HIPOXIA PERINATALDr. Jiménez

El doctor inicia diciendo y lo rescata en varias ocasiones que la hipoxia perinatal es una termino mejor aceptado por los obstetras que “sufrimiento fetal” pero que para efectos prácticos significa lo mismo solo que es mejor poner hipoxia perinatal. Es aceptado también hipoxia fetal intraparto o estado no tranquilizante.

La OMS habla de muerte perinatal cuando pesa más de 500 gramos, la mortalidad neonatal se toma como el número de muertes en 1000 niños nacidos en los primeros 27 días, (de 0 a 27 días) y la muerte posnatal es entre los 28 y 36 días a los 5 días de nacido es en edad gestacional.(¿?)

Hipoxia fetal: La hipoxia fetal implica un trastorno metabólico que va a afectar la función de los órganos vitales en el producto, esta asfixia perinatal puede ser de dos tipos la aguda y la crónica depende de la enfermedad o el tipo de problema que se le está presentando al bebe. El sufrimiento fetal crónico es causado por una serie de circunstancias que podrían privar al bebe del crecimiento y un desarrollo adecuado. Entonces ejemplo de un sufrimiento fetal crónico es cuando la placenta esta con una perfusión reducida y el ejemplo es la hipertensión o los estados hipertensivos del embarazo (preeclampsia y eclampsia), cuando hay una circulación del sistema inadecuada por ejemplo de casos de niños con alguna cardiopatía importante.

Para que un niño llegue a una hipoxia debe de haber pasado una serie de eventos, al final va a tener una perturbación metabólica debido a una disminución de cambios feto maternos a un nivel del espacio intervelloso.

Se dice que la hipoxia puede ser de evolución rápida pero también puede ser de una forma lenta crónica que el niño pueda que empiece a tener hipoxias y lleva a una alteración de la homeostasis fetal que va a conducir a una serie de lesiones en órganos importantes en él bebe que al fin y al cabo si no ponemos atención se puede morir él bebe.

Para que exista asfixia perinatal, tiene que haber algo que lo está agrediendo, algo que desencadena esa asfixia ya sea mientras aún es feto o en el momento del nacimiento o cuando ya es recién nacido y lo principal es que al niño lo que le va hacer falta es el oxígeno por lo tanto va haber una disminución de perfusión tisular que va a llevar a ese bebe a hipoxia con una consecuente acidosis metabólica.

Los intercambios entre el feto y la madre van a depender de cuatro cosas:

1. Aporte adecuado de sangre al útero y a la placenta: Que haya un aporte correcto y un avenamiento de la sangre del espacio intervelloso, ese espacio en donde tiene que haber ese intercambio.En resumen, hay una serie de causas maternas que podrían llevar a una inadecuada percusión en él bebe, por ejemplo tenemos una hipotensión que se puede detectar inmediatamente cuando se está haciendo un monitoreo, a veces la madre está en una posición inadecuada, es decir cabe la posibilidad que en la paciente el útero y el feto presionen la vena cava inferior, por lo que la paciente va a presentar un EFECTO POSEIRO o síndrome supino-hipotensor y se va hipotensar entonces ustedes pueden estar viendo un trazo inadecuado y simplemente con solo lateralizar la paciente se normaliza. Otras causas maternas serían:

Bloqueo simpático Hipovolemias Hemorragias Deshidratación materna Casos de hipoxemia y anemia Flujo uterino disminuido Hipotensión

Shock Insuficiencia cardiaca Útero Hipertónico Enfermedades vasculares Estados hipertensivos del

embarazo.

Vaso extrusión de la arteria uterina ya sea por acción de endorfinas o por catecolaminas, tanto exógenas como endógenas y alfa-beta adrenérgicos que hacen que se produzcan vaso constricciones a nivel de la arteria uterina que hacen que el avenamiento en el aporte de oxigeno hacia ese útero sea el inadecuado.

2. Estado placentario: Tiene que haber una intercambio normal a través de la membrana placentaria, que esta sea una placenta apta, no es una placenta insuficiente. En una placenta normal hay un aporte de sangre adecuado al útero tanto en cantidad como en calidad, el problema se presenta cuando ese avenamiento no es el adecuado, ese llenado o el aporte sanguíneo no es el adecuado por una serie de circunstancias, sin embargo el problema también se puede presentar a nivel fetal, es decir que el feto también tenga la capacidad de transportar la sangre también en cantidad y calidad a sus tejidos. Dentro de las alteraciones placentarias mas comunes encontramos las siguientes:

Desprendimiento de placenta, cuando esto sucede la torta placentaria (así se le llama), independiente del área que tenga la torta un porcentaje que puede ser mínimo o un máximo que sería total se va a desprender, muchas veces hay desprendimientos incluso hasta ocultos, entonces al desprenderse ese útero la madre va a sentir el dolor “tipo leñoso” (así lo dijo el dr.), se pone como una piedra y se pierde una área de aporte de sangre entre al útero y el feto y entonces el feto va a tener problemas de oxigenación.

