Meebewegen met weerstanden van cursisten

Implementatie van nieuwe werkwijzenTrainingen vormen een belangrijk element bij de implementatie van nieuwe inzichten en werkwijzen in de praktijk van de gezond-heidszorg. Een voorbeeld hiervan is een trai-ning gericht op meer cliëntgecentreerde zorg door zorgprofessionals. Bij dit type trainin-gen staat attitudeontwikkeling van de profes-sional centraal. Om een dergelijk trainings-proces optimaal te laten verlopen wordt het trainingsprogramma systematisch ontwik-keld in samenwerking met relevante belang-hebbenden uit de praktijk (patiënten; profes-sionals, managers) en wordt waar mogelijk gebruik gemaakt van trainingsmethoden die hun effectiviteit hebben bewezen (Grol & Wensing, 2001). Zo wordt het leertraject afgestemd op onderzoek naar de (impliciete en expliciete) leerbehoeften van de cursisten, wordt de nadruk gelegd op leren met elkaar en op toepassing in de praktijk; wordt aan-dacht besteed aan flexibiliteit en een veilige leeromgeving. Verder wordt ernaar gestreefd dat cursisten voorafgaand aan het leertraject een duidelijk beeld hebben van de te ont-wikkelen competenties en van de einddoe-

len van het leertraject. Duidelijkheid over werkvormen en doelen draagt er toe bij dat de cursisten een positieve attitude ontwikkelen om aan het leertraject deel te nemen en natuurlijk… af te ronden. Het vooruitzicht op een goed en bruikbaar resultaat heeft een intrin-siek motiverend werking. In de meeste gevallen ontwikkelen de professionals hun competen-ties volgens plan. In een aantal gevallen echter blijken, ondanks het voorafgaande ontwikkeltraject op maat, de trainingen in de praktijk niet altijd vlekkeloos te verlopen. Trainers worden dan geconfron-teerd met een deel van de cursisten die eigenlijk (nog) niet willen leren en veranderen. De traditionele werkwijze is mogelijk prettiger, veiliger, sneller en vertrouwder voor de cursist. Zorginstelling, pa-tiëntenverenigingen en opleiders zijn meestal wel overtuigd van het belang van een dergelijk leertraject, maar niet alle deelnemers. Met andere woorden, er is een gebrek aan motivatie om te leren en ver-anderen, of in enkele gevallen zelfs nog sterker, er is sprake van weer-stand.

Gebrek aan leerbereidheidVeel leertrajecten leunen sterk op zelfwerkzaamheid van de cursis-ten. Er wordt verwacht dat zij literatuur lezen, voorbereidende oe-feningen maken, zelfbeoordelingsschalen invullen, eigen casuïstiek en knelpunten inbrengen en vooral actief deelnemen aan rollenspel-len. Een professional wordt in dit artikel als ‘leerbereid’ gedefinieerd als hij wil leren van ervaringen uit het werk. Dit leren vindt op twee manieren plaats. Ten eerste spontane leerprocessen die zich voor-doen door open te staan voor leerervaringen op het werk; zo wor-

Training van nieuwe werkwijzen verloopt vaak niet zonder slag of stoot. Alhoewel bij de ontwikkeling van het leertraject

wordt uitgegaan van leerbehoeften van cursisten en van effectieve trainingsmethoden, ervaren trainers weerstand bij enkele

cursisten. Confrontatie, moraliseren en de ander trachten te overtuigen van het verkeerde van de traditionele werkwijze

leiden vaak niet tot de gewenste verandering in (leer)gedrag. Er is binnen de literatuur van de volwasseneneducatie ook on-

voldoende evidence om een dergelijke conflicterende benadering in te zetten. Motiverende vormen van gesprekken tussen

trainer en cursusdeelnemer lijken meer mogelijkheden te bieden om de onderwijsdoelen van postinitiële trainingen te realise-

ren met behoud van een respectvolle samenwerkingsrelatie. In dit artikel wordt ingegaan op de motiverende gespreksstijl ten

behoeve van de competentieontwikkeling richting cliëntgecentreerde zorg.

