Medicina Aeroespacial y Ambiental · Con el fin de conocer la incidencia y curso evolutivo de las heteroforias en nuestro ámbito de trabajo, hemos desarrollado el presente estudio

Medicina

Aeroespacial

y Ambiental Vol. V Nº 2. Junio 2007

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Editorial

MARIO MARTÍNEZ RUIZ

• El Síndrome Metabólico 57

Originales

JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ VILLA,NADIA RODRÍGUEZ CONTRERAS

• Valoración de heterofobias en pilotoscomerciales 58

CÉSAR ALONSO RODRÍGUEZ, JUAN MEDINA FONT,CARLOS GUTIERREZ ORTEGA

• Prevalencia de Síndrome metabólico en uncolectivo de 762 pilotos de líneas aéreasespañolas. Estudio 2003-2004 64

Revisión

JOSÉ ANTONIO VILLEGAS GARCÍA, JAVIER LÓPEZ ROMÁN,ANA BELÉN MARTÍNEZ GONZÁLVEZ,ANTONIO LUQUE RUBIA

• La actividad física, una necesidadinsoslayable 72

Nota clínica

MARIO MARTÍNEZ-GALDÁMEZ, CONCEPCIÓN GONZÁLEZHERNANDO, P. FRAGA RIVAS Y MARIO MARTÍNEZ RUIZ• Tumoración esternal y dolor trácico 77

Carta al director

RAMÓN BAÑOS MADRID

• Diarrea del viajero, un problema de saluden aumento en la población que viaja 80

Artículo especial seleccionado de“Aviation, Space, and EnvironmentalMedicine”

• Tropical Medicine and Travel Medicine 82

Colaboración especial


• Retos de la Medicina Espacial en el Siglo XXI 91

Noticias 97

Inclu

ida e

n el

IBECS

ISSN 1

134-

9913

00 Portada:Portada 5/9/07 17:25 Página 1

El síndrome metabólico (SM) es un cuadro pluri-patológico, un verdaero “iceberg” clínico que

despierta grandes controversias científicas y sociales,prueba de ello son los distintos criterios diagnósticosemanados de las sociedades científicas más involu-cradas.

Los criterios diagnósticos de la Internacional Dia-betes Federation (IDF) intentaron aunar posiciones,pero la American Diabetes Association (ADA) y laEuropean Association for the Study of Diabetes(EASD) pusieron en entredicho la existencia real delSM. El problema ya estaba sobre la mesa: ¿es el SMuna enfermedad distinta o es la suma de varios tras-tornos metabólicos?

El que fuera denominado por Reaven “SíndromeX”, se ha convertido un objeto muy deseado por losinvestigadores del riesgo cardiovascular. Si para Rea-ven, la Organización Mundial de la Salud (OMS), elEuropean Group Insulin Resistance (EGIR) y laAmerican Association of Clinical Endocrinologist(AACE), el diagnóstico clave es fundamentalmenteanalítico (resistencia insulínica), para el NationalCholesterol Education Program (NCEP), a través delAdult Treatment Panel III (ATP-III), el diagnóstico sebasa en criterios clínicos y analíticos, tan sencilloscomo puede ser medir el perímetro de la cintura ab-dominal.

Actualmente, la última definición de la IDF y lasevidencias científicas, sugieren que la obesidad cen-tral, común a todos los componentes del SM, repre-senta un requisito necesario para el desarrollo delSM, comportándose como un factor de riesgo inde-

pendiente para la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y, engeneral, para la enfermedad cardiovascular.

En el número anterior de Medicina Aeroespacial yAmbiental, Bacariza ya abogaba por la creación de ungrupo de trabajo para el estudio del SM en la SEMA,con el objeto de consensuar criterios y directrices enlos reconocimientos médico aeronáuticos (BacarizaJL. El síndrome metabólico en Medicina Aeronáutica.Med Aeroesp Ambient 2006;1:53-54).

En este número, Alonso, Gutiérrez y Medina han es-tudiado la prevalencia del SM en 762 pilotos de trans-porte de aerolíneas españolas, encontrando valores pro-porcionales a la edad estudiada: 8 %, en el grupo conmenos de 35 años; 20,05 %, en el grupo de 35 a 50años; y 32,94 %, en el grupo de 50 a 65 años (AlonsoC, Gutiérrez C, Medina J. Prevalencia de SíndromeMetabólico en un colectivo de 762 pilotos de líneas aé-reas españolas: Estudio 2003-2004. Med Aeroesp Am-bient 2007;2:64-71). Los resultados son tan espectacu-lares como alarmantes: en la población aeronáuticaestudiada, la prevalencia del SM en el grupo de másedad, pero una edad laboralmente activa, es más de cua-tro veces la encontrada en el grupo más joven.

A la vista de lo expuesto hasta ahora, parece obli-gado hacer una clara recomendación, que no es otraque la aplicar los criterios diagnósticos ATP III delSM en todos los reconocimientos médico aeronáuti-cos, y no con una finalidad coercitiva, sino por puraprevención y ética médica.

Mario Martínez RuizDirector

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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V Nº 2. Junio 2007

El síndrome metabólico

Editorial Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-99132007; 2: 57-57

Nota de la Redacción:

La opinión expresada en la Editorial puede no ser compartidapor todos los componentes del Comité de Redacción

01. Editorial:01. Editorial 9/8/07 18:56 Página 57

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RESUMEN

Los requisitos aeronáuticos JAR-FCL 3 establecenunos valores límite de heteroforias en relación a la vi-sión lejana y próxima. Hemos analizado el comporta-miento de este parámetro en un colectivo constituidopor 500 pilotos comerciales con edades comprendidasentre 40 y 60 años. La condición de ortoforia, inclu-yendo exo y endoforias fisiológicas, era frecuente ylos valores límite registrados correspondían a endofo-rias. Un seguimiento en los valores de la foria de cer-ca en un grupo de cien pilotos civiles, durante un pe-riodo de cinco años, no evidenció cambiossignificativos en los mismos.

Palabras clave: heteroforias, pilotos comerciales,edad, Maddox wing, Maddox rod, normativa JAR-FCL.

SUMMARY

The JAR-FCL 3 aeronautical requirements esta-blish a phoria limit values for distance and near vi-sion. We have assessed the mean value of horizonthalheterophorias, for distance and near vision, in a sam-ple of 500 commercial pilots (age range from 40 to 60years). Ortophoria condition, including physiologicalendo and exophorias were common, and registered li-mit values corresponded to endophorias. The evalua-tion of the near vision heterophoria condition, in asample of 100 commercial pilots over a five year pe-riod, did not show any significant changes.

Key words: hetherophoria, commercial pilots, age,Maddox wing, Maddox rod, JAR-FCL requirements.

INTRODUCCION

Se conoce en Oftalmología como heteroforias a la ten-dencia de los ejes visuales a situarse en desviación; poreso se conocen también como “estrabismos latentes”.Tienen interés por constituir un referente del equilibriooculomotor. La tendencia a la desviación puede ser inter-na (endoforia), externa (exoforia) vertical (hiperforia) yrotacional (cicloforia)1. Las heteroforias, dependiendo dediversos factores: márgenes fusionales, poder de la con-

Valoración de heteroforias en pilotoscomercialesHeterophoria assessment in commercial pilots

Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-99132007; 2: 58-63

RODRÍGUEZ VILLA, JOSÉ LUÍS *RODRÍGUEZ CONTRERAS, NADIA **

* Iberia Líneas Aéreas. Centro Médico AeronáuticoE-AMC: 1009

** Óptico Optometrista

Originales

Correspondencia:

José Luis Rodríguez VillaSándalo, 3.28042 Madrid.

01. Heteroforias:01. Heteroforias 31/7/07 11:26 Página 58

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vergencia, intensidad del trabajo de cerca, fatiga del su-jeto, o estado de la atención, pueden estar compensadaso descompensadas, caso este último en que pueden resul-tar sintomáticas, produciendo molestias astenópicas, can-sancio en la lectura, cefalea, sensación de inestabilidad,distorsión y emborronamiento de las imágenes, e inclusodiplopia2. En Medicina Aeronáutica se evalúan las hete-roforias con la finalidad de confirmar que el aspirante alotorgamiento del certificado de vuelo no se verá alteradofuncionalmente por este defecto, incluso bajo condicio-nes laborales especialmente adversas1. La normativaJAR-FCL en las recomendaciones para la práctica de re-conocimientos establece la comprobación de la heterofo-ria en los siguientes supuestos: a) examen inicial, b) exa-men extenso, según periodos determinados por la edaddel sujeto, c) por indicación expresa previa en exámenessimples (routine renewal)3. En relación con el pilotaje deaeronaves, la Oftalmología inglesa ha puesto especial én-fasis en el estudio de las heteroforias en pilotos4,5. Duran-te la segunda Guerra mundial se realizaron tratamientosortópticos para mejorar la performance binocular de lospilotos de la RAF6,7.

Con el fin de conocer la incidencia y curso evolutivode las heteroforias en nuestro ámbito de trabajo, hemosdesarrollado el presente estudio centrado en la manifesta-ción de las forias horizontales en visión lejana y próxi-ma. En el caso de estas últimas hemos realizado un se-guimiento por constituir una posible causa etiológica deastenopia. Las forias verticales, por su rareza8, no se hanincluido en el trabajo.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se ha llevado a cabo en elcentro médico aeronáutico 1009. Seutilizaron dos muestras, para explorar:1) la incidencia de forias horizontalesy, 2) el curso evolutivo de las forias envisión próxima, integradas ambas porpilotos pertenecientes a la compañíaIberia.

Se evaluó la foria de cerca medianteel ala de Maddox durante un intervalode 5 años, que incluía los datos corres-pondientes a dos exámenes oftalmoló-gicos extensivos para el otorgamientodel Certificado de vuelo, según los pla-zos que establece la normativa JAR-FCL3.

