Medicina Nucleare

Campi applicativi: Acquisizione generalmente non invasiva di dati fisiologici (morfofunzionali) a scopo

diagnostico Dosaggio radio-immunologico in vitro (RIA) Possibilità di effettuare la misura della radioattività di campioni biologici prelevati dopo

somministrazione di una sostanza radioattiva Realizzazione di un effetto radiobiologico selettivo terapeutico su organi e tessuti (RT

metabolica) Valutazione densitometrica ossea ( MOC)Aspetti più importanti:

scopi diagnostici (morfofunzionale) terapia con radionuclidi (radiofarmaci)

c’è differenza tra diagnostica tradizionale e nucleare, in quanto nella prima la sorgente di radiazione è esterna al pz. Mentre nella seconda il pz. stesso è sorgente di radiazione dopo somministrazione di radiofarmaci strumentazione immagine.Ovviamente ci sono problemi di dose, contatti con l’ambiente, i familiari…Caratteristiche delle indagini scintigrafiche:

significato funzionale dell’esame: spesso l’alterazione metabolica precede il cambiamento morfologico con possibilità di precocità diagnostica e scarsa invasività per semplice immissione e.v di radiofarmaco.I radiofarmaci sono radionuclidi artificiali, solubili, in forma non sigillata ( nella Brachiradioterapia o Curieterapia si usano le forme sigillate).Rispettando tutte le norme della farmacopea, devono essere:

sterili e apirogeni isotonici al ph fisiologico con dose di radioattività misurata ( in mega bequerel)

non si deve scambiare con il M.d.c - positivi appianazione delle opacità dell’organismo - negativi diminuizione delle opacità dell’organismo

l’unità di misura è il Becquerel, con i suoi multipli.Il Bequerel è l’attività di un Radionuclide che presenta una dose di integrazione al secondo ( 1 milliCurie= 37 MBq)

Definizioni: Radionuclidi : elementi con determinata configurazione atomica che determina instabilità

del nucleo. Sono radioattivi. Radioisotopo: forma radioattiva di un elemento che esiste anche in forma stabile ( es. I127 è

stabile, I131 è isotopo). Hanno lo stesso n° atomico (Z), ma differente peso atomico (A). si differenziano per l’emivita.

Radioattività naturale ( non si utilizzano in diagnostica) : Z> 82 (aumento n°atomico, aumento della % di protoni)

Radioattività artificiale: si ottiene sottoponendo i radionuclidi stabili a bombardamento mediante particelle pesanti in apparecchiature quali il CICLOTRONE o il REATTORE NUCLEARE.

Metodi di produzione dei radionuclidi:si distinguono:

Radionuclidi (RN) non carrier free: si bombardano RN stabili (reattore nucleare) con un risultato di RN con parte stabile e parte instabile ( occorre una dose più alta però una parte non è radioattiva)

RN carrier free: dal ciclotrone, totalmente radioattiva. Quindi hanno una dose più bassa, però una più alta attività specifica e scopo diagnostico specifico.

1

C11, N3, O15, Fe18 sono importanti, però rientrano nello studio fatto con la PET, massima evoluzione delle medicina nucleare, e permette studi metabolici degli elementi fondamentali dell’organismo C,N,O, Fe che si lega al glucosio (fluorodesossiglucosio) studi oncologiciQueste forme emettono positroni ( simili ad elettroni ma con carica positiva).GENERATOREI radiofarmaci sono caratterizzati dal decadimenti, a partire dal movimento zero con decremento della radioattività (emivita).Così occorre sfruttare RN con breve emivita per irradiare poco il pz.Si usa molto il tecnezio99 (T½ 6ore),6ore sono un tempo breve per cui si utilizzano i generatori, per ottenere quantità di RN per esami diagnostici.si parte dal Molibdeno ad elevato T½ 67ore che decade in Tc99 a basso T½, ottenendo quantità sufficienti di Tc99.Si mette un flacone di fisi che passa dal cilindretto dove è contenuto il Molibdeno che decade Tecnezio, raccolto in un cilindretto grazie alla fisiologica che porta via il Tecnezio dal cilindretto di Molibdeno, così da avere Tc disponibile per un certo n° di esami nella settimana. Dal generatore si ottiene così una dose giornaliera di radiofarmaci sufficiente per la necessità, che si raccoglie in un flacone sottovuoto ( generatore a secco). Nel generatore a umido la sacca di fisiologica è interna al sistema.Caratteristiche del Tc 99 : può essere somministrato in quantità elevata ( 370-740 MBq), ha emivita fisica di 6 ore, si somministrano bassi livelli di dose al pz. ( per il basso T½), non emette radiazioni corpuscolari (da elettroni, particelle …) inoltre è stabile in diverse forme chimiche ( per esaminare diversi distretti corporei vettori diversi composti radioattivi: es. nel cuore si unisce al SESTAMIBI, che ha il tropismo per il miocardio- Tracciante: RN che viene metabolizzato da un sistema biologico e riproduce il

comportamento di una sostanza metabolizzata su questo sistema biologico ( es. I131)- Indice colore : quando il RN si concentra in un’area patologica o meno in un tessuto. Si

usa aumentare in ricerca neoplastica utilizzando indice colore + es. il gallio 67 citrato. Ancora di più si valuta con la PET F18fluridesossiglucosio.