Híper-estimulaciones o tetanizaciones o una multiplicidad de contracciones (a cada rato tiene una contracción), entonces cada contracción es una disminución del aporte de oxígeno al bebe, entonces ahí es donde él bebe tiene que defenderse, en un parto normal cada contracción que tiene la madre él bebe siente ese estado hipóxico momentáneo obviamente después se recupera que es lo que uno ver en un trazo pero si él bebe no se recupera puede entrar en problemas.

Anormalidad en la placenta Desprendimiento de placenta Placenta derivada de una madre diabética Placentas de preclampsias y eclampsias Placentas con infartos Placentas con calcificaciones Placenta previa

3. Estado integro del cordón: Cuando hay algún problema en la oxigenación fetal debido a algún problema del cordón umbilical se le denomina de causa foliculares, las cuales son:

Oligoamnios, al no haber líquido amniótico él bebe va a estar presionado, no se va a poder mover mucho, entonces pueden haber compresiones a nivel de la cabeza del polo cefálico, que va a producir desaceleración

Circulares del cordón las cuales no necesariamente deben estar en el cuello, (que es donde las mamás se preocupan pero puede ser de otras aéreas), donde sean que se localizan causan una compresión de la luz de los vasos lo que lleva a una disminución en la perfusión fetal.

Vasa previa: Procidencias del cordón o prolaxos del cordón, aquí es importante que nunca hay que romper una bolsa si uno no está seguro que la presentación esta correcta, ya pegando, porque si se rompen bolsas se viene el líquido amniótico y se puede traer el cordón umbilical (osea que el cordón no se venga antes que el bebe pues se comprime y causa hipoxia fetal). La paciente puede referir que algo le pulsa en la vagina lo cual sería el cordón.

4. Integridad fetal: Para evitar la hipoxia o su empeoramiento el feto debe ser capaz de procesar el oxigeno que le llegue atraves del cordón, y si este oxigeno es insuficiente debe ser capaz de defenderse de estas situaciones. Algunas de las causas fetales que podrían causar hipoxia son:

Retardo en el crecimiento intrauterino

Diabetes Lupus Anemia fetal Arritmias cardiacas

Problemas cardiovasculares, por ejemplo por una malformación

Embarazos multiples Post madures Anormalidades congénitas Problemas infecciosos Eritroblastosis fetal

¿Cómo funciona el monitoreo fetal en el caso de hipoxia?

Cuando se presenta una situación adversa que causa hipoxia fetal por ejemplo algo que va a hacer que disminuya el intercambio feto materno a nivel del espacio intervelloso, entonces hay una disminución del aporte de oxigeno que nos va a llevar a una hipoxemia hasta que el niño entre en una hipoxia total, el niño se va a defender entonces se empieza a producir una lipolisis anaerobia y empieza a disminuir las reservas del goce al bebe, pero mientras se está produciendo esto (lipólisis anaerobia) se va a producir que también disminuya el consumo de oxigeno por la célula, hay un aumento de hidrogeniones, hay una disminución del aporte de oxígeno y aumento en la presión de CO2, hipercapnia y se produce una acidosis respiratoria.

Al disminuir el PH , se interfiere en el funcionamiento enzimático de las células y por otro lado el niño ya no tiene glucosa ya se le agotaron las reservas de glucosa, entonces vienen las lesiones irreversibles y el niño empieza a tener una serie de lesiones en diferentes órganos principalmente en corazón, pulmones y sistema nervioso central y precisamente ese sistema nervioso central es el que nosotros vamos a detectar por medio de la frecuencia cardiaca. Cuando nosotros estamos haciendo un monitoreo fetal lo que estamos haciendo es monitoreando el corazón fetal, pero el corazón fetal nos está diciendo como está el cerebro de ese bebe y si se ve que el monitoreo esta alterado es porque él bebe tiene ya su cerebro comprometido, él bebe tiene una serie de reacciones compensatorias, entonces hay un momento del tono simpático él bebe trata de aumentar la frecuencia cardiaca.