El ala de Maddox (Maddox Wing,fabricante Clement Clarke)(Figura1),consiste en un dispositivo que permitela disociación de los ojos, el campo vi-sual visto por ojo derecho es diferentedel que percibe el ojo izquierdo. Lasescalas numéricas horizontales y verti-cales son vistas por el ojo izquierdo,las flechas horizontales y verticales

por el ojo derecho. La posición aparente de las flechasmide el grado de desviación latente horizontal y vertical.La foria de lejos fue explorada con el forómetro Maddoxrod ( fabricante Clement Clarke), se trata de una monturaque incorpora para uno de los ojos un prisma de colorrojo que transforma el punto luminoso en una línea roja;en la otra porción de la montura existe un prisma rotato-rio. El sujeto al mirar en visión binocular al punto lumi-noso situado a seis metros, observa con un ojo la luz ycon el ojo contralateral la línea vertical roja. Accionadoel rotor del prisma, se enrasa la línea con la luz, permi-

Tabla 1. Valores máximos de heteroforias(normativa JAR-FCL)

En visión lejana

1.0 dioptrías prismáticas de hiperforia a 6 m

6.0 dioptrías prismáticas de endoforia a 6 m

7.0 dioptrías prismáticas de exoforia a 6 m

En visión próxima

1.0 dioptrías prismáticas de hiperforia a 33 cm

6.0 dioptrías prismáticas de endoforia a 33 cm

12.0 dioptrías prismáticas de exoforia a 33 cm

Figura 1: Maddox Wing test


tiendo leer en una escala el grado de la foria expresadoen dioptrías prismáticas (DΔ). La observación de un pun-to y una línea, objetos no fusionables, rompe el mecanis-mo de la fusión, permitiendo obtener el dato de la hete-roforia.

Se han considerado como valores límite de heteroforialos establecidos por la normativa JAR-FCL en su aparta-do 32209. (Tabla 1).

Análisis estadístico: con el fin de analizar si existeno no cambios significativos en el valor de la heterofo-ria, se tomaron registros de la misma de cada sujeto enlos períodos 1999/2001 y 2004/2005. Éstos fueron

comparados aplicando la prueba T para muestras rela-cionadas (paired T test), utilizando para ello el progra-ma G-Stat 2.0. Se adoptó para el cálculo de los interva-los de confianza una probabilidad máxima de errormenor del 5% (p<0.05).

RESULTADOS

Los valores de las forias horizontales fueron estudia-dos en un colectivo constituido por 500 pilotos, todos desexo masculino, con una edad media de 50.2 años, Desv.Std. 4.9, rango 40-60. Heteroforia en visión próxima:

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Figura 3: Muestra 1:Distribución de los valores de heteroforias en visión próxima

Figura 2: Maddox Rod test


(ciento ochenta y dos sujetos (36.4%) efectuaron la prue-ba con su corrección óptica). En la Figura 3 está repre-sentada la distribución de los valores de forias a 33 cmcorrespondientes al conjunto de la muestra. Por procedi-miento estadístico, las cifras negativas corresponden alas endoforias y las positivas a las exoforias. Aproxima-damente un 60% de los sujetos presentaba ortoforia. Losvalores de exoforia son más frecuentes que los de endo-foria. Valores bajos de exoforia (2,4 DΔ) se observan enun 33% de la muestra. Ningún valor de exoforia excedíalos límites establecidos por la normativa JAR-FCL. Seissujetos, asintomáticos presentaban valores deendoforia que excedían los límites de referen-cia JAR-FCL. Heteroforia en visión lejana:(ciento veintidós sujetos (24.4%) efectuaron laprueba con su corrección óptica). En la Figura4 se muestra la distribución de los valores deforia del conjunto de la población a 6 metros.La ortoforia está presente en aproximadamenteun 25 %. Un 75% de la muestra se encontrabaen el intervalo de 2 D de exoforia/endoforia,valores próximos a la ortoforia Los valores deendoforia son mas frecuentes que los corres-pondientes a la exoforia. Diecinueve sujetos(3.8 %) presentaban valores de endoforia supe-riores a los valores máximos establecidos en lanormativa JAR-FCL. No se han observado ca-sos sintomáticos. Durante la exploración, entres sujetos, el valor de endoforia,- superior a10 DΔ (12, 14)-, se transformó en disociación(pérdida de la binocularidad); en sus antece-dentes personales, dos sujetos presentaban his-toria de estrabismo y un sujeto anisometropíasuperior a 2 D.

Seguimiento del curso evolutivo de las hete-roforias horizontales en un periodo de cinco

años: La muestra de estudio estaba constituida por 100pilotos, todos de sexo masculino, con una edad media de50.09 años, Desv Std 4.2, rango 40-60 años. Los valoresde foria a 33 cm correspondientes a los reconocimientosefectuados en los años 1999/2000 fueron comparadoscon los registrados en los años 2004/2005 (Figura 5).Los resultados del test pareado para muestras relaciona-das no han aportando suficiente evidencia estadística deque existan diferencias significativas entre los datos deforia de cada sujeto registrados durante el intervalo decinco años. (T= -1.20, d.f=99, p=NS).

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Figura 4: Muestra 2: Distribución de los valores de heteroforia en visión lejana

Figura 5: Seguimiento de los valores de heteroforia en visión próxima


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CONCLUSIONES

Se han objetivado, en una población de pilotos co-merciales con edades comprendidas entre 40-60 años,un alto porcentaje de valores normales de heteroforia deacuerdo a los criterios de la normativa JAR-FCL9. La in-cidencia de heteroforias que exceden los límites de refe-rencia se ha mostrado reducida, correspondiendo funda-mentalmente a casos de endoforia, tanto en la visiónpróxima como en la visión lejana. El conjunto de sujetosque componían la muestra se encontraba asintomáticoen relación a sintomatología propia del equilibrio oculo-motor. Un escaso número de sujetos presentaba foriasinestables con tendencia a la descompensación. En susantecedentes figuraba historia de estrabismo y anisome-tropía El Manual Medico JAR (Medical)3 advierte de ladificultad en la interpretación de los datos de foria en re-lación al grado de descompensación. En un estudio lle-vado a cabo por Jenkins et al10, no se obtuvieron datosde heteroforia que pudiesen discriminar a sujetos sinto-máticos de los asintomáticos; en el grupo de sujetos de40 o más años, -grupo de edad similar a nuestro colecti-vo-, un tercio de los sujetos sintomáticos tenía un valorde heteroforia superior a 3 DΔ. Por su parte, Yecta etal11 tampoco encuentran una relación entre presencia desíntomas y valores de heteroforia; sin embargo observanque la disparidad de fijación y la heteroforia resultantesí guardan relación con problemas binoculares en visiónpróxima. En otro trabajo Yekta et al12 observan modifi-caciones del valor de la heteroforia en comprobacionesrealizadas a primera hora de la mañana y a la tarde, des-pués de una jornada de trabajo; sus investigacionescuestionan la validez de los resultados de las pruebas devisión binocular cuando se realizan exclusivamente porla mañana.

En nuestro estudio, la incidencia de frecuentes peque-ños valores de endoforia en la visión lejana es inherente,

como ya describiera Kramer13, al procedimiento de ex-ploración. Según este autor, el hecho es debido a que eltest Maddox rod no disocia totalmente la visión binocu-lar; según el criterio de Kramer los valores hallados conel Maddox rod, -test propuesto en la normativa JAR3-,son útiles en clínica pero deben valorarse con relatividaden relación a selección profesional.

El seguimiento del curso evolutivo de los valores deheteroforias ha evidenciado ausencia de cambios signifi-cativos durante un periodo de cinco años en pilotos conrango de edad 40-60. Spierer et al14 en un seguimiento deveinte años llevado a cabo en 100 sujetos asintomáticoscon edades de 34-38 años, han encontrado un incrementosignificativo de la exoforia en visión próxima. Este mis-mo hallazgo es corroborado por Yecta et al11 aunque in-dican no haber observado cambios paralelos en la estere-opsis. Freier et al15 constatan que a partir de la edad deaparición de la presbicia (40 a), no se observan nuevosincrementos de la exoforia.

En relación a la situación asintomática de la muestra, -considérese que se trata de sujetos que validan una licen-cia-, el Manual Medico JAR (Medical)3, indica que, auncuando los valores elevados de heteroforia son propen-sos a originar síntomas, no existe una correlación directaentre la magnitud de la hetereroforia y la aparición demolestias. En otro orden, la magnitud de las heteroforiasvaría según los procedimientos de medición. Schroederet al16 han comparado diversos tests para heteroforias(Thorington, von Graefe, Maddox rod), encontrando di-versas diferencias: en relación con la técnica utilizadapara obtener disociación, la capacidad para controlaradecuadamente la acomodación, el grado de inducciónde la convergencia o en el método de cuantificar la foria;como resultado, cada procedimiento aporta datos distin-tos en un mismo paciente. Por las razones apuntadas, undictamen sobre alteraciones del equilibrio oculomotorpuede resultar un proceso complejo.

REFERENCIAS

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ria.Ophthalmic Physiol Opt. 1983; 3 (3): 267-72. Cas-tren J, Stjernschantz J, Aho J. Heterophoria- its influ-ence on stereopsis and the importance of cycloplegia inrefraction testing of pilot applicants. Aviat Space Envi-ron Med. 1978 May; 49 (5) : 737-41.

16. Schroeder TL, Rainey BB, Goss DA, GrosvenorTP. Reliability of and comparisons among methods ofmeasuring dissociated phoria. Optom Vis Sci. 1996 Jun,73 (6): 389-97.


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RESUMEN

Hemos estudiado la prevalencia de Síndrome Me-tabólico en una población de 762 pilotos de transpor-te de diferentes aerolíneas españolas que pasaron sureconocimiento médico en el Centro de Instrucciónde Medicina Aeroespacial (CIMA) entre enero delaño 2003 y septiembre del año 2004. El diagnóstico deSíndrome Metabólico se basó en la definición actuali-zada del National Cholesterol Education Program.Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), cuando elpiloto reunía al menos 3 de los siguientes 5 criterios:1) Glucosa plasmática en ayunas > 100 mg/dl, 2) Pre-sión arterial > 130/ 85 mm Hg, 3) Triglicéridos plas-máticos en ayunas > 150 mg/dl, 4) Colesterol HDLplasmático en ayunas <40 mg/dl en hombres y <50mg/dl en mujeres, 5) Índice de Masa Corporal(IMC)> 25 Kg/ m2; el IMC fue utilizado en esta serieen lugar de la circunferencia de la cintura, criterio in-cluido en la definición del NCEP-ATP III, al habersedescrito una correlación estrecha entre ambos pará-metros. La prevalencia global de Síndrome Metabóli-co en nuestra población es del 19,4 %, de los cualesun 14,2 % reunían 3 criterios, 4,7 % reunían 4 crite-rios y 0,5 % reunían los 5 criterios posibles. Los crite-

Prevalencia de Síndrome Metabólico en uncolectivo de 762 pilotos de líneas aéreasespañolas. Estudio 2003-2004Prevalence of Metabolic Syndrome in Airline Pilots


CÉSAR ALONSO RODRÍGUEZ*, JUAN MEDINA FONT*, CARLOS GUTIERREZ ORTEGA***Centro de Instrucción de Medicina AeroespacialCIMA.C/ Arturo Soria 82. 28027 Madrid** Hospital Central Central de la Defensa. Madrid

Originales

Correspondencia:César Alonso Rodríguez. CIMA. Arturo Soria, 82. 28027 Madrid.

