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Medicina Especializada, a nova Revista Médica do Hospital Samaritano.
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medicinaespecializada
Alto desempenho em
ano I edIção 01A revistA médicA do hospitAl sAmAritAno
artIgo sobre oProtocolo AssistenciAl
MultidisciPlinAr PArA AvAliAção dos cAsos
de Avc isquêMico
Saúde: preSente
e futuro Como o HospItal samarItano vem se
preparando frente ao CenárIo atual e os prInCIpaIs desafIos na área de saúde
c i ê n c i Ae M P A u tA
entrevistA: EspEcialista dE NEfropEdiatria fala sobrE marca histórica
j a n e i r o • f e v e r e i r o • m a r ç o | 2 0 1 5
MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | [email protected] | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão executiva superintendente corporativo Luiz De Luca superintendente Médico Dario Fortes Ferreira superintendente coMercial, MarketinG e desenvolviMento de neGócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi superintendente de responsabilidade social Luiz Maria Ramos Filho superintendente de recursos HuManos Carmen Maria Natali Nigro Doro • conselHo editorial Marcus Vinicius Bittencourt, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger, Mariana Vendemiatti, Patricia Torres • equipe de MarketinG Fernanda Crema Henrique, Rafael Avad Ernandi, Giuliana Aparecida Nascimento Benzi
Jornalista responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) editor-cHefe Fábio Berklian editor Rodrigo Moraes subeditora Samantha Cerquetani reportaGeM Renato Santana de Jesus e Vinicius Morais revisão Paulo Furstenau proJeto Gráfico Luiz Fernando Almeida diaGraMação Leonardo Fial, Luiz Fernando Almeida e Willian Fernandes. Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br
Encontros,não esbarrões
04 16
06
12 CIÊNCIAEM PAUTA
16 NOTAS
04 Q & A
06 REPORTAGEM
3
A revista é um meio de comunicação que exi-
ge exclusividade, atenção e foco. É sinônimo
de engajamento. Sua leitura está relacionada
a um momento de pausa, item cada vez mais
escasso – embora ainda importantíssimo –
no dia a dia das pessoas.
Justamente por exigir essa atenção, é a que
também oferece maior assertividade no
registro das mensagens transmitidas.
Os editores costumam dizer que revistas
são encontros, e não esbarrões.
Por isso, o Hospital Samaritano de São Paulo
lança a revista Medicina especializada.
Queremos nos encontrar com você para
apresentar e discutir os grandes temas
da área de saúde, dos interesses da classe
médica e, claro, do nosso propósito que é de
consolidar cada vez mais o posicionamento
do Hospital Samaritano de alto desempenho
em medicina especializada.
A publicação foi planejada para que você
tivesse a melhor interação possível e, nosso
objetivo é estarmos próximos, levando para
nossos leitores assuntos que conferem inova-
ção e credibilidade, tradição e modernidade.
Um ótimo encontro e boa leitura!
Dr. Marcus Vinicius Bittencourt, Diretor Clínico
Dr. Dario Fortes Ferreira, Superintendente Médico
Hospital Samaritano de São Paulo
H o s p i t a l S a m a r i t a n o
Q + A
4
Nefropediatriado HospitalsamaritaNo atiNge marca Históricae se coNsolida como uma das maisavaNçadas do país
O Hospital Samaritano de São Paulo
realizou, em 2005, seu primeiro trans-
plante renal pediátrico. O segundo
veio apenas em 2008, no entanto,
esse intervalo foi o suficiente para que
a Dra. Maria Fernanda Carvalho de
Camargo, juntamente com sua equipe,
fizesse da instituição uma das maiores
referências em nefropediatria do Brasil.
Em agosto de 2014, o Samaritano
alcançou a marca de 204 transplantes
renais infantis, sendo 34% deles em
crianças de baixo peso, ou seja, aquelas
com menos de 15 quilos e, consequen-
temente, em situação mais crítica.
Primeira instituição privada do País
a ter uma Unidade de Hemodiálise
Infantil, o Samaritano é, atualmen-
te, um dos pouquíssimos hospitais
j a n e i r o • f e v e r e i r o •m a r ç o | 2 0 1 5
Q + A
5
estruturados com um serviço capaz de
atender crianças desde a parte clíni-
ca, passando pela hemodiálise, até a
realização de transplantes.
Graduada pela Faculdade de Ciências
Médicas de Santos, com especializações
em pediatria e nefrologia pediátrica,
Maria Fernanda faz parte do corpo mé-
dico do hospital desde 1994 e, atualmen-
te, coordena o Centro de Transplantes.
Em conversa com a MEDICINA ESPECIA-LIZADA, a médica pediatra falou sobre o
panorama do departamento e os proje-
tos do Hospital na área de transplantes.
Em agosto de 2014, o Hospital
Samaritano atingiu a marca de
204 transplantes renais pe-
diátricos. Por que essa marca
deve ser comemorada?
Na realidade, são poucos centros que
fazem. Participamos do Registro Bra-
sileiro de Transplante Renal Pediátrico,
mantido há 10 anos por um grupo de ne-
fropediatras, via Associação Brasileira de
Transplante de Órgãos (ABTO). Embora
só tenhamos seis anos efetivos de trans-
plantes, já estamos em terceiro lugar
entre os hospitais que mais transplantam
no Brasil e, em crianças de baixo peso,
que é nosso foco, somos os primeiros.