En el sistema nervioso central fetal se van a activar los baroreceptores y quimioreceptores, mientras las suprarrenales también van a empezar a actuar y llega un momento donde el niño está en un nivel crítico, entonces se produce una respuesta vagal y con esta el niño empieza a disminuir en la frecuencia cardiaca l cual se va a ver reflejada en el monitoreo. A esto se le denomina estrés fetal.

La respuesta de las suprarrenales es liberar epinefrina y norepinefrina los cuales son medios para defenderse, como consecuencia aumenta la circulación en los vasos de las vellosidades coriales, hay un aumento en la circulación del encéfalo, miocardio, hay disminución de gasto sensitivo en órganos no vitales y si al niño le va bien mejora sus condiciones y se recupera, pero si sigue deteriorándose y no logra salir de la crisis y ese bebe no se recupera, no se va a recuperar.

NUESTRO PAPEL:

Discernir cuales son los embarazos normales y los embarazos anormales y cuáles son los embarazos que pueden tener algún problema, entonces tenemos que tener algún método para diagnosticar alguna agresividad que tenga ese bebe.

Como saber si el niño viene bien y está dentro y no nos está hablando y nosotros estamos afuera y no lo escuchamos??

Se podría prevenir la asfixia perinatal. COMO???

Se acepta que en algunos casos la asfixia perinatal puede ser prevenida através de una serie de mecanismos o de exámenes biofísicos o bioquímicos apropiados que detecten cuáles son esos embarazos de riesgo y por este medio podemos detectar cual niño puede estar siendo comprometido, entonces para eso nacieron las pruebas de bienestr fetal. Estas pueden ser tan sencillas como que la paciente se auto determine o auto detecte los movimientos fetales, pasando por el uso del estetoscopio y por medio de estas pruebas determinar si el niño esta comprometido o no.

Durante la clase nos centraremos en lo que es la monitorización, sin embargo también existen otras pruebas que son un conjunto de evaluaciones que se realizan en fetos de alto riesgo de asfixia, antes del trabajo de parto o durante este. Por medio de estas pruebas podríamos ver de una forma indirecta la salud del feto y ver si ese feto está comprometido o no, obviamente ningún método es 100% seguro ni nos dice la verdad absoluta ya que si yo le pongo a una persona un trazo esa persona me lo puede interpretar y otra persona me lo puede interpretar diferente.

La base de la monitorización es la frecuencia cardiaca fetal y como se dijo al principio si nosotros estamos escuchando el corazón fetal estamos monitorizando el cerebro fetal, el cual constantemente está sometido a estímulos tanto internos como externos.

CONTROVERSIA Durante el 2013:

3 millones y medio de fetos que iban a nacer fueron monitorizados ya que es un método muy generalizado, sin embargo es un procedimiento al que lo ronda mucha controversia ya que se ha dicho que el monitorio lo que ha hecho es aumentar el número de cesáreas innecesarias, porque muchos monitoreos salen mal y se va a sala de operaciones y le hacen otro monitoreo y también sale mal, entonces operan y él bebe sale “muerto de risa” .

Sin embargo si el monitoreo existe y ya es algo de tipo universal es mejor hacerlos que no hacerlos, porque si usted no hace monitoreo el fiscal le va a decir bueno porque usted no le hizo un monitoreo a esta señora, y el caso va a estar perdido. Hay evidencias entonces que el uso del monitoreo ha venido a incrementar el caso de cesáreas y partos operatorios (parto operatorio es poner fórceps).

Otros aspectos que causan controversia son:o Categorías 1,2 y 3 o Nomenclaturas el sistema de interpretación ahora con categoríaso Algoritmos de manejoo Altas tasas de partos por cesárea

Entonces el cerebro regula la frecuencia cardiaca por medio de:

Sistemas simpáticos Sistemas parasimpaticos y otros complementarios como son los Baroreceptores Quimiorrecetores Regulaciones hormonales

Monitoreos en los diferentes años en Estados Unidos:

Año 1980 solo un 45% se hacía monitoreo Año 1988 un 62% Año 91-94 un 74% Año 2002 un 85%

En Costa Rica no se tienen estadísticas pero se calcula que no llega a un 40%, tal vez menos, porque se trata de tomar lo que en emergencias llegue y todo aquellos casos que lo ameritan, ustedes saben las patologías del estado hipertensivo del embarazo, disminución del movimiento fetal son las cosas que más se detectan.

MONITOREO FETAL:

Vamos a ver una línea base y esa línea base va a tener una serie de alteraciones que pueden ser positivas o negativas, favorables o desfavorables, entonces vemos la línea base y vemos el registro de las contracciones abajo, vemos si debajo de la línea base hay una desaceleración, vemos si sobre la línea base hay aceleración, vemos la variabilidad.