SUMMARY

We assessed the prevalence of Metabolic Syndro-me in a population of 762 transport pilots of differentSpanish airlines that underwent their psychophysicalexamination at the Centro de Instrucción de Medici-na Aeroespacial (CIMA) between January of 2003and the end of September of 2004. The diagnosis ofthe Metabolic Syndrome was conducted based on theupdated definition of the National Cholesterol Educa-tion Program .Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) when the pilot present at least 3 of the follo-wing 5 criteria : 1) Fasting blood glucose e 100 mg/dl,2) Blood Pressure e 130/ 85 mm Hg, 3) Fasting plas-ma triglycerides e 150 mg/dl, 4) Fasting plasma HDLcholesterol < 40 mg/dl in men and < 50 mg/dl in wo-men, 5) Body Mass Index (BMI)>25 kg/m2. The BMIwas used instead the of the waist circumference, cri-terium included in the NCEP-ATP III definition, be-cause it has been reported a strong correlation betwe-en the both parameters. The overall prevalence ofMetabolic Syndrome found was 19,4 %, from whom14,2 % of them met three criteria, 4,7 % met 4 crite-ria and 0,5 % gathered all the 5 possible criteria. Themost prevalent criteria responsible of the metabolicsyndrome in our study were: 1) Overweight and obe-sity, defined by BMI>25, in 49 % , 2) Hypertension,in 42,4 %, 3) Hyperglycemia, including Impaired fas-ting glucose and diabetes, in 19,7 %, 4) Increased

02. Sindrome:02. Sindrome 31/7/07 12:02 Página 64

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rios de Síndrome Metabólico más frecuentes en nues-tra muestra fueron: 1) Sobrepeso y obesidad defini-dos por IMC>25, en 49 %, 2) Hipertensión en 42,4 %,3) Hiperglucemia, incluyendo glucemia basal alteraday diabetes, en 20,7 %, 4) Hipertrigliceridemia, en 24,3%, y 5) Disminución del colesterol-HDL en plasma en6 % . La prevalencia de Síndrome Metabólico au-menta en los pilotos con la edad. En el grupo de me-nos de 35 años encontramos una prevalencia del 8 %,en el grupo con edades entre 35 y 50 años, la preva-lencia fue del 20,05 % y en el grupo con edad supe-rior a los 50 y de hasta 65 años fue del 32,94 %, másde cuatro veces más frecuente que en el grupo más jo-ven.

Palabras clave: Síndrome Metabólico. Pilots detransporte.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome Metabólico (SMet) constituye una herra-mienta diagnóstica que permite identificar individuoscon resistencia insulínica, con aumento del riesgo de de-sarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes mellitustipo 2. Durante la última década el SMet se ha converti-do de forma progresiva en un problema principal de sa-lud pública a escala mundial, afectando especialmente alas sociedades desarrolladas y prósperas, y tiene expecta-tivas de seguir aumentando en relación con el aumentode incidencia de obesidad y de diabetes. Se relaciona conla adopción de un género de vida “cómodo” en el quecoinciden la falta de ejercicio físico y una alimentaciónexcesiva que predisponen a sobrepeso y obesidad, princi-palmente visceral que constituye un factor principal de laresistencia a la insulina. La prevalencia de SMet estácondicionada por factores geográficos, étnicos y socio-culturales. También afecta de forma diferente la pobla-ción masculina y femenina. Además existen diferentesdefiniciones de SMet, propuestas por distintas asociacio-nes científicas, que en función de cual de ellas utilicemosvaría la prevalencia de esta entidad. En Estados Unidosafecta a un 22,7% de la población general1, y en Europaal 23 % y al 12 % de la población masculina y femeninarespectivamente2, con amplia variaciones geográficas en-tre norte y sur, entre grupos étnicos y de diferente esta-tus socioeconómico3.

La profesión de piloto de líneas aéreas constituye unejemplo de actividad moderna, de un nivel socioeconó-mico elevado, en la actualidad desempeñada mayorita-riamente por hombres, aunque cada vez van incorpo-rándose progresivamente más mujeres, que pudiera serrepresentativa de esa sociedad desarrollada y próspera,frecuentemente con hábitos sedentarios en la que suelehaber una predisposición al sobrepeso y a la obesidadcentral y a desarrollar insulin-resistencia y SMet. Antela falta de estudios en este colectivo hemos queridoevaluar en qué medida afecta el SMet a los pilotos de

líneas aéreas de nuestro país, teniendo en consideraciónel riesgo de enfermedad cardiovascular que conlleva sudiagnóstico, que pudiera poner en riesgo la seguridaden vuelo.

Existen diferentes definiciones y criterios diagnósti-cos de Síndrome Metabólico como los establecidos porla Organización Mundial de la Salud en 1998, el delGrupo Europeo para el Estudio de la Resistencia Insulí-nica (EGIR) en 1999, el del National Colesterol Educa-tion Program (NCEP- ATP III) establecido en el año2001 y actualizado en el año 2004, la de la AsociaciónAmericana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) del año2003 o la de la Federación Internacional de Diabetes(IDF) del año 2005. Todos ellos agrupan factores de ries-go cardiovascular relacionados con la resistencia insulí-nica y, aunque hay factores comunes como la hiperglu-cemia, la hipertensión, la hipertrigliceridemia o ladisminución de colesterol HDL, los puntos de corte paralos mismos pueden variar según las definiciones. La pre-sencia de diabetes mellitus que constituye en sí un factordefinido de riesgo cardiovascular y se excluye en eldiagnóstico de SMet en las definiciones de la AACE yen la EGIR. La prevalencia de SMet dentro de un mis-mo colectivo varía considerablemente según la defini-ción utilizada. En la tabla 1 se relacionan tres de las defi-niciones de SMet más empleadas con sus criterios deinclusión correspondientes.

PACIENTES Y MÉTODO

Se ha estudiado una población de 762 pilotos de trans-porte pertenecientes a distintas compañías aéreas españo-las que pasaron reconocimiento médico periódico en elCentro de Instrucción de Medicina Aeroespacial duranteel tiempo comprendido entre enero del año 2003 y sep-tiembre del año 2004. La participación en el estudio tuvocarácter voluntario y confidencial con consentimiento in-

ting glucose and diabetes, in 19,7 %, 4) Increasedplasma triglycerides, in 24,3 % , and 5) Low plasmaHDL-cholesterol, in 6%. We also report that the pre-valence of Metabolic Syndrome increases with ageingpilots: In the group of pilots under 35 years we founda prevalence of 8 %, in the group with age between35 and 50 years is 20,05 % and in the older groupwith age over 50 and until 65 years is 32,94, morethan four times more common than in the youngestgroup.

Key words: Metabolic Syndrome; Transport pilots.


formado de los participantes, a partir de una ficha de fi-liación laboral y un cuestionario clínico epidemiológicoprotocolizado. Todos los pilotos de esta serie fueron va-rones con una edad media de 41,7 años (X ± DS = 41,7 ±10 años) con un rango de edad comprendido entre 19 y65 años.

El diagnóstico de SMet se estableció basándose enla definición establecida en el año 2001 por la asocia-ción americana Nacional Cholesterol Education Pro-gram Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), queexige la presencia de tres o más de un total de cincocriterios4. De ellos, en nuestro estudio hemos sustituidoel parámetro circunferencia cintura como índice deadiposidad u obesidad por el Índice de Masa Corporal(IMC), parámetro con el que guarda una estrecha co-rrelación según muchos autores, lo que será comentadoposteriormente en este artículo. La razón se debe a quecuando se realizó esta serie se estableció como objeti-vo primario la evaluación de distintos factores de ries-go cardiovascular, y no la frecuencia de SMet, no rea-

lizando medición de la circunferencia cintura. Por tan-to se estableció el diagnóstico de SMet cuando el pilo-to reconocido reunía al menos tres de los siguientescinco posibles criterios de inclusión, que se resumenen la tabla 2.

1. Obesidad/ Adiposidad. Índice de Masa Corporal(IMC)> 25

En la presente serie se valoró a través de la medicióndel IMC, obtenido al dividir el peso en Kilogramos porel cuadrado de la talla en metros. Consideramos comocriterio de corte aquellos con un IMC superior a 25Kg/m2, esto es, se incluyeron aquellas personas con so-brepeso (IMC >25) y obesidad (IMC≥ 30). Este criteriodiagnóstico ya ha sido utilizado en otras definiciones deSMet, como la empleada por la Asociación Americanade Endocrinólogos Clínicos (AACE)5. Como se ha co-mentado anteriormente, no disponemos de la medida dela circunferencia de la cintura en las personas que for-man parte de esta serie.

