Adrita Jiménez.

Micosis superficialesDr. Abarca

Aclaración de duda entre dermatitis irritativa y dermatitis alérgica

El concepto que es importante y que se debe manejar es que en una dermatitis las causas pueden ser múltiples, si es posible se debe clasificar dentro de los distintos grupos y determinar las causas que la empeoran, sobre todo si son dermatitis por contacto de tipo alérgica. El problema es que con tanta población atópica cualquiera de las dermatitis se puede manifestar en cualquier momento, alguien que tuvo una dermatitis irritativa puede después tener una alérgica en la misma parte del cuerpo. Hay cosas que son más sospechosas, por ejemplo la topografía orienta mucho; en las orejas, el dorso de la muñeca o áreas de cierre o de contacto de la piel con los broches de la ropa.

Lo importante es, terapéuticamente hablando, si usted tiene una piel eccematosa que está botando líquido y tiene vesículas, duele y pica mucho pero está botando líquido y se le pone una gaza y se moja todo, eso hay que tratarlo como un cuadro agudo. Si es una liquenificación, con descamación, con pápulas y costras por el rascado entonces se orienta más a crónico. Se pueden usar esteroides sistémicos en dermatitis siempre sobre la base que no se van a usar por más de una semana y que siempre se necesitan niveles estables de antihistamínico.

Esto es muy importante tenerlo claro porque después se hace difícil cuando hay que diagnosticar un hongo y casi todas las dermatosis erito-escamosas que el médico general ve lo primero que piensa es en un hongo.

Terapéutica de hongos

Si se tiene el diagnóstico claro o en el laboratorio, una vez que se tomó la muestra, y se ve que hay hifas septadas se piensa en un dermatofitos y si lo que se tiene son pseudohifas entonces lo que se tiene es una levadura, se piensa en cándida. Con frecuencia, para estudio por hongos, los médicos mandan frotis o cultivo y si se les puede hacer frotis pero el mejor estudio en realidad es un examen directo que se hace con KOH, entonces ante la sospecha por hongos se pide un examen directo y un cultivo por hongos.

Para los cultivos son dos medios que se usan más: el Sabouraud y el Mycocel. El Sabouraud es el apellido del padre de la micología, es un agar enriquecido para el crecimiento de hongos. El Mycocel es parecido pero tiene antibiótico para inhibir el crecimiento bacteriano y que el hongo pueda crecer mejor. Sabouraud no tenía estos medios, lo que utilizaba eran pedazos de alfombra que son excelentes medios para hacer cultivos (excepto de plástico).

RECORDAR

DIAGNÓSTICO CORRECTO: EXAMEN DIRECTO Y CULTIVO

Si el diagnóstico dice que es un dermatofito, el tratamiento se hace por vía tópica o por vía sistémica. La vía tópica se usa cuando la lesión es pequeña, casi siempre la crema es suficiente. Las cremas que se usan son las que se anuncian y son para las tiñas o pie de atleta. En la CCSS generalmente hay bifonazol o miconazol. Este grupo de medicamentos llamados azolados hay tópicos y hay sistémicos y hay una nueva generación que son los triazolados, que son una molécula mejorada que hace que el hongo se muera más fácilmente. Afuera se pueden conseguir varias marcas, entre ellos clotrimazol o Canesten. Se puede usar el ketonoconazol (azol), conocido como Nizoral.

Estos son fungiestáticos, es decir no destruyen el hongo pero inhiben su crecimiento y el resultado es que el hongo no logra sobrevivir. Los fungicidas son las llamadas alilaminas, entre ellas hay una muy conocida llamada el Lamisil y el genérico es Terbinafina. La terbinafina hay en otras más marcas más baratas como el Farbicil.

Los hongos tienen afinidad por la piel, en general los dermatofitos se alimentan de proteínas como la queratina que también está presente en pelo y en uñas, entonces también hay formulaciones orales y en shampoo; sirven no sólo para dermatofitos sino también para Cándida y Malassezia. En teoría sería mejor usar una alilamina que es un fungicida pero en la realidad eso varía mucho porque depende de la susceptibilidad del germen.

