Medicina Nuclear en el Diagnóstico de Enfermedad Coronaria · Mario Beretta Barreda Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, Montevideo, Uruguay

Medicina Nuclear en el Diagnóstico de Enfermedad Coronaria

Introducción La enfermedad coronaria constituye la causa principal de muerte en los países desarrollados [1] y en muchos en vías de desarrollo, incrementando su prevalencia con el aumento de la expectativa de vida y los cambios en las condiciones socioeconómicas. Un alto porcentaje de pacientes manifiesta su enfermedad inesperadamente, ya sea por infarto de miocardio o muerte súbita sin antecedentes clínicos sugerentes. Por tanto, los esfuerzos de la comunidad médica además de dirigirse a la prevenci ón de la enfermedad coronaria a través del control de los factores de riesgo, se han concentrado en su detección precoz, particularmente de su forma asintomática o "isquemia silente" [2] a fin de evitar sus potenciales consecuencias.

Concomitantemente, se ha desarrollado una variedad de nuevos procedimientos terapéuticos lo que conlleva la necesidad de definir la intervención más apropiada para cada paciente y de evaluar objetivamente su eficacia una vez instituido el tratamiento.

Se incluye aquí una revisión de las técnicas disponibles para el estudio de la perfusión miocárdica y su valor como método de diagnóstico no invasivo de la enfermedad coronaria.

Consideraciones fisiopatológicas La causa de la enfermedad coronaria es la localización en los vasos epicárdicos de una afección sistémica de origen metabólico, la arteriosclerosis, cuya expresión anatómica es la progresiva disminución de la luz vascular en forma sectorial.

La consecuencia de la enfermedad coronaria es la isquemia miocárdica, definiéndose ésta como la condición en la cual el suministro de sangre al músculo cardíaco es insuficiente para cumplir con las demandas metabólicas celulares. Si existe restricción al aporte de oxígeno, la fibra miocárdica isquémica pasa a depender del metabolismo anaeróbico, permitiéndole sobrevivir a expensas de una disminución o supresión de la función contráctil que se adapta a una insuficiente producción energética [3,4] . La condición descrita, mantenida en el tiempo, configura el concepto de "miocardio hibernado", que representa una disfunción contráctil pero con viabilidad celular conservada, situación potencialmente reversible si el flujo sanguíneo se restablece [5,6]. El cese completo de aporte sanguíneo se acompaña de muerte celular al interrumpirse el suministro de metabolitos esenciales para el mantenimiento de las funciones vitales mínimas, produciéndose la necrosis o infarto de miocardio.

[Index FAC] [Index CCVC] Cardiopatía Isquémica/Ischemic Heart Disease

Fernando Mut Bastos

Mario Beretta Barreda

Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, Montevideo, Uruguay.

4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology

En condiciones de reposo, el flujo coronario suele ser suficiente para el cumplimiento de la función contráctil, aún en presencia de estenosis severas del orden del 80 al 90% de reducción de la luz vascular [7]. En cambio, en situación de demanda metabólica aumentada, estenosis mucho menores pueden provocar isquemia por desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno.

La actividad física a través de mediadores neuro-humorales determina una vasodilatación del árbol coronario llegando a triplicar o cuadruplicar el flujo sanguíneo basal. Para que este fenómeno tenga lugar, la pared arterial debe estar indemne y cualquier proceso que altere su integridad comprometerá la capacidad de respuesta vasodilatadora del sistema circulatorio coronario [8]. En efecto, si existe una lesión significativa de una arteria epicárdica las arteriolas distales experimentan una dilatación para generar un gradiente de presión positivo a través de la estenosis y mantener así constante el flujo en condiciones basales. Esta vasodilatación de reposo limita sin embargo la posibilidad ulterior de aumento de flujo frente a un determinado estímulo ya sea fisiológico o farmacológico. La diferencia entre el flujo coronario en reposo y bajo condiciones de máxima vasodilatación se conoce como reserva coronaria, la cual se encuentra alterada en la cardiopatía isquémica pero tambi én en otras condiciones como la hipertrofia ventricular, aún con indemnidad del árbol arterial [9,10].

En general, una estenosis igual o mayor del 70% es considerada capaz de provocar isquemia en condiciones de demanda aumentada. Sin embargo, se ha demostrado que lesiones del 40 al 50% pueden acompañarse de alteración de la reserva coronaria y ser responsables de episodios isquémicos [11]. En la práctica clínica se adopta el umbral de 50% como límite de significación hemodinámica de una lesión coronaria. Sin embargo, si bien la severidad de la isquemia guarda relación con el grado de estenosis arterial, debe tenerse en cuenta que ella no siempre es lineal, encontr ándose situaciones de isquemia leve con lesiones severas y viceversa. Probablemente, esto dependa de factores asociados tales como la existencia de circulación colateral o el fenómeno del espasmo arterial, mecanismo funcional que puede superponerse a una lesión fija de grado leve para ocasionar una obstrucción significativa. Adicionalmente, una placa de ateroma responsable de una escasa alteración luminal puede sufrir una brusca transformación con obstrucción arterial severa o incluso total. El llamado "preacondicionamiento isquémico" podría también jugar un papel en esta aparente discordancia entre alteraciones anatómicas y cambios funcionales [12].

La secuencia de acontecimientos conocida como "cascada isquémica", se inicia con una alteración regional de la perfusión miocárdica, seguida de cambios metabólicos que llevan a una disfunción contráctil precediendo a las modificaciones electrocardiográficas para culminar con las manifestaciones clínicas de angor o sus equivalentes. Sin embargo, esta secuencia típica no siempre ocurre, existiendo datos clínicos y experimentales que sugieren cierta independencia de las variables mencionadas [13].

De todos modos, se considera que el fenómeno condicionante principal de la isquemia es la alteración de la perfusión miocárdica, pero en condiciones basales su demostración es difícil aún por métodos invasivos. Por tal motivo, el incremento provocado del flujo coronario constituye la base para evidenciar heterogeneidad en la perfusión miocárdica que refleje una disminución regional de la reserva coronaria frente a un estímulo vasodilatador directo o indirecto, ya sea fisiológico (ejercicio) o farmacológico (drogas vasoactivas o inotrópicas).

Radiotrazadores para el estudio de la perfusion miocárdica Un trazador ideal para el estudio del flujo sanguíneo miocárdico regional debe cumplir una serie de condiciones, a saber:

l Distribución proporcional al flujo sanguíneo regional con alto coeficiente de extracción por parte de la célula miocárdica.

l Retención intracelular suficientemente prolongada para la obtención de imágenes, sin cambios significativos en su distribución durante dicho lapso.

l Emisión electromagnética pura, abundante y preferentemente monoenergética en un rango de 100 a 200 KeV, permitiendo una máxima eficiencia de detección con los instrumentos de uso corriente


en medicina nuclear. l Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite la adquisición de imágenes con adecuado contraste

entre el miocardio y la radiación de fondo o "background". l Período de semidesintegración (vida media física) y biodistribución (vida media biológica) que

resulten en una exposición radiactiva razonablemente baja para el paciente. l Alta pureza radioquímica y estabilidad "in vivo" e "in vitro" de la formulación. l Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenaje en laboratorio y bajo costo.

Ningún agente hasta el momento reúne todos estos requisitos, aunque se han logrado significativos avances en tal dirección.

Talio-201 El talio es un elemento metálico del grupo IIIA de la tabla periódica con propiedades biológicas muy similares a las del potasio. Introducido por Lebowitz en 1973 [14] a partir de trabajos de Kawana en 1970 [15], es producido por ciclotr ón, no existiendo disponibilidad de generador y, por tanto, es suministrado por el fabricante en dosis individuales bajo forma de cloruro de talio. Su decaimiento se produce por

captura electrónica a 201Hg con un tiempo medio de desintegración física de 74 horas, emitiendo radiación X del mercurio de 69-83 KeV con una abundancia de 95% y radiación gamma de 167 KeV (10%) y 135 KeV (3%).

El transporte a través de la membrana celular es predominantemente activo, realizándose por medio de la

bomba de Na-K ATPasa [16]. Después de la administración intravenosa, la cinética del 201Tl puede dividirse en dos fases diferentes: la distribución inicial y la redistribución.

La distribución o captación miocárdica inicial depende del flujo sanguíneo regional (polo vascular) y de la fracción de extracción (polo celular). Existe una correlación lineal entre la captación miocárdica y el flujo dentro de rangos fisiológicos, siendo proporcionalmente menor a flujos elevados por encima de tres veces el flujo basal [17,18]. Esto último implica que, en dichas condiciones, la concentración absoluta del trazador en el miocardio subestima las condiciones reales de perfusión. Sin embargo, en la práctica puede considerarse que la distribución miocárdica inicial relativa es, en general, un buen indicador del flujo sanguíneo regional.

La concentración del 201Tl en el miocardio es dinámica, modificándose en función del tiempo lo que se conoce como fenómeno de redistribución [19-21]. Este es evidente cuando un defecto de captación inicial se normaliza o disminuye de intensidad al repetir la adquisición horas más tarde, lo cual típicamente ocurre cuando el trazador es administrado durante el esfuerzo en un paciente con una lesión coronaria significativa. Después de la inyección endovenosa, el aclaramiento sanguíneo es rápido, pero una pequeña fracción de la dosis permanece circulante y el resto se localiza en los diversos órganos en proporción a su respectivo flujo sanguíneo. Esta escasa proporción del radiotrazador en el espacio vascular se mantiene constante como consecuencia del continuo intercambio con el miocardio y los demás órganos, que actúan como reservorio. Debido a la dinámica descrita siguiendo un modelo tricompartimental formado por el miocardio, la sangre y los órganos extracardíacos, la concentración neta inicial de 201Tl en una región puede cambiar en el tiempo hasta alcanzar una condición de equilibrio. La diferencia entre la entrada y la salida de 201Tl se conoce como tasa neta de "wash-out" o lavado. La normalización de los defectos de captación iniciales con el transcurso del tiempo es consecuencia, entonces, tanto de una acumulación tardía en las áreas hipoperfundidas como de un lavado más rápido de las zonas normales respecto a aquellas [22], resultando en una redistribuci ón final homogénea del 201Tl en el miocardio.

Siguiendo el concepto de distribución y redistribuci ón, es posible definir cuatro patrones patológicos de perfusión regional, a saber: defectos de perfusión reversibles, no reversibles, parcialmente reversibles y con reversibilidad inversa o paradojal.

