV (2006) par 52.2%
des femmes (respectivement chez
32.2% dans le quintile des plus riches et chez 59.6% dans celui des
plus pauvres) pour expliquer le
non-recours aux formations sanitaires. Cette même enquête révèle
que, pour ceux qui ont eu recours
aux soins dans un Cscom, 20,5% des patients n’ont pas acheté, ou
seulement en partie, les
médicaments prescrits.
Une histoire des politiques de santé au Mali marquée par
l’initiative de Bamako. Comme son nom
l’indique, la politique de l’Initiative de Bamako est née au Mali,
{ la fin des années 80’s. Ses grands
principes (recouvrement des coûts, adoption des génériques, gestion
communautaire) ont
profondément marqué l’organisation du système de santé au Mali. Cet
ancrage important du principe
de recouvrement des coûts, auquel viennent directement s’opposer
les différentes politiques de
« gratuité » est bien évidemment un élément contextuel à prendre
compte pour comprendre les
tensions provoquées par l’émergence des politiques d’exemption de
paiement. On assiste, au Mali plus
encore que dans les autres pays de la sous région, à un réel
changement de paradigme.
L’accessibilité géographique et financière des soins de santé,
parmi les priorités du ministère de la
Santé. Au niveau socio sanitaire, le Mali a mis en place un Plan
Décennal de Développement Sanitaire
et Social (PDDSS) 1998/2007 qui insiste sur la nécessité d’assurer
l’accessibilité géographique de
l’ensemble de la population { des services de santé de qualité mais
aussi l’accessibilité financière aux
médicaments pour les plus précaires. Pour réaliser cette
accessibilité financière, le gouvernement
s’est engagé dans l’élimination des barrières tarifaires, obstacles
{ l’accès aux soins des indigents.
L’histoire des politiques de santé au Mali est également marquée
par l’approche sectorielle santé qui a
commencé en 1990 avec le projet Santé, Population et Hydraulique
Rurale (PSPHR), lancé { l’initiative
de la Banque Mondiale et qui a duré de 1991 à 1999. Le PSPHR a
inspiré le PRODESS10 avec la mise en
place par les organes de l’Etat, d’un cadre unique de programmation
du secteur santé, et la mise en
place d’un mécanisme commun de coordination. Les Partenaires
Techniques et Financiers (PTF) sont
appelés { cofinancer conjointement ce programme, conformément {
l’esprit de la Déclaration de Paris.
Le Mali se veut un pays phare en matière d’efficacité de l’aide
(principes d’harmonisation des
procédures, alignement sur les stratégies nationales, harmonisation
des outils de suivi, gestion axée
sur les résultats, principe d’un « pot commun » de financement
alimenté par les PTF). Par la mise en
place de « financements verticaux » des intrants liés { l’exemption
de paiement, les politiques de
gratuité ne s’intègrent pas véritablement à ce processus.
Un contexte politique marqué par l’arrivée au pouvoir d’Amadou
Toumani Touré { la tête de l’Etat, en
2002, et qui va essayer de « marquer son temps », par rapport à son
prédécesseur, Alpha Oumar
Konaré.
8 Rapport sur le développement humain 2011.
9 BTC Mali, Ministère de la santé, 2009, L’approche sectorielle
dans le domaine de la santé au Mali, décembre 2009. 192 p.
10 Programme de Développement Sanitaire et Social. Ces programmes
de 5 ans donnent les principales orientations de la politique de
santé au
Mali.
8
Un contexte international marqué par les Objectifs du Millénaire
pour le Développement11 et plusieurs
grands défis mondiaux. Au Mali, les autorités se saisissent très
tôt des OMD's. Leur lancement fut
organisé sous forme d’atelier dès décembre 2003 et ils sont devenus
très vite des cadres de références
dans plusieurs secteurs d’action publique et notamment dans le
domaine de la santé. Le Mali est
d’ailleurs l’un des premiers pays africains { souscrire { l’IHP12.
La crainte des autorités de santé de ne
pas atteindre les OMD a été corrélée avec la résurgence du principe
de gratuité, porté à la fois par des
ONG internationales (Médecins du Monde notamment au niveau
international, et Médecins sans
Frontières, plus particulièrement au Mali), des coopérations
bilatérales (DFID anglais par exemple, de
manière globale), puis par des organisations multilatérales (OMS,
UNICEF, ONUSIDA notamment). Les
arguments évoqués en faveur de la gratuité sont la nécessaire
accessibilité aux soins de santé des plus
pauvres (qui n’y avaient généralement pas accès avec l’Initiative
de Bamako, malgré l’existence de
mesures d’exemption de paiement pour les plus démunis, quasiment
jamais utilisées par les agents de
santé), l’enjeu de l’augmentation de l’utilisation des services de
santé si l’on veut atteindre les OMD et
le fait que le recouvrement des coûts ne permettait de couvrir que
de manière très partielle les coûts
de fonctionnement des structures sanitaires (la gratuité n’y
changerait donc pas grand chose).
AS PECTS MET HODO LO GIQUES
Cette étude a été très largement alimentée par la réalisation
d’entretiens avec les principaux
acteurs de ces phases d’émergence et d’élaboration des politiques
de gratuité : responsables actuels
ou présents au moment où les politiques ont été décrétées.
64 entretiens ont été réalisés.
Groupes stratégiques Nombre
services (PPM, DRS, etc.)
la césarienne
16
11
Le 8 septembre 2000, 191 pays, dont le Mali, adoptaient à New York
une résolution de l’Assemblée Générale des Nations Unies,
appelée
"Déclaration du Millénaire". Celle-ci définissait une vision à
l’horizon 2015 d’un monde débarrassé de l’extrême pauvreté. Pour la
promotion
d’une vision à long terme du développement, un cadre d’orientation
et de plaidoyer est mis en place sous forme de huit objectifs
déclinés en
dix huit cibles (18) ou sous objectifs quantifiés. Trois objectifs
parmi les huit concernent la santé : L'OMD 4 vise à réduire la
mortalité chez les
enfants de moins de 5 ans, L’OMD 5 à améliorer la santé maternelle,
L’OMD 6 à combattre le VIH/SIDA, le paludisme et autres
maladies.
12 International Health Partnership, initiative appuyée par les
anglais, pilotée par les pays bénéficiaires pour améliorer l’accès
aux services de
santé et renforcer l’atteinte des OMD, dans le respect des
principes de la déclaration de Paris.
9
Total 64
2 interlocuteurs ont refusé l’enregistrement de l’entretien et 2
entretiens n’ont pu être retranscrits
suite à une erreur de manipulation.
Tous les autres entretiens ont été intégralement
retranscrits.
L’ensemble de la littérature grise a été récupérée auprès des
administrations et de l’ensemble
des acteurs, puis consultée / analysée, qu’il s’agisse de textes
normatifs / réglementaires ou de
différents rapports, notes, etc. L’équipe a également participé en
tant qu’observateur à quelques
réunions entre le ministère de la santé et les Partenaires
Techniques et Financiers du secteur.