- Si parla di AREA FREDDA quando c’è assenza dal Radiofarmaco a livello della lesione patologica. Normale distribuzione nel tessuto sano ( zero attività o ipoattività marcata)

- AREA CALDA : aumento della captazione del radiofarmaco nel focolaio patologico ( iperattività)

Strumentazione in medicina nucleare ( tutti i dati vengono elaborati dai computer) -camera (tecniche planare e termografica)

- a testata singola: valuta l’attività presente nell’organismo- a 2 testate, 3 testate: all’interno c’è un cristallo scintillante che emette una scintillazione per ogni radiazione che riceve. Questa scintillazione viene poi elaborata. Queste radiazioni vengono filtrate e registrate solo quelle rettilinee ( a decorso rettilineo), tramite COLLIMATORE, per evitare false immagini. Alla fine tramite un convertitore analogico- digitale immagini al computer.Ci sono collimatori – paralleli -convergenti per immagini più grandi - divergenti per immagini più piccole - pin –hole per strutture tiroideecomponenti di una -camera:collimatore – rivelatore – fotomoltiplicatore – guida di lucepuò essere usata anche come SPET ( single photon emission tomografe) cioè registrazione tomografica per ottenere una registrazione su tutti i piani dello spazio,con una -camera che può ruotare intorno al pz con acquisizioni ad intervalli previsti, registrando e ricostruendo

2

l’immagine, anche in 3D, però c’è uno spessore 40-50cm di acquisizione (riesce ad acquisire anche un intero organo, es. l’encefalo, con una singola rotazione).La PET utilizza i radiofarmaci prodotti dal ciclotrone che dà radiofarmaci il cui T½ è di pochi minuti, per cui è necessario dove non c’è il ciclotrone utilizzare Fl18 che ha un T½ di 100 minuti. Ci dà una valutazione metabolica che si accoppia all’imaging tradizionale. Nell’encefalo può effettuare di diagnosi di demenza dai dati di ridotto metabolismo cerebrale accoppiati a dati di atrofia dell’imaging.Sistemi ibridi

Si sovrappongono immagini ottenute con sistemi diversi (sia TC o PET) con sovrapposizione delle immagini patologiche della TC (aumento della morfologia) e con la PET (aumento dell’aspetto funzionale). È un apparecchio con più Gantry.Si possono anche fare fusioni di immagini ottenute con apparecchiature diverse quindi ottenute in tempi non troppo diversi.La maggior parte degli esami di medicina nucleare riguarda le lesioni osse secondarie, la cardiologia nucleare per la normale per fusione, lo studio dell’encefalo (flussi, demenza SPET, PET). Lo studio del fegato è stato abbandonato per l’avvento dell’ecografia, si usa per angiomi epatici (ma raro) o vie biliari per l’avvento della colangio-RM. Nel polmone si usa la TC multistrato non può la medicina nucleare, per es. dello studio dell’embolia, della per fusione.Altro campo è la tiroide dove si usa molto l’eco però si può riuscire in una valutazione di noduli solidi – freddi probabile carcinoma

- caldi adenomiapproccio urinario: l’eco è il primo approccio ma si può utilizzare nell’esame funzionale del rene (importante).Studio medico-Nucleare del sistema scheletricoPrincipali indicazioni:

patologia oncologica metastasi ( se ci sono metastasi ossee è inutile operare, per cui completa il quadro il pz

lesioni traumatiche: meno utilizzate, a volte in traumi da stress con scintigrafia segmentarla infezioni: osteomieliti disordini metabolici: m. pagetVantaggi total body per ricerca metastasi:

permette di esplorare lo scheletro in tempi brevi 15-30 minuti, anche in pz non collaboranti

la dose complessiva di per il pz è inferiore a quelle assunte dal pz in un esame total body rx

ha alta sensibilità ma scarsa specificità perché da molti falsi positivi, infatti se deve sempre approfondire lo studio con TC

precocità diagnostica, segnala una alterazione del metabolismo osseo prima che ci sia anche una alterazione morfologica dell’osso che si verifica quando il contenuto di calcio < 50%

Radiograficamente si distinguono diverse metastasi ossee:- osteolisi mammella, polmone, rene, linfomi, tiroide- osteoaddensamento o osteoblastico prostata anche mammella- forme misteradiofarmaci:- MDP metilendifosfonato- HMDP idrossimetildifosfonatoMarcati con Tc99, le lesioni si colonizzano a livello della componente minerale dell’osso, cioè marcano l’aumento dell’attività osteoblastica che reagiscono all’aggressione metastatica.