99mTc-isonitrilos


Los isonitrilos constituyen un grupo de compuestos catiónicos liposolubles diseñados para su empleo como

trazadores de perfusión miocárdica marcados con99mTc [23] . De ellos, el de mayor utilidad clínica por su relación más favorable entre la captación miocárdica y la actividad de fondo es el 6-metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI o Sestamibi), que lo han convertido en el agente de elección [24 -28].

El 99mTc-MIBI se prepara por adición del 99mTc-pertecneciato al isonitrilo liofilizado, de modo que su disponibilidad es inmediata si se cuenta con un generador de Mo-Tc y almacenaje de MIBI como "kits" listos para su reconstitución. Al igual que el 201Tl, el 99mTc-MIBI es captado por el miocardio en proporción al flujo sangu íneo dentro del rango fisiológico [29]. La fracción de extracción miocárdica es algo menor que la del 201Tl, y al igual que éste también disminuye relativamente a flujos más elevados y mostr ándose algo superior a flujos bajos. Se incorpora a la célula miocárdica por difusión simple y su retención intracelular es prolongada, fijándose principalmente a las mitocondrias y exhibiendo una redistribuci ón poco significativa. La excreción se realiza por vía renal (30%) y hepato-biliar (60%), estando el resto transitoriamente acumulado en glándulas salivales, tiroides, músculos esqueléticos y otros órganos. La disponibilidad sangu ínea del trazador se agota rápidamente y por tanto su reincorporación tardía al miocardio es casi nula, requiriendo dosis separadas para el estudio de esfuerzo y de reposo [30].

Observaciones experimentales "in vivo" e "in vitro" han demostrado que los mecanismos de captación del MIBI son menos dependientes de procesos de transporte activo que los del talio, y que la incorporación celular se lleva a cabo aún en condiciones de profunda perturbación metabólica [31]. En presencia de necrosis, sin embargo, el MIBI no es retenido en la célula independientemente de las condiciones de flujo, por lo cual este agente no sólo es un marcador de perfusión sino también de viabilidad [32].

99mTc-fosfinas

Se trata de un grupo de agentes lipofilicos catiónicos suministrados en forma liofilizada para su marcaje con 99mTc. Las tetrofosminas y las furifosminas son los compuestos desarrollados de esta familia, estando los primeros comercialmente disponibles.

Diversos estudios demuestran su similitud con los isonitrilos ( 99mTc-MIBI) en cuanto a captación y retención miocárdicas, aunque exhibiendo un aclaramiento pulmonar y hepático algo más rápido, lo que permite adquisición de imágenes más precoces y una dosimetría más ventajosa [33,34].

Los mecanismos de incorporación celular no están absolutamente dilucidados, pero su eficacia clínica en la enfermedad coronaria es similar a la del MIBI y, al igual que éste, también han sido usados exitosamente en aplicaciones oncológicas pues sería un marcador inespecífico de actividad metabólica celular.

tetrofosmina es ampliamente utilizada como agente de perfusión miocárdica en algunos países e instituciones.

Consideraciones técnicas Instrumentación En cardiología nuclear los aspectos técnicos representan una parte importante del proceso que lleva a obtener imágenes de rendimiento diagnóstico adecuado. Para estudios de perfusión miocárdica debe utilizarse preferentemente una gammacámara rotatoria con uno o más detectores, permitiendo la adquisición de estudios tomográficos (SPECT). Los requerimientos de control de calidad deben ser estrictos a fin de minimizar la posibilidad de artefactos en la imagen. Un colimador de alta resolución con orificios

paralelos es de elección para estudios con agentes de 99mTc, mientras que para el 201Tl puede ser adecuado un colimador de propósito general, sacrificando la resolución a expensas de la sensibilidad. Es esencial contar con una computadora conectada en línea con la cámara a fin de almacenar y procesar la información, y un software actualizado que permita extraer datos cuantitativos confiables.

Protocolos de estudio Prueba de esfuerzo El ejercicio físico representa el estímulo más fisiológico como prueba de provocación de isquemia. Otras


pruebas menos utilizadas incluyen el esfuerzo isométrico y la prueba del frío, que no serán descriptas aqu í. Los fundamentos y protocolos para est ímulo farmacológico con dipiridamol, adenosina o dobutamina tampoco serán detallados, aunque son de amplia utilización como alternativa al ejercicio.

Para los estudios de esfuerzo se utiliza la prueba ergométrica progresiva graduada siguiendo el protocolo de Bruce en cinta sin fin o modificado sobre cicloergómetro. La prueba siempre debe ser conducida por un médico cardiólogo familiarizado con el procedimiento y con experiencia en maniobras de resucitación. La mortalidad reportada para la ergometría convencional es de un caso por cada 10.000 procedimientos [35], aunque es probable que la población referida para estudios de cardiología nuclear presente características diferentes y por tanto distinta prevalencia.

El paciente debe estar en ayunas al menos durante 2-3 horas previas a fin de minimizar la captación esplácnica del radiotrazador [36]. La medicación cardiológica capaz de influir sobre los resultados de la prueba debe ser suspendida salvo específica indicación contraria. Los betabloqueantes reducen la sensibilidad del estudio al impedir alcanzar un adecuado doble producto [37], debiendo interrumpirse durante al menos 48 horas previas a la prueba. De no ser recomendable su suspensión, puede optarse por una prueba con estímulo farmacológico. Los nitratos y los antagonistas del calcio deberían retirarse 24 horas, aunque no en forma estricta ya que no está totalmente demostrada su influencia sobre el rendimiento diagnóstico. Los criterios clásicos para detener la prueba incluyen síntomas severos como angor o disnea, hipertensión, hipotensión, signos de isquemia en el ECG y arritmia ventricular. De no sobrevenir los mismos, debe continuarse hasta el límite de tolerancia física del paciente.

Existen estudios comparando diferentes niveles de ejercicio que demuestran una mayor sensibilidad para la detección de enfermedad coronaria cuando la prueba es máxima respecto a la prueba submáxima [37], aunque suele considerarse "suficiente" cuando se alcanza el 85% de la frecuencia cardíaca máxima calculada para la edad y sexo.

El radiotrazador se inyecta en una vena periférica, de preferencia previamente canalizada a fin de facilitar su administración, debiendo proseguirse el ejercicio durante 1-2 minutos adicionales si las condiciones lo permiten. La dosis recomendada de 201Tl es de 55 a 74 MBq (1.5 a 2 mCi) para un adulto normal. Para los compuestos de 99mTc se sugiere una dosis de 296 a 1110 MBq (8-30 mCi), dependiendo del protocolo empleado, según se expresa más adelante.

Protocolos de adquisición 201Talio La adquisición de imágenes debe ser precoz ya que la redistribución del 201 Tl se inicia apenas se cumple la fase de incorporación miocárdica inicial del radiotrazador. Conviene sin embargo una espera de 10 minutos para estabilizar el volumen pulmonar y la posición relativa del corazón en el tórax, evitando así artefactos en las imágenes [38].

Para los estudios de SPECT el paciente es colocado en decúbito supino con ambos miembros superiores flexionados sobre la cabeza, o bien sólo el izquierdo. La órbita de la cámara puede ser circular, elíptica o irregular contorneando el tórax. Los algoritmos de reconstrucción funcionan de manera óptima con órbita circular [39] pero con los sistemas modernos se ha demostrado la confiabilidad de las otras modalidades. Existe consenso en recomendar una órbita de 180º ya que la diferencia en la calidad de la imagen no parece significativa respecto a una de 360º, con la ventaja de una menor duración del estudio [40] . El número de pasos angulares necesario es de 30 -32 como mínimo y 60-64 como máximo, con 15 a 30 segundos de adquisición por proyección, comenzando por la posición oblicua anterior derecha de 45º.

Las imágenes de redistribución se adquieren a las 4 horas post-inyección, siguiendo exactamente los mismos parámetros que para el estudio inicial. El paciente debe mantenerse en reposo y sin ingerir alimentos entre ambos estudios, a fin de no alterar la dinámica del fenómeno de redistribución.


Para sortear el inconveniente de la redistribución muy tardía que no se evidencia en las imágenes de 4 horas [41], se ha propuesto una tercera adquisición a las 24 horas, con lo que disminuye significativamente la proporción de falsos negativos para el diagnóstico de isquemia y viabilidad o, mejor aún, una reinyección de 201Tl en reposo.

99mTc-MIBI o 99mTc-tetrofosmina

Protocolo de dos días Consiste en la realización del estudio de esfuerzo y de reposo en d ías separados, preferentemente con no más de 24 horas de diferencia, siendo indistinto el orden de ejecución de los mismos. En cada oportunidad se inyecta una dosis de 740-1110 MBq (20-30 mCi) comenzado la adquisición a los 30-60 minutos post-inyección.

Protocolo de un día Inicialmente propuesto por Taillefer y cols. [42], consiste en una inyección en reposo en dosis de 370 MBq (10 mCi), seguida de la adquisición y una segunda inyección de 1110 MBq (30 mCi) en esfuerzo, 2 horas más tarde. Este protocolo demostró una sensibilidad y especificidad comparable al de días separados. El orden de los estudios no es indiferente, ya que el mismo autor informa de una mayor sensibilidad de la secuencia reposo-esfuerzo respecto al esfuerzo-reposo [43] pues con esta última se observa menor número de defectos reversibles y mayor de defectos fijos, probablemente por la inducción de "atontamiento". La segunda dosis mucho mayor que la primera procura minimizar la interferencia de actividad en el estudio de esfuerzo, lográndose un adecuado contraste con la actividad de fondo. Este protocolo abreviado representa una mayor comodidad para el paciente y puede facilitar la coordinación de estudios en la institución.

Protocolo mixto 99mTc-MIBI/ 201Tl.

La captación miocárdica inicial de estos dos agentes es similar, pero el 201Tl presenta redistribución y es, probablemente, más confiable como indicador de viabilidad. Una inyección de 201Tl en reposo con imágenes tard ías seguida de una inyección intraesfuerzo de 99mTc-MIBI y un nuevo juego de imágenes representaría la secuencia óptima para este protocolo [44] . Aunque no es de uso rutinario en la mayoría de los servicios, este método podría usarse con ciertas ventajas en casos seleccionados.

Estudio simultáneo de la función ventricular Debido a la riqueza fotónica del 99mTc, es posible una evaluación de la función ventricular global y segmentaria en la misma sesión que el estudio de perfusión. Las técnicas empleadas son el estudio de primer pasaje o angiocardiografía y el estudio dinámico gatillado (gated SPECT). El estudio dinámico gatillado utiliza el mismo fundamento que la ventriculografía radioisotópica en equilibrio, obteniéndose una serie de imágenes representativa de un ciclo cardíaco después de la incorporación miocárdica del trazador [45-47] . La limitación consiste en la imposibilidad práctica de realizar la adquisición simultáneamente con la prueba de esfuerzo. Usando la técnica de SPECT, el procedimiento proporciona información tridimensional de la motilidad segmentaria y un análisis cuantitativo de parámetros tales como la fracci ón de eyección [48]. El estudio permite además analizar la motilidad sectorial y el engrosamiento sistólico de la pared de un modo semejante a la ecocardiografía.