FCF: Depende de la fuente consultada, una FCF normal puede estar entre 11- 160 o 120-160. Y siempre se debe interpretar en términos múltiplos de 5.

Duración: Mínimo 20 minutos pero recomendable entre 20-30 minutos.

Trazo reactivo: Para que sea un trazo reactivo se debe encontrar al menos dos aceleraciones de más de 15 latidos por minutos por mas de 15 segundos. Las desaceleración es al revés disminución de 15 latidos y con una duración mayor de 15 segundos en relación son la línea base

Variabilidad: Es la oscilación de la frecuencia cardiaca fetal entre latido y latido, y la reactividad es la respuesta del producto ante los movimientos fetales, si ustedes ven un trazo silente, comprimido, entonces lo primero que hay que hacer es no darle de comer a la paciente, y estimular al bebe con una estimulación vibro acústica, ya que el niño puede tener periodos de sueño y puede ser que el niño este en un periodo de sueño (de hasta 90 min) por lo que si uno lo estimula, o lateraliza a la mamá podemos ver al rato que el feto va a empezar a tener reactividad.

La variabilidad entonces son fluctuaciones que son irregulares en amplitud y frecuencia depende de la respuesta simpática y parasimpática las cuales van oscilando a veces suben más, a veces suben menos, a veces descienden, lo cual es un reflejo de la neuromodulación de la frecuencia cardiaca fetal por el sistema nervioso intacto y activo y de una respuesta normal cardiaca.

La variabilidad se mide de un pico al valle de latidos por minuto, puede ser que esté ausente cuando el trazo es silente, puede ser mínima cuando se menos de 5 latidos, puede ser moderada cuando este normal entre 5 y 25, puede ser marcada o saltatoria cuando es más de 25.

Se considera actividad uterina cuando una paciente tiene 5 contracciones o menos en 10 minutos. Se considera taquisistólia si se presentan 6 o más contracciones en 10 minutos. Esto se puede presentar con hiper-estimulaciones o híper-contractilidad interina.

Monitoreo saltatorio: Los segmentos de frecuencia cardiaca fetal basal que derivan en más de 25 latidos por minuto se consideran un monitoreo saltatorio el cual debe continuar por un periodo de al menos de 2 minutos.

Taquicardia fetal: La primera alteración que podemos ver en el monitor es la taquicardia, (taquicardia: es aquella frecuencia fetal cardiaca por encima de 160, la cual puede ser cuasada por estados hipóxicos del feto, una infección, una corioamnionitis, una infección amniótica en el niño, la fiebre materna, enfermedad materna, fármacos parasimpáticos o simpaticomiméticos, por esto siempre hay que preguntar, por ejemplo si está tomando salbutamol, también las anemias fetales, la insuficiencia cardiaca fetal, el hipertiroididsmo materno entre otras). Las taquicardias puede ser sinusal o auricular.

El significado clínico de esta es que puede ser un signo de amenaza, nosotros decimos que después de una taquicardia viene una bradicardia, y puede ser signo de amenaza cuando la taquicardia es seguida por desaceleraciones tardías como DIP tipo 2 a desaceleraciones variables llamadas DIP tipo 3, o desaceleraciones variables moderadas o severas que cuando haya una compresión del trazo que nosotros le llamamos ausencia de variabilidad.

Cuando se presenta la taquicardia persistente pero la variabilidad permanece normal y no hay cambios periódicos, no hay desaceleraciones se dice que lo podemos considerar como algo tranquilo algo solo para observar.

Tratamiento de la taquicardia: Este va dirigido al evento que la este causando.

Bradicardia: La bradicardia se define como la disminución de la frecuencia cardiaca menos de 110 latidos por minutos desde la línea base durante 10 o más minutos, igual que la taquicardia que tiene que ser más de 10 minutos, entonces la clasificamos en:

Leve: Entre 110 y 100 Moderada: Entre 80-99 Severa: Menor a 80

IMPORTANTE: Una cosa es una bradicardia y otra cosa es una desaceleración, las bradicardias moderadas o severas son importantes y se deben de tomar en cuenta, uno no se debe centrar en la bradicardia o taquicardia hay que ver otros cambios en el trazo que hay que valorar, hay que valorar en un todo, por ejemplo en esta paciente está entre 110 y 120, ahí o sería una bradicardia según la definición pero la ponen como una bradicardia, en este otro ejemplo que esta como entre 115, pero tiene buena variabilidad, hay asensos y descensos de la frecuencia cardiaca.

