Upload
trinhkhuong
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Como determinar o risco de prematuridade em gestação gemelar?
Nº 1 • julho de 2012
• Medicina Fetal em Foco1
Medicina Fetalem foco
Grávida de 40 anos, primigesta e sem antecedentes mórbidos, obstétricos
ou ginecológicos importantes, apresentava gestação gemelar dicoriônica e
diamniótica. Cumprindo a agenda pré-natal, realizou ultrassonografia morfológica
do segundo trimestre com 23 semanas. O feto 1 pesava 450 g e o feto 2 tinha
peso de 470 g, ambos com morfologia normal. A avaliação transvaginal do colo
uterino, feita na mesma oportunidade para rastrear o risco de prematuridade,
revelou comprimento cervical de 16 mm, associado ao sinal do afunilamento.
Diante disso, o obstetra orientou repouso relativo em domicílio e uso de
progesterona natural micronizada via vaginal na dose de 200 mg, administrada
à noite. Com 27 semanas, entretanto, a gestante passou a apresentar contrações
uterinas de fraca intensidade, mas frequentes ao longo do dia. Assim, foi
submetida a uma nova ultrassonografia transvaginal e ao teste de fibronectina fetal.
O caso
A corionicidade é o fator de maior importância para o acompanhamento e a
evolução pré-natal numa gravidez múltipla, já que as complicações maternas
e fetais estão relacionadas a esse aspecto, e não à zigosidade. O risco de
parto prematuro, uma das mais relevantes ocorrências em tais casos, mostra-
se mais elevado nas gestações gemelares de placenta única. Segundo dados
da literatura, os bebês nascem antes de 32 semanas em 9,2% das gestações
monocoriônicas e em 5,5% das dicoriônicas. Independentemente disso, no
entanto, a idade gestacional média de nascimento é inferior a 37 semanas
em metade das grávidas que geram múltiplos fetos, atingindo 35 semanas na
gestação de gêmeos e 32 semanas na de trigêmeos. Para investigar o risco
de parto prematuro, os testes de melhor desempenho preditivo incluem a
avaliação cervical ultrassonográfica e a determinação da fibronectina fetal em
secreção cervicovaginal.
História prévia de parto prematuro
Colo uterino curto
Gemelaridade
História prévia de conização cervical
Incompetência cervical
Malformação mülleriana
Desnutrição materna
Vaginose bacteriana
Tabagismo
Relação entre prematuridade e gestação múltipla
Imagens ultrassonográficas da gestante em questão, apresentando achados de alto risco para prematuridade.
Fatores de risco para
prematuridade
COMPRIMENTO DO COLO UTERINO
SLUDGE INTRA-AMNIÓTICO
AFUNILAMENTO
EGE AUSENTE
Fmd_boletim_Foco_em_mefe_jul2012.indd 1 10/7/2012 09:41:53
• Medicina Fetal em Foco2
Papel dos recursos disponíveis para avaliação de risco de prematuridade
A discussão
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA
Medida do coloAtualmente, considera-se a medida longitudinal do colo uterino pela via
transvaginal o padrão-ouro na predição da prematuridade. Sua acurácia já
foi demonstrada de forma consistente em mulheres de alto risco para parto
prematuro, especialmente quando se faz a medida entre 16 e 22 semanas de
gestação, momento em que ocorre menor variabilidade intra e interobservador e
em que a precocidade das alterações tem alto valor preditivo positivo.
Os valores de corte mais aceitos para essa finalidade correspondem a 25 mm nas
gestações múltiplas e naquelas com outros fatores de risco para prematuridade
identificáveis no pré-natal, como história prévia de parto prematuro em gravidez
de feto único, e a 20 mm nas gestações simples e sem tais fatores de risco.
É importante salientar que essas medidas são indicativas de maior risco para
nascimento pré-termo, porém não definem sua ocorrência em todos os casos.
Um estudo prospectivo com 2.000 gestantes mostrou que o comprimento médio
do colo uterino foi de 23,8 mm (DP = 10,1 mm) nas mulheres que tiveram parto
espontâneo abaixo de 34 semanas e de 35,8 mm (DP = 7,9 mm) nas que deram
à luz acima de 34 semanas.
O risco de prematuridade é inversamente proporcional à medida longitudinal do
colo uterino e à idade gestacional em que se detecta tal alteração. Admite-se
que a probabilidade de ocorrência de parto prematuro diminui em 6% para cada
milímetro adicional do comprimento cervical e em cerca de 5% para cada semana
de idade gestacional no momento da detecção do encurtamento.