Interpretación del estudio El estudio de perfusión miocárdica aporta información funcional acerca de la reserva coronaria y de la viabilidad de la célula cardíaca. Las alteraciones encontradas pueden ser o no consecuencia de lesiones arteriales obstructivas y constituyen el denominador común de una variedad de patologías, por lo que su correcta interpretación requiere un conocimiento de la historia clínica y toda otra información anátomo-funcional relevante del paciente.

Patrones normales de perfusión Las imágenes tomográficas (SPECT) de un sujeto normal muestran una captación homogénea del radiofármaco en las distintas paredes miocárdicas, tal como se aprecia en la figura 1. Los segmentos


basales pueden presentar atenuación de diverso grado y en la mujer existe muy a menudo menor actividad en la pared anterior en razón de la atenuación mamaria, mientras que puede verse menor captación relativa en la pared inferior, más común en el hombre por atenuación diafragmática. El adelgazamiento apical y los músculos papilares son frecuentemente observables como variantes normales [49,50].

Para el análisis sectorial, el eje corto o menor del ventrículo izquierdo se divide en 6 segmentos que corresponden a las paredes anteroseptal, anterior, anterolateral, pósterolateral, inferior e ínferoseptal respectivamente (Fig. 2). De igual modo, los cortes en el eje mayor vertical se pueden dividir en 3 segmentos que representan las paredes anterior, apical e inferior. En el eje largo horizontal la segmentación corresponde al septum, apex y pared lateral, de una manera similar a la visión de cuatro cavidades en la ecocardiografía bidimensional. Cualquier variante de esta segmentación puede ser aceptable si contribuye a una localización topográfica razonablemente exacta de las alteraciones halladas.

Figura 1: Estudio normal de SPECT cardíaco de perfusi ón. Cortes de eje menor (arriba), eje mayor vertical (centro) y eje mayor horizontal (abajo). La distribución del trazador radiactivo ( 99m-MIBI) es homogénea tanto en esfuerzo como en reposo.


Artefactos

Cuando es significativa, la atenuación mamaria (fig. 3) produce un seudodefecto de captación sobre la región anterior o pared ánteroseptal en algunas mujeres [51]. La atenuación diafragmática habitual en el hombre (fig. 4) puede ser de tal intensidad que simule un defecto de pared inferior. Estos defectos son fijos y en general no ofrecen confusión con la isquemia pero pueden simular en cambio áreas de fibrosis. Si bien los artefactos de atenuación son menos intensos con 99mTc-MIBI o tetrofosmina que con Talio por su mayor energía fotónica, la interposición de asas intestinales puede en cambio presentar dificultades en algunas proyecciones al usar estos radiofármacos. La posición prona se ha recomendado para disminuir la atenuación, aunque implica la realización de un nuevo estudio. El estudio dinámico gatillado o gated SPECT permite en general identificar el artefacto al demostrar motilidad y engrosamiento parietal conservado (fig. 5).

Figura 2: Segmentación del ventrículo izquierdo para análisis del SPECT de perfusi ón miocárdica.

Figura 3: Artefacto de atenuaci ón mamaria, creando un falso defecto de perfusi ón en la pared anterior (flechas).


El movimiento durante el estudio es la causa más común de artefactos en SPECT [52] . El cambio de posición transitorio del corazón al finalizar una prueba de esfuerzo, atribuible al aumento de volumen pulmonar por el ejercicio genera a veces artefactos de captación de topografía variable. Dicho efecto es más notorio en los estudios con 201Tl por la adquisición más precoz, mientras que con los compuestos de 99mTc el mayor lapso entre la inyección y la toma de imágenes permite una recuperación de las condiciones basales.

La interposición de objetos metálicos o prótesis de mama son fuente de artefactos por atenuación no fisiológica y deben retirarse antes de comenzar la adquisición.

Los errores en el eje de rotación de la cámara generan artefactos de reconstrucción en SPECT que se manifiestan como defectos apicales en los cortes tomográficos horizontales de eje mayor [53] y pueden ser reconocidos por la falta de continuidad geométrica entre las ramas septal y lateral de la imagen cardíaca. Una incorrecta reorientación del eje mayor del VI tambi én puede resultar en artefactos al generar cortes oblicuos en vez de ser perpendiculares a los ejes cardíacos. Todo esto hace necesaria la aplicación de un estricto control de calidad técnica en SPECT cardíaco de perfusión.

Patrones anormales Morfología cardíaca La anatomía habitual del corazón puede estar alterada por hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo, así como por varios tipos de remodelación.

Figura 4: Artefacto de atenuaci ón diafragmática que impide una adecuada percepci ón de la pared inferior (flechas).

Figura 5: Estudio dinámico gatillado (gated SPECT), mostrando engrosamiento parietal que confirma la presencia de miocardio viable en todos los segmentos.


La hipertrofia moderada o severa es fácilmente reconocible por el observador familiarizado con el aspecto de la imagen cardíaca normal. La medida del espesor parietal requiere una calibración cuidadosa y se ha demostrado menos exacta frente a otros métodos como la ecocardiografía. Además, dado que las imágenes representan una sumatoria temporal del ciclo cardíaco, el espesor real puede ser sobreestimado al incluir tanto la imagen de fin de diástole como la de fin de sístole. Dicho efecto es minimizado con la adquisición dinámica gatillada que permite seleccionar una imagen telediastólica de más nítida definición.

La dilatación transitoria de la cavidad ventricular en esfuerzo y su normalización en reposo ha sido asociada a claudicación ventricular inducida por el ejercicio [54]. La isquemia subendocárdica difusa con aumento aparente del diámetro ventricular puede ser indistinguible de la dilatación pero en cualquier caso representa un signo de severidad y/o extensión de la enfermedad (fig. 6).

Un patrón morfológico consistente en divergencia de las paredes del miocardio hacia el ápex, con ausencia de captación en éste se ha relacionado con la presencia de aneurisma apical [55].

Defecto de perfusión reversible Los pacientes con enfermedad coronaria significativa sin infarto de miocardio presentan generalmente el patrón reversible, consistente en una zona hipocaptante en el estudio de esfuerzo que se normaliza en el de reposo o redistribución (fig. 7A). Este patrón implica la existencia de una isquemia actual o potencial (miocardio en riesgo) en el momento de la inyección del trazador y ocurre por heterogeneidad de flujo entre las zonas normales y las irrigadas por vasos con reserva coronaria afectada.

Figura 6: Dilataci ón transitoria del V.I. Arriba, estudio de esfuerzo con 99m-MIBI (eje mayor horizontal, eje mayor vertical y eje menor, respectivamente); abajo, reposo realizado a las 24 horas. Se acompaña de extensos defectos reversibles de perfusión.


Defecto de perfusión no reversible También llamado de tipo fijo, este modelo es característico del infarto de miocardio no existiendo cambio en la intensidad ni en la extensión del defecto entre el estudio de esfuerzo y el de redistribución o reposo.

Dado que el trazador no se incorpora a la célula necrosada (caso del 201Tl) o no es retenido en su interior (caso de los agentes de 99mTc), este patrón no permite inferir acerca de la permeabilidad del vaso correspondiente al territorio afectado (fig. 7B). Puede también reflejar la presencia de miocardio hibernado, para identificar el cual se requiere un estudio de viabilidad miocárdica que no se describirá aquí. Sin embargo, un infarto transmural pocas veces deja de ser reconocido cuando existe ausencia completa de incorporación del radiotrazador a la pared.

Defecto de perfusión parcialmente reversible En esta situación existe un defecto de captación en el estudio de esfuerzo que se normaliza parcialmente en reposo, es decir, disminuye en extensión o intensidad sin llegar a resolverse totalmente (fig. 7C ). Indica la presencia de un probable infarto de miocardio con isquemia sobreagregada o residual en el mismo territorio y es, a menudo, de difícil detección cuando el grado de isquemia es leve. Los métodos cuantitativos presentan aquí superioridad frente al análisis visual.

Defecto de perfusión con reversibilidad inversa o paradójica Se trata de un defecto cuyo significado patológico está en discusión, caracterizado por aparecer en el estudio de redistribución o reposo, siendo normal en el estudio inicial o de esfuerzo [56]. Se ha observado en el infarto con recanalización espontánea o terapéutica de la arteria responsable [56, 57] y también en la miocardiopatía chágasica [58]. En algunos trabajos se ha demostrado su vinculación con la existencia de

estenosis coronaria severa [59]. Si bien el defecto inversamente reversible se ha descrito con 201Tl, no es excepcional observarlo en los estudios con 99mTc-MIBI o tetrofosmina pero su significado es más difícil de establecer. Es posible que en muchos casos se trate de artefactos en la imagen de reposo debidos a baja densidad de cuentas, interposición de otras estructuras, menor incorporaci ón miocárdica por bajo flujo o tiempo prolongado entre la inyección y el estudio permitiendo cierto grado de lavado y decaimiento radiactivo (fig. 8A). Sin embargo, al igual que con el Talio, también hemos observado el fenómeno en relación a zonas de infarto previo con vaso permeable.

Figura 7: A- defecto de perfusi ón reversible de pared lateral; B -defecto no reversible anteroseptal; C- defecto parcialmente reversible de pared lateral.


Visualización del ventr ículo derecho La captación significativa del ventr ículo derecho cuando el 201Tl se inyecta en reposo es anormal y se observa en pacientes con hipertensión pulmonar, permitiendo detectar una sobrecarga derecha de presión o volumen [60] . Por el contrario, la visualización del ventrículo derecho en el estudio de esfuerzo es

común [61] . Con el 99mTc-MIBI, la observación del ventrículo derecho es corriente tanto en el esfuerzo como en el reposo aunque de grado variable, y es posible la detección de defectos transitorios de perfusión, pero no se cuenta aún con datos concluyentes de sensibilidad y especificidad para diagnóstico de isquemia en este sector. Cuando existe hipertensión pulmonar, la captación de la pared ventricular derecha puede ser muy significativa (fig. 8B).