Difficultés rencontrées : En dehors de la difficulté d’obtenir des
rendez-vous avec certains
personnages-clés de l’émergence de ces politiques, notons qu’une
grande partie de ces entretiens ont
été menés dans un contexte de tensions liées aux investigations du
Fonds mondial, bailleur de fonds
important de la lutte contre le Paludisme et le Sida au Mali.
Certains de nos interlocuteurs devenaient
plus frileux, plus réticents, pour parler librement lors des
entretiens, d’autres ont au contraire profité
de ces entretiens comme d’une tribune pour dénoncer l’attitude des
« acteurs du Nord » dans la
gestion de la santé au Mali.
Par ailleurs, il était initialement prévu qu’un doctorant
s’implique dans le projet, ce qui n’a finalement
pas été le cas.
- Amélie Prévalet, pendant 4 mois, de mars à juin 2010
- El Hadj M’baye a complété ce travail lors d’une mission réalisée
{ Bamako en Novembre 2010.
- Une analyse de la revue de presse a été effectuée par Fabrice
Escot13
- Félix Koné a réalisé une première synthèse des parties «
émergence et formulation, en février 2011
- Stéphanie Tchiombiano, qui a travaillé sur la mise en œuvre au
niveau institutionnel, et rédigé la
présente synthèse générale
Parallèlement à nos recherches, plusieurs études ont été menées ou
sont en cours sur
l’exemption de paiement des soins de santé au Mali. On citera
notamment les travaux suivants :
- Évaluation de la gratuité de la césarienne (DNS/DSR, Abt
Associates, Health Systems 20/20,
ATNPlus,)
- Évaluation de la gratuité des enfants de moins de cinq ans (CPS,
Abt Associates, ATN Plus, Health
Sytems 20/20)
-Évaluation de la césarienne dans la région de Kayes (DRS,
Université de Montréal)
Des Observatoires de la gratuité des soins ont également été mis en
place par la DNS, en partenariat
avec l’Université de Montréal et MSF Luxembourg
13
Il s’agissait en l’occurrence d’une analyse du corpus intégral des
articles disponibles lors du dépouillement des archives papier
d’une liste non exhaustive de titres, ou trouvés sur les sites web
d’information, et dans lesquels apparaît la notion de gratuité des
soins, soit 186 articles publiés entre janvier 2005 et janvier 2010
par six quotidiens maliens.
10
Cette synthèse reprend chacun des trois aspects institutionnels des
politiques publiques en matière
d’exemption de paiement : émergence, formulation et mise en œuvre,
afin de mettre en évidence les
points communs ou les différences entre les trois politiques
d’exemption : sida, paludisme, césarienne.
Nous utiliserons le terme de « gratuité » pour simplifier la
compréhension, étant bien entendu qu’il
s’agit d’exemption de paiement pour les usagers.
Pour l’émergence de ces politiques, et partant de l’hypothèse selon
laquelle ces décisions sont
proposées et encouragées par les acteurs internationaux, nous nous
sommes interrogés sur la mise à
l’agenda de ces politiques de gratuité (influence du contexte
national et international, notamment) ,
sur le rôle des différents groupes d’acteurs dans la prise de
décision mais aussi sur les enjeux de ces
politiques (arguments justifiant ou non la gratuité, réactions
entraînées par l’annonce officielle).
Pour la formulation, nous nous sommes penchés sur les aspects
formels de ces décisions, leurs
contenus pratiques (contenu du paquet de gratuité, population
ciblée) et sur les aspects normatifs /
réglementaires de ces politiques
Enfin, pour la partie « Mise en œuvre », nous avons étudié
l’ensemble des dispositifs mis en place par
les acteurs institutionnels, qu’il s’agisse du circuit
d’approvisionnement des produits
pharmaceutiques, du système de financement, des mesures
d’accompagnement ou encore du plan de
suivi-évaluation.
L’ensemble de ces thèmes seront ainsi traités pour mieux comprendre
l’émergence de ces politiques
de gratuité ainsi que la logique, la cohérence et la faisabilité
qui sous-tendent ces différentes initiatives
de gratuité.
MISE A L ’AGENDA DES DIFFERENT ES POLITIQUES DE GRATUITE
CONT EXT E I NT ER NATIO NA L
Plusieurs éléments du contexte international ont favorisé
l’émergence de ces trois politiques de
gratuité, qu’ils s’agissent de grandes initiatives internationales,
de conjoncture plus favorable en
terme de prix des intrants ou encore de financement disponibles
rendant plus accessibles ces
politiques de gratuité.
Pour le VIH/S IDA , on peut notamment citer les éléments de
contexte suivant :
La baisse importante du prix des médicaments, suite à la Conférence
Internationale du Durban
en 2001. L’accès aux génériques et la mise en place des programmes
ACCESS ont permis de réduire
considérablement le coût des traitements ARV, au début des années
2000.
Le changement de positionnement de la communauté internationale sur
l’accès au traitement
dans les pays du Sud, officialisé par la Déclaration d’Engagement
de l’Assemblée Spéciale des Nations
Unies sur le VIH/SIDA (UNGASS) en 2001, dans laquelle l’accès au
traitement pour les malades du sida
est expressément recommandé. L’initiative « three by five », lancée
par l’OMS et l’ONUSIDA en
décembre 2003, quelques mois avant la décision de gratuité des ARV
au Mali, va dans le même sens et
vise à offrir un traitement ARV à 3 millions de personnes dans les
pays à revenu faible et
intermédiaire avant la fin 2005. Précisons ici que le milieu
associatif malien, et surtout l’ONG ARCAD
Sida, était en lien très fort avec plusieurs groupes de recherche «
J’étais soutenu dans cette vision par
des chercheurs comme Alice Desclaux, avec Bernard Taverne », des
experts scientifiques du Nord et de
la sous région sont également cités comme référents. Le lien fort
avec ces différents réseaux médico-
scientifiques a été doublé d’un contact direct avec des ONG
françaises militantes (Aides, Act-Up,
Sidaction), qui ont permis au Mali de rebondir très rapidement sur
l’évolution du contexte
international en faveur de la gratuité. D’une certaine façon,
certains militants maliens étaient en
première ligne de la réflexion au niveau international, qu’il
s’agisse de l’accès aux antirétroviraux, dès
2001, ou de la gratuité de la prise en charge, quelques années plus
tard, en 2004. Le CESAC14, de
l’Association ARCAD Sida, se revendique l’un des premiers centres {
prouver, dès 1997, et contre l’avis
généralisé de beaucoup d’experts du Nord, que le Mali, et
l’ensemble des pays du sud par extension,
étaient capables techniquement de prendre en charge les PVVIH. Le
CESAC était, dans la sous-région,
un exemple pour toutes les associations impliquées dans la prise en
charge des patients séropositifs et
participait largement { l’évolution de la réflexion au niveau
international, du fait des liens très forts de
ses dirigeants avec un réseau militant international.
L’existence de financements importants directement liés au VIH Sida
sur la scène
internationale, et qui vont avoir des répercussions directes sur
les financements disponibles au Mali.
