Dr. Josep VaquDr. Josep VaquééHospital Universitari Vall dHospital Universitari Vall d’’Hebron. Facultat de Medicina. UABHebron. Facultat de Medicina. UAB

20 Enero 2011

MEDICINA BASADA EN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. METAEVIDENCIA. META--ANANÁÁLISISLISIS

1.1. Medicina basada en la evidenciaMedicina basada en la evidencia2.2. GradaciGradacióón de la evidencian de la evidencia3.3. Revisiones sistemRevisiones sistemááticasticas4.4. MetaMeta--ananáálisislisis5.5. PresentaciPresentacióón grn grááficafica

1. MEDICINA/ENFERMERIA/SALUD 1. MEDICINA/ENFERMERIA/SALUD BASADAS EN LA EVIDENCIA (MBE)BASADAS EN LA EVIDENCIA (MBE)

“La MBE es la integración de las mejores evidencias de la

investigación, con la experiencia clínica y los valores de los pacientes”

Sackett Dl, Straus SE, Richarson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª edición. Madrid: Harcourt, 2001; pág.1

La integración de:• La experiencia clínica individual,• La mejor evidencia de la

investigación mediante su recogida sistemática,

• Las preferencias y valores de los pacientes

La aplicación de la MBE requiere:

Las decisiones en la práctica

Experiencia clínica

Evidencias de la

investigación

Recursos disponibles

Preferencias y valores

The Cochrane Collaboration

MBE

1. Evidencia de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ACA) (o Revisiones sistemáticas de ACA: Meta-análisis)

2. Evidencia convincente no-experimental3. Intervencions sin ninguna evidencia

substancial

Gradación o jerarquía básica:

2. GRADACI2. GRADACIÓÓN DE LA CALIDAD N DE LA CALIDAD CIENTCIENTÍÍFICA DE LA EVIDFICA DE LA EVIDÈÈNCIANCIA

Estudio 1 2 3 4 5 6 EvidenciaDescripción de casos x x EspeculativaCorrelación ecológica x x x x Sugestiva Transversal (prevalenc.) x x x x Sugestiva Longitudinal (incidencia) x x x x Más sugestivaCasos y controles x x x x Bastante sugest.Cohortes históricas x x x Fuertemente s.Cohortes prospectivas x x x Muy sugestivaEnsayo comunitario x x x Buena (firme)Ensayo clínico x x x Buena (firme)

1: Observacional 4: Prueba de hipótesis2: De intervención 5: Planificación3: Generación de hipótesis 6: Evaluación

Principales estudios y su “evidencia” científica

Acronyms:AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research: Evidence Grading SystemAHRQ: Agency for Health Care Research and Quality: Strength of Evidence RatingACC/AHA: American College of Cardiology and the American Heart Association: Recommendations and Level of EvidenceCCOPGI: Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative: Evidence-Based Categorization SchemeCTFPHC: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: Quality of GuidelinesCPSO: College of Physicians and Surgeons of OntarioICSI: Institute for Clinical Systems Improvement: Evidence Grading SystemSIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Levels of EvidenceUSPTF: U.S. Preventive Services Task Force: Classifications

Niveles de Evidencia y Grado de las Recomendaciones: Comparación de diversas escalas usadas por grupos que desarrollan GPC

NivelNivel Tipos de evidenciaTipos de evidencia

I aEnsayos clínicos aleatorizados, meta-análisis o revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, sin limitaciones metodológicas (en cuanto a sesgos, precisión y heterogeneidad de los resultados)

I bEnsayos clínicos aleatorizados, meta-análisis o revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados, con alguna limitación metodológica

II a Estudios quasi-experimentales, de cohortes, y de casos y controles, sin limitaciones metodológicas

II b Estudios quasi-experimentales, de cohortes, de casos y controles, con alguna limitación metodológica

III Estudios descriptivos

IV Informes de comités de expertos. Opiniones basadas en la experiencia clínica. Informes de casos

Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH). Escala para clasificar la calidad de la evidencia (niveles I a IV)

Grado A

Grado B

Grado C

3. REVISIONES SISTEM3. REVISIONES SISTEMÁÁTICASTICAS

• Libros (no suelen obdecer a un protocolo previo de inclusión de los trabajos, subjetividad, falta de metodología para la cuantificación)

• Revisiones narrativas clásicas (id.)