Captación pulmonar La captación pulmonar aumentada de 201 constituye un hallazgo patológico de importancia en la caracterización de la cardiopatía isquémica. Este hecho se ha relacionado con la severidad y la extensión de la enfermedad coronaria [62,63] y es debido a la disfunción ventricular izquierda secundaria a la isquemia inducida por el esfuerzo, con aumento de la presión hidrostática en el espacio intersticial pulmonar. Se han propuesto métodos cuantitativos como la comparación de la actividad pulmonar con la miocárdica utilizando regiones de interés y obteniendo un índice. Los pacientes con índice de captaci ón pulmonar aumentado tienen mayor prevalencia de infarto de miocardio previo y fracción de eyección disminuida en reposo. Debido a que la causa directa del fenómeno es la falla ventricular, constituye un indicador inespecífico de isquemia pudiendo presentarse en cualquier situación asociada a insuficiencia cardíaca izquierda, aún en condiciones de reposo. Un comportamiento similar con agentes de 99mTc es de observación menos frecuente dado que el estudio de esfuerzo se adquiere más tardíamente respecto al momento de inyección, pero su presencia reviste el mismo significado que con talio (fig. 9).

Figura 8: A- defecto paradojal de región anterolateral involucrando además el resto de la pared ventricular, atribuido en parte a un artefacto técnico por acumulación de actividad intestinal en el estudio con dipiridamol. B- captación marcada del ventr ículo derecho en paciente con cardiopatía isquémica dilatada.


Diagnóstico de enfermedad coronaria Consideraciones generales

Actualmente, casi la mitad de los estudios de perfusión miocárdica son aún indicados para propósitos de diagnóstico, a pesar del gran aumento de las referencias para estratificaci ón de riesgo, evaluación terapéutica, viabilidad y otros propósitos. La indicación se basa en la importancia de establecer un diagnóstico en pacientes con factores de riesgo y en sujetos jóvenes sintomáticos en quienes cobra mayor relevancia la elección terapéutica, así como en la sólida evidencia acerca de la reducción de costos que implica la elección de una estrategia inicial no invasiva.

Sensibilidad y especificidad La sensibilidad y la especificidad para la detección de enfermedad coronaria depende de varios factores, entre otros: el criterio utilizado para definir la anormalidad, la técnica empleada para realizar el estudio, el tipo de instrumentación y la forma de análisis.

De 13 investigaciones recopiladas por Berman y cols. [64] publicadas entre 1977 y 1979 que comprenden

un total de 1063 pacientes estudiados con 201 y técnica planar se extrae un promedio de 85% de sensibilidad y 93% de especificidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria.

Posteriormente las investigaciones publicadas han mostrado una declinación en la especificidad de los estudios de cardiología nuclear si se compara con los resultados iniciales, obtenidos cuando el método se encontraba en etapa de validación clínica. Este fenómeno es explicado por el llamado "sesgo de referencia post-test" de las poblaciones estudiadas [65,66]. En efecto, los primeros estudios de eficacia comparaban el resultado de los procedimientos contra los hallazgos angiográficos, pero en esos casos la coronariografía usualmente se realizaba después del estudio no invasivo e independientemente del resultado de éste. Con el tiempo, y demostrada la utilidad de los métodos funcionales, la indicación de la coronariografía pasó a depender fuertemente de la existencia previa de un estudio radioisotópico anormal. Por tanto, y dado que la angiografía sigue considerándose como el patr ón de referencia para definir la presencia o ausencia de enfermedad, la población de pacientes que ingresa actualmente a los protocolos de valoración de eficacia presenta una elevada prevalencia de enfermedad coronaria pues son los estudios de perfusión positivos los que determinan su referencia hacia los métodos invasivos. Esto tiende a aumentar los resultados falsos positivos (disminuyendo la especificidad) y disminuir los falsos negativos (aumentando la sensibilidad). Por tal motivo, la nueva estrategia consiste en analizar los resultados de los tests no invasivos en poblaciones de baja prevalencia estadística de cardiopatía isquémica [67], sin la exigencia de un estudio angiográfico negativo para definir la ausencia de enfermedad.

En una investigación de Maddahi y cols. [50] que incluyó estudios de SPECT con 201Tl y 99mTc-MIBI en 278 pacientes, la sensibilidad se situó en el orden de 90% en 153 casos con estenosis coronaria mayor de 50% documentada angiográficamente, mientras que la especificidad fue de 41% para el 201 y 49% para el 99mTc-MIBI en 39 pacientes con coronarias normales. Cuando la especificidad fue estimada en un grupo de

Figura 9: Imagen de tórax con 99m-isonitrilo (MIBI) mostrando captación pulmonar en paciente con claudicaci ón sistólica al esfuerzo por enfermedad de tres vasos.


86 pacientes calculando la tasa de normalidad (definida como el porcentaje de estudios normales en una población con prevalencia de enfermedad menor de 5%), el valor de especificidad obtenido fue superior al 80% con ambos trazadores.

Teorema de Bayes: el problema de la prevalencia La probabilidad de que un paciente sea portador de enfermedad coronaria, conocido el resultado del estudio de perfusión, depende no solamente de la sensibilidad y la especificidad del test sino también de la prevalencia de enfermedad en el grupo poblacional al que pertenece el sujeto. La interdependencia de estas 3 variables está expresada por el teorema de Bayes [68] y representa el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo del procedimiento, o sea la probabilidad de enfermedad cuando el resultado es anormal y cuando el mismo es normal, respectivamente.

En la figura 10 se demuestra la aplicación del teorema de Bayes para un estudio diagnóstico con sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. La curva superior representa la relación entre la probabilidad pre y post-test cuando el resultado de éste es anormal, mientras que la curva inferior indica dicha relación cuando el resultado es normal. Si consideramos un paciente A con muy baja prevalencia de la enfermedad (probabilidad pre-test), un resultado anormal modificará escasamente la probabilidad post -test, mientras que si es el estudio es normal, el cambio tampoco será significativo. En el extremo opuesto, un paciente B con alta probabilidad de enfermedad pre-test tampoco verá sustancialmente modificada su probabilidad post-test cualquiera sea el resultado del estudio. En cambio, el mayor beneficio diagnóstico se obtiene con pacientes portadores de probabilidad pre-test intermedia (C), ya que si ésta es de un 50%, un test positivo la llevará al 90%, mientras que un resultado negativo la descenderá al 10%.

Este concepto reviste gran importancia práctica para una correcta indicación del estudio de perfusión referido a pacientes con probabilidad previa en el rango intermedio (30% a 70%), ya que es en este grupo donde el resultado del test influirá decisivamente para un adecuado manejo clínico.

El trabajo clásico de Diamond y Forrester [69] representa un valioso aporte para la caracterización estadística de la población, existiendo tablas de probabilidad de enfermedad coronaria según la edad, el sexo, las manifestaciones clínicas y el electrocardiograma basal y de esfuerzo. Se enumeran a continuación algunas de las principales indicaciones del estudio de perfusión miocárdica en la etapa diagnóstica de la enfermedad coronaria:

Figura 10: Relación entre probabilidad pre-test y post -test de enfermedad coronaria para un método diagnóstico con sensibilidad y especificidad cercanas al 90% (caso del estudio de perfusión SPECT cardíaco).


l Pacientes asintomáticos con ergometr ía positiva. l Pacientes con dolor torácico no anginoso y ergometría positiva. l Pacientes con dolor torácico atípico (o equivalentes anginosos como disnea de esfuerzo). l Pacientes con angor típico y ergometría negativa. l ECG no interpretable o inespecífico:

- BCRI, síndrome de preexcitación. - Hipertrofia ventricular izquierda. - Tratamiento con digitálicos. - Hiperventilación. - Marcapasos.

Análisis bayesiano secuencial Si se cuenta con varios métodos de estudio que se comporten como variables relativamente independientes, es posible la aplicación sucesiva de dos o más de ellos para determinar una probabilidad post-test definitiva, que idealmente debería situarse por encima del 90% o por debajo del 10%. Un ejemplo es el electrocardiograma de esfuerzo, el estudio de perfusión miocárdica, la ventriculografía radioisotópica y el ecocardiograma de stress, cada uno de cuyos resultados condiciona una probabilidad post-test que a su vez representa la probabilidad pre-test para el siguiente estudio, hasta alcanzar un nivel de decisión adecuado. Es evidente que la indicación sucesiva de estas pruebas debe efectuarse racionalmente, teniendo presente la relación costo-beneficio.

Causas de resultado negativo en presencia de enfermedad coronaria Se listan abajo algunas de las causas más comunes de resultados falsos negativos en un estudio de perfusión miocárdica:

l Bajo nivel de esfuerzo alcanzado. l Escaso tiempo de mantenimiento del nivel de esfuerzo post -inyección del trazador. l Lapso excesivo entre la inyección y la adquisición (válido para 201Tl).

l Circulación colateral funcionalmente eficaz. l Enfermedad de 3 vasos con isquemia balanceada. l Interposición de órganos, inyección extravasada y otras causas técnicas. l Escasa experiencia del observador con interpretación errónea.

Nivel de esfuerzo alcanzado en la prueba ergométrica Si la prueba es insuficiente, la heterogeneidad de flujo puede no alcanzar una magnitud detectable por el estudio gammagráfico. McLaughlin y cols. [37] han demostrado que un 53% de los defectos de perfusión

con 201Tl observables con una prueba limitada por síntomas no eran identificables con una prueba submáxima El nivel mínimo adecuado de esfuerzo no está establecido, siendo dependiente de muchos factores inherentes a la fisiopatología de la enfermedad en cada caso en particular. Como regla general, se aconseja sólo terminar la prueba ergométrica cuando se llega al agotamiento o sobreviene claramente algún criterio de detención.

Mantenimiento del nivel de esfuerzo después de la inyección El ejercicio debe ser mantenido durante al menos 30 segundos post-inyección, a fin de que la distribución inicial del radiotrazador en el miocardio refleje las condiciones hemodinámicas en el momento de máximo desequilibrio de flujo con tiempo suficiente para su incorporación celular en cantidad significativa. La interrupción precoz del ejercicio, por tanto, puede afectar la sensibilidad del estudio. Si el paciente no tolera proseguir con el nivel de esfuerzo, la continuación con una carga menor constituye a menudo una alternativa adecuada de compromiso según nuestra experiencia.

Intervalo entre la inyección y la adquisición Si el estudio gammagráfico se prolonga demasiado después del ejercicio, la distribución del 201Tl en el miocardio puede estar influenciada por la redistribución y las imágenes ya no representarán las


condiciones de perfusión intraesfuerzo [70]. Este factor carece de importancia con los compuestos de 99mTc ya que la redistribución es mínima y la calidad del estudio sólo estará en relación al decaimiento radiactivo del isótopo y, en menor grado, a la biodistribución; por ejemplo, interposición de asas intestinales.