Dentro de los orales, alrededor de los años 50s, se creó la Griseofulvina (todavía es posible conseguirla) que tiene muy buen espectro para los dermatofitos cuando atacan en niños y dan una Tinea Capitis. La griseofulvina se usaba inclusive para onicomicosis, pero para que sirviera tenía que darse como 2 años de tratamiento con el problema de que daba irritación gástrica y dolor de cabeza (era una contraindicación relativa) por lo que no era tan potente como para poder usarla por períodos prolongados, pero para una Tinea Capitis es la mejor opción y si se tiene se debe dar por al menos 3 meses, es segura en niños. No hay cremas de Griseofulvina, es un tratamiento sistémico.

Después de la Griseofulvina, estuvo disponible por muchos años el ketoconazol oral. El ketoconazol fue el responsable de la fama de los antimicóticos de que producen daño hepático y como es un azolado los otros, itraconazol y fluoconazol quedaron con mala fama.

El ketoconzaol si puede causar daño hepático pero ese depende del paciente; fue quitado por vía oral. El problema con este es que después de 3 meses había pacientes que hacían hepatitis fulminante, que sería una reacción idiosincrática; también parte del problema fue que los pacientes lo usaban sin indicación y para que sirviera para una onicomicosis había que usarlo un año entero. El ketoconazol funciona muy bien contra la Malassezia, casi que el más efectivo.

Los triazolados son el fluoconazol y el itraconazol. El fluconazol es uno de los medicamentos que más genéricos tiene, el original se llama Diflucan y cuesta entre 7-10 mil colones una sola cápsula; el itraconazol se llama Sporanox y tiene una potencia intermedia.

El fluconazol es muy útil para tratar la cándida; como la cándida está presente casi desde el nacimiento y coloniza el tracto digestivo en los recién nacidos daba el “algodoncillo” o Muguet y en adultos con VIH podía dar candidiasis esofágica; puede causar en los diabéticos descompensados parálisis y en mujeres descompensadas vulvovagintis por lo que es un medicamento muy utilizado en medicina general y en ginecología y por eso por la cantidad de

gente que tiene trastornos por Cándida es el de primera elección. A dosis más altas sirve para tratar dermatofitos y tiene la ventaja sobre los demás que tiene una vida media muy larga, entonces se puede recetar una vez a la semana y eso es muy como para la gente.

Los efectos secundarios de los triazolados está en relación con la inhibición del citrocomo P450 entonces hay muchas interacciones por lo que hay que tener cuidado si el paciente tiene una hepatopatía de fondo o si está tomando algún medicamento que puede causar transtornos si están combinados. De las alilaminas también hay oral Terbinafina, es el Lamisil.

El Microsporum Canis es uno de los dermatofitos más frecuentes que se encuentran y es más frecuente que se encuentre en los gatos. M. Canis en pacientes que no tienen bien las defensas puede ser tan rápido que ya en una semana está desarrollando un anillo en la piel, sobre todo en la piel lampiña, que empieza como una pápula o pústula que pica mucho y que va avanzando en forma periférica y que pica mucho con un centro aparentemente sano, esa es la característica de todas las tineas y de todos los dermatofitos, sólo con algunas diferencias.

Si el paciente llega con esa historia y dice que tiene un gato nuevo probablemente sea un dermatofito, se le da la crema y se le debería curar. El conejo también pueden transmitir Microsporum gypseum y los humanos Tricophytom tonsun, hay de caballos, vacas, chanchos etc; son organismos ampliamente distribuidos. Si se le da el tratamiento y pasan 2-3 semanas y no se le quita y empieza a brotarse se le da oral, debería ser suficiente con un ciclo de dos semanas de cualquiera de los triazolados. Se le da una cápsula de Diflucan (mejor original para que lo tenga que tomar menos tiempo) y la repite a los 8 días, con sólo esto debería de ser suficiente para quitar una Tinea que no es severa. El itraconzol son cápsulas de 100 mg y se requieren 200 mg diarios por una o dos semanas; la caja de 14 cápsulas de Sporanox cuesta entre 40-50 mil colones, entonces al final sale parecido dar el Diflucan o el Lamisil, que la dosis (Terbinafina) es de 250 mg por una o dos semanas.

