Prof. Dr. med. Julika Loss Medizinische Soziologie Fakultät Medizin

Dr. Max Mustermann Referat Kommunikation & Marketing Verwaltung

Prof. Dr. med. Julika Loss Medizinische Soziologie Institut für Epidemiologie und Präventivmedizin Fakultät Medizin

Medizinische Soziologie

Prävention und Gesundheitsförderung 2

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PRÄVENTIVE MAßNAHMEN, KAMPAGNEN, SOCIAL MARKETING

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Präventive Maßnahmen

„Man kann nicht Gesundheitsziele auf die Bevölkerung herabregnen lassen.

Wenn man Pech hat, dann macht sie den Regenschirm auf.“

(Rolf Rosenbrock)

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Präventiv- medizin

„Prävention“

Gesundheitsverhalten Gesundheit

Gesunde Ernährung

Bewegung

Rauchverzicht

Sonnenschutz

Maßvoller Alkoholkonsum

Früherkennung

Safer Sex

Zahnpflege

Impfungen

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Präventiv- medizin

„Prävention“

Gurtpflicht

Nichtraucher- Plakate Nährstoff-

Ampel

Bonusprogramme GKV

Ärztliche Beratung

Rauchverbot Gesunde Kantinen

Präventions- politik

Gesundheitsverhalten Intervention Gesundheit

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Unterstützende Maßnahmen

Restriktive Maßnahmen

Anreize, positive / negative Sanktionen

Veränderung von Kontext & Infrastruktur

Verbote, Pflichten

Präventive Maßnahmen / Präventionspolitik

Kommunikative Maßnahmen

Information, Aufklärung, Beratung

Motivation, Vermarktung (massenmedial)

Verhaltens- präventive Maßnahmen

Verhältnis- präventive Maßnahmen

Prof. Dr. med. Julika Loss Medizinische Soziologie Fakultät Medizin Stufe 1: Information, Aufklärung

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Information = Basis für die aufgeklärte Entscheidung

Gesundheitliche Aufklärung steht im Zentrum der meisten präventiven Programme

Sie wird geleistet u.a. durch

Staatliche Einrichtungen, Ministerien, Behörden, z.B. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)

Krankenkassen

Nicht staatliche Organisationen: Vereine (z.B. Krebshilfe), Selbsthilfegruppen, Stiftungen

Persönliche Aufklärungen und Beratungen erfolgen zudem durch Ärzte, Zahnärzte und Apotheker

Information, Aufklärung, Beratung

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Bei Möglichkeiten zur Information unterscheidet man zwei Kommunikationswege:

Massenmediale Verfahren (Streumedien, z.B. Plakate, Fernsehspots…)

Personalkommunikative Verfahren (Beratungen, Schulungen, Infostände…)

Information, Aufklärung, Beratung

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Deutsches Ärzteblatt Mai 2012

„Nirgendwo sonst scheint die

Bevölkerung quer durch alle

Schichten besser erreichbar als in

den Arztpraxen.“

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Prävention – welche Rolle können Ärzte spielen?

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Internationale Evidenz: Auswirkungen präventiver Beratung in der Praxis

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Tabakkonsum: Erfolg von Beratungen ist gut belegt

Bereits einmalige, kurze (1-3 Min) Empfehlungen erhöhen Abstinenzraten

Alkohol: Kurze, wiederholte Beratungen können den Alkoholkonsum deutlich senken (-38g/Woche)

STD/HIV: intensive Beratungen (2x20 min) können STD-Häufigkeit senken, kurze Botschaften sind wirkungslos

Wenig Daten!

Kaner et al, Cochrane Review 2009 Goldstein et al, Am J Prev Med 2004 Crepaz et al, Sex Transm Dis 2007

Internationale Evidenz: Auswirkungen präventiver Beratung in der Praxis

?

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Gesunde Ernährung: Beratung führt zu leichten bis moderaten Verbesserungen im Ernährungsverhalten und bei klinischen Parametern (LDL, RR)

Bessere Evidenz für Risikopatienten (z.B. Hyperlipidämie, Hypertonie, Übergewicht)

Bewegung: Kurze Beratungen führen nicht zu signifikanter Steigerung körperlicher Aktivität

Auch ärztliche Überweisungen zu Sportvereinen erhöhen nicht Aktivität, Fitness, LQ oder Klinik

?

Brunner et al, Cochrane Review 2009, Pavey et al, BMJ 2011, Goldstein et al, Am J Prev Med 2004

Internationale Evidenz: Auswirkungen präventiver Beratung in der Praxis

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5-15% derjenigen, denen eine Verhaltensänderung empfohlen wurde, erreichen eine klinisch signifikante Verbesserung (mit dem Rauchen aufhören etc)

Signifikanter Public Health Effekt!

