REPUBLIEK SURINAME MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID

Meerjaren Sectorplan Gezondheidszorg 2004 - 2008

"Gezondheidszorg: ieders zorg"

Finale Versie, juni 2004

P:\data\crystal\common\projects\034195\Final Report 6.2004\Suriname sectorplan Volksgezondheid 11.6.2004

i

Inhoudsopgave

Afkortingen ii

Voorwoord iv

Hoofdlijnen van het Sector Plan Gezondheidszorg vi

1. Inleiding 1

2. Situatieanalyse 4 2.1 Algemene gegevens 4 2.2 Demografisch en epidemiologisch overzicht 4 2.3 Zorgaanbieders 4 2.4 Zorgfinanciers 5 2.5 Zorguitgaven 5 2.6 Ontwikkelingspartners 5

3. Visie en Missie 6 3.1 Overheidsbeleid 6 3.2 Visie en Missie van het SPG 7 3.3 De strategieën voor verandering 8 3.4 De sector gezondheidszorg 9

4. Strategieën voor hervorming van het gezondheidszorgsysteem 11 4.1 Versterken van eerstelijns gezondheidszorg en preventie 11 4.2 Verbeteren van efficiency en kwaliteit van ziekenhuiszorg 15 4.3 Bevorderen van de financiële toegankelijkheid van de zorg 18 4.4 Beheersing van de kosten van de gezondheidszorg. 21 4.5 Versterking van inkoop en logistiek, communicatie-infrastructuur en

informatiesystemen 24 4.6 Planning en ontwikkeling van human resources 26 4.7 Verbeteren en borgen van kwaliteit 30

5. Besturing, organisatie en management van de sector 33 5.1 Achtergrond 33 5.2 Strategie 34 5.3 Aanpak 34

6. Financiële middelen en allocatie 42 6.1 Bronnen en assumpties 42 6.2 Beschikbare middelen 43 6.3 Allocatie 43 6.4 Externe middelen 44

7. RisicoAnalyse 47 Bijlagen: Bijlage 1. Logical Frameworks Bijlage 2. Chronogram kernactiviteiten 2004 Bijlage 3. Aanzet toetsingskader investeringen Bijlage 4. Referenties Bijlage 5. Uitgangspunten Financiële Middelen Bijlage 6. Overzicht internationale projecten Bijlage 7. Participatie van personen bij de formulering van het SPG

ii

Afkortingen ABS Algemeen Bureau voor de Statistiek ACP African, Caribbean and Pacific AMIS Administratie en Management Informatie Systeem ARMULOV Afbouwregeling Medische Uitzendingen-Lokale Opbouw Voorzieningen ARV Antiretrovirals AZP Academisch Ziekenhuis Paramaribo AZV Algemene Ziektekosten Verzekering BBP Bruto Binnenlands Product BEG Bijzonder Essentiële Geneesmiddelen BGVS Bedrijf Geneesmiddelenvoorziening Suriname BIG Beroepen in de Gezondheidszorg BIZA Ministerie van Binnenlandse Zaken BNP Bruto Nationaal Product BOG Bureau voor Openbare Gezondheidszorg CAMC Carribbean Medical Council CAREC Caribbean Epidemiological Centre CARICOM Caribbean Community CLAD Centrale ‘s Lands Accountants Dienst CMO Chief Medical Officer COVAB Centrale Opleiding voor Verpleegkundigen en Beoefenaren van Aanverwante

Beroepen DHS Demographic and Health Survey DVG Directeur van Volksgezondheid EHBO Eerste Hulp Bij Ongelukken ETA External Technical Assistance EU Europese Unie FIS Financieel Informatie Systeem FMeW Faculteit Medische Wetenschappen FTAA Free Trade Association of the Americas fte Funktietakeneenheid / Full time equivalent GDP Gross Domestic Product GGZ Geestelijke Gezondheidszorg GMTD Gemeenschappelijke Medisch Technische Dienst GVO Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding HIS Health Information System HIV/AIDS Human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome HMA Hare Majesteit Ambassade HMIS Health Management Information System ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICPD International Conference on Population and Development IDB Inter-American Development Bank IMCI Integrated Management of Childhood Illness IMF International Monetary Fund IMR Infant Mortality Rate IsDB Islamic Development Bank JICA Japan International Cooperation Agency JTV Stichting Jeugdtandverzorging KIT Koninklijk Instituut voor de Tropen KNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunde LH ‘s Lands Hospitaal LHV Landelijke Huisartsenvereniging MERCOSUR Mercado Común del Sur MGZ Maatschappelijk Gezondheidszorg MMR Maternal Mortality Rate MOP Meerjaren Ontwikkelings Plan MRI Magnetic Resonance Imaging MSH Management Sciences for Health MT Management Team MVF Ministerie van Financiën

iii

VG Minister van Volksgezondheid en Milieubeheer MWI Medisch Wetenschappelijk Instituut MZ/PHC Medische Zending/Primary Health Care NAP Nationaal Aids Programma NGB Nationaal Geneesmiddelenbeleid NGH Nederlandse Genootschap voor Huisartsen NGK Nationale Geneesmiddelen Klapper NGO Non Governmental Organization NHA National Health Accounts NHIS National Health Information System NIMOS Nationaal Instituut voor Milieu en Ontwikkeling Suriname NSP National HIV/AIDS and STI Strategic plan NZR Nationale Ziekenhuisraad OB Overheidsbegroting OD Onderdirecteur O/P Out-of-Pocket OS Ontwikkelingssamenwerking PAHO Pan-American Health Organization PCS Psychiatrisch Centrum Suriname PEU Project Execution Unit PGZ Primaire Gezondheidszorg PHC Primary Health Care PIS Personeel Informatie Systeem PL Planning PLOS Ministerie van Planning en Ontwikkelingssamenwerking PSR Public Sector Reform PPP Public Private Partnership REG Raad voor het Essentieel Geneesmiddelenprogramma RGD Regionale Gezondheidsdienst RKZ Rooms Katholiek Ziekenhuis St. Vincentius RLA Regeling Laagfrequente Aandoeningen RvC Raad van Commissarissen SEH Spoed Eisende Hulp SHSR Support for Health Sector Reform SOI Seksueel Overdraagbare Infecties SOZAVO Ministerie van Sociale Zaken en Volkshuisvesting SPG Sector Plan Gezondheidszorg SRC Specialisten Registratie Commissie SRD Surinaamse Dollar SRG Surinaamse Gulden SRH Sexual and Reproductive Health STG Stichting Techniek in de Gezondheidszorg STI Sexually Transmitted Infections SZF Staatsziekenfonds SZN Streekziekenhuis Nickerie TB Tuberculose UN United Nations UNAIDS United Nations Aids programme UNDP United Nations Development Programme UNFPA United Nations Population Fund UNICEF United Nations International Children and Education Fund VAT Value Added Tax VCT Voluntary Counselling and Testing (HIV/AIDS) VG Ministerie van Volksgezondheid en Milieubeheer VMS Vereniging van Medici in Suriname VN Verenigde Naties (United Nations) VRA Vereniging van RGD Artsen VvA Vereniging van Apothekers VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in Nederland WHO World Health Organization WTG Wet Tarieven Gezondheidszorg

iv

Voorwoord De laatste jaren is de vraag naar kwalitatief goede, betaalbare en effectieve gezondheidszorg in ons land aanzienlijk toegenomen. Ook is de bevolking meer eisen gaan stellen aan diensten die worden geboden door huisartsen, ziekenhuizen en andere zorginstellingen en zijn de verwachtingen over het niveau van zorg hoger komen te liggen. Deze ontwikkeling is toe te juichen. De vraag die speelt, is of ons land de komende jaren in staat is het niveau van dienstverlening duurzaam te verbeteren en te financieren? Immers, de druk op het overheidsbudget is groot en behalve gezondheidszorg zijn er ook andere prioriteiten die aandacht behoeven, zoals kwalitatief goed onderwijs, betere infrastructuur, bevordering van de werkgelegenheid en economische groei en het milieu. Binnen de gezondheidssector is op dit moment een aantal onderwerpen aan de orde waarop dringend antwoord zal moeten worden gegeven. Wat kan en wil ons land zich permitteren aan gezondheidszorg? In welke mate kan en moet ons zorgstelsel nog worden gefinancierd met publieke middelen? En wat zijn uiteindelijk de verantwoordelijkheden van de overheid en die van de bevolking zelf? De afgelopen jaren zijn verschillende initiatieven genomen om sommige van deze vragen te beantwoorden en na te gaan hoe ons gezondheidsstelsel in de toekomst verbeterd kan worden. Zo had het Ministerie van Volksgezondheid al een globaal beleidsplan opgesteld en waren binnen de sector al verschillende studies uitgevoerd waarin aanbevelingen werden gedaan over een noodzakelijke heroriëntatie. Het ontbrak evenwel aan een samenhangend actieplan waarin de verschillende actoren werkzaam binnen de sector zich konden terugvinden. Na een uitgebreide voorbereidingsperiode waarin onder andere een CD-ROM werd samengesteld met daarop alle reeds beschikbare onderzoeksrapporten, studies en andere achtergrondinformatie over de sector, is het opstellen van zo’n meerjaren plan begin dit jaar van start gegaan. Bij de totstandkoming van het sectorplan zijn de beleidsbepalende (overheids-) instellingen, dienstverlenende organisaties, zorginkopers, particuliere bedrijven, beroepsgroepen, ontwikkelingsorganisaties, en andere stakeholders intensief betrokken geweest. Vanaf december 2003 tot mei 2004 heeft zich een uniek participatief proces afgespeeld binnen onze samenleving, waarbij met elkaar is nagedacht en gediscussieerd over kwesties als de betaalbaarheid, toegankelijkheid, kwaliteit, financiering, organisatie en verantwoordelijkheid van de zorg: nu en op middellange termijn. Deze gedachtevorming heeft niet alleen plaatsgevonden binnen de muren van het Ministerie van Volksgezondheid, maar ook binnen de zorg- en dienstverlenende instellingen zelf. Op verschillende momenten heeft ook in breder verband een discussie plaatsgevonden over de toekomstige richting van het nationale gezondheidsbeleid, waaronder tijdens een Nationale Conferentie die plaatsvond op 20 maart dit jaar. Het resultaat van dit proces ligt nu voor u in de vorm van een Sectorplan Gezondheidszorg 2004-2009. In dat plan wordt een aantal operationele keuzen gemaakt voor wat betreft de toekomstige inrichting, financiering, organisatie en aansturing van de sector. De grote betrokkenheid in aanmerking nemende waarmee dit plan tot stand is gekomen, mag worden verondersteld dat er nu een grote mate van overeenstemming bestaat over de noodzakelijke stappen die de komende jaren gezet moeten om het juiste evenwicht te vinden tussen de betaalbaarheid en kwaliteit van onze nationale gezondheidszorg. Het spreekt daarbij voor zich dat een optimale samenwerking tussen de centrale overheid als beleidsbepalende, wet- en regelgevende en controlerende instantie, de zorginkopers, de

v

dienstverlenende instanties en de bevolking zelf, de uiteindelijke sleutel vormt voor het succes van dit plan. Onze gemeenschappelijke uitdaging voor de komende jaren is en blijft:

“Gezondheidszorg: ieders zorg” De Minister van Volksgezondheid, Dr. M.R. Khudabux

vi

Hoofdlijnen van het Sector Plan Gezondheidszorg De Surinaamse maatschappij en economie hebben zich in de afgelopen jaren gestabiliseerd na een periode van grote economische onzekerheden. Deze stabilisatie en de gunstige economische ontwikkeling in de afgelopen jaren hebben ruimte geschapen voor een meer lange termijn perspectief op de ontwikkeling van Suriname. Het Meerjaren Ontwikkelings Plan 2001-2005, waarbij hoge prioriteit wordt gegeven aan verdere sociaal-economische ontwikkeling, getuigt hier onder andere van. De sector gezondheidszorg neemt een belangrijke plaats in bij de sociaal-economische ontwikkeling van Suriname. Het belang van een goede gezondheid en een adequate gezondheidszorg voor iedereen in Suriname staat daarbij buiten kijf. Ondanks het onderkende belang van de gezondheidszorg en de relatief hoge uitgaven hieraan (US$ 180 per capita, NHA 2000), is het ook algemeen bekend dat binnen de Surinaamse gezondheidszorg nog veel te winnen valt. Binnen de gezondheidszorg zijn de basisvoorzieningen niet langer algemeen en voldoende gegarandeerd. Het niveau en de omvang van bestaande voorzieningen nemen af. Ze zijn niet langer aangepast aan de huidige behoeften. Het verzekeren van een billijke toegang tot en bereikbaarheid van de zorg is voor zowel de staat als de individuele gebruiker een zware opgave geworden. Het Ministerie van Volksgezondheid onderkent deze situatie en heeft in de afgelopen jaren haar beleid daarop afgestemd. Daarbij wordt geprobeerd om de externe ontwikkelingspartners een actieve en structurele rol te laten spelen in het verbeteren van de gezondheidszorg. In 2001 is in de Gemeenschappelijke Verklaring tussen Suriname en Nederland (2001) afgesproken hieraan verder invulling te geven door gebruik te maken van een ‘sectorale benadering’ waarbij de eerste stap de ontwikkeling van een meerjarig sector plan is. De formulering van dit meerjaren sectorplan markeert het begin van een uniek proces. In dit proces hebben de centrale overheid, zorginkopers, dienstverlenende instellingen, ontwikkelingspartners en andere betrokken actoren het initiatief genomen om afspraken te maken over de belangrijkste lijnen waarlangs de sector op de middellange termijn gestructureerd, georganiseerd, gefinancierd en gecoördineerd moet worden. Het Sector Plan Gezondheidszorg (SPG) bevat een nationale strategie om de gezondheidszorg in Suriname te hervormen en te verbeteren in de periode van 2004 tot 2009. Deze strategie is tot stand gekomen in samenspraak en met medewerking van alle betrokken partijen in de gezondheidszorg. Ze biedt een paraplu waarbinnen alle activiteiten binnen de sector kunnen vallen. VG heeft een leidende rol bij de implementatie van het SPG waardoor de samenwerking zowel binnen de sector als met actoren buiten de sector wordt versterkt. Een betere coördinatie en planning in de sector bevorderen ook de efficiëntie en effectiviteit bij de uitvoering van het beleid. Door het nationale strategische beleidskader kunnen ook de externe ontwikkelingspartners in de sector hun activiteiten daarbinnen plaatsen waardoor op termijn kan worden afgezien van parallelle beheerstructuren voor individuele externe projecten, gewerkt kan gaan worden aan harmonisatie van procedures, monitoring en evaluatie en het ‘poolen’ van fondsen. Het Sector Plan Gezondheidszorg (SPG) moet voorts worden beschouwd als een ‘veranderplan’. Het geeft aan welke veranderingen in de komende jaren worden nagestreefd , hoe dit zou kunnen worden gedaan en welke rol de verschillende partijen hierbij spelen. Het plan gaat echter alleen in op de beoogde veranderingen binnen de sector en laat de reguliere, alledaagse, activiteiten buiten de beschrijving. Tegelijkertijd beoogt het SPG niet een vaststaande, starre blauwdruk voor hervormingen te geven. Integendeel, door het inbouwen van specifieke procedures voor reviews kan expliciet rekening worden gehouden met nieuwe ontwikkelingen en voortschrijdende inzichten. Het uiteindelijke doel van de hervormingen in de gezondheidszorg, en daarmee de missie van het SPG, is het verbeteren van de gezondheidsstatus voor de huidige en toekomstige bevolking van Suriname

vii

Deze algemene doelstelling krijgt verder richting door de drie uitgangspunten (de ‘visie’) voor de hervormingen zoals verwoord in de Position Paper van het Ministerie van Volksgezondheid: 1. De overheid concentreert zich op haar kerntaken, waaronder het formuleren van beleid,

inspectie, wet- en regelgeving en de algemene regie en coördinatie van de sector. 2. De public health-impact van de activiteiten in de gezondheidszorg wordt vergroot door

een sterke nadruk op kosteneffectiviteit; en 3. De overtuiging dat de beschikbare financiële middelen voor de gezondheidszorg (als

percentage van het Bruto Binnenlands Product) niet substantieel zullen stijgen. Op basis hiervan luidt de specifieke doelstelling van het sectorplan gezondheidszorg:

Te komen tot een geïntegreerd en duurzaam systeem van kwalitatief goede en effectieve gezondheidszorg dat toegankelijk is voor iedereen en dat een continue verhoging van de

gezondheidswinst voor de gehele bevolking bevordert. Integratie in de zorgverlening duidt op het samenspel tussen de actoren die een rol spelen bij zowel de gezondheidszorg als de gezondheidsbevordering. Deze actoren bevinden zich niet alleen binnen de zorgsector in enge zin, maar ook daarbuiten. Immers, gezondheidsbevordering wordt ook beïnvloed door andere 'determinanten' van gezondheid, zoals 'lifestyle’, onderwijs, veilig drinkwater en sanitatie. Hierbij horen overheid, de 'markt' (waar onder particuliere ziekenhuizen) en het maatschappelijk middenveld (waar onder. NGOs) elkaar aan te vullen. Gezondheidshervorming gaat ook over het maken van duidelijke en transparante keuzen ten aanzien van de rollen in deze driehoek. Een kwalitatief goede en effectieve gezondheidszorg behelst niet alleen een goede bewaking van de kwaliteit van zorg, maar noopt ook tot het maken van strategische keuzes om binnen de bestaande middelen te streven naar een kosteneffectieve productie van zorg binnen de preventieve zorg, maar ook in de verhouding tussen de eerstelijnszorg en de ziekenhuiszorg. Het bevorderen van toegang tot de zorg moet worden opgevat in al zijn aspecten inclusief geografische, financiële, en sociaal-cultureel factoren. Het begrip 'toegang' is gekoppeld aan het concept van sociale rechtvaardigheid ('equity'). Daarom besteedt dit sectorplan nadrukkelijk aandacht aan toegang tot de zorg voor achtergestelden en sociaal zwakkeren. Het begrip 'duurzaamheid' is hier gebruikt in brede zin en bevat sociaal-economische, financiële, politieke, technische, en culturele dimensies. In dit SPG worden de verschillende activiteiten om de doelstelling te bereiken gerangschikt onder zeven strategieën, die in detail beschreven worden in hoofdstuk 4. Deze strategieën zijn geïdentificeerd op basis van de resultaten van de beschikbare (deel-) analyses van de sector uit de afgelopen jaren. In de voorbereiding van het SPG door de sector zijn deze strategieën verder verfijnd en afgebakend. De keuze voor deze zeven specifieke strategieën kent zowel inhoudelijke als operationele gronden. Zo zijn belangrijke veranderingen voorzien voor het aanbod en de aanbieders van gezondheidszorg waarbij een functioneel onderscheid is gemaakt tussen preventie en eerstelijnsgezondheidszorg enerzijds en ziekenhuiszorg anderzijds. Andere onderwerpen grijpen in op de gehele sector en zijn van een zodanig belang dat zij als aparte strategieën worden behandeld, zoals support-systemen, human resources en kwaliteit. De noodzaak om tot een beheerste ontwikkeling van de kosten van zorg te komen waarbij de financiële toegang tot de zorg wordt verbeterd is een uitgangspunt van het SPG maar wordt specifiek aangeduid in de strategieën voor toegang tot de zorg en kostenbeheersing. De zeven strategieën zijn:

1. Versterken van eerstelijns gezondheidszorg en preventie; 2. Verbeteren van efficiency en kwaliteit van ziekenhuiszorg; 3. Bevorderen van de financiële toegankelijkheid van de zorg; 4. Beheersing van de kosten van de gezondheidszorg; 5. Versterking van 'support' systemen; 6. Ontwikkeling van human resources; 7. Verbeteren en borgen van kwaliteit.

Een belangrijke voorwaarde voor een adequate implementatie van het sectorplan en de genoemde strategieën is een krachtige aansturing van de sector. Het Ministerie van

viii

Volksgezondheid zal een centrale en leidinggevende rol dienen te spelen door zich met name te richten op beleidsbepaling, regelgeving, coördinatie en toezicht. Hoewel onderscheid wordt gemaakt tussen verschillende strategieën en de aansturing van de sector staan deze niet op zich. De genoemde strategieën zijn dan ook nauw met elkaar verbonden en soms ook van elkaar afhankelijk. Strategie 1: versterken van eerstelijns gezondheidszorg en preventie Met deze strategie wordt beoogd dat het aanbod, de kwaliteit en de toegankelijkheid van de eerstelijns curatieve en preventieve zorg is versterkt. Er is speciale aandacht voor doelgroepen waarvoor toegang tot essentiële zorg niet altijd vanzelfsprekend is (sociaal zwakkeren; vrouwen; adolescenten; binnenlandbewoners). Hiertoe zijn vier operationele doelstellingen geformuleerd, die elk verder zijn uitgewerkt met specifieke activiteiten, indicatoren, en benodigde middelen.

1. Het gebruik van eerstelijns curatieve en preventieve diensten, alsmede het verwijzingssysteem naar de tweedelijnszorg, is bepaald. Hiermee zal duidelijk worden gemaakt welke zorg het beste door aanbieders in de eerstelijn kunnen worden aangeboden;

2. De eerstelijns gezondheidszorg zoals verzorgd door RGD en MZ is versterkt en speciale diensten en programma's voor specifieke doelgroepen zijn verder ontwikkeld;

3. Individuele en collectieve preventie is duurzaam verbeterd en prioritaire programma's voor ziektebestrijding (SOI, HIV/AIDS; TB; Malaria); reproductieve gezondheid en milieuhygiëne zijn versterkt op alle niveaus in de zorg;

4. Participatie van de bevolking en lokale organisaties is versterkt bij het bepalen van lokale prioriteiten en in de uitvoering van gezondheidsprogramma's.

Strategie 2: Verbeteren van zowel efficiency als kwaliteit van ziekenhuiszorg In aanvulling op de versterking van de eerstelijnszorg onder strategie wordt hier de rol van de ziekenhuiszorg in de ondersteuning van de eerstelijn benadrukt. Daarnaast richt deze strategie zich ook op het ordenen van het aanbod van de ziekenhuiszorg en op het opstellen van procedures ten aanzien van uitbreidingen van (top-) klinische zorg. In vier operationele doelstellingen worden de belangrijkste gebieden uitgewerkt:

1. Het dienstenpakket dat kwalitatief verantwoord en kosteneffectief in ziekenhuizen moet worden geleverd is éénduidig bepaald en wordt onderhouden;

2. Ziekenhuizen benutten schaalvoordelen door samenwerking op alle terreinen; 3. Ziekenhuizen hebben goed lopende en moderne bedrijfsvoering; 4. Topklinische zorg ter vervanging van RLA-regeling wordt opgebouwd op basis van

kosteneffectiviteit en financiële duurzaamheid. Strategie 3: Bevorderen van de financiële toegankelijkheid van de zorg De lange termijn doelstelling is het waarborgen van de financiële toegang tot de zorg voor een relevante en éénduidig te bepalen groep sociaal zwakkeren. Hierbij moeten de kosten van de consumptie van zorg door deze groep nauwgezet worden beheerst om overconsumptie te beteugelen. De aanpak hierbij bestaat uit de volgende doelstellingen:

1. De regeling voor on- en minvermogenden is sterker gericht op sociaal zwakkeren; 2. Oneigenlijke bijbetalingen van patiënten aan zorgaanbieders zijn sterk verminderd; 3. Betere benutting van mogelijkheden voor financieel-administratieve samenwerking

tussen Ministerie van SOZAVO en het Staats Ziekenenfonds voor de inkoop van zorg voor sociaal zwakkeren.