Meebewegen met weerstanden van cursisten Motiverende gespreksstijl voor trainers in postinitiële leertrajecten

Tineke Schoot *

Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs

N u m m e r 6 – o k t o b e r 2 0 0 9

6w w w. O e n G . b s l . n l

Gebrek aan leerbereidheid stelt eisen aan de wijze waarop de trainer hiermee omgaat. Confrontatie, moraliseren en de ander door discussie trachten te overtuigen van het ver-keerde van de traditionele werkwijze leiden niet tot de gewenste verandering in gedrag. In plaats van tegen de weerstand te vechten met de ander dient te trainer met de weer-stand mee te bewegen, met als doel behoud van een respectvolle samenwerkingsrela-tie en het omzetten van defensief gedrag in constructief gedrag (Miller & Rollnick , 2001)

Motiveren tot leren – bewerking van de leerbereidheidMotiverende gespreksvoering (ook wel ge-noemd motivational interviewing, of MI) is een cliëntgecentreerde en directieve ge-spreksstijl, bedoeld om verandering in ge-woontegedrag te bevorderen door het helpen verhelderen en oplossen van am-bivalentie voor verandering. Miller & Roll-nick (2001) worden gezien als de grondleg-gers van de motiverende gespreksvoering. De oorspronkelijke publicatie van deze auteurs is gericht op gedragsverandering bij cliënten met verslavingsproblematiek.

Momenteel wordt motiverende gespreksvoe-ring toegepast op vele andere problemen en ongewenst gewoontegedrag, zoals op tijd de voorgeschreven pillen slikken, eetgedrag; meer bewegen, relatieproblemen; impulsbe-heersing, controle van bloedsuikerwaarden etc. (Schippers & de Jonge, 2002). De toepassing van motiverende gespreks-

den de competenties van cursisten in de echte beroepspraktijk ont-wikkeld en beproefd. Ten tweede de ontwikkeling van leerprocessen waarbij het praktijkleren wordt gestuurd door bewuste en geplan-de leeractiviteiten. Dit laatste is vaak in de vorm van een leertraject. Van Eekelen(van Eekelen, 2005a en b) heeft onderzoek gedaan naar de leerbereidheid van docenten. Zij onderscheidt drie groepen in de mate waarop iedere groep leerbereidheid toont:1 De groep die niet inziet waarom je zou moeten leren. 2 De groep die zich afvraagt hoe ze iets moeten leren3 De groep die leerbereid is.

De inzichten uit de studie van Van Eekelen kunnen naadloos wor-den toegepast op professionals in de gezondheidszorg. De grootste groep cursisten vormen de categorieën 2 en 3, mensen die leerbereid zijn en hulp vragen bij hun leerproces. Er zijn echter ook vele voor-beelden te noemen van gedrag van professionals uit de eerste catego-rie: de groep die niet inziet waarom je zou moeten leren. Deze cur-sisten zijn vaak oprecht van mening dat ze niets meer kunnen leren. Zij ervaren hun persoonlijk functioneren niet als een probleem. Zij reflecteren nauwelijks op hun eigen functioneren en vertonen geen activiteiten om hun leergedrag te verbeteren. Deze groep ervaart een dialoog over de ontwikkeling van hun competenties als moeilijk en kan hierdoor onvoldoende aangeven wat en hoe zij tijdens hun werk leren. Zij staan dus niet open om te leren en hebben tijdens trainin-gen een defensieve houding.

Tijdens de leertrajecten ‘cliëntgecentreerde zorg’ uit zich het ge-drag van groep 1 als volgt: slechte voorbereiding op bijeenkom-sten; geen inbreng van casuïstiek; niet willen oefenen; zeggen dat ze iets al ‘gehad hebben’ terwijl ze het niet laten zien, noch toe-passen in de praktijk; zeggen dat ‘het in hun situatie niet toepas-baar is’; een afwachtende houding aannemen ‘ik laat me verras-sen’; de verantwoordelijkheid geheel bij de trainer leggen ‘vertel me maar eens wat ik hier nog moet leren’ en zelfbeoordelings-schalen hoger scoren dan reëel.

Foto

: Roe

l Pie

per


N u m m e r 6 – o k t o b e r 2 0 0 9


flecties helpen ervaringen van de professional te ordenen en explici-teren. In een sfeer van vrijheid kan de betrokkene nagaan welke con-sequenties zijn gedrag heeft. Discussie, confrontatie, moraliseren en een defensieve houding kan weerstand bij de cursist vergroten. Veel weerstand wordt volgens de principes van motiverende gespreksvoe-ring geassocieerd met een lage waarschijnlijkheid van gedragsver-andering. Motiverende gespreksvoering neemt aan dat weerstand voortkomt uit de communicatie over en weer. Een hoge mate van weerstand is een uiting van een gering niveau van basale empathie: trainer en cursist zitten niet op dezelfde golflengte. Ergens is de trai-ner het contact met de cursist verloren. Vanaf dat punt kan de draad weer worden opgepakt. Er kan dus iets aan gedaan worden door je gedrag als trainer te veranderen.