Valores de corte para risco de prematuridade em gestações com feto único
Medida do colo (mm)
PrevalênciaRisco de parto antes de
34 semanas
1-10 0,6 % 44%
11-15 0,5% 23%
16-25 7,1% 3,6%
26-30 16,6% 1,3%
31-35 27,4% 0,8%
36-40 26,9% 0,6%
>40 21,0% 0,4%
Fonte: Fetal Medicine Foundation [www.fetalmedicine.com/fmf/].
A mensuração do colo uterino por via transvaginal é indicada para todas as
gestantes na ocasião da ultrassonografia morfológica do segundo trimestre,
mesmo para as assintomáticas e sem fator de risco identificado para parto
prematuro. Em tais mulheres, o rastreamento deve ser feito entre 20 e 24
semanas de gestação e a medida de corte, como dito anteriormente, é de 20 mm.
Contudo, o valor preditivo positivo do encurtamento é menor nessa população,
de modo que esse achado isolado precisa ser interpretado com cautela. Por
outro lado, para as mulheres de alto risco, em particular aquelas com feto único
e história prévia de prematuridade, uma medida longitudinal cervical menor que
25 mm é um bom preditor da ocorrência do parto antes de 34 semanas de idade
gestacional.
A acurácia da avaliação depende do período em que se identifica o colo curto.
Uma vez que o risco é maior quanto mais precoce o achado, recomenda-se,
para esse grupo de gestantes, o início do rastreamento a partir de 16 semanas
de gravidez, com medidas seriadas feitas a cada duas ou três semanas – se o
comprimento permanecer normal – ou semanalmente, quando um encurtamento
menor que 25 mm for observado entre 16 e 24 semanas.
Estudos sugerem que a medida longitudinal do colo uterino também se aplica às
gestações gemelares. Uma metanálise recente demonstrou que o encurtamento
detectado entre 20 e 24 semanas numa gravidez de gêmeos tem alto valor
preditivo para parto prematuro espontâneo em mulheres assintomáticas. No
entanto, a medida normal do colo apresentou menor acurácia para pacientes
com sintomas de trabalho de parto prematuro e para aquelas assintomáticas cujo
exame foi realizado somente depois de 24 semanas.
Recentemente, um estudo bem conduzido e publicado num periódico de alto
impacto apontou a superioridade da avaliação ultrassonográfica transvaginal
do colo uterino, quando comparada à via transabdominal, que demonstrou uma
sensibilidade mais baixa para a detecção do colo curto, tendo subestimado o
diagnóstico em 57%. Observou-se também que essa via superestima em 8 mm o
comprimento médio do colo uterino em pacientes com medida menor que
25 mm pela ultrassonografia transvaginal.
Risco de parto prematuro para gestações gemelares de acordo com a medida do colo*
População Parto Medida do colo Sensibilidade (IC 95%)
Especificidade (IC 95%)
Risco (IC 95%)
Assintomáticas
entre 20-24 semanas
<34 semanas <20 mm 29% (23-35%) 97% (96-98%) 9,0 (6,1-12,7)
<25 mm 40% (38-46%) 93% (92-94%) 5,8 (4,5-7,2)
Sintomáticas <34 semanas <30 mm 79% (62-91%) 32% (20-45%) 1,2 (0,9-1,7)
<37 semanas <25 mm 49% (38-60%) 74% (59-87%) 1,9 (1,1-3,3)
<30 mm 76% (65-84%) 37% (19-58%) 1,2 (0,9-1,7)
*Revisão sistemática. Conde-Agudelo et al. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 128.e1-12.
Ultrassonografia evidencia colo curto (16 mm) e sinal do afunilamento em “V”.
Fmd_boletim_Foco_em_mefe_jul2012.indd 2 10/7/2012 09:41:54
Medicina Fetal em Foco • 3
Sinal do afunilamentoO colo curto pode ou não estar associado ao sinal do afunilamento, ou “dedo de
luva”, o qual demonstra incapacidade do orifício interno cervical e, portanto, denota
um maior risco de a gestação não chegar ao termo. Além da presença desse
indício, devem ser registradas sua extensão e sua morfologia, no caso, em T, Y, V
ou U. Em gestantes de alto risco entre 16 e 22 semanas, o afunilamento mínimo –
isto é, menor que 25% – em geral não está relacionado à prematuridade, enquanto
a presença do sinal moderado (25-50%) ou grave (>50%) acarreta risco superior a
50%. Do mesmo modo, o aspecto em U tende a se associar com maior frequência
ao nascimento pré-termo. Vale ressaltar que existe um menor corpo de evidências
quanto ao afunilamento isolado do colo, que demonstra risco associado variável.
Logo, seu principal valor reside em aumentar o poder preditivo quando combinado
ao encurtamento do colo uterino.