• Meta-análisis

Es un documento (en diversos formatos y soportes) en el que se resume una evidencia de investigación. Principales tipos:

Revisiones sistemáticas

Todas las revisiones

Revisiones sistemáticas

Meta-analisisMeta-análisis de datos individuales de pacientes (pooled analyses)

Madhukar Pai

Revisiones narrativas clásicas

Fuentes de información

• Publicaciones primarias (revistas científicas)• Protocolos, revisiones narrativas y Guías.

Elaboradas por:– Agencias sanitarias– Societades científicas– Centros y servicios asistenciales

• Libros electrónicos: Harrison on line• Bases de datos

– Medline (general)– Colboración Cochrane (especializada)

• Publicaciones secundarias (elaboradas a partir de las primarias; revistas de MBE)

Revisión sistemática

1. Formulación de la pregunta adecuada

2. Extensa búsqueda de datos3. Proceso de selección y resumen,

sin sesgos4. Valoración crítica de los datos5. Síntesis de los datos

Su realización implica diversas etapas:

Identificar estudios

Revisión de la relevancia

Análisis de datos

Obtención de conclusiones

Consulta con expertos

Bases de datos informatizadas

Revisión de la lista de articulos de

referencia

Se rechaza

No relevanteRelevante

Etapas de una revisiEtapas de una revisióón sistemn sistemààticatica

The Cochrane CollaborationThe Cochrane Collaboration

Búsqueda sistemática en las

revistas clave

Búsqueda en los ficheros personales

Evaluación medotológica de la calidad

Extraer datos

Guía de práctica clínica (GPC)

Son un conjunto de recomendaciones que se han recogido de forma sistemática a partir de las evidencias de investigación disponibles, con el objetivo de ayudar al clínico a adoptar las decisiones más apropiadas en la atención de los pacientes de una determinada enfermedad

En toda GPC es esencial referir el grado de evidencia científica que sustenta cada recomendación

4. META4. META--ANANÁÁLISISLISIS

• Son el principal tipo de revisión sistemática y consiste en el análisis combinado o agregado de los resultados de un conjunto de estudios, en especial Ensayos clínicos aleatorizados

• Concepto introducido por Glass,1976• Evitan los problemas de las revisiones

tradicionales• Resuelven el problema de la falta de potencia

de los estudios pequeños

Tipos de Meta-análisis

• Meta-análisis de Estudios aleatorizados(o Meta-análisis propiamente dicho)

• Meta-análisis de Estudios observacionales

• Diseño cruzado de síntesis o Meta-análisis mixto

Ventajas de los Meta-análisis (1)

• Permiten combinar resultados de diferentes estudios, y diferentes diseños, si la pregunta de interés es la misma

• Son más objetivos que las revisiones clásicas• Se usa una métrica común para los resultados• Aumenta la precisión (N más grande)• Tienen en cuenta las diferencias de precisión

de los estudios (N’s diferentes)• Permiten resolver resultados conflictivos de

estudios diversos

Limitaciones de los Meta-análisis

• Los resultados pueden ser erróneos; al combinar estudios, los sesgos de origen son difíciles de eliminar

• Sesgos de selección (sesgo de publicación y sesgo de elección)

• Se da un peso similar a estudios de calidad diferente

• Los procedimentos estadísticos no pueden resolver del todo el problema de la heterogeneidad entre los estudios

• Su interpretación a veces es problemática

Sesgos de selección

• Sesgo de publicación. Si los resultados no han sido estadísticamente significativos a menudo los estudios no son publicados, de manera que en la literatura predominan los estudios con resultado significativo (p<0,05)

• Sesgo de inclusión. En general les revisiones sistemáticas no incluyen los estudios no publicados, sean significativos o no

• Ambos sesgos dan lugar a que en la revisión se sobreestime el efecto de la intervención

• El gráfico denominado “Funnel plot” (en embudo) permite visualizar el sesgo de publicación

Estimación estadística del efecto global

• Se estima el OR/RR global• Se usa una ponderación del resultado

según la N estudiada• Cálculo del OR según dos modelos: Modelo de efectos fijos: OR Mantel-Haenszel

