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Medidas terapêuticas
Pós-operatório neurocirúrgico
Raquel WanzuitaGlauco A. Westphal
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Medidas Terapêuticas
•
Medidas gerais
Entubação e extubação
Aspiração traqueal
Profilaxia de HDA e Suporte nutricional
Corticoesteróide
Hidantal
Profilaxia de TVP
Distúrbios do Na+
Magnésio e glicose
Hipertensão intracraniana
Hiperemia
Oligoemia
Coma medicamentosoSumário
Terapias secundárias
Terapêutica: medidas gerais
• Posicionamento adequado
• Ventilação– SaO2 > 94%
– PaCO2 35 2 mmHg
• Euvolemia
– PVC 8 a 15 cmH2O
– PCP > 10 mmHg
• Evitar agitação – sedar
• Perfusão cerebral– PAM 90 - 110 mmHg
– PIC < 20 mmHg
– PPC > 60 mmHg
– Sa-jO2 24 a 42%
• Temperatura < 38oC
• Anticonvulsivantes
• Controle metabólico
MEDIDAS GERAIS
• Entubação • 1 a 2 min antes de entubar:• Ventilar ambú + máscara facial
O2 10 l/min• Fentanil 0,2 g/kg EV• Midazolam 15 mg EV• Lidocaína 2% 1,5 mg EV• Pancuronio 0,01 mg• Quelecin 1 mg/kg EV
• Extubação• Recuperação do nível de consciência• Integridade das funções do tronco• Integridade dos pares cranianos inf.• HIC compensada (sem necessidade de
hiperventilação)• Mecânica pulmonar e trocas gasosas
ok• Se o quadro não permite extubação
precoce -traqueostomia
Aspiração traqueal
•1 a 2 min antes de aspirar:
•FIO2 100%
•Midazolam 5-15 mg EV
•Lidocaína 2% 1,5 mg EV
Aspiração traqueal X PIClidocaína
MCO2 FSC
resposta simpática
• Dose: 1 a 1.5 mg/kg
• Via: EV ou TOT
• Ação máx. em 60” HMSJ, 1997
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Inicial Aspiração 2' 5'
Tempo
PIC
(m
mH
g)
Xylo TOT
Xylo EV
Midazolam
p < 0.05
Hamill, 1995
MEDIDAS GERAIS• Profilaxia HDA
– Dieta enteral precoce (ou)– Sucralfato 500 mg SOG 6/6 h (ou)– Bloq. H2 (sem dieta enteral e sucralfato não disponível)
• Suporte Nutricional – Início da dieta o mais precoce possível– Via oral qdo o nível de consciência e reflexos protetores das vias aéreas recuperados– TU fossa posterior
• Sonda gástrica ou enteral• Persistência de déficit – gastrostomia ou jejunostomia
– TCE grave, PO complicados • Enteral por SOG (ou)• Cateter em posição enteral qdo houver gastroparesia
– OBS: A infusão da dieta enteral implica em redução da taxa metabólica.
Indicações/Posologia
A - Abscesso/Tu cerebral
- Dexametasona 10mg EV em bolus 24 a 48 hs antes da cirurgia- 4 - 8mg EV de 6/6hs até 24 hs após a cirurgia - Desmame gradual durante 1 semana e 1 a 2 semanas se corticóide por + de 5 a 7 dias;- Se deterioração neurol. após iniciar desmame: novo bolus e reiniciar desmame mais lentamente.