Circulación colateral Aún en presencia de estenosis coronaria severa puede observarse perfusión normal o casi normal por el mantenimiento de una circulación colateral adecuada [71]. Debe tenerse siempre presente el hecho de que el estudio de perfusión define la existencia de isquemia miocárdica real o potencial y por lo tanto proporciona información de tipo funcional. Visto de esta manera, el resultado negativo en caso de circulación colateral no sería "falso" sino que indicaría una perfusión miocárdica conservada aún en presencia de lesiones anatómicas significativas. En pacientes revascularizados, aunque exista obstrucción de un puente o "by-pass", otros puentes permeables pueden suplir el lecho vascular correspondiente resultando en una perfusión normal [72].

Enfermedad de tres vasos Cuando existe estenosis significativa en los tres territorios vasculares con isquemia miocárdica difusa, el aspecto centellográfico ocasionalmente puede ser normal dado que el método sólo es capaz de detectar alteraciones relativas de la perfusión [73,74]. Si bien este hecho no es frecuente, la evaluación del estudio en conjunto con la información clínica y electrocardiográfica suele plantear la sospecha de enfermedad de tres vasos aún en ausencia de defectos segmentarios de perfusión, sobre todo si se encuentra dilatación transitoria del ventr ículo izquierdo o captación pulmonar del radiotrazador como signos indirectos de claudicación contráctil isquémica. Con el 201Tl, el análisis cuantitativo del lavado miocárdico o "washout" constituye una valiosa ayuda diagnóstica, pues se hallará enlentecido globalmente.

Factores técnicos ¡Una variedad de aspectos técnicos y artefactos pueden influir en la capacidad de detección de alteraciones en la perfusión miocárdica. Estos errores serán mínimos siguiendo estrictamente los protocolos recomendados pero aún así pueden pasar inadvertidos pequeños defectos de perfusión.

Las estructuras subdiafragmáticas que incorporan el trazador tales como el hígado y el intestino pueden dificultar la observación de alteraciones en la pared inferior, especialmente al usar agentes marcados con 99mTc (figura 11).


La técnica de inyección del trazador es de fundamental importancia para la sensibilidad del estudio. La infiltración de la dosis produce una lenta reabsorción tisular con incorporación gradual y tardía, de modo que la imagen obtenida no representa adecuadamente las condiciones de flujo al momento de la inyección. Además, con el MIBI la degradación del agente por un prolongado contacto con las enzimas tisulares genera productos secundarios con menor afinidad cardíaca [75] y pérdida de la capacidad diagnóstica del estudio.

En general, los artefactos más comunes como atenuación, movimiento y alteraciones del equipo, generan en realidad más frecuentemente resultados falsos positivos ya que suelen simular defectos de perfusión. Es importante destacar que el uso de equipamiento obsoleto o colimadores inadecuados, así como la aplicación de filtros de reconstrucción incorrectos disminuyen la resolución y por tanto la capacidad de diagnóstico, afectando la sensibilidad. Recordemos que los valores de rendimiento diagnóstico reportados en la literatura se refieren por lo general a procedimientos efectuados con instrumental moderno y óptimos protocolos técnicos.

Factores relacionados al observador El grado de entrenamiento del observador encargado de interpretar el estudio constituye un factor a menudo desestimado, pero influye decisivamente en la efectividad diagnóstica. Massie y cols. [76] demuestran una exactitud de 87% para un observador experimentado contra 78% para uno que no lo es, afectando principalmente la sensibilidad. La variación intraobservador reportada es baja, del orden de 10% y la variación interobservador oscila en el rango de 10 a 20% según las publicaciones, aunque en su

mayoría referidas a estudios planares con 201Tl [37] . Estos valores son similares a los de otros métodos diagnósticos como la radiografía de tórax, la angiografía coronaria e inclusive procedimientos diferentes de medicina nuclear. Los métodos cuantitativos automáticos o semiautomáticos apuntan a disminuir la influencia del observador al introducir elementos objetivos de valoración.

Causas de resultado positivo en ausencia de enfermedad coronaria

Figura 11: Presencia subdiafragm ática de actividad del radiotrazador, interfiriendo en la apreciación de la pared inferior.


Algunos de los factores que disminuyen la especificidad se indican abajo:

Defectos verdaderos de perfusión (comprobados o posibles):

l Espasmo coronario. l Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI). l Prolapso de válvula mitral (PVM). l Hipertrofia ventricular. l Estenosis coronaria leve (<50%). l Síndrome de angor con coronarias normales (síndrome X). l Puentes miocárdicos musculares. l Miocardiopatía hipertrófica. l Miocardiopatía chagásica.

Artefactos

l Atenuación mamaria, diafragmática o por obesidad. l Blindaje por prótesis de mama u otros objetos. l Deslizamiento hacia arriba del corazón (postejercicio con 201Tl).

l Movimiento del paciente durante el estudio. l Campo de la cámara no uniforme. l Error en el eje de rotación (SPECT). l Error en la reorientación de los ejes cardíacos (SPECT).

Cuando no se comprueba una estenosis coronaria significativa en un paciente con un estudio de perfusión anormal, usualmente se cataloga este resultado como un falso positivo. Sin embargo, la mayoría de tales estudios reflejan auténticas alteraciones de la perfusión, por lo que una vez más debe destacarse el carácter funcional de la información aportada por estos procedimientos. Además, la angiografía coronaria tomada como "regla de oro" no es un método perfecto de diagnóstico, dependiendo a su vez de variables técnicas y de interpretación. Por otra parte, la ultrasonografía intravascular (IVUS), es capaz de evidenciar lesiones que pasan inadvertidas a la angiografía, especialmente aquellas de morfología difusa.

Espasmo coronario Aunque su real prevalencia no está aclarada, el espasmo coronario es un fenómeno de observación relativamente frecuente durante el transcurso de un estudio angiográfico. Este fenómeno parece depender de una hiperreactividad de un segmento arterial frente a estímulos vasoconstrictores [77] y se relaciona con la forma clínica de angina variante, caracterizada por dolor de reposo a predominio nocturno. La inyección del radiotrazador durante el episodio doloroso ha logrado demostrar defectos de perfusión que, topográficamente, coinciden con el territorio de la arteria espástica en la angiografía [78] . Puede acompañarse o no de lesiones obstructivas y para su diagnóstico se han postulado pruebas de provocación farmacológica (ergonovina, histamina) y fisiológicas (test del frío, esfuerzo isométrico). El ejercicio ergométrico constituye un desencadenante del espasmo en pacientes con esta predisposición, por lo que puede manifestarse centellográficamente como un defecto de perfusión reversible en ausencia de estenosis coronaria anatómicamente significativa [79] .

Trastornos de la conducción intraventricular En pacientes con bloqueo completo de rama izquierda del haz de Hiss (BCRI), muy a menudo se observa hipocaptación a nivel del septum interventricular en los estudios de perfusión miocárdica [80] . Dado que el BCRI impide la interpretación del ECG de esfuerzo por acompañarse de trastornos de la repolarización ventricular, estos pacientes son frecuentemente referidos para estudios de cardiología nuclear. El hallazgo clásico consiste en un defecto de perfusión reversible septal, similar al ocasionado por una lesión obstructiva que afecte el territorio de la arteria descendente anterior. Probablemente representa un verdadero defecto de perfusión provocado por un trastorno de la relajación miocárdica septal el cual sería de mayor significación durante el trabajo cardíaco aumentado, de donde su carácter reversible. Por este


motivo se suele indicar de elección una prueba farmacológica con dipiridamol o adenosina, que no modifican significativamente la frecuencia cardíaca. La observación concomitante de un defecto apical inclina a pensar en un verdadero trastorno coronario, aumentando la especificidad diagnóstica en pacientes con BCRI [81] . En nuestra experiencia utilizando 99m-MIBI, estos pacientes exhiben más bien un defecto fijo bajo forma de un adelgazamiento septal y puede confundirse por tanto con un infarto, aunque sus características a menudo permiten distinguirlo de esta entidad (figura 12). Este patrón lo hemos observado tanto con estímulo ergométrico como farmacológico. La demostración de un defecto concomitante en cualquier otro territorio es sugestivo de enfermedad coronaria.

Se han publicado informes de estudios falsos positivos en pacientes con bloqueo completo de rama derecha [82], aunque su influencia sobre la imagen de perfusión sería mucho menos frecuente.

Prolapso de la válvula mitral Los resultados de los estudios de perfusión con 201Tl en pacientes con prolapso de la válvula mitral, dolor torácico y coronarias normales son contradictorios, habiéndose reportado desde baja o nula frecuencia de alteraciones de la perfusión [83,84] hasta un 50% de casos falsos positivos [85]. Es posible que esta anomalía se acompañe ocasionalmente de verdaderas alteraciones de la perfusi ón, pero la mayoría de los autores coincide en aceptar su escasa influencia en la especificidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria. Sin embargo, en un estudio con ventriculografía radioisotópica hemos demostrado la frecuente respuesta anormal de la fracción de eyección al esfuerzo e, incluso, la aparición de alteraciones en la motilidad segmentaria en pacientes con prolapso de la válvula mitral y coronarias normales [86].

Hipertrofia ventricular En pacientes con estenosis aórtica sin enfermedad coronaria significativa se han reportado defectos de perfusión reversibles [87] y adelgazamiento transitorio de la pared ventricular sugestivo de isquemia subendocárdica. También pueden encontrarse defectos focales no reversibles, coincidiendo con áreas de fibrosis que suelen presentar estos pacientes. Asimismo, se han presentado defectos reversibles en

Figura 12: Paciente portador de BCRI. Se observa adelgazamiento septal con seudodefecto de perfusi ón de tipo no reversible.


pacientes con miocardiopatía hipertrófica y en hipertensos con hipertrofia ventricular secundaria y coronarias normales [88]. La explicación más plausible sería la existencia de alteraciones de la reserva coronaria que acompaña la hipertrofia, y lo cierto es que en estos pacientes los estudios de perfusión presentan una menor especificidad.

Estenosis coronaria leve En un grupo de pacientes con estenosis coronaria entre 25 y 50%, Pohost y cols. [36] demostraron que la incidencia de estudios de perfusión positivos era mayor que en sujetos con estenosis menores de 25%. Es posible que este hallazgo esté relacionado con mayor frecuencia de espasmo coronario sobreagregado, o con una verdadera alteración de la reserva coronaria que se manifiesta como un trastorno reversible de la perfusión [89]. Por tanto, este hallazgo quizás represente una "excesiva" sensibilidad del método y no propiamente una causa de falso positivo.