Dosimetria

3

Il tempo di acquisizione è di 2-6 h ( tempo tra la somministrazione e l’esame)La dose assorbita è: scheletro 5-7 mGray (rx bacino 0,5 mGray)gonadi 1-2 mGraydose al pz:

osso e midollo osseo ( bassa) reni, gonadi e corpo intero (bassa) vescica ( più alta ma entro limiti accettabili)

accumulo del radiofarmaco nell’osso avviene per:- perfusione ematica aumentata (reazione del SNV)- aumentata attivita osteoblastica

metabolismo osseo:metastasi o danno osseo riparazione aumento flusso ematico aumentata attività osteoblastica aumento deposito di materiale accrescimento osseomeccanismi di riassorbimento: solubilizzazione della sostanza minerale i componenti pervangono nel letto vascolaremetabolismo del Tc 99 -MDP

somministrazione del radiofarmacoaccumulo di radioattività nell’osso con andamento crescente per un’ora ( 50% della dose somministrata). Il rimanente 50% viene eliminato per via renale ( T½ bifasico= 4h)

eliminazione urinaria: 15% dopo 1h, 28% dopo 4h radioattività nello spazio extracellulare (vascolare e interstiziale): 35% dopo 14h, 22% dopo

4h rapporto target (no)/non target (attività di fondo) ottimale più l’esecuzione dell’esame :

dopo 3 ore si ha una immagine ben definita dallo scheletro IR peggiora la qualità dell’esame con tempi più lunghi.

Accorgimenti:- somministrazione ev- idratazione del pz per allontanare il radiofarmaco- dose bambini< dose adulti- si usa -camera con dispositivi “a corpo intero”- a digiuno o no- svuotare la vescica prima dell’esame ( per eventuale copertura dell’esame)- il 95% di radioattività non legata all’osso è eliminata in meno 24 h

tecniche dell’esame:- scintigrafia ossea total body- S.O segmentaria- S.O trifasica in 3 momenti - SPET scheletrica

Deposizione di radiofarmaco in sedi extraossee-cicatrici-calcificazioni tissutali-ghiandole mammarie ( ginecomastia iatrogena da farmaci o anche k prostata)-cartilagine tiroidea-stravaso nella sede di somministrazionesemeiotica

- Accumulo focale in determinata sede- Ipercaptazione diffuse ( m. paget) segmento scheletrico- Sugerscan- Ipocaptazione circoscritta o diffuse ( per k o scarsa reazione osteoblastica o per

ipovascolarizzazione o fibrosi)Criteri interpretativi delle aree di accumulo:

4

Alla somministrazione del radiofarmaco fatta sul lettino della -camera per vedere il flusso nell’area patologica, dopo 5 minuti dalla somministrazione per vedere>accumulo del RF in sede extracellulare (blood pool) tardiva dopo 3 ore

- Numero- Intensità- Caratteristiche focali- Sede ( es. in vescicaè normale)

Protocollo diagnostico:- Lesione unica o diffusa anamnesirx o Tc mirata- In lesioni focali multiple non simmetriche diagnosi di metastasi ossea

Ipocaptazione circoscritta o aree fredde si può avere in:- Diminuizione nell’osso ( ischemia da frattura, osteonecrosi settale)- Dopo radioterapia

Falsi negativi- Mielosa multiplo( per scarsa reazione osteoblastica nelle aree di osteolisi), si può avere

ipocaptazione diffusa generalizzata, l’esame rx può dare informazione- Metastasi da k tiroide differenziato- Lesioni molto aggressive non accompagnate da reazioni osteoblastiche.

Altri studi di natura diversa da quelli oncologici:- Osteomieliti, cellulite o artrite settica. Lo studio si svolge in 3 fasi, col pz sotto la -

camera: osteomielite cellulite artrite setticaI fase incremento flusso incremento iperemia periarticolare

II fase iperemia focale iperemia focale come I fase

III fase accumulo focale accumulo diffuso accumulo periarticolare osseo o normocaptazione non focale

- nell’osteoma osteoide si può vedere un’immagine lacunare ( nidus) in seno all’addensamento osseo, che si evidenzia in rx, ma nella scintigrafia ossea si ha solo ipercaptazione- per evidenziare lesioni a carattere angiometrico nella scintigrafia ossea si usano emazie marcate.- studio delle protesi per evidenziare infezioni periprotesiche o scollamenti sempre con studi trifasici. Si possono evidenziare aree di iperattività mobilizzazioni protesiin caso di dubbio di infezioni si fa una S.O con leucociti marcati.-M.paget: accumulo diffuso in ampio segmento dello scheletro; c’è un’ ossificazione anormale con osso di nuova produzione, non con architettura normale ma cotonosa. Tipico dell’età avanzata e si manifesta in cranio, bacino o emibacino ( solo un segmento scheletrico) e dà iperattività scintigrafia.

Studio dell’apparato urinarioImpiegato oggi per studi funzionale dei reni. È più specifico per la stessa clearence della creatinina, dà un valore globale, non per singolo rene.Prima di tutto come indagine di prima istanza si fa l’eco, che ci da l’immagine della morfologia, rapporto corticale/midollare, calici, uretere,vescica, calcoli non importa se radiopachi o radiotrasparenti.Rx: la diretta ci fa vedere i criteri dei reni per via del tessuto adiposo (più radiotrasparenti) che dà il contrasto, ma non sempre è agevole (es. negli adiposi), si vedono calcoli radiopachi, profili degli psoas, che non è ben netto se ci sono dei processi che interessano i reni. La vescica non è ben visibile (solo se è piena). Si vedono calcificazioni.

- urografia: non ha senso più come esame diagnostico, per via delle informazioni limitate (deformazioni dei calici, difetti di riempimento…) si usa il Mdc non ionico, per gli effetti allergici. Per somministrare il Mdc occorre normalità di glicemia, azotemia e ECG, creatinemia.