14
Centre d’Ecoute, de Soins, d’Accueil et de Conseil pour les PVVIH,
principal site associatif de prise en charge à Bamako.
12
Au Mali, en 2005, le programme MAP15 de la Banque Mondiale
représente un financement de 25,5
millions de dollars, soit un peu plus de 12 milliards FCFA, sur 3
ans, exclusivement consacrés à la lutte
contre le Sida.
La création à Genève en 2001 du Fonds mondial de Lutte contre le
Sida, la Tuberculose et le Paludisme
est également une opportunité d’accès aux financements qui va jouer
un rôle certain dans l’adoption
de la gratuité de la prise en charge du VIH, puisque, nous le
verrons, c’est la perspective de l’accès {
ces financements qui va pousser le gouvernement malien à décider la
gratuité.
Le rôle du « grand frère » sénégalais, qui a déclaré la gratuité
quelques mois avant le Mali.
Rappelons que quelques années auparavant, l’IMAARV (Initiative
Malienne d’Accès aux ARV), outil de
mise en œuvre de la politique nationale de prise en charge des
PVVIH, instituée en novembre 2001
par le ministère de la Santé, s’était déj{ très largement inspirée
de l’ISAARV sénégalaise, en invitant les
initiateurs de ce programme sénégalais pour voir comment il
pourrait être reproduit et adapté aux
réalités maliennes. Selon un cadre des autorités de lutte contre le
Sida, « Suite aux débats sur l’accès
universel tenus en Afrique du Sud, la Ministre de la Santé a
demandé au Sénégal et a fait venir les
sénégalais Souleymane Mboup, Papa Salif Sow, Goudiaby, l’équipe de
Oumar Sylla pour qu’on puisse tirer
les leçons de l’ISAARV et qu’on mette en place l’IMAARV. On a fait
une réunion avec tous les experts au
Mali en 2001. A l’image de l’ISAARV, on a mis en place une
commission sociale, médicale,
pharmaceutique ».
En dehors du fait que l’IMAARV soit inspirée de l’ISAARV, la
décision du Président sénégalais
d’instituer la gratuité a aussi particulièrement inspiré le Mali.
Selon le même cadre « En décembre
2003, le Président Wade déclare la gratuité des ARV. On y était
tous et c’était très courageux de sa part ce
qui nous a donné des idées pour le Mali ». Il faut savoir qu’au
moment où le Sénégal a institué la
gratuité, le Mali n’avait que quelques patients sous
traitement.
Concernant la C E S A R I E N N E , si la mortalité maternelle est
devenue une priorité internationale ces
dernières années, elle est longtemps restée un problème de santé
publique sans financements
importants16, préoccupant les autorités nationales qui tentaient
par leurs propres moyens de lutter
contre ce phénomène complexe.
Deux éléments du contexte allaient dans le sens de la mise en place
de cette politique d’exemption de
paiement :
La première initiative en faveur de la santé maternelle en tant que
telle, a été lancée au Kenya
en 1987. Cette « initiative de Nairobi » pour « la maternité sans
risque »17 fut placée sous l'égide de la
Banque mondiale, de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et du
Fonds des Nations Unies pour
les Activités en matière de Population (UNFPA). L’objectif
consistait { réduire de 50% la mortalité
maternelle dans les dix années suivantes. Cependant, malgré les
efforts déployés au nom de cette
initiative, les taux de décès des femmes enceintes n’ont pas cessé
d’augmenter. Cet échec a déterminé
les nouvelles politiques de réduction de la mortalité maternelle,
axées sur l’accès aux soins
15
Multi Approach Programm (MAP) : programmes appuyés par la Banque
Mondiale dans de nombreux pays, basés sur une approche
multisectorielle de la lutte contre le sida. 16
L’engagement de la communauté internationale pour la santé
maternelle est lié à la place qu’a occupé durant la fin des années
1990 et début des années 2000, le problème du sida. Celui-ci a
drainé la plupart des financements internationaux. L’intérêt pour
la santé maternelle a véritablement commencé suite à la mise en
place des OMD et de la prise de conscience sur le retard accusé par
l’OMD 5. 17
obstétricaux d’urgence lors de l’accouchement (rappelons que les
pays en développement ont des taux
de césariennes largement en dessous des 5% considéré par l’OMS
comme une norme. Ils se situent
souvent entre 1 et 2%, ce qui révèle un problème d’accès { la
césarienne dans les pays du sud).
L’engagement politique dans la santé maternelle vise alors {
permettre l’accès aux soins obstétricaux
pour les populations des zones rurales particulièrement affectées
par la mortalité maternelle lors de
l’accouchement en améliorant ainsi l’accessibilité financière et
géographique aux soins obstétricaux et
néonataux d’urgence.
Les objectifs du millénaire, en matière de santé, visent la
réduction de la mortalité maternelle,
ou plutôt « l’amélioration de la santé maternelle ». L’Union
Africaine est porteuse de la feuille de route
de l’OMS, afin de guider les différents pays membres vers leur
réalisation. Pour aider les pays en
développement { atteindre l’OMD 5, les PTF ont élaboré « une
feuille de route régionale ». En
septembre 2004, le Comité régional de l’OMS pour l’Afrique a
adopté, lors de la 54ème session, la feuille
de route et recommandé aux Etats membres de la mettre en œuvre et
de l’adapter { leurs réalités
propres. La feuille de route est un cadre pour créer des
partenariats, en vue de l’augmentation de
l’investissement en santé maternelle et néonatale pour l’atteinte
des OMD relatifs { la santé
maternelle et infantile. L’objectif général de la feuille de route
au Mali était de réduire la mortalité
maternelle de 582 à 146 pour 100 000 naissances vivantes en
2015.
A l’inverse du sida, et, nous le verrons ensuite du paludisme, le
contexte international favorable à la
lutte contre la santé maternelle ne s’accompagne pas de la
disponibilité de financements
internationaux importants.
Enfin, depuis la mise en place des OMD, la lutte contre le P A L U
D I S M E est devenue une priorité centrale
des organisations internationales. A côté du sida et de la
tuberculose, elle est inscrite dans les priorités
des agendas des PTF intervenant dans la santé en Afrique. Deux
stratégies majeures occupent depuis
quelques années les devants de la lutte contre le paludisme : la
prévention par l’utilisation de
moustiquaires imprégnées et la prise en charge par l’utilisation de
combinaison thérapeutique { base
d’arthémisine (CTA). Plusieurs éléments du contexte international
sont { prendre en compte ici :
Le financement international de la lutte antipaludique n’a cessé
d’augmenter durant la
première décennie 2000 et la disponibilité de ces fonds a encouragé
les autorités nationales des pays
endémiques comme le Mali à instaurer un système d’exemption de
paiement pour des groupes
particulièrement vulnérables au paludisme et en situation de grande
précarité. Les initiatives, souvent
proposées par les autorités nationales, devaient permettre de mieux
attirer l’argent de la communauté
internationale disponible pour financer la lutte contre le
paludisme. Selon le rapport de la mission
consultative sur le paludisme18, ce n’était pas l’argent qui
manquait pour financer le paludisme {
l’époque, mais plutôt une faible capacité d’absorption des fonds et
des lacunes en termes de
compétences au niveau national.