Como surgiu o interesse de se
especializar nessa área?
É uma área que necessita de desen-
volvimento no Brasil. Normalmente
as crianças com problemas renais
não chegam em boas condições para
a equipe. E é possível melhorar dras-
ticamente a sobrevida da criança se
você transplantar precocemente. Só
que para isso, é preciso ter uma estru-
tura multidisciplinar. Nesse pacote,
a equipe assume a criança como um
todo. É um trabalho pioneiro. Outros
hospitais não têm a nossa estrutura,
desde a parte de nutrição para essas
crianças, acompanhamento psicoló-
gico, realização das sessões de he-
modiálise diária, enfim, dando todo o
suporte de forma integrada.
Atualmente o Hospital capacita
outros centros para a realiza-
ção de transplante renal pediá-
trico. Como funciona isso?
Temos dois projetos de capacitação.
No primeiro, desde 2012, escolhemos
cinco centros que ainda não trans-
plantavam, ou que transplantavam
mais em adolescentes. Nesse pro-
grama, as equipes clínica e de enfer-
magem desses centros vêm para o
Samaritano uma vez por ano e ficam 15
dias, por três anos para treinamento.
Em 2013, vendo os resultados desse
projeto, o Ministério da Saúde (MS)
pediu outro projeto de aprimoramento
em transplante, que começou neste
ano. Nós recebemos um cirurgião, um
clínico e um enfermeiro de cada es-
tado. A diferença é que essas equipes
já transplantam em adultos. Eles vêm
mensalmente, ficam conosco durante
uma semana, pelo período de um ano.
E quais são os planos do Hospi-
tal para a área de transplantes?
Atualmente, estamos habilitados
para a realização de transplantes de
rim, medula óssea, fígado, pâncreas,
coração, tecidos musculoesqueléticos
e de córnea. São 15 equipes ao todo.
A ideia é ampliar nossa atuação em
todas essas áreas, porém com foco em
transplante hepático, cardíaco e de
medula. Vamos também iniciar um
programa de transplante de intestino e
multivisceral para crianças, que ainda
não existe no Brasil. Mas é graças ao
trabalho feito a partir do renal pediá-
trico e adulto que conseguimos mos-
trar ao Ministério da Saúde que somos
capazes de fazer tudo isso.
Em sua avaliação, o que fez o
Hospital tornar-se referência em
transplante renal pediátrico?
Existe uma relação de parceria. Houve
uma doação muito grande por parte
nossa e, por outro lado, o Hospital
também acreditou e investiu muito.
Crescemos, aprendemos e tivemos
diversas conquistas ao longo desses
anos. Sempre com total retaguarda do
Hospital. E é isso que tento mostrar
para todas as equipes multidisciplina-
res. Ter a oportunidade de acompanhar
um centro que nunca transplantou
e, em três anos, vê-lo transplantar, é
uma recompensa. Sem contar que a
experiência de ver uma criança chegar
ao hospital com poucas chances de
sobreviver e hoje você conseguir dar a
ela uma qualidade de vida é impagá-
vel! Claro que há toda uma dedicação,
abrimos mão de muita coisa, mas a
satisfação e o prazer são enormes em
poder ver que existe um significado
para tudo isso.
Ter a oportunidade de acompanhar um centro que nunca transplantou e, em três anos, vê-lo transplantar, é uma recompensa
© T
hiag
o Te
ixei
ra /
Hosp
ital S
amar
itano
cenário
6 H o s p i t a l S a m a r i t a n o
Procedimentos de alta comPlexidade são referência na atuação do HosPital
cenário
7j a n e i r o • f e v e r e i r o •m a r ç o | 2 0 1 5
m dos princípios básicos
da medicina é proporcio-
nar ao paciente o melhor
atendimento disponível, independen-
temente da doença. E cada vez mais se
torna necessária uma gestão estraté-
gica hospitalar eficaz, gerenciando os
aspectos administrativos, tecnológicos
e assistenciais para atingir esses obje-
tivos. De acordo com o estudo As Qua-tro Dimensões Competitivas da Saúde, da
Fundação Getúlio Vargas (FGV), dos
autores Ana Maria Malik e Marcelo
Caldeira Pedroso, as necessidades de
cuidados, investimentos e gastos com
saúde tendem a aumentar gradativa-
mente em função da maior conscien-
tização dos pacientes, além de maior
disponibilidade de recursos tecnológi-
cos, aumento da renda da população e
da expectativa de vida.
O cenário da gestão em saúde é
complexo por envolver diversos fa-
tores. “Mas infelizmente a segurança
nos hospitais brasileiros ainda é insu-
ficiente, assim como a transparência e
a responsabilidade dos gestores”, des-
taca a Dra. Ana Maria Malik, que é mé-
dica formada pela Faculdade de Medi-© In
ácio
Tei
xeira
/ Ho
spita
l Sam
arita
no
Gestão, aspectosadministrativos etecnolóGicos no
caminho para o futuro da saúde, e a preocupação
cada vez maispresente do hospital
samaritano de são paulo em proporcionar a melhor assistência
ao paciente
por SAMANTHA CERQUETANI
U
SOlidez nO preSente,deSafiOSpara O fUtUrO
Procedimentos de alta comPlexidade são referência na atuação do HosPital
cina da USP, mestre em administração
pela FGV e coordenadora do GVSaú-
de. Além disso, para a especialista, a
maioria dos hospitais está preocupada
com questões individuais da institui-
ção e não com o paciente ou a socieda-
de de um modo geral.