Strategie 4: beheersing van de kosten van de gezondheidszorg Het is mogelijk om de komende jaren belangrijke vooruitgang te boeken in de kwaliteit van leven zonder dat de beschikbare middelen voor de zorg substantieel hoeven te stijgen. Om dit te bereiken wordt gestreefd naar het beheersen van het aandeel in het BBP van de kosten van de zorg. Het jaar 2000 wordt hierbij als referentie gebruikt, toen de uitgaven 8,6% van het BBP uitmaakten. Inclusief RLA-regeling bedroeg dit aandeel toen 9,4%. Binnen deze nationale envelop zal het aandeel van de publieke uitgaven actief beheerst worden tot een aandeel van rond de 4% van het BBP, waarbij wederom het jaar 2000 referentie is. De volgende operationele doelstellingen dragen bij aan het verwezenlijken van deze strategie:

ix

1. Gemengde, prestatie-afhankelijke betalingssystemen bevorderen een efficiënte productie van zorg zowel in de eerstelijns als in de intramurale gezondheidszorg;

2. Uitbreidingen in de (intramurale) zorg vinden slechts plaats nadat de maatschappelijke wenselijkheid en de financiële haalbaarheid expliciet en onafhankelijk zijn afgewogen door een onafhankelijke commissie;

3. Overheidsuitgaven in de gezondheidszorg zijn voorspelbaar en worden beter gecoördineerd, gepland en gerealiseerd.

Strategie 5: Versterking van 'support'-systemen Om de diensten in de zorg goed te kunnen laten functioneren zijn adequate ondersteunende diensten nodig op het gebied van o.a. 'inkoop en logistiek', 'communicatie', en informatiesystemen ('National Health Information System'). Deze strategie richt zich op het versterken van (de relatie tussen) deze ondersteunende diensten en wordt uitgevoerd aan de hand van de volgende operationele doelstellingen:

1. De zorg beschikt over veilige, effectieve, essentiële en betaalbare farmaceutische en andere producten, apparatuur en infrastructuur;

2. VG beschikt over een adequate communicatie infrastructuur (telefoon, computer, internetverbinding) voor het faciliteren van de communicatie met andere actoren;

3. Zowel VG als de uitvoerende instituten gebruiken vitale informatie ten behoeve van monitoring & evaluatie, planning, management en beleid.

Strategie 6: Ontwikkeling van human resources Deze strategie heeft als oogmerk de aanwezigheid van voldoende gekwalificeerd, deskundig en gemotiveerd personeel te waarborgen. Ze richt zich, naast het opbouwen van voldoende menskracht in de sector, ook op het verbeteren van arbeidsomstandigheden. Het personeel zorgt er, samen met de benodigde infrastructuur en middelen voor, dat gezondheidszorg op adequate wijze geleverd kan worden. Er zal gestreefd worden naar voldoende gekwalificeerd, deskundig en gemotiveerd personeel. Onder deze strategie zijn vier operationele doelstellingen geformuleerd:

1. Een plan voor de ontwikkeling van menskracht (human resource ontwikkelingsplan) wordt in uitvoering gebracht;

2. Capaciteit en inhoud van de opleidingen zijn afgestemd op behoeften en haal-baarheid;

3. Public health expertise en managementvaardigheden zijn versterkt; 4. Arbeidscondities van staf, inclusief overheidsstaf, zijn marktconform.

Strategie 7: Verbeteren en borgen van kwaliteit Door het opbouwen van een effectief kwaliteitssysteem wordt verwacht dat de kwaliteit en patiëntgerichtheid in de zorg verder zullen worden verbeterd. Onder deze strategie zijn vijf separate operationele doelstellingen geformuleerd:

1. VG versterkt de uitvoering van haar taken inzake toezicht, inspectie en regelgeving; 2. Op instellingsniveau is kwaliteitsbeleid in ontwikkeling en in uitvoering genomen; 3. De beroepsgroepen spelen een actieve rol in de bevordering van kwaliteit in de zorg; 4. De financiers, inclusief SOZAVO, hebben effectieve mechanismen ontwikkeld ter

bevordering van de kwaliteit in de zorg; 5. De consument / patiënt speelt in toenemende mate een rol in het afdwingen van

kwaliteit in de gezondheidszorg. De uitvoering van de activiteiten om de doelstellingen onder de zeven strategieën te bereiken vereisen een adequate implementatie van het sectorplan mede door een krachtige aansturing van de sector, een duidelijke organisatie van verantwoordelijkheden, alsmede de versterking van het management binnen de sector. Dit zal vorm worden gegeven door specifieke maatregelen te treffen op de volgende acht aandachtsgebieden:

1. Het Centraal Kantoor van VG zal een initiërende, coördinerende en sturende rol gaan spelen binnen de sector. Hiertoe zal het Centraal Kantoor worden geherstructureerd;

2. De management verantwoordelijkheden van uitvoerende instanties zijn duidelijk gedefinieerd en goed op elkaar afgestemd;

3. De wet- en regelgeving wordt waar nodig aangepast en de kwaliteit van het toezicht is verbeterd;

x

4. De samenwerking binnen de sector en met andere sectoren zal effectief worden gemaakt door betere aansturing en beter onderling overleg;

5. Procedures voor planning, begroting en rapportage binnen de sector zijn éénduidig en goed op elkaar afgestemd;

6. Interne en externe communicatie binnen de sector worden verbeterd; 7. Ondersteuning door externe ontwikkelingspartners is optimaal ingepast binnen het

meerjaren sectorplan en externe partners zijn betrokken bij gezamenlijke monitoring van het SPG;

8. Een systeem van sectorbrede en participatieve 'Monitoring en Evaluatie' wordt operationeel gemaakt.

De ambities en de richting die het SPG aangeeft kunnen alleen verwezenlijkt worden als ook andere zaken buiten de sector worden uitgevoerd. Daarnaast zijn vele zaken afhankelijk van de mogelijkheden en inzet van de verschillende actoren. De meest belangrijke issues zijn in principe binnen het SPG opgenomen. Desalniettemin is de uitvoering van het plan in de komende jaren ook afhankelijk van de mate waarin onder ander de volgende risico’s effectief worden geadresseerd: 1. Het in uitvoering brengen van het SPG vereist van het Ministerie van Volksgezondheid

een grote inspanning, waarvan niet verwacht mag worden dat deze met de bestaande menskracht binnen het ministerie kan worden opgebracht. Het aantrekken van additionele deskundigheid op VG is een vereiste om het SPG in uitvoering te brengen. Vooruitlopend op verdere implementatie van de PSR zal VG in 2004 additionele expertise moeten aantrekken op basis van concurrerende, prestatiegerichte, arbeidsvoorwaarden. Voor praktische en financiële steun hierbij zullen met name de ontwikkelingspartners een prominente rol moeten spelen.

2. Om een werkzame situatie binnen de sector te behouden is het cruciaal dat de trend van

de afgelopen twee jaar, waarbij relatief minder middelen voor de sector beschikbaar lijken te worden gesteld, wordt gestuit. Voorts kan het Ministerie van Financiën de effectiviteit van de voorgestelde activiteiten bevorderen door de voorspelbaarheid in de begrotingsuitvoering te verhogen.

3. Van de instellingen in de sector wordt de komende jaren een grotere verantwoordelijkheid

en zelfstandigheid gevraagd. De meest instellingen staan positief tegenover deze ontwikkeling. Aan de ene kant vergt dit vanuit het Ministerie en de politiek soms een grotere terughoudendheid zodat het management van de instellingen de benodigde ruimte krijgt. Aan de andere zal het management van de instellingen op eigen kracht de bestaande mogelijkheden beter moeten benutten.

4. Externe hulp in de gezondheidszorg is tot op dit moment gebaseerd op individuele

projecten. De uitvoering van het SPG vergt dat ook de ontwikkelingspartners hun procedures en aanpak gaan afstemmen op de meer gecoördineerde aanpak in deze sector benadering. Op de korte termijn zullen een aantal reeds lopende of gecommitteerde projecten enige aanpassing behoeven om overlap te voorkomen en een betere afstemming met het SPG te bewerkstelligen. Een flexibele opstelling van de betrokken ontwikkelingspartners is hierbij onontbeerlijk.

Het SPG is een ‘veranderplan’. Het gaat alleen in op beoogde veranderingen laat de reguliere, alledaagse activiteiten binnen de sector buiten de beschrijving. Ook de financiering van deze activiteiten wordt verondersteld uit reguliere begrotingsmiddelen te worden bekostigd. De kosten van het SPG beperken zich dan ook tot de activiteiten die specifiek gericht zijn op het bewerkstelligen van de doelstellingen en die niet uit de reguliere begrotingsmiddelen kunnen worden gefinancierd. Een inventarisatie van de kosten en financiering van het SPG laat zien dat een groot deel van de kosten door reeds gecommitteerde financiering tot stand zal kunnen komen. Op basis van de beschikbare projectinformatie wordt namelijk een aanzienlijke toename in de beschikbare externe middelen verwacht in de komende jaren. Het is onzeker of deze ‘bubble’ een permanent karakter kan en moet krijgen. Desalniettemin zijn binnen het sectorplan additionele activiteiten voorgesteld waarvan de financiering nog niet is verzekerd. In de

xi

onderstaande tabel wordt een eerste ruwe inschatting gegeven van het totaal bedrag benodigd om het SPG uit te voeren. Hierbij is ook aangegeven hoeveel extra financiering nog nodig is. In hoeverre dit ook echt additioneel middelen vereist is niet geheel zeker, omdat er aanzienlijke ruimte lijkt te bestaan binnen de gecommitteerde projectgelden. Met medewerking van de ontwikkelingspartners zal door een herallocatie binnen of tussen deze reeds gecommitteerde fondsen ruimte kunnen worden gemaakt waaruit de ‘additionele’ activiteiten waarschijnlijk (gedeeltelijk) gefinancierd worden.

xii

Financiering Sector Plan in miljoenen Surinaamse dollars (SRD) (Bijlage 6) Gecommitteerd Additioneel Totaal

Strategie Versterking eerste lijn 43,2 1,1 44,3Strategie Verhoging efficiëntie tweede lijn 32,4 1,3 33,7Strategie Financiële toegang tot zorg 2,5 0,3 2,8Strategie Kostenbeheersing 5,9 2,9 8,8Strategie Support systemen 1,5 4,2 5,7Strategie Human resource development 1,7 10,9 12,6Strategie Kwaliteit 0,7 2,7 3,4Strategie Versterking VG 4,0 2,1 6,1

Totaal 92,0 25,4 117,4 per jaar 26,1 per jaar, per capita 53,2 Financiering Sector Plan in miljoenen USD

Gecommitteerd Additioneel TotaalStrategie Versterking eerste lijn 16,0 0,4 16,4 Strategie Verhoging efficiëntie tweede lijn 12,0 0,5 12,5 Strategie Financiële toegang tot zorg 0,9 0,1 1,0 Strategie Kostenbeheersing 2,2 1,1 3,3 Strategie Support systemen 0,6 1,5 2,1 Strategie Human resource development 0,6 4,0 4,6 Strategie Kwaliteit 0,3 1,0 1,3 Strategie Versterking VG 1,5 0,8 2,3

Totaal 34,1 9,4 43,5 per jaar 9,7 per jaar, per capita 19,72

1

1. INLEIDING Aanleiding Sectorplan Na een periode van neerwaartse groei aan het eind van de vorige eeuw is Suriname er in de afgelopen jaren in geslaagd een positieve economische groei te realiseren die varieert tussen de 3 en 5 procent (IMF: 2003) per jaar. Door deze stabilisatie en een gunstige economische en maatschappelijke ontwikkelingen is ook meer ruimte ontstaan voor een lange termijn beleidsperspectief. Het Meerjaren Ontwikkelings Plan 2001-2005 waarbij hoge prioriteit wordt gegeven aan verdere sociaal-economische ontwikkeling getuigt hier, onder andere, van. De sector gezondheidszorg neemt een belangrijke plaats in bij de sociaal-economische ontwikkeling van Suriname. Het belang van een goede gezondheid en een adequate gezondheidszorg voor iedereen in Suriname staat daarbij buiten kijf. Dit belang wordt onder andere ook weerspiegeld in de relatief hoge uitgaven aan gezondheidszorg in Suriname. Per hoofd van de bevolking wordt een bedrag van ongeveer US$ 180 besteed aan gezondheidszorg (NHA: 2001). Ondanks het onderkende belang en de uitgaven aan de gezondheidszorg is het een gegeven dat binnen de Surinaamse gezondheidszorg nog veel te winnen valt als het bijvoorbeeld gaat om de allocatie van de beschikbare financiële middelen of de organisatie van de sector. Verhoudingsgewijs wordt veel gebruik gemaakt van relatief dure ziekenhuiszorg. Binnen de nog steeds beperkte overheidsmiddelen kan een beter gebruik van goedkopere zorg in de eerstelijn ruimte scheppen voor de noodzakelijke vernieuwing, de vereiste capaciteits-ontwikkeling en de benodigde toekomstige investeringen in de zorg. De gezondheidssector kent een grote verscheidenheid aan spelers en stakeholders, zoals overheidsinstanties, particuliere instellingen, niet-gouvernementele organisaties (NGO’s), nationale en internationale ontwikkelingsorganisaties. Zij houden zich allemaal bezig met de financiering en/of uitvoering van de zorg. Vaak zijn de verantwoordelijkheden tussen deze verschillende actoren zijn niet geheel duidelijk gedefinieerd. De organisatie van de gezondheidszorg is dus sterk gefragmenteerd. De sector gezondheidszorg is daarom een complex en moeilijk te coördineren systeem. Gelet op bovengenoemde macro-economische, budgettaire en institutionele realiteiten, dringt zich al enige tijd de vraag op hoe de financiering en organisatie van de gezondheidszorg duurzaam kunnen worden verbeterd. In de Gemeenschappelijke Verklaring tussen Suriname en Nederland (2001) is afgesproken hieraan invulling te geven door middel van een ‘sectorale benadering’. Ten opzichte van de meer traditionele ‘projectbenadering’ biedt de sectorale benadering een aantal voordelen. Uitgangspunt hierbij hoort een breed gedragen nationale strategie te zijn. Deze strategie moet duidelijk richting geven en een paraplu bieden voor alle activiteiten binnen de sector. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft een leidende rol in de formulering en implementatie van deze strategie waardoor zowel de intra- als ook de intersectorale samenwerking sterker wordt benadrukt. Door een betere coördinatie en planning wordt ook de efficiëntie en effectiviteit in de uitvoering bevorderd. Dit speelt ook een belangrijke rol in de relatie met externe ontwikkelingspartners, die hun activiteiten daardoor kunnen plaatsen binnen een (breder) nationaal beleidskader. Hierdoor wordt aan een belangrijke voorwaarde voldaan, zodat ontwikkelingspartners kunnen afzien van parallelle beheerstructuren voor individuele projecten. Tevens kan dan gewerkt worden aan harmonisatie van procedures, monitoring en evaluatie en het ‘poolen’ van fondsen. Totstandkoming van het sectorplan gezondheidszorg (SPG) Het startsein voor het SPG werd begin 2004 gegeven. Binnen de sector bleek grote belangstelling om mee te werken aan de totstandkoming van een ‘veranderingsplan’ waarin toekomstige ambities, plannen, financieringsmogelijkheden en uitvoeringsmodaliteiten

2

zouden worden vastgelegd. Hierbij is in eerste instantie nadrukkelijk uitgegaan van reeds bestaande initiatieven en bestaand beleid. De afgelopen jaren waren al eerder initiatieven ondernomen om de inrichting en organisatie van de sector te verbeteren. Het Ministerie zelf had al een beleidsplan opgesteld en er waren ook al een aantal (deel)studies uitgevoerd waarin aanbevelingen waren gedaan over een noodzakelijke heroriëntatie van de sector. Verder hadden sommige instellingen al initiatieven genomen om na te denken over hun eigen toekomst. Tenslotte waren er projecten en programma’s in uitvoering die tot doel hadden specifieke problemen binnen de sector op te lossen. Aan een allesomvattende analyse en gezamenlijk plan van aanpak was echter nog weinig aandacht besteed. Tijdens de ontwikkeling van het SPG heeft zich binnen de sector een belangrijke gedachtevorming afgespeeld rondom de volgende kernvragen:

• Waar zou de sector over vijf jaar moeten staan? • Wat kan en wil de samenleving zich - gelet op de beschikbare mogelijkheden -

veroorloven om aan gezondheidszorg uit te geven? • In welke mate kan en moet het zorgstelsel in de toekomst blijvend worden

gefinancierd vanuit overheidsmiddelen? • Wie doet wat binnen de sector: overheid, uitvoeringsinstellingen, de bevolking zelf? • Op welke wijze kunnen externe middelen efficiënter worden aangewend en

gecoördineerd? • Welke activiteiten zullen in het eerste jaar ter hand worden genomen?

Werkwijze Aan de hand van al de beschikbare achtergrondinformatie over de sector (samengebracht op een CD-ROM) heeft de discussie over het sectorplan zich in eerste instantie afgespeeld binnen vier breed samengestelde themagroepen, bestaande uit vertegenwoordigers van de centrale overheid, dienstverlenende instanties, beroepsgroepen, zorginkopers, het bedrijfs-leven, particuliere instellingen, de universitaire wereld, en (inter-) nationale ontwikkelings-organisaties. (Zie ook Bijlage 7.) Deze vier themagroepen hebben zich gebogen over een aantal actuele onderwerpen binnen de sector, zoals de kwaliteit van de zorg, de aard en organisatie van de dienstverlening, de financiering van de zorg, inkoopaspecten, maar ook over besturings- en managementvraagstukken. Eind februari zijn de conclusies en aanbevelingen van de themagroepen teruggekoppeld binnen de sector, waarna een tussentijds rapport van bevindingen is samengesteld. Deze zogeheten “position paper” met bijbehorende vragenlijst is daarna voor commentaar opgestuurd naar alle direct en indirect betrokkenen. Een ruime meerderheid van de stakeholders heeft schriftelijk gereageerd op de inhoud van het document. Op 20 maart 2004 zijn de “position paper” en de reacties hierop uitvoerig besproken tijdens een Nationale Conferentie. Hierbij waren vertegenwoordigers van alle betrokken organisaties aanwezig. Net als tijdens het voorbereidingsproces, is ook het daadwerkelijk opstellen van het sector-plan een participatief en consultatief proces geweest. Een viertal werkgroepen bestaande uit (senior) managers van betrokken ministeries, instellingen, en particuliere organisaties is intensief betrokken geweest bij de formulering en (eind) redactie van het sectorplan. De formulering van dit meerjaren sectorplan markeert het begin van een uniek proces waarbij de centrale overheid, zorginkopers, dienstverlenende instellingen, ontwikkelingspartners en andere betrokken actoren het initiatief hebben genomen om afspraken te maken over de belangrijkste lijnen waarlangs de sector op de middellange termijn gestructureerd, georganiseerd, gefinancierd en gecoördineerd moet worden. Het SPG moet verder worden beschouwd als een ‘veranderplan’. Het geeft aan welke veranderingen de komende jaren worden nagestreefd, hoe dit zou kunnen worden gedaan en welke rol de verschillende partijen hierbij spelen. Het gaat echter alleen in op de beoogde veranderingen en, hoewel het de hele sector omvat, laat het de reguliere, alledaagse activiteiten buiten de beschrijving.

3

Tegelijkertijd is het belangrijk dat het SPG niet beoogt een vaststaande, starre blauwdruk voor hervormingen te geven. Integendeel, door het inbouwen van specifieke procedures voor reviews kan expliciet rekening worden gehouden met nieuwe ontwikkelingen en voortschrijdende inzichten. Structuur SPG Na een korte situatieanalyse in hoofdstuk twee worden in hoofdstuk drie de hogere doelstellingen van het SPG uiteengezet. Naast visie en missie worden de beleidsuitgangspunten kort behandeld. In hoofdstuk vier worden de verschillende strategieën uitgewerkt, inclusief operationele doelstellingen, bijbehorende activiteiten, indicatoren en veronderstellingen/risico's. Hoofdstuk vijf is in zijn geheel gewijd aan het management, de organisatie en coördinatie van de sector. Hoofdstuk zes behandelt de zogenaamde 'resource envelop' voor de gehele sector, inclusief de te verwachten trends over de komende vier jaren. Na een afrondend hoofdstuk zeven over de belangrijkste risico’s bij de uitvoering van het SPG, bevat het SPG een serie bijlagen, waarin onder meer uitgewerkte ‘LogFrames’ voor alle strategieën onder hoofdstuk vier en vijf worden weergegeven. De belangrijkste activiteiten uit de logframes voor het jaar 2004 worden in de tekst apart in tabellen genoemd, waarbij de nummering uit de logframes, ter referentie, is vermeld.

4

2. SITUATIEANALYSE 2.1 Algemene gegevens

Suriname is een onafhankelijke republiek aan de noordkust van Zuid-Amerika. Het land heeft een oppervlakte van ruim 163.000 km². Het grenst in het noorden aan de Atlantische Oceaan, in het zuiden aan Brazilië, in het oosten aan Frans Guyana en in het westen aan Guyana. De hoofdstad is Paramaribo, gelegen in het noordelijke kustgebied. Suriname bestaat voor een belangrijk deel uit tropisch regenwoud met daarbij behorende hoge temperaturen en hoge luchtvochtigheid. Bestuurlijk is het land ingedeeld in tien districten, die onderverdeeld zijn in 62 ressorten. 2.2 Demografisch en epidemiologisch overzicht

Verreweg het grootste gedeelte van de naar schatting 482.000 inwoners is woonachtig in de kustvlakte en in de hoofdstad Paramaribo. Ruim 350.000 mensen van Surinaamse afkomst wonen in het buitenland, voornamelijk in Nederland. De bevolking kent een grote etnische diversiteit, onder andere bestaande uit Creolen, Hindoestanen, Javanen, Chinezen en Indianen. De belangrijkste religies zijn het Christendom, het Hindoeïsme en de Islam. De officiële landstaal is Nederlands, maar vanwege haar multiculturele karakter worden er ook veel andere talen gesproken. De gemiddelde levensverwachting ligt naar schatting rond 71-72 jaar. De volgende tabel bevat een aantal gegevens met betrekking tot moeder- en kindsterfte:

Sleutelindicatoren Geboortecijfer (per 1.000) 22 Overall sterfte (per 1.000) 7,0 Levensverwachting bij geboorte (in jaren) 71,1 Moedersterfte (per 100.000 ‘life births’) 154,4 Kindersterfte (per 1.000 ‘life births’) 15,9 Kindersterfte <5 jaar (per 1.000 life ‘births’) 21 (Bron: CMO Rapport 2001)

Uit het CMO rapport uit 2001 komt naar voren dat Suriname kampt met een dubbele ziektelast. De prevalentie van typisch bij middeninkomenlanden passende ziekten is dalende, terwijl de meer westerse aandoeningen gestaag in opkomst zijn, duidend op een epidemiologische transitie. HIV/AIDS eist in toenemende mate slachtoffers. 2.3 Zorgaanbieders

In het kustgebied van Suriname wordt eerstelijnszorg aangeboden door de Stichting Regionale Gezondheids Dienst, door particuliere huisartsen, en door huisartsen die door werkgevers zijn aangetrokken om werknemers en hun families te behandelen. Intramurale zorg wordt aangeboden door de ziekenhuizen in Paramaribo en Nickerie. Inwoners van de binnenlanden ontvangen eerstelijnszorg in de klinieken van de Stichting Medische Zending ‘Primary Health Care’ Suriname. Suriname telt in totaal zes ziekenhuizen. Vier daarvan zijn overheidsziekenhuizen: ’s Lands Hospitaal, Academisch Ziekenhuis, en Psychiatrisch Centrum Suriname in Paramaribo; en het Streek Ziekenhuis Nickerie in Nickerie District. Daarnaast heeft Paramaribo twee particuliere ziekenhuizen, te weten het Sint Vincentius Ziekenhuis en het Diaconessenhuis. De laatste instelling fungeert als het referentieziekenhuis van de Medische Zending.