De zelfeffectiviteit kan versterkt worden via bevestigen van het ge-drag van de ander en door het benoemen van succeservaringen. Het tweede principe, de constructieve zelfconfrontatie, krijgt gestal-te door gebruik te maken van bestaande weerstanden en door het ontwikkelen van discrepanties. De psychologische term hiervoor is ‘het oproepen van cognitieve dissonantie’. Deze term verwijst naar de onaangename spanning die ontstaat bij het kennis nemen van feiten of opvattingen die strijdig zijn met een eigen overtuiging of mening. Of, van het meedoen met gedrag dat strijdig is met iemands overtuiging. De theorie van cognitieve dissonantie (Festinger, 1957) stelt dat tegenstrijdige feiten ( in dit geval de eigen opvattingen ver-sus de opvattingen die in het leertraject aan bod komen) als een drij-vende kracht fungeren die de geest dwingen om nieuwe ideeën of gedachten te onderzoeken, of om de aanwezige overtuiging aan te passen, dus om de hoeveelheid dissonantie (tegenstrijdigheid) tussen opvattingen te verminderen.

technieken biedt ook mogelijkheden om een respectvolle samenwerkingsrelatie met cursisten in groepen te behouden en tege-lijkertijd de leerbereidheid te bevorderen. In het vervolg van dit artikel worden de inzich-ten van deze gespreksstijl (Miller & Rollnick 2001; Schippers & de Jonge, 2002) toegepast op de cursist en de trainer.

Uitgangspunten motiverende gespreks-voeringDe essentie van motiverende gespreksvoe-ring is dat de motivatie tot verandering uit de cursist komt (intrinsieke motivatie), en niet van buitenaf wordt opgelegd (extrinsie-ke motivatie). Het is de taak van de cursist en niet van de trainer om uitdrukking te geven aan en oplossingen te zoeken voor de eigen ambivalentie. Als algemeen principe geldt dat de trainer nooit ‘door de weerstand’ heen dient te breken. In plaats van tegen de weer-stand te vechten (discussiëren, argumente-ren, ongevraagd informatie geven) moet de trainer met de weerstand meebewegen, met als doel het defensief gedrag om te zetten in constructief gedrag.

Motiverende gespreksvoering is gebaseerd op twee uitgangspunten: onvoorwaardelijke ac-ceptatie van de ander en constructieve zelf-confrontatie. Onvoorwaardelijke acceptatie houdt in dat de trainer geen gedrag veroor-deelt en de ander niet moraliserend tege-moet treedt. Constructieve zelfconfrontatie verwijst naar confrontatie met tegenstrij-digheden (ambivalentie) bij de cursist zelf. Hoe overtuigd iemand ook lijkt te zijn van de voordelen van een bepaalde opvatting, gedrag of werkwijze, er is altijd wel een beet-je twijfel. Deze ambivalentie is aangrijpings-punt voor verandering (Miller & Rollnick, 2001; Schippers & de Jonge, 2002). De cur-sist is zelf verantwoordelijk voor zijn (profes-sionele) gedrag en er wordt van hem of haar verwacht zelf onderbouwde gedragskeuzes te maken

StrategieënUit de beschreven principes van motiveren-de gespreksvoering vloeien een aantal strate-gieën voort (zie figuur 1) (Miller & Rollnick, 2001; Schippers & de Jonge, 2002).Het principe ‘onvoorwaardelijke acceptatie’ krijgt gestalte door empathie, het vermijden van discussie en versterking van de zelfef-fectiviteit. Empatisch reageren betreft laten merken dat je begrijpt wat de ander voelt, zegt en denkt. Cognitieve en emotionele re-

UitgangspuntenOnvoorwaardelijke acceptatieConstructieve zelfconfrontatie

StrategieënEmpathie

Discussie vermijdenVersterk de zelfeffectiviteit

Gebruik weerstandenOntwikkel discrepanties

Non-directieve gesprekstechniekenOpen vragen stellen

Reflctief luisterenSamenvatten

Directieve gesprekstechnieken

ProvocatieSelectieve bekrachtiging

Informatie en overtuiging


N u m m e r 6 – o k t o b e r 2 0 0 9


GesprekstechniekenDe gesprekstechnieken die passen bij de beschreven strategieën kun-nen onderverdeeld worden in non-directieve en directieve gespreks-technieken (Schippers & de Jonge, 2002).

De non-directieve gesprekstechnieken zijn eenvoudig en bekend. De belangrijkste zijn: open vragen stellen, reflectief luisteren en orde-nend samenvatten.