“Teoricamente, cada vez mais as
pessoas têm direitos e expectativas, e
hoje o paciente precisa fazer parte de
um processo de cuidado. A maioria
dos hospitais não se adapta e trabalha
com aquilo que conhece, não buscando
atualização”, afirma Ana Maria. Para a
especialista, a tecnologia, muitas ve-
zes, encarece e não necessariamente
traz resultados bons suficientes. “Para
ter excelência, é importante ser com-
prometido com a eficiência na assis-
tência e na gestão, ou seja, planejar
e controlar os custos a fim de reduzir
aqueles desnecessários, alcançando
assim o objetivo de oferecer o melhor
atendimento ao paciente.”
transParência e comPrometimentoAtento às estas tendências, desde 2011
o Hospital Samaritano de São Paulo
investe em uma estratégia institucio-
nal e se dedica às especialidades es-
tratégicas: Cardiologia, Neurologia,
Gastroenterologia, Ortopedia, Urolo-
gia, Ginecologia, Obstetrícia e Perina-
tologia e Oncologia. Para o superin-
tendente do Hospital, Dr. Dario Fortes
Ferreira, essas especialidades são im-
portantes do ponto de vista epidemio-
cenário
8 H o s p i t a l S a m a r i t a n o
Ferreira destaca que a tarefa prin-
cipal do Samaritano é ser excelente na
gestão das doenças dessas especiali-
dades. “Isso significa ser muito bom
nas doenças frequentes, com ótimos
resultados e baixo custo, realizando
também tratamentos de maior com-
plexidade com excelência”. O principal
objetivo das equipes é garantir um bom
resultado assistencial. Oferecer o me-
“É importante ressaltar que o paciente está sempre em primeiro lugar e é o centro das nossas atenções,o que facilita atomada de decisões”
lhor tratamento baseado nas melhores
evidências científicas no tempo cor-
reto, evitando complicações ou falhas.
“Outra questão importante é estabele-
cer parcerias construtivas entre os en-
volvidos nos cuidados, ou o sistema se
torna inviável do ponto de vista da sus-
tentabilidade.” Ele reforça que a insti-
tuição pretende seguir a meta de zero
morte por evento adverso até 2020,
conforme preconizado pelo Patient safety Movement.
Para manter a eficácia nos aten-
dimentos, o Samaritano opta por
compartilhar as decisões. “A sus-
tentabilidade e uma boa qualidade
no atendimento são dependentes
do triângulo formado entre a gestão
financeira, a questão técnica médi-
ca e o relacionamento comercial. Se
esses três setores não trabalharem
em conjunto, organizadamente, não
conseguimos melhorar a gestão. En-
tretanto, não podemos negar melhor
assistência por comprometimento de
resultados financeiros, por exemplo.”
Ele ressalta que a instituição faz o
possível para estar sempre atualizada
na área tecnológica, mas só incorpo-
dr. dario fortes ferreira,suPerintendente médico do HosPital samaritano
lógico. “Focamos essas áreas porque
assim conseguimos oferecer o melhor
tratamento e manter um bom relacio-
namento com os parceiros, que são as
operadoras de saúde, os fornecedores,
pacientes e a comunidade de maneira
geral. É importante ressaltar que o pa-
ciente está sempre em primeiro lugar e
é o centro das nossas atenções, o que
facilita a tomada de decisões.”
cenário
9j a n e i r o • f e v e r e i r o •m a r ç o | 2 0 1 5
ra a tecnologia se esta trouxer algum
benefício para o paciente, se for com-
provada cientificamente sua eficácia e
efetividade. Para tornar isso possível,
eles investem no acompanhamento de
resultados, tanto assistencial quanto
nos de produção e financeiros.
O Samaritano destaca-se como
um dos principais centros de exce-
lência em saúde do País, reconhecido
pelo Ministério da Saúde por sua qua-
lidade na assistência, e possui proje-
tos do Programa de Apoio ao Desen-
volvimento Institucional do Sistema
Único de Saúde (PROADI-SUS). “Os
projetos do PROADI visam melhorar a
qualidade da gestão em diversos seto-
res, capacitando os gestores e permi-
tindo um atendimento de qualidade.”
Com foco na transparência, o Hos-
pital possui o projeto de divulgar os
indicadores de assistência ao público,
como as taxas de infecção hospitalar
e resultados no tratamento de doen-
ças graves. “Estamos absolutamente
comprometidos em garantir o melhor
resultado para nossos pacientes. Mas
é importante destacar que eles pre-
cisam ser envolvidos no tratamento,
participar de todas as decisões, para
também serem responsáveis pelos re-
sultados”, explica Ferreira.
crescimentosustentávelPara promover a integração social e o
intercâmbio de conhecimentos, a As-
sociação Médica do Hospital Samari-
tano (AMHS) existe desde 1962. Para
o presidente da AMHS, Dr. Edilson
Ogeda, as áreas de gestão, tecnologia
e assistência precisam estar integradas
para garantir a eficiência nos proce-
dimentos realizados. “É preciso haver
essa harmonia, essa aliança de objeti-
vos estratégicos para que se tenha um
crescimento sustentável. Os níveis de
excelência só serão alcançados com
trabalho coletivo”, afirma.