Es peor si el paciente lo tiene en las uñas en lugar de la piel porque se multiplica los tiempos y cantidades de tratamiento. Nunca mandarle Batacam, que es el más vendido y más barato de los genéricos del Diflucan. Cuando hay onicomicosis siempre se tiene que tener una diagnóstico con certeza porque apenas la mitad de las uñas que se ven feas tienen hongo, el otro 50% pueden ser una psorias, un eccema periungueal, etc.

Recordar que ya no se usa ketoconzal ni Griseofulvina porque sería mucho tiempo de tratamiento. El fluconazol por lo menos 2 meses si lo que cultivo es Cándida, itraconzal igual para manos, uno o dos meses y eso se multiplica para pies, que serían de 3-6 meses cualquiera de los dos para onicomicosis en los pies. Terbinafina: 1-2 meses para uñas de las manos, 3-6 meses para pies. Esto es para los originales, pero los genéricos no se sabe bien.

SIEMPRE PREGUNTAR POR MASCOTAS NUEVAS

Uña fea no siempre es sinónimo de hongo, siempre hacer examen directo y cultivo.

El Trycophyton rubrum es el más frecuente de todos, se le da Lamisil que es mejor y que ha demostrado ser mejor que fluconazol y el itraconazol. El mejor de todos, con cultivo en mano, cura entre 90-95%, es decir el paciente tiene entre 5-10% probabilidad de fallo usando lo mejor que haya, con itraconazol el porcentaje anda entre 80-85% y con fluconazol 80%. Esto si invierte si el cultivo dice que es Candida albicans (aplica si el resultado del laboratorio no dice Cándida sp. porque hay muchos tipos y algunas muy difíciles de eliminar), aquí el Diflucan pasa a ser la mejor opción con un 90-95% aunque sea fungiestático , el Lamisil baja como a un 85% y el itraconzaol se mantiene es decir es intermedio en ambos casos.

Hay estudios recientes que mostraron que doblando la dosis del Diflucan pasan a ser igual de efectivos que el fungicida, pero duplicar la dosis implica duplicar el costo y el probable daño hepático. Lo que se ha visto que es que el daño hepático no se duplica, entonces si se tiene la plata se manda doble dosis de Diflucan y es como si estuviera mandando Lamisil. Esto es lo que se hace en la CCSS porque no se cuenta con Lamisil, para especialista hay fluconazol e itraconazol.

Existe un efecto en farmacología que se llama el Efecto post-antibiótico. No es lo mismo que se ataque con pequeñas dosis que darle una sola dosis más grande, este es el concepto post-antibiótico, esto se empezó a usar con los aminoglucósidos, el golpe que se le da al microorganismo no le permite recuperarse adecuadamente cuando ya viene nuevamente el otro golpe, esto es lo que se llama Terapia de Pulsos y se usa con el itraconazol. Si se necesitan 100 mg de itraconazol por día por un mes mejor se comprime esa dosis y que la reciba en una sola semana, entonces el paciente que toma itraconzaol para hongos en las uñas, en lugar de 100 mg diarios, se toma 400 mg por día por 7 días y así se eliminan.

Se dan dos 200 mg al desayuno y 200 mg con la cena porque se absorbe mejor con la comida y a los 7 días se deja de tomar el medicamento y pasa 3 semanas sin tomar nada, el problema es el costo, cualquier tratamiento para hongos en las uñas anda alrededor de mil dólares.

Ahora se usa también láser pero los estudios demostraron que la cura clínica era alrededor del 100%, todas las uñas se veían bien pero al cultivarlas el 100% tenían no curación micología, el hongo se mantuvo. Entonces se le pone el láser y la uña queda bien pero a los 6 meses el hongo vuelve a crecer, el 100% de las uñas que se tratan con láser recidivan, lo ideal es combinarlo.

Si el paciente no tiene la plata para pagar el láser puede combinarse el tratamiento oral con lacas para las uñas. Hay lacas de alilaminas, hay dos que funcionan, una se llama Ciclopirox o Batrafen y la otra se llama Amorolfina, también son muy costosas. La Amorolfina, que se llama Loceryl, es la única que atraviesa el plato ungueal. De aquí en fuera ninguna otra cosa para la onicomicosis funciona, es importante también tomar en cuenta si es una sola uña afectada o son varias.