5

In de geneesmiddelenvoorziening wordt voornamelijk voorzien door het overheidsbedrijf Bedrijf Geneesmiddelenvoorziening Suriname, en een groot aantal particuliere importeurs en apotheken. Het Bureau Openbare Gezondheidszorg van het Ministerie van Volksgezondheid is de belangrijkste “public health”-instelling. 2.4 Zorgfinanciers

Het Staats Ziekenfonds (SZF), het Ministerie van Sociale Zaken (SOZAVO), het Ministerie van Volksgezondheid (VG) en het Ministerie van Financiën (MvF) zijn de belangrijkste instanties belast met de financiering van de zorg. Het SZF vergoedt een breed pakket aan diensten. Haar bestand bestaat hoofdzakelijk uit verplicht verzekerden (ambtenaren en landsdienaren) en vrijwillig verzekerden. Ongeveer 30% van de bevolking is via het SZF verzekerd. Het SZF wordt gefinancierd vanuit premies. SOZAVO is verantwoordelijk voor de financiële ondersteuning aan de groep van ‘on- en minvermogenden’, een groep die naar schatting 30 % van de bevolking bevat. Naast voornoemde instellingen is een toenemend aantal particuliere verzekeraars actief. De meeste bedrijven sluiten bij deze verzekeraars een ziektekostenverzekering af voor hun medewerkers en families. Het resterende gedeelte van de bevolking is onverzekerd. 2.5 Zorguitgaven

De huidige bestedingen aan gezondheidszorg zijn relatief hoog gemeten in aandeel Bruto Binnenlands Product (9,4%) en uitgedrukt per hoofd van de bevolking (US$ 180). Een groot deel van de beschikbare middelen wordt besteed in de tweede- en derdelijns gezondheids-zorg. Uitgaven aan eerstelijns- en preventieve zorg beslaan ongeveer een derde van het totaal aan uitgaven. Het aandeel van de overheid in de financiering van de zorg bedraagt ruim 43%. 2.6 Ontwikkelingspartners

Het Ministerie van Volksgezondheid en de verschillende instellingen werkzaam binnen de sector onderhouden samenwerkingsrelaties met organisaties in Verenigde Naties-verband (onder andere PAHO, UNICEF en UNFPA), met internationale financiers (waaronder de IDB en de IsDB), met de Europese Unie en met diverse bilaterale donoren. Daarnaast bestaat er een niet onaanzienlijk aantal technische en financiële samenwerkingsverbanden met buitenlandse universiteiten en gemeentelijke instellingen. Een overzicht is opgenomen als bijlage zes.

6

3. VISIE EN MISSIE 3.1 Overheidsbeleid

Het SPG is in de eerste plaats een nadere uitwerking van bestaand overheidsbeleid. Dit betreft niet alleen specifiek beleid in de gezondheidszorg, maar raakt ook aan doelstellingen van de overheid op hoger beleidsniveau zoals de Public Sector Reform (PSR) en afspraken die Suriname is aangegaan in internationaal verband. Bij de uitvoering van het Meerjaren Ontwikkelings Plan 2001-2005 (MOP) is verdere economische groei één van de hoofdpijlers van het beleid. Hiertoe is in algemene zin een proces ingezet in de richting van een meer open markteconomie, waarmee een hogere efficiëntie wordt beoogd, en een goede taakverdeling en afstemming tussen de traditioneel relatief grote overheid en de particuliere sector. Dit betekent onder ander dat de overheid zich tot doel stelt om haar rol te beperken tot de kerntaken:

• Wet- en regelgeving; • Het formuleren en doen uitvoeren van sociaal-maatschappelijk beleid; • Het formuleren en doen uitvoeren van financieel economisch beleid; • Het formuleren en aangaan van “partnerships” met de private sector; en, • Het controleren op de naleving hiervan.

Het terugtreden van de overheid is echter een complex proces dat veel tijd vergt. De verdere decentralisatie van het bestuur en de overheveling van taken en verantwoordelijkheden naar andere actoren in de maatschappij wordt dan ook minder snel gerealiseerd dan aanvankelijk verwacht. Het in gang gezette proces van PSR is nog gaande en het is niet duidelijk hoe de verdere implementatie zal plaatsvinden gedurende de looptijd van dit SPG. Het SPG zelf beoogt binnen de sector gezondheidszorg een belangrijke invulling te geven aan de nieuwe rol van de overheid en de PSR. Desalniettemin bestaan er ook zaken die niet alleen binnen de sector zelf geregeld kunnen worden, waaronder bv. arbeidsvoorwaardenbeleid en human resource management met prestatiegerichte incentives. Aangezien deze elementen van cruciaal belang zijn voor de implementatie van het SPG, bevat het plan aparte maatregelen die reeds als een voorlopige invulling van de PSR kunnen worden beschouwd. De afgelopen periode heeft Suriname zich ook gecommitteerd aan een aantal internationale afspraken onder andere in het verband van FTAA, MERCOSUR, CARICOM en ACP. Deze afspraken zullen in toenemende mate invloed hebben op de sector en extra (kwaliteits) eisen stellen aan het beleid en de actoren. Ondanks specifieke verschillen is de kern van deze nieuwe afspraken meestal gelegen in een verdere liberalisering van internationale handel waardoor het verkeer van goederen en diensten in de regio vrijer zal worden. Dit zal op termijn direct en indirect grote invloed kunnen uitoefenen op de gezondheidszorg door bijvoorbeeld een mogelijke vrije vestiging van artsen uit CARICOM-landen, internationale samenwerking op het gebied van onderzoek, standaarden en opleidingen, en verlaging van belastingen en tarieven op medicijnen en andere goederen. In het kader van het buitenlandse beleid zijn ook specifieke verplichtingen aangegaan op het gebied van armoedebestrijding en gezondheidszorg in het kader van de Verenigde Naties. Zo heeft Suriname zich onder meer gecommitteerd aan de afspraken gemaakt op de ‘International Conference on Population and Development’ (ICPD) en de “Millennium Doel-stellingen”, waarbij onder meer is afgesproken dat voor 2015 de volgende doelstellingen zijn bereikt:

• Terugdringen van armoede en ondervoeding; • Bevorderen van primair onderwijs en basisgezondheidszorg voor de gehele

bevolking; • Vergroten van aandacht voor “gender”-zaken; • Verminderen van kindersterfte; • Bestrijden van HIV/AIDS, malaria en andere infectieziekten;

7

• Verbeteren van duurzaamheid van het milieu. Deze internationaal verplichtingen zijn onderdeel van het eerder genoemde MOP, maar komen met name ook naar voren in de “Beleidsnota Volksgezondheid 2001-2005” van VG, waarin verder de volgende specifieke beleidsvoornemens zijn genoemd:

• Bevorderen van gelijkwaardige toegang tot adequate zorg, met speciale aandacht voor sociaal zwakkeren in de kustgebieden en in het binnenland;

• Bevorderen van efficiëntie en kwaliteit van zorg; • Versterken van samenwerking tussen publieke en particuliere sectoren; • Verbeteren van de beheersbaarheid van de gestaag toenemende kosten van zorg,

met name in de intramurale sector; • Geven van speciale aandacht voor kwetsbare groepen, waaronder vrouwen,

kinderen, gehandicapten en ouderen; en adolescenten; • Nemen van speciale maatregelen voor het bestrijden van belangrijke ziekten zoals

malaria, dengue, TB, de ziekte van Weil, en HIV/AIDS. De hier genoemde nationale en internationale beleidskaders zijn integraal onderdeel van het SPG, zoals dat in sectie 3.2 verder wordt uitgewerkt. 3.2 Visie en Missie van het SPG

Het SPG vertrekt vanuit een door de sector opgestelde analyse waaruit een algemene doelstelling is geformuleerd en drie expliciete beleidsuitgangspunten zijn gedestilleerd. Deze uitgangspunten worden vertaald en uitgewerkt in een zevental strategieën die richting geven aan de implementatie van de hervormingen in de gezondheidszorg in Suriname. Het uiteindelijke doel van de hervormingen in de gezondheidszorg en daarmee de algemene ontwikkelingsdoelstelling, of missie, van het SPG is het verbeteren van de gezondheidsstatus van de huidige en de toekomstige Surinaamse bevolking Deze algemene doelstelling krijgt verder richting door de drie uitgangspunten (de ‘visie’) voor de hervormingen zoals verwoord in de Position Paper van het Ministerie van Volksgezondheid:

1. De overheid concentreert zich op haar kerntaken, waaronder het formuleren van beleid, inspectie, wet- en regelgeving en de algemene regie en coördinatie van de sector;

2. De public health impact van de activiteiten in de gezondheidszorg wordt vergroot door een sterke nadruk op kosteneffectiviteit; en

3. De overtuiging dat de beschikbare financiële middelen voor de gezondheidszorg (als percentage van het BBP) niet substantieel zullen stijgen.

Op basis hiervan luidt de specifieke doelstelling van het SPG:

Te komen tot een geïntegreerd en duurzaam systeem van kwalitatief goede en effectieve gezondheidszorg dat toegankelijk is voor iedereen en dat een continue verhoging van de

gezondheidswinst voor de gehele bevolking bevordert. De belangrijkste elementen worden als volgt toegelicht:

• Integratie in de zorgverlening duidt op het samenspel tussen de actoren die een rol spelen bij zowel de gezondheidszorg als de gezondheidsbevordering. Deze actoren bevinden zich niet alleen binnen de zorgsector in enge zin, maar ook daarbuiten. Immers, gezondheidsbevordering wordt ook beïnvloed door andere 'determinanten' van gezondheid, zoals 'lifestyle, onderwijs, veilig drinkwater en sanitatie. Hierbij horen overheid, de 'markt' (waar onder particuliere ziekenhuizen) en het maatschappelijk middenveld (waar onder NGOs) elkaar aan te vullen. Gezondheidshervorming gaat ook over het maken van duidelijke keuzen ten aanzien van de rollen in deze driehoek.

8

• Een kwalitatief goede en effectieve gezondheidszorg behelst niet alleen een goede bewaking van de kwaliteit van zorg maar noopt ook tot strategische keuzes om binnen de bestaande middelen te streven naar een kosteneffectieve productie van zorg binnen de preventieve zorg, maar ook in de verhouding tussen de eerstelijnszorg en de ziekenhuiszorg.

• Het bevorderen van toegang tot de zorg moet worden opgevat in al zijn aspecten inclusief geografische, financiële, en sociaal-cultureel factoren. Het begrip 'toegang' is gekoppeld aan het concept van sociale rechtvaardigheid ('equity'). Daarom besteedt dit SPG nadrukkelijk aandacht aan toegang tot de zorg voor achtergestelden en sociaal zwakkeren.

• Het begrip 'duurzaamheid' moet worden opgevat in brede zin en bevat sociaal-economische, financiële, politieke, technische, en culturele dimensies.

Voor het bereiken van deze doelstelling van het SPG is gekozen voor een uitwerking in een aantal strategieën (zie sectie 3.3) die in het bijzonder richting geven aan de implementatie van de veranderingen zoals die worden beoogd. 3.3 De strategieën voor verandering

In dit SPG worden de verschillende activiteiten gerangschikt onder zeven strategieën, die in detail beschreven worden in hoofdstuk 4. Deze strategieën zijn geïdentificeerd op basis van de resultaten van de beschikbare (deel-) analyses van de sector uit de afgelopen jaren. In de voorbereiding van het SPG door de sector zijn deze strategieën verder verfijnd en afgebakend. De keuze voor deze zeven specifieke strategieën kent zowel inhoudelijke als operationele gronden. Zo zijn belangrijke veranderingen voorzien voor het aanbod en de aanbieders van gezondheidszorg waarbij een functioneel onderscheid is gemaakt tussen preventie en eerstelijnsgezondheidszorg enerzijds en ziekenhuiszorg anderzijds. Andere onderwerpen grijpen in op de gehele sector en zijn van een zodanig belang dat zij als aparte strategieën worden behandeld, zoals support-systemen, human resources en kwaliteit. De noodzaak om tot een beheerste ontwikkeling van de kosten van zorg te komen waarbij de financiële toegang tot de zorg wordt verbeterd zijn uitgangspunten van het SPG maar worden specifiek aangeduid in de strategieën voor toegang tot de zorg en kostenbeheersing.

1. Versterken van eerstelijns gezondheidszorg en preventie. Het te verwachten resultaat van deze strategie is dat het aanbod, de kwaliteit en de toegankelijkheid van de eerstelijns curatieve en preventieve zorg zal zijn versterkt, met speciale aandacht voor doelgroepen waarvoor toegang tot essentiële zorg niet altijd vanzelfsprekend is (sociaal zwakkeren; vrouwen; adolescenten; binnenlandbewoners).

2. Verbeteren van zowel efficiency als kwaliteit van ziekenhuiszorg. De rol van de

ziekenhuiszorg in de ondersteuning van eerstelijnszorg wordt hierbij benadrukt. Ook richt deze strategie zich ook op het ordenen van het aanbod van de ziekenhuiszorg en op het opstellen van procedures ten aanzien van uitbreiding van topzorg.

3. Bevorderen van de financiële toegankelijkheid van de zorg. Bij deze strategie staat de

financiële toegankelijkheid van gezondheidszorg voor sociaal zwakkeren centraal.

4. Beheersing van de kosten van de gezondheidszorg. Gelet op de hierboven genoemde beleidsuitgangspunten wordt hierbij gestreefd naar stabilisatie van de uitgaven voor de gezondheidszorg op het niveau in het jaar 2000 en naar een kosteneffectieve besteding ervan.

5. Versterking van 'support'-systemen. Om de diensten goed te kunnen laten functioneren zijn adequate ondersteunende diensten nodig op het gebied van onder andere 'inkoop en logistiek', 'communicatie', en informatiesystemen ('National Health Information System'). Deze strategie richt zich op het versterken van (de relatie tussen) deze ondersteunende diensten.

9

6. Human resources ontwikkeling. Deze strategie heeft als oogmerk de aanwezigheid van voldoende gekwalificeerd, deskundig en gemotiveerd personeel te waarborgen, en richt zich naast het opbouwen van voldoende menskracht in de sector ook op het verbeteren van arbeidsomstandigheden.

7. Verbeteren en borgen van kwaliteit. Door het opbouwen van een effectief

kwaliteitssysteem wordt verwacht dat de kwaliteit en patiëntgerichtheid in de zorg verder zullen zijn verbeterd.

Een belangrijke voorwaarde voor een adequate implementatie van het SPG is een krachtige aansturing van de sector. Het Ministerie van Volksgezondheid zal een centrale en leidinggevende rol dienen te spelen door zich met name te richten op beleidsbepaling, regelgeving, coördinatie en toezicht. Vandaar dat de rol van het Ministerie van Volksgezondheid apart wordt behandeld, naast de zeven eerder genoemde strategieën. Hoewel onderscheid wordt gemaakt tussen verschillende strategieën en de aansturing van de sector staan deze niet op zichzelf. Kwaliteit is bijvoorbeeld geen strategie die in isolatie van andere ontwikkelingen bij zorgaanbieders of financiers kan worden uitgewerkt. Tegelijkertijd is de versterking van de eerstelijns zorg en preventie een belangrijke uitwerking van de strategie om effectiever en efficiënter met beschikbare middelen om te gaan. De genoemde strategieën zijn dan ook nauw met elkaar verbonden en soms ook van elkaar afhankelijk. Cruciale interdependenties worden apart besproken in de risicoanalyse. In het volgende hoofdstuk worden elk van de genoemde strategieën nader uitgewerkt. Voor details ten aanzien van specifieke activiteiten en de daarbij behorende middelen wordt verwezen naar bijlage 1 (‘LogFrames’). 3.4 De sector gezondheidszorg

Het is van belang om de sector 'gezondheidszorg' af te bakenen zodat een ieder weet wat binnen de context van het SPG precies wordt verstaan onder de sector. Hierbij wordt aangesloten bij de gehanteerde definitie in de Quickscan Gezondheidszorg, met één uitzondering: de subsector ‘water’ valt niet binnen de directe context van het SPG, maar wordt beschouwd als een subsector die door middel van intersectorale samenwerking wordt betrokken bij de gezondheidszorg. De sector gezondheidszorg bestaat uit de volgende subsectoren:

1. Preventieve en openbare gezondheidszorg; 2. Opleidingen en onderwijs; 3. Eerstelijnszorg; 4. Tweedelijnszorg; 5. Derdelijnszorg.

Preventieve en openbare gezondheidszorg: gezondheidsvoorlichting en -opvoeding; sanitatie; voeding, preventie van overdraagbare en chronische aandoeningen; moeder- en kindzorg inclusief immunisatie- en schoolgezondheidsprogramma’s; milieu; reproductieve gezondheidszorg; jeugd-tandverzorging; verslavingszorg; gehandicaptenzorg; en bedrijfs-gezondheidszorg Opleidingen en onderwijs: Voor verpleegkundigen, ziekenverzorgenden en gezondheids-assistenten; operatiekamerassistenten; jeugdtandverzorgers; verloskundigen; apothekers-assistenten; laboranten; medisch- en chemisch analisten; artsen; fysiotherapeuten; E.H.B.O. en community based trainingen. Eerstelijnszorg: Huisartsgeneeskunde; tandheelkunde; verloskunde; bedrijfsgeneeskunde; geestelijke gezondheidszorg; geneesmiddelenvoorziening; paramedische hulpverlening; thuiszorg; spoedeisende hulp; en de vervaardiging van oogmeetkundige, orthopedische en andere hulpmiddelen.

10

Tweedelijnszorg: Poliklinische en specialistische zorg; ziekenhuiszorg; voorziening in bloed en bloedproducten; ziekenhuisfarmacie; psychiatrische zorg; laboratorium en beeldvormende diagnostiek; en verpleeghuizen. Derdelijnszorg: Superspecialistische of topklinische zorg.

11

4. STRATEGIEËN VOOR HERVORMING VAN HET GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM

4.1 Versterken van eerstelijns gezondheidszorg en preventie

4.1.1 Achtergrond De Surinaamse overheid kiest in haar meerjaren ontwikkelingsbeleid voor een versterking van 'Primary Health Care' - eerstelijnszorg en (individuele en collectieve) preventie. De rationale voor deze keuze is dat verwacht mag worden dat gezondheidswinst en verbetering van kwaliteit van leven op een kosteneffectieve wijze kunnen worden behaald.. De relevantie van de ontwikkelingsdoelstelling van het SPG - het verbeteren van de gezondheidsstatus van de Surinaamse bevolking - staat daarbij buiten kijf. Als voorbeeld voor een stagnerende gezondheidsstatus kan de maternale sterfte (MMR) genoemd worden; deze blijft onacceptabel hoog (154/100.000 in 2001; bron: BOG). Verder blijven typische armoede-gerelateerde ziekten nadrukkelijk aanwezig en rukken tegelijkertijd welvaartsziekten, zoals hypertensie, diabetes, en degeneratieve ziekten, waar onder kanker, sterk op. Ook moeten in dit verband gezondheidsproblemen onder specifieke doelgroepen worden genoemd, zoals: ziekten gerelateerd aan een toenemende vergrijzing van de bevolking, en 'reproductive en sexual health' problematiek onder adolescenten (SOI's; abortus; HIV/AIDS - de HIV prevalentie onder de volwassen bevolking wordt geschat op >1%). Verder neemt de incidentie van tuberculose toe. Tenslotte valt gender-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit op. Het huidige aanbod (type, kwaliteit) van eerstelijnsdiensten speelt onvoldoende in op deze situatie. Allereerst wordt door een gebrek aan 'ordening' binnen de gezondheidszorg nog te weinig gebruik gemaakt van de eerstelijnszorg. Dat blijkt onder andere uit hoge aantallen patiënten die - vaak zonder voldoende medische noodzaak - worden verwezen naar de specialist. Verder is nog niet éénduidig bepaald welke diensten de eerstelijnszorg precies dient aan te bieden. Daarnaast spelen ook andere factoren (ontstane gewoonten; onvoldoende vertrouwen in de kwaliteit van de eerstelijnszorg) een rol in het gebruik van de eerstelijnszorg. Zo prefereert 75% van de zwangere vrouwen te bevallen in ziekenhuizen, in plaats van in de bij RGD en MZ bestaande diensten. Een ander manco van de eerstelijnszorg is dat onvoldoende lijkt te worden ingespeeld op behoeften onder speciale doelgroepen. Tot dusverre heeft er weinig ontwikkeling plaatsgevonden in de 'care', te weten ouderenzorg, gehandicaptenzorg, thuiszorg en 'public mental health'. Desalniettemin lijken er wel degelijk kansen te bestaan om een dergelijke doelgroepenbenadering en een verdere uitbouw van relevante diensten vorm te geven, gebruik makend van de reeds aanwezige infrastructuur (bijv. RGD poliklinieken) en menskracht. Uiteraard vergt dit de nodige capaciteit op het gebied van organisatie en management. Hier doen zich eveneens concrete verbetermogelijkheden voor. Organisaties als RGD en MZ hebben al de nodige stappen gezet in deze richting. Essentiële programma's behorend bij collectieve preventie, zoals gezondheidsvoorlichting & opvoeding (GVO), milieu-inspectie, inspectie van voedingsmiddelen en waren, hebben de afgelopen jaren sterk ingeboet aan kracht. De dekkingsgraad van traditionele programma's, zoals het nationaal programma voor immunisatie is evenmin optimaal. Ten aanzien van ziektebestrijdingsprogramma's liggen er kansen voor innovaties, zoals de introductie van het concept Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). In het algemeen is de uitvoering van programma's voor preventie en ziektebestrijding versnipperd door een sterk projectgerichte benadering. Eén van de oorzaken is een zwakke capaciteit (achterblijvend aantal hooggekwalificeerde en gespecialiseerde staf) binnen VG en BOG om coherente programma's te formuleren waar huidige en toekomstige projecten op een coherente en efficiënte wijze in worden gepast. Tenslotte is de participatiegraad van de lokale bevolking in de organisatie van lokale diensten vooralsnog beperkt. Het concept 'community health' (lokale gezondheidssystemen), hetgeen onlosmakelijk verbonden is met Primary Health Care, heeft nog weinig invulling gekregen. Wel is het zo dat door de RGD de eerste stappen zijn gezet met het versterken van het

12

management op rayonniveau. Dit biedt kansen voor een verdere uitbouw van lokale gezondheidssystemen, waar bevolkingsparticipatie een plaats krijgt. De gezondheidsstatus van de bevolking wordt ook beïnvloed door determinanten die niet direct beïnvloedbaar zijn door de gezondheidsdiensten. Hierbij wordt gedacht aan de beschikbaarheid van veilig drinkwater, sanitaire voorzieningen, onderwijs en voeding. Een adequate intersectorale samenwerking op alle niveaus is in dit verband noodzakelijk. Zo worden in de Quickscan concrete aanknopingspunten voor interventie genoemd met het oog op ‘waterborne’ en ‘waterwashed’ ziekten (malaria, cholera, dengue, diarrhee, bilharzia, chemische intoxicatiekwik, etc). 4.1.2 Strategie Het te verwachten resultaat van de strategie ter versterking van eerstelijnszorg en preventie is als volgt gedefinieerd: "Het aanbod, de kwaliteit en de toegankelijkheid van de eerstelijns curatieve en preventieve zorg is versterkt, met speciale aandacht voor doelgroepen (sociaal zwakkeren; vrouwen; adolescenten; binnenlandbewoners; bejaarden; gehandicapten)." Als proxy-indicator voor het monitoren van deze intentie is gekozen voor de duurzame dekkingsgraad van het nationale vaccinatieprogramma (target: volledig gevaccineerde kinderen onder één jaar: >90%). 4.1.3 Aanpak Teneinde bovenstaande algemene strategie te behalen zijn vier operationele doelstellingen geformuleerd; ieder met specifieke activiteiten, indicatoren, en benodigde middelen (overheidsbudget; reeds gedekte uitgaven door bestaande projecten en committeringen; additionele fondsen te acquireren). Doelstelling 1: Het gebruik van eerstelijns curatieve en preventieve diensten, alsmede het verwijzingssysteem naar de tweedelijnszorg, is bepaald Om het hoofd te bieden aan het gesignaleerde probleem dat de eerstelijnsdiensten (in deze context: curatieve diensten) onvoldoende worden benut, is het onder andere van belang goed te bepalen wélke diensten dit segment van het zorgstelsel dient aan te (kunnen) bieden. Suriname sluit hierdoor aan bij de internationale praktijk waarin de kenmerken van de verleende zorg en door wie deze verleend mag worden steeds explicieter worden vastgesteld. Een door VG ingestelde Werkgroep 'Basispakket voor de Primaire Gezondheidszorg" heeft al voorwerk gedaan op dit gebied. Dit werk dient op korte termijn te worden voltooid. Daarnaast zal het nodig zijn om landelijke protocollen en algoritmen te ontwikkelen om het verwijssysteem (en terugverwijssysteem) verder te versterken. VG zal dit proces leiden, in samenspraak met de zorgaanbieders en SZF. Niettemin zal het vaststellen van de aan te bieden diensten en het maken van protocollen niet voldoende zijn om 'de eerste lijn te laten doen wat ze moet doen'. Vooral de financiers (SZF/particuliere verzekeraars) zullen in toenemende mate een regulerende rol spelen om het rationeel gebruik van (eerstelijns)zorg te bevorderen, door aanscherping van controle, inspectie, en het geven van feedback ('spiegeldata') naar huisartsen. Dit aspect wordt verder uitgewerkt onder strategie 'kostenbeheersing'. Tenslotte zullen zowel VG als de financiers de nodige voorlichting aan het grote publiek dienen te geven over de rol van en mogelijkheden binnen de eerstelijnsvoorzieningen. Voorgestelde procesindicatoren:

• Bestaan en implementatie van protocollen voor de 30 meest voorkomende aan-doeningen;

• Bestaan van regelgeving ten aanzien van een geordend zorgaanbod. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit VG (1.1) Onder leiding van VG definieert de Werkgroep 'Basispakket voor de

Primaire Gezondheidszorg’ het aanbod van bestaande diensten aan te bieden in de eerste lijn. Deadline 1 september.