C’est au 33ème sommet de l’OUA tenu { Harare en 1997 que les chefs
d’Etat et de
gouvernement ont pris l’engagement de faire de la lutte contre le
paludisme une priorité de leurs
politiques. Cette initiative fut reprise en 2000 lors du sommet
d’Abuja avec le programme « faire
18
http://www.rollbackmalaria.org/partnership/country/docs/WAfrica/reaping_mali.pdf
http://www.rollbackmalaria.org/partnership/country/docs/WAfrica/reaping_mali.pdf
14
reculer le paludisme » ou « Roll Back Malaria » (RBM). Les trois
objectifs prioritaires, d’ici 2005, furent
d’atteindre la couverture de 60% des enfants de moins de 5 ans sous
moustiquaire imprégnée
d’insecticide, une couverture de 60% des femmes enceintes au
traitement présomptif intermittent
(TPI) et un accès au traitement rapide abordable dans un délai de
24 heures après l’apparition des
symptômes de 60% des enfants de moins de 5 ans. Ces objectifs pour
2005, quoique modestes, étaient
difficiles { atteindre pour l’ensemble des pays engagés comme le
Mali. En raison de la modestie des
résultats, liés notamment à une faiblesse des ressources, les
acteurs internationaux se sont associés au
programme « faire reculer le paludisme » (Roll Back Malaria),
auquel le Mali a adhéré dès 1999.
L’Initiative Présidentielle contre le paludisme (PMI) est un
programme inter-agences19 du
Président des Etats-Unis, spécialement dédié à la lutte contre le
paludisme dans les pays en
développement. Comme le partenariat RBM, il sera particulièrement
influent pour la mise en place des
politiques de gratuité en raison des fonds importants mis à la
disposition de pays comme le Mali. En
décembre 2006, le Mali fut sélectionné pour bénéficier de
l’initiative du président Bush pour lutter
contre le paludisme. L’objectif principal de ce programme est la
réduction de 50% du nombre de décès
dus au paludisme dans 15 pays africains dont le Mali tout en
fournissant aux groupes les plus
vulnérables 85% des produits, médicaments et services dont les
moustiquaires imprégnés et les CTA.
Le plan d’action de PMI se focalise sur trois points principaux :
la réduction des délais dans
l’acquisition des produits et services antipaludiques essentiels;
une approche flexible dans le travail
avec les autres bailleurs de fonds pour combler les gaps en matière
de produits et services
antipaludiques et la mise { disposition d’un Fonds Central d’Achats
d’Urgence pour assurer que les
pays appuyés par PMI ne subissent pas de ruptures de stock en
produits antipaludiques essentiels20.
Selon un ex agent de l’USAID, « en 2006, le gouvernement américain
avait annoncé l’initiative
présidentielle sur le paludisme (PMI) et le Mali était en
compétition plus ou moins pour être inclus dans
l’initiative. Et donc, pour nous, c’était aussi très important et
on a communiqué ça au gouvernement
quand j’étais { l’USAID que la bonne gestion des ressources était
très importante parce que ça montrait
au gouvernement américain que le Mali était apte à faire partie du
PMI».
En 2007, le Mali avait bénéficié de PMI de 169.800 moustiquaires
imprégnées, accompagnées d’un
financement de 37,5 à 45 milliards de FCFA pour la période
2008-2013. Ces financements disponibles
jusqu’en 2013 (contrairement { ceux du Fonds mondial qui ne sont
disponibles que pour 5 ans,
jusqu’en 2011) ont également encouragé les autorités nationales
maliennes { mettre en place des
initiatives de gratuité pour les populations vulnérables en vue
d’atteindre l’OMD 6 sur la lutte contre
le paludisme.
L’intérêt renouvelé des bailleurs de fonds, et notamment de la
Banque Mondiale pour la lutte
contre le paludisme
Si la Banque mondiale ne recommande pas expressément aux Etats la
mise en place des politiques de
gratuité, la disponibilité de ses fonds ainsi que son appui
technique dans la lutte contre le paludisme
ont encouragé les pouvoirs publics à aller vers la gratuité. Selon
une responsable de la BM, « nous ne
demandons pas aux Etats de mettre en place des politiques de
gratuité, nous n’en avons ni la légitimité ni
19
PMI est une initiative inter-agences du gouvernement des Etats-Unis
qui est dirigée par l’USAID et mise en œuvre avec les Centres pour
le
Contrôle et la Prévention des Maladies (U.S. Centers for Disease
Control and Prevention, CDC) du Ministère de la Santé (U.S.
Department of Health and Human Services, HHS). PMI est supervisé
par un Coordonnateur PMI et un Comité Directeur InterAgences qui
comprend des représentants de l’USAID, CDC/HHS, le Ministère des
Affaires Etrangères (Department of State), le Ministère de la
Défense (Department of Defense), le Conseil de Sécurité Nationale
(National Security Council), et le Bureau de la Gestion et du
Budget (Office of Management and Budget, OMB). 20
les moyens. Les Etats sont souverains et prennent eux-mêmes leurs
propres décisions ; Une fois que leurs
décisions sont prises, nous les soutenons et les appuyions dans
leur choix. Mais nous ne soutenons pas la
gratuité comme unique norme dans les politiques de santé ».
L E F O N D S MO N D I A L C O M M E E L E M E N T D E C L E N C H
A N T ?
Il est intéressant de voir que deux des trois politiques
d’exemption de paiement, sida et paludisme, ont
été décidées au moment de l’élaboration de requêtes de financement
pour le fonds mondial.
La création du Fonds Mondial en 2001 est interprétée par certains
partenaires maliens comme une
« barrière » financière contre l’extension géographique de
l’épidémie vers les pays du Nord. Un haut
responsable de la lutte contre le Sida analyse la mise en place de
ce nouveau mécanisme de la manière
suivante : « Au nord, il y avait l’argent, au sud, il n’y avait pas
d’argent. A Tokyo dans les années 2000, le
Comité de suivi a dit : si on n’aide pas ces africains, le mal va
traverser toutes les frontières […]. On va
traverser toutes les mers, les ponts, les déserts, et on vient,
malgré tout, et c’est eux qui ont 70% du mal si
on ne met pas en place les mécanismes de financement, l’Europe, les
grands pays ne pourront pas se
protéger. Quand ils ont vu cela, sur le plan humanitaire, ils ont
créé un Fonds mondial qu’ils ont mis en
place en 2001 ».
Le Fonds mondial a certainement été un facteur accélérant pour le
paludisme et le VIH/SIDA. En effet,
c’est { chaque fois au moment de l’élaboration des fameux «
Proposals » ou demandes de financement
au Fonds mondial que la décision de gratuité a été prise.