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Tabla 1. Definiciones de Síndrome Metabólico según la Organización de la Salud (OMS), El NacionalColesterol Education Program (NCEP ATP III) actualizada y la Federación Internacional de Diabetes (IDF)

con sus diferentes criterios diagnósticos

OMS1998

NCEP ATP IIIModificado en 2004

IDF2005

Presencia de:- Diabetes (glucosa >126mg/dl), o- Glucemia basal alterada (glucosa

>100 y <126 mg/dl) o- Intolerancia a la glucosa (glu cosa

>140 y <200mg/dl a los 120 min desobrecarga oral con 75 g de glucosa,o

- Resistencia insulínica <al cuartíl in-ferior de la población control

Además de al menos 2 de los siguien-tes criterios:

En esta definición ningún criterio es-pecífico es esencial para el diagnósti-co. Se requiere la presencia simultáneade al menos tres de los siguientes cri-terios:

Criterio obligado:- Obesidad central con:Circunferencia cintura : > 94 cm. enhombres o > 80 cm. en mujeres

Además de, al menos, 2 de los si-guientes criterios:

- Triglicéridos en plasma >150 mg/dl

- Colesterol HDL en plasma <35mg/dl en hombres <39 mg/dl en mujeres

- Tensión art. > 140/ 90 mmHg

- IMC> 30 o cociente cintura/cadera>0,9 en hombres o >0,85 en mujeres

- Glucemia basal >100 mg/dl



- Tensión art. > 130/ 85 mmHg

- Obesidad central con: Circunferen-cia cintura: >102 cm. en hombres o

> 88 cm. en mujeres

- Glucemia basal >100 mg/dl



- Tensión art. >130/ 85 mmHg


2. Glucemia plasmática elevada. Glucosa plasmática≥ 100 mg/dl

Aunque en la definición original del NCEP-ATP IIIestablecida en el año 2001, consideraba que reunían estecriterio las personas con Glucemia Basal Alterada tra-ducción del término anglosajón Impaired Fasting Glu-cose, esto es aquellos individuos con glucosa plasmáticabasal (tras 8 horas de ayuno) entre 110 y 125 mg/dl, ylos que tenían diabetes con glucemia basal de 126 mg/dlo superior, este criterio se ha actualizado en nuestra se-rie, incluyendo en el concepto de Glucemia Basal Altera-da a aquellos individuos con glucemia plasmática basaligual o superior a 100 mg/dl, de acuerdo con la redefini-ción de este concepto por la Asociación Americana deDiabetes en el año 20046 y en el mismo año incorporadaa la definición del NCEP7.

3. Hipertrigliceridemia. Triglicéridos ≥ 150 mg/dl

Este parámetro asociado estrechamente con la grasavisceral y la resistencia insulínica es considerado comocriterio de inclusión en todas las definiciones actuales deSMet. Como los niveles aumentan considerablementetras las comidas, la determinación debe realizarse trasayuno de al menos 8 horas8.

4. Disminución de los niveles de colesterol HDL. Co-lesterol HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl enmujeres.

La disminución de colesterol HDL se debe a factoresgenéticos y ambientales. Se ha asociado a tabaquismo,sedentarismo y a la obesidad. El descenso de este pará-metro está estrechamente asociado al proceso aterogéni-co, y los efectos antiaterogénicos del HDL pueden atri-buirse al incremento de la vía de transporte inverso decolesterol, a la capacidad de protección frente a las mo-dificaciones oxidativas del colesterol LDL o a propieda-des antiinflamatorias.

5. Hipertensión arterial. Tensión arterial ≥ 130/ 85mm Hg

Parámetro asociado a la resistencia insulínica que seasocia frecuentemente a obesidad y dislipidemia. La me-dida de la tensión arterial se realiza con el sujeto en repo-so sentado.

Los resultados analíticos se obtuvieron tras la extracciónde una muestra de sangre tras un periodo de ayuno de almenos 8 horas, mediante punción en vena antebraquial,utilizando el sistema de llenado por vacío Vacutec. La frac-ción de suero se extrajo mediante ultracentrifugación a1880 G durante 10 minutos en una centrífuga modelo Ku-bota KS-2000. La analítica se determinó mediante autoana-lizador Hitachi-917. Se recogieron muestras alícuotas decada suero que se almacenaron a –18ºC para poder realizarnuevos análisis en caso de que se estimase necesario.

Como índices de tendencia central y de dispersión seemplearon, para variables cuantitativas, la media aritmé-tica y la desviación estándar. Para describir las variablescategóricas se emplearon sus frecuencias relativas, repre-sentándolas mediante un gráfico de sectores.

Para estudiar la asociación entre los 3 grupos etariosen los que se dividió la muestra y el síndrome metabóli-co se empleó el test de χ2 de Pearson. Se consideró comoestadísticamente significativo a un valor de la p<0,05.(Tabla 5). Para todo ello se utilizó el paquete estadísticoSPSS v12.0.

RESULTADOS

A) Prevalencia de los criterios diagnósticos de SMet(Tabla 3).

Índice de Masa Corporal. El 50,9 % de los pilotos te-nían peso corporal normal (IMC ≥18 y <25), un alto por-centaje tenía sobrepeso (IMC ≥ 25 y <30) y el 4,6% obe-sidad (IMC ≥ 30). Solo se registró un caso de delgadez(IMC<18).

Glucemia basal. El 79,3% de los individuos de la seriepresentan niveles de glucemia plasmática normal (gluco-sa <100mg/dl). 19,7 % tenían glucemia en el rango deGlucemia Basal Alterada (glucosa ≥100 y <126 mg/dl) yel 1% en el rango de diabetes (glucosa≥ 126 mg/dl).

Triglicéridos en plasma. El 75,7% de los pilotos de laserie tenían niveles normales, frente al 24,3 % que pre-sentaban niveles elevados (triglicéridos ≥ 150 mg/dl).

Colesterol HDL en plasma. Este criterio fue el menosprevalente en nuestra serie, ya que solo el 6 % de los su-jetos de la serie, compuesta solo por varones, presentabaniveles propios de SMet.

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Tabla 2. Criterios diagnósticos de SíndromeMetabólico empleados en nuestra serie de 762

pilotos de transporte de líneas aéreas españolas.

Se diagnosticó de síndrome metabólico a aquellos indi-viduos que presentaban al menos tres de los siguientescinco supuestos:

• IMC >25

• Tensión arterial: positivo si ≥ de 130 mm de Hg y/o ≥de 85 mm de Hg y/o si está tomando algún medica-mento

• HDL-C: positivo si en 7< 40 mg/dL y en 6 < 50 mg/dL

• Triglicéridos: positivo si e 150 mg/dL

• Glucosa: positivo si ≥ 100 mg/dL.


Tensión arterial. Este criterio fue uno de los más fre-cuentes, ya que el 42,4 % de los pilotos estudiados pre-sentaba hipertensión sistólica, diastólica o ambas (PAS≥130 y/o PAD≥ 85 mmHg) o declararon estar en trata-miento con medicación antihipertensiva en el momentodel reconocimiento.

B) Prevalencia del Síndrome Metabólico. Distribuciónde la población estudiada según el número de criteriosdiagnósticos de SMet (tabla 4).

Un total de 148 pilotos del total de la serie de 762reunieron 3 o más de los cinco criterios diagnósticos re-queridos para el diagnóstico de Síndrome Metabólico,lo que constituye el 19,4 %. De ellos 108 pilotos reu-nieron 3 criterios (14,2 %), 36 reunieron 4 criterios (4,7

%) y solo 4 presentaron simultáneamente los 5 criterios(0,5 %).

De los 614 pilotos que no presentaban SMet 199 (26,1%) no presentaron ningún criterio, 234 (30,7 %) tuvieronun criterio y 181 (23, 8 %) reunieron 2 de los posibles 5criterios. Consideramos a los individuos de este últimogrupo como especialmente predispuestos a desarrollarSMet al añadir un tercer criterio.

C) Prevalencia de SMet en distintos grupos de edad(Tabla 5).

La prevalencia del SMet aumenta con la edad. Ennuestra serie la hemos dividido en tres grupos de edad.En el de menor edad, con los pilotos de menos de 35

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Gráfica 1. Distribución de pacientes en función del número de crite-rios diagnósticos de Síndrome Metabólico.

Tabla 3. Prevalencia de los criterios diagnósticos deSíndrome Metabólico

IMC (Índice de masa corporal) global de la población

IMC Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado

1 1 ,1 ,1

2 388 50,9 51,0

3 338 44,4 95,4

4 35 4,6 100,0

Total 762 100,0

1: delgadez < 18; 2: normopeso ≥18 y <25; 3: sobrepeso ≥25 y<30; 4: obesidad: ≥30

1: PAS<130 Y PAD<85; 2: PAS≥130 Y/O PAD≥85

Presión sistólica y diastólica

Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado

Válidos 1 439 57,6 57,6

2 323 42,4 100,0

Total 762 100,0

HDL-C 1: si > 40 mg/dL; 2: si < 40 mg/dL

Colesterol HDL


Válidos 1 716 94,0 94,0

2 46 6,0 100,0

Total 762 100,0

1: TG<150; 2: TG ≥150

Triglicéridos


1 577 75,7 75,7

2 185 24,3 100,0

Total 762 100,0

1: glucosa < 100; 2: glucosa ≥100

Glucemia basal


1 604 79,3 79,3

2 158 20,7 100,0

Total 762 100,0


años la prevalencia es del 8 %. En el siguiente grupo conedad comprendida entre los 35 y 50 años, la prevalenciaes del 20,05 %. Entre los de mayor edad, con más de 50años, la prevalencia es cuatro veces superior al grupo deedad más joven, ascendiendo a 32,94 %.

DISCUSIÓN

El estudio de prevalencia de Síndrome Metabólico enun colectivo tan representativo de la sociedad moderna ydesarrollada como es el de pilotos de transporte de líneasaéreas puede ser de gran interés. Es especialmente en elseno de los países desarrollados donde se ha registradoun incremento importante de esta entidad en la últimadécada, aunque también se ha descrito este aumento enlos países en vías de desarrollo. La prevalencia de SMeten un colectivo determinado varía mucho en función dela definición y criterios utilizados.