(Whitllock et al, Am J Prev Med 2004)

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Beratung: was ist wichtig?

Die Evidenzlage ist eindeutig: Beratungen sind nur dann effektiv, wenn sie…

genaue Ziele mit dem Patienten vereinbaren

strukturierte Problemlösungen und Verhaltensstrategien erarbeiten

soziale Unterstützung mobilisieren

wiederholt erfolgen, kontinuierliche Hilfe beinhalten

National Cancer Institute 1989, Canadian Task Force on Preventive Health Care 2000

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5A-Modell

Die Fachgesellschaften empfehlen seit ca. 1996 eine stark strukturierte Kurzintervention

Diese Empfehlungen werden in Leitlinien zusammengefasst

Die Kurzintervention umfasst systematisch 5 Schritte

A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence:, Am J Prevent 2008

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5A-Modell – Beispiel Rauchen

1. Ask – Tabakkonsum bei jedem Patientenbesuch erheben

2. Advise – Jeden Raucher dahingehend beraten, mit dem Rauchen aufzuhören: klar, ausdrücklich, persönlich

3. Assess – Bereitschaft des Rauchers, aufzuhören, bewerten (stages of change-Modell)

4. Assist – den Aufhörversuch unterstützen: gemeinsam planen, terminieren, soziales Umfeld einbeziehen, Materialien / Medikamente empfehlen

5. Arrange – Termin ausmachen zum Follow-up

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5A-Modell: was passiert in der Praxis?

USA: 3300 Raucher hatten an einer Studie zum Lungenkrebs-Screening teilgenommen

1 Jahr später wurden sie befragt, welche Schritte von 5A ihr Arzt durchgeführt hatte

Ask: 77%

Advise: 76%

Assess: 63%

Assist: 56%

Arrange:10%

Ausstieg-Wahrscheinlichkeit: 40%

Ausstieg-Wahrscheinlichkeit 46%

Ausstiegs-Wahrscheinlichkeit nicht erhöht

Park et al, JAMA Int Med. 2015

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Stufe 2: Motivation, Überredung, Image

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Viele Kommunikationsstrategien gehen über die reine Information hinaus

Sie beinhalten v.a. überredende Botschaften

Einsatz von Humor, Emotionen, Furchtappellen

Darstellung von Vorbildern

Versuch der Image-Änderung

Ein bestimmtes, sozial erwünschtes Verhalten soll so als attraktiv oder wünschenswert dargestellt werden (z.B. Nichtrauchen)

„Vermarkten“ einer gesundheitsförderlichen Lebensweise Aufgabengebiet Social Marketing

Motivation, Überredung, Einstellungsänderung, Image

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Um Zielgruppen zu motivieren: der Zusatznutzen zählt!

Prävention: anders als in der Werbung wird kein materielles „Produkt“ angeboten

vermarktet wird eine Verhaltensänderung!

Sie hat einen Grundnutzen (=Senkung von Gesundheitsrisiken)

Aber: Dieser wird oft nicht verhaltenswirksam!

Daher muss mit der Verhaltensänderung ein weiterer Benefit verbunden werden

v.a. symbolische Güter wie „gelingendes Leben“, „besseres Körpergefühl“…

Loss et al, Gesundheitswesen 2006

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Attribut

Förderung von Fett-verbrennung und Kalorienverbrauch

Verbesserung des Fettstoffwechsels und Blutdrucks

Aufbau von Muskeln

Kann mit anderen Menschen gemacht werden

Kann alleine gemacht werden

Viele Leute tun es

Zusatznutzen:

Beispiel: Sport, körperliche

Bewegung

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Attribut Benefit 1 Benefit 2 Benefit 3

Förderung von Fett-verbrennung und Kalorienverbrauch

Gewicht abnehmen

Besser aussehen Sich besser fühlen

Attraktiver werden

Verbesserung des Fettstoffwechsels und Blutdrucks

Risiko für Herz- & Kreislaufkrankheit nimmt ab

Gesünder und länger leben

Die Enkel aufwachsen sehen

Aufbau von Muskeln Stärker werden unabhängiger in

den täglichen Aktivitäten sein

Mehr Freiheit haben

Kann mit anderen Menschen gemacht werden

Zeit mit Familie und Freunden verbringen

Unter Leute kommen Kontakte knüpfen

Macht Spaß

Kann alleine gemacht werden

Zeit für sich nutzen

Mal von allem wegkommen

Mal eine Auszeit verdienen

Viele Leute tun es Sich einem Trend

anschließen „in“ sein

Anerkennung erhalten

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World Oral Health Day

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Australische Sonnenschutzkampagne „SunSmart“