Las causas de bradicardias fetales son:

Hipoxias fetales Prolapsos del cordón Hipotensión Hipotermia materna

Fármacos anestésicos Arritmias fetales Lupus Hipoglucemias maternas

El significado clínico de una bradicardia fetal es importante si fuera por hipoxia ya que es un signo de alerta, si hay perdida en la variabilidad y desaceleraciones tardías es indicativo de sufrimiento porque pueden haber bradicardias fetales leves, que si no hay perdida en la variabilidad y no hay desaceleraciones tardías o desaceleraciones DIP tipo 2 reactivos, el parto puede seguir.

Ejemplo: Una bradicardia fetal está en 110,sin embargo, dice al pie del registro que se hizo intentos de provocación motora que no resultaron y no hubo respuesta entonces, debe ser que hay algo que puede estar pasando con el bebe.

(IMAGEN DE PPT QUE NO TENEMOS) Esto es una bradicardia severa podemos ver aquí el trazo 120, 140 tardías, 5, 10, 15,20 entre 3 minutos aquí o más y empieza a descender y descender y ahí se va quedando y quedando, en este ejemplo al pie del trazo dice pasar a fórceps, esta bradicardia ya se hizo con dilatación completa posiblemente se la llevaron expulsivos y le pusieron fórceps.

(Otra imagen q no tenemos) Entonces ahí se ve una variabilidad marcada 25 latidos por minuto y vean ustedes como esta esto, esa es una moderada que sería lo más normal entre 6 y 25 latidos por minuto sobre la línea base, esta es una mínima menos de 5 latidos, casi casi esta silente y la rayita que no es detectable, sería preocupante cuando se vea silente.

Cambios en la variabilidad: La disminución de la variabilidad, en ciertas clasificaciones se habla de variabilidad a corto plazo y variabilidad a largo plazo y eso va a depender del trazo, pero prácticamente eso ya casi no se usa, entonces aquí hay una trazo normal o una variabilidad de entre 5 y 25(A), eso es un

patrón saltatorio (B), esto es una variabilidad disminuida (c) y esto es una pérdida total de la variabilidad (D) con algunos descensos o desaceleraciones.

Causas de descenso en la variabilidad:

Hipoxia perinatal Ácidosis Problemas de insuficiencia placentaria

(como pueden ser la hipertensión, la hipotensión supina) Fármacos Narcóticos Tranquilizantes Anestésicos Barbitúricos Ciclos de sueño Prematuridad extrema (no tiene sentido hacer un monitoreo en paciente de 24 o 28 semanas

porque el cerebro del niño aún no está maduro, hablemos de hacer un monitoreo ya normal ya cuando este ya en las 32 semanas)

Alteraciones congénitas y anomalías del sistema nervioso central

Las aceleraciones por su parte son un incremento visible y abrupto de la frecuencia cardiaca con un inicio a pico en menos de 30 segundos, después de la semana 32. El pico debe ser de 15 latidos por minuto con una duración de 15 segundos pero que dure menos de 2 minutos (aceleración normal), y cuando hay menos de 32 semanas, el pico es de menos de 15 por minuto con una duración de 10 segundos, y las aceleraciones prolongadas son las que duran entre 2 y 10 minutos de duración.

Tipos de aceleraciones: una aceleración casi en meseta la llamamos una elíptica (A: aceleración en meseta), también pueden presentarse aceleraciones periódica (B: acelerción en pico), o omegas (C: aceleración en pico seguido por una desaceleración muy rapida). Las cuales son normales con una variabilidad normal, (muestra las contracciones y desaceleraciones).

Tipos de desaceleraciones:

Desaceleraciones tempranas: Estas se van a encontrar como una desaceleración precoz como dice en los libros o DIP tipo 1, a las cuales también se les llaman disminuciones graduales y simétricas con un retorno a la frecuencia cardiaca fetal asociada a una contracción, entonces se produce la contracción llega el acmé de la contracción y el acmé de la contracción corresponde a la DIP o la parte más baja de la frecuencia cardiaca, empieza la rama de la contracción descendente empieza aflojarse el

útero y empieza otra vez a recuperarse, esas son las características de los DIP tipo 1 o desaceleraciones tempranas.