B - HSA
- Dexametasona 10mg EV em bolus; 4mg EV de 6/6hs por 24 hs;- Manter 3-4 dias após cirurgia se houver dor
Corticoesteróide
MEDIDAS GERAIS• Profilaxia de convulsão - Hidantal
Indicações : TCE grave Todas craniotomias supra-tentorias
Edema cerebral ou perisional Risco de ressangramento
Dose : Ataque – 15 a 20 mg/kg EV (50mg/min)
Manutenção – 100 mg 8/8h EV ou VO
Episódio convulsivo
afastar distúrbio metabólico, meningite, abstinência alcoólica, drogas
-TAC urgência
-mantém convulsão
fenobarbital
MEDIDAS GERAIS
• Profilaxia TVP• Coagulograma na admissão
• Heparina 5000 UI sc 8/8h iniciando 24 a 48 h após admissão• Contra indicações : coagulopatia
aumento da lesão hemorrágica à TAC de
controle após 24h
TVP ou TEP – heparinização plena após 2 sem. de craniotomia
48h se PO de TU cerebral
- filtros veia cava inferior
HIPONATREMIA Na<135 SIADH Natriurese Cerebral - piora do quadro neurológico - do nível de consciência
Nau
Osm
PesoPVCBHDiurese
>18meq/l1.5-2.5 vezes a osm
plasma
positivooligúria
negativopoliúria é frequente
Trat/to < 1000ml/dia- Furosemida
40mg/dia- Concentrado de
hemáceas SN
Colóide (p/ reposição rápida)SF 0,9%
Obs. * Não corrigir mais de 25 meq/l/24 horas* Não corrigir mais de 1,3 meq/l/hora** Na<135 - repor c/ solução isotônica** Na<135 + PVC + Peso - restrição hídrica** Na<120 - repor c/ SF 3% (25-50ml/h) + restrição hídrica + diuréticoSN
HIPERNATREMIA Na>145 Perda de água(Na corporal “N”)
Perda água + Na(Na corporal )
Adição de Na(Na corporal )
DiabetesInsípidus
RespiraçãoPele
ManitolHipergliceD. renal
PeleGastrintes
tinal
Bicarbonato de NaReposição de Na
Cushing/Hiperaldost
Diurese(Na)uDens. uPVCTrat/to
variável /N/
SF0,9SF0,45
<10meq
SF0,9SF0,45
>20meq
N/
Águalivre
<10meq
Águalivre
>20meq/l
N/
Diurético + água
Obs.: *Calcular déficit de água = (Na medido - 145) x 0,6 x peso/145 *O déficit de água deve ser reposto em pelo menos 48 horas *Se hipovolemia ou colapso circulatório colóide *Preferir soluções hipotônicas (SF0,45%) para reposição do déficit; evitar se possível o SG5% *Diabetes insípidus - DDAVP 5-20g 12/12hs (0,05-0,1ml) intra-nasal *Dosar Na a cada 4 horas durante a correção
MEDIDAS GERAIS
• HIPOMAGNESEMIA
limiar de convulsão
tempo de recuperação TCE
etilista > risco de convulsão
• HIPERGLICEMIA
Preditivo de mal prognóstico
HGT 6/6h nas primeiras 72h
SN – insulina EV + HGT h/h até normoglicemia
manter Mg no limite máximo (2,2)
sulfato Mg 2g 4/4h
Medidas específicas
PIC > 20PPC < 60
+ 10’
1- Drenagem LCR (se cateter ventricular)
2- Normocapnia
3- PPC - euvolemia, inotrópico/vasopressor
4- Determinar SjO2 e ECO2
Hiperemia / Oligoemia ECO2 < 24 ECO2 > 42
4- Hiperemia ( FSC/ ECO2)A- Otimizar sedação
• Benzodiazepínicos
• Propofol
• BZD + Fentanil
• Barbitúrico
• Considerar BNM
- + eficaz - jovens- swelling- primeiras 48 h- reatividade CO2
Bruder, 1998
0
10
20
30
40
50
T0 Sedação
0
1
2
3
4
PIC
ECO2
PaCO2
P/R
HRHDS, 1999
4- HiperemiaB- Hiperventilação
• Objetivo: FSC sem causar isquemia
• Vantagens: – correção acidose lática (Dessalles 1987)
– restaura autorregulação e metab de O2 (Obrist, 1984)
– reverte hiperemia, HIC associada, normaliza metabolismo da glicose (Cruz, 1995)
• Cuidados: – vasoconstricção isquemia
4- HiperemiaB- Hiperventilação
• PaCO2 entre 32 2 mmHg
– SjO2 > 55% e/ou ECO2 < 42%