Síndrome de angor con coronarias normales Esta condición de etiología no aclarada, también conocida como síndrome "X" puede ser causa de estudios radioisotópicos positivos [90], aunque su incidencia es poco frecuente y la mayoría de estos pacientes presentan un estudio normal [91]. Un mecanismo espástico podría estar vinculado a su etiopatogenia.

Puentes miocárdicos musculares Los puentes musculares del miocardio constituyen un trastorno congénito capaz de producir estrechamientos coronarios durante la sístole, a veces causando repercusión hemodinámica. Se ha reportado la frecuente asociación con alteraciones de la perfusión cuando la estrechez sist ólica de la luz arterial alcanza el 75% [92] .

Otras enfermedades cardíacas de origen no coronario Los defectos de perfusión no reversibles son comunes en una variedad de condiciones no vinculadas a la cardiopatía isquémica. En general, son producidos por procesos de sustitución miocárdica o a fibrosis regionales, entre los que se cuentan: tumores primitivos y secundarios, sarcoidosis, enfermedad de Chagas, hidatidosis, etc. La miocardiopatía dilatada idiopática, otras miocardiopatías y las enfermedades infiltrativas del miocardio pueden también ocasionar alteraciones no reversibles de la perfusión.

Comparación de eficacia entre distintos radiotrazadores para perfusión miocárdica

Si bien una recopilación de trabajos que incluyen series relativamente pequeñas de pacientes muestra una sensibilidad promedio para el 201Tl de 83% y de 90% para el 99mTc-MIBI con una especificidad de 80% y 93% respectivamente, otros estudios multicéntricos con poblaciones mayores revelan valores casi idénticos entre sí, rondando una sensibilidad de 90% y una especificidad de 80% [93,94]. Pese a ello, existe consenso en considerar a los estudios de SPECT con compuestos de 99m de superior calidad que los realizados con 201Tl. Especialmente en pacientes obesos, la mayor energía del primero es teóricamente más favorable pues originaría menor radiación dispersa ("scatter"). El grupo de Candell-Riera en Barcelona, por su parte, encuentra con SPECT una sensibilidad y especificidad de 86% y 91% respectivamente usando 99mTc-MIBI y de 91% y 87% con 99mTc-tetrofosmina [95].

Estudios planares en comparación con SPECT. Los trabajos publicados que comparan la eficacia diagnóstica de la técnica planar y el SPECT [96,97] muestran en general una sensibilidad significativamente superior de éste último para la detección de enfermedad coronaria (93% vs. 73%), sin cambios significativos en la especificidad (75% para ambos) ni en la tasa de normalidad (100% vs. 94%) considerada ésta como una medida de la especificidad corregida por el sesgo de referencia, según se explicó más arriba. Esta mejor sensibilidad es probablemente debida a la visualización de pequeños defectos con SPECT que pueden pasar inadvertidos en las imágenes planares por superposición de segmentos adyacentes normocaptantes. En la identificación del vaso afectado, el SPECT presentó una sensibilidad global de 89% frente al 60% de la técnica planar, con una especificidad de 86% para ambos procedimientos. Por tanto, el SPECT debe considerarse el método de elección para los estudios de perfusión miocárdica aunque teniendo en cuenta las mayores exigencias técnicas del método.


Topografía y extensión de la enfermedad coronaria La correlación anatómica entre los segmentos del miocardio y los territorios vasculares irrigados por los tres grandes vasos coronarios permite inferir acerca del grado de extensión de la enfermedad a partir del número, superficie y localización de los defectos de perfusión. La pared ánterolateral y el septum interventricular corresponden al territorio de la arteria descendente anterior; la pared pósterolateral y frecuentemente el segmento ínferobasal, a la rama circunfleja, mientras que la pared inferior depende de la coronaria derecha, incluyendo la parte pósteroinferior del septum y en ocasiones la región ínferobasal.

La figura 13 muestra el resultado promedio de valores de sensibilidad del SPECT de perfusión miocárdica para el diagnóstico de enfermedad coronaria de 1, 2 y 3 vasos según una recopilación de 3 estudios realizada por C Santana Boado y J Candell-Riera [95]. En la figura 14, por su parte, se expresan los valores promedio de sensibilidad y especificidad por territorio arterial de acuerdo a un análisis de 6 estudios publicado por los mismos autores.

Figura 13: Sensibilidad del estudio de perfusión miocárdica para detección de enfermedad de uno, dos y tres vasos. Promedio de tres publicaciones (modificado de ref. 95).

Figura 14: Sensibilidad y especificidad del estudio de perfusi ón miocárdica para diagnóstico de enfermedad coronaria según el territorio vascular. Promedio de seis publicaciones (modificado de ref. 95).


Comparación con otras técnicas diagnósticas La ecocardiografía sensibilizada con pruebas de provocación de isquemia (eco-stress) es eficaz para el diagnóstico de enfermedad coronaria, siendo más confiable la realización con prueba farmacológica utilizando dobutamina en vez del ejercicio [98]. Representa un método seguro para evaluar la función ventricular en reposo, la viabilidad miocárdica a baja dosis y la isquemia inducida con dosis mayores de dobutamina. Sin embargo, la detección de mejoría o deterioro de la motilidad parietal es en general de índole cualitativa y esencialmente subjetiva, siendo su mayor limitación la escasa reproducibilidad [99]. Los nuevos equipos y las técnicas de perfusión con microburbujas que operan como medio de contraste ecográfico [100] así como programas especiales de procesamiento, aunque de costo elevado, tienden a solucionar estos inconvenientes pero aún así es esencial una adecuada "ventana" acústica para garantizar la calidad del procedimiento. Por el momento es necesario contar con estudios de validación más completos.

l Tomografía computarizada ultra-rápida (EBCT). Se trata de una tecnología cada vez más utilizada para la detección de cardiopatía isquémica especialmente a través de la presencia de calcificaciones coronarias [101]. Presenta una alta sensibilidad y especificidad, así como rapidez de ejecución y costo en proceso descendente. Sin embargo, la existencia de calcificaciones no predice el grado de repercusión hemodinámica de las lesiones, por lo cual es necesario un estudio funcional para caracterizar las mismas y decidir la conducta. Se piensa que este método, lejos de constituirse en un técnica competitiva, provocará en cambio un incremento de las indicaciones de la cardiología nuclear especialmente en pacientes asintomáticos con calcificaciones coronarias. La TAC helicoidal a través de la administración de contraste y la velocidad de rastreo del orden de escasos segundos y reconstrucción tridimensional del árbol coronario, sustituiría buena parte de las aplicaciones de la angiografía convencional, aunque siempre tratándose de información anatómica.

l Resonancia magnética cardiovascular (RMCV). Este método presenta algunas ventajas considerables sobre otras técnicas imagenológicas. En particular, la RMCV puede generar imágenes estáticas o dinámicas con elevada resolución espacial y temporal en forma tomográfica y en cualquier plano del espacio, sin exponer a radiación ionizante. Puede realizarse el estudio sincronizado con el ECG (gated) en reposo y bajo est ímulo, así como explorar la perfusión con medios de contraste [102]. La técnica sin embargo no está ampliamente disponible, es relativamente costosa y requiere de personal técnico especializado en aplicaciones cardiovasculares. Necesita además de una mayor validación clínica antes de ser recomendado su uso de forma rutinaria.

Presentamos finalmente la lista de recomendaciones de la American Heart Association (AHA), del American College of Cardiology (ACC) y de la American Society of Nuclear cardology (ASNC) respecto a la aplicación clínica de los estudios radioisotópicos de perfusión miocárdica [103].

CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES AHA/ACC/ASNC CLASE I Usualmente apropiado y considerado útil. CLASE II Aceptable pero su utilidad está menos establecida. CLASE IIa Existe evidencia de peso en favor de su utilidad. CLASE IIb Utilidad probable, pero sin evidencia suficiente. CLASE III Generalmente no apropiado.

I) DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA

INDICACIONES CLASE Detección de isquemia en pacientes sintomáticos o asintomáticos seleccionados

I

Severidad/extesión de la isquemia I Localización/topografía de la isquemia I Función ventricular* (Gated SPECT) IIb


II) REVASCULARIZACIÓN

III) INFARTO DE MIOCARDIO

*Después de las publicaciones de la AHA /ACC, nuevos datos sugieren que se justifica una Clase I para el Gated SPECT para la investigación de la función ventricular.

En suma, la cardiología nuclear y sobre todo los estudios de perfusión miocárdica proporcionan un método eficaz, no invasivo y de probada utilidad en la etapa diagnóstica de la enfermedad coronaria. En conjunto con otra variedad de aplicaciones como la estratificación de riesgo, evaluación de tratamiento farmacológico o de revascularización y aportes a la investigación, representa una valiosa herramienta en la práctica clínica.

Bibliografía

1. Exercise and your heart. Washington , DC : National Institutes of Health 1983; publication Nº 83:1677. 2. lown B. Sudden cardiac death: The major challenge confronting contemporary cardiology. Am J Cardiol

1979;43:313-28. 3. Schener J. Myocardial metabolism in cardiac hipoxia. Am J Cardiol 1967;19:385-94. 4. Katz AM. Effects of ischemia on the contractile process of the heart muscle. Am J Cardiol 1973;32:456-60. 5. Braunwald E, Rutherford JD. Reversible ischemic left ventricular dysfunction: Evidence for "hibernating"

myocardium. J Am Coll Cardiol:1986;8:1467-70. 6. Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J 1989;117:211-3. 7. Gould KL, Kipscomb K, Hamilton GW. Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Am J Cardiol

1974;33:87-92. 8. Holmberg S, Serzyskow W, Varnauskas E. Coronary circulation during heavy exercise in control subjects and

patients with coronary heart disease. Acta Med Scan 1971;190:465-80. 9. Klocke FJ. Measurement of coronary flow reserve: Defining pathophysiology versus making decisions about

patient care. Circulation 1987;76:1183-9. 10. Iriarte M, Caso R, Murga N et al. Microvascular angina pectoris in hypertensive patients with left ventricular

hypertrophy and diagnostic value of exercise thallium–201 scintigraphy. Am J Cardiol 1995;75:335-9. 11. Gould KL, Schelbert HR, Phelps ME, et al. Noninvasive assessment of coronary stenosis by myocardial

Asintomáticos, screening en población de bajo riesgo III

INDICACIONES CLASE Investigación de isquemia o viabilidad pre revascularizaci ón I Identificaci ón de lesión "culpable" previo a angioplastia I Investigación de reestenosis post angioplastia en pacientes sintomáticos

I

Investigación de isquemia en pacientes sintomáticos post by -pass aortocoronario

I

Post angoplastia o by-pass en pacientes asintomáticos con ECG no interpretable o con respuesta anormal a una prueba de estrés

I

Screening de rutina post angoplastia o by -pass III

INDICACIONES CLASE Presencia y extensión de isquemia post-IAM I Investigación de viabilidad miocárdica I Planificación de angioplastia primaria I Cuantificación del tamaño del infarto IIa Evaluación de miocardio en riesgo IIa Determinación de miocardio salvado IIa Investigación de la función ventricular* IIb


imaging during pharmacologic vasodilation. V. Detection of 47 percent diameter coronary stenosis with intravenous nitrogen -13 ammonia and emission computed tomography in intact dogs. Am J Cardiol 1978;41:200-8.