13

Doelstelling 2: Eerstelijns gezondheidszorg verzorgd door RGD en MZ is versterkt en speciale diensten en programma's voor specifieke doelgroepen zijn verder ontwikkeld Om de klassieke activiteiten behorend bij de eerstelijnszorg te verbeteren zal er een reeks van specifieke maatregelen getroffen worden. Allereerst dient de planning en managementcapaciteit van de RGD versterkt te worden, zowel op het niveau van het hoofdkantoor als op rayon-niveau. Dit zal de reeds geplande decentralisatie van planning en management naar de nog aan te stellen 'rayon-managers' faciliteren en zal de Directie in staat stellen om zich beter te kunnen richten op haar kerntaken (coördinatie, data-analyse en feedback, planning en budgetting, inkoop, etc.). Zowel het IDB-project als het Startfonds-project Institutionele Versterking RGD hebben in deze activiteiten reeds voorzien. De 'kritische massa' aan public health-kennis en -vaardigheden onder de eerstelijns-aanbieders zal ook worden versterkt, zowel op het niveau van de Directies van BOG, RGD, MZ en JTV, als ook onder de eerstelijnswerkers in het veld. Gedurende de looptijd van het SPG zullen dan ook de nodige (trainings)investeringen worden gedaan (zie ook strategie 'human resources ontwikkeling'), waarvoor deels al middelen uit donorprojecten voor handen zijn (project BOG, Startfondsproject RGD), maar waarvoor ook nog additionele middelen dienen te worden gevonden. Sommige projecten voorzien reeds in training van staf op het gebied van belangrijke programma's, zoals seksuele en reproductieve gezondheid (waar onder UNFPA). Naast het verbeteren van management- en public health-vaardigheden onder de staf wordt in het SPG ook voorzien in verbetering van infrastructuur. Teneinde de geografische toegang van de MZ diensten te verbeteren is een verdere uitbreiding van het aantal poliklinieken (bouw, equipment) reeds voorzien (project IsDB). De kraamzorg van vijf geselecteerde RGD klinieken wordt verbeterd door het vernieuwen van apparatuur (JICA-project). Uiteraard zal dit niet onmiddellijk leiden tot een verhoging van het gebruik daarvan. Een kritische factor is het aanwezig zijn van een voldoende aantal verloskundigen. Dat laatste is momenteel niet het geval. Dit wordt verder behandeld onder de strategie 'human resources ontwikkeling'. Uit bestaande middelen zal klein tot middelgroot onderhoud van verschillende RGD-poliklinieken moeten worden gedaan. Momenteel verkeren sommige poliklinieken in een wat verwaarloosde staat, hetgeen creatief gebruik van deze voorzieningen (het gebruik van bestaande bedden voor 'care', waar onder ouderenzorg; het gebruik van bepaalde ruimten voor speciale activiteiten voor adolescenten; het inrichten van VCT centra voor HIV/AIDS; etc..) in de weg staat. Wellicht kunnen reeds bestaande donormiddelen worden herverdeeld om dit noodzakelijke onderhoud te faciliteren. In samenwerking met VG zal de RGD zich hiervoor moeten inzetten. Procesindicatoren:

• Percentage verwijzingen; • Percentage poliklinieken met speciale arrangementen voor specifieke doelgroepen; • Percentage bevallingen in kustgebied en binnenland geassisteerd in kraamklinieken

van RGD en MZ. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit RGD / MZ (2.1) RGD en MZ stellen meerjaren bedrijfsplan met globale begroting op,

i.s.m. VG. Focus: organisatie van de implementatie van de vele projecten. Korte termijn externe TA benodigd; kosten 2004: € 30.000 (IDB; Startfondsproject RGD)

VG (2.3) Voortzetting project JICA (procurement equipment MKZ). Kosten 2004 (RGD gedeelte): US$ 517.000)

14

Doelstelling 3: Individuele en collectieve preventie is duurzaam verbeterd en prioritaire programma's voor ziektebestrijding en milieuhygiëne zijn versterkt op alle niveaus Bij de organisatie van de primaire en secondaire preventie behoort het BOG een sleutelrol te spelen. Ondersteund door het recent gestarte project 'Institutionele en Organisatorische Versterking van het BOG' zal dit instituut zich omvormen tot een richtinggevend en kwaliteitsbevorderend 'public health' instituut. Eén van de kerntaken van het BOG zal zijn het ontwikkelen van nationale gendersensitieve programma's inzake voorlichting (GVO), schooldiensten, en ziektebestrijding (SOI/HIV/AIDS; TB; Malaria; reproductieve gezondheid). Ten aanzien van seksuele en reproductieve gezondheid, inclusief SOI/HIV/AIDS, valt op dat sprake is van grote versnippering door een sterke projectmatige aanpak in het veld. Eén van de uitdagingen voor BOG zal zijn het strak en praktisch formuleren van overkoepelende programma's (in samenwerking met NGOs), teneinde bestaande en toekomstige projecten en activiteiten beter op elkaar af te stemmen. Dit is tevens relevant gelet op de acquisitie van fondsen afkomstig van het Global Fund om SOI/HIV/AIDS activiteiten uit te breiden. Het BOG zal activiteiten op het gebied van milieuhygiëne, milieu-inspectie en inspectie van voedingsmiddelen en waren weer nieuw leven in dienen te blazen. Daarnaast voorziet het genoemde project BOG in een infrastructurele verbetering van het Centraal Laboratorium (referentielaboratorium voor public health doeleinden). Het BOG zal beleid inzake preventie, en met name het duidelijk definiëren van de rol van de huisarts in preventie, kunnen expliciteren. Dit zal preventie een verdere impuls geven, mede gelet op de interesse van de kant van de financiers (SZF) in financiering van concrete preventieactiviteiten. Actiegericht onderzoek is een ander terrein waarop het BOG een coördinerende en faciliterende rol kan spelen. Een speciaal aandachtspunt is geleidelijke integratie van 'public mental health' binnen de eerstelijnsdiensten. Reeds in 2000 werd dit nationale programma nauwkeurig geformuleerd, maar dat is nog niet echt gestart. Het accent van dit programma ligt op het versterken van ambulante geestelijke gezondheidszorg door training van eerstelijnswerkers. Het Psychiatrisch Centrum Suriname (PCS) kan zich als referentie-centrum dan beter richten op patiënten die daadwerkelijke verpleging behoeven. Het SPG voorziet in de integratie en de verduurzaming van dit programma, evenals de benodigde renovaties binnen het PCS (fondsen deels gedekt door het Startfondsproject ontwikkeling PCS). Het is van belang dat intersectorale samenwerking tussen VG (ook via RGD en MZ) en andere lijnministeries wordt geïntensiveerd, met als doel de gezondheidsstatus van de bevolking te bevorderen. Gedacht kan worden aan samenwerking met het Ministerie van Onderwijs (aanpassen van curricula op lagere scholen), het Ministerie van Openbare Werken (afvalverwerking en sanitatie), het Ministerie van Natuurlijke Hulpbronnen (drinkwater), het Ministerie van Arbeid, Technologische Ontwikkeling en Milieu (milieu en arbeid) en het Ministerie van Defensie (opstellen en bijhouden van draaiboeken rampenbestrijding). Procesindicatoren:

• Dekkingsgraad van prioritaire programma's (NIP; SRH; specifieke ziektebestrijdings-programma's: TB, Malaria);

• Procesindicatoren van het Nationale AIDS Programma (NAP). Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit VG/BOG (3.1) Continueer inceptiefase project BOG. Outputs voor inceptiefase:

meerjaren ontwikkelingsplan en begroting; aantrekken projectmanager; aantrekken geplande technische assistentie voor opstelling meerjaren ontwikkelingsplan. Kosten 2004 (korte missies externe TA GZ / institutionele ontwikkeling; start verbetering kantoorinfrastructuur; aankoop logistiek / equipment; start aanbesteding infra): ca. € 200.000

VG/BOG (3.5) VG/BOG ronden de formulering af van de nationale multi-sectorale STI/HIV/AIDS strategie, met speciale aandacht voor de institutionele organisatie. Kosten: maximaal US$ 150.000 (TA IDB)

15

Verantwoordelijke Activiteit BOG (3.7) BOG vangt aan met formulering van een algemeen en

gendersensitief beleid t.a.v. Sexual and Reproductive Health en stemt alle SRH projecten en programma's zorgvuldig op elkaar af. Kosten: Project BOG en UNFPA

VG/PCS (3.8) Start implementatie Startfondsproject PCS. Kosten 2004: ca. € 200.000

Doelstelling 4: Participatie van de bevolking en lokale organisaties in het bepalen van lokale prioriteiten en in de uitvoering van gezondheidsprogramma's is versterkt Participatie van de bevolking kan worden bevorderd door het bevorderen van lokale gezondheidssystemen (lees: rayons in het kustgebied). Door de reeds geplande versterking van rayonmanagement en de decentralisatie van planning en management wordt het betrekken van NGOs en andere lokale groeperingen (vrouwengroepen; jongerenorganisaties; etc.) bij de implementatie van activiteiten bevorderd. De MZ bv. heeft reeds initiatieven hiertoe ontplooid. RGD en BOG zullen zich ook kunnen richten op het verder trainen en begeleiden van lokale organisaties in de principes van het bevorderen van gezondheid en welzijn. Procesindicatoren:

• Percentage rayons met concrete plannen voor publiek-private samenwerking en bevordering van bevolkingsparticipatie.

Additionele activiteiten voor 2004: geen. 4.2 Verbeteren van efficiency en kwaliteit van ziekenhuiszorg

4.2.1 Achtergrond Het is van groot belang om naast een verbeterde eerstelijnszorg ook een kwalitatief goede en duurzame ziekenhuiszorg te onderhouden. In feite zijn het deze twee echelons die tezamen de 'backbone' van de gezondheidszorg vormen, met de ziekenhuiszorg als referentieniveau voor de eerstelijnszorg. Het is daarom van groot belang de relatief goede Surinaamse intramurale zorg te behouden. De inrichting van de intramurale zorg is echter al jaren onderwerp van discussie. Ziekenhuisindicatoren lijken uit te wijzen dat er sprake is van een overcapaciteit aan bedden. Overigens zijn deze kengetallen niet up-to-date en dienen deze te worden herzien (zie hieronder: aanpak). De laatste jaren zijn uiteenlopende voorstellen gedaan om te komen tot een herstructurering van de ziekenhuissector met het oog op het bevorderen van de efficiëntie (bv door het clusteren van diensten; bestemming van sommige bedden voor verpleegzorg). In 2001 is door de Raad van Ministers een document "Beleidspunten aangaande het Ziekenhuisbeleid" geaccordeerd. Doel van deze beleidspunten was efficiency te bevorderen, onder meer door het instellen van een beddennorm; regelgeving voor de uitbreiding van specialistische dienstverlening en hoog-technologische apparatuur; het introduceren van 'low-care'bedden; het stimuleren van poliklinische behandelingen door het veranderen van financiële prikkels, etc. Verder werd besloten de open-ended financiering van exploitatieverliezen te beëindigen. Door de vele discussies over de dekking van de kosten van ziekenhuizen die daarop volgden, is er de laatste drie jaar geen noemenswaardige vordering gemaakt met inhoudelijke discussies, noch met de besluitvorming over een fundamentele herstructurering van de gehele ziekenhuissector, noch over andere belangrijke zaken, zoals kwaliteitsbeleid. Door onvoldoende sturing is er bovendien sprake van een ongeordende en niet op kosteneffectiviteit getoetste groei van topklinische zorg. Zonder duidelijk beleid zal de budgettaire druk op de intramurale zorg toenemen; enerzijds door de beoogde versterking van de eerste lijnszorg en anderzijds door de ontwikkelingen in de (top)klinische zorg. De uitdaging hierbij is om behoud van kwaliteit en toegankelijkheid van essentiële intramurale zorg (een basispakket) te garanderen, terwijl tegelijkertijd belangrijke efficiencywinst wordt behaald.

16

4.2.2 Strategie Het te verwachten resultaat van deze strategie is dat kwaliteit en efficiëntie van ziekenhuiszorg en ‘care’ zijn verbeterd. Procesindicatoren zijn:

• Rating ziekenhuizen en/of afdelingen op basis van goed gedefinieerde en gestandaardiseerde proces- of 'outcome' indicatoren;

• Technische kwaliteit van interventies; • Gestandaardiseerde / vergelijkbare ligduren (per ziekenhuis; per patiënten-

categorie; per behandelingspakket); • Achterstallig onderhoud infrastructuur en apparatuur; • Beddenbezetting (target: 80%).

4.2.3 Aanpak Teneinde bovenstaande algemene strategie te behalen zijn vier operationele doelstellingen geformuleerd, ieder met specifieke activiteiten, indicatoren, en benodigde middelen (overheidsbudget; reeds gedekte uitgaven door bestaande projecten en committeringen; additionele uitgaven te acquireren). Doelstelling 1: Dienstenpakket dat kwalitatief verantwoord en kosteneffectief in ziekenhuizen moet worden geleverd is éénduidig bepaald en wordt onderhouden Het is van groot belang dat een kwalitatief goed en tevens kosteneffectief dienstenpakket wordt bepaald wat geleverd zou moeten worden. Daartoe zal VG een werkgroep formeren en leiden, bestaande uit specialisten, ziekenhuismanagers, SZF, SOZAVO en vertegen-woordigers van werkgevers. Deze werkgroep zal zich allereerst bezighouden met ontwikkeling van behandelprotocollen voor de top 15-20 meest voorkomende aandoeningen waarvoor specialistische hulp vereist is (opnames; poliklinische verrichtingen). Verder zullen standaarden voor ligduur etc. per aandoening / behandeling (ook gebruik makend van internationale standaarden) bepaald dienen te worden. Deze werkgroep zal daarnaast terugverwijzingsprotocollen ontwikkelen. De ontwikkeling van deze set aan nationale protocollen zal ook de eerste stap zijn naar de berekening van de kosten van behandelingen in de ziekenhuiszorg (zie hiervoor strategie "beheersing kosten van de zorg"). Deze activiteiten kunnen aanvangen in 2004. Procesindicatoren:

• Gebruik van een vastgesteld dienstenpakket behorend bij de tweedelijnszorg / topklinische zorg;

• Gebruik van functionele behandelprotocollen; • Technische kwaliteit van interventies; • Gestandaardiseerde / vergelijkbare ligduren (per ziekenhuis; per patiëntencategorie;

per behandelingspakket). Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit VG (1.1) Initieert en coördineert werkgroep, die behandelprotocollen

ontwikkelt voor de top 15-20 meest voorkomende aandoeningen waarvoor specialistische hulp vereist is (inclusief standaarden voor ligduur, etc. per aandoening / behandeling)

Doelstelling 2: Ziekenhuizen benutten schaalvoordelen door samenwerking op alle terreinen Binnen de ziekenhuizen bestaat interesse om efficiencywinst te behalen door verdere samenwerking en door het implementeren van een deugdelijk herstructureringsplan. Het SPG bevat een reeks aan haalbare activiteiten om daartoe te komen. Daartoe zal intensief worden samengewerkt tussen het ziekenhuismanagement en VG.

17

Op basis van geactualiseerde en verifieerbare data zal VG een stappenplan opstellen ter herstructurering van de ziekenhuiszorg. Daartoe zal een uitgebreide studie worden ondernomen door experts om de deels verouderde ziekenhuisdata te actualiseren en een grondige situatieanalyse te verrichten (aantal bedden; bezettingsgraad; ligduren; verdeling type behandelingen en specialismen over de verschillende ziekenhuizen; kostenstructuren per ziekenhuis; etc.). Nadat een plan voor herstructurering van de ziekenhuiszorg is vastgesteld door VG, zal VG investeringsbehoeften bij de verschillende ziekenhuizen onderzoeken en identificeert mogelijke financiering voor het wegwerken van achterstallig onderhoud. Dit sluit overigens aan bij activiteiten genoemd onder de strategie "beheersing van de kosten van de zorg" (onder doelstelling 4). VG onderzoekt, in samenwerking met de ziekenhuizen, mogelijkheden voor kosteneffectieve en praktische samenwerking voor diagnostiek. De ziekenhuizen zelf zullen de 'lead' nemen voor wat betreft de ontwikkeling van andere samenwerkingsvormen, bijvoorbeeld het delen van sommige facilitaire diensten. Hetzelfde geldt voor samenwerking op het gebied van inkoop. VG zal de ziekenhuizen faciliteren bij het ontwikkelen en implementeren van uniforme en geautomatiseerde financieel-administratieve systemen, waar onder een Patiënten Registratie systeem. Hiervoor zullen additionele middelen worden geïdentificeerd (ruime internationale expertise vereist). Tenslotte zal VG, in samenwerking met de ziekenhuizen en andere stakeholders zoals de vakbonden een proces initiëren waarbij toegewerkt wordt naar uniforme arbeidsvoorwaarden personeel (Collectieve arbeidsovereenkomsten met (para-)medische personeel). Procesindicator:

• Bestaan van (reguliere overlegstructuren voor) samenwerking (diagnostiek; facilitaire diensten);

• Rating voor ziekenhuizen en/of afdelingen op basis van goed gedefinieerde en gestandaardiseerde proces- of 'outcome'-indicatoren;

• Gestandaardiseerde / vergelijkbare ligduren (per ziekenhuis; per patiëntencategorie; per behandelingspakket);

• Achterstallig onderhoud infrastructuur en apparatuur. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit VG (2.1) Op basis van geactualiseerde en verifieerbare data stelt VG een

stappenplan op ter herstructurering van de ziekenhuiszorg. Kosten: € 100.000 voor studie door externe deskundige (additioneel budget SPG

Doelstelling 3: Ziekenhuizen hebben goed lopende en moderne bedrijfsvoering VG zal het management van de overheidsziekenhuizen versterken door het benoemen (door de Minister van Volksgezondheid) van deskundigen in Raden van Commissarissen en besturen. Deze besturen vervullen hun rol op afstand zodat zij zich meer dan voorheen bezig kunnen houden met strategische zaken en minder met (operationele) managementissues. Daarnaast zal de Minister ook het management van de overheidsziekenhuizen versterken met fulltime managers die praktische en bewezen (bij voorkeur internationale) managementervaring bezitten. De voorwaarden voor ziekenhuismanagement moeten hierbij worden herzien. Een versterkt management is één van de randvoorwaarden om tot een goede bedrijfsvoering te komen. Daarnaast zal de overheid de overheidsziekenhuizen controle over budget en personeel dienen te geven, zoals bijvoorbeeld bij de RGD, BGVS en SZF reeds is geïmplementeerd. Deze stap draagt verder bij tot flexibele bedrijfsvoering en het beheersen van de kosten door het ziekenhuismanagement. Daarnaast zal VG expliciete beleidsafspraken maken met

18

overheidsziekenhuizen (kwaliteit; opstellen van jaarplannen; jaarlijkse rapportage; deadlines voor accountancy verklaringen; etc.). Op hun beurt zullen de managers van overheidsziekenhuizen operationele en budgetverantwoordelijkheden binnen de organisatie delegeren. Tenslotte zullen de ziekenhuizen hun contractuele relaties met specialistenpraktijken professionaliseren, waardoor zakelijker, meer transparante en op prestatie gerichte contractuele relaties kunnen worden aangegaan. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit Minister van Volksgezondheid

(3.1) Minister en VG stellen profielen op en benoemen deskundigen in RvC/bestuur en management van overheidsziekenhuizen en herziet voorwaarden voor ziekenhuismanagement.

Doelstelling 4: Topklinische zorg ter vervanging van RLA regeling is opgebouwd op basis van kosteneffectiviteit en financiële duurzaamheid Onder de huidige ARMULOV regeling staat bepaald dat een deel van de verdragsmiddelen (€ 745.000) aangewend dient te worden voor Lokale Opbouw Voorzieningen (LOV-1 en LOV-2). Een werkgroep onder leiding van VG formuleert een projectvoorstel voor de opbouw van topklinische zorg. Voorgesteld wordt om dit projectvoorstel te ontwikkelen nadat het bovengenoemde stappenplan voor herstructurering is opgesteld. Dat betekent dat in de ARMULOV-regeling genoemde deadlines niet zullen kunnen worden gerespecteerd. Verder zal VG de installatie en het mandaat van een onafhankelijke en deskundige 'toetsingscommissie' voorbereiden (zie ook strategie "beheersing kosten van de zorg"). Deze toetsingscommissie zal alle verdere voorstellen voor opbouw van topklinische zorg toetsen (zie ook strategie 4). Reeds gecommitteerde projecten voor topklinische zorg (zie voor de committeringen het LogFrame behorend bij deze strategie) worden uitgevoerd. De eerdergenoemde onafhankelijke toetsingscommissie zal de uitvoering echter strak monitoren met als belangrijkste oogmerk onnodige druk op het overheidsbudget te voorkomen. Procesindicator:

• Toetsingcommissie geïnstalleerd; • Het bestaan van getoetste voorstellen voor opbouw topklinische zorg.

Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit VG (4.1) Werkgroep onder leiding van VG formuleert projectvoorstel inzake

opbouw topklinische zorg (onder ARMULOV regeling) Toetsingscommissie (nader te definiëren)

(4.2) Concrete voorstellen voor opbouw topklinische zorg worden getoetst door toetsingscommissie (zie strategie 4)

Toetsingscommissie (4.3) Reeds gecommitteerde projecten inzake topklinische zorg worden uitgevoerd en gemonitored op additionele druk op overheidsbudget (zie Bijlage 6 voor lijst met projecten)

4.3 Bevorderen van de financiële toegankelijkheid van de zorg

4.3.1 Achtergrond Naast efficiency in de zorg is het waarborgen van ‘equity’, of solidariteit, een belangrijke doelstelling van het huidige beleid. Suriname heeft op dit gebied een traditie met een relatief uitgebreide regeling voor On- en Minvermogenden die voor sociaal zwakkeren in de samenleving de toegang tot de zorg regelt. Het Ministerie van Sociale Zaken stuit bij de uitvoering van de regeling echter op een aantal beperkingen. In de afgelopen jaren zijn deze onderzocht en gedocumenteerd in een aantal studies onder het ‘Studies for Support to Health

19

Sector Reform’-project. Aan de ene kant zijn de formele criteria die worden gehanteerd om te bepalen wie van de regeling gebruik kan maken verouderd en worden nieuwe, impliciete criteria vaak niet éénduidig of transparant toegepast. Het gevolg is dat een groep sociaal zwakkeren geen goede toegang lijkt te hebben tot de gezondheidszorg. Aan de andere kant maakt een groep mensen gebruik van de regeling van wie verwacht mag worden dat zij zelfstandig hun zorg kunnen verzekeren of betalen. Omdat verder het gebruik van gezondheidsvoorzieningen door de zogenaamd ‘kaarthouders’ niet wordt gecontroleerd zijn de uitgaven aan zorg onder deze regeling erg hoog en niet of nauwelijks beheersbaar. In Suriname is het bekend dat patiënten buiten de formele regeling om een bijbetaling moeten doen aan de zorgverlener om de gewenste zorg te kunnen ontvangen. Hoewel deze praktijken moeilijk verifieerbaar zijn lijken zij de financiële toegang tot de zorg soms te bemoeilijken. 4.3.2 Strategie De lange termijn doelstelling is het waarborgen van de financiële toegang tot de zorg voor een relevante en éénduidig te bepalen groep sociaal zwakkeren. Hierbij moeten de kosten van de consumptie van zorg door deze groep nauwgezet worden beheerst om overconsumptie te beteugelen. 4.3.3 Aanpak Voor het implementeren van deze strategie zijn drie operationele doelstellingen gedefinieerd. Doelstelling 1: On- en minvermogenden regeling is sterker gericht op sociaal zwakkeren Het Ministerie van Sociale Zaken heeft naar aanleiding van de analyses van het gebruik van de regeling een proces in gang gezet om allereerst de toegangscriteria te verbeteren. Dit proces zal binnen het SPG, onder ander met steun uit het project ‘Support for Implementation of Health Sector Reform’ worden voortgezet. Hierbij wordt er naar gestreefd om toegang tot de regeling rechtvaardig, ondubbelzinnig en verifieerbaar vast te stellen en toe te passen. Enerzijds moet het aantal personen dat onterecht geclassificeerd is als on- of minvermogend worden terug gebracht, terwijl tegelijkertijd het aantal on- of minvermogenden dat onterecht van de regeling is uitgesloten wordt verminderd. In concrete termen is het doel om binnen de termijn van het SPG de groep vermogende mensen die momenteel onnodig aanspraak maakt op de regeling (fouttype 2) te verkleinen van 36,3% naar 5% (Bitran, 2001). De groep on- en minvermogenden die niet als zodanig wordt aangemerkt (fouttype 1), moet worden verkleind van 22,9% naar 10% (Idem, 2001). Het lijkt erop dat de besparingen op publieke uitgaven voor onnodig gebruik van de regeling in principe voldoende zouden moeten zijn om de extra kosten van de gewenste uitbreiding van de groep on- en minvermogenden te bekostigen. Deze operatie zou dus in ieder geval budgetneutraal moeten kunnen worden uitgevoerd, waarbij verdere besparingen in principe niet onmogelijk lijken. Indien verdere besparingen mogelijk blijken te zijn, zouden deze financiële middelen eventueel binnen de bestaande budgetruimte (budgetneutraal) kunnen worden ingezet om de zorgaanbieders een betere compensatie te bieden voor de verleende diensten aan kaarthouders. Op deze wijze kan de daadwerkelijke beloning voor de zorgaanbieder voor de behandeling van een kaarthouder meer in lijn worden gebracht met de beloning voor een patiënt die bijvoorbeeld verzekerd is bij het SZF. Een vermindering in het verschil tussen vergoedingen door het Ministerie van Sociale Zaken en andere financiers voor vergelijkbare behandelingen of patiënten vormt een belangrijke voorwaarde om prikkels voor oneigenlijke bijbetalingen te verminderen. Dit proces kan tijdens de uitvoering van het SPG worden gevolgd door jaarlijks de verhouding tussen vergoedingen voor vergelijkbare productie of prestaties (effectief tarief) van verschillende financiers vast te stellen. Een grof geformuleerd einddoel van een ratio van ongeveer 90% zou hierbij voor ogen kunnen worden gehouden. Indicatoren:

• Vermindering type 1-error (on- en minvermogende die niet als zodanig geclassificeerd zijn) van 22,9% naar 10% en vermindering van type 2-error

20

(kaarthouders die onterecht als on- of minvermogend geclassificeerd zijn) van 36,3% naar 5%;

• Alle SOZAVO-programma’s maken gebruik van het targeting systeem. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit Ministerie van Sociale Zaken

(1.2) Gaat voort met ingezet proces om nieuwe armoedecriteria te implementeren. Zij ontvangt hierbij technische en financiële steun van de IDB. onder het project “Support for the Implementation of Health Sector Reform”

Doelstelling 2: Oneigenlijke bijbetalingen van patiënten aan zorgaanbieders zijn sterk verminderd Oneigenlijke bijbetalingen zijn niet onbekend in het Surinaamse gezondheidssysteem en niet ineens terug te brengen. Zowel kaarthouders als SZF-patiënten worden hiermee geconfronteerd bij zorgverleners Het is niet realistisch om te veronderstellen dat binnen de termijn van het SPG oneigenlijke bijbetalingen geheel kunnen worden afgebouwd. De doelstelling van het SPG is een eerste stap te zetten in het afbouwen van deze oneigenlijke betalingen door een sectorbreed bewustwordingsproces te starten over de onwenselijkheid en onrechtmatigheid ervan. Hierbij wordt in eerste instantie de nadruk gelegd op het afbouwen van oneigenlijke bijbetalingen door kaarthouders en daarnaast ook voor SZF-patiënten. Deze eerste groep heeft de minste draagkracht en een extra bijdrage boven op de gangbare tarieven kan hun toegang tot de zorg belemmeren. Een eerste stap in deze richting vloeit voort uit het herzien van de regeling on- en minvermogenden. Echter om de oneigenlijke bijbetalingen sectorbreed substantieel verder af te bouwen zijn aanvullende initiatieven nodig, waarbij een beroep gedaan wordt op alle actoren binnen de sector. VG voert een beleid gericht op het bevorderen van de beroepsethiek, naleving van wetgeving en het bevorderen van aanpassingen in de curricula van medische opleidingen. De financiers binnen de gezondheidszorg oefenen controles uit en ziekenhuizen voeren een actief beleid waarbij het voor iedere betrokkene duidelijk is dat oneigenlijke bijbetalingen geen onderdeel zijn van een normale bedrijfsvoering en niet binnen de instelling getolereerd worden. Indicatoren:

• Ratio van effectief SOZAVO-ligdag-tarief / SZF-tarief stijgt van x% in 2004 naar 90% in 2009;

• Onafhankelijk en anoniem jaarlijks klantenonderzoek meet afnemende omvang en frequentie oneigenlijke betalingen.

Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit Ziekenhuizen (2.2) Stellen samen met zorginkopers voor eind van 2004 beleid in voor

hun instellingen dat is gericht op het tegengaan van oneigenlijke betalingen

Opleidingsinstellingen (2.3) Formuleren voorstellen hoe zij curricula voor het volgende studiejaar aanpassen om meer aandacht aan rechtmatigheid van zorgverlening te besteden

Financiers (2.5) Versterken uitvoering medische controles Doelstelling 3: Betere benutting van mogelijkheden voor financieel-administratieve samenwerking tussen Min. van SOZAVO en SZF voor de inkoop van zorg voor sociaal zwakkeren In de afgelopen jaren is reeds onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om bij de inkoop en betalingen van zorg door het Ministerie van Sociale Zaken gebruik te maken van expertise van het SZF. Hier spelen ook mogelijke schaalvoordelen bij gezamenlijke uitvoering een rol.

21

Tot nu toe zijn deze initiatieven nog niet verder gebracht dan de ontwerpfase. Zowel het Ministerie van Sociale Zaken als het SZF hebben hun eigen ambities om zelfstandig de financieel-administratieve organisatie en (medische) controle op hun uitgaven te verbeteren. Met ondersteuning van het eerder genoemde IDB-project zullen verdere plannen worden ontwikkeld om op specifieke deelterreinen een start te kunnen maken met de samenwerking tussen het SZF en het Ministerie van Sociale Zaken Indicator:

• Ministerie van Sociale Zaken en SZF werken samen bij inkoop en betaling van zorg. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit Ministerie van Sociale Zaken en SZF

(3.1) Maken begin met uitwerking van eventuele plannen voor samenwerking op deelgebieden zoals geformuleerd onder ‘Support for Implementation to Health Sector Reform” project

4.4 Beheersing van de kosten van de gezondheidszorg.

4.4.1 Achtergrond Op basis van verschillende onderzoeken blijkt dat de bestedingen voor gezondheidszorg in Suriname relatief hoog zijn gemeten in aandeel van het BBP (9,4%, NHA 2000) en uitgedrukt per capita (US$ 180, idem). (Zie ook hoofdstuk 3). Binnen deze relatief grote envelop vindt slechts in beperkte mate afstemming plaats over de publieke financiering van de gezondheidszorg. De belangrijkste partijen in de financiering van de zorg kennen geen structurele samenwerking waardoor de levering van kosteneffectieve zorg mede wordt belemmerd. Een belangrijk voorbeeld hiervan is het ontbreken van een goed afgestemde planning van belangrijke investeringen ter uitbreiding van het zorgaanbod. Verder bestaan er vele aanwijzingen dat, mede beïnvloed door de incentives in de huidige betalingssystemen, veel financiële middelen besteed worden in de relatief dure intramurale zorg, terwijl een deel van deze diensten goedkoper binnen een volwaardige primaire gezondheidszorg geboden kan worden. 4.4.2 Strategie Het is mogelijk om in Suriname de komende jaren belangrijke vooruitgang te boeken in de kwaliteit van leven zonder dat de beschikbare middelen voor de zorg substantieel hoeven te stijgen. Om dit te bereiken zal gestreefd worden naar het beheersen van het aandeel in het BBP van de kosten van de zorg. Het jaar 2000 wordt hierbij als referentie gebruikt, toen de uitgaven 8,6 % van het BBP uitmaakten. Inclusief RLA-regeling bedroeg dit aandeel toen 9,4%. Binnen deze nationale envelop zal het aandeel van de publieke uitgaven actief beheerst worden tot een aandeel van rond de 4% BBP, waarbij wederom het jaar 2000 referentie is. 4.4.3 Aanpak Onder deze strategie zijn er drie operationele doelstellingen geformuleerd. Doelstelling 1: Gemengde, prestatie-afhankelijke betalingssystemen bevorderen een efficiënte productie van zorg zowel in de eerstelijns- als in de intramurale gezondheidszorg Een belangrijke operationele doelstelling is bewerkstelligen dat in de gezondheidszorg gemengde en prestatie-afhankelijke betalingssystemen gebruikt gaan worden. Deze nieuwe systematiek kan een efficiënte productie van zorg zowel in de eerstelijns- als in de intramurale gezondheidszorg bevorderen. In voorgaande jaren zijn verschillende onderzoeken gedaan naar hoe de bestaande betalingsystemen kunnen worden verbeterd. Daaruit is ook naar voren gekomen dat binnen de sector brede overeenstemming bestaat dat de huidige betalingssystemen aanpassing behoeven. Op termijn zou het succes van de maatregelen zichtbaar moeten worden in een voortdurende daling van het verwijspercentage van de eerstelijn naar de intramurale zorg tot uiteindelijk

22

onder de tien procent. Het gemengde karakter en prestatiegerichtheid van de betalingssystemen zullen verder tot uitdrukking moeten komen in de nieuwe contracten die de financiers met de zorgaanbieders afsluiten. De betalingsystemen behoeven aanpassing zowel in de eerste lijn als in de intramurale zorg. In de eerstelijnszorg zal op basis van het onder strategie 1 ontwikkelde behandelpakket door de financiers en VG gewerkt worden aan het ontwikkelen en implementeren van operationele kostprijzen waarop de betalingssystemen moeten worden afgestemd. Deze nieuwe systemen zullen zowel prestaties (kwaliteit, productie en taakstelling) belonen als een transparante en uniforme betaling mogelijk maken. De RGD ontwikkelt en implementeert voor haar deel van de eerstelijnszorg sterkere supervisie-, monitoring- en evaluatiecapaciteit, waarbij de rol van de rayons wordt uitgebreid binnen een performance raamwerk. Een soortgelijk proces van activiteiten zal worden gevolgd voor de intramurale zorg. Op basis van het onder strategie 2 ontwikkelde behandelpakket werken de financiers en het VG aan het ontwikkelen en implementeren van operationele kostprijzen waarop de betalingssystemen voor de intramurale zorg moeten worden afgestemd. Deze nieuwe systemen zullen zowel prestaties (kwaliteit, productie en taakstelling) belonen als een transparante en uniforme betaling mogelijk maken. Om betalingen in de toekomst ook sneller te kunnen laten verlopen ‘reviewen’ de financiers in samenspraak met de ziekenhuizen de informatie- en facturerings-systemen en bepalen op grond daarvan de benodigde verbeteringen voor een nieuw gestandaardiseerd betalingssysteem. Ziekenhuizen automatiseren vervolgens op basis hiervan hun factureringssysteem, waarbij rekening moet worden gehouden met eventuele assistentie bij het ontwerp en de implementatie ervan. Het SZF vervolgt het ingeslagen pad om zichzelf te hervormen tot een actieve zorginkoper. Het implementeert een Administratief en Management Informatie Systeem (AMIS) en ontwikkelt capaciteit voor verwerking en analyse van de geleverde informatie. Daarnaast verbetert SZF contract procedures, ontwikkelt een kwaliteitsprogramma en versterkt de medische controle dienst. Het is de verwachting dat het SZF, gezien haar positie, een leidende rol kan en moet spelen in de hervorming van de betalingssystemen in de gezondheidszorg. Bovenstaande activiteiten behelzen belangrijke stappen om eventueel op termijn te komen tot een Algemene Ziektekosten Verzekering (AZV). VG zal de voortgang in het scheppen van voorwaarden nauw volgen en leiding geven aan onderzoek naar verdere ontwikkeling voorwaarden, model en mogelijk implementatietraject voor een AZV. Binnen zo’n onderzoek zal ook aandacht worden besteed aan mogelijkheden om de financiering van onder andere onverzekerbare risico’s en chronische ziekten te verbeteren. Indicatoren:

• Het percentage verwijzingen van huisarts naar ziekenhuis/specialist daalt van >30% in 2004 tot onder de 10% eind 2008;

• Vernieuwde overeenkomsten van SZF met zorgaanbieders worden nageleefd. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit Financiers en VG (1.4) Financiers en VG starten de ontwikkeling en implementatie van

kostprijzen en stemmen betalingssystemen hierop af op basis van gedefinieerde behandelpakketten voor eerstelijns en intramurale zorg

SZF (1.7) SZF start implementatie van Administratief en Management Informatie Systeem (AMIS)

SZF (1.9) Hervorming van SZF tot een actieve inkoper wordt vervolgd mede op basis van projectactiviteiten onder Support to Implementation of Health Sector Reform Project, en versterking medische controle dienst

23

Doelstelling 2: Uitbreidingen in (intramurale) zorg vinden slechts plaats nadat de maatschappelijke wenselijkheid en de financiële haalbaarheid expliciet en onafhankelijk zijn afgewogen Alle voorstellen voor uitbreiding van aard en omvang van het aanbod van intramurale zorg, waaronder topklinische zorg, worden vooraf voorgelegd aan een permanente, onafhankelijke, toetsingscommissie. De commissie onderwerpt investeringsvoorstellen aan een toets waarbij de maatschappelijke wenselijkheid en de financiële haalbaarheid van de investering op een systematische wijze wordt vastgesteld. Het is niet de bedoeling om alle zorgaanbod onder volledig toezicht van de overheid te stellen. Het is echter wel noodzakelijk dat vooraf gezamenlijk door alle betrokken partijen (VG, financiers, ziekenhuizen, artsen, MvF) getoetst wordt of investeringen in de zorg vanuit elk perspectief noodzakelijk en/of wenselijk zijn en in hoeverre de kosten voor de investering en daaraan verbonden lopende kosten additioneel beslag zullen leggen op (semi-)publieke middelen. Deze procedure zal een belangrijke rol spelen om onnodige of minder kosteneffectieve uitbreidingen tegen te gaan. De commissie krijgt een mandaat waardoor het de bevoegdheid krijgt om een bindende beslissing te nemen over deze investeringsvoorstellen. Een eerste aanzet voor het toetsingskader is verder uitgewerkt in Bijlage 3. Zodra de commissie is geïnstalleerd zal zij zich in eerste instantie bezighouden met het verder uitwerken van de toetsingscriteria. De Commissie behandelt de voorstellen die worden ingediend voor de opbouw van topklinische zorg onder Armulov. Indicatoren:

• Toetsings Commissie adviseert in 2005 over 100% van alle majeure uitbreidingen in het zorgaanbod volgens vastgelegd beoordelingskader;

• Realisaties uitgedrukt als percentage van de overheidsbegrotingen in de gezondheidszorg bedragen minimaal 97% in 2008.

Activiteiten in 2004 De activiteiten in het eerste jaar moeten zich concentreren op het operationeel maken van de toetsingscommissie. Er moet naar mensen worden gezocht die over gedegen financiële en/of medische kennis beschikken, die objectief zijn en mogelijke belangenverstrengeling vermijden. Ten minste een vertegenwoordiger van VG heeft zitting in de commissie.

Verantwoordelijke Activiteit VG (2.1) VG bereidt installatie en mandaat voor van onafhankelijke,

deskundige Toetsings Commissie om investeringsvoorstellen in de gezondheidszorg te beoordelen

Toetsingscie. (2.2 + 2.3) werkt beoordelingscriteria, informatiebenodigdheden en toetsingsprocedures uit en verstrekt informatie aan alle relevante instanties waarin het toetsingsproces wordt toegelicht

Toetsingscommissie (2.4) Commissie beoordeelt investeringsvoorstellen waaronder opbouw onder Armulov

Doelstelling 3: Overheidsuitgaven in de gezondheidszorg zijn voorspelbaar en worden gecoördineerd, gepland en gerealiseerd De publieke uitgaven voor de gezondheidszorg worden jaarlijks gecoördineerd en gepland door een formele werkgroep onder voorzitterschap van VG. In deze werkgroep hebben de belangrijkste budgethouders zitting, waaronder vertegenwoordigers van het Ministerie van Financiën (Inspecteurs van Sociale Zaken en VG, Economische Aangelegenheden), het Ministerie van Sociale Zaken en het Staats Zieken Fonds. De werkgroep komt frequent bij elkaar om elkaar te informeren en te coördineren zowel tijdens de begrotingsvoorbereiding als tijdens de begrotingsuitvoering. Binnen de werkgroep worden ook de meerjarenramingen voor de sector gezondheidszorg opgesteld en onderhouden en wordt de schuldpositie van de sector actief gemonitored. Op termijn zal de werkgroep ook planningsmaatstaven en indicatoren ontwikkelen die gebruikt kunnen worden voor de allocatie van middelen in het de begroting. De werkgroep zal ook een bijdrage kunnen leveren aan het ontwikkelen van capaciteit om nationale uitgaven aan gezondheidszorg te meten en analyseren op basis van de National Health Accounts-methodologie

24

Als eerste stap om te komen tot een degelijke planning van onderhoud en kapitaalsinvesteringen zal VG in samenwerking met de GMTD een inventarisatie maken van alle bestaande infrastructuur en medische apparatuur aanwezig in Suriname. Indicator:

• Schuldenlast van zorginstellingen is gereduceerd van ongeveer SRD 60 miljoen in januari 2004 tot maximaal SRD 5 miljoen in 2009.

Activiteiten in 2004 Tijdens het eerste jaar heeft de werkgroep met name een informerende functie. Iedere budgethouder informeert via de werkgroep de overige budgethouders over haar belangrijkste financiële knelpunten en hoe de prioriteiten liggen.

Verantwoordelijke Activiteit VG (3.1 + 3.2) Formeert en start vaste werkgroep voor sectoroverleg rond

begroting, meerjarenraming (inclusief semi-publieke middelen) en houdt minimaal 1x per maand vergadering

VG/GMTD (3.4) Maken inventarisatie van alle bestaande infrastructuur en medische apparatuur aanwezig in Suriname

4.5 Versterking van inkoop en logistiek, communicatie-infrastructuur

en informatiesystemen

4.5.1 Achtergrond Het aandeel van BGVS in de farmaceutische markt is gedaald tot onder 50%. Onvoldoende planning en management van de inkoop bij het BGVS leidt enerzijds tot tekorten aan betaalbare essentiële geneesmiddelen en anderzijds tot verspilling door overschrijding van houdbaarheidstermijnen van overtollige voorraden (MSH/IDB 2003). Zwakke structuren voor inkoop en financieel management bij bepaalde zorginstellingen zijn mede oorzaak van de geconstateerde tekorten. De kwaliteitsbewaking en -garantie van geneesmiddelen wordt belemmerd door gebrek aan menskracht en middelen, terwijl de wet- en regelgeving dringend aan herziening toe is (zie Strategie 7). De beschikbaarheid van communicatie middelen en daarmede de toegang tot informatie is op vele plaatsen in de sector slecht. Er is weinig coördinatie met betrekking tot vigerende informatiesystemen en VG heeft niet genoeg capaciteit voor gedegen analyse en rapportage van verzamelde data, waardoor feedback in het gedrang komt. 4.5.2 Strategie Ondersteunende systemen voor:

• Inkoop en logistiek (waaronder de voorziening van geneesmiddelen en andere benodigdheden in de gezondheidszorg);

• Communicatie; en • Informatiesystemen (ziekte-surveillance en gezondheidsdiensten, personeel en

financiële en administratieve diensten) zijn dusdanig versterkt, dat de gezondheidszorg op adequate wijze geleverd kan worden door de zorgaanbieders. Indicator:

• Tevredenheid van de zorgaanbieders.

25

4.5.3 Aanpak Onder deze strategie zijn drie operationele doelstellingen geformuleerd en uitgewerkt: Doelstelling 1: De zorg beschikt over veilige, effectieve, essentiële en betaalbare farmaceutische en andere producten, apparatuur en infrastructuur De conferentie Nationaal Geneesmiddelenbeleid (NGB) zal worden voorafgegaan door een vragenronde, waarbij een inventarisatie van capaciteit en middelen bij de implementerende organisaties zal worden gehouden. Op de conferentie zal het NGB met daaraan gekoppeld vijfjaren programma worden bediscussieerd en het startsein voor uitvoering worden gegeven. In de NGB zijn voor de volgende gebieden aandachtsgebieden doelstellingen en strategieën geformuleerd:

1. Beleid en management; 2. Inkoop, bevoorrading en toegankelijkheid; 3. Kwaliteit; 4. Rationeel gebruik.

De IDB ondersteunt de versterking van de Raad voor het Essentieel Geneesmiddelen-programma (REG) en de registratie van geneesmiddelen, terwijl VWS assistentie verleent voor de herstructurering van de Farmaceutische Inspectie. Op VG zal er een deskundige op het gebied van geneesmiddelenvoorziening en internationale inkoop worden gestationeerd met als belangrijkste taken:

• Het NGB programma te coördineren; • Voor de sector inkooprichtlijnen te formuleren en, inkooptrainingen te verzorgen; • Inkoop binnen de verschillende projecten (jaarlijkse portefeuille van ongeveer 10

miljoen euro) aan te sturen en waar mogelijk te poolen; en • Assistentie te verlenen bij de verbetering van de inkoop bij het BGVS.