L’institutionnalisation de la gratuité pour mieux attirer les
financements du fonds mondial
Dans les deux cas, elle était vue comme un acte symbolique du
gouvernement pour montrer sa bonne
volonté d’accroître l’accessibilité aux médicaments. Comme le dit
un ancien responsable du ministère
de la Santé, « Ca peut aller loin avec le FM parce que ça montre
que le Mali s’est engagé. ».
Si la décision était relativement risquée dans les deux cas, elle a
permis au Mali de conforter la gratuité
avec des financements très importants. Vue de cette perspective, la
gratuité apparaissait plus comme
un message envoyé aux bailleurs qu’aux populations maliennes.
Il est d’ailleurs intéressant de noter que le Fonds mondial sera
cité en première position des
donateurs par le Président de la République dans sa déclaration de
gratuité, le 7 avril 2004, alors que
le Mali ne dispose pas encore de financements du Fonds Mondial à
cette date21 !
CONT EXT E NATION AL
Plusieurs éléments du contexte sont également { prendre en compte
pour comprendre l’émergence de
ces trois décisions, qu’ils soient institutionnels, sanitaires,
politiques ou liés { la présence
conjoncturelle de personnes clés à des postes clés.
Notons en tout premier lieu que ces décisions ont été prises dans
un contexte politique fortement
marqué par la volonté du Président ATT, au pouvoir depuis 2002, de
marquer sa présence à la tête de
21
« Je voudrais ici faire une Mention spéciale aux donateurs qui nous
ont aidés et particulièrement le Fonds global, la Banque Mondiale,
la Banque Africaine de Développement, les Etats-Unis, l’Union
Européenne, le Système des Nations Unies, la France, les Pays Bas,
le Canada, les ONG et toutes les Associations ».
16
l’Etat par des mesures phares. Cette dimension a été
particulièrement importante pour la décision de
gratuité du traitement du paludisme, prise à un an des échéances
électorales présidentielles.
Pour chacune des trois pathologies, nous le verrons, les décisions
d’exemption de paiement sont
prises à des moments charnières.
L’année 2004 : une triple année de transition pour la lutte contre
le S I D A au Mali.
2004 fut d’abord une année de transition structurelle, puisque le
Programme National de Lutte
contre le Sida (2001-2004), venait à sa fin et permettait de
nouvelles orientations stratégiques. Le
nouveau cadre stratégique se donnait comme priorité d’étendre
l’accès aux soins, notamment sur le
plan géographique et Ségou fut en 2004 la première région de
décentralisation du traitement ARV,
jusqu’alors uniquement disponible en capitale. Le Mali se vante
d'être un pionnier en matière de prise
en charge du VIH-SIDA. Le 1er programme national de lutte contre le
VIH SIDA date de 1987.
Cette transition fut d’autant plus forte qu’elle s’accompagnait
d’une transition institutionnelle
puisque c’est en 2004 que le Haut Conseil National de lutte contre
le Sida (HCNLS) et son Secrétariat
Exécutif, directement rattaché au Président de la République,
furent créés. Les partenaires
internationaux, et notamment la Banque Mondiale au Mali, insistent
à cette époque sur le caractère
multisectoriel de la lutte contre le sida et sur la nécessité de
rattacher cette lutte au plus haut niveau
de l’Etat. « Quand la communauté internationale a dit : il faut
s’organiser, on était en 2001, les chefs
d’Etat africains se sont réunis { Abuja et ont dit « Bon, on fait
une déclaration des chefs d’Etat africains ».
On va ramener l’ancrage institutionnel soit au niveau du chef de
l’Etat, soit du 1er Ministre, et c’est ce qui
a été fait au Mali ». Ce nouvel ancrage était justifié par les
acteurs, au Mali comme dans les autres pays
de la sous région, qui ont quasiment tous connu cette évolution
institutionnelle, par l’exceptionnalité
de la maladie, comme l’explique un cadre des autorités de lutte
contre le sida : « Au lieu que ce soit une
maladie rattachée au ministère de la Santé comme toutes les autres
maladies, comme dans tous les pays,
alors ils ont dit : il faudrait que ce ne soit plus une maladie
comme les autres, mais une maladie spéciale,
non plus gérée par le Ministre mais par le Président ou le 1er
Ministre. »
Cette année 2004 peut également être analysée comme une année de
transition politique au
sens où le Président ATT, au pouvoir depuis deux années, voulait se
démarquer du legs de son
prédécesseur, Alpha Oumar Konaré, qui s’était illustré en lançant
l’IMAARV et en décidant d’une mise
à disposition de 5 milliards de FCFA provenant du budget de l’Etat
(sur Fonds PPTE). La gratuité des
soins aux patients séropositifs se présentait pour ATT comme une
occasion de marquer l’histoire de
manière plus forte encore et de démontrer son implication sur ce
volet.
Concernant la C E S A R I E N N E : le contexte national de
l’époque de la décision de gratuité présentait deux
particularités : une préoccupation importante des autorités
sanitaires pour la santé materno-infantile,
d’une part mais aussi la présence { des postes clés de deux femmes
particulièrement sensibles à cette
question, nous allons le voir.
La réduction de la mortalité maternelle comme priorité du ministère
de la Santé.
Selon l’EDS III (2001), la mortalité maternelle lors de
l’accouchement avait augmenté entre 1996 et
200122. Dans le cadre de la politique sectorielle santé, une place
prioritaire fut accordée à la santé
22
La mortalité maternelle était de 577 décès pour cent mille
accouchements en 1996, contre 582 pour cent mille en 2001.
17
maternelle dans les déclarations officielles23. Cette volonté
politique d’accorder une priorité { la
réduction de la mortalité maternelle dans la politique sectorielle
de santé et de population du Mali
s’est traduite par la mise en place d’un programme national de
périnatalité en 1994, en partenariat
avec l’UNICEF. L’action principale de cette politique consistait {
mettre en place un système de
référence-évacuation dont l’objectif visait la réduction de 30% de
la mortalité liée aux dystocies.
Le Mali a mis en œuvre un certain nombre de stratégies pour la
réduction de la mortalité maternelle et
néonatale (organisation du système de référence/évacuation,
approche des besoins obstétricaux non
couverts, programme de soins obstétricaux d’urgence). Malgré la
mise en œuvre de ces stratégies, la
mortalité maternelle et néonatale est restée élevée. Il faut noter
ici que le taux de césarienne est
particulièrement faible au Mali (0,8% des accouchements selon l’EDS
IV en 2006, alors que les normes
retenues de l’OMS évoquent des taux « normaux » de 5 à 15%). Ce
taux particulièrement faible à
l’époque au Mali serait, de l’avis des cadres du ministère de la
Santé, en grande partie liée à une
question d’accessibilité financière (il faut compter 40 000 FCFA
pour une césarienne simple et environ
65 000 FCFA en cas de complication, selon une note interne du
ministère de la Santé).
En dehors du contexte sanitaire et de la priorité accordée à la
santé maternelle, la présence de
deux personnalités féminines particulièrement sensibles à cette
question a tenu un rôle important
dans la prise de décision :
- Une femme Ministre de la santé
La nomination de Mme MAIGA Zeinab Mint YOUBA au poste de Ministre,
ancienne chef de la Division
de la santé de la reproduction, en mai 2004, avait changé la donne.