– Programar retorno à normocapnia em 24 horas
0
10
20
30
40
50
T0 Sedação Hipervent Ajuste
00,511,522,533,5
PIC
ECO2
PaCO2
P/R
HRHDS, 1999
Hiperventilação profilática
• Por 24 h a 5 dias em TCE severo
– perda da reatividade ao CO2 em 50%
– vasoconstricção isquemia prognóstico
(Yoshibara, 1995; Reilly, 1995; Muizelaar, 1991)
• 1/3 dos pacientes têm FSC abaixo do limite do
infarto nas 24 h iniciais (Bouma, 1991)
4- Oligoemia ( FSC/ ECO2)A- Normoventilar + agentes osmóticos
ECO2 >42%
Manitol 20% (0,25 a 0,5 g/kg)Osm < 300-320 mosm/l
FSC
ECO2
ECO2
>42%
FSC
ECO2
Edema
Oligoemia
- Expansão pasmática- viscosidade- Vasoconstricção
FSC ECO2
- Reversão do gradiente osmótico da BHE- Remoção água do EEC
FSC ECO2
A
B
4- OligoemiaB- Manitol
• Cuidados e efeitos colaterais:– DEEC
– Hiperosmolaridade (> 320 mosm/l) viscosidade
PPC
PIC
– Doses elevadas e sistemáticas• Extravasamento p/ EEC - efeito rebote
Normal
TCE
Volume
PIC
Normal CO2 Manitol
Efeito rebote
Volume
PIC
4- OligoemiaC- Expansão volêmica
• ECO2 sem PIC
– SjvO2 < 55% - infusão volêmica
– SjvO2 permite identificação precoce de pac. com baixa PPC e alto risco de isquemia cerebral
– PAM sozinha não é suficientemente sensível p/ determinar o estado de oxigenação do cérebro
5- Linhas terapêuticas secundárias
A- PaCO2 < 30 mmHg
• por períodos curtos
• observar
• PPC > 60 a 70
• SjO2 > 55% e/ou
ECO2 < 42%
B- Coma medicamentoso• melhor na hiperemia (SjO2 > 75% )
TMCO2 FSC PIC
• reatividade ao CO2 e EEG +
• monitoração
• hemodinâmica
• ECO2
• † R = 33% - † NR = 75%
ComaBarbitúrico
- Indicações
- Cuidados
- Doses - ataque
- manutenção
- dose ótima
- desmame
- Falência das medidas do ítem 5;- PIC > 30 c/ PPC < 70 por 30’ c/PAM 90- PIC > 40
- afastar doença cardíaca;- manter paciente euvolêmico;- monitorização hemodinâmica - Swan-Ganz- manter PAM > 90mmHg;- PPC > 70mmhg.
- 20 mg/kg de Thiopental = Pentothal= Thionembutal EV, lentamente(60’)
- 3 - 10 mg/kg/h “+ volume + aminasSN”- PIC s/ hipotensão + supressão noEEG- nível sérico de 3-4,5 mg/dl
- iniciar após controle da PIC por 24 -48hs;- programar desmame por 3 - 5 dias
- prazo de 24-72 hs para “washout”
PROPOFOL
• Vantagens : uso mais fácil
ação revertida mais rápido
melhor controle do nível de consciência
menor índice de complicações
• Doses : Ataque – 25 a 50 mg EV
Manutenção – 0,1 a 0,2 mg/kg/min
Linhas terapêuticas secundárias
C- Hipotermia (30-34oC)• efeito citoprotetor
liberação glutamato• previne dpleção de ATP TMCO2 e FSC
• benefícios• profilático 1as 48 h• PIC refratária
• complicação• coagulopatia, pancreatite,
PCR, DC, infecção, K+
D- Cirurgia descompressiva• Controverso• Indicação
• < 40 anos• Glasgow > 3• ausência de massa• ausência de infarto à TAC
• melhor se:• PIC < 40 mmHg• 1as 48 h pós trauma
Marion, 1993; Schoizaki, 1995 NEJM 344:2001; p556
Shaffrey, 1997
Ênfase terapêutica
PIC
• Desidratação eletiva
• Terapia osmótica (rotina)
• Hiperventilação
– PaCO2 < 30 mmHg
• Barbitúrico (rotina)
• Corticoesteróide (rotina)
• Evitar sedação
• Evitar PEEP
• Anticonvulsivante rotina
PIC, manter PPC
• Euvolemia
• Terapia osmótica seletiva
• Normocapnia
– SjO2 > 55% / ECO2 < 42%
• Barbitúrico limitado
• Sem corticoesteróide
• Assegurar sedação/analgesia
• PEEP p/ SaO2
• Pós convulsão /
lesão específica