Las desaceleraciones tempranas son causadas por compresión de la cabeza fetal por ejemplo cuando el cérvix presiona al haber una contracción, las desaceleraciones tempranas son las menos frecuentes y ocurren solo entre el 5-10% de los fetos, ocurren usualmente entre los 4 y 6 cm de dilatación cuando hay una mayor contracción ya después de los 6 cm de dilatación el cuello está bastante abierto, sin embargo eso no quiere decir que no se pueden dar desaceleraciones tempranas. La desaceleración temprana se caracteriza porque al momento de menor frecuencia cardiaca coincide con la contracción, y su presencia se atribuye a que el poro fetal esta presionado lo que produce una respuesta vagal, porque le están apretando la cabeza, la desaceleración temprana es relacionado siempre con algo normal, no hay signos de afectación fetal, sin embargo si se producen desaceleraciones tempranas con membranas integras su asociación se debería a que podría haber en esa paciente oligoamnios. También a veces puede ser por la compresión del cordón o cuando se produce un trastorno de la dinámica uterina.

Las desaceleraciones DIP tipo 2 son aquellas que comienzan tarde con la contracción, vienen la contracción llega arriba y cuando empieza a “aflojarse” el útero, empieza a desacelerar y se recupera, entonces comienza con el acmé, el acmé contrasta la contracción, a veces la distancia entre el acné de la contracción y la DIP es más o menos de 30 segundos de retraso. Las desaceleraciones tardías son motivadas o causadas por influencia utero-placentaria, puede ser por transporte o intercambio o uso de algún medicamento que se dan en unos casos por una serie de patologías, entonces las desaceleraciones tardías o DIP tipo 2 pueden ser por:

o Estimulación uterina o híper estimulación, ya sea espontáneamente o producida por un medicamento que puede ser la oxitocina

o Hipotensión supina o Problemas hipertensivos o Post madureso Estados diabéticos de la paciente o Retardo del niño ya que está mal ya venía con algún problema crónico y empezó un retardo

y llega un momento dado donde él bebe está afectado o Infecciones amnióticas o Problemas de placenta previa o Desprendimiento de placentao Anemia materna o Inmunización RHo Enfermedades cardiacas de la pacienteo Enfermedades de la colágena

o Edades maternas avanzadas tienden a tener más estadísticamente más desaceleraciones tardías Pacientes con enfermedades renales

Raramente se desacelera en más de 6 latidos por minuto y la amplitud es proporcional a la amplitud de la contracción, entre más intensa sea la contracción la desaceleración de va ser casi en imagen espejo pero después de la contracción, y las desaceleraciones persistentes pueden ser fatales, en este caso si a nosotros un producto nos está haciendo desaceleraciones, no nos vamos a esperar 3 horas a ver qué pasa con las primeras desaceleraciones ya tenemos que interpretar que él bebe no está bien entonces hay que intervenir, ver si es palpable hacer un tacto vaginal, ver cuando tiene dilatación ver si ya está completo o no está completo, si está completa valorar si hay necesidad de ponerle forceps, o llevarla a cesárea

Las desaceleraciones tardías se asocia a perdida de variabilidad incluso del trazo, hay aumento en la línea base, muchas veces la línea base aumenta como haciendo un aumento de la frecuencia cardiaca pero se mantienen las desaceleraciones, su aparición es repetitiva con cada contracción, entonces contracción, contracción, contracción, descenso, descenso. El mecanismo desencadenante es una disminución del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso, hay una disminución de la transferencia de oxígeno al feto, entonces se produce una hipoxia fetal y una depresión miotática, luego hay una respuesta vagal, el vago trabaja, el niño trata de hacer una cardio-aceleración compensatoria sin embargo se agota y se produce la desaceleración y si las desaceleraciones se mantienen ese niño obviamente está entrando o entró en una acidosis metabólica, y pasa que el ano se abre se dilata y el niño meconiza.

Desaceleraciones variables es un tercer tipo de desaceleraciones las cuales son alteraciones periódicas de la frecuencia cardiaca que se producen en cualquier momento de la contracción pueden ser antes o durante o después de la contracción y los descensos pueden ser antes o después de la contracción, corresponden a desaceleraciones de 15 latidos por minuto durante 15 segundos y menos de 2 minutos de duración y cuando se asocian a contracciones uterinas sus inicios como nivel de duración van a variar por contracciones sucesivas, ellas no van a tener ninguna imagen en espejo, ni se van aparecer absolutamente, no tienen mucha semejanza.Son en general un sinónimo de compresión del cordón y entonces que pasa en un parto hay compresión del cordón entonces son escenas muy típicas que se presentan en labor de parto, la más fácil de identificar es la variable en forma, tamaño, profundidad, duración, y relación con la contracción y eso se presenta muy frecuentemente durante el parto, usualmente son precedidas o sucedidas por aceleraciones y la profundidad y duración son directamente proporcionales a la severidad o duración de la contracción o de la compresión del cordón son problemas de cordón.