Cette nomination a été perçue
comme une opportunité que les femmes pouvaient mobiliser pour la
prise en compte de leurs
préoccupations spécifiques de santé, et en l’occurrence en matière
de la santé de la reproduction.
- Une sage femme épouse du Président de la République
L’arrivée au Palais de Koulouba d’une première dame sage-femme de
profession, présidente
d’honneur de l’Association des sages femmes du Mali, fut également
perçue comme une opportunité
de plaidoyer au plus haut niveau de l’Etat.
A son arrivée, la première Dame va redynamiser l’initiative «
vision 2010 », lancée en 2001 à Bamako
et regroupant les épouses de Chef d’Etats africains, s’investissant
dans un plaidoyer international en
faveur de la maternité sans risque.
Un cadre du ministère de la Santé se souvient : « on a dit « c’est
possible », si on veut soutenir l’action de
la première dame, il est possible d’assurer la gratuité de la
césarienne. La première Dame étant sage-
femme elle-même, on a fait une communication écrite, que l’on a
soumise au gouvernement, parce que le
Ministre de l’époque avait été chef de la DSR avant d’être ministre
et donc travaillait avec la première
dame. Voil{ ce que l’on appelle { la planification, un facteur
externe de succès qui a beaucoup influé sur
la prise de décision ! ». ,
La volonté de la première dame, et du couple présidentiel de
manière plus générale, de « marquer
l’histoire », légitimée par les arguments et la conviction profonde
de la Ministre de la Santé de
l’époque, ont rencontré peu d’obstacles pour décider de cette
nouvelle politique, surtout dans la
mesure où le Premier Ministre de l’époque (dont la fille est
enceinte au moment des discussions, ce
qui a peut-être influencé son regard sur cette question) était
manifestement lui-même convaincu du
bien-fondé de cette politique de gratuité. Ce noyau, constitué des
plus hautes personnalités de l’Etat a
formé le moteur de cette politique. On reconnait bien sûr le poids
sans commune mesure du couple
présidentiel dans le lancement de cette politique.
23
Déclaration de la politique sectorielle de santé de 1990 et
Déclaration de politique de population de 1991.
18
Le fait que la journée vouée à la lutte contre la mortalité
maternelle coïncide en 2005 avec la
célébration de l’anniversaire de l’investiture du Président a
parfaitement complété ce contexte très
spécifique, et fourni une excellente occasion d’annonce officielle
!
Concernant le P A L U D I S M E , deux éléments du contexte
national sont à prendre en compte pour mieux
comprendre l’émergence de la politique de gratuité au Mali : le
contexte sanitaire, bien entendu, mais
également le contexte électoral qui a joué un rôle particulièrement
important.
Contexte sanitaire : Suite { sa participation { la conférence
interministérielle d’Amsterdam, le
Mali s’est doté d’une politique nationale de lutte contre le
paludisme en 1993. Cette politique a permis
l’élaboration du premier plan d’action quinquennal de lutte contre
le paludisme 1993-1997, puis la
mise en place du plan accéléré en 1998. En 2000, le Mali révise sa
politique de lutte contre le
paludisme et élabore ainsi un nouveau plan stratégique quinquennal
de lutte contre le paludisme
2001-2005. L’objectif de ce Plan Stratégique est la réduction de
l’impact du paludisme de 30% d’ici {
l’an 2005 et de 50% d’ici { l’an 2010, afin d’atténuer les effets
de la maladie en particulier chez la
femme enceinte et l’enfant de moins de 5 ans. L’objectif du plan
est de distribuer plus de 300 000
moustiquaires imprégnées aux femmes enceintes et plus d’1 million
de moustiquaires pour les enfants
de moins de 5 ans. La faible disponibilité des ressources
financières, associée aux maigres capacités de
gestion et de mobilisation des fonds des acteurs nationaux
expliquent que ces résultats n’aient pas été
atteints.
Dans son second plan quinquennal (2007-2011), l’apport des
partenaires techniques et financiers a
permis la mise en place d’une politique plus ambitieuse de lutte
contre le paludisme avec une volonté
politique plus affirmée des plus hautes autorités du pays. Ce
nouveau plan quinquennal dont le budget
s’élève { 126 millions de dollars (environ 63 milliards de francs
CFA) fut en majorité financé par les
partenaires internationaux dont le fonds mondial avec 13 milliards
de francs CFA (26 millions USD) et
l’initiative du président Bush contre le paludisme (PMI) avec 37
milliards de francs CFA (environ 75
millions USD) soit un total de 50 milliards de francs CFA (100
millions USD) sur les 63 milliards. La
disponibilité de ces financements coïncide avec l’arrivée de CTA
plus chers mais plus efficaces contre
le paludisme chez les enfants de moins de cinq ans.
Contexte politique : La gratuité des CTA : « un cadeau du président
» ?
Les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes sont les plus
touchés par le paludisme et la décision
de gratuité constitue selon le Directeur du PNLP « un cadeau de fin
d’année du Président aux femmes et
aux enfants lors des vœux de décembre 2006 ».
Cette décision fut prise dans un contexte de préparation des
élections présidentielles qui devaient se
tenir au courant de l’année 2007. Offrir la gratuité des CTA était
un signe politique fort pour anticiper
les élections présidentielles et législatives. La gratuité fut
ainsi annoncée lors du discours de nouvel an
2007 qui constitue une sorte de bilan de l’action du Président pour
son premier mandat ainsi que ses
priorités pour le second mandat. Le Président a déclaré « Après la
gratuite des médicaments
antirétroviraux, pour les maladies du sida et celle de la
césarienne, il est prévu en 2007, dans le cadre de
la lutte contre le paludisme, l'institution de la gratuite des
combinaisons thérapeutiques à base
d'artémisinine pour la prise en charge des cas de paludisme simple
chez les enfants de moins de 5 ans
dans les structures de santé publiques et communautaires, la
gratuite de la prise en charge de la femme
enceinte lors des consultations prénatales, ainsi que des cas
graves de paludisme et l'institution d'un
mécanisme de distribution massive gratuite des moustiquaires
imprégnées d'insecticide. ».
19
Cette décision politique qualifiée de populiste par certains
acteurs aussi bien nationaux
qu’internationaux permettait au président-candidat d’attirer la
sympathie d’une part importante de
l’opinion publique affectée directement par les coûts de la prise
en charge du paludisme. Cependant,
les modalités de la gratuité n’étaient pas précisées au moment de
l’annonce ({ l’image des deux autres
politiques de gratuité du Mali).
EXP ERI EN CES EN CO UR S O U S TR AT EGI ES DES P A RT ENAI R ES T
ECHNIQ UES ET FIN AN CI ER S
S’il n’existait pas d’expériences ou de projet pilote pour la
césarienne, les deux autres politiques
d’exemption de paiement avaient bénéficié de deux expériences
importantes : celle d’ARCAD Sida
pour le Sida, et celle de MSF pour le paludisme.