Vooruitlopend op de benoeming van deze deskundige zal door een korte missie het BGVS inkoopplanning systeem opgezet worden, inclusief daaraan gekoppelde procedures. Om de bestuurlijke organisatie van het BGVS te herstellen zal de Minister een nieuwe Raad van Commissarissen installeren bestaande uit deskundigen (apotheker, econoom, bedrijfs-manager, arts en jurist). Deze nieuwe RvC zal als beleidsopdracht meekrijgen om binnen een half jaar de managementproblematiek op te lossen, een aanvang te maken met de reorganisatie van de inkoop en een traject aan te geven voor sanering van de productie een verdere verzelfstandiging, c.q. privatisering, van het BGVS. De ziekenhuisdirecteuren die zitting hebben in het bestuur van de Stichting Techniek in de Gezondheidszorg (STG) zullen voor de noodlijdende Gemeenschappelijk Medisch Technische Dienst (GMTD) een traject moeten aangeven dat kan variëren van verkopen tot privatisering. Tot slot zal VG de mogelijkheid (inclusief kosteneffectiviteit) bekijken om een genees-middelenlaboratorium onder te brengen bij het nieuwbouwproject van het Centraal Lab. Hiermede kan het laboratorium in het BGVS worden opgeheven. Voor de aanwezige drie analisten kan verplaatsing naar het nieuwe laboratorium worden overwogen. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit REG (1.1) Organisatie van een nationale conferentie waar het Nationaal

Geneesmiddelenbeleid (NGB) met daaraan gekoppeld programma (zie hieronder) wordt bediscussieerd en startsein voor uitvoering wordt gegeven; kosten: € 4.000

VG (1.2) Benoeming Expert Inkoop en logistiek; kosten: € 50.000 VG (1.4) Herstel bestuurlijke organisatie BGVS VG (1.8) Onderzoek naar de bestaande kosteneffectieve optie om

geneesmiddelen laboratorium te integreren in Centraal Lab

26

Indicator: • Percentage traceergeneesmiddelen beschikbaar (i.e. >1 maand verbruik) bij BGVS

en in de apotheken. Doelstelling 2: VG beschikt over een adequate communicatie infrastructuur (telefoon, computer, internetverbinding) voor het faciliteren van de communicatie met andere actoren Een lokale deskundige op het gebied van communicatie-infrastructuur zal door VG gevraagd worden om inventaris op te maken van de aanwezige apparatuur op het ministerie, inclusief de conditie waarin de apparatuur zich bevindt en de behoefte aan apparatuur. Op basis hiervan zal de deskundige een implementatie plan opstellen, waarna VG tot uitvoering kan overgaan. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit VG (2.1) Ontwikkeling plan voor verbetering infrastructuur ten behoeve van

interne en externe communicatie. Kosten 2004: € 10.000 Indicator:

• Hoge staffunctionarissen van VG hebben toegang tot internet. Doelstelling 3: Zowel VG als de uitvoerende instituten gebruiken vitale informatie ten behoeve van monitoring & evaluatie, planning, management en beleid Het in 2002 gehouden onderzoek naar bestaande National Health Information System(NHIS)-systemen en het werk aan voorbereidingen voor een NHIS zal worden geactualiseerd en verder afgerond. Op basis hiervan zal een ontwikkelingsplan worden opgesteld, waarin onder ander stappen voor versterking, standaardisatie en afstemming van verschillende informatie-systemen voor volksgezondheid (HIS), financieel-administratief (FIS) en op het gebied van ‘human resources’ (PIS) zullen worden aangegeven. Uitgangspunt is dat op lokaal niveau systematisch relevante gegevens worden verzameld waarop het lokale gezondheidszorg-beleid kan worden beoordeeld en afgestemd en op basis waarvan de prestaties onderling vergeleken kunnen worden. Hierbij dient gebruik gemaakt te worden van eenvoudige en kosteneffectieve instrumenten en oplossingen. VG zal samen met BOG een coördinerende rol spelen. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit VG (3.1 - 3.2) Actualisatie van het in juni 2002 verrichte onderzoek over

bestaande NHIS systemen ('NHIS assessment report') en formulering plan. Kosten 2004: € 30.000 (externe missie HMIS expert)

Indicatoren:

• Het bestaan en gebruik van een set van sectorbrede indicatoren (input, proces, output);

• Percentage van rayonteams dat lokaal systematisch verzamelde data gebruikt voor planning en management.

4.6 Planning en ontwikkeling van human resources

4.6.1 Achtergrond Binnen de gezondheidszorg is grote behoefte aan goed gekwalificeerd personeel. Hoewel het aantal artsen binnen de WHO-norm ligt (1 op 2000) zijn er tekorten aan sommige categorieën paramedici, zoals milieu-inspecteurs, apothekerassistenten, laboranten, verpleegkundigen, en verloskundigen in de periferie. Niet alleen bestaan er manco's aan de 'productiekant' - het opleiden van paramedici en specialisten - , maar ook is er sprake van een 'braindrain' van

27

goed geschoolde professionals naar het buitenland. Op het gebied van management en financieel beheer is er sprake van onvoldoende knowhow en vaardigheden. Het aantal deskundige managers schiet tekort en bestaande vacatures worden niet of met grote vertraging ingevuld. Dit werkt stagnerend op de uitvoering van het beleid, met name daar waar de eindverantwoordelijkheid in toenemende mate wordt neergelegd bij de uitvoeringsinstanties. Ten aanzien van de formele opleiding van paramedische staf kan opgemerkt worden dat deze versnipperd is en daarmee weinig efficiënt. De opleidingen voor artsen en fysiotherapeuten door de Medische Faculteit van Suriname lopen, daarentegen, vlot en streven naar Nederlandse normen. Echter, de public health expertise onder huisartsen en verpleegkundigen is nog onvoldoende. Met het oog op de beoogde verbreding van de eerstelijnszorg, en de beoogde actieve rol van de huisarts en verpleegkundigen in preventie en public health, lijkt een actief beleid op het gebied van bijscholing geboden. In de gezondheidszorg bestaan, tot slot, scherpe tegenstellingen tussen de arbeidscondities. Aan de ene kant genieten sommige specialisten meer dan ‘Europese’ inkomens, terwijl aan de andere kant medewerkers in de zorg slechts het hoofd met moeite boven water kunnen houden. Het mag duidelijk zijn dat een adequate, sterk aangezette, urgente en op de acute noden toegesneden 'human resource development' een cruciale randvoorwaarde is voor een goede implementatie van het SPG. Tot dusverre is er nog geen serieuze studie verricht op het gebied van human resources en is er geen adequaat human resource development plan ontwikkeld. 4.6.2 Strategie Het te verwachten resultaat van deze strategie is geformuleerd als volgt: "Personeel zorgt er samen met de benodigde infrastructuur en middelen voor, dat gezondheidszorg op adequate wijze geleverd kan worden. Er zal gestreefd worden naar voldoende gekwalificeerd, deskundig en gemotiveerd personeel." 4.6.3 Aanpak Onder deze strategie zijn vier operationele doelstellingen geformuleerd: Doelstelling 1: Een plan voor de ontwikkeling van menskracht (human resource ontwikkelingsplan) is in uitvoering VG zal lokale deskundigen uitnodigen om een sectorbrede studie uit voeren. Hierbij wordt verwacht, dat in ieder geval de volgende vragen worden beantwoord:

1. Wat is de aanwezige menskracht in de sector? 2. Wat is de verdeling naar leeftijd en geslacht? 3. Wat is het opleidingsniveau en ervaring? 4. Wat zijn de arbeidscondities en hoe verhouden deze zich voor gelijkwaardige functies

in de publieke en particuliere sector? 5. Wat voor opleidingen zijn er en wat is de capaciteit en kwaliteit? 6. Wat is de behoefte aan gekwalificeerde krachten in de sector en hoe verhoudt zich

deze met de aanwezige menskracht? 7. Wat voor stappen kunnen worden ondernomen om de benodigde ‘human resources’

te verkrijgen en duurzaam op peil te houden? Er kan gebruik worden gemaakt van rapporten en recente studies, zoals in het kader van PSR en de diverse projectvoorstellen. Er wordt verwacht dat de resultaten de basis zullen vormen voor een meerjaren ‘human resources’ ontwikkelingsplan. Dit plan zal voor de jaren 2005 tot en met 2008 de stappen aangeven om:

a. De capaciteit en kwaliteit van opleidingen af te stemmen op de behoefte, inclusief voorzieningen voor nascholing en ‘distance learning’ en uitzendingen naar het buitenland;

b. De arbeidsvoorzieningen te definiëren met het streven die zo uniform mogelijk te maken voor gelijkwaardige functies en verantwoordelijkheden; en

c. Waar nodig, gezonde organisatie structuren en functieomschrijvingen te ontwikkelen.

28

Indicator: • Percentage staf aanwezig ten opzichte van de normen gesteld in het Human

Resource-ontwikkelingsplan. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit

VG in overleg met de zorgaanbieders

(1.1) Start sectorbrede inventarisatie van aanwezige en benodigde menskracht

Doelstelling 2: Capaciteit en inhoud van de opleidingen zijn afgestemd op behoeften en haalbaarheid In principe zullen activiteiten om capaciteit en inhoud van opleidingen af te stemmen op de behoeften en de haalbaarheid het ‘human resources’-ontwikkelingsplan vijf jaar volgen. Verwacht wordt, dat met een kleine uitbreiding van COVAB (geschatte kosten US$ 200.000) bij- en nascholing van paramedici hier ondergebracht kan worden. Het idee om één opleiding voor paramedici onder te brengen bij het COVAB lijkt te ver gegrepen. VG zal de opleiding voor verloskundigen heractiveren. In dit traject zullen ook assistent-verloskundigen worden opgeleid. Op langere termijn zal deze medische opleiding ingedeeld worden bij het op te richten Centrum MKZ. Echter, VG zal naar verwachting de curricula en opleidingsmodaliteiten van milieu-inspecteurs, keurmeesters en apothekersassistenten moeten herzien. In het kader van de noodzaak de rol van de huisartsen in de primaire gezondheidszorg te versterken zal VG samen met de VMS en FMeW reeds dit jaar voorbereidingen treffen voor de nascholing voor huisartsen (mede met het oog op de introductie van het herregistratiesysteem) vooruitlopend op de invoering van het nieuwe artsen curriculum waarin de start voor een formele huisartsenopleiding pas in 2010 te verwachten is. FMeW heeft tevens plannen om dit jaar modules op het gebied van epidemiologie en statistiek uit te breiden. Indicatoren:

• Percentage huisartsen dat is bijgeschoold op het terrein van public health; • Percentage RGD / MZ kraamklinieken met 1,0 funktietakeneenheid (fte) (of meer)

verloskundige. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit VG samen met VMS en FMeW

(2.2) Nascholingspakket voor huisartsen definiëren (vooruitlopend op de invoering van de formele huisartsenopleiding in 2010), o.a. met het oog op introductie herregistratiesysteem. Kosten: € 20.000

FMeW (2.5) Start herziening curriculum epidemiologie/statistiek. Kosten: € 20.000

Doelstelling 3: Public health expertise en management vaardigheden zijn versterkt Snelle rekrutering van studenten voor de verpleging en verloskunde is geboden. Met de komst van apparatuur en de renovatie van klinieken is het zaak om de benodigde human resources te verkrijgen. Voorlichting en public health zullen extra aandacht krijgen ter versterking van de primaire gezondheidszorg en preventie. Deze gebieden staan ook volop in de aandacht van diverse ontwikkelingspartners. Overwogen kan worden om de trainingen voor public health en managementvaardigheden (inclusief trainingen of trainers), die gepland staan in diverse lopende dan wel op stapel staande projecten bij BOG, RGD en MZ/PHC, te bundelen en gasttrainers hiervoor uit te nodigen. Op deze wijze kan meer aandacht gegeven worden aan zaken die specifiek gelden voor Suriname. Op een zelfde wijze kan FMeW de bijscholing van huisartsen verzorgen in de vorm van een cursus ‘district health care’ (naar voorbeeld van een-maands cursussen van bekende ‘public health schools’). Voorgesteld wordt om de eerste ‘district health care’ cursus ‘ in 2004 te geven.

29

Indicator: • Percentage hoger kader bij BOG, RGD en MZ met post-graduate public health /

training voorlichtingskunde. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit RGD (3.1) Werft kandidaten voor opleiding verloskundigen en MGZ

verpleegkundigen (additioneel aan normale instroom). Kosten: € 125.000 BOG (3.4) Werft kandidaten voor opleiding verpleegkundigen MGZ. Kosten:

€ 50.000 BOG (3.5) In samenwerking met Anton de Kom Universiteit uitzending van 2

hogere kaderleden voor postgraduate MPH (public health). Kosten: € 50.000

BOG (3.6) Uitzending 2 hogere kaders voor post-graduate (gezondheids) voorlichtingskunde. Kosten: € 50.000

Doelstelling 4: Arbeidscondities van staf, inclusief overheidsstaf, zijn marktconform Een ieder is het erover eens dat door de scheve verhoudingen in de beloning van gekwalificeerd personeel in de gezondheidszorg positieve ontwikkelingen in de sector ernstig stagneren. Zonder deskundig personeel op VG zal het SPG niet kunnen worden uitgevoerd. Derhalve kan bij het aantrekken en behoud van geselecteerde deskundigen op sleutelposities niet gewacht worden op de studie voor het ‘human resource’ ontwikkelingsplan en zal een modus moeten worden gevonden om hen onder voorwaarden hoger te belonen dan binnen de ambtelijke structuren mogelijk is. Hierbij wordt met name gedacht aan sleutelposities bij VG zelf en het BOG. Te allen tijde zal echter gestreefd moeten worden naar duurzaamheid, wettelijke mogelijkheden en aansluiting bij de Public Sector Reform (PSR). Recente ervaringen hebben aangetoond dat het aantrekken en behouden van goed gekwalificeerd personeel in overheidsdienst een belangrijk knelpunt vormt. Desalniettemin lijken zich in de sfeer van de secundaire arbeidsvoorwaarden op de korte termijn moment een aantal mogelijkheden voor te doen om bepaalde prestaties extra te belonen. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan aanschaf van computers, buitenlandse trainingen, transportvergoeding, representatievergoeding of het recht op “sabbatical verlof” in de toekomst. Op de middellange termijn, echter, zijn meer structurele maatregelen nodig om het bestaande arbeidsvoorwaardenprobleem binnen VG te adresseren. In afwachting van het resultaat van de PSR, zal VG in de loop van 2004 de volgende maatregelen nemen:

a. Bepalen welke capaciteit daadwerkelijk benodigd om de kerntaken van VG te kunnen uitvoeren;

b. Een nieuwe personeelsformatie samen te stellen; c. Een “prestatiegericht” beloningssysteem te introduceren voor alle medewerkers

vallend onder de nieuwe personeelsformatie van het Centraal Kantoor; d. Bij de donorgemeenschap de bereidheid na te gaan voor financiële bijdrage aan een

fonds waaruit voorgestelde “prestatiegerichte” beloningen kunnen worden gefinancierd;

e. Het bestaande onderscheid tussen donorprojecten op te heffen en in plaats hiervan uniforme beloningsrichtlijnen op te stellen.

Naast uitbreiding van de bestaande personeelsformatie van VG, wordt het ook noodzakelijk geacht om op tijdelijke basis een aantal (internationale) deskundigen aan te trekken. Voor 2004 is de behoefte aan externe assistentie als volgt geïdentificeerd:

• (Ziekenhuis) management deskundige • Financieel (management) deskundige • Inkoop- en logistiek deskundige • “Health Management Information”deskundige • Public Health deskundige • Operationeel management deskundige

30

Voor elk van deze (advies)opdrachten zullen specifieke “terms of reference” worden samengesteld. Rekrutering zal plaatsvinden op basis van beperkte (internationale) aanbesteding. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit VG en ontwikkelingspartners

(4.2) Introductie van optopping van salarissen bij het aantrekken en behoud en aantrekken van geselecteerde deskundigen op sleutelposities bij Centraal Kantoor van VG vooruitlopend op uitvoering public sector reform

4.7 Verbeteren en borgen van kwaliteit

4.7.1 Achtergrond Het veld van medische professionals in Suriname onderkent het belang van effectieve, toegankelijke en op de patiënt gerichte zorgverlening. Met uitzondering van de verpleging en de medische zending bestaan er geen adequate systemen die de kwaliteit van de medische zorg systematisch bewaken en helpen verbeteren. De meeste professionals hebben geen aparte training ondergaan op het gebied van kwaliteitsborging en het bespreken van medische fouten of tekortkomingen is geen vanzelfsprekende zaak. Daarnaast bestaan er geen effectieve landelijke inspectie systemen die de kwaliteit van zorg controleren. De wet- en regelgeving om kwaliteit te bewaken bestaat gedeeltelijk, maar het Ministerie van Volksgezondheid heeft geen capaciteit en menskracht om de wetgeving te handhaven. Verbetering van kwaliteit wordt binnen het veld van de gezondheidszorg vaak in eerste instantie gezien als de taak en verantwoordelijkheid van de overheid. Hoewel de overheid een essentiële rol vervult bij het handhaven en verbeteren van kwaliteit lijkt er slechts een beperkt besef te bestaan van de mogelijkheden die actoren en beroepsgroepen hebben om zelfstandig aan kwaliteit te werken 4.7.2 Strategie Het te verwachten resultaat van deze strategie is dat door het opbouwen van een effectief kwaliteitssysteem de kwaliteit en patiëntgerichtheid in de zorg zal zijn verbeterd. 4.7.3 Aanpak Onder deze strategie zijn vijf separate operationele doelstellingen geformuleerd: Doelstelling 1: VG voert haar taken inzake toezicht, inspectie en regelgeving uit De aanbevelingen van de IDB studie 8 zijn voor een groot deel verwerkt in de aanpak van deze strategie. VG start met de oprichting van een Stuurgroep Kwaliteitsbeleid, bestaande uit vertegenwoordigers van patiënten, financiers, instellingen en zorgverleners. Deze Stuurgroep formuleert een praktische beleidsnotitie en een daaraan gekoppeld programma en vijfjaars doelen(gebruik makend van IDB studie 8). Daarnaast worden de in gang gezette initiatieven voor versterking van de inspectie voortgezet. De verwachting is, dat naast de verpleegkundige inspecteur de posten voor geneeskundig en farmaceutisch inspecteur effectief worden ingevuld. Waar nodig wordt wetgeving aangepast (zie ook hoofdstuk 5). In het kader van de kwaliteit wordt prioriteit wordt gegeven aan de wet op de beroepen in de gezondheidszorg (finalisatie wet BIG) en de geneesmiddelenwet. Indicatoren:

• Inspectie van VG is functioneel; • Relevante wetgeving inzake kwaliteit is gemoderniseerd (zie hoofdstuk 'aansturing

van de sector').

31

Activiteiten in 2004 Verantwoordelijke Activiteit VG (1.1) Stuurgroep Kwaliteitsbeleid is geïnstalleerd VG (1.3) VG trekt staf aan ter versterking van de Inspectie

Doelstelling 2: Op instellingsniveau is kwaliteitsbeleid in ontwikkeling en in uitvoering Vooruitlopend op de resultaten van de Stuurgroep Kwaliteit worden eenvoudige maatregelen genomen, die de kwaliteit van de dienstverlening kunnen verhogen, zoals het instellen van klachtenbureaus en necrologie besprekingen en referaten. Het IDB-programma ‘Support the Implementation for the Health Reforms’ bevat een serie aan maatregelen voor de eerste lijn, met name RGD en MZ/PCH ter verbetering van kwaliteitsborging. In-service training van para-medici en niet-medisch personeel, en nascholing van medici zullen modules gaan bevatten modules inzake bejegening van consumenten / patiënten (zie strategie HRD) Indicator:

• Klachtenbureaus operationeel. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke activiteit Ziekenhuizen (2.1) Start van praktische kwaliteitsbevorderende activiteiten Ziekenhuizen, zorgaanbieders in de eerstelijn en zorginkopers

(2.2) Installatie klachtencommissies voor klachtenregistratie en -verwerking

Doelstelling 3: De beroepsgroepen spelen een actieve rol in de bevordering van kwaliteit in de zorg In nauwe samenwerking met VG ontwikkelt en implementeert de Vereniging van Medici (VMS) een systeem van herregistratie (en nascholing) van zorgverleners en revitaliseert de visitatiecommissie van de Specialisten Registratie Commissie (SRC). De VMS continueert de ontwikkeling van protocollen en standaarden, onder meer in samenwerking met onder-afdelingen van KNMG en met de Caribbean Medical Council (CAMC) Indicator:

• Visitatie mechanismen functioneel. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke activiteit VMS

(3.3) Continuering van de ontwikkeling van protocollen en standaarden, onder meer in samenwerking met onderafdelingen van KNMG en met de Caribbean Medical Council (CAMC); Kosten: SRD 150.000 (Additioneel Budget)

Doelstelling 4: De financiers, inclusief SOZAVO, hebben effectieve mechanismen ontwikkeld ter bevordering van de kwaliteit in de zorg De zorginkopers breiden de afspraken met dienstverleners over levering van kwaliteit uit. Protocollen en standaarden zullen hieraan ten grondslag liggen. SOZAVO stemt af met SZF over samenwerking met betrekking tot het oprichten en effectueren van een Medische Controledienst. Indicator:

• Regelmatige presentatie van 'spiegeldata' door SZF en andere zorginkopers.

32

Activiteiten in 2004 Verantwoordelijke activiteit SZF (4.1) Voortzetting besprekingen met betrekking tot afspraken over

kwaliteit op te nemen in contracten met dienstverleners SZF en SOZAVO (4.2) Voortzetting besprekingen over samenwerking met betrekking tot het

oprichten en effectueren van een Medische Controledienst Doelstelling 5: De consument / patiënt speelt in toenemende mate een rol in afdwingen van kwaliteit VG zal de verbetering van de bewustwording van patiënten bevorderen. Dit zal deels gebeuren door voorlichting, als deel van de communicatiestrategie ten aanzien van het SPG (zie hoofdstuk 5) en door ondersteuning van patiënten organisaties in samenwerking met zorginkopers. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke activiteit VG

(5.1) Start voorlichtingsactiviteiten over het juiste gebruik van gezondheidsdiensten en over patiëntenrechten (als deel van communicatiestrategie VG t.a.v. SPG, ondersteund door PAHO); Kosten: € 10.000 (IDB-project)

33

5. BESTURING, ORGANISATIE EN MANAGEMENT VAN DE SECTOR Een belangrijke voorwaarde voor een adequate implementatie van het SPG is een krachtige aansturing van de sector. Het Ministerie van Volksgezondheid zal een centrale en leidinggevende rol dienen te spelen door zich met name te richten op beleidsbepaling, regelgeving, coördinatie en toezicht. Belangrijke aspecten van de besturing, organisatie en management van de sector zijn onder andere:

1. De rol van VG; 2. De managementverantwoordelijkheden van uitvoerende instanties; 3. De wet- en regelgeving; 4. De intra- en intersectorale communicatie; 5. De planning en management; 6. De communicatie (intern en extern); 7. De afstemming van externe ondersteuning met het SPG; en 8. Een sectorbrede en participatieve Monitoring en Evaluatie.