2006: neue Kampagne für die Zielgruppe Bauern/Farmer und Landarbeiter

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„Ich dachte, mir würde das nie passieren. Hautkrebs meine ich. Eines Tages bemerke ich eine Beule auf meiner Stirn. Einen Tag darauf bekomme ich Chemo und stehe vor Monaten, die ich am Stück im Krankenhaus verbringen muss. Jetzt muss ich alles verkaufen. Hör auf mich – trage immer einen breitkrempigen Hut, ein langärmliges Hemd, Sonnenbrille und trag regelmäßig Sonnencreme auf.“

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-Spot für die Felix-Burda-Stiftung von Wim Wenders

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Motivation, Überredung: Einsatz von Furchtappellen

Bei der Prävention wird nicht nur mit positiven Emotionen und Images gearbeitet

Fast ebenso häufig ist der Einsatz von Furchtappellen

Furchtappelle sollen Furcht auslösen und hierdurch Einstellungs- oder Verhaltensänderungen bewirken

Auch Schock- und Ekelelemente kommen zum Einsatz

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Beispiel: Nichtraucherplakate 1970er

Furchtappelle - historisch

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Furchtappelle

Hannelore-Kohl-Stiftung für Verletzte mit Schäden des ZNS, 2004

Furchtappelle

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Furchtappelle Oft stellen Furchtappelle keine medizinischen Gefahren dar - sondern nutzen soziale Ängste aus

Aus begleitendem Videospot

„Look at that girl… she‘s disgusting! … (giggle) I know her! She works at my office! I can‘t wait till I tell everybody on Monday.“

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Furchtappelle

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Die Wirkung von Furchtappellen ist umstritten, die Studienlage ambivalent!

V.a. starke Furchtappelle können zu gegenläufigen Verhaltensänderungen führen („Reaktanz“)

gefühlsmäßiger Widerstand gegen die wahrgenommene Beeinflussung und den wahrgenommenen Druck (sog. Bumerang-Effekt)

Motivation durch Furchtappelle?

„Ein leidenschaftlicher Raucher,

der immer von der Gefahr des Rauchens für die

Gesundheit liest,

hört in den meisten Fällen auf – zu lesen.“

Winston Churchill

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Aber: Furchtappelle und emotionale Botschaften können die subjektive Risikowahrnehmung erhöhen

Risikowahrnehmung: wichtig für Verhaltensänderung!

Menschen neigen dazu, gesundheitliche Risiken aufgrund des eigenen Verhaltens zu unterschätzen

Gezielt geplante Kampagnen können diese Risiken betonen und bewusst machen

Motivation durch Furchtappelle?

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„Quitting is hard – not quitting is harder“ (Australien)

Text (original) „I can’t go more than a few hours without

a smoke.” „I can’t go more than a few feet without

the oxygen tank.”

„I’ve tried to quit, and I’ve put on 3 kilos!”

„I’ve lost 14 kilos.“ „You gotta die of something.“

“You gotta keep your hopes up.” „ I don’t think I can quit.”

„I don’t think I can operate.”

“Quitting is hard. Not quitting is harder.”

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Furchtappelle sind am ehesten dann wirksam…

wenn die Gefahr als rasch eintretend dargestellt wird

wenn ein persönlicher Bezug / eine subjektive Betroffenheit zum Betrachter hergestellt wird

wenn konkrete Lösungsmöglichkeiten dargestellt werden

Motivation durch Furchtappelle?

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Furchtappelle – Risikowahrnehmung

Gefühl der subjektiven Betroffenheit von einem Risiko

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Nicht alle Furchtappelle wirken sofort düster oder bedrohlich

Manchmal kommt der Furchtappell erst auf den zweiten Blick

Das Unerwartete steigert Aufmerksamkeit und persönlichen Bezug (man identifiziert sich mit Darstellung)

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Stufe 3: Anreizsysteme, Sanktionen

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Anreizsysteme

Idee: mit materiellen „Anreizen“ die Menschen zu gesundheitsbewusstem Leben zu motivieren, z.B.

Maßnahmen der Preisgestaltung

Steuern (z.B. Tabaksteuer, „Alkopop“-Steuer)

Verbot von Sonderangeboten für Alkohol, Mindestpreise…

Bonusprogramme der Krankenkassen für gesundheitsbewusstes Verhalten

Interventionen, die „Gewinne“ für die Umsetzung eines gesunden Lebensstils bieten

Wirksamkeit von finanziellen Anreizen ist umstritten, die Studienlage bislang dünn und heterogen

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Anreizsysteme – sinnvoll?