Su forma es variable como les dije no tiene forma de la contracción asociada y se parece a un OUVES??, muy independiente de lo que les dije de una contracción, varían en intensidad y

duración; con lo que respecta a la frecuencia pueden haber desaceleraciones por debajo de los límites de 100 y por lo general esa desaceleración es la que aparece durante la labor de parto y por lo general se asocia a las actividades normales.

o Desaceleración leve: Es cuando desacelera a cualquier nivel durante menos de 30 segundoso Desaceleración variable moderado cuando desacelera a no menos de 80 latidos por minuto

en cualquier duracióno Desaceleración variable severa es cuando desacelera por debajo de 70 latidos por minuto

durante 40 y 60 segundos

Se dice que cuando se produce algún tipo de esas desaceleraciones moderada o severa se tienen que ver y manejar como un DIP tipo 2, en diferentes tipos de desaceleraciones hay de todo.

La fisiología de la desaceleración variable son compresiones transitorias del cordón y al haber esto se va a colapsar la vía umbilical, va a obstruir la arteria umbilical, hay cambios hemodinámicos entonces el niño se va a defender por el mecanismo de barorreceptores que se van a activar, como consecuencia se va a producir una estimulación vagal, el niño intenta acelerar sin embargo se fatiga y entra en hipoxia lo cual se visualizaría en el monitoreo como una desaceleración.

Las desaceleraciones variables habitualmente son auto corregibles y transitorias, se presentan en el 50% de los partos así que no podríamos estar pensando en que todas son sino de patología, no duran más de 30 a 45 segundos y tienen una recuperación rápida de su punto más bajo.

La desaceleración variable entonces es la compresión transitoria del cordón que en algunos casos se asocia a acidosis .

Cuál es el significado clínico de una desaceleración variable las severas antes del parto son bien toleradas si ese parto esta cercano, pero si desaceleraciones severas están cerca del parto son incorregibles y hay perdida de la variabilidad, se pierde no solamente el trazo sino que de la variabilidad entonces eso se asocia la hipoxia perinatal y el recién nacido puede salir deprimido o seguir posteriormente mal. En resumen si son desaceleraciones variables leves se juega únicamente con la posición de la madre, sin ninguna otra intervención, sin embargo si las aceleraciones son severas o moderadas se debe suspender oxitocina, dar oxigeno a la madre, se realiza un TV en busca de prolapso de cordón y si el cuadro persiste y no mejora se debe considerar una cesárea.

Causas de compresión del cordón:

o Oligoamnioso Descenso de la presentación cuando ya está con 8 o 9 cmo Estiramiento del cordón o circulares de cordóno Cordón corto por lo que el niño no desciende en una forma adecuada entonces se produce

la desaceleracióno Nudo verdadero o Prolapso del cordón y que ese prolapso de cordón este afuera afuera de la vagina entonces

el cono cefálico choca contra las paredes y entonces comprime y provoca desaceleraciones.

Desaceleraciones prolongadas: Consisten en que se desaceleran entre 60 y 120 segundos en un trazo menos de 10 minutos.Las desaceleraciones prolongadas por lo general son por prolapsos del cordón ocultos o profundos que hacen que la cabeza o una parte fetal se comprima; se asocia a desaceleraciones variables severas y progresivas y es bastante severo. Estas duran 1 o 2 minutos, no refleja en el trazo la forma de ninguna contracción. Las características de las desaceleraciones prolongadas son:

o Pueden duran 90 segundos o más o Ocasionalmente son seguidaso Pueden haber DIP tipo 2 o Desgraciadamente algunos fetos en las desaceleraciones prolongadas se mueren no se

recuperan, Las desaceleraciones son por debajo de los límites normales y son acontecimientos aislados pero pueden ser fatales cuando se presentan las desaceleraciones prolongadas casi

La etiología de alteración prolongada más comunes son: compresión del cordón, hipotensión materna, contracciones tetanizadas 6, 7, 8 contracciones en 10 minutos, hipoxia materna.