Open vragenOpen vragen bevatten een vragend voornaamwoord, zoals wat, waar en wanneer. Ze staan meestal aan het begin van de zin, zijn weinig bedreigend en dragen bij aan het uitdragen van empathie en vertrou-wen. Het stellen van open vragen geeft de cursist de vrijheid om te reageren.

Voorbeeld‘Wat vind jij een goed voorbeeld van cliëntgecentreerde zorg?’‘Waarom is er eigenlijk zoveel aandacht voor cliëntgecentreerde zorg?’‘Wat vind jij er van dat cliëntgecentreerde zorg geïmplementeerd wordt?’‘Waar zou je iets aan willen veranderen in jouw werksituatie?’‘Zou je hier zelf patiënt willen zijn?’‘Hoe denk je dat de patiënt de zorg hier ervaart?‘

Reflectief luisterenReflectief luisteren betreft het spiegelen van hetgeen de ander vertelt zonder dat de luisteraar hieraan een betekenis geeft. Dit kan bijvoor-beeld door te parafraseren, of het geven van gevoelsreflecties.

Voorbeeld‘Je zegt dat jouw cliënten over het algemeen niet in staat zijn om mee te beslissen over de behandeling.‘ ‘Ik merk dat je het niet makkelijk vindt om een voorbeeld te vinden?‘‘Het valt me op dat je boos wordt van vragen over jouw werkwijze.‘

SamenvattenIn een samenvatting wordt de essentie van het verhaal geordend. De drie elementen die meestal hiertoe behoren zijn: voordelen, nadelen, uitnodiging tot verdere exploratie.

Voorbeeld‘Zullen we eens kijken of ik het goed begrepen heb? Je noemt als voor-deel van de nieuwe werkwijze dat de cliënt meer aandacht krijgt en meer betrokken is bij de behandeling en tevredener is. Als nadeel noem je het gebrek aan tijd. Klopt dat? Zou je over die tevredenheid van cliënten eens wat meer kunnen vertellen. Hoe zie jij dat?’

De directieve gesprekstechnieken zijn gericht op het confronteren van de cursist met zichzelf. De belangrijkste zijn: provocatie, selectie-ve bekrachtiging, informatie en overtuiging.

ProvocatieBij provocerende vragen neemt de trainer het perspectief in alsof er geen noodzaak tot verandering is. Provocerende vragen hebben vaak een paradoxaal karakter.

Voorbeeld‘Is het eigenlijk wel nodig om je werkwijze te veranderen?’‘Hebben jullie deze cursus eigenlijk wel no-dig?‘ ‘Is deze werkwijze niet teveel gevraagd van jullie?‘

Selectieve bekrachtiging,Selectieve bekrachtiging betreft het bena-drukken van uitspraken die motiverend zijn voor verandering en tegelijkertijd worden demotiverende uitspraken genegeerd.

Voorbeeld‘Je vertelt dat behandelplannen door het team opgesteld worden, zonder overleg met de cliënt. Tegelijkertijd hoor ik je ook zeg-gen dat cliënten zich niet houden aan de af-spraken en achter jullie rug wat anders doen. Heeft dit met elkaar te maken denk je?’

Informatie en overtuigingAfhankelijk van het stadium van gedrags-verandering van de betrokkene is het ge-ven van informatie gewenst. De informatie wordt meestal gegeven als de betrokkene er om vraagt en is gericht op het besvestigen en verder overtuigen van de ander van de ge-wenste werkwijze.

Een medewerker van een revalidatiekliniek geeft aan weinig zicht te hebben op het doel van cliëntgecentreerde zorg. Hij vraagt zich af of dit echt wel nodig is. De trainer biedt informatie over de rechten van de patiënt zo-als verwoord in de wet en in het overheids-beleid.

Nabeschouwing en discussieDe beschreven inzichten over motiverende gesprekstechnieken bieden mogelijkheden bij het verbeteren van de leerbereidheid van professionals tijdens leertrajecten met be-houd van een respectvolle samenwerkings-relatie. Motiverende gespreksvoering is een basale hulpverleningstechniek die effectief is gebleken in onder meer de verslavingszorg en waarvan momenteel de mogelijkheden worden verkend voor andere doelgroepen. Beschreven technieken dienen geen doel op zich te worden maar vormen de basis van een respectvolle benadering van cursisten als gelijkwaardige partners in hun leerproces. Landelijk worden momenteel veel trainin-


N u m m e r 6 – o k t o b e r 2 0 0 9


gen en workshops motivational interviewing aangeboden voor de context van individuele hulpverleningssituaties. Over de transfer van motiverende gespreksvoering naar professio-nals die een leertraject volgen is echter nog geen onderzoek bekend.