Was man weiß:

(1) Preiserhöhungen haben erhebliche Auswirkungen, z.B. bei Alkohol und Tabak (Konsum und Mortalität!)

- besonders auf preissensible Gruppen, z.B. Jugendliche

(Purshouse et al, Lancet 2010; Herttua et al, Am J Epidemiol 2008; Wagenaar et al, Am J Pub Health 2007)

(2) Bonusprogramme führen wohl oft eher zu Mitnahmeeffekten (Claßen et al 2012)

(3) Interventionen mit materiellen Anreizen zeigen unterschiedliche Auswirkungen

(Johnston V et al, Cochrane Review 2012, Volpp et al, NEJM)

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Stufe 4: Kontextbeeinflussung,

infrastrukturelle Maßnahmen

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Nancy Milio 1986

„Gesunde Lebensstile sind keine Sache der ‘freien’

Wahl, sondern eher das Ergebnis von Möglichkeiten

und Optionen, die für einen Menschen verfügbar

sind.“

Verhältnisorientierter Ansatz

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Verhältnisorientierte Maßnahmen = Schaffung von Lebenswelten, die gesundes Verhalten unterstützen

Sie gehören zu den erfolgreichsten Ansätzen der Prävention (Mitchell & Popham, Lancet 2008)

„make the healthy way the easy way“

Settingansatz (Kindergarten, Schule, Betrieb)

Kontextbeeinflussung

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Kontextbeeinflussung: Beispiel Sonnenschutz

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Kontextbeeinflussung: Beispiel „Seniorenspielplätze“

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Stufe 5: Restriktive Maßnahmen

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Restriktive Maßnahmen

In den westlichen Ländern haben in den letzten 20 Jahren gesetzliche Maßnahmen zur Regulation von Gesundheitsverhalten zugenommen

Einführung der Gurtpflicht

Werbeverbote für Tabakprodukte

Rauchverbote in Gaststätten in etlichen europäischen Ländern

Restriktive Maßnahmen gehören zu den wirksamsten präventionspolitischen Maßnahmen

Z.B. Rauchverbote: signifikante Abnahme von Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen (Tan & Glantz, Circulation 2012)

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Restriktive Maßnahmen

Kritik: unangemessene Bevormundung und Einschränkung der freien Lebensführung

„Paternalismus“, “verordnete Gesundheit“

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Unterstützende Maßnahmen

Restriktive Maßnahmen

Anreize, positive / negative Sanktionen

Veränderung von Kontext & Infrastruktur

Verbote, Pflichten

Präventive Maßnahmen / Präventionspolitik

Kommunikative Maßnahmen

Information, Aufklärung, Beratung

Motivation, Vermarktung (massenmedial)

Verhaltens- präventive Maßnahmen

Verhältnis- präventive Maßnahmen

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Verhaltensprävention / Verhältnisprävention

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Verhaltensprävention / Verhältnisprävention

Verhaltensprävention setzt beim Verhalten des Einzelnen an

Eine Person wird aufgefordert, motiviert, überredet…, ihr Verhalten zu ändern

Aufklärung, Motivation, „Druck“

Kann Primär-, Sekundär- oder Tertiärprävention sein

Beispiele:

Aufklärung zur Gefährlichkeit des Rauchens bei Grundschülern

Rauchentwöhnungskurse

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Verhaltensprävention: Aufklärung, Information, Motivation

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Verhältnisprävention: Schaffung gesünderer Lebenswelten bzw Lebenswelten, die gesundes Verhalten erleichtern

Rauchverbot in Gaststätten

Angebot gesunder

Lebensmittel verbessern

Schadstoff-belastung verringern

Hygienemaß-nahmen

Fahrradwege ausbauen

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Verhaltensprävention / Verhältnisprävention

Verhältnisprävention setzt an den Lebensverhältnissen an

Rahmenbedingungen werden so umgestaltet, dass sie

a. eine geringere Gesundheitsbelastung darstellen, oder

b. Gesundheitsverhalten erleichtern / Risikoverhalten erschweren

Diese Maßnahmen sind meistens primärpräventiv, können aber theoretisch auch tertiärpräventiv sein

Beispiele:

Sanierung asbesthaltiger Gebäude

Gesünderer Pausenverkauf in der Schule

Erschwerter Zugang zu Alkohol für Jugendliche (Kontrollsysteme beim Einkauf)

Rauchverbot in Lungenreha-Klinik (tertiärpräventiv)