Sludge Com aspecto ecográfico semelhante ao “barro” por vezes encontrado em pacientes
sob avaliação da vesícula biliar, esse aglomerado de mucoproteínas é identificado
próximo ao orifício interno do colo uterino e aparentemente se relaciona com
a presença de bactérias no interior do saco gestacional, elevando o risco de
prematuridade por desencadear mecanismos bioquímicos ligados ao trabalho de
parto, como a cascata das interleucinas. Alguns autores, como Romero e colegas,
consideram que a ocorrência desse sinal associa-se a um aumento de quatro a cinco
vezes na taxa de prematuridade. Assim como o afunilamento, convém ponderar que
o achado de sludge é mais relevante quando concomitante ao colo curto.
Eco glandular endocervical (EGE)A avaliação desse marcador no estudo uterino vem se tornando rotina no nosso meio, uma vez que ele ajuda a estimar o risco de prematuridade, tanto em colos curtos
quanto nos maiores que 30 mm. Quando usado em combinação com a medida cervical, apresenta maior capacidade preditora de parto prematuro do que teria a
presença isolada de encurtamento, elevando a especificidade da ultrassonografia transvaginal nesse contexto para 90%, sem diminuição da sensibilidade do método.
FIBRONECTINA FETAL (fFN)
Normalmente encontrada na secreção vaginal nos dois primeiros meses e nas últimas semanas da gestação, a fFN é uma proteína que está associada a risco
aumentado de prematuridade quando presente entre 22 e 35 semanas de gravidez. Evidentemente, a interpretação do resultado depende das características de cada
gestante. Nas mulheres que se queixam de cólicas e contrações uterinas, um teste negativo representa baixa probabilidade de parto prematuro e, assim, permite evitar
a internação da grávida, bem como intervenções desnecessárias.
Contudo, a acurácia desse teste mostrou-se limitada quando ele foi avaliado como marcador isolado. Dados de uma metanálise que reuniu estudos realizados com
gestações múltiplas revelaram que o melhor desempenho do exame reside na predição de parto antes de 32 semanas em mulheres assintomáticas e nos sete dias que
se seguem à coleta em pacientes com sintomas de trabalho de parto prematuro.
Acurácia da fibronectina fetal cervicovaginal para predição de parto prematuro em mulheres sintomáticas com gestações gemelares*
Gestantes Momento do parto Sensibilidade(IC 95%)
Especificidade(IC 95%)
Risco(IC 95%)
Razão de chance negativa (IC 95%)
Sintomáticas 7 dias após o teste 85% (51-98%) 78% (66-90%) 3,9 (2,5-5,6) 0,2 (0,05-0,72)
<34 semanas 53% (31-76%) 71% (55-87%) 1,8 (1,2-2,9) 0,67 (0,44-0,97)
<37 semanas 41% (24-61%) 81% (51-97%) 2,2 (0,5-5,9) 0,73 (0,54-1,13)
*Revisão sistemática. Conde-Agudelo A & Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med 2010, 23(12): 1365-1376.
Assim, a interpretação da presença de fFN na secreção vaginal antes de 36 semanas deve estar associada a outros marcadores, sobretudo à medida do comprimento
do colo do útero pela ultrassonografia transvaginal, para definir o risco de prematuridade e a conduta individualizada.
Na gestante cujo caso é relatado neste informativo, o teste da fibronectina fetal cervicovaginal foi positivo, confirmando o risco de prematuridade sugerido pela segunda
avaliação ultrassonográfica, que demonstrou um colo ainda mais curto que no primeiro exame (13 mm), além da associação com o sinal do afunilamento e com a
presença de sludge.
No alto, colo uterino com presença de sludge e eco glandular endocervical (EGE). Acima, ausência de EGE.
EGE
EGE AUSENTE
Fmd_boletim_Foco_em_mefe_jul2012.indd 3 10/7/2012 09:41:54
• Medicina Fetal em Foco4
Medicina FetalDr. Mario H. Burlacchini de Carvalho - [email protected]. Maria de Lourdes Brizot - [email protected]. Javier Miguelez - [email protected]. Marcelo Santucci Franca - [email protected]. Alan Roberto Hatanaka - [email protected]
ASSESSORES MÉDICOS QUE COLABORARAM COM ESTA EDIÇÃO:
Conduta
A prematuridade vem aumentando nos
últimos 20 anos. No início da década
de 90, a taxa de partos prematuros
encontrava-se na casa de 8% nos
EUA, excluídos os casos eletivos, tendo
subido para 14% em 2010. Assim como
os EUA, o Brasil se encontra entre os
dez países com os maiores números
de nascimentos pré-termo, de acordo
com dados da OMS. O Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos do
Ministério da Saúde brasileiro registrou
percentuais de 5%, em 1994, de 6,6%,
em 2005, e de 7,1%, em 2010, incluindo
os partos espontâneos e os eletivos.