Au Mali, les associations se sont engagées dans la gratuité des ARV
bien avant l’Etat. L’Association
ARCAD Sida, fer de lance des associations maliennes de lutte contre
le sida, avait mis en place une
prise en charge gratuite par traitement antirétroviral pour ses
patients, quelques années avant la
décision nationale de gratuité. « Quand on a ouvert le CESAC, tout
était gratuit depuis 1996. C’était une
conviction (…) la gratuité » explique l’un des dirigeants de
l’organisation.
Cette expérience positive, a d’ailleurs été largement utilisée,
dans le plaidoyer de la société civile
malienne et des acteurs internationaux : « La soutenabilité, pour
nous, c’était les résultats. Notre
stratégie était celle de la brèche. Quand il y a une brèche, il
faut en profiter ».
Cette expérience d’ARCAD Sida a directement inspiré la décision de
l’Etat d’instituer la gratuité en
2004. ARCAD-Sida bénéficiait des subventions de partenaires du Nord
et notamment de la
coopération française qui lui a permis de financer la création
d’une structure externalisée différente
des structures publiques de soins. Le CESAC (Centre d’écoute, de
soins, d’accueil et de Conseil) fut le
premier site spécifiquement dédié { la prise en charge des patients
séropositifs. Dès l’arrivée des
traitements au nord en 1997, le CESAC a pu, grâce à son partenariat
avec des associations et médecins
du nord, bénéficier de quelques traitements fournis par les
partenaires dans le cadre d’un mouvement
dénommé « appel métis » qui permettait aux patients du sud de
bénéficier de traitements
gratuitement. Grâce { l’aide de plusieurs associations françaises,
AIDES, Sidaction et Solidarité Sida
notamment, ARCAD Sida a pu recevoir des médicaments fournis
gratuitement aux patients. En outre,
il faut noter l’engagement fort du Président de l’association, qui
a directement négocié avec les
laboratoires pharmaceutiques pour la réduction des coûts des
traitements. Précisons également
qu’ARCAD Sida est un partenaire privilégié de l’Etat malien dans la
lutte conte le sida, comme le
montre l’obtention en 2001 d’un budget de 300 millions de FCFA, sur
fonds publics.
Si une ONG malienne avait donc « ouvert la brèche » pour reprendre
ces termes, en matière de sida,
plusieurs ONG internationales avaient également posé quelques
jalons pour la gratuité des CTA, avant
que la décision officielle soit prise.
Selon un responsable du ministère de la Santé, « les projets
pilotes dans la lutte contre le paludisme
ceux de Save et de MSF, ont été utilisés comme base de réflexion
pour déterminer les politiques de
gratuité ». L’expérience de MSF dans le district de Kangaba a eu un
impact direct sur la politique de
gratuité telle qu’elle est instituée au Mali. Elle a au moins
facilité le ciblage des deux publics
vulnérables de cette politique en permettant aux acteurs politiques
de voir les résultats concrets sur la
mortalité maternelle et infantile, sur la fréquentation des
services, sur l’évolution du paludisme grave
d’une politique de gratuité ciblant les femmes et les enfants de
moins de cinq ans. Elle a aussi permis
20
de montrer et de confirmer sur la base d’études scientifiques et
objectives que la gratuité permettait
de sauver des vies et de réduire la mortalité liée au paludisme. La
plus importante action de MSF à
Kangaba a été le calcul des coûts de la prise en charge paludique
des enfants de moins de cinq ans. Les
résultats de l’action de MSF ont montré que les coûts étaient
particulièrement faibles pour la prise en
charge des enfants de moins de cinq ans24.
L’indépendance de MSF vis-à-vis des pouvoirs publics a permis de
convaincre les PTF sur la
pertinence de la subvention des CTA aux enfants de moins de cinq
ans. L’expérience de Kangaba a été
reprise et diffusée par les autorités sanitaires nationales dans
d’autres pays. Elle constituait alors une
fierté pour le Mali, ce qui a sans doute influé sur sa reprise par
les acteurs politiques. Même si
l’expérience de MSF se basait sur une gratuité complète des soins
(et non uniquement les soins liés au
Paludisme) pour les enfants de moins de 5 ans, elle a
indéniablement inspiré les autorités pour la
gratuité des CTA et à la distribution des Moustiquaires
imprégnées.
Notons toutefois que l’isolement de l’expérience de MSF et sa non
intégration dans le PRODESS a pu
réduire l’intérêt que son expérience pouvait apporter pour les
acteurs politiques et sanitaires du Mali.
LA PRISE DE DECISION
GRO UP ES D ’ACT EUR S I MP LIQ UES DA NS LA DECISION (NO TAMMEN T
GR OUP ES DE PR ESS IONS LOCAUX
ET INT ERN ATION AUX )
Il est intéressant de voir que la configuration des acteurs
impliqués dans cette décision est totalement
différente, d’une gratuité { l’autre : la gratuité des ARV a été
l’objet d’un véritable lobbying orchestré
par la société civile, et renforcé par la communauté scientifique,
{ l’inverse de la gratuité de la
césarienne qui n’a pas été le fruit d’une mobilisation externe
importante. La gratuité des soins liés au
paludisme, quant à elle, a été surtout appuyée par des
organisations internationales (MSF et PMI).
ARCAD Sida à l’avant-garde de la lutte contre le Sida au Mali
Contrairement aux autres gratuités, celle qui concerne les ARV fut
particulièrement portée par une
société civile malienne qui a pu mobiliser plusieurs catégories de
ressources politiques (médias,
firmes pharmaceutiques, partenaires du Nord…) pour convaincre les
pouvoirs publics d’instituer la
gratuité des antirétroviraux. Il s’agissait, selon les acteurs
associatifs de « veiller { ce que l’argent du
sida soit dépensé pour les malades » c’est-à-dire pour l’accès aux
médicaments et non pas dans des
réunions de coordination, des enquêtes sociales, etc. Ils ont pu
convaincre les pouvoirs publics que ces
enquêtes risquaient de coûter plus cher que de donner les
traitements aux centaines de malades du
sida.
On l’a vu, au Mali, les associations se sont engagées dans la
gratuité bien avant l’Etat. Elles se sont
également très tôt mobilisées dans la lutte contre le sida dès la
fin des années 1980 avec le groupe
pivot en 1992, puis grâce à la création d’ARCAD sida en 1994.
L’expérience d’ARCAD a pu peser dans
la balance au profit des associations de PVVIH et a permis leur
intégration dans l’équipe chargée de
préparer la déclaration de 2004 et la rédaction du décret de
gratuité. L’élaboration de la politique de
gratuité a donc permis de resserrer les liens entre le ministère de
la Santé et le milieu associatif
(quelques années plus tard, le Président de l’association ARCAD
sida deviendra d’ailleurs le
24
Présentation de MSF à la réunion des PTF le 9 novembre 2010 à
l’ambassade de France à Bamako.