Es importante también el concepto de eliminar el exceso de hongo, esto se hace con algunos pacientes, esto normalmente NO se hace, no está indicado sacar una uña que tiene onicomicosis. Si al paciente no le gusta porque se ve muy feo se le puede remover químicamente con urea al 40%; no hay una formulación, antes se tenía una crema que tenía miconazol con urea al 40% y trabajaba muy bien pero se eliminó; está formulación se puede mandar a hacer a las farmacias.

La ventaja de la urea es que deshace la uña parasitada sin irritar la piel de alrededor y le permite que no haya exceso de hongo. La uña es a lo último que le llega irrigación, la absorción ahí ya está comprometida y la parasitación es de la piel, no de la uña, la uña es un producto, lo que se tiene que tratar es la matriz, ya sea por vía tópica o vía sistémica y tratar de eliminar los contactos (con familiares con hongos).

A los pacientes que se les manda triazoles se les manda pruebas de función hepática, idealmente se les manda junto con el cultivo para que cuando llegue el cultivo se sepa también como está el paciente, se puede mandar las pruebas cada mes o al inicio y al final como lo hace el doctor. La Caja tiene Ketoconazol para uso por especialista y en casos de tumores, este se ha visto que tiene una relación con los receptores tipo TOLL entonces a dosis súper altas (8-10 tabletas/día) se ha visto que inhibe el crecimiento de ciertos tumores. El itraconazol por la vía Hedgehog se ha visto que también puede ayudar a la inhibición de algunos tumores de origen epitelial, como los bazo-celulares gigantes, pero esto es muy poco práctico porque son dosis muy altas.

Lo importante es tomar cuenta todo lo que implica eliminar ese hongo para el paciente. El porcentaje de efectividad es con Trychopyton rubrum que es el más frecuente, pero si salen otros hongos como Aspergillus fumigatum, estos no responden a ninguno de los tres tratamientos orales ni a los tópicos. En estos casos se le propone al paciente la remoción mecánica (si puede comprar la urea) y se le pone láser de CO2 o se le gasta la uña. Se les dan los tratamientos por turnos, se les da el Diflucan por 3-6 meses y si no mejoró junto con la remoción de uña o algún tópico se les manda itraconazol y como último caso terbinafina, pero en contados casos se tiene éxito.

Para poder referir un paciente tiene que tener un cultivo positivo por hongos y dependiendo del agente se les da la receta para la farmacia y una autorización para que el médico general le siga el tratamiento por 6 meses. Siempre hay que explicarle al paciente que también se puede tener cura micológica pero sin cura clínica, anda la uña fea pero ya no tiene hongo.

TiñasSe dividen en:

Superficiales. Sistémicas: pueden matar. Oportunistas. Subcutáneas. Pseudomicosis

Se alimentan de queratina y afectan la piel y es raro que afecten inmunocomprometidos, raramente sobrepasan la piel. Trychopyton, Microsporum y Epidermophytum, son 41 especies de las cuales 11 son comunes. También se pueden clasificar por el hábitat: tierra, animales y antropofílicos.

¿Qué ocupa un hongo para proliferar?

Húmedad. Calor.

Oscuridad.

El ambiente perfecto son las ingles, las zonas interdigitales y en algunas personas obesas los pliegues abdominales y en las mujeres los pliegues mamarios y a veces axilares. Pueden incubar en días o semanas pero casi siempre es más subagudo a diferencia de las bacterias, estos pueden destruir rápido pero la bacteria cuando entra destruye más, en cuestión de 2-3 días ya hay signos de sepsis, inflamación y dolor. Los hongos tienden a producir picazón no dolor.

Se llaman dependiendo de la zona del cuerpo donde se encuentren, de la topografía.

T. capitis

Es una enfermedad de la infancia. Si es un paciente de 40 años con una rueda en la cabeza, sin pelo, lo más probable es que sea una Alopecia Areata y no una T. capitis, a menos que este con tratamiento antiretroviral o con quimioterapia (inmunosupresión severa). Muy frecuente por los gatos y perros que le dan a los niños.

Puede ser por Trycophyton tonsurans, que es antropofílico y el Microsporum canis que es de animales, entonces se van a tener dos tipos de tiña en la cabeza: la inflamatoria y la no inflamatoria.