En nuestro estudio hemos utilizado la definición dadapor la asociación NCEP- ATP III, actualizada7 en la quese ha sustituido la medida de la circunferencia de la cin-tura, por el del IMC, al no disponer del primer parámetroen los sujetos de esta serie. El IMC ya es utilizado en lu-gar del perímetro de la cintura como criterio de inclusiónde SMet en otros estudios como en el PROCAM (Pros-pective Cardiovascular Münster) en el que se reclutaron19.698 personas en el Noroeste de Alemania, encontran-do una prevalencia del 17,1 % en hombres y del 9,6% enmujeres9. El sobrepeso y la obesidad son decisivos, aun-que no suficientes para producir SMet. Afectan al meta-

bolismo de los lípidos y de la glucosa, contribuyen a au-mentar la tensión arterial, a favorecer los procesos trom-bóticos y fibrinolíticos y reacciones inflamatorias favore-cedoras de la arteriosclerosis y de enfermedadcardiovascular10. Se ha encontrado una estrecha correla-ción entre la medida de la circunferencia de la cintura yel IMC, en un análisis realizado en 20.000 participantesen el estudio nacional Health and Nutrition Survey, reali-zado entre los años 1988 y 1994 y 1999 al 200011. A unaconclusión semejante llegó el Grupo Europeo para el Es-tudio de la Resistencia Insulínica (EGIR), que estimaque la magnitud de la correlación entre la resistencia in-sulínica y la obesidad no varía cuando el cociente cintu-ra/cadera era sustituido por el IMC12. En la definiciónadoptada por la Asociación Americana de Endocrinólo-gos (AACE) consideran la presencia de un BMI superiora 25, y no la circunferencia de la cintura, como criteriodiagnóstico de síndrome de resistencia insulínica5. Porotro lado la técnica de medir la circunferencia/cintura va-ría con respecto a distintos protocolos, es compleja y dedifícil reproducibilidad13 y sus límites deberían variar enfunción del grupo étnico estudiado, consideración que yaes recogida en la definición de la IDF.

Hubiera sido deseable haber completado este estudioen una población control de fuera del ámbito aeronáuti-co, pero en nuestro centro todos los reconocimientos es-tán relacionados con personal de vuelo, paracaidistas ocontroladores aéreos, actividades en las que estamos re-alizando estudios semejantes. Entre otros estudios reali-zados en España esta el estudio VIVA (Variable Inci-dente of Visceral Adiposity) realizado en el marco de un

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Tabla 4. Prevalencia de Síndrome Metabólico.Distribución de la población según el número de

criterios diagnósticos. criterios

IMC Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado

Válidos0 criterios

de SM199 26,1 26,1

1 criteriode SM

234 30,7 56,8

2 criteriosde SM

181 23,8 80,6

3 criteriosde SM

108 14,2 94,8

4 criteriosde SM

36 4,7 99,5

5 criteriosde SM

4 ,5 100,0

Total 762 100,0

Tabla 5. Distribución de Síndrome Metabólico conrespecto a la edad de la población (categorizada en

tres grupos). Test «2 de Pearson.

Síndrome metabólico

%

Sí No

Gruposetarios

> 50 años 57 116 32,94

35 a 50 años 73 291 20,05

< 35 años 18 207 8

Total 148 614 762

Valor glSig.

asintótica(bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson39,073

(a)2 <0,001

N de casos válidos 762


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trabajo a nivel europeo durante el período comprendidoentre 1995 y 1998, en una población de 2947 personasde 34 a 69 años de edad, donde se encontró una preva-lencia de 20,8 % en hombres y de 30, 9% en mujeres,cuando se aplicó la definición del NCEP14. En un estu-dio realizado en Canarias (ENCA Study) en 1.747 perso-nas de 18 a 74 años, también basándose en la definicióndel NCEP, la prevalencia fue del 24,5 y del 24,3% enhombres y mujeres respectivamente15. En 2003 Ascaso ycols. publican un estudio realizado en Valencia a nivelde atención primaria , utilizando los criterios del NCEPATP III donde encuentran que en las personas sin obesi-dad abdominal la prevalencia de SMet es del 18,8%frente al 48,9% en los que sí la tienen16. Más reciente-mente se ha publicado un estudio de prevalencia deSMet basado en la definición del NCEP, por lo que dealguna manera podría compararse con el nuestro, reali-zado en una población de las zonas urbana y rural de laprovincia de Segovia de 809 personas con edades entre35 y 74 años, entre los años 2000 y 2003 en el que laprevalencia de 17% en varones y de 15,7% en mujeres,era inferior a la descrita en nuestra serie, a pesar de queincluyen personas de más de 65 años en los que la pre-valencia de SMet es superior17. Revisando otras series deSMet realizadas a nivel mundial, basadas en los criteriosde la NCEP- ATP III, hemos encontrado un estudio he-cho en Australia en una población de 7.982 sujetos conedad igual o superior a los 35 años, en el que la preva-

lencia en hombres es de 19,5% muy semejante a la denuestra serie de 19,4 %. En esa misma serie la prevalen-cia en mujeres es de 17,2%18.

Es, por tanto, una entidad prevalente que dado elriesgo que conlleva de desarrollo de enfermedad car-diovascular debería intervenirse para disminuir su fre-cuencia y así contribuir a mejorar la seguridad en vuelode nuestro colectivo. En nuestra serie los factores deriesgo que forman parte de la definición de SMet que sehan presentado con más frecuencia han sido en ordendescendente de frecuencia: 1) el sobrepeso y la obesi-dad en el 49%, 2) La hipertensión arterial en el 32,4%,3) la hipertrigliceridemia en el 24,3 %, 4) la hipergluce-mia ( glucemia basal alterada y diabetes) en el 20,7% y5) la disminución del colesterol HDL presente solo enel 6% de los casos. Un objetivo prioritario sería reducirel porcentaje de pilotos con sobrepeso y obesidad pro-moviendo dieta adecuada y el ejercicio físico, con loque reduciríamos otros factores integrantes de la defini-ción de SMet como la hipertensión, la hiperglucemia ola dislipidemia. En los casos en los que la pérdida depeso no se pueda conseguir o no sea suficiente para co-rregir estos factores se precisaría tratamiento farmaco-lógico de cada uno de los parámetros alterado, inclu-yendo el uso de hipotensores, hipolipemiantes yhipoglucemiantes para prevenir el deterioro de las célu-las beta y la progresión de la arteriosclerosis19.

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INTRODUCCION

En 1976 Manson inició el Nurses' Health Study1, en elque se estudiaban 116.564 mujeres de 30 a 55 años. Alos 24 años, habían fallecido 10.282 mujeres, 2.370 porcausa cardiovascular, 5.223 por cáncer y 2.689 por otrascausas. El resultado del seguimiento estableció que lasmujeres obesas y sedentarias presentan un riesgo 2,5 ve-ces mayor de muerte prematura que las activas y delga-das.

Gregg, en 20032 realizó un estudio en 7553 mujeresmayores a las que siguió su evolución durante más de 6años. Había una relación estadística entre la realizaciónde actividad física y las muertes por eventos cardiovas-culares.

Asimismo, hay muchos estudios de población en losque se establece que la actividad física tiene un efectobeneficioso en la prevención y tratamiento de la enfer-medad coronaria (USDHHS 1996, American College ofSports Medicine 1998)3. Los sujetos sedentarios, se sabe

que tienen un 30–50% mayor de riesgo de desarrollar hi-pertensión.

Por otro lado, los beneficios de realizar una actividadfísica moderada de forma cotidiana han sido demostra-dos en estudios morfológicos, hemodinámicos y epide-miológicos4.

En 1984 Tipton CM5, publicó una revisión sobre losefectos del ejercicio en la hipertensión arterial en la quese analizaban más de 50 trabajos longitudinales llevadosa cabo en humanos y en animales, llegando a la conclu-sión de que existían suficientes datos, obtenidos por laexperimentación, para asegurar que la actividad físicadisminuía la presión arterial basal en los hipertensos.Posteriormente, el mismo autor confirmaría la conclu-sión anterior tras incluir 25 nuevos estudios realizados enhumanos y 24 en animales.

En otra revisión realizada por Hagberg JM et al., en20026, en la que se incluían los 15 últimos trabajos publi-cados hasta el año 2000, se concluye que el ejercicio dis-minuye la presión arterial en el 75% de los enfermos tra-tados con actividad física

También se conoce perfectamente la relación inversaque existe entre el ejercicio físico y el síndrome metabó-lico7, El sedentarismo y la ingesta calórica excesiva, jun-to con el sobrepeso son factores de riesgo, en sujetos sa-

La actividad física, una necesidadinsoslayable


JOSÉ ANTONIO VILLEGAS GARCÍA*, JAVIER LÓPEZ RO-MÁN**, ANA BELÉN MARTÍNEZ GONZÁLVEZ*, ANTONIOLUQUE RUBIA*

* Catedrático de Fisiología. ** Coordinador de Investi-gación. *** Profesores de la Cátedra de Fisiología. Uni-versidad Católica de Murcia.

Revisión

Correspondencia:José Antonio Villegas García. Universidad Católica San Antonio de

Murcia (UCAM). Campus de los Jerónimos. Carretera de Guadalupe, s/n.30107 Guadalupe (Murcia). E-mail: [email protected]

Recibido el 6 de junio de 2007

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nos, para desarrollar una diabetes tipo II8 y una cardiopa-tía isquémica. Los tres factores son el sustrato ambientalque produce una resistencia a la insulina, lo que conducea alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos yde los lípidos9.

¿QUE HACE QUE LA ACTIVIDAD FISICA SEAUN MEDIO PREVENTIVO Y CURATIVO DEMUCHAS ENFERMEDADES?

El sedentarismo es una novedad en nuestro resultadoevolutivo. Nunca, en toda su historia, el hombre se haganado su sustento sentado en un despacho. Nuestra es-pecie ha llevado millones de años evolucionando hasta elhomo sapiens sapiens en un enfrentamiento constantecon un medio adverso en el que siempre le resultaba difí-cil asegurar su sustento y defenderse de los depredado-res. La adaptación a este brusco cambio (brusquedad ex-trema en términos evolutivos), aún no se ha hecho y,probablemente, nunca se haga. El genoma humano hasido programado, a través de la evolución, para la activi-dad física, por tanto, la inactividad no afecta a un órganoo sistema en particular, sino a todo nuestro organismo10

(Figura 1).

Neel en 196211 publicó la hipótesis del “gen econó-mico” según la cual la evolución nos ha preparado du-rante miles de años para acumular calorías en nuestrotejido adiposo durante las épocas de abundancia con elfin de poder acometer los períodos de carestía (Figura2). Esta ventaja evolutiva ha permitido que sobrevivie-ran aquellos que trasmitían esos genes “económi-cos”.A nivel celular, esta característica genética se tra-duce en una serie de adaptaciones fisiológicas,bioquímicas y conductuales reguladas por los ciclos decomida y hambre.