Para ele, é fundamental que os ob-
jetivos do médico estejam alinhados
aos do hospital. “Dessa forma, o mé-
dico começará a ser referência para
aquele tipo de especialidade, e ao mes-
mo tempo em que o hospital cresce, ele
também vai crescer. Não consigo ima-
ginar o médico vinculado a um hospi-
tal tendo um objetivo e o hospital tendo
outro”, completa.
Ogeda acredita que mesmo que o
Samaritano reforce a necessidade de
integração entre as áreas, deve partir
do profissional da saúde executar o
trabalho com excelência. “A humani-
zação do atendimento, o acolhimento,
o atendimento integral às necessida-
des do paciente e dos familiares falam
mais alto do que o parque tecnológico
que o hospital venha a ter. Acredito
que quando tivermos uma instituição
que una sua competência na gestão
para tratar diversas patologias, sua
racionalidade no uso da tecnologia e
o acolhimento necessário para o pa-
ciente e sua família, teremos a exce-
lência da instituição.”© H
ospi
tal S
amar
itano
/ Di
vulg
ação
©
Inác
io T
eixe
ira /
Hosp
ital S
amar
itano
dr. edilson ogeda, Presidente da amHs
cenário
10 H o s p i t a l S a m a r i t a n o
alta tecnologia é uma das condições que maisinfluencia o diagnóstico e tratamento das doenças
investimentos na saúde cardíacaEm 2012, o Samaritano inaugurou o
Núcleo de Cardiologia, com o intuito
de proporcionar assistência completa
aos pacientes com problemas cardio-
lógicos. Seu coordenador, Dr. Roberto
Caldeira Cury, destaca que um dos principais desafios é se tornar referência den-
tro do Hospital e no estado de São Paulo. Para isso, começaram a investir nos in-
dicadores de qualidade e trouxeram especialistas conceituados. “Tivemos uma
reestruturação de toda a equipe da área diagnóstica e terapêutica. E o cardiolo-
gista está mais presente no cenário de emergência. Sempre há um especialista
para dar suporte à equipe todos os dias do ano”, afirma.
Na área de assistência, o setor começou a visar à alta complexidade. “Rea-
lizamos a colocação de prótese aórtica transcutânea (TAVI) e já fizemos apro-
ximadamente 10 procedimentos. Além disso, tivemos uma diferenciação na
cirurgia cardíaca (transplante de coração artificial) e realização suporte cir-
culatório mecânico.” Para o futuro, ele afirma que ocorrerá uma ampliação das
subespecialidades, como coronariopatia, insuficiência cardíaca/miocardiopa-
tia, hipertensão, arritmia e cardiologia do esporte. Em 2015, serão implantados
novos equipamentos de última geração, além dos projetos que esperam aprova-
ção pelo PROADI. “Temos um de transplante cardíaco em parceria com hospital
público e outro com o Instituto do Coração (InCor) na linha de genética na área
cardiovascular. Oferecemos todos os exames necessários para o diagnóstico, até
os mais recentes como a tomografia coronária e ressonância cardíaca.”
integraçãona área degastroenterologiaO Núcleo de Gastroenterologia foi
inaugurado em 2013 para oferecer aos
pacientes um atendimento integrado
que unia a alta tecnologia com a equi-
pe de 27 especialistas. No mesmo ano
já realizou o primeiro transplante de
fígado da história do hospital. O pro-
tocolo não utiliza exames e medicações
desnecessárias. Nos próximos três
anos, a área deverá realizar transplante
de múltiplos órgãos em pacientes pe-
diátricos. “Em breve implantaremos
um programa de múltiplos órgãos e
aumentaremos o corpo clínico do Hos-
pital. Temos reuniões frequentes com
naprática
confira a seguir alguns exemplos que mostram na prática o quanto o hospital samaritano observa e está se preparando paraacompanhar o panoramaatual e as tendências dasaúde mencionadas peladra. ana maria malik
cenário
11j a n e i r o • f e v e r e i r o •m a r ç o | 2 0 1 5
e o cuidado com o paciente. “Hoje a tecnologia e a medicina andam juntas. O obje-
tivo da área é ter suficiência com os melhores recursos disponíveis e eficiência na
capacitação dos profissionais para lidar com casos de alta complexidade.”
tecnologia em focoO Departamento de Imagem também é dividido em subespecialidades, o que propor-
ciona ao paciente acesso ao melhor diagnóstico e tratamento. De acordo com o coor-
denador, Dr. Claus Francisco Grasel, a área funciona 24 horas e tem aproximadamente
as áreas de cirurgia de urgência,
bariátrica, laparoscópica avança-
da, hérnia e de transplante para
oferecermos o melhor atendi-
mento”, destaca o coordenador do
Núcleo de Gastroenterologia e do
Programa de Transplante de Fí-
gado, Dr. Andre David. Ele afirma
ser fundamental as equipes esta-
rem alinhadas com o acolhimento
30 médicos, além de biomédicos,
técnicos e enfermeiros. “A área de
diagnóstico por imagem teve um
avanço gigantesco nos últimos 20
anos. Atualmente, alguns métodos
de imagem permitem a realização de
exames complexos com diagnóstico
preciso em poucos segundos (tomo-
grafia computadorizada multislice).