5

- Tc spirale multistrato: valuta anche i rapporti con gli organi vicini, gli ureteri, con importanti informazioni, con ricostruzioni che permettono un quadro similurografico, con Mdc uguale all’urografia. Informazioni anche su cisti renali, calcoli sempre misti, lesioni occupanti masse. Oggi si fa l’UROTC, però la > parte dei pz fa urografia e poi TC.

- RM: in alcuni casi consente senza Mdc o radiazioni può essere utilizzata- Angiografia: da significato interventistico, es. angioplastica renale, per la diagnostica si

fa l’angioTc- Esami medicina nucleare: scintigrafia renale mediante impiego di RF

Funzioni del rene:- Regolazione omeostasi metabolica ed eliminazione > parte dei farmaci - Regolazione presso ria (RAA): 5% delle ipertensioni sono collegabili a stenosi

dell’arteria renale anche studi medicina nucleareEsami medicina nucleare

1. scintigrafia renale statica: RFTc99 DMSA a prevalente fissazione corticale ( ac. Dimercaptosuccinico)2. scintigrafia renale sequenziali : Tc99 MAG3 prevalente secrezione tubulare FPR Tc99 DTPA filtrato dal glomerulo GFR (dietil-triamino-pentacetato)3. studio con immagine unica dopo un certo tempo dalla somministrazione dal RF (3h)4. per immagini ? con possibilità di calcolare GFR e FPR. Tc99 MAG3 ( mercaptoacetil3glicina)

tecniche 1 e 2: decupito supino (solo per 2) sotto -camera senza alcuna preparazioni; somministrazione ev di RF, poi le metodiche si differenziano: scintigrafia renale statica scintigrafia renale sequenziali

esecuzione dell’immagine dopo 3h subito registrazione immagini ogni due secondi nella prima fase (angioscintigrafica) e dopo ogni minuto.

Indicazioni:casi in cui vogliamo quantificare la funzione renale:

- nefropatie congenite (valuta funzione resifìdua)- pielonefriti (dimostrazione di aree cicatriziali)- uropatie ostruttive- ipertensione renovascolare- reni ectopici, multicistici, agenesia renale o a ferro di cavallo- studio del rene trapiantato ( ma l’esame elettivo è l’ecocolordoppler)

curve radionefrografica (curva attività- tempo)la si ricava dallo studio sequenziale in 3 fasi:

1. vascolare, durata 1minuto2. concentrazione parenchimale, 1-3 minuti3. escretrici, 12-16 minuti

si documenta quali alterazioni, si valuta il tempo di picco ( max altezza della curva in 4 minuti), si valuta il T50 cioè il tempo per raggiungere una radioattività che è ½ di quella del picco. Si valuta inoltre il tempo di transito parenchimale del tracciato nel parenchima, max 3 minuti, e poi la clearence dei due reni.Per le nefropatie ostruttive ( ritardo nell’allontanamento del tracciante) test al diuretico: somministriamo Furosemide e valutiamo il tracciato, se il T50 si riduce, il danno è funzionale, se il T50 permane > 15 minuti e se la % di eliminazione a 20 minuti è < al 60% il danno è organico.

6

Anche valutazione quindi se possiamo della perfusione renale

Lo studio può essere svolto con ROI ( regim of interesting) in cui si valutano specifiche aree, es. escludendo le vie escretrici.Pielonefrite: captazione ridotta con concomitante riduzione del volume del reneTest al captopril per lo studio dell’ipertensione renovascolare, non ha alcuna controindicazione.Si somministra per os 1h prima dell’esame, 25-50 mg di captopril. Si interrompe così il sistema RAA, con diminuizione del flusso glomerulare, e peggioramento della funzione rebale ( se c’è stenosi dell’arteria renale) e della curva radionefrografica che va in accumulo.

Se il tracciato risulta alterato si ripete la scintigrafia senza captopril e se il risultato del tracciato è normale allora il problema è una stenosi dell’a. renale, e nel secondo esame c’è stato un recupero della funzione renale grazie al sistema RAA. Si procede quindi all’angioplastica dopo che i tracciati sono regolari, in assenza di ipertensione.Nel rene trapiantato studio anteriore (se reni normali allora meglio studio posteriore) per evitare la schermatura del bacino.

Studio medico-nucleare delle ghiandole endocrine

TIROIDEA volte ci sono casi di tiroide ectopica. Ha rapporti con lo sternocleidomastoideo, è riccamente vascolarizzata (art tiroidee superiori da carotide esterna, tiroidee inferiore da succlavia dx e sx) ed innervata da nervo laringeo ricorrente.Repere: cartilagine cricoidea istmoAnche la saliva ha contenuto di iodio o il latte materno, nello stomaco ( tutti captano durante una scintigrafia)Metodiche di studio

RX: solo segni indiretti di tumefazione per segni di compressione esofagea, trachea con deviazione

ECO: di prima istanza,con onde 7,5-10 MHZ, noduli individuabili fino a 2mm TC: la tiroide è radiopaca anche senza Mdc però è radiopaco RNM Scintigrafia

Radiofarmaci usati nella scintigrafia: I131: non si usa più per ricerca metastasi, per emivita fisica di 8gg ed energia molto elevata

(364 Kv) I123: emivita fisica di 13 h energia di 16 Kv, costo elevato Tc99: emivita fisica di 6 h ed energia di 140 Kev, è il radiofarmaco più impiegato