21
coordinateur de la cellule Sectorielle Sida du ministère de la
Santé (CSLS/MS), ce qui illustre bien ce
rapprochement progressif).
Pendant plusieurs années, les associations se sont particulièrement
rendues visibles durant les
journées mondiales de lutte contre le sida (1er décembre), les
journées de la femme, les conférences
internationales { travers des témoignages { visage découvert pour
réclamer l’accès aux ARV des
PVVIH.
L’un des principaux acteurs de ce lobbying pro gratuité raconte : «
Le 8 mars 2000 a été un moment
phare au Mali parce que c’était la journée de la femme, qui avait
pour thème « Femmes et VIH », c’était
une opportunité pour briser le silence autour du VIH. Je suis parti
avec 14 PVVIH et on a fait un
témoignage en direct à la télé. La première dame était là et un
enfant lui a lu un poème lui demandant ce
qu’elle pouvait faire pour une PVVIH. Suite { cette journée, Alpha
Oumar Konaré a tenu le premier
Conseil des Ministres sur le sida ».
Indépendamment du rôle de leader joué par ARCAD Sida, les
associations des patients ont également
joué un rôle important dans ce plaidoyer national. L’expérience du
CESAC a donné des ailes aux PVVIH
qui ont renforcé leur plaidoyer pour réclamer la gratuité totale
des ARV pour toutes les PVVIH. Le
leitmotiv du plaidoyer des associations durant tout le début des
années 2000 était simple : « On veut
avoir accès aux médicaments ! On veut avoir accès aux médicaments !
». Les témoignages à visage
découvert des malades { la télévision et { la radio étaient centrés
sur l’accès aux médicaments pour
tous. En outre, pour renforcer leur plaidoyer en faveur de la
gratuité, les associations ont mobilisé
plusieurs leaders (imams, media traditionnels de communication,
chefs religieux des organisations
confessionnelles chrétiennes, etc.). Il est intéressant de voir que
le plaidoyer pour la gratuité a permis
de faire connaître et de renforcer les associations de patients
séropositifs, jusqu’alors quasi
inexistantes . Celles-ci ont compris à cette occasion à quel point
elle pouvait avoir un poids sur les
prises de décision nationales.
La communauté médicale scientifique, représentée par le Comité
Médical Technique, soutient
globalement le processus d’élaboration de la gratuité. Un groupe de
réflexion informelle s’est mis en
place sur la question de la gratuité, regroupant des médecins
maliens ainsi que des experts
internationaux « Cette équipe de réflexion était composée d’anciens
ministres, de chercheurs, de
médecins, d’infirmiers. Faisaient partie de l’équipe, des
consultants nationaux comme le professeur
Hamar Traoré et des consultants internationaux : le Pr Christine
Katlama, de France, le Pr M’Boup ou
encore le Pr Salif Sow du Sénégal. ». Au nom du lien démontré entre
la gratuité du traitement et
l’observance thérapeutique des patients, ce comité médical
technique, s’il n’est pas en première ligne
des discussions, lui fournit des arguments scientifiques et
médicaux.
Plusieurs acteurs internationaux semblent avoir également été
impliqués dans ce plaidoyer
notamment l’ONUSIDA par son rôle de « lien » entre les différents
acteurs : « nous étions très
régulièrement en contact avec des organismes comme Esther, le Fond
mondial, la Banque Mondiale,
PEPFAR, Fondation Clinton, etc. dans le cadre de négociation avec
les principales firmes
pharmaceutiques et cela au Mali. Enfin, au niveau mondial,
L'ONUSIDA était très actif dans les forums
(comme ceux de Doha, Assemblée générale des UN ...) et en phase
avec le lobbying d'ONG internationales
comme MSF ».
L’Etat Malien a pris cette décision alors que la Banque Mondiale,
pourtant principal bailleur de fonds
de la lutte contre le VIH au Mali, avec son programme MAP, se
positionnait { l’encontre de la gratuité :
« La Banque Mondiale ne voulait pas. Les grands principes veulent
que quelque chose qui est donné
cadeau ne soit pas pris au sérieux. Donc beaucoup ne voulait pas
que l’on fasse la gratuité avec leur
action. On a dit, non on va faire la gratuité mais d’abord avec
l’argent du Mali ». La perspective de
22
l’obtention de nouveaux financements par le Fonds Mondial, aura
certainement joué, nous l’avons vu,
en faveur de la décision de gratuité.
Il est intéressant de noter que, si la société civile a le
sentiment d’avoir été totalement moteur dans
cette lutte contre la gratuité, certains cadres du ministère de la
Santé voient les choses autrement « On
a fait appel aux activistes pour arriver à la gratuité ». Il est en
tout cas certain que le plaidoyer pour la
gratuité aura d’une certaine façon permis au milieu associatif, et
notamment aux associations de
patients de se structurer et de gagner en légitimité.
La configuration est toute autre pour la gratuité de la césarienne,
pour laquelle il n’y a pas eu de
grande mobilisation : les discussions ont eu lieu au plus haut
niveau de l’Etat, sans réellement
impliquer les techniciens du ministère de la Santé ou des
organisations externes au système public.
Une fois la décision prise au plus haut niveau, une commission est
mise en place, réunissant l’équipe
de la première dame, le ministère de la Santé, la Direction
Nationale de la Santé.
La Direction Régionale de la Santé (DRS) de Bamako, et plus
particulièrement sa directrice, a été très
impliquée dans la réflexion post décision, pour travailler sur les
modalités de mise en œuvre de la
gratuité. Elle a créé en particulier le support de suivi (des kits
sortants) qui a ensuite été nationalisé
par le Comité de pilotage. Il faut dire qu’{ Bamako sont concentrés
les spécialistes (anesthésistes,
chirurgiens) et que leur proximité avec la DNS les a placés en
première ligne des réflexions du comité
de pilotage.
Ce petit groupe devait proposer des modalités pratiques de mise en
œuvre. La décision venant des
plus hautes autorités de l’Etat, les techniciens n’osaient pas
forcément exposer leurs craintes. Un
membre de ce comité se souvient « On ne nous a pas demandé de
réfléchir à la faisabilité mais comment
appliquer ».
Il semble que la commission ait notamment débattu du caractère
national ou non de la politique, et de
l’intérêt de commencer par un projet pilote, sur certaines zones
géographiques. L’option retenue sera
finalement celle d’une gratuité nationale.
Un autre aspect a manifestement était débattu au sein du comité de
pilotage { l’époque : certains
gynécologues ont demandé à ce que des intrants soient rajoutés au
kit césarienne pour les
anesthésies, mais au nom d’une homogénéisation nationale, les kits
ont finalement été simplifiés
(certains anesthésiques n’étant jamais utilisés dans les régions
hors Bamako). La PPM a
manifestement soutenu par ailleurs l’utilisation dans les kits de
médicaments génériques plutôt que
des spécialités.
Il était question que le budget national permettant de financer
cette politique soit prélevé sur le
budget de chaque Ministère, ce principe a rencontré, comme on peut
l’imaginer, l’hostilit&