Naast de mogelijkheden van motiverende ge-spreksvoering kunnen zich een aantal span-ningsvelden voordoen. Een spannings-veld betreft de ruimte voor professionals om zelf keuzes te maken versus het opleg-gen van nieuwe werkwijzen. In de praktijk blijkt de keuzevrijheid voor professionals be-perkt. De reden is de verantwoordelijkheid van instellingen voor effectieve, doelmatige en verantwoorde zorg (volgens Fullan extern draagvlak) (Fullan 2001). Een hiermee samen-hangend spanningsveld betreft afstemming van leerinhouden op wat de cursist wil versus een vooraf samengesteld onderwijsaanbod. Leerinhouden stemmen niet altijd overeen met de door de deelnemer ervaren leerbe-hoeften. Onbewust onbekwaamheid van de cursusdeelnemers speelt hierbij een rol. Leer-trajecten voor nieuwe werkwijzen, zoals ‘cli-entgecentreerde zorg’, zijn voor een groot deel gericht op attitudevorming voor het ge-wenste gedrag. In andere woorden, ‘de wil, de motivatie’ om het nieuwe gedrag te ontwik-kelen en te vertonen. Een derde spannings-veld betreft de leerbehoefte van de groep ver-sus de leerbehoefte van het individu. De beschreven spanningsvelden vormen een bedreiging voor de motivatie tot ver-andering van binnenuit. Dit stelt hoge ei-sen aan de flexibiliteit en creativiteit van de trainers. Deze zullen een evenwicht moeten zoeken tussen enerzijds erkenning van wat speelt bij de deelnemers en anderzijds niet te ver afwijken van de oorspronkelijke doelen en het afgesproken programma. Het gevaar bestaat dat gebrek aan leerbe-reidheid te wijten is aan niet-passende leer-inhouden, de didactische aanpak of slecht functionerende trainers. Dit stelt eisen aan de systematische samenstelling van leerin-houden in samenspraak met centrale betrok-kenen; aan het gebruik van actuele, eviden-ce-based inzichten en de competenties van de trainers.

Motiverende gespreksvoering mag niet ge-bruikt worden om cursisten zo ver te krijgen dat zij doen wat jij wil. Het blijft een hulp-middel om verandering van (gewoonte)ge-drag van binnenuit te ondersteunen (Miller & Rollnick, 2009).

Een groot knelpunt betreft de cursisten die niet komen opdagen en/ of vrij snel na het begin afhaken. Voor deze groep wordt een individueel coaching on the job traject geadviseerd. Beschreven uitgangspunten zullen niet passen bij alle trainers. Een niet-moraliserende benadering ten opzichte van professionals die paternalistisch en autoritair gedrag vertonen ten opzichte van cliënten is niet voor iedereen eenvoudig toe te passen.

Literatuur- Festinger, L. (1957). A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford, CA: Stan-

ford University Press.- Fullan, M. (2001). Leading in a culture of change. San Francisco: Jossey-

Bass.- Miller, W. R. & S. Rollnick (eds.)(1991). Motivational interviewing: Prepa-

ring people for change. New York: Guilford Press.- Miller, W. R., & Rollnick, S. (2009). Ten things that motivational intervie-

wing is not. Behavioural Cognitive Psychotherapy, 37(2), 129-140.- Schippers, G. M., & de Jonge, J. (2002). Motiverende gespreksvoering. MGv,

57, 250-265.- Grol, R., & Wensing, M. (Eds.). (2001). Implementatie: Effectieve verande-

ring in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.- Miller, W. R., & Rollnick, S. (2009). Ten things that motivational intervie-

wing is not. Behavioural Cognitive Psychotherapy, 37(2), 129-140.- Schippers, G. M., & de Jonge, J. (2002). Motiverende gespreksvoering. MGv,

57, 250-265.- Van Eekelen, I. M. (2005a). Teachers’ will and way to learn. Studies on how

teachers learn and ther willingness to do so. Proefschrift Universiteit Maas-tricht. Maastricht.

- Van Eekelen, I. (2005b). De wil om te leren. Leren in ontwikkeling, 11(5).

* Dr. Tineke Schoot is senior docent en themaleider cliëntge-centreerde zorg bij de Kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken, Hogeschool Zuyd.

Met dank aan mijn collega’s voor het delen van hun ervaringen: Jeanny Huveneers, Anne van Pol, Ed Soons, Jet Lancee en Paula Jung.

Foto

: Roe

l Pie

per


N u m m e r 6 – o k t o b e r 2 0 0 9


Documents

Meebewegen met weerstanden van cursisten