A interação entre as áreas torna o
atendimento muito mais eficiente,
pois o médico sozinho não atinge
esse objetivo”, diz. Para ele, a tecno-
logia é fundamental, assim como a
gestão e a parte assistencial. E am-
bas devem ser sempre humanizadas
para atender às necessidades dos
múltiplos perfis.
Entre as tecnologias existen-
tes no Samaritano, Grasel cita o
Picture Archiving and Communication System - PACS (Sistema de Comu-
nicação e Arquivamento de Ima-
gens). “Todas as imagens são digi-
tais, e com esse sistema elas ficam
armazenadas e disponíveis para
visualização e estudos comparati-
vos. Temos também as Ressonân-
cias Magnéticas de 3.0 tesla e de
1.5 tesla, equipamentos de última
geração. No fim das contas, tudo o
que fazemos tem por objetivo ofe-
recer o melhor atendimento aos
pacientes e ao médico solicitante.”
Ele acredita que no curto e médio
prazos os exames funcionais e
multiparametricos evoluirão con-
sideravelmente enquanto a longo
prazo veremos desenvolvimentos
significativos nas imagens mole-
culares e quantitativas. © S
hutte
rsto
ck
© In
ácio
Tei
xeira
/ Ho
spita
l Sam
arita
no
1. dr. roberto caldeira cury, coordenador do núcleode cardiologia2. dr. andre david, coordenador do núcleo de gastroenterologia e do Programa de transPlantede fígado
1
2
12
r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o
ciência em pauta
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais
causas de morte no mundo, sendo a principal no Brasil,
resultando em 97 mil óbitos em 20111. É a principal causa de
dependência funcional no Brasil e no mundo1,2. Existem dois
tipos distintos de AVC: isquêmico e hemorrágico, sendo o
primeiro com incidência muito superior ao segundo.
A implementação de diretrizes clínicas é uma importante
ferramenta na melhoria da qualidade do cuidado ao acidente
vascular cerebral isquêmico (AVCi). Atualmente, entre os
possíveis tratamentos no cuidado ao AVC com elevado nível
de evidência científica (classe IA), estão o uso de trombolíti-
cos e a internação nas unidades de AVC.2,3
O cuidado estruturado em uma unidade de AVC está asso-
ciado a menor mortalidade, maior independência e retorno ao
domicílio em um ano após o AVC3. O atendimento multidisci-
plinar estruturado no cuidado precoce minimiza complicações
como pneumonia e trombose venosa profunda, e a reabilitação
neurológica precoce tem impacto direto na mortalidade preco-
ce. Estudos nacionais1,3, portanto dentro da realidade brasilei-
ra, demonstram impacto na redução da mortalidade na com-
paração entre uma unidade de AVC e uma enfermaria geral.
O atendimento precoce em até 4,5 horas do início dos sin-
tomas no paciente com AVCi permite o uso de medicação
trombolítica (alteplase) conforme preconizado por diretrizes
nacionais e internacionais2,4. Este tratamento está associado à
melhora funcional e, quanto mais precoce, melhor o resultado.
Protocolo AssistenciAlMultidisciPlinAr – Acidente
VAsculAr cerebrAl isquêMico
AUTOR RenATO AnghinAh COAUTOR RAfAel wATAnAbe
A máxima de que “tempo é cérebro” é válida. Uma análise
do uso de alteplase em AVCi5 evidenciou um número necessá-
rio a tratar (NNT) de 4,5 para obter uma resposta de sintoma
leve ou mesmo nenhuma sequela após AVCi (escala de Rankin
modificada 0 ou 1 – Tabela 1), quando o tratamento trombolíti-
co é realizado com até 1,5 hora do início dos sintomas. Ou seja,
para obter uma resposta ao tratamento sem nenhuma sequela
ou sintoma leve sem incapacidade significativa foi necessário
tratar 4,5 pacientes neste intervalo de tempo. Esse número
dobrou para 9 quando o tempo de início do tratamento foi entre
1,5 e 3 horas e para 14,1 com intervalo entre 3 e 4,5 horas. Pode-
-se deduzir um aumento de NNT de 1 a cada 20 minutos de
atraso no tratamento. Fica evidente a associação entre o trata-
mento precoce e uma menor incapacidade funcional.
Com o objetivo de atender o paciente com quadro de
acidente vascular cerebral isquêmico, o Hospital Samarita-
no implantou um protocolo assistencial multidisciplinar
envolvendo os diversos serviços (Tabela 2) presentes na
linha de atendimento deste paciente durante todo o período
de internação hospitalar.
O paciente que chega ao nosso Serviço de Emergência é
avaliado quanto à instalação de sintomas neurológicos,
(Tabela 3) para elegibilidade de tratamento trombolítico.