Contudo, estudos de base populacional
demonstraram taxas ainda maiores em
diversas regiões do País, denotando
que os números oficiais podem estar
subestimados em virtude da notificação
inadequada.
Não se sabe, ao certo, o que motiva esse
aumento, mas é evidente o seu impacto
para a sociedade dos pontos de vista
humano e socioeconômico, uma vez que
a prematuridade representa a principal
causa de mortalidade antes dos 28
dias de vida e a segunda maior causa
de óbitos em crianças com menos de
5 anos. Tal dimensão torna imperativa
a realização de um esforço, por parte
de toda a classe médica, para reduzir a
ocorrência de partos prematuros, o que
começa com o rastreamento desse risco.
O padrão-ouro para identificar o risco
em questão é a avaliação transvaginal
do colo uterino na ocasião do exame
morfológico do segundo trimestre.
A associação da pesquisa da fibronectina
fetal nas suspeitas de prematuridade,
tanto pela sintomatologia quanto pelos
antecedentes obstétricos, aumenta
a sensibilidade e a especificidade de
ambos os métodos na predição do parto
pré-termo.
Publicação do Fleury Medicina e Saúde
Editoras científicas: Dra. Kaline Medeiros Costa Pereira e Dra. Carolina S. LázariResponsável técnico: Dr. Rui M. B. Maciel (CRM 16.266) Editora executiva: Solange Arruda Produção gráfica: Solange M. Candido Impressão: SJS
Conclusão
Progesterona natural micronizada via vaginalA ação farmacológica desse hormônio na prevenção de prematuridade ocorre pela diminuição da síntese de receptores
de estrogênio e de ocitocina, pelo aumento da síntese de betarreceptores, pela queda do cálcio livre intracelular e pela
elevação do cálcio no retículo sarcoplasmático na musculatura uterina.
Em gestações únicas com antecedente de parto prematuro espontâneo, o uso diário da progesterona natural micronizada
pela via vaginal reduz pela metade o risco de o bebê nascer com menos de 37 semanas. Já em gestações únicas com
colo uterino inferior ou igual a 15 mm no segundo trimestre, essa terapêutica diminui em 44% a incidência de nascimentos
abaixo de 34 semanas, modificando em quatro semanas a idade gestacional média da ocorrência de parto espontâneo.
Em gestações gemelares, o emprego dessa estratégia vem sendo questionado por não representar melhora para todos
os casos. No entanto, na paciente em avaliação – que, além da gestação dupla, apresentava colo curto –, os mecanismos
envolvidos na ação farmacológica da progesterona pareciam beneficiar a gravidez, razão pela qual tal conduta foi adotada.
Ocorre que a gemelaridade habitualmente implica maior risco de prematuridade, de maneira independente do
encurtamento do colo. Enquanto a distensão uterina promove a rotura prematura das membranas ou desencadeia
o trabalho de parto devido a fatores biofísicos, o colo curto o faz por mecanismos bioquímicos. Daí se explica que a
progesterona não atue como se espera em todas as gestações gemelares.
Pessário vaginal A utilização desse artefato
para a prevenção da
prematuridade vem
sendo estudada desde
a década de 50, porém
em um número restrito
de pacientes e sem
metodologia científica
adequada. Em 2012, um
periódico científico de
alto impacto publicou um
ensaio clínico prospectivo
randomizado controlado, que avaliou mulheres entre 18 e 22 semanas de gestação de feto único com colo uterino menor
que 25 mm em ultrassonografia transvaginal. O trabalho comparou um grupo de 190 gestantes para as quais se indicou o
pessário com outras 190 para as quais se adotou conduta expectante.
Os resultados demonstraram redução estatisticamente significativa da frequência de parto espontâneo antes de 34 semanas
nas mulheres que utilizaram o artefato (OR 0,18; IC 95% 0,08-0,37; p<0,0001). Ademais, nesse grupo a idade gestacional
média no momento do parto foi de 37,7 semanas, expressivamente maior do que as 34,9 semanas do grupo controle
(p<0,0001).
Evidentemente, estudos similares são necessários para ratificar esses achados, mas a evidência atual permite considerar o
pessário vaginal como uma alternativa relevante para a prevenção da prematuridade. Para as gestações gemelares, como
o caso clínico discutido nesta oportunidade, os achados permanecem controversos, pois os critérios para inclusão dessas
pacientes nos ensaios clínicos ainda não estão completamente definidos, o que corrobora a necessidade de mais pesquisas
para demonstrar a utilidade do recurso.
Probabilidade de continuação da gestação sem parto nos grupos de intervenção (pessário) e controle (conduta expectante)
Fonte: Goya M. et al. Lancet, 2012; 379(9828): 1800-06.
Fmd_boletim_Foco_em_mefe_jul2012.indd 4 10/7/2012 09:41:55