12. Sommerschild HT, Kirkeboen KA. Preconditioning – endogenous defence mechanisms of the heart. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:123-37.

13. Jones RH, Borges-Neto S, Potts JM. Simu1taneous measurement of ventricular function and myocardial perfusion using the technetium-99m sestamibi in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1990;66:68E-71E.

14. Lebowitz E, Greene MW, Bradley Moore P et al. 201 for medical use. J Nucl Med 1973;14:421-5. 15. Kawana M, Krizek H, Porter J et al. Use of Tl-199 as a potassium analog in scanning (Abstr). J Nucl Med

1970;11:333. 16. Strauss HW, Pitt B. Thallium-201 as a myocardial imaging agent. Sem Nucl Med 1977;7:49-58. 17. Weich HF, Strauss HW, Pitt B. The extraction of 201 by myocardium. Circulation 1977;56:188-93. 18. Nielson A, Morris KG, Murdock RH et al. Linear relationship between distribution of 201 and blood f1ow in

ischemic and non -ischemic myocardium during exercise. Circu1ation 1979;59-60:II -148. 19. Pohost GM, Zir LM, Moor RH et al. Differentiation of transiently ischemic from infarcted myocardium by serial

imaging after a single dose of 201. Circulation 1977;55:294-9. 20. Beller GA., Pohost GM. Mechanism for 201 redistribution after transient myocardial ischemia. Circulation

1977;56:141-7. 21. Pohost GM, O'Keefe DD, Gewirtz H et al. Thallium redistribution in the presence of severe fixed coronary

stenosis. J Nucl Med 1978;19:680-9. 22. Pohost GM, Nathaniel MA, Ingwall JS, Strauss HW. Thallium redistribution: Mechanisms and clinical utility.

En: Freeman LM. Blaufox MD, eds. Cardiovascular Nuclear Medicine. New York : Grune & Stratton. 1980:168-91.

23. Jones AG, Davison A, Abrams MJ et al. Biological studies of a new class of technetium complexes: The hexakis (alkylisonitrile) technetium (I) cations. lnt J Nucl Biol 1984;II:225-34.

24. McKusick K, Holman BL, Jones AG et al. Comparison of three 99m isonitriles for detection of ischemic heart disease in humans. (Abstr). J Nucl Med 1986;27:878.

25. Holman BL, Sporn V, Jones AG et al. Myocardial imaging with technetium-99m CPI: Initial experience in the human. J Nucl Med 1987;28:13-18.

26. Wackers F, Berman D, Maddahi J et al. Technetium-99m hexakis 2-methoxyisobutyl isonitrile: Human Biodistribution, safety and preliminary comparison to thallium-201 for myocardial perfusion imaging. J Nucl Med 1989;30:301-11.

27. Mut F, Besada E, Martínez G, Oliveira C, Touya E. Perfusi ón miocárdica con 99m-MIBI y SPECT en la enfermedad coronaria: Correlación con la ventriculograf ía radioisotópica y la angiocoronariograf ía. Rev Esp Med Nucl 1989,8(II):3(11) (Abstr).

28. Mut F, Touya E, García F. et al. Estudio comparativo de biodistribución en humanos de 99m-MIBI y 99m-CPI de producción local. Rev Esp Med Nuclear 1992;11(Supl I):115. (Abstr).

29. Li QS, Frank TL, Franceschi D, Wagner HN (Jr), Becker LC. Technetium-99m mcthoxyisobutyl isonitrile (RP 30) for quantification of myocardial ischemia and reperfusion in dogs. J Nucl Med 1988; 29:1539-48.

30. Beller GA, Sinusas AJ. Experimental studies of the physiologic properties of technetium-99m isonitriles. Am J Cardiol 1990;66:5E-8E.

31. Maublant JC, Gachon P, Moins N. Hexakis (2-methoxy isobutylisonitrilc) technetium 99m and thallium-201 chloride: Uptake and release in cultured myocardial cells. J Nucl Med 1988;29:48-54.

32. Wackers FJ, Gibbons RJ, Verani MS, et al. Serial qualitative planar technetium-99m isonitrile imaging in acute myocardial infarction: Efficacy for noninvasive assessment of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1989;14:861-73.

33. Higley B, Smith FW, Smith T et al. Technetium-99m-1,2-bis [bis (2-ethoxyethyl) phosphino] ethane: Human biodistribution, dosimetry and safety of a new myocardial perfusion imaging agent. J Nucl Med 1993;34:30-8.

34. Nakajima K, Taki J, Shuke N et al. Myocardial perfusion imaging and dynamic analysis with technetium-99m tetrofosmin. J Nucl Med 1993;34:1478-84.

35. Rochmis P, Blackburn H. Exercise test: A survey of procedures, safety and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA 1971;217:1061-7.

36. Pohost BM, Boucher CA , Zir LM et al. The thallium stress test: The qualitative approach revisited. Circulation 1979;60:II -149.

37. McLaughlin PR, Martin PP, Doherty P et al. Reproducibility of thallium-201 myocardial imaging. Circulation 1979;55:497-503.

38. Friedman J, Van Train K, Maddahi J et al. "Upward creep" of the heart: A frequent source of false-positive reversible defects during thallium-201 stress-redistribution SPECT. J Nucl Med 1989;30:1718-22.

39. Garcia EV, Cooke CD, Van Train KF et al. Technical aspects of myocardial SPECT imaging with technetium-99m sestamibi. Am J Cardiol 1990;66:23E-31E.

40. Coleman RE, Jaszczak RJ, Cobb FR. Comparison of 180° and 360° data collection in thallium-201 imaging using single-photon emission computerized tomography (SPECT). J Nucl Med 1982;23:655-60.

41. Yang LD, Berman DS, Kiat H et al. The frequency of late reversibility in SPECT thallium-201 stress-redistribution studies. J Am Coll Cardiol 1990;15:334-40.

42. Taillefer R, Laflamme L, Dupras G et al. Myocardial perfusion imaging with 99m-methoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI): Comparison of short and long time intervals between rest and stress injections. Eur J Nucl Med 1988;13:515-22.


43. Taillefer R, Gagnou A, Laflamme L et al. Same day injection of 99m methoxy isobutyl isonitrile (hexamibi) for myocardical tomographic imaging: Comparison between rest-stress and stress-rest injection sequences. Eur J Nucl Med 1989;15:113-17.

44. Kiat H, Friedman J, Van Train K et al. Simultaneous rest 201 stress 99m sestamibi dual isotope myocardial perfusion SPECT: A pilot study. J Nucl Med 1991;32:1006 (Abstr).

45. Najm YC, Timmis AD, Maisey MN et al. The evaluation of ventricu 46. González P, Opazo C, Massardo T et al. Evaluación de engrosamiento sistólico del ventrículo izquierdo con

MIBI-99m. Rev Esp Med Nucl 1992;11(I):50 (Abstr).lar function using gated myocardial imaging with 99m sestamibi. Eur Heart J 1999;10:142-8.

47. Mut F, Garc ía F, Oliveira C et al. Parámetros de funci ón ventricular derivados de estudios multigatillados con 99m-CPI. Rev Esp Med Nucl 1989, 8(II):4(12) (Abstr)..

48. Germano G, Kiat H, Kavanagh PB et al. Automatic quantification of ejection fraction from gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl Med 1995;36:2138-2147.

49. Cook DJ, Bailey I, Strauss HW et al. Thallium-201 for myocardial imaging: Appearance of the normal heart. J Nucl Med 1976;17:583-91.

50. Maddahi J, Kiat H, Van Train KF et al. Myocardial perfusion imaging with technetium-99m sestamibi SPECT in the eva1uation of coronary artery disease. Am J Cardiol 1990;66:55E-62E.

51. Garver PR, Wasnich RD , Shibuya AM, Yeh F. Appearance of breast attenuation artifacts with thallium myocardial SPECT imaging. Clin Nucl Med 1985;10:694-6.

52. Friedman J, Berman DS, Van Train K et al. Patient motion in thallium-myocardial SPECT imaging: An easily identified frequent source of artifactual defect. Clin Nucl Med 1988;13:321-4.

53. DePuey EG, Garcia EV. Optimal specificity of thallium-201 SPECT through recognition of imaging artifacts. J Nucl Med 1989;30:441-9.

54. Weiss AT, Berman DS, Lew AS et al. Transient ischemic dilation of the left ventricle on stress thallium-201 scintigraphy: a marker of severe and extensive coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1987;9:752-9.

55. Morton KA, Alazraki NP, Taylor AT et al. SPECT thallium-201 scintigraphy for the detection of left -ventricular aneurysm. J Nucl Med 1987;28:168-75.

56. Silberstein EB, De Vries DF. Reverse redistribution phenomenon in thallium-201 stress tests: Angiographic correlation and clinical significance. J Nucl Med 1985;26:707-10.

57. Weiss AT, Maddahi J, Lew AS et al. Reverse redistribution of thallium-201: A sign of non-transmural myocardial infarction with patency of the infarct-related coronary artery. J Am Coll Cardiol 1986;7:61-7.

58. Marin-Neto JA, Marzullo P, Marcassa C et al. Myocardial abnormalities in chronic Chagas' disease as detected by thalliun-201 scintigraphy. Am J Cardiol 1992;69:780-4.

59. Pace L, Cuoccolo A, Maurea S et al. Reverse redistribution in resting thallium-201 myocardial scintigraphy in patients with coronary artery disease: Relation to coronary anatomy and ventricular function. J Nucl Med 1993;34:1688-92.

60. Khaja F, Alam M, Goldstein S et al. Diagnostic value of visualization of the right ventricle using thallium-201 myocardial imaging. Circulation 1979;59:182-8.