Inflamatoria: se produce porque el chiquito rechaza al organismo, es el Kerion de Celso, viene del griego que significa panal de abeja. Es un área alopécica, inflamatoria polifistulizada, de días de evolución. Generalmente llegan y les dan antibióticos y no responden. El proceso inflamatorio es por tratar de destruir al Microsporum canis (más frecuente) el pelo se pierde no porque se lo coma el hongo, sino porque la respuesta inflamatoria, se presentan placas alopécicas por eso es una prioridad darle tratamiento porque la alopecia es definitiva. Es de progresión subaguda por lo cual para ver una

lesión de 2 cm tiene que haber trascurrido aproximadamente dos semanas o hasta más. El error que todo el mundo comete por la inflamación y las adenopatías es darle antibiótico y a la semana resulta que el chiquito esta igual o peor. Se les da Griseofulvina o terbinafina, pero como queda con una placa alopécica y una cicatriz tan fea generalmente se operan.

Se ha visto más en pacientes de raza negra o en personas que usan peinados en que el pelo está ocluido y recoge todo el ambiente y está así por meses. Ese ambiente favorece el

crecimiento. Es la que llaman la tiña de puntos negros. Para los papás se les recomienda shampoo de ketoconzaol o el shampoo de la Caja que es de Brea que también es fungiestático.

No inflamatoria : es la microspórica, hay descamación pero no inflama, produce fractura del pelo, están cortados a distintos niveles, pero casi siempre a nivel de la

base. Si se le hace examen directo y cultivo por hongos, usualmente en nuestro medio es por T. tonsurans. Si se hacen estudios al resto de la familia probablemente tengan, los padres pueden ser portadores crónicos, esto se produce porque en la adolescencia se producen cambios en el pH y en las condiciones que no le permiten al hongo desarrollarse.

Al paciente se le manda Griseofulvina o Terbinafina, el shampoo para que lo use periódicamente y una crema, los tratamientos son sistémicos. El tratamiento es griseofulvina 15

mg /kg (11-20 mg/kg) diariamente, le decimos a la mamá que le puede doler la cabeza y el estómago. Mínimo por 3 meses, ayuda el champú de brea y domeboro, también le pueden mandar miconazol tópico.

La terbinafina también se podría utilizar, como la griseofulvina es tan difícil de conseguir, ésta es la primera opción por fuera de la CCSS. Hay tabletas de 250 mg, entonces un niño en edad escolar se puede tomar media tableta, en menores de 6 años ya es más difícil, hay jarabe de ketoconazol y capsulas de fluconazol de 50 mg. Lo más recomendable es referirlo a dermatología para que se tome la mejor decisión y proteger el hígado.

En el contexto de la especialidad de dermatología a estos pacientes se les puede dar un ciclo corto de esteroides (oral 1 mg/kg), cuando el kerion es demasiado inflamatorio, no ha todos se les manda.

T. Fasciei: empieza como una pápula vesícula que se rompe y va creciendo y creciendo pero la característica principal es que donde empezó, la piel se ve como si estuviera sana pero las vesiculitas y las pápulas eritematosas van en el borde, con o sin descamación. No confundan borde elevado con borde activo porque uno de los principales diagnósticos diferenciales de tiña es el granuloma anular que es una enfermedad rara.

T. Barbae : afecta solo el área pilosa en la cara de los hombres, generalmente es más crónica, se mete en la raíz del pelo, el folículo piloso está tan destruido que se puede jalar el pelo y se safa. No se ve el borde activo a menos que haya una coexistencia entre la tiña de la barba y t. fasciei que es muy frecuente-

necesita tratamiento oral. Si el paciente le dice que tiene 3 días con eso se tiene que pensar en un herpes, ya con 3 meses se piensa en tiña y más si tiene una placa que crece lentamente. Es más difícil sospechar cuando se rasura, porque se ven como pústulas y pápulas a nivel del bigote, generalmente presentan picazón y no dolor.

T. Corporis: en la piel glabra del cuerpo, presenta un borde activo- no necesariamente. necesita tratamiento oral, se puede utilizar tópico. Tiene lesiones serpigiosas o circulares, con una zona central que tiene a verse parcialmente curada inclusive pueden padecer placas de psoriasis.