Então é encaminhado para a sala de emergência com aciona-
mento simultâneo da equipe médica (emergencista, neuro-
logista) e do Setor de Imagem.
O cuidadO estruturadO em uma unidade de aVc está assOciadO a menOr mOrtalidade,maiOr independência e retOrnO aO dOmicíliO em um anO após O aVc3
ciência em pauta
13
r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o
Após avaliação de estabilidade clínica, monitoração de parâ-
metros vitais e coleta de exames, o paciente é encaminhado ao
Setor de Radiologia acompanhado por equipe médica para reali-
zação de tomografia de crânio e posterior retorno à sala de emer-
gência. A imagem é avaliada imediatamente, com o paciente ain-
da no aparelho de tomografia, pelo neurologista. O laudo da
tomografia é disponibilizado precocemente pelo radiologista.
O paciente que se encontra dentro dos critérios (Tabela 4) e
com seu próprio consentimento ou de familiar é então submeti-
do a tratamento trombolítico com alteplase. É monitorado
quanto aos parâmetros clínicos e sintomas neurológicos com o
escore NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), que avalia
11 parâmetros neurológicos (nível de consciência, motricidade
ocular, campo visual, paresia facial, força de membros superio-
res, força de membros inferiores, ataxia apendicular, sensibili-
dade, linguagem, disartria e extinção/negligência).
Este paciente é encaminhado à UTI, preferencialmente a
Unidade de Terapia Intensiva Neurológica, para seguimento
terapêutico e investigação etiológica do AVC. Confira o flu-
xograma (Figura 1) na página 15.
Cada participante da equipe multidisciplinar está incor-
porado dentro de um plano de cuidados discutido e implan-
tado visando ao melhor cuidado, minimizando complicações
clínicas, especialmente infecciosas, reabilitação precoce e
orientação familiar. Existem check lists diários para cada pro-
fissional, que incluem aferições de sinais periódicos, medi-
camentos, exames, terapias e até orientações aos familiares.
O tempo de avaliação médica, realização de imagem e
tratamento estão sendo contabilizados. Eles são parâmetros
de qualidade preconizados pelas diretrizes. Pontos traçado-
res incluídos na linha de cuidado de AVC são gerenciados
mensalmente, como tempo porta-tomografia em 30 minu-
tos; porta-agulha em 60 minutos; antiagregante plaquetário
no primeiro dia de pacientes não trombolisados; controle de
glicemia; controle de hipertermia; avaliação fonoaudiológica
em 24 horas; profilaxia para trombose venosa profunda;
reconciliação medicamentosa e avaliação de déficits por
escala funcional em até 48 h. Todos os dados são revistos
para controle dos casos de AVC em reuniões mensais.
O protocolo assistencial multidisciplinar será revisado
periodicamente. Dados epidemiológicos como mortalidade
– assim como os pontos traçadores acima citados – irão
gerar dados futuros que certamente se correlacionarão com
dados encontrados na literatura, evidenciando um centro de
Grau Descrição
0 sem sintomas
1 nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir todos os deveres e atividades habituais
2 leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prévias, porém é dependente para os cuidados pessoais
3 incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas é capaz de caminhar sem assistência (pode usar bengala ou andador)
4incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistência e incapaz de atender às próprias necessidades fisiológicas sem assistência
5 deficiência grave; confinado à cama, incontinente, requerendo cuidados e atenção constante de enfermagem
6 óbito
Tabela 1. escala rankin
Profissionais
equipe médica – neurologista, emergencista, intensivista, radiologista
equipe de enfermagem
Fisioterapia
Fonoaudiologia
nutrição
assistente social
Tabela 2. equipe multidisciplinar
Sintomas
perda súbita de força em um lado do corpo
dificuldade súbita de fala e/ou compreensão
alteração visual súbita
cefaleia súbita intensa e não usual
Tabela 3. critérios
excelência no atendimento ao paciente com acidente vascu-
lar cerebral isquêmico.
RenATO AnghinAhé coordenador do núcleo de neurologia do Hospital samaritano de são paulo
RAfAel wATAnAbeé neurologista do Hospital samaritano de são paulo
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r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o
ciência em pauta
Critérios de inclusão
Diagnóstico clínico de acidente vascular isquêmico
Início dos sintomas < 4,5 h até o início do tratamento; se o exato momento do início não é conhecido, este é definido pelo último momento dele/a sem sintomas
Idade ≥ 18 anos
Critérios de exclusão
AVC significativo ou trauma craniano nos últimos 3 meses
Hemorragia intracraniana prévia
Tumor intracraniano, malformação arteriovenosa ou aneurisma
Cirurgia intracraniana recente ou intraespinal
Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias
Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoide
Pressão arterial persistentemente elevada (sistólica ≥ 185 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg)
Glicemia ≤ 50 mg/dL (< 2,8 mmmol/L)
Hemorragia interna
Diátese hemorrágica aguda
Contagem de plaquetas < 100.000/mm3
INR > 1,7 ou TP > 15 segundos
Uso de heparina nas últimas 48 horas ou TTPa acima do limite superior de normalidade
Uso de inibidor de trombina ou direto do fator Xa com evidência de efeito anticoagulante em testes como TTPa, INR, TT, ECT, ensaios para dosagem do fator Xa
Evidência de hemorragia
Evidência de infarto multilobar com hipodensidade acometendo 1/3 do hemisfério cerebral
Critérios de exclusão relativos
Apenas sintomas neurológicos pequenos ou isolados
Melhora espontânea dos sintomas do AVC
Cirurgia de grande porte ou traumatismo nos últimos 14 dias
Sangramento gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias
Infarto do miocárdio nos últimos 3 meses
Convulsão no início do AVC com déficit neurológico no pós-ictal
Gravidez
Critérios de exclusão relativos entre 3 e 4,5 horas do início dos sintomas
Idade > 80 anos
Uso de anticoagulante oral independente do INR
AVC grave (escore NIHSS > 25)
Combinação de AVC isquêmico prévio e diabetes
Tabela 4.