Por otro lado, la inactividad física se acompaña deatrofia muscular, lo que sugiere un origen evolutivo delos genes que responden a la actividad o inactividad físi-ca aumentando o disminuyendo la expresión de las pro-teínas musculares. Algunos marcadores lo aclaran, porejemplo, el citocromo c es un potente marcador de ladensidad mitocondrial y, por tanto, de su capacidad paraoxidar sustratos y, efectivamente, los aumentos y dismi-nuciones en la concentración de mRNA en el citocromose observan en relación a las fases de ejercicio e inactivi-dad12.

En nuestra evolución se dieron toda una serie de acon-tecimientos en cadena y, en todos ellos estaba presenteuna intensa actividad física. Parece que el aumento de laencefalización estuvo ligado al incremento del metabo-lismo del calcio debido a una intensa actividad física ge-nerada por una nueva adaptación en los homínidos; lacaza. La ingesta de proteínas de alta calidad introducíamás tirosina, (aminoácido precursor de la dopamina) enel córtex prefrontal en una reacción calcio dependiente(calmodulina)13. El origen de la inteligencia se produciríaen base al aumento de los sistemas dopaminérgicos. Lamayor expansión de estos sistemas debió darles ventaja alos cazadores recolectores en la sabana africana lo quefavoreció a su vez la ingesta de aminoácidos como la ti-rosina con el subsiguiente aumento de la síntesis de másdopamina14.

La dependencia total en la ingesta diaria de un grupomuy significativo de aminoácidos llamados “esenciales”,unida a esa característica reservada exclusivamente altriptófano como modulador directo de la serotonina (gra-cias a la dificultad para saturar la triptófano hidroxilasaen condiciones fisiológicas normales), hace que nuestrosantepasados dependieran en cada vez mayor medida deuna ingesta diaria de proteínas de alta calidad. Quizásese fue el detonante de la explosión en la encefalizaciónque tuvieron los homínidos hace un millón de años, launión del aumento de los sistemas dopaminérgicos a unacreciente ingesta de proteínas de alta calidad fruto de lacaza que comenzaba a ser más asequible para sujetos ca-paces de desarrollar grandes habilidades sociales e ins-trumentales.

Las células humanas están evolutivamente inadapta-das a un modo de vida sedentario. Parecería que la evo-lución ha programado fenotipos que apoyan una vida fí-sicamente activa. Sensus strictus, al igual que la pérdidade función silencia genes, la inactividad produce el mis-mo efecto, pero en este caso lo que falla no es el gen,sino la interacción ambiental con el gen15.

En este sentido, Booth16 afirma que el sedentarismoaltera la expresión normal del gen, lo que produce unmodelo de expresión proteica que se acerca al umbral designificación fisiológica. Este umbral se pasa si la sus-ceptibilidad del gen X y la inactividad física se unen,

Figura 1. Tomado de Booth FW, Chakravarthy MV, Spangenburg EE.Exercise and gene expression: physiological regulation of the humangenome through physical activity. Physiol. 2002; 543 (Pt 2): 399-411


abriendo así la puerta a una enfermedad. Gráficamentelo expresó tal como aparece en la figura 3.

“El hombre actual pertenece socialmente al sigloXXI, pero genéticamente sigue en el paleolítico”, nues-tro genoma no ha variado en los últimos 10.000 años17; 18.

Rosenberg y Trevathan19 sugieren que más del 95% denuestra biología está concebida para la función que de-sempeñábamos como cazadores recolectores. En estesentido, Crews y Gerber20 explican que numerosos alelosse han desarrollado en el ser humano para la superviven-cia en la era paleolítica, es decir, para sobrevivir en con-diciones de actividad y ciclos de comida y hambre.

En estas condiciones, la vida actual, sedentaria y conuna alimentación constante y rica en grasas supone unadesventaja en lo que concierne a enfermedades crónicasdegenerativas y longevidad con un impacto negativo so-bre los éxitos genéticos de su progenie. Irónicamente,los genes que han permitido sobrevivir a nuestra especieen condiciones extremas de hambre y abundancia, dismi-nuyen la esperanza de vida en las poblaciones sedenta-rias con acceso continuado a la comida. Como ejemplo,la esperanza de vida de los diabéticos es inferior en 12años a la población general

Cordain publicó en 199818 que el gasto energéticocayó de 49 kcal/kg/día en los homínidos hace cientos demiles de años, a 32 kcal/kg/día del hombre contemporá-neo. Esta diferencia equivale a realizar de 20 a 30 km aldía para un sujeto de 70 kg, tal es el impacto de la defi-ciencia de actividad física en el presente.

Los cambios en el fenotipo asociados a la inactividadfísica incluyen: menos fuerza y tamaño muscular, menorcapacidad del músculo esquelético para oxidar carbohi-dratos y grasas, aumento de la resistencia a la insulina,menor capacidad para mantener la homeostasis celularpara una carga de trabajo determinada, menor vasodilata-ción periférica y menor rendimiento cardíaco y sarcope-nia21; 22.

A nivel epidemiológico está comprobada una relaciónepidemiológica entre la prevalencia de distintas patologí-as (22% de incremento de cáncer de mama; 43% de en-fermedad coronaria; 49% de litiasis biliar; 85% de diabe-tes tipo II; 85% de cáncer de colon y 117% de síndromecoronario agudo) en personas que realizaban menos de2,5 horas semanales de actividad física comparadas conlas que hacían una mayor actividad física23; 24; 25; 26; 27; 28.

La interacción entre actividad física y alimentación esabsoluta. Los entrenadores de ciclismo sabían que algu-nos parámetros aerobios mejoraban en algunos ciclistas a

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Figura 3. Explicación en el texto

Figura 2. Tomado de Chakravarthy MV and Booth FW. Eating, exerci-se, and thriqty genotypes: connecting.


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los que les mandaban hacer rodillo suave en ayunas.Ahora sabemos que entrenar con las reservas disminui-das del glucógeno almacenado aumenta la transcripciónde interleucina 629; de piruvato dhasa quinasa 430; de he-xoquinasa31 y de Hsp 7232

Del mismo modo, si se evita la reconstitución rápidade glucógeno tras el esfuerzo, tomando una dieta bajaen carbohidratos, se eleva la GLUT433, lo que pone enevidencia la idea simplista de suministrar sistemática-mente al deportista con alimentos de alta carga glucé-mica tras los entrenamientos. Más bien, parece que devez en cuando es bueno dejar pasar “hambre” a todo elmundo.

LA PARADOJA DE LAS ENFERMEDADESDEL “BIEN VIVIR”

Numerosos testimonios de médicos han recogido lamejoría clínica en determinadas patologías durante losperíodos de escasez de alimentos en las dos grandes gue-rras. De hecho, el ayuno forma parte de muchas religio-nes como método de disciplina corporal, pero también desalud.

En plena posguerra europea sucedió un hecho queconmocionó a los médicos norteamericanos. Al realizarlas autopsias a los soldados muertos en la guerra de Co-rea, sus arterias estaban obstruidas. ¡Los jóvenes mejoralimentados del mundo estaban enfermos!. Años des-pués se desarrolló la gran pandemia de la cardiopatíaisquémica que se atribuyó a una alta ingesta en grasassaturadas.

Pues bien, las investigaciones clínicas y autopsias ensociedades que aún conservan las características de caza-dores-recolectores de nuestra especie como (Esquimales,Kikuyu Keniatas, Isleños de Solomon Islands, IndiosNavajo, Pastores Masais, Aborígenes Australianos, Bos-quimanos del Kalahari, Nativos de New Guinea y Pig-meos del Congo) nos demuestran bajísimos niveles deenfermedad coronaria34. Sin embargo, al migrar estos na-tivos a países occidentales aumentaba dramáticamente laincidencia de estas enfermedades.

En este sentido, el Panel de Expertos en Detección,Evaluación y Tratamiento de Dislipemias en Adultosconcluye un informe de medicina basada en la evidenciacon la siguiente frase: “La inactividad física es el mayorfactor de riesgo para la enfermedad coronaria.”


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RESUMEN

La combinación de masa esternal y dolor torácicopuede deberse a una causa conocida o de fácil diag-nóstico, o a una enfermedad maligna no diagnostica-da. El diagnóstico diferencial de las enfermedades dela pared torácica debe incluir a trastornos hematoló-gicos, reumáticos e infecciosos. El síndrome de Tietzees causa de dolor precordial secundario a costocon-dritis. Sin embargo, las neoplasias de la pared toráci-ca anterior pueden también causar dolor torácico ydeberían ser excluidos si persisten o progresan. Lostumores malignos más frecuentes de la pared torácicason el linfoma no Hodgkin, el condrosarcoma prima-rio y las metástasis óseas. El diagnóstico presuntivo sesuele basar en la clínica, las pruebas de laboratorio ylas pruebas de imagen (Rx, TC y RM). Muchas de es-tas técnicas radiológicas tienen patrones característi-cos que permiten llegar a un diagnóstico definitivo, alcual sólo se llega por biopsia. En este sentido, la TC yla RM resultan fundamentales. Presentamos un casode condrosarcoma esternal con dolor torácico.

Palabras clave: Tumoración esternal. Dolor toráci-co. Condrosarcoma esternal.

Tumoración esternal y dolor torácicoSternal mass and chest pain


MARIO MARTÍNEZ-GALDÁMEZª, CONCEPCIÓN GONZÁLEZHERNANDOª, P. FRAGA RIVASª Y MARIO MARTÍNEZ RUIZb

a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Puerta de Hie-rro. Madrid. b Servicio de Medicina Interna. HospitalCentral de la Defensa. Madrid.

Nota clínica

Correspondencia:Mario Martínez Ruiz. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central de la Defensa. Glorieta del Ejército, s/n. 28047 Madrid. E-mail: [email protected]

SUMMARY

A sternal mass in combination with pain develo-ped, can be caused by a known cause or by an un-diagnosed malignancy. The differential diagnosis ofdisorders of the chest wall should include haematolo-gic, rheumatologic and infectious processes. Tietze'ssyndrome is a rare cause of pain and non-suppurativeswelling of the costosternal joints. However, tumoursof the anterior chest wall can also cause these symp-toms and these must therefore be excluded if thecomplaints persist or the swelling progresses. Themost common malignant tumours of the chest wallare non-Hodgkin lymphoma, primary chondrosarco-ma and metastases. Diagnostics should consist of ma-nifestations, blood tests and X-rays (CT and MRI).Many of these processes have characteristic radiolo-gical appearances that allow definitive diagnosis. CTand MRI scans are more helpful in establishing thediagnosis. A definitive diagnosis can only be determi-ned by biopsy. We present a case of chondrosarcomaof the sternum with chest pain.