5.1 Achtergrond

In het kader van het MOP is het streven erop gericht dat VG een sterkere rol gaat spelen op het gebied van beleidsbepaling, wet- en regelgeving, coördinatie en controle. Uitvoering van beleid en dienstverlening wordt overgelaten aan andere spelers binnen de gezondheidssector. Niet-kerntaken zullen geleidelijk worden afgestoten en ondergebracht bij particuliere instellingen, NGOs en het bedrijfsleven. Het Centraal Kantoor zal daarbij een meer initiërende, coördinerende en sturende rol moeten spelen binnen de sector. Door deze veranderende rol van het Centraal Kantoor van VG zullen andere en ook hogere eisen worden gesteld aan haar managementcapaciteit. Om die rol goed te kunnen vervullen is herstructurering van het Centraal Kantoor een noodzaak. Naast de versterking van het Centraal Kantoor zal ook de fragmentatie binnen de sector op allerlei andere terreinen moeten worden ingeperkt. De sector kenmerkt zich door een grote verscheidenheid aan overheidsinstanties, particuliere instellingen, niet-gouvernementele organisaties (NGO’s), nationale en internationale ontwikkelingsorganisaties, die zich bezighouden met de financiering en/of uitvoering van de zorg. Daarmee is er sprake van een complex en moeilijk bestuurbaar systeem. Allereerst zal beter onderscheid moeten worden aangebracht tussen de verantwoordelijkheden van de overheid voor beleid, wetgeving en het houden van toezicht aan de ene kant, en de uitvoeringsverantwoordelijkheden van de instellingen aan de andere kant. Ook de structurele en opbouwende rol die Publiek Private Partnerships kunnen spelen verdient meer aandacht binnen de sector. Een ander aandachtspunt betreft het stroomlijnen van de huidige parallelle veelal projectgebonden procedures en structuren voor zowel planning en management, maar ook voor Monitoring en Evaluatie (M&E). De management-, beheers- en uitvoeringsverantwoordelijkheden van extern gefinancierde projecten en programma’s zijn verschillend geregeld. Het samenstellen van een totaal overzicht van de aard en omvang van de externe assistentie is pas recentelijk gerealiseerd. Het volume aan externe ondersteuning zal de komende jaren aanzienlijk toenemen. Onder de huidige omstandigheden bestaat onvoldoende absorptiecapaciteit om deze externe – gefragmenteerde - initiatieven te integreren binnen het SPG en het management en beheer op effectieve wijze vorm te geven. Het stroomlijnen van de 'planningcyclus' zal dan ook de nodige aandacht moeten verkrijgen. Managers binnen de sector zijn nog onvoldoende op de hoogte van de systematiek en de uitgangspunten die moeten worden gebruikt bij het opstellen van werkplannen, begrotingen en (inhoudelijke en financiële) voortgangsrapportage. Overeengekomen statutaire afspraken over tijdige rapportage worden nog niet in voldoende mate nageleefd. Daarnaast bestaan er nog geen mechanismen voor het uniformeren van M&E volgens de principes van de sectorbenadering: de geleidelijke vervanging van projectgebonden

34

evaluaties door een proces van regelmatige sectorbrede en 'joint' (dat wil zeggen met participatie van de diverse stakeholders, waaronder de externe partners) reviews van de gehele sector. Op enkele punten schiet de bestaande wet- en regelgeving tekort. In dit eerste meerjaren SPG wordt het accent gelegd op díe wetgeving die op kortere termijn herziening behoeft. De sector kent momenteel een stelsel van wet- en regelgeving dat onder andere betrekking heeft op beroepen in de gezondheidszorg, geneesmiddelen, regionale gezondheidszorg, vaccinatie, voedingsmiddelen, ziekenhuisverpleging en ziektekosten. Op deze wetten stoelen een aantal staatsbesluiten, resoluties en beschikkingen. Voor de zorg aan on- en min-vermogenden ontbreekt het momenteel aan een duidelijke wettelijke regeling. Eveneens is het nodig om wetgeving inzake (nieuwe) beroepen en geneesmiddelen aan te passen. In hoofdstuk vier is daar ook al zijdelings op gewezen. Daarentegen kent de zorg aan ziekenfondsverzekerden wel een duidelijke wettelijke grondslag (te weten Decreet C-8, 1980, no. 120). Wat betreft de ziekenfondsverzekering is sprake van een duidelijke rolverdeling tussen de Minister en het SZF. Het SZF is verantwoordelijk voor de vaststelling van het ziekenfondspakket (de aanspraken), de premievaststelling en de onderhandelingen over de overeenkomsten en tarieven. De Minister is bevoegd de kring van verzekerden uit te breiden en via het goedkeuringsbeleid invloed uit te oefenen op het pakket en de premievaststelling. Wanneer onderhandelingen tussen SZF en dienstverleners vast zouden lopen, kan de Minister via richtlijnen aangeven welke koers hij ten aanzien van de inhoud van de overeenkomsten (en tarieven) voorstaat. Ook over medewerking van dienstverleners aan preventieactiviteiten, goede kwaliteit van de zorgverlening en het vermijden van onnodige kosten kunnen via de financieringsinstrumenten (rechtstreekse financiering door de Staat van de zorg aan on- en minvermogenden; overeenkomsten tussen SZF en dienstverleners) nadere voorwaarden worden gesteld en afspraken worden gemaakt. Het thans geldende wettelijke kader bevat voldoende mogelijkheden om realisering van deze laatste doelstellingen na te streven. Op beleidsniveau zijn behalve VG ook diverse andere ministeries betrokken bij gezondheidsbevordering. Het belang van het versterken van samenwerking tussen sectoren en ministeries op alle niveaus voor gezondheidsbevordering is in dit plan al eerder genoemd. Binnen de sector is verder een groot aantal particuliere bedrijven en instellingen bezig met het verstrekken van zorg. Binnen de sector gezondheidszorg en binnen de daarbij betrokken instellingen vindt nog onvoldoende uitwisseling plaats van kennis en ervaringen. 'Communicatie' lijkt sowieso nog onderbelicht te zijn geweest. Het Ministerie van Volksgezondheid zelf zou op het gebied van “public relations” pro-actiever kunnen zijn. Dat geldt zowel voor algemene gezondheidsvoorlichting, maar ook voor interne en externe communicatie. Behalve dat hiermee de betrokkenheid van het publiek bij de gezondheids-problematiek waarschijnlijk aanzienlijk zou toenemen, kan door een goed pers- en communicatiebeleid tegelijkertijd eventuele misverstanden (over het gebruik van de zorg; over het SPG; etc.) worden weggenomen. 5.2 Strategie

Teneinde goede voortgang te maken met de algemene ontwikkelingsdoelstelling van het SPG is het van cruciaal belang om - naast de implementatie van de zeven strategieën - ook de algehele besturing en organisatie, alsmede het management van de sector te versterken. Dit zal vorm worden gegeven door specifieke maatregelen te treffen op de acht bovengenoemde aandachtsgebieden. 5.3 Aanpak

Teneinde de besturing en organisatie van de sector daadwerkelijk te verbeteren zijn acht doelstellingen geïdentificeerd: Doelstelling 1: Het Centraal Kantoor van VG zal een leidende, initiërende, coördinerende en sturende rol spelen binnen de sector

35

Uitgangspunt is dat de specifieke doelstellingen van VG en de hiervan afgeleide functies van de verschillende Onder-Directoraten duidelijk worden vastgelegd. Daarnaast zullen de interne managementverantwoordelijkheden, aansturings-, besluitvormings- en overlegstructuren nader worden uitgewerkt. Gedurende de looptijd van het SPG zal worden toegewerkt naar een gewijzigde organisatiestructuur voor het Centraal Kantoor. Het Centraal Kantoor zal komen te bestaan uit drie Onder-Directoraten, te weten:

• Het Onder-Directoraat Planning, Monitoring en Evaluatie; • Het Onder-Directoraat Begrotings- en Economische Zaken; • Het Onder-Directoraat Centrale Administratieve Diensten.

Verder zal de Inspectie (Geneeskundig; Verpleegkundig; Farmaceutisch) deel uitmaken van het Centraal Kantoor. Elk van deze Onder-Directoraten zal worden aangestuurd door een Onder-Directeur, die samen met de Directeur Volksgezondheid het Management Team (MT) vormen. Het MT ziet toe op goede interne afstemming van de activiteiten. Het Onder-Directoraat “Planning, Monitoring en Evaluatie” zal bestaan uit een tiental functionarissen. Deze zullen zich bezighouden met de (beleids)ondersteuning op gebieden zoals de eerstelijnszorg, de ziekenhuiszorg, de geneesmiddelenvoorziening , human resource development, management informatie, onderzoek en het algeheel (contract) management van extern gefinancierde projecten. Vanuit dit Onder-Directoraat zullen alle extern gefinancierde projecten en programma’s worden gecoördineerd. De projectcoördinatoren die op dit moment nog betrokken zijn bij de uitvoering van extern gefinancierde projecten (UNFPA, UNICEF, IDB, Verdragsmiddelen) zullen in de toekomst rapporteren via de Onderdirecteur aan de DVG. Op termijn is het wenselijk deze medewerkers volledig te integreren binnen het Onder-Directoraat “Planning, Monitoring en Evaluatie. Gedurende de looptijd van het SPG zou bekeken kunnen worden in hoeverre de “Project Implementation Unit”, die in de loop van 2004 wordt opgezet in het kader van het IDB-project, ook ondersteunende werkzaamheden zou kunnen gaan verrichten voor andere extern gefinancierde projecten. Om de planningsfunctie van VG verder te versterken zal ook de medewerker “Externe Betrekkingen” worden toegevoegd aan het Onder-Directoraat “Planning, Coördinatie en Evaluatie”. Het nieuw te vormen Onder-Directoraat “Begrotingszaken” zal versterkt worden met tenminste vijf deskundigen op het gebied van gezondheidsfinanciering en -economie. Dit Directoraat heeft als taakstelling om assistentie te verlenen en beleid te ontwikkelen op het gebied van financiële (sector) planning, analyse, begrotingsbewaking en het uitvoeren van financiële haalbaarheidstudies. Het reeds bestaande Onder-Directoraat “Centrale en Administratieve Diensten” (bestaande uit de onderafdelingen Personeels Zaken, Financiële Zaken, Algemene Zaken, Huisvesting en de Technische Dienst, en de Agenda) blijft grotendeels ongewijzigd binnen de nieuwe structuur. De ondersteunende administratieve taken die dit Onder-Directoraat nu nog verricht voor de (semi-) overheids gezondheidsinstellingen zullen geleidelijk worden overgeheveld naar de instellingen zelf. Naast bovengenoemde lijnafdelingen zullen op centraal niveau drie units worden ondergebracht, te weten Juridische Zaken, Communicatie en Interne Controle. Met het formeren van drie Onder-Directoraten kan verwacht worden dat de Directeur Volksgezondheid zich in toenemende mate kan gaan bezighouden met beleidsontwikkeling en interne coördinatie. De Directeur Volksgezondheid zal er in de toekomst voor moeten zorgdragen dat de werkzaamheden van de respectievelijke Onder-Directoraten zo goed mogelijk op elkaar worden afgestemd en dat de coördinatie binnen de sector verder verbeterd wordt. Op korte termijn worden de taken en functies van de Onder-Directoraten en zijn medewerkers beschreven en formeel vastgelegd. Daarna zal een trainingsprogramma van start gaan,

36

waarbij het midden- en hogere kader van het Centraal Kantoor vertrouwd zal worden gemaakt met zaken als planning, (personeels) management, (financieel) beheer en teambuilding. Met uitzondering van de functionaris die belast is met de ziekenhuiszorg waarvoor vermoedelijk externe rekrutering nodig zal zijn, kan de voorgestelde nieuwe formatie voor een aanzienlijk deel worden ingevuld met reeds aanwezige deskundigen binnen het Ministerie en de sector. In overleg met betrokken ontwikkelingspartners ( IDB, UNICEF, UNFPA) zal worden nagegaan in hoeverre hun projectstaf meer betrokken kan worden bij de reguliere activiteiten van VG. Bovengenoemd veranderingstraject zal het nodige extra werk met zich meebrengen, waaronder het samenstellen van nieuwe functieprofielen, het opzetten van plannings-, management- , coördinatie- en overlegstructuren en het organiseren van “on the job” training. Verder zal VG in de loop van 2004 geconfronteerd worden met de start van een aantal omvangrijke programma’s. Om die reden zal voor minimaal twee jaar een deskundige met operationele managementervaring worden toegevoegd aan het Management Team. Deze deskundige zal worden gefinancierd ten laste van het project 'Institutionele Versterking van VG'. In afwachting van het resultaat van de PSR moeten (tijdelijke) maatregelen worden genomen om te komen tot verbetering van de arbeidsomstandigheden en - voorwaarden van functionarissen die een strategische rol vervullen in het veranderingsproces van VG. Het is wenselijk dat de top van het Ministerie hierover op korte termijn in overleg treedt met het Ministerie van Binnenlandse Zaken en de belangrijkste ontwikkelingspartners. In het geval het niet zou lukken deze tijdelijke maatregelen te effectueren zal implementatie van het SPG onder onaanvaardbaar hoge druk komen te staan. Indicatoren:

• Functioneel MT (bemensing; routine overleggen); • Aantal hooggekwalificeerde staf werkzaam binnen VG/Centraal Kantoor; • Functionele Geneeskundige, Farmaceutische en Verpleegkundige Inspectie

(bemensing; toezichthoudende activiteiten). Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit MT Het samenstellen van een werkplan voor 2005 Minister Het benoemen van verantwoordelijke managers en functionarissen voor

elk van de dienstonderdelen DVG/ ODA/PZ

Het opstellen van functieomschrijvingen voor alle medewerkers van het Centraal Kantoor en het opzetten van een personeels databestand voor het Centraal Kantoor

DVG/ OD-PL/ODA Het ontwikkelen en laten verzorgen van een management training voor alle afdelingshoofden

DVG/ODA Het verbeteren van de kantoorruimte van de verschillende Onder-Directoraten en het aanschaffen van nieuwe kantoorapparatuur

OD-PL Het ontwikkelen van een databestand voor extern gefinancierde projecten en programma’s

DVG/MT Het voeren van gestructureerd voortgangsoverleg met ontwikkelingspartners over toekomstige inbedding activiteiten in SPG

MT Het voorbereiden en uitvoeren van een “annual review”van het SPG DVG/ Communicatie medewerker/PAHO

Het ontwikkelen van een communicatiestrategie en -plan

Minister Overleg met BIZA en donorgemeenschap over verbetering arbeidsvoorwaarden kern functionarissen VG

37

Doelstelling 2: Management verantwoordelijkheden van uitvoeringsinstanties zijn duidelijk gedefinieerd en goed op elkaar afgestemd Om tot effectieve functieverdeling te komen zullen functies en taken van de verschillende actoren binnen de sector (met name zorginkopers en dienstverlenende instanties) duidelijk worden gedefinieerd en op elkaar worden afgestemd. Instellingen die tot dusverre een (semi-) overheidsstatus hadden, zullen verder worden verzelfstandigd en resultaat-verantwoordelijkheid krijgen binnen de daarover afgesproken kaders met VG. VG en betrokken partijen zullen formele afspraken maken over wederzijdse (management) verantwoordelijkheden. VG zal daarnaast een actief beleid voeren om het bedrijfsleven en particuliere instellingen actiever te betrekken bij de uitvoering van bepaalde onderdelen van beleid, met name waar het de eerste lijnszorg en de (formele) participatie van het maatschappelijk middenveld in taakgroepen betreft. Het AZP, 's Lands Hospitaal, SZN, en het Psychiatrisch Centrum Suriname zullen zich op middellange termijn ontwikkelen tot zelfstandige organisaties met eigen bestuurs-, management- en budgetverantwoordelijkheid. De public health verantwoordelijkheden van de Dermatologische Dienst (i.c. de coördinatie van het nationale SOI/HIV/AIDS programma) zullen worden geïntegreerd binnen het BOG. Elk van deze instellingen zal in de loop van 2004 een bedrijfsplan samenstellen, waarin wordt aangegeven welke activiteiten de komende jaren zullen worden uitgevoerd, welke middelen hiervoor nodig zijn en hoe deze bekostigd zullen worden. Goedgekeurde bedrijfsplannen zullen de basis gaan vormen voor resultaatgerichte (samenwerkings)afspraken met VG. Indicatoren:

• Aantal overheidsinstellingen met een semi-autonome status; • Aantal bedrijfsplannen vs. het geplande aantal; • Percentage instellingen met een duidelijk omschreven mandaat.

Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit AZP,LH,SZN,PSC,BOG Het ontwikkelen van een integraal bedrijfsplan 2005-2008 Minister- Directie Instellingen

Het vaststellen van een stappenplan met betrekking tot het verdere verzelfstandigingtraject van betrokken instellingen

Directie Instellingen/ VG

Het introduceren en voeren van gestructureerd periodiek voortgangsoverleg tussen VG en Instellingen

Directie Instellingen Het samenstellen van Directieverslag over 2004 Doelstelling 3: Wet- en regelgeving is in voldoende mate aangepast en de kwaliteit van het toezicht is verbeterd Tijdens de looptijd van het SPG zal worden onderzocht in hoeverre de bestaande wetgeving juridische ruimte biedt voor realisering van de beleidsvoornemens. Bij de juridische toetsing zal onderzocht worden op welk niveau (via maatregelen van de Minister, dan wel via overeenkomsten tussen Staatsziekenfonds en dienstverleners) beleid het beste ten uitvoer kan worden gebracht. Formeel heeft de overheid in de huidige (wettelijke) situatie de minste mogelijkheden invloed uit te oefenen op de particulier gefinancierde zorg. Er bestaan evenwel geen belemmeringen met betrekking tot overleg tussen de overheidsfinanciers en de particuliere financiers over zaken van gemeenschappelijk belang. Overleg is mogelijk over een basispakket aan zorg dat sectorbreed kan worden doorgevoerd. Om het gewenste beleid kracht bij te zetten kan, voor wat betreft de ziekenfondsverzekering, voor de korte termijn niettemin ook gedacht worden aan enige aanpassingen in Decreet C-8. Nog altijd geldt een contracteerverplichting ten aanzien van alle dienstverleners en dienstverlenende instellingen. Gedacht moet worden aan wijziging van de contracteerverplichting. Wanneer voldoende zorg is gecontracteerd, zou het ziekenfonds moeten kunnen afzien van verder contracteren. Doorbreking van het automatisme waarmee contracten worden gesloten kan voorts een gunstig effect hebben op de bereidheid van dienstverleners om afspraken te maken over de kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening. Wanneer het instrument van de “richtlijn” ten aanzien van de inhoud van de te sluiten overeenkomsten niet toereikend zou zijn om tot

38

adequate overeenkomsten en tarieven te komen, wordt een verdergaande dirigerende bevoegdheid van de overheid ten aanzien van, met name, de tarieven overwogen. Voor de kortere termijn zal prioriteit worden gegeven aan het moderniseren van de beroepen- en geneesmiddelenwetgeving. Verder zal het voorontwerp beroepenwet worden afgerond en ter goedkeuring aangeboden aan bevoegde instanties. Door middel van de samenwerkingsovereenkomst tussen VG en het Nederlandse Ministerie van VWS, zal verder technische ondersteuning worden verleend aan de Afdeling Juridische Zaken van VG en zullen initiatieven worden genomen om de kwaliteit van de medewerkers binnen deze afdeling te verbeteren. Ook zal het worden gestimuleerd om het vak gezondheidsrecht op te laten nemen in de curricula van de Juridische en/of Medische Faculteit van de Anton de Kom Universiteit. Indicatoren:

• Veranderde wet- en regelgeving; • Juridische capaciteit bij VG (bemensing; opleiding / bijscholing).

Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit Juridische Afdeling i.s.m. VWS

Juridische analyse naar de mogelijkheid om gewenst gezondheids-zorgbeleid binnen de bestaande wettelijke kaders en regelingen te realiseren

Juridische Afdeling/VWS

Aanvang modernisering Geneesmiddelenwetgeving

Minister/ SZF/ Juridische Afdeling

Beperkte wijzigingen aanbrengen in het Decreet inzake het SZF (contracteerplicht)

DVG/ Juridische Afdeling/ VWS

Middellange termijn planning opstellen voor wetgevingsprogramma

Doelstelling 4: Intra- en intersectorale samenwerking zijn effectief De komende periode zal de aansturing binnen de sector worden verbeterd door meer structuur aan te brengen in het beleidsoverleg tussen betrokken ministeries. Verder zal gestreefd worden naar meer systematische informatie- en kennisuitwisseling tussen VG en de verschillende uitvoeringsinstanties en tussen deze organisaties onderling. Gedurende de looptijd van het SPG worden de taken, functies en verantwoordelijkheden van de verschillende actoren die betrokken zijn bij gezondheidsbevordering (zowel binnen als buiten de sector gezondheidszorg) beter gedefinieerd en wordt het overleg op beleids- en uitvoeringsniveau beter gestructureerd. Om ook de intrasectorale samenwerking beter vorm te geven zullen bestuursleden van instellingen en managers getraind worden op het gebied van (multi-stakeholder) planning, management en communicatie. Door VG wordt elk jaar een “sector review”georganiseerd waarbij alle betrokken partijen op de hoogte worden gesteld van de voortgang binnen de sector en met elkaar van gedachten kunnen wisselen over onderwerpen van gemeenschappelijk belang, zoals bijvoorbeeld de ontwikkeling van de gezondheidsstatus van de Surinaamse bevolking. Indicatoren:

• Aantallen formele sessies tussen Ministeries over bevordering gezondheidsstatus; • Idem: op lager niveau tussen samenwerkende instellingen, bedrijven, etc.

Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit Minister Periodiek voortgangsoverleg tussen VG en de beroepsgroepen.

39

Doelstelling 5: Plannings-, begrotings- en rapportageprocedures binnen de sector zijn éénduidig en goed op elkaar afgestemd Binnen de sector worden uniforme richtlijnen ontwikkeld voor integrale planning, management en rapportage. De planningssystematiek zal worden verbeterd en verantwoordelijke managers zullen worden getraind in het gebruik van nieuwe uitgevaardigde richtlijnen voor planning, management en monitoring. Daarnaast zal binnen het Onder-Directoraat Begrotingszaken van VG de controle op het tijdig indienen van voortgangsverslagen, jaarplannen en accountants controles structureel verbeterd worden. Tussen het Ministerie van Financiën, VG en de Directeuren van de verschillende instellingen zullen afspraken worden gemaakt over een planning- en begrotingscyclus voor de sector. Binnen elk van deze organisaties worden budgethouders aangesteld die verantwoordelijkheid dragen voor het samenstellen van het jaarbudget, de monitoring van de uitgaven en financiële rapportage. Deze groep zal intensief samenwerken met en technische ondersteuning ontvangen van het Onder-Directoraat “ Begrotingszaken” van VG. Indicatoren:

• Gebruik van uniforme procedures voor planning, management en monitoring door de managers van de uitvoerende instanties;

• Efficiëntie van rapportage (bijvoorbeeld percentage instellingen met een jaarverslag). Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit OD PL/ OD-F Het zorgdragen voor deelname van alle budgethouders binnen de sector

aan de cursus “begrotingsplanning” georganiseerd door het Ministerie van Financiën

OD PL/ OD-F Het maken van een inventaris van in gebruik zijnde plannings- en rapportage systemen en procedures binnen de sector

Doelstelling 6: Interne en externe communicatie zijn verbeterd Met de start van het SPG en de daarbij behorende nieuwe beleidsuitgangspunten, neemt het belang van een goede communicatie vanuit de centrale overheid sterk toe. Daarom zal aan zowel externe (binnen de sector) als interne (binnen VG) communicatie een hogere prioriteit gegeven worden. De specifieke middelen en kanalen die hierbij gebruikt zullen worden, worden vastgelegd in een strategisch communicatieplan met daaraan gekoppeld een concreet werkplan voor het eerste jaar. Recente ervaring bij het opstellen van het SPG heeft geleerd dat goede communicatie een belangrijke voorwaarde is voor de slagkans van een bepaald type activiteit. Tijdens de voorbereiding en totstandkoming van dit plan, werden alle betrokkenen immers regelmatig en op verschillende manieren (folders en brochures, persartikelen, radio en TV, workshops en conferenties) op de hoogte gehouden van de vorderingen. Deze lijn zal vanaf nu worden vastgehouden en versterkt. Met de komst van een communicatiemedewerker binnen VG, de daarbij behorende technische assistentie van PAHO en ondersteuning vanuit VWS, zal binnen afzienbare tijd een communicatiestrategie en -plan worden opgesteld. Betrokkenen instellingen zullen daarbij actief betrokken worden. Indicatoren:

• Bestaan en adequate uitvoering van een communicatieplan; • Mate van kennis onder gezondheidswerkers en publiek over specifieke onderwerpen

die belicht worden bij de implementatie van het communicatieplan.