61. Brachman MB, Rozanski A, Charuzi Y et al. Thallium-201 stress redistribution abnormalities of the right ventricle: A manifestation of proximal right coronary artery stenosis. Am Heart J 1981;101:288-292.

62. Boucher CA, Zir LM, Beller GA et al. Increased lung uptake of thallium-201 during exercise myocardial imaging: Clinical, hemodynamic and angiographic implications in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1980;46:189-97.

63. Levi R, Rozanski A, Berman DS et al. Analysis of the degree of pulmonary thallium washout after exercise in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1983;2:719-25.

64. Berman DS, Garcia EV, Maddahi J. Thallium-myocardial scintigraphy in the detection and evaluation of coronary artery disease. ln: Clinical Nuclear Cardiology. Berman DS, Mason DT eds. New York : Grume & Stratton, 1981:49-106.

65. Rozanski A, Diamond GA , Berman D et al. The declining specificity of exercise radionuclide ventriculography. N Engl J Med 1983;309:518-22.

66. Rozanski A, Berman DS. The efficacy of cardiovascular nuclear medicine exercise studies. Semin Nucl Med 1987;17:104-20.

67. Rozanski A, Diamond GA , Forrester JS et al. Alternative reference standards for cardiac normality. Implications for diagnostic testing. Ann Intern Med 1984;101:164-71.

68. Hamilton GW, Trobaugh GB, Ritchie ITCHIE JL. y col. Myocardial imaging with 201: An analysis of clinical usefulness based on Bayes' theorem. Sem Nucl Med 1978;8:358-69.

69. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-63.

70. Botvinick EH, Dunn RF, Hattner RS, Massie BM. A consideration of factors affecting the diagnostic accuracy of thallium-201 myocardial perfusion scintigraphy in detecting coronary artery disease. En: Cardiovascular Nuclear Medicine. Freeman LM, Blaufox MD, eds. New York : Grune & Stratton,1980:247-57.

71. Rigo P, Becker LC, Griffith LSC et al. Influence of coronary collateral vessels on the results of thallium-201 myocardial stress imaging. Am J Cardiol 1979;44:452-8.

72. Greenberg BH, Hart R, Botvinick EH et al. Thallium-201 myocardial perfusion scintigraphy to evaluate patients after coronary bypass surgery. Am J Cardiol 1978;42:167-76.

73. Dash H, Massie BM, Botvinick EH et al. The noninvansive identification of high risk coronary artery disease by myocardial stress perfusion scintigraphy and treadmill exercise electrocardiography. Circulation 1979;60:276-84.

74. Leppo J, Yipintsoi T, Blankenstein R et al. Thallium-201 myocardial perfusion scintigraphy in patients with


triple-vessel disease and ischemic exercise stress tests. Circulation 1979;59:714-21. 75. Kronauge JF, León AS , Verdera ES et al. Human pharmacokinetics and radiopharmacological studies of the

myocardial perfusion agent: Technetium (2-carbomethoxy-2-isocyanopropane)+6. J Nucl Med 1992;33:1949-57.

76. Massie B, Botvinick E, Arnold S et al. Effects of contrast enhancement on the sensitivity and specificity of 201 scintigraphy. Am J Cardiol 1979;43:557 (Abstr).

77. Crea F, Maseri A. Isquemia miocárdica y espasmo coronario. Monocardio 1993;25:5-11. 78. Maseri A, Parodi O, Severi S et al. Transient transmural reduction of myocardial blood flow demonstrated by

thallium-201 scintigraphy as a cause of variant angina. Circulation 1976;54:280-7. 79. Fuller CM, Raizner AE, Chahine RA et al Exercise-induced coronary artery spasm: Angiographic

demonstration, documentation of ischemia by myocardial scintigraphy and results of pharmacologic intervention. Am J Cardiol 1980;46:500-7.

80. De Puey EG, Guertler-Krawczynska E, Robbins WL. Thallium-201 SPECT in coronary artery disease patients with left bundle branch block. J Nucl Med 1988;29:1479-85.

81. Matzer L, Kiat H, Friedman JD, Van Train N et al. A new approach to the assessment of tomographic thallium-201 scintigraphy in patients with left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 1991;17:1309-17.

82. Sidh WJ, Berk MR, Mills BJ. Reversible thallium-201 perfusion defects of the septal and inferoapical segments in a patient with incomplete right bundle branch block and normal coronary angiogram. J Nucl Med 1992;33:1156-7.

83. Gaffney FA, Wohl AJ, Blonqvist CG et al. Thallium-201 myocardial perfusion studies in patients with the mitral valve prolapse syndrome. Am J Med 1978;64:21-6.

84. Klein GJ, Kostuk WJ, Boughner DR , Chamberlain MJ. Stress myocardial imaging in mitral leaflet prolapse syndrome. Am J Cardiol 1978;42:746-9.

85. Tresch DD, Soin JS, Siegler R et al. Mitral valve prolapse. Evidcnce for a myocardial perfusion abnormality. Am J Cardiol 1978;41:441-6.

86. Besada E, Mut F, Galain G et al. Valor de la ventriculografía radioisotópica (MUGA) de esfuerzo en pacientes con prolapso de la válvula mitral y coronarias normales. Libro del 7º Congreso Uruguayo de Cardiología. Montevideo 1985;44 (abstr).

87. Bailey IK, Come PC, Kelly DT et al. Thallium-201 myocardial perfusion imaging in aortic valve stemosis. Am J Cardiol 1977;40:889-93.

88. Houghton JL, Frank MJ, Carr AA. Relations among impaired coronary flow reserve, left ventricular hypertrophy and thallium perfusion defects in hypertensive patients without obstructive coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1990; 15:43 -51.

89. Legrand V, Hodgson JM, Bates ER et al. Abnormal coronary flow reserve and abnormal radionuclide exercise test results in patients with normal coronary angiogram. J Am Coll Cardiol 1985;6:1245-53.

90. Berger H, Davies R, Sands J et al. Abnormal exercise left ventricular reserve in patients with chest pain, ischemic ECG response and normal coronary arteries. Circulation 1979;59,60:II-268.

91. Meller J, Goldsmith SJ, Rudin A. Et al. Spectrum of exercise thallium-201 myocardial perfusion imaging in patients with chest pain and normal coronary angiograms. Am J Cardiol 1979;43:717-25.

92. Ahmad M, Merry SL, Haibach H et al. Evidence of impaired myocardial perfusion and abnormal left ventricular function during exercise in patients with isolated systolic narrowing of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol 1981;48:832-6.

93. Kiat H, Maddahi J, Roy LT. Comparison of technetium 99m methoxy isobutyl isonitrile and thallium 201 for evaluation of coronary artery disease by planar and tomographic methods. Am Heart J 1989;117:1-9.

94. NajmYC, Maisey MN , Clarke SM et al. Exercise myocardial perfusion scintigraphy with technetium-99m methoxy isobutyl isonitrile: A comparative study with thallium-201. Int J Cardiol 1990;26:93-102.

95. Santana Boado C, Candell Riera J: Eficacia diagnóstica del SPET frente a la ergometría convencional y a la gammagraf ía planar. En: Miocardio en riesgo y miocardio viable; Candell Riera J, Castell Conesa J, Aguadé Bruix S (eds.); Ediciones Doyma S.A., Barcelona 1998:79-105.

96. Kiat H, Berman DS, Maddahi J. Comparison of planar and tomographic exercise thallium-201 imaging methods for the evaluation of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1989;13:613-6.

97. Fintel DJ, Links JM, Brinker JA et al. Improved diagnostic performance of exercise thallium-20I single photon emission computed tomography over planar imaging in the diagnosis of coronary artery disease: A receiver operating characteristic analysis. J Am Coll Cardiol 1989;13:600-12.

98. Hoffmann R, Lethen H, Marwick T et al. Analysis of interinstitutional observer agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. J Am Coll Cardiol 1996;27:330-6.

99. Marwick TH, Nemec JJ, Pashkow FJ et al. Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinical setting. J Am Coll Cardiol 1992;19:74-81.

100. Burns PN. Harmonic imaging with ultrasound contrast agents. Clinical Radiology 1996;51(7 suppl 1):50-55. 101. Rumberger J, Behrenbeck T, Sheedy P et al. Ultrafast CT. En: Giuliani ER (ed.) Cardiology: Fundamentals

and Practice. Mosby Year Book, St. Louis ;1991:387-98. 102. Van Rugge FP, Holman ER, van der Wall EE et al. Quantitation of global and regional left ventricular function

by cine magnetic resonance imaging during dobutamine stress in normal human subjects. Eur Heart J 1993;14:456-63.

103. ACC / AHA / ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardac Radionuclide Imaging – 2003. http://www.acc.org/clinical/guidelines/radio/index.pdf. (Acceso agosto 30, 2005).


Publicación: Octubre 2005

Tope

Preguntas, aportes y comentarios ser án respondidos por el relator o por expertos en el tema a través de la lista de Cardiopatía Isquémica

Llene los campos del formulario y oprima el botón "Enviar"

- Especialista en Medicina Nuclear. - Jefe del Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española, Montevideo. - Ex–Profesor Adjunto del Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas, Montevideo. - Fundador y ex–Presidente, Comité de Cardiolog ía Nuclear, Sociedad Uruguaya de Cardiología. - Miembro fundador y ex–Presidente, Sociedad Iberoamericana de Cardiología Nuclear. - Miembro del Comité Asesor, Conferencia Internacional de Cardiología Nuclear (ICNC). - Asesor del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), Viena, Austria.

- Especialista en Medicina Nuclear. - Asistente, Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española, Montevideo. - Ex - Asistente del Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clínicas, Montevideo. - Ex - Presidente, Comité de Cardiolog ía Nuclear, Sociedad Uruguaya de Cardiolog ía. - Ex – Jefe del Centro de Medicina Nuclear, Hospital Honorio Delgado, Universidad Nacional de San Agustín, Arequipa, Perú.

Preguntas, aportes o comentarios:

Nombre y apellido: País: Argentina

Dirección de E-Mail:

Enviar Borrar

Dr. Diego Esandi Co-Presidente

Comité Científico Correo electrónico

Dra. Silvia Nanfara Co-Presidente

Comité Científico Correo electrónico

Prof. Dr. Armando Pacher Presidente

Comité Técnico/Organizador Correo electrónico

Esta empresa colabora para la realización del Congreso:

Laboratorios Roemmers


©1994-2005 CETIFAC - Bioingeniería UNER

Webmaster Actualización: 24-oct-05


Documents

Medicina Nuclear en el Diagnóstico de Enfermedad Coronaria · Mario Beretta Barreda Servicio de Medicina Nuclear, Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, Montevideo, Uruguay