Key words: Sternal mass. Chest pain. Chondrosarco-ma of the sternum.

05. Tumoracion:05. Tumoracion 31/7/07 12:03 Página 77

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CASO CLINICO

Presentamos el caso de una mujer de 31 años que,sin antecedentes personales de interés, consulta por pre-sentar, desde hace año y medio, una masa a nivel deltercio superior del esternón, de crecimiento lento y pro-gresivo, pero rápido y con dolor local en los últimosseis meses de evolución. El dolor es referido como dis-creto, pero constante, aumenta con la presión, no seirradia y cede parcialmente con antiinflamatorios no es-teroideos (AINE). No existe antecedente traumático, nilesión cutánea previa. No se acompaña de fiebre. A laexploración física se identifica una tumoración de unos3 cm de diámetro en tercio superior del esternón, deconsistencia dura, fija, no adherida a piel, pero sí a pla-nos profundos, algo dolorosa a la presión. La piel adya-cente no presenta alteraciones. El resto de la explora-ción es normal. Las exploraciones analíticas de rutina(hemograma, bioquímica y coagulación) no demostra-ron alteraciones.

La radiografía simple (Rx) de tórax mostró una lesióninsuflante y osteolítica, de unos 4 cm de diámetro, en latransición cuerpo-manubrio esternal, con destrucción dela cortical y matriz ósea (fig. 1). No se evidenciaronotras anormalidades. Con el diagnóstico presuntivo delesión maligna esternal, se procedió a solicitar una tomo-grafía axial computerizada (TC) esternal y una gamma-grafía ósea

La TC mostró una lesión expansiva intramedular, conreabsorción endóstica y erosión de la cortical, que se in-terrumpe parcialmente en algún punto, sin lesión de par-

tes blandas asociada (fig. 2). La matriz tumoral, de con-tornos lobulados, es homogénea y presenta alguna calci-ficación dispersa en su interior. La gammagrafía ósea de-mostró una captación patológica del radiotrazador enesternón.

Ante la sospecha diagnóstica de patología neoplásicaprimaria esternal, de probable origen cartilaginoso, se re-alizó biopsia tumoral, cuyo examen microscópico mostróun condrosarcoma bien diferenciado grado I de la OMS.En el estudio microscópico se observaron condrocitoscon núcleos hipercromáticos, algunos binucleados y ati-pia celular.

La paciente fue sometida a una resección completa deltumor, acompañada de cartílagos costales adyacentes, yposterior reconstrucción de la pared torácica mediantecobertura del defecto con malla. La evolución clínica fuefavorable.

DISCUSION

El diagnóstico diferencial de una masa esternal supo-ne la distinción entre procesos inflamatorios y neoplási-cos. Entre los primeros podemos citar el síndrome deTietze, la artritis séptica, la tuberculosis, la artritis reu-matoide, las espondiloartropatías, las fracturas esternalesde estrés y la hiperostosis. Los procesos neoplásicos in-cluyen tumores cartilaginosos, tumores de partes blan-

Fig. 1. Radiografía de tórax en proyección lateral: lesión insuflante yosteolítica en la transición cuerpo-manubrio esternal.

Fig. 2. Reconstrucción de la tumoración en plano sagital obtenida porTC: lesión expansiva intramedular con erosión de la cortical, sin le-sión de partes blandas. La matriz tumoral, de contornos lobulados,presenta alguna calcificación en su interior.


das, metástasis u otros tumores, como la invasión directade la pared por un tumor tipo linfoma o carcinoma bron-cogénico1.

La historia clínica de la paciente permite descartar le-sión inflamatoria benigna. En cambio, las manifestacio-nes clínicas, con dolor torácico acompañado de una masade crecimiento rápido, y los datos radiológicos, con oste-olisis y calcificación, sugieren la existencia de un proce-so neoplásico2.

Los tumores de la pared torácica, primarios o metastá-sicos, conforman el 1% de todas las neoplasias y dentrode ellas, afectan al esternón el 15%1,2. Hay que destacarque las lesiones esternales son, en más del 90% de loscasos, malignas, destacando las metastásicas (mama,pulmón, tiroides y riñón)2. Entre los tumores primarios,son las neoplasias de origen condral las más frecuentes,fundamentalmente el condrosarcoma (48%), seguidas delosteosarcoma (18%), y más raramente plasmocitoma(15%), linfoma (10%) o sarcoma de Ewing (1,7%)1,3.

Los tumores cartilaginosos malignos pueden observarsefácilmente tanto por TC como por resonancia magnética(RM), mostrándose como una masa de partes blandas queinvade tejidos circundantes, con calcificación irregular ensu interior4,5. Dicha calcificación, junto con la destrucciónósea y la presencia de áreas no mineralizadas dentro de lamasa, sugieren malignidad4. Un hecho característico esque, a diferencia de los tumores primarios esternales, lossecundarios no producen calcificaciones4,5.

La TC es el mejor método en la evaluación de las por-ciones calcificadas en los tumores de estirpe cartilaginosa,y es eficaz en distinguir tumores cartilaginosos benignos demalignos y ofrece una precisión diagnóstica, difícil de va-lorar en la Rx simple de tórax5,6. El principal valor del estu-dio del condrosarcoma es la definición de la extensión tu-moral a los tejidos blandos circundantes, lo cual puedeobservarse de forma fiable por TC5. El mayor inconvenien-te de la RM es que, en muchas ocasiones, no identifica pe-queñas porciones de tejido calcificado, las cuales son fun-damentales para llegar al diagnóstico4.

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La diarrea del viajero es el problema sanitario másfrecuente entre las personas que viajan a países en víasde desarrollo. Esta causada por una amplia gama de mi-croorganismos infecciosos siendo la bacteria Escheri-chia coli la causa más frecuente. A continuación pre-sentamos el caso de una mujer con un episodio dediarrea del viajero persistente1.

Mujer de 24 años de viaje por un país centroamerica-no, que presentó episodio de dolores cólicos abdomi-nales, diarrea, tenesmo rectal, vómitos, náuseas y fiebreque le obligó a consultar en un centro de urgencias,quedando ingresada para hidratación intravenosa. A las48 horas es dada de alta, regresando a nuestro país alos cinco días del inicio de los síntomas. Consulta denuevo en la consulta de aparato digestivo por persisten-cia de los síntomas con diarrea acuosa y postración,por lo que se decide la realización de un estudio de pa-rásitos en heces, coprocultivo y hemograma con bio-química general. La analítica general no presentaba al-teraciones significativas, no se encontraron parásitos enheces y el coprocultivo presentó un E. coli enteroagre-gativo, causa de diarrea inflamatoria persistente, por loque se inicia tratamiento con rifaximina un comprimidoen desayuno y cena durante siete días con mejoría de lasintomatología al terminar el tratamiento, se realizaroncoprocultivos a la semana de terminar el tratamientoque resultaron negativos.

La diarrea del viajero es un síndrome intestinal in-feccioso, que supone el problema sanitario más fre-cuente entre las personas que viajan a países en vías dedesarrollo. Se produce por una amplia gama de micro-organismos infecciosos (bacterias, virus y parásitos).

Su prevalencia varía según los diferentes autores entreun 13% y un 60% y depende del área geográfica y delas condiciones sanitarias1, 2.

La diarrea del viajero se ha definido como la emisiónde tres o más deposiciones acuosas diarias, acompaña-das de algunos de los síntomas siguientes: dolor abdo-minal, tenesmo rectal, vómitos, náuseas, fiebre, escalo-fríos o postración. Sin embargo, un númerosignificativo de viajeros experimenta trastornos intesti-nales con sólo 1-2 deposiciones sueltas día2.

Dado que la diarrea del viajero se produce funda-mentalmente por agentes o toxinas microbianas, la víafecal-oral es la que interviene en la adquisición de estaentidad, cuando las personas ingieren alimentos y aguascontaminados. El período de incubación y los mecanis-mos potencialmente responsables dependen de losagentes microbianos causales.

Esta afección suele ser autolimitada y dura de 1 a 5días, sin embargo un porcentaje de casos que oscila en-tre el 2% al 15%, evoluciona hacia diarrea crónica. Ladiarrea del viajero tienen un período de incubacióncorto y el comienzo suele presentarse en dos picos: alinicio del viaje (3 o 4 primeros días) o alrededor del dé-cimo día1.

La prevención de la diarrea del viajero debería ba-sarse en las restricciones alimentarias, pero la expe-riencia demuestra que este objetivo es difícil de conse-guir. La quimioprofilaxis con antibióticos debelimitarse a grupos seleccionados de viajeros con riesgode complicaciones graves o cuando no son deseableslas alteraciones de las actividades planificadas que éstaprovoca3.

El tratamiento de los casos de diarrea leve sin sínto-mas intestinales puede limitarse a la rehidratación con osin agentes que inhiben la motilidad. Los antibióticos

Diarrea del viajero, un problema de salud enaumento en la población que viaja


RAMÓN BAÑOS MADRIDEspecialista de Digestivo. Hospital Universitario Virgende la Arrixaca. Murcia.

Carta al director

Correspondencia:Ramón Baños Madrid. Alameda de San Antón, nº 38- 1º B30205 Cartagena. Murcia. ESPAÑ[email protected]

06. Carta:06. Carta 31/7/07 13:02 Página 80

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han demostrado su eficacia en la reducción de la grave-dad y duración de los síntomas en los casos más graves.Cuando se considera un tratamiento antibiótico paratratar los casos no complicados se pueden tener encuenta a los antibióticos no absorbibles como la rifaxi-mina, dejando las fluorquinolonas o azitromicina para

administrar en los casos más graves o cuando se sospe-che la invasión por patógenos enteroinvasivos. La ad-ministración de loperamida y de otros agentes inhibido-res de la motilidad suele aliviar los síntomas y puedeadoptarse en pacientes adultos sanos siempre que no es-tén presentes síntomas de disentería4.