T. Manum: la descamación tiende a ser lineal, en los pliegues y con mucha frecuencia solo una mano está afectada, no se sabe por qué pero tiende a ser la mano dominante. Hay que diferenciar con una dermatitis por contacto por cemento que se ve igual, siempte tomar en cuenta la historia. Siempre hay que revisar al paciente, pedirle que se quite los zapatos y revisarle los dos pies, porque casi siempre cuando tiene T. manun tiene T. pedís en los dos pies, es lo que llaman El síndrome de dos pies y una mano, no se sabe porque el que tiene tiña pedís bilateral tiene tiña manum pero en sólo

una mano. Tenemos dos variedades, una que sí parece tiña porque tiene un borde activo y otra que es nada más hiperqueratosis y descamación de las palmas (como las manos de un albañil).

T. Inguinal y T. Cruris: en los muslos e inguinal. El eritema no siempre es florido. Es frecuente en la gente que hace deporte, sobre todo por el roce y por el uso de licra que favorece la sudoración. La historia del paciente es que pasa bien, hace deporte o va a algún lugar que hace mucho calor y le empieza a picar. Lo ideal es que el paciente se bañe y se seque con un paño pequeño especial para esa los pies, si tiene hongo, como usan un solo paño se lo pasan para todo lado y va a

prosperar donde haya humedad y oscuridad. Generalmente por las cercanía de la ingle abarca las dos partes entonces se le llama tiña cruroinguinal.

T. incógnita: es la que al usar esteroides se desaparece sus características, mejora. Siempre hay que buscar el borde, porque cuesta mucho verlo.

T. pedís: es muy frecuente, puede ser interdigital crónica o el “pie de atleta”. Hay una que seca-descamativa, el paciente no piensa que tiene hongos, no le pica sino que tiene una resequedad crónica de las plantas. También hay una vesículo-bulosa , húmeda y en mocasín que es frecuente en la tercera edad, va avanzando poco a poco en forma de zapatilla. El pie de atleta va a tener maceración, la queratina cuando se sobre-hidrata se ve blanca, es lo que al hongo le gusta.

T. Ungueum (onicomicosis): traten de dentro de lo posible tener un diagnóstico etiológico, la muestra se debe tomar de la uña que está engrosada y del material polvoriento que se

encuentra debajo. Hay varios tipos: distrófica total, subungueal, lateral-distal,etc.

Pitiriasis versicolor

Es producido por la Malassezia, en los libros hablan de Pitirosporum ovale o P. orbiculare, esa es la nomenclatura incorrecta. Al que le decían P. orbiculare es una especie de Malassezia con una morfología globosa.

DERMATOFITOS- LO QUE LE INTERESA AL DR. QUE SEPAMOS:

1. Opciones terapeúticas.2. Que hay que hacer cultivo.3. Muy frecuente, importante en pacientes con inmunosupresión severa.4. El Kerion de Celso puede dejar secuelas en niños.

La pitiriasis versicolor es producido por M. globosa y por M. fulfur. M. restricta está involucrada en una gran cantidad de pacientes que tiene dermatitis seborreica. La palabra pitiriasis significa escama fina, siempre hay que ponerle el apellido porque en dermatología hay muchas; cuando se le dice Versicolor es por este hongo Malassezia y se le llama así porque cambia de color.

Es una patología de sitios cubiertos y eso la diferencia de otro tipo de Pitiriasis, que es la alba, está da en zonas expuestas al sol, en pacientes atópicos con fototipos altos, es lo que llaman “hijos de sol”. Cuando la pitiriasis versicolor se expone al sol la placa, la mácula o placa que es hipocrómica o blanca, cambia a color rosado y empieza a picar. Se ven un montón de lesiones, como confeti, que empiezan a picar y se van haciendo confluentes. Recordar: más frecuentes en áreas cubiertas.

Hay dos variantes:

1. Hipocromiante: se da porque la queratina es queratina parasitada que no deja pasar el sol y porque el hongo libera una sustancia que se llama ácido azelaico y causa despigmentación.

2. Hipercromiante.

En el examen directo el hongo lo describen como “spaguetti con albóndigas”, en el reporte viene múltiples hifas con levaduras. Malassezia es un hongo que se puede cultivar pero los cultivos son muy caros, con solo ver las lesiones un buen micólogo va a decir que es una P. versicolor.