La variabilidad se debe sólo al azar, ya que el efecto del tratamiento es único

Modelo de efectos aleatorios: OR Dersimonian-LairdEl efecto del tratamiento puede ser diferente en cada grupo, por

lo tanto hay una fuente adicional de variación entre los grupos

Vacunas que protegen contra la MalariaMeta-análisis Cochrane

The Cochrane Library, Issue 2, 2001

• 2 revisores independientes

• 13 estudios: 9 vacuna Spf66 y 4 vacuna NANP

• Spf66: Incidencia del primer ataque de malaria: OR = 1,01 (0,87-1,17)

• NANP: Protección contra malaria por P. falciparum: OR = 1,12 (0,64-1,93)

• No hay evidencia de protección en África

5. META5. META--ANANÁÁLISIS. LISIS. PRESENTACIPRESENTACIÓÓN GRN GRÁÁFICAFICA

• Gráfico “Funnel plot” (en embudo). Util para ver si hay sesgo de publicación. Muestra: N del estudio; OR; diamantes, rectángulos

• Tipo Cochrane, “Forest plot”. Muestran: RR o OR, intervalo de confianza; diamantes

• (Gráfico de L’Abbé, en eje de coordenadas.Utiles para ver si hay heterogeneidad)

Conceptos presentados y símbolos

Concepto Símbolo• Valor puntual del RR/OR

• Intervalo de confianza del RR/OR

• Valor nulo del RR/OR

• Valor combinado del RR/OR de un meta-análisis (diamante) • Valor del RR/OR de un megatrial o ensayo clínico

de gran tamaño (rectangulo)

• Número de pacientes

1

Siempre debe observarse si el eje de abscisas se presenta en escala logarítmica. Si es así, entonces los intervalos de confianza son simétricos alrededor del valor puntual del RR/OR

Biaix de selecció – Funnel plotGràfic en embut

..

..

OR 0 1 10 OR 0 1 10

10.00010.000

5.0005.000

1.0001.000

100100

1010

Distribució simètrica delsresultats: indica que no hi ha

biaix de publicació

Distribució asimètrica delsresultats: indica un potencial

biaix de publicació

Cada cercle representa el resultat d’un estudi

Meta-anàlisi sobre magnesi endovenós (esquerra) i estreptoquinasa(dreta) en l’infart agut de miocardi. Els punts indiquen odds-ratios d’estudispetits i mitjans, els diamants: OR combinats amb l’interval de confiança del 95%. Els rectangles indiquen: OR i intervals de confiança d’estudis grans -megatrials-. Eix d’abscisses en escala logarítmica (Egger, 1995)

Magnesi endovenós Estreptoquinasa

GRÀFIC “FUNNEL” (en embut)

META-ANÁLISIS ACUMULATIVOUna confirmación convincente de que el tabaquismo pasivo causa cáncer de pulmónExceso de riesgo de cáncer de pulmón: 24%

Tabaquismo pasivo y Cáncer de Pulmón. Meta-análisis de 37 estudios. Hackshaw, 1997

Hackshaw AK, Law MR and Wald NJ. The accumulated evidence on lunHackshaw AK, Law MR and Wald NJ. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. BMJ 1997; 315: 980g cancer and environmental tobacco smoke. BMJ 1997; 315: 980--8888

META-ANÁLISIS ¿Salvan vidas las unidades especializadas en ictus?Langhorne P et al Lancet(ed. esp.) 1993;342:393-8

OR = 0,72Reducción de la mortalidad= OR-1 = -0,28 (-28%)

META-ANÁLISIS Consumo diario d’Alcohol y Cáncer colorectal. Comparación de la

categoría de consumo de 30 o más g/día de Alcohol con la de consumo de 0 g/d. Cho E, et al. Alcohol Intake and Colorectal Cancer: A

Pooled Analysis of 8 Cohort Studies. Ann Intern Med. 2004;140:603-613

Exceso de riesgo de cáncer colorectal en los bebedores: 23%

META-ANÀLISIConsum de carn i risc de Càncer colorectal. Comparació

de la categoria de consum més alta amb la més baixaCohort Studies. Larsson SC, et al. Int J Cancer. 2006;119:2657-2664

Preguntes sobre la figura1. Nombre d’estudis inclosos2. Nombre d’estudis en que

s’ha detectat risc3. Nombre d’estudis en que

s’ha detectat protecció4. Nombre d’estudis amb

resultat estatisticamentsignificatiu

5. Estudi de més grandària6. Estudi més petit7. Resultat combinat

Excés de risc de càncer colorectal en els consumidors de carn: ?

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