El significado clínico de las desaceleraciones prolongadas es que generalmente no repiten y el feto se recupera, sin embargo si la supervivencia del feto se ve comprometida y tiene un mas pronóstico estas desaceleraciones pueden llevar a una bradicardia termina. Lo anterior se puede presentar de 3 maneras:

1. Bradicardia sinusoidal que es como una onda (son como olas) hay contracciones pero aquí no se altera nada a veces ni siquiera hay contracciones, se relaciona a la hipoxia fetal frecuentemente con presencia de anemia. Los criterios para considerar un patrón sinusoidal es que la basal este entre los 120 y los 160, que tengan amplitudes de entre 5 y 15 con una frecuencia de 2 o 5 por minuto y hay ausencia de variabilidad, esto no es variabilidad es son ondas pequeñas, ustedes ven que no hay un trazo oscilatorio, hay una oscilación de ondas sinusoidales por arriba y debajo de la línea base y también hay ausencia de aceleraciones.

2. Patrón saltatorio es que brinca sobre la línea base hasta 25 latidos por minuto, es causado por hipoxia aguda o por mecanismos que están tratando de compensar, es más visto ya en la segunda parte del parto ya cuando la paciente está en la fase activa y con una dilatación importante y siempre que se observe debe considerarse hipoxia en vías de acidosis, cuando nosotros veamos un patrón saltatorio y la paciente este en parto no se debe esperar que entre en hipoxia, o que tenga DIP tipo 2 o desaceleraciones variables severas, hay que intervenir.

3. La bradicardia prolongada de “Brusin” (no se entiende) (desacelación prolongada) consiste en una desaceleración duradera, esto es casi improbable de ver porque el feto está sufriendo y para poderla ver se debe hacer un monitoreo muy prolongado, está relacionada con gran cantidad de intervenciones operatorias para poder salvar al bebe.

Los tres principios de la interpretación del movimientos fetales son:

1. Toda desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal clínicamente significativa refleja una interrupción en el transporte de oxígeno

2. Variabilidad moderada y/o aceleraciones predicen la ausencia de academia metabólica.

3. La interrupción de la oxigenación fetal no se traduce en daño neurológico a menos que progrese a acidosis metabólica significativa (pH <7.0)

Y en base a lo anterior podemos afirmar que en la categoría 1 un NCT reactivo, son altamente predictivos del estado acido base del niño normal, predecible con las monitorizaciones de rutina.

Cuando hay desaceleraciones variables recurrentes se clasifica en un DIP tipo 3 o bradicardia la cual se cataloga como categoría 3. En este punto el estado acido base es anormal y nosotros no vamos a poder detectar esto, porque nosotros al niño no le tenemos un electrodo para saber si está con la alteración de ácido base; con estas alteraciones el feto ya va a estar afectado, requiere intervención inmediata, entonces categoría 3 es:

Resucitación RCP intra-útero Oxigeno materno Cambios de posición Suspensión de oxitocina si tuviera oxitocina Tratamiento a la hipotensión materna si la tuviera, y si no se resuelve con eso entonces interrumpir

el embarazo.

Aspecto a considerar, el ABC simple son los cambios de posición de la madre, fluidos, corregir la hipotensión, reducir la estimulación, considerar un relajante uterino, estimular más bien, vigilar el examen físico, hacer un buen examen físico.

IMPORTANTE: Cuando van a hacer un monitoreo fetal nunca enciendan el monitor, primero pongan el electrodo que les va a registrar las contracciones, el tococardiografo tiene dos electrodos, entonces le ponen el del tono no el del sensor de la frecuencia, porque si ustedes lo encienden y les ponen los electrodos la línea base va a salir curveada, entonces les ponen el electrodo le ponen el otro y localizan el foco fetal una vez localizado el foco fetal ya encendido después de haber colocado el primer electrodo verán cómo va a estar entre 0 y 10 calibrado si da más es porque está mal calibrado.

QUE DEBEMOS HACER NOSOTROS??

Si la paciente está con oxitocina se le suspende Se le cambia de posición por aquello que tenga alguna compresión

Se corrige una posible condición materna si la tuviera Se le pone oxígeno a la mamá Hidratación a la mamá Se le ponen endocoliticos (supongo tocolíticos) Se le ponen inmunosupresores para dar en uno de los mecanismos que le está produciendo un

problemas que es la contracción, entonces si evitamos la contracción él bebe no está sometido a ese problema o se va a ver menos sometido al menos, se le hace una estimulación acústica, si tenemos bueno el vibrador acústico, si no lo movemos se avisa al gineco-ostetra, se valora la paciente y se interrumpe el embarazo, y la conducta casi siempre es cesaría, solamente que ya esté en expulsivo y la paciente tenga 9 o 10 cm de se puede llevar a sala de partos y se le ponen fórceps si fuera el caso, porque muchas veces no pensamos en fórceps.