Tratamiento

Ketoconazol es lo mejor, si no hay se le da Itraconzaol o Fluconazol; la Terbinafina no es lo más adecuado para la P. versicolor. Esta pitiriasis es de las micosis, la más superficial de las micosis superficiales, en buena teoría con sólo tratamiento tópico se cura. En la Caja hay miconazol, propilenglicol y ácido salicílico como ungüento al 5%. El problema es que es altamente recidivante y muy contagioso, se mantiene en superficie húmedas: pozas, ríos, jacuzzis; también en deportes de contacto.

Malassezia es un hongo que todos los tenemos, entonces hay que dar shampoo que elimine el hongo, shampoo de Nizoral o ketoconazol o shampoo de urea en la Caja, siempre hay que darlos para que lo usen 1-2 veces por semanas. La crema se usa en la zona afectada, cualquier imidazol y el trateminto oral no todos lo necesitan, en ese caso se da itraconazol por 15 días o el fluconazol por 4 dosis.

Resumen: dar shampoo y Diflucan o fluconazol. En la Caja se permite usar una cápsula todos los días por una semana o si las compra con un par de cápsulas se resuelve. Explicarle al paciente que la mancha puede estar aunque el hongo no esté. Crema se puede mandar cualquiera y hay que mandarles bloqueador y que eviten el sol.

Recordar de los reportes:

1. Hifas septadas: dermatofitos.2. Pseudohifas: Cándida y levaduras.3. Hifas con levaduras: la da Malassezia. 4. Escoger un buen laboratorio para hacer cultivo.

Candidiasis

Hay una formulación para la Cándida que es especial para candidiasis de TGI, la Caja la tiene como Nistatina en gotero que no se absorbe entonces el paciente se lo puede tragar y pasa por todo el tracto gastrointestinal. Hay un tratamiento más fino que se llama Daktarin, es un gel que se puede usar en ancianos y niños adecuadamente y se usa para la candidiasis oral. Si llega un adulto con candidiasis oral hay que referirlo a infecto.

Puede producir onicomicosis, se ve igual que los dermatofitos o los mohos. Hay una característica de la Cándida que va a ayudar y es lo que se llama satelosis que es la presencia de lesiones periféricas, como si la Cándida estuviera brincando para avanzar, es típica de la cándida. También pueden hacer balanitis por cándida, la mayor parte son por contacto y para que se dé el paciente tiene que estar inmunosuprimido, casi siempre son diabéticos y es favorecido porque no tiene circuncisión. Es común que se presente en los pliegues de las manos de personas que se las mojan mucho y en las comisuras labiales.

Si está en las manos uno piensa Cándida porque los dermatofitos no están en las manos, solo en ciertos paciente, como lúpicos descompensados. La satelosis es fundamental cuando se tiene pliegues mamarios, axilares o abdominales en personas muy obesas o a nivel inguinal, cuando esa piel se irrita eso se llama intertrigo. Las zonas de intertrigo son zonas de roce y esos son los lugares que le gusta a la cándida y los hongos en general. El intertrigo puede ser por contacto, puede ser candidiasis, bacteriano o dermatofito; uno sabe que es cándida por la satelosis. También es importante que la cándida es una sola placa eritematosa, no deja zonas sanas.

Tratamiento: fluconazol, una o dos por semana por cuatro semanas. Para la balanitis se recomienda tratamiento oral, Diflocan o Sporanox oral y una crema y si es diabético ver que no esté descompensado.

Dermatitis por pañal

Es multifactorial pero la cándida es muy importante. Esta es un ejemplo de una dermatitis por contacto irritativa. La urea, el cambio de pH y la maceración favorecen para que haya todas las condiciones para una dermatitis irritativa; también el uso de toallitas húmedas favorece también la aparición.

Tratamiento: cambiar el pH, si está exudando dar domeboro o cremas para bajar el pH, hay unas ph menor de 5 y con emolientes y dar por vía tópica, o sistémica en algunos, antimicótico y si es mucha la inflamación dar

esteroides, por la irritación.

ESQUEMAS DEL AÑO PASADO

Tópi

co

Bifonazol (1 vez/día) (CCSS)

Miconazol (2 veces/día) (CCSS)

Clotrimazol (canesten)

Tioconazol (tiosid, el preferido por el Dr porque funciona y es

más barato que los demás)

Amorolfina (laca de uñas, penetra el plato ungueal)

Terbinafina (lamisil)