(inadeguato per ricerca di metastasi)Tecnica: somministrazione ev di 2-4 mCurie (74-148 MBq) di Tc99 pertecnetato (?), esecuzione dell’esame dopo 20 minuti, impiego di -camera con collimatore ad elevata risoluzione a fori(?) paralleliIndicazione:

Valutazione funzionale del nodulo tiroideo Valutazione tireotossicosi Valutazione del gozzo aree normo, iper ed ipoattive Localizzazione tessuto tiroideo ectopico Valutazione ipotiroidismo Follow-up chirurgico dei pz con k tiroideo differenziato ( follicolare e papillifero) con I131

total body Valutazione tiroiditi - di hashimoto

- De Quervain ( sub-acute)- T. linfocitaria subacuta

7

- T. post-partumI protocolli in caso di scintigrafia prevedono prima l’ECO e in sospetto l’AGOASPIRATO- Eco nodulo cistico carattere di benignità- Eco nodulo solido scintigrafia nodulo caldo autonomo lesione benigna- “ “ “ “ “ freddo sospetta malignità agoaspiratoNella scintigrafia a coloriRosso attivo Blu non attivo giallo un po’ meno attivo verde meno attivo Blu non attivo

Segni scintigrafici dell’adenoma tossico di Plummer:- area marcatamente iperattiva con assente o ridotta concentrazione del tracciante nel

restante parenchima- si può stimolare con TSH ripresa funzionale del tessuto extranodulare- si può sopprimere con T3 nodulo rimane in iperfunzione, il parenchima è ancora più

sbiadito (?)- aumento F3 ed F4, diminuisce TSH

Gozzo:- diffuso o gozzo semplice (indici ormonali normali)- gozzo nodulare normofunzionante (indici ormonali normali)- gozzo diffuso tossico ( diminuisce TSH, aumento F3, F4) Basedow con aumento

diffusa attività (radioterapia con I131)- gozzo nodulare tossico ( diminuisce TSH, aumento F3, F4) o multinodulare, aree

iperfunzionanti o aree ipofunzionanti ( di solito di vecchia data)- gozzo retrosternale

Tiroidite in alcune fasi ipertiroidismoOltre alla valutazione medico-nucleare,eco, si dosano gli Ab anti-tireoglobulina, anti(?)Ipotiroidismo I è congenito ( aplasia, ipoplasia, deficit enzimi, o carenza di I) “ “ II è acquisito ( da radioterapia metabolica, tiroidectomia, da coma ipofisaria)

Eco: valutare il volume ghiandolareScintigrafia: valutare lo stato funzionale ed eventuale sede ectopicaK tiroideo

1. differenziato papillifero e follicolare 80%2. indifferenziato 10%3. midollare 10%

nel differenziato papillifero e follicolare si usa I131 e segno diagnostico e terapeutico mentre nel midollare può avere comportamenti neuroendocrini per cui risponde a :

- HIBG I123

- DMSA prevalentemente marcato da Tc99

- Pentatreoctide con Indo111

La scintigrafia con I131 cerca aree ipercaptanti. Si fa dopo intervento chirurgico di ablazione della tiroide. Dopo un mese si cerca una eventuale area periferica di tessuto tiroideo irradiato prima dell’intervento, in modo di eliminare eventuali metastasi. Si usano 80-100 mCurie di I131 facendo così sia diagnosi che terapia, grazie allo I somministrato. Il pz deve aver sospeso la terapia sostitutiva prima dell’esame (radioterapia metabolica)

Paratiroidi per lo studio di soggetti con ipercalcemia e segni clinici di iperparatiroidismoLe eventuali tecniche scintigrafiche hanno indicazione nell’iperparatiroidismo , che può essere primitivo (85% adenoma singolo, 15% adenomi multipli)

Forme familiari di ipertiroidismo:

8

MEN1e MEN2 possibili associazione con feocromocitoma, k midollare della tiroide, insulinomaInoltre ci può essere uno pseudoiperparatiroidismo da difetto della risposta al PTH (alterazione della responsività dei vari tessuti al PTH).Quadro clinico dell’iperparatiroidismo:

- Interessamento renale (nefrocalcinosi,nefrolitiasi bilaterale)- Interessamento osseo (osteitefibrocistica con diminuizione della densità ossea)

Tecniche d’esame- Tecniche a doppio tracciante (Tallio201 e Tc99) immagina a 20 minuti ed a 2 oreIl tallio si concentra sia in tiroide che in paratiroide mentre il Tc solo in tiroide, facendo la sottrazione d’immagine si ha l’immagine delle sole paratiroidi- Tecnica Dual phase: scintigrafia con Tc99 sostamib o con Tc99 tetrofosmin per cui con riprese tardive si vede solo le paratiroidi perché hanno un woshout più rapido nella tiroide, con risultati lievemente inferiori a quelli del doppio tracciante come sensibilità e specificità.

Indicazioni Dimostrazione della presenza di adenomi da sospetto clinico Dimostrazione dell’ingrandimento delle ghiandole paratiroidi ingrandite in sede ectopica Localizzazione in fase preoperatoria Paratiroidectomia radioguidata

SURRENIComponenti:corticale mesoderma 90% reticolataandrogeni fascicolata glicocorticoidi glomerulare mineralcorticoidimidollare cresta neurale cell cromaffini catecolamine

la diagnostica delle surrenali è data con Tc: la scintigrafia serve a mettere in risalto le caratteristiche del pz del tessuto corticale nell’aspetto di iperplasia o nel riscontro di neoformazione per confermare la natura adenomatosa.