ciência em pauta
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r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o
1. nasi la, Ferreira-da-silva a, martins scO, et al. implementation of a dedicated cardiovascular and stroke unit in a crowded emergency department of a tertiary hospital in Brazil: effect on mortality rates. academic emergency medicine 2014;21:40-46.
2. Jauch ec, saver Jl, adams Hp Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the american Heart association/ american stroke association. stroke 2013; 44:870-947.
3. rocha msF, almeida acF, neto Oa, et al. impact of stroke unit in a public hospital on length of hospitalization and rate of early mortality of ischemic stroke patients. arquivos de neuropsiquiatria 2013; 71(10):774-779.
4. Oliveira-Filho J, martins sc, pontes-neto Om, et al. Guidelines for acute ischemic stroke treatment: part i. arquivos de neuropsiquiatria 2012; 70:621-629.
5. lees Kr, Bluhmki e, von Kummer r, et al. time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ecass, atlantis, ninds, and epitHet trials. lancet 2010;375:1695-1703.
RefeRÊnCiAS
figura 1. Fluxograma de parâmetros clínicos e sintomas neurológicos
P & D
16 H o s p i t a l S a m a r i t a n o
Em 2014, o Hospital Samaritano iniciou a parceria com o Depar-tamento de Educação Continuada da Faculdade de Medicina de Harvard (EUA) para oferecer o curso a distância Principles and Practice of Clinical Research (PPCR). Foram 24 aulas ministra-das por professores da Universidade, acompanhadas por mais de 400 alunos de diferentes partes do mundo. Utilizando videocon-ferência e uma plataforma em ambiente virtual, a proposta foi apresentar conceitos básicos e práticos em pesquisa clínica.O Samaritano passou a integrar a lista participantes do PPCR em 2014, que possui 26 instituições em 30 países. Foram 18 alunos inscritos, nove dos quais subsidiados pelo PROADI-SUS. O site center Samaritano foi coordenado pela Dra. Nelci Zanon, neuro-cirurgiã pediátrica da instituição, com o auxílio de três monito-res designados pela equipe do PPCR, além de uma equipe técni-ca do Hospital para as aulas de videoconferência. Para 2015 já está prevista uma nova turma de alunos. Para mais informações, entre em contato pelo e-mail [email protected].
curso em parceria do Hospital samaritano com a universidade de Harvard
Visando à disseminação do conheci-
mento e acompanhar o o avanço cientí-
fico na área da saúde, um dos principais
compromissos do Hospital Samaritano
é incentivar e promover condições
necessárias para realização de pesqui-
sas em nossa Instituição. Atualmente
atuamos em três vertentes: pesquisas
institucionais, clínicas patrocinadas e
as vinculadas ao Ministério da Saúde.
O principal foco das pesquisas institu-
cionais é o aperfeiçoamento dos profis-
sionais da saúde. São propostas apre-
sentadas e desenvolvidas por colabora-
dores do Samaritano ou por profissio-
nais de outras instituições com
interesse em parcerias. Já as pesquisas
clínicas visam principalmente à avalia-
ção da segurança e eficácia de medica-
mentos, novas drogas ou produtos
médicos, e têm o subsídio de instituições
privadas nacionais e internacionais.
Por fim, o Samaritano, por meio do
Programa de Apoio ao Desenvolvimen-
to Institucional do Sistema Único de
Saúde (PROADI-SUS), investe, em
parceria com o Ministério da Saúde e
com Instituições renomadas na área de
pesquisa, na condução de estudos que
visam trazer melhorias para o sistema
público de saúde.
Pesquisascientíficas
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DIAGNÓST ICA e TerApêuT ICA
17j a n e i r o • f e v e r e i r o •m a r ç o | 2 0 1 5
tânea. Estes procedimentos são
realizados em pequenos nódulos
de até 1 cm quando guiados por
tomografia, e em formações
volumosas líquidas ou sólidas,
nas afecções que comprometem a
cavidade abdominopélvica, regi-
ões torácica e pulmonar, retrope-
ritônio, coluna espinhal, entre
outras. Outras punções percutâ-
neas também compõem esse rol
guiado por imagem, com intuito
paliativo ou analgésico, como a
neurólise percutânea do plexo
celíaco guiada por TC, o bloqueio
radicular seletivo (infiltração
perirradicular), e diagnóstico/
tratamento de cistos sinoviais.