40

Activiteiten in 2004 Verantwoordelijke Activiteit Minister/ DVG/ Communicatie medewerker

Regelmatige perscommuniqués en nieuwsbrieven over verdere verloop en start SPG

MT/ Communicatie medewerker/ sector verantwoordelijken

Formulering van een communicatiestrategie en -plan

Doelstelling 7: Externe ondersteuning is optimaal ingepast binnen het meerjaren SPG en externe partners zijn betrokken bij gezamenlijke sectorbrede 'reviews' Het SPG is er onder andere op gericht om bestaande initiatieven van (inter)nationale ontwikkelingspartners geleidelijk te integreren binnen het SPG en te komen tot een uniform en integraal planning-, (financieel) management- en beheerssysteem voor de gehele sector. Aanvragen voor nieuwe projecten zullen in het vervolg getoetst worden aan het SPG en ter goedkeuring worden voorgelegd aan de ministeries van Financiën en van Planning en Ontwikkelingssamenwerking. Binnen de begroting van instellingen zal voortaan worden aangegeven welke activiteiten gefinancierd worden vanuit externe bronnen. De ministeries van PLOS, Financiën en Volksgezondheid hebben inmiddels een mechanisme ontwikkeld om externe geldstromen te koppelen aan de Ontwikkelingsdienst van de overheidsbegroting. Rapportage over extern gefinancierde projecten zal in de toekomst een regulier onderdeel vormen van de binnen de sector geldende plannings- en begrotingscyclus. VG zal een belangrijke 'lead' rol gaan spelen bij de donorcoördinatie. Daartoe staan haar diverse instrumenten ter beschikking, zoals de jaarlijkse 'joint review' (zie hieronder). Indicatoren:

• Bestaan van een up-to-date overzicht van alle extern gefinancierde projecten; • Bestaan en gebruik van richtlijnen voor projectvoorbereiding en projecttoetsing.

Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit OD PL Het aanleggen van een databestand voor extern gefinancierde projecten

en programma’s OD PL Het opstellen van uniforme richtlijnen voor de voorbereiding van nieuwe

projecten MT Het toetsen van nieuwe projecten op het SPG

Doelstelling 8: Een systeem van sectorbrede en participatieve 'Monitoring en Evaluatie' is operationeel Het SPG zal elk jaar geëvalueerd worden door middel van een zogenaamde 'joint review'. Dit proces, waarmee in andere landen met een sectorbenadering in de gezondheidszorg al de nodige ervaring mee is opgedaan zal georganiseerd worden door het MT van VG, in samenwerking met de bij de sector betrokken actoren. In december 2004 zal de eerste jaarlijkse 'joint review' plaatsvinden. Voor wat betreft de voorbereiding kan VG zonodig assistentie inroepen van externe ervaringsdeskundigen. De eerste review zal nog intern van aard zijn en zal alle ontwikkelingspartners en stakeholders in de gelegenheid stellen om verslag te doen over de activiteiten van de afgelopen periode en ervaringen met de sectorale aanpak te delen. Ook geeft deze bijeenkomst de gelegenheid om het SPG bij te stellen waar nodig. Zo zullen de relevantie en operationaliteit van de in dit SPG opgenomen sectorbrede procesindicatoren (zie daarvoor ook de LogFrames in Bijlage 1) nog nader dienen te worden geanalyseerd. Eén van de belangrijke uitkomsten van de eerste joint review is dan ook een duidelijke set overeengekomen indicatoren, waarvoor ook de benodigde baseline waarden is verzameld. Op termijn wordt verwacht dat de monitoring van het SPG zich ontwikkelt tot een éénduidig systeem waarbij de aard, reikwijdte en methode van monitoring tegemoet komen aan de informatiebehoeften die verschillende betrokken partijen hebben. Ook de uitvoering van de

41

monitoring en evaluatie kan dan gemeenschappelijk plaatsvinden door het gezamenlijk delen en beschikbaar stellen van de benodigde middelen. Samenwerking bij de uitvoering van monitoring & evaluatie kan overigens reeds in een vroeg stadium worden gestart door het coördineren van bestaande of voorziene projectmonitoring. Indicatoren:

• Beleefde kwaliteit (door VG, door partners) van de eerste 'annual review' • Sectorbrede indicatoren met bijbehorende baseline informatie zijn overeen-

gekomen en worden gemonitored. Activiteiten in 2004

Verantwoordelijke Activiteit OD PL Het aanpassen van de bestaande set indicatoren van het SPG

42

6. FINANCIËLE MIDDELEN EN ALLOCATIE 6.1 Bronnen en assumpties

In de uitgangspunten van dit SPG en de verdere uitwerking in de strategieën is nadruk gelegd op de mogelijkheden om betere resultaten te behalen in de gezondheidszorg zonder veel extra middelen in te zetten tijdens de looptijd van het sectorplan. In de verdere operationalisering van dit uitgangspunt zijn de uitkomsten uit het meest recente, complete overzicht van de financiering van de zorg, de National Health Accounts 2000, als referentie genomen. Zo is het streefcijfer voor de plafonnering van de totale uitgaven in de gezondheidszorg rechtstreeks afgeleid van de totale uitgaven aan gezondheidszorg in het jaar 2000. De totale zorguitgaven (inclusief RLA-regeling) uitgedrukt als percentage van het BBP bedroegen toen 9,4%. Deze uitgaven bevatten alle publieke en particuliere uitgaven in de zorg en kan daarom slechts als richtgetal worden gebruikt voor de kostenbeheersing aangezien de particuliere uitgaven niet direct beheersbaar zijn. De publieke middelen (uitgaven door verschillende ministeries uit overheidsbegrotingen) en semi-publieke middelen, het Staats Zieken Fonds, zijn dat in principe wel. Het referentiepunt voor deze uitgaven in het jaar 2000 ligt rond de 4% van het BBP. De data uit het jaar 2000 voor de publieke en semi-publieke uitgaven zijn waar mogelijk aangevuld met recentere gegevens. De betrouwbaarheid van deze gegevens is niet altijd even hoog, omdat betalingen soms pas na jaren daadwerkelijk plaatsvinden. Binnen het kasstelsel van de overheid leidt dit tot grote fluctuaties van jaar tot jaar. Voor de projectie van de beschikbare middelen in de gezondheidszorg tijdens de looptijd van dit sectorplan is gebruik gemaakt van een top-down berekening op basis van een in 2003 door het IMF gepubliceerde voorspelling van de belangrijkste macro-economische indicatoren voor de jaren 2004 tot 2008. De belangrijkste veronderstellingen hierin zijn:

• De Surinaamse economie groeit zowel in 2004 als in 2005 met ongeveer 5% om in de drie jaren erna terug te vallen tot een groei van bijna 3% op jaarbasis;

• De jaarlijkse inflatie daalt van 15% in 2004 tot 10% in 2006 en de jaren erna; • De totale uitgaven van de overheid dalen van 35% van BBP in 2004 tot 33,3 procent

in de laatste twee jaar. Met behulp van deze macro-economische voorspelling en de hierboven genoemde referentiecijfers en aanvullende gegevens is een nadere schatting gemaakt over de omvang en de samenstelling van de resource envelop voor de gezondheidszorg in Suriname. Hierbij zijn ook expliciete schattingen meegenomen uit een inventarisatie van de externe middelen die reeds zijn gecommitteerd voor de gezondheidszorg in de komende jaren. Gegeven de assumpties en de onzekerheden in de beschikbare cijfers zijn de gepresenteerde cijfers illustratief, of met andere woorden een ‘best guess’ projectie. Desalniettemin geven zij een indicatie van de beschikbare middelen op basis van de uitgangspunten van het sectorplan.

43

6.2 Beschikbare middelen

De hieronder gepresenteerde cijfers laten de beschikbare middelen zien in lopende prijzen voor de periode van 2003 tot 2009. Uitgaven gezondheidszorg (miljoenen SRD) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Ministerie van Sociale Zaken 31,1 34,0 39,4 44,6 50,4 57,0 64,5 Ministerie van Volksgezondheid 20,9 34,0 45,7 51,6 58,4 66,0 74,6 Overige publieke uitgaven 12,0 12,5 14,5 16,4 18,6 21,0 23,7 Subtotaal publieke uitgaven 64,0 80,6 99,7 112,7 127,4 144,1 162,8 Staatsziekenfonds 68,5 76,7 87,2 98,6 111,5 126,1 142,5 Totaal (semi-) publieke uitgaven 132,5 157,3 186,9 211,3 238,9 270,2 305,3 Publieke uitgaven als % BBP 2,18% 2,25% 2,40% 2,40% 2,40% 2,40% 2,40%(Semi-) publieke uitgaven (% BBP) 4,50% 4,39% 4,50% 4,50% 4,50% 4,50% 4,50%Externe Financiering 22,0 51,6 70,9 38,5 35,2 25,3 13,6 - RLA 14,1 15,7 20,8 23,5 26,5 18,0 13,6 - Andere externe bronnen 7,9 35,9 50,2 15,0 8,7 7,3 -Totaal (semi-) publieke uitgaven en extern 154,6 208,9 257,8 249,8 274,2 295,5 318,9 Gezien de toenemende interne schuldenlast die de sector met zich meedraagt in de afgelopen jaren is in deze vooruitblik het referentiepunt van 4% voor de publieke en semi-publieke middelen iets opgerekt tot 4,5% van BBP om een realistischer uitgangspunt te nemen. In de cijfers is verder verwerkt dat de Armulov regeling in de laatste periode van het sector plan minder omvangrijk zal worden omdat ondertussen lokale capaciteit in Suriname zal zijn opgebouwd. 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009Totale uitgaven gezondheidszorg als % BBP 9,50% 10,08% 10,46% 9,57% 9,41% 9,17% 8,95% Bovenstaande tabel laat zien dat zelfs als de binnenlandse uitgaven voor gezondheidszorg worden beheerst de totale uitgaven waarschijnlijk aanzienlijk zullen oplopen tot 10,5% in 2005. Belangrijkste reden hiervoor is de grote toename in externe fondsen die verwacht worden in de jaren 2004 en 2005. Voor de jaren hierna zal het belangrijk zijn om een goede duurzame mix te hervinden in de financiering die recht doet aan de uitgangspunten van het sector plan. 6.3 Allocatie

Een belangrijk uitgangspunt van het sectorplan is om meer, relatief goedkope zorg te consumeren in de eerstelijns gezondheidszorg. In onderstaande grafiek is deze gedachte zichtbaar gemaakt door een geleidelijke verschuiving van financiële middelen naar de eerstelijnsgezondheidszorg waarbij geprobeerd wordt om het aandeel van de tweedelijnszorg (ziekenhuizen en specialistische zorg) geleidelijk te laten krimpen van 54.3 procent in 2000 tot iets meer dan 50 procent in 2009. Op termijn zouden eventuele besparingen in de tweedelijn er voor kunnen zorgen dat in dit segment van de zorg relatief iets minder uitgaven worden gedaan.

44

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Aandeel in (semi-) publieke uitgaven

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jaar

Allocatie middelen 2003-2009

OverigOrganisatie en managementParticuliere apothekenPrimaire en preventieve zorgTweedelijnszorg

6.4 Externe middelen

De versterking van de eerstelijnszorg zal waarschijnlijk voor een groot deel door externe financiering tot stand kunnen komen. Op basis van de beschikbare projectinformatie wordt namelijk een aanzienlijke toename in de beschikbare externe middelen verwacht in de komende jaren. Het is onzeker of deze ‘bubble’ een permanent karakter kan en moet krijgen. Desalniettemin zijn binnen het sectorplan additionele activiteiten voorgesteld waarvan de financiering nog niet is verzekerd. In de onderstaande tabel wordt een eerste ruwe schatting gegeven van het totaal bedrag benodigd om het sector plan uit te voeren. Hierbij is ook aangegeven hoeveel extra financiering nog benodigd is. In hoeverre dit ook echt additioneel middelen vereist is niet geheel zeker, omdat er aanzienlijke ruimte lijkt te bestaan binnen de gecommitteerde projectgelden. Door een herallocatie binnen of tussen deze reeds gecommitteerde fondsen kunnen de ‘additionele’ activiteiten waarschijnlijk (gedeeltelijk) gefinancierd worden. De gelden die mogelijk vrij kunnen komen ter financiering van de afbouw van de RLA-regeling en opbouw van lokale capaciteit voor hoogwaardige klinische zorg zijn gebaseerd op financiële overzichten van VG. Hierbij dient rekening te worden gehouden dat voor deze activiteiten nog (goed te keuren) voorstellen moeten worden ingediend. De gehanteerde cijfers weerspiegelen het huidige niveau van uitgaven (in reële termen) onder de regeling waarbij wordt uitgegaan van een afbouw na 2006 als de opbouw van de lokale capaciteit zijn beslag begint te krijgen. In de tabellen hieronder is aangegeven hoeveel externe financiering op dit moment reeds is gecommitteerd per strategie. Hiervoor is een inschatting gemaakt van alle lopende of op stapel staande projecten voor iedere strategie. Vervolgens is ook aangegeven hoeveel geld nog benodigd is om extra of additionele activiteiten binnen het sectorplan uit te voeren. De genoemde totalen corresponderen met de gedetailleerde bedragen zoals vermeld bij de activiteiten in de logframes (Bijlage 1). Het is belangrijk om op te merken dat hier slechts (potentiële) externe gelden worden meegenomen. Reguliere activiteiten binnen de sector die worden betaald uit de reguliere overheidsbegrotingen zijn niet in deze cijfers opgenomen.

45

Binnen de hieronder gepresenteerde cijfers is verder geen uitsplitsing gemaakt naar externe gelden en eventuele counterpart-fondsen vanuit de Surinaamse overheidsbegroting. Leningen en schenkingen zijn bij elkaar opgeteld.

46

Financiering Sector Plan in miljoenen Surinaamse dollars (SRD) Gecommitteerd Additioneel Totaal

Strategie Versterking eerste lijn 43,2 1,1 44,3Strategie Verhoging efficiëntie tweede lijn 32,4 1,3 33,7Strategie Financiële toegang tot zorg 2,5 0,3 2,8Strategie Kostenbeheersing 5,9 2,9 8,8Strategie Support systemen 1,5 4,2 5,7Strategie Human resource development 1,7 10,9 12,6Strategie Kwaliteit 0,7 2,7 3,4Strategie Versterking VG 4,0 2,1 6,1

Totaal 92,0 25,4 117,4 per jaar 26,1 per jaar, per capita 53,2 Financiering Sector Plan in miljoenen Euro’s

Gecommitteerd Additioneel Totaal

Strategie Versterking eerste lijn 13,1 0,3 13,4 Strategie Verhoging efficiëntie tweede lijn 9,8 0,4 10,2 Strategie Financiële toegang tot zorg 0,8 0,1 0,9 Strategie Kostenbeheersing 1,8 0,9 2,7Strategie Support systemen 0,5 1,3 1,8 Strategie Human resource development 0,5 3,3 3,8 Strategie Kwaliteit 0,2 0,8 1,0 Strategie Versterking VG 1,2 0,6 1,8

Totaal 27,9 7,7 35,6 per jaar 7,9 per jaar, per capita 16,15 Financiering Sector Plan in miljoenen USD

Gecommitteerd Additioneel TotaalStrategie Versterking eerste lijn 16,0 0,4 16,4 Strategie Verhoging efficiëntie tweede lijn 12,0 0,5 12,5 Strategie Financiële toegang tot zorg 0,9 0,1 1,0 Strategie Kostenbeheersing 2,2 1,1 3,3 Strategie Support systemen 0,6 1,5 2,1 Strategie Human resource development 0,6 4,0 4,6 Strategie Kwaliteit 0,3 1,0 1,3 Strategie Versterking VG 1,5 0,8 2,3

Totaal 34,1 9,4 43,5 per jaar 9,7 per jaar, per capita 19,72

47

7. RISICOANALYSE Het Sector Plan Gezondheidszorg is ambitieus in de doelstellingen die op verschillende terreinen zijn gesteld voor de komende jaren. Desalniettemin is het plan uitvoerbaar, waarbij echter expliciete aandacht zal moeten worden geschonken aan het monitoren en beheersen van een aantal risico factoren. Het spreekt voor zich dat de implementatie van het SPG positief beïnvloed zal worden door een continuering van de positieve ontwikkelingen in de algemene economische situatie. In algemene zin zou ook de politieke situatie voor en na de verkiezingen van 2005 van invloed kunnen zijn op de uitvoering. Op korte termijn liggen de belangrijkste risico’s bij het in uitvoering brengen van het SPG. Dit vereist van het Ministerie van Volksgezondheid een grote inspanning, waarvan niet verwacht mag worden dat deze met de bestaande menskracht binnen het ministerie kan worden opgebracht. Het aantrekken van additionele deskundigheid op VG is een vereiste om het SPG in uitvoering te brengen. Vooruitlopend op verdere implementatie van de ‘Public Sector Reform’ zal VG in 2004 additionele expertise moeten aantrekken op basis van concurrerende, prestatiegerichte, arbeidsvoorwaarden. Voor praktische en financiële steun hierbij zullen met name de ontwikkelingspartners een prominente rol moeten spelen. In aanvulling hierop zal voor het Centraal Kantoor, maar ook voor de rest van de sector, veel aandacht moeten uitgaan naar het verhogen van de motivatie van medewerkers door het verbeteren van arbeidsvoorwaarden en arbeidsomstandigheden. Door een zwakke plannings- en ontvangststructuur voor de uitvoering van extern gefinancierde projecten zijn ontwikkelingspartners er de laatste jaren toe overgegaan om buiten de centrale overheid, om rechtstreekse samenwerkingsverbanden aan te gaan met uitvoeringsinstellingen. In een aantal gevallen is dat gepaard gegaan met een overstap van VG functionarissen naar (beter betaalde posities binnen) extern gefinancierde projecten en programma’s. Deze ontwikkeling is contraproductief voor de verdere capaciteitsopbouw binnen de sector. In combinatie met de zuigkracht vanuit het particuliere bedrijfsleven, is het de vraag of VG er de komende periode in zal slagen voldoende deskundigheid in huis te houden. Met name de ontwikkelingspartners zouden in hun beleid expliciet rekening kunnen houden met het beroep dat zij doen op de beperkt beschikbare deskundigheid in de sector. Externe hulp in de gezondheidszorg is tot op dit moment gebaseerd op individuele projecten. De uitvoering van het SPG vergt dat ook de ontwikkelingspartners hun procedures en aanpak gaan afstemmen op de meer gecoördineerde aanpak in deze sector benadering. Op de korte termijn zullen een aantal reeds lopende of gecommitteerde projecten enige aanpassing behoeven om overlap te voorkomen en een betere afstemming met het SPG te bewerkstelligen. Een flexibele opstelling van de betrokken ontwikkelingspartners is hierbij onontbeerlijk. Een aantal belangrijke voorwaarden ligt verder op het terrein van de overheidsfinanciën. Het is cruciaal dat de huidige inkomsten van de overheid (belasting en niet-belasting middelen) niet verder verslechteren, waardoor verdere druk op de beschikbare middelen voor de sector zou kunnen ontstaan. De trend van de afgelopen twee jaar waarbij relatief minder middelen voor de sector beschikbaar lijken te worden gesteld zal moeten worden gestopt om een werkzame situatie binnen de sector te behouden. Voorts kan het Ministerie van Financiën de effectiviteit van de voorgestelde activiteiten bevorderen door de voorspelbaarheid in de begrotingsuitvoering te verhogen. De financiering van de reguliere activiteiten in de gezondheidszorg worden uit de reguliere begrotingsmiddelen bekostigd. Het SPG bevat de activiteiten die specifiek gericht zijn op het bewerkstelligen van de doelstellingen en die niet uit de reguliere begrotingsmiddelen kunnen worden gefinancierd. De financiering van het sectorplan is dus additioneel aan de reguliere begrotingsmiddelen.

48

De inventarisatie van de kosten en financiering van het SPG laat zien dat een groot deel van de kosten door reeds gecommitteerde financiering tot stand zal kunnen komen. Op basis van de beschikbare projectinformatie wordt namelijk een aanzienlijke toename in de beschikbare externe middelen verwacht in de komende jaren. Desalniettemin zijn binnen het SPG additionele activiteiten voorgesteld waarvan de financiering nog niet is verzekerd. In hoeverre dit ook echt additionele middelen vereist is niet geheel zeker, omdat er aanzienlijke ruimte lijkt te bestaan binnen de reeds gecommitteerde projectgelden. Met een flexibele opstelling van de ontwikkelingspartners zal door een herallocatie binnen of tussen de reeds gecommitteerde fondsen ruimte kunnen worden gemaakt waaruit de ‘additionele’ activiteiten waarschijnlijk (gedeeltelijk) gefinancierd kunnen worden. De ontwikkeling van prestatiegerichte incentives binnen de betalingsystemen voor zorgaanbieders is een zaak die urgentie heeft. Op zich bieden de bestaande overeenkomsten tussen financier en zorgaanbieder vaak al enige ruimte om tot een beter productie van zorg te komen. Desalniettemin kan een structurele verbetering van de systemen niet zonder een betere technische afbakening van welke zorg precies door wie op welke plek moet worden aangeboden, zoals onder strategie 1 en 2 zal worden ondernomen. Bij het versterken van de uitvoering van de on en min vermogendheden regeling (zie strategie 3 dient scherp te worden gelet op de mogelijkheden voor (financieel-administratieve) samenwerking tussen het Ministerie van SOZAVO en het SZF. Zonder een goede afstemming van deze activiteiten zouden de obstakels voor samenwerking tussen SZF en het Ministerie van Sociale Zaken op technisch vlak worden vergroot. Van de instellingen in de sector wordt een grotere verantwoordelijkheid en zelfstandigheid gevraagd in de komende jaren. De meest instellingen staan positief tegenover deze ontwikkeling. Aan de ene kant vergt dit vanuit het Ministerie en de politiek soms een grotere terughoudendheid zodat het management van de instellingen de benodigde ruimte krijgt. Aan de andere zal het management van de instellingen op eigen kracht de bestaande mogelijk-heden beter moeten benutten. Het staat verder natuurlijk buiten kijf dat de acceptatie van het SPG binnen de sector en de verdere participatie van de instellingen en beroepsgroepen, zowel van artsen als niet medisch personeel, van groot belang is om gestalte te geven aan de implementatie van het SPG.