Ipersurrenalismi:diagnosi: imaging, ECO (no per piccole dimensione e retroperitoneali), Tc importante per valori densitometrici però spesso in adenomi e mielolipomi surrenalici avranno inclusi lipidici quindi:

< o = 10 UH lesione benigna> 10 UH lesione maligna10 < x < 20 UH approfondire con RNM, scintigrafia, biopsia

indicazioni: Valori funzionali di masse surrenaliche e stabilire se si tratta di un tumore adrenergico

(feocromocitoma) Ricercare feocromocitoma extrasurrenalici Recidive postchirurgiche Stadiazione di feocromocitomi maligni e giudizio terapeutico ( può essere trattato con RF

MIBG- I131 metaiodiobenzilguanidina scintigrafia 102 gg dopo RFI traccianti:corticale: Norcolesterolo marcato con I131 7gg o se colesterolo marcato con Selenio 7514 gg rilevazione con - camera la medicina nucleare va usata insieme alle altre metodiche per lo studio che riguarda le gh. Endocrinela terapia con I131 K tiroide differenziati (100 mCurie) e tireotossico (10 mCurie) (plummer, basedow…) e nel feocromocitoma (HIBG-I131, anche se la lesione primaria va sempre asportata)ONCOLOGIA

9

Principali indagini di medicina nucleare in oncologia: Scintigrafia globale scheletrica per la ricerca di metastatizzazione e per la valutazione di k

ossei primitivi Scintigrafia total body con T131 per la diagnostica e la terapia di k tiroide differenziato Scintigrafia con indicatori positivo (giallo citrato) con l’ausilio dello SPET, nel follow up

dei linfomi Scintigrafia con I131 0 I123 MIBG Scintigrafia con indicatori reattivi (octeotride con In111, nei k pancreatici neuroendocrini) Immunoscintigrafia con ab monoclinali marcati (es in linfomi) PET con f18FDG (fluridesossiglucosio) es. linfomi Linfoscintigrafia per ricercare linfonodi sentinella

Il Ga67 citrato si fissa a livello endocellulare e segnale un tessuto iperattivo (ma potrebbe essere anche una flogosi se è un linfonodo, ma se è un tessuto probabilità k) È una metodica superata, si preferisce la PET con F18 FDGTecnica Ga

Ev Dose 8-10 mCurie Esecuzione dell’esame: a 24, 48 e 72 h dalla somministrazione Rilevazione in totalbody con tecnica planare, integrando con SPET per gli opportuni

approfondimenti. I reperti non sono evidenti, bisogna confrontarti con studi TC.Scintigrafia con I131 o T131MIBGPer ricerca tessuto adrenergico per la midollare del surrene o k della cresta midollare. Usando lo Iodio, bisogna proteggere la tiroide con perclorato di k+, che blocca i recettori tiroide: RF: I131MIBG o I123 MIBGIndicazioni: feocromocitoma (sensibilità all’85%) Neuroblastoma Paraganglioma malignoIl risultato scintigrafico può interessare vero un eventuale inpiego del I131 MIBG > maggiore trattamento terapeutico del feocromocitoma.Scintigrafia con indicatori recettoriali:RF: In111 pentatreotide o octreotideIndicazioni:k neuroendocrini:

GEP (gastroenteropancreatici) Carcinoidi (aumento bronchioli) K midollare della tiroide (più utile nel follow up) Microcitomi polmonari Dose 3-4 mCurie

Scintigrafia con Ab monoclinale per valutare una captazione diagnosi, ma non per terapia. È migliore nelle fasi di follow up.nei linfomi si trattano con Ab monoclinali con I131 con ispessita del 50% in pz refrattari a chemio.Linfoscintigrafia per linfonodo sentinellaRF peritumorale intratumorale e periareolale nella mammella intratumoraleIndicazione:

Mammella Melanoma

Il chirurgo asporta il linfonodo sentinella istologiaCon più aree d’accumulo, si valutano 2 o 3 linfonodi sentinellaMammoscintigrafiaRF: Tc sestanile (?), Tallio cloruroHanno fissazione intracell (indicatori positivi)Li usano anche in follow up di k cerebrali, ossei e tesuti molli.

10

Va fatta sempre con le PET.PET con FDGSi basa quell’aumento di consumo di glucosio del tessuto neoplastico e si accumula a livello intracellulare. È utile, es dopo radioterapia con persistenza di aree di radioesiti di fibrosi a livello cerebrale. Con la PET follow up metabolismo attivo recidivaDiabete: con aumento di glicemia quanti falsi negativi, non attendibili. Prima dell’esame controllare glicemiaSUV (valore standardizzato d’assorbimento): sigla che discrimina l’accumulo differenziale del radiocomposto.Su k polmone la TC da valutazione volumetrica dei linfonodi (es. ingranditi), si può fare la PET per vedere se qst linfonodi danno captazione mediastinoscopia altrimenti si può evitare.gliomi di grado elevato hanno una maggiore captazione quindi il grading può essere correlato alla captazione.Diagnostica noduli mammari:l’evoluzione più ottimale del campo oncologico è la TC-PET che permette di sovrappore o di avere immagini separate ( TC e PET) per avere valutazione sia morfologica che funzionale dell’area che permette anche di valutare la dose di radioterapia da somministrare.