O Setor de Imagem do Hospital
Samaritano realiza procedimen-
tos intervencionistas guiados
por USG ou TC. O coordenador
médico do Setor, Claus Francisco
Grasel, relata que os procedi-
mentos têm propósito diagnósti-
co/terapêutico das lesões, com
condutas menos invasivas atra-
vés do uso de agulhas de aspira-
ção e/ou biópsia (core biopsy), ou
por drenos e cateteres, via percu-
Procedimentosintervencionistas
em destaque
O coordenador médico do Setor de
USG, Eduardo P. Z. Anastácio, expli-
ca que esses procedimentos permi-
tem reduzir risco, morbimortalida-
de, tempo de internação e custo.
“Somos um dos primeiros do Brasil
a oferecer esse serviço, com uma
equipe em constante atualização.”
O Setor adquiriu, em 2014, apare-
lhos de USG que permitem exames
com maior acurácia e orientação
com maior precisão. “São 200 pro-
cedimentos/mês e temos uma
equipe atuante em radioablação e
crioablação de tumores guiados
por imagem. São alternativas efi-
cazes contra os cânceres de fígado
e rim, por exemplo.”
Exames como o de ecoendoscopia já entraram na rotina do Serviço de Endoscopia do Hospital Samaritano, que possui atualmente quatro profis-sionais capacitados para sua realiza-ção. “A ecoendoscopia começou a ser utilizada no mundo no começo dos anos 1990, e no Samaritano chegou em 1998. Fazíamos uma média de dois exames por mês. Atualmente já exis-tem várias indicações, sendo coberto por diversos convênios”, diz Dr. Lucio Rossini, médico responsável pelo Setor
precisão diagnóstica emendoscopia
de Ecoendoscopia do Hospital Samarita-no. Entretanto ele lembra que a ecobron-coscopia ainda é um exame mais restrito. De acordo com ele, tal procedimento auxilia os pneumologistas e cirurgiões de tórax a diagnosticar e estadiar neoplasias de pulmão e mediastino. Isso porque per-mite a introdução de um transdutor de ultrassom, por meio da broncoscopia.
Além disso, realiza terapêuticas guiadas por ultrassom como a neurólise do plexo celíaco e drenagens internas de absces-sos, pseudocistos do pâncreas ou das vias biliopancreáticas. “Atendemos cerca de 30 pacientes mensalmente, mas temos capacidade de dobrar esse núme-ro de exames com os equipamentos do Setor”, completa.
P & D
18 H o s p i t a l S a m a r i t a n o
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ação
O Centro de Tratamento de Mioma, coordenado pelo Dr. Marcos L. Messina, realiza o diagnóstico e tra-tamento em casos de mioma uterino. A técnica endovascular vem benefi-ciando um número de crescente de mulheres com esse tipo de tumor, particularmente as que desejam tra-tamento sem a retirada do útero. A embolização consiste em bloquear os vasos sanguíneos que nutrem o
ginecologiaendovascular
tumor por procedimento minimamente invasivo. Sem irrigação, o mioma diminui de tamanho e o útero é preservado. As chances de engravidar após esse pro-cedimento variam de 30% a 35%, sendo uma opção terapêutica à miomectomia em casos selecionados. Mulheres que não desejam a extirpação do útero, mesmo que não apresentem desejo reprodutivo, também são candidatas a este tratamen-to. Envolvendo sempre uma equipe multi-disciplinar, o procedimento é feito por meio da punção na região da virilha, com a introdução de um cateter. Guiado por imagens de fluoroscopia, um raio-X dinâ-mico, o médico irá posicioná-lo na artéria uterina. Com anestesia raquidiana ou peridural, em poucos dias, a paciente pode retomar de rotina. O Centro também atende casos de adenomiose, congestão pélvica, e pacientes com alto risco para sangramento obstétrico.
Pacientes que sofrem de arritmias cardíacas supraventriculares conhecidas também como fibri-lação atrial, podem passar por atendimento no Centro de Fibrilação Atrial. O serviço foi desenvol-vido para prestar um atendimento completo aos pacientes e melhorar a qualidade de vida. Uma das principais consequências desta arritmia é a associação com o AVC, fenômenos trombo-embólicos e disfunção cardíaca, que fazem com que haja um aumento de quase duas vezes na mortalidade. O Centro de Fibrilação Atrial disponibiliza médicos de excelência – Cardiologistas e Neurologistas – e equipe multidisciplinar especializada nesse tipo de arritmia. Os pacientes podem agendar consultas pelo telefone (11) 3821-5300.
NúCleoS De CarDioloGia e NeuroloGia iNauGuram CeNtro De Fibrilação atrial
procedimento ortopédico
O Núcleo de Ortopedia teve desta-que na imprensa devido à cirurgia minimamente invasiva em uma paciente com 102 anos para corre-ção de fratura de fêmur. O procedi-mento é feito por um corte de 3 cm: um na altura do colo do fêmur e outro no canal do osso. Os fragmentos são colocados no lugar e fixados com parafusos, pla-cas ou hastes. Segundo o coorde-nador do Núcleo, Luiz Fernando Cocco, a técnica reduziu pela metade o tempo de internação e permitiu menos sangramento e dor ao paciente durante o procedimen-to. Quatro dias depois, ela já cami-nhava pelo quarto do Hospital usando um andador.
notas