Indagini diagnostiche per lo studio delle immagine dell’apparato Cardiovascolare

1. torace/telecuore : dato morfologici cardiaci2. stato del piccolo circolo (es. ipertensione del piccolo circolo)3. eco4. TC5. RNM6. metodiche medicina nucleare7. angiografia con carattere prevalentemente interventistico angioplastica, stent

1. in laterolaterale apprezzare l’esofago ( si vede lo spazio chiaro retrocardiaco) ma non si richiede più perché si fa l’eco

2. eco, ecocardio: morfologia , valutazione dimensione camere, spessore pareti, vasi in particolare quelle che consentono acquisizioni in < 1 secondo (64 strati) così da annullare il movimento cardiaco, sincronizzandolo con un ECG può essere fatta una acquisizione senza alcun movimento

3. consente valutazioni esclusive4. si valuta il flusso con RF prima in condizioni basali che sotto sforzo, per

valutare eventuali deficit sia a riposo che sotto sforzo con registrazione in -camera subito dopo la prova da sforzo ( quando viene somministrato il RF)

Indici clinici:

ischemia dolore (può mancare – ischemia silente) ipotensione, dispnea, pallore, sudorazione

- primaria ( diminuizione di flusso in assenza di aumento di o2 spasmo coronario

- d- secondario: per aumentata richiesta di o2

stordimento del miocardio: transitoria disfunzione segmentarla di un territorio sede di insulto ischemico, in cui si sia verificato un ripristino finale di flusso

11

ibernazione del miocardio: disfunzione segmentaria stabile. Tessuto miocardio con cessata funzione per adeguare le proprie esigenze metaboliche ad un offerta di ossigeno ridotta. Si può ripristinare con intervento e rivascolarizzazione.Si valutano anche in PET, TC Caratteristiche degli esami di medicina nucleare cardiaci:sono metodiche scarsamente invasive , con immagini ??? ( ???????) che rendino conto della funzionalità del miocardiola somministrazione del RF è a bolo (angioscintigrafiche)

- angiocardioscintigrafica di primo (?) transito- “ “ all’equilibrio

possiamo dare : FE ventricolare, VTD, VTS, GS, FE settorialisi somministrano il Tc legato alle emazia e si calcolano qst valori in primo transito o dopo il primo passaggio ( equilibrio in circolo del tracciante)non si usano più però è stata introdotta la tecnica ecocardiografica.Metodiche più usate:

a. scintigrafia perfusionale del miocardio con gallio 201

b. “ “ es pirofosfato Tc99 (indicatore positivi) può essere utile perché si lega alle aree infartuate

c. “ “ con Ab monoclinali antimiosina In111( dopo infarto gli Ab si legano alla miosina esposta per la lesione della parete cellulare

d. “ “ con 18F FDG (PET)indicazioni cliniche:

1. cardiopatia ischemica:- diagnosi di coronaropatia, per conferma diagnostica- valutazione estensiva e severità ( SPET migliore definizione dei difetti di per

fusione per selezionare i pz da inviare a fare coronarografia o angioplastica- controllo dopo by-pass od angioplastica- stratificazione prognostica infartuati acuti e subacuti- valutazione vitalità miocardia

2. trapianto cardiaco- coronarografia positiva in caso di presenza di miociti necrotici ( rigetto postoperatorio)- con la PET valutiamo la per fusione del miocardio valutando l’attività metabolica dei

miociti, in aree dove precedentemente si è valutata una ipoperfusione per vedere se c’è anche miocardio vitale

RF:- Tallio 201 cloruro ( potassio mimetico: entra nel miocita ma non permane per

dimissione attiva ripassando al compartimento vascolareridistribuzioneSi valutano aree di ridotta fissazione dopo prova da sforzo ( immagini precoci)Con la ridistribuzione ci può essere un accumulo tardivo dopo 3 h a riposo ( immagini tardive) per cui c’è ancora un miocardio vitale ( c’è ischemia ma non necrosi)Poi deve essere valutato il coronarografia. Si può avere:

1. work out rapido normale ( miocardio)2. work out rallentato ischemico3. work out assente necrotico

chi non può fare la prova da sforzo può fare il dipiridamolo (?) SPECTOggi si usa la tecnica SPECT sempre con Tallio o Tc sestanili (?) che però non hanno la distribuzione per cui devono essere somministrate due volte, però danno immagin migliori.Li eliminiamo attraverso le vie biliari per cui si fa un pasto colecistocinetico (grasso) 20 minuti prima per svuotare la colecisti.Si usa la -camera a 1, 2, 3 testata:

12

si possono individuare difetti di per fusione:-lievi-moderati-severi1. difetti fissi ( non si modificano tardivamente infarto)2. difetti reversibili totalmente o parzialmente (vd prima)GATED SPECT SPECT + ECG Funzione del miocardio e per fusioneCorrelazione delle informazioni sulla per fusione all’apice dello sforzo con i parametri funzionali come l’ispessimento loco regionale e la cinesi regionaleLa registrazione delle immagini avviene su assi:

- lungo verticale parete infero e superiore- lungo tissutale anteroposteriore(?)- corto tissutale latero e mediale

si può notare deficit di per fusione delle varie zone per ridotta captazione es. deficit inferolateralec’è un’altra modalità di rappresentazione (BULLS EYE) secondo i territori di vascolarizzazione delle coronarie

ENCEFALO IN MEDICINA NUCLEARE

Diagnostica per immagini nel SNC- Rx cranio- Rx rachide- Tc con radiazioni ionizzanti ad elevata risoluzione di contrasto, frequente impiego del

Mdc preparazione del pz.- RNM: impiego campi magnetici ed onde elettromagnetiche con aumento della

risoluzione di contrasto, impiego di Mdc paramagnetico: Gadolinio DTPA __> preparazione del pz in grado di evidenziare il midollo spinale

- Angiografia ( solo interventistica)- Medicina nucleare: impiego di radiazioni , privilegiano l’aspetto funzionale e

metabolico- Aumento PET e SPET

Patologie encefaliche: ischemia, quadro significativo dopo 6-12 ore 1. ICTUS ischemico ed emorragico TC

Emorragico iperdensità 2. vasculopatia cronica 3. atrofia cerebrale e demenza 4. neoplasie 5. patologie infettive 6. epilessie

di prima istanza sono TC con pz. Acuto non collaborante e RNM con pz. Non acutoin TIA la TC può essere silente mentre con la SPET si può vedere (60-70 %) area di ipoattivitàRM regione cerebellare dove la Tc non valuta bene anomalie densitometricheLa Tc è di prima istanza in ICTUS.

Sofferenza cerebrale:- diminuizione o assenza di flusso ( ischemia cerebrale- anemia- ipoglicemia- ipossia

13

meccanismi di compenso- autoregolazione delle resistenze vascolare- aumentata estrazione di o2 e glucosio- vasodilatazione in ipotensione(?)- vasocostrizione in ipertensione(?)

l’autoregolazione è efficace in un range tra 50 e 160 mmHg, la sostanza grigia è più vascolarizzata per cui la sostanza bianca è più vulnerabilesi possono valutare anche i neuromediatori con captazione dei recettori tramite RF:

- dopamina- serotina - noradrenalina

Quadri clinici- ischemia sub cliniche- TIA- RIND (si risolve in 3 settimane con recupero completo)- Ictus ( deficit neurologico ischemico irreversibile)- Demenza multiinfartuale aterosclerotica

Diagnostica per immaginiTC: ischemia acuta ipodensità , data dall’edema (prima citotossica poi vasogenico) Emorragia: iperdensità rispetto al parenchimaRF: traccianti

1. iposolubili TC99 HMPAU, TC99 ECD (SPECT)2. metabolici (PET) 18 FDG o C15 o H2 15o(permette la valutazione di o2)3. recettoriali (per i recettori visti prima) es I123 anfetamine

il problema è la barriera ematoencefalicatecnicasomministrazione ev a pz supino in ambiente senza luce e silenziososemeiotica scintigraficasi valuta il flusso cerebrali potendolo anche quantizzare per cui si può avere ( ma il flusso non deve scendere al di sotto di 10mml/100qgr tessuto):

- deficit di perfusione: area di minore concentrazione di radioattività- ictus dia… (???) cerebellare crociata: ipoperfusione in corrispondenza dell’emisfero

cerebellare controlaterale per fenomeni riflessi- TIA e RIND hanno frequente riscontro positivo- Valutazione semiquantitativa della distribuzione della radioattività mediante l’impiego

di ROI (regim of interesting) simmetrica (utilizzando come confine (?) o fusione le immagini TC

TIA: TC spesso negativa SPECT con quadro patologico nel 20-30% dei pz già asintomatici, nel 70-80% dei casi dopo test all’acetasolamide che rileva bene zone ischemiche , annulla il compenso della riserva di ossigeno che non può essere utilizzato evitando il mascheramento della zona.Indicazioni cliniche:su shock acuto:TCevidenza del focolaio ischemico dopo 24-48hSPET dimostrazione immediata con maggiori informazioni sull’estensiva

EPILESSIEPossibilità di localizzare il focolaio epilettogeno per una eventuale pianificazione chirurgica

- in fase intercritica lo studio SPET o PET dimostra la presenza di un’area circoscritta di ipoattività

14

- nella fase di crisi si evidenzia un’area iperattivaDEMENZEAlzheimer:

- SPET: diminuizione della per fusione corticale temporo-parietale monolaterale o bilaterale

- PET diminuizione del flusso e del metabolismo di glucosiom. parkinson

- SPET con I123 più analogo che lega D2 (IBZM)Si calcola il rapporto di radioattività gangli basali- corteccia- Soggetto normale> 1,6- Parkinson: rapporto normale o leggermente diminuitoSi possono differenziare patologie di alterazioni motorie dei nuclei della base

TRAUMI CRANICISPET: aree di ipoperfusione con quadri TC e RNM normaliTUMORIValutazioni del metabolismo tissutale con PET e SPET. Differenza tra tessuto tessuto tumorale (metabolicamente attivo) e tessuto fibronecrotico (non captante).Dal punto di vista morfologico si usano RNM e TC. Es. dopo radioterapia si valuta l’area tumorale.

15