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06. Carta:06. Carta 31/7/07 13:02 Página 81

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Tropical Medicine and Travel Medicine

Jorg Siedenburg

Ian C. Perry

Uwe Stüben

Artículo especial seleccionado de

“Aviation, Space, and Environmental Medicine

Nota de la RedacciónIniciamos una nueva sección en la que se reproducirán aquellos artículos que, por su relevancia,sean seleccionados y autorizados para su inserción en Medicina Aeroespacial y Ambiental. La re-

producción siempre será en el idioma original


07. original Aviation:03. original para montar el pdf 9/8/07 18:39 Página 82

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REVIEW ARTICLE

Physician Roles in Aeromedical Evacuation: CurrentPractices in USAF Operations

William W. Hurd, Richard J. Montminy,Robert A. De Lorenzo, Lawrence T. Burd,Brad S. Goldman, and Thomas J. Loftus

HURD WW, MONTMINY RJ, DE LORENZO RA, BURD LT, GOLDMAN

BS, LOFTUS TJ. Physician roles in aeromedical evacuation: currentpractices in USAF operations. Aviat Space Environ Med 2006; 77:631–8.

Physicians play an increasingly important role in the critical medicalprocess of aeromedical evacuation (AE). Incomplete or inappropriatepreparation for AE can result in increased patient discomfort, and in theworst cases, potentially serious or insurmountable in-flight medicalproblems. During military operations and in response to natural disas-ters, physicians are responsible for four processes necessary for a suc-cessful AE mission. These include: 1) AE screening, including determi-nation of appropriate classification, precedence, and special medicalrequirements; 2) validation; 3) medical preparation; and 4) clearance.Physicians responsible for preparing patients for AE need to understandboth the patient evacuation system and the unique medical aspectsassociated with AE. The U.S. military patient evacuation system iscomprised of three principal transportation phases: casualty evacuation;inter-theater AE; and intra-theater AE. Important elements of the USAFAE system are patient movement requirements centers, the validatingflight surgeon, aeromedical staging facilities, AE liaison teams, aeromed-ical crews, and critical care air transport (CCAT) teams. Importantmedical aspects unique to AE include the effects of flight physiology onmedical conditions, oxygen limitations, and distinctive medication andsupplies requirements.Keywords: patient transportation, air ambulances, military medicine,emergency medical services.

DURING RECENT military operations and naturaldisasters, the USAF aeromedical evacuation (AE)

system has undergone significant changes in responseto the need for increased medical capability. The AEsystem has reached a new level of expertise as largenumbers of critically ill and potentially unstable pa-tients are transported long distances by fixed-wing air-craft. The most obvious change to the USAF AE systemfrom a patient care perspective has been the addition ofspecialized critical care air transport (CCAT) teamswhich provide ongoing intensive medical care to criti-cally ill patients during transport (11). A less apparent,but more far-reaching change, has been an increasedneed to appropriately select and prepare a wide varietyof patients for the austere environments of AE. As weexpand the limits of which patients can be safely andeffectively transported by AE, the physician’s role inproviding medical oversight and care has become cru-cial.

Despite these dramatic and fundamental changes inthe USAF AE system, little has been written about therole of physicians, and particularly the flight surgeons,

in AE. It is imperative that all physicians and flightsurgeons involved in operational medicine, regardlessof branch of service, have a practical understanding ofthe AE system and sound knowledge of the effects ofAE on common medical conditions. While it may betrue that “there is no absolute contraindication to AE,”it is also true that “there is nothing therapeutic aboutAE” (6). Therefore, the purpose of this paper is todescribe the basic USAF AE policies, procedures, andmedical considerations important to all physicians re-sponsible for screening, validating, preparing, andclearing patients for AE.

THE USAF AE SYSTEM

The Patient Evacuation Continuum

Understanding where AE is incorporated into thecomplete U.S. military patient evacuation system is im-portant for comprehending the role of the physician inthe process. One hindrance to a clear understanding isthe fact that the term “AE” has been used in both ageneral and specific manner. In a general sense, AE hasbeen used by joint and combined U.S. military forces torefer to all air transportation of patients by either rotarywing or fixed wing aircraft (19). In an operational en-vironment, it may be more helpful to use more specificterminology for each of the three phases of patienttransportation, and use the term AE to denote the fixedwing phases of patient transportation. The three rela-tively discrete phases of patient transportation are illus-trated in Fig. 1.

From the Division of Aerospace Medicine, Wright State UniversitySchool of Medicine, Dayton, OH (W. W. Hurd); the Headquarters AirForce Safety Center, Kirkland AFB, NM (R. J. Montminy); the Depart-ment of Emergency Medicine, Brooke Army Medical Center, Fort SamHouston, TX (R. A. De Lorenzo); Aerospace Medicine Flight, 436th

Medical Group, Dover AFB, DE (L. T. Burd); Critical Care TransportFlight, 445th Aeromedical Staging Squadron, Wright-Patterson AFB,OH (B. S. Goldman); and Air Mobility Command, Scott AFB, IL (T. J.Loftus).

This manuscript was received for review in December 2005. It wasaccepted for publication in March 2006.

Address reprint requests to: William W. Hurd, M.D., Wright StateUniversity School of Medicine, 128 East Apple St., 3800 Weber Bldg.,Dayton, OH 45409-2793; [email protected].

Reprint & Copyright © by Aerospace Medical Association, Alexan-dria, VA.


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Casualty evacuation: The first phase of patient trans-portation, casualty evacuation, is defined as move-ment of casualties to initial treatment facilities ormedical treatment facilities using any type of vehicleor aircraft (8). A related term, medical evacuation, isdefined as movement and en route care by medicalpersonnel of the wounded, injured, or ill personsfrom the battlefield and/or other locations to medicaltreatment facilities (19). Medical evacuation is per-formed by medical personnel using medicallyequipped ground vehicles or rotary wing aircraft,and is in many ways analogous to civilian groundand air ambulances. In contrast, the more encompass-ing term casualty evacuation does not specify trans-portation aboard dedicated medical assets or en routecare provided by medical personnel (5).

Intra-theater AE: The second phase of patienttransportation between theater medical treatmentfacilities is termed intra-theater AE. Also referred toas “tactical AE,” this process has been defined as“airlift for patients from the combat zone to pointsoutside the combat zone, and between points withinthe communications zone” (9). Patients are trans-ported with the aid of medical personnel, usuallyon fixed wing aircraft. Intra-theater AE shares withmedical evacuation the importance of speed and theneed for only rudimentary medical clearance. Oncebasic medical considerations have been addressed(“airway, breathing, and circulation”), there are noother absolute contraindications to intra-theater AEwhen a higher echelon of medical care is urgentlyrequired.

Inter-theater AE: The final phase of patient transpor-tation is inter-theater AE, which is defined as patientevacuation from the theater of operations to anothertheater or to the continental United States (10). Alsoreferred to as “strategic AE,” this long-distance (usu-ally � 300 mi) inter-theater transportation of patients byfixed wing aircraft can be best accomplished when allnecessary medical treatments have been properly per-formed to maximally stabilize that patient. Appropriatemedical preparation and clearance for AE is imperativeto minimize unnecessary suffering and could make thedifference between success and tragedy. The expertiseof physicians with AE experience is especially impor-tant at this level.

IMPORTANT ELEMENTS OF THE USAF AESYSTEM

Patient Movement Requirements Center

A patient movement requirements center (PMRC) is amilitary organization established to coordinate and con-trol casualty evacuation in terms of available medicaltreatment facilities (i.e., beds in facilities with the appro-priate level of care) and AE assets (i.e., aircraft, aircrew,and medical personnel). The “Global PMRC” is a jointactivity of the U.S. Transportation Command that regu-lates movement of all uniformed services patients bothinter-theater and inside the continental U.S. In an estab-lished military theater, a “Joint PMRC” controls all casu-alty movement within and out of the joint operations areaunder the control of the joint forces surgeon. Both centersplan, schedule, and coordinate movement of all patientswithin their realm of responsibility.

Validating Flight Surgeon

The validating flight surgeon (VFS) plays a vital rolein the USAF AE system by providing all operationaland clinical oversight of AE operations in the theater(17). Assigned to a PMRC, the three major roles of theVFS are to: 1) oversee validation of all patient move-ment requests; 2) assure compliance with applicableaccepted aeromedical transport practice standards; and3) maintain a level of clinical responsibility for all AEpatients in conjunction with the referring physician. Inaddition to overseeing AE validation, the VFS mustensure compliance with accepted clinical practice stan-dards for all patients in the theater AE system, both inthe air and on the ground (17). This requires a workingknowledge of AE flight medicine and of applicable Jointand USAF Instructions. This role takes on significantcomplexity during a military operation because of theincreased acuity of combat injuries, austerity of treat-ment settings, and the uncertainty and risk of tacticalsituations.

The VFS must also provide medical direction andclinical oversight during both AE preflight care plan-ning and emergency situations en route. During a mil-itary operation, clinical oversight during flight takes onspecial importance, since it is impossible for referringbattlefield physicians to maintain responsibility for AEpatients until they reach destination medical facilities.

Fig. 1. Casualty movement during a military operation. AE � aeromedical evacuation; CASEVAC � casualty evacuation; CASF � contingencyaeromedical staging facility; CRAF � Civil Reserve air fleet; MASF � mobile aeromedical staging facility, MEDEVAC � medical evacuation.


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When a medical emergency occurs in flight, the MedicalCrew Director (MCD; a flight nurse) coordinates emer-gency care with any on-board physician, be they aCCAT team physician, a flight surgeon, or a medicalattendant. In the majority of AE flights when no phy-sician is on board, the MCD contacts the AE ControlTeam for medical direction, who in turn contacts theVFS. In such cases, the VFS assumes medical responsi-bility from referring physicians for all patients in the AEsystem unaccompanied by a physician until they reachthe next aeromedical staging facility or medical treat-ment facility.

Assuming medical responsibility for a previously un-seen patient requires that the VFS have an appropriateknowledge base and experience sufficient to ensureproper medical care during transport for all patienttypes served by the patient movement system. To meetthis need, the USAF School of Aerospace Medicine hasdeveloped an AE course for flight surgeons, and amulti-authored textbook has been published (6). Thisnecessarily long-distance medical supervision system isthe primary reason that appropriate AE screening,medical preparation, and clearance are essential for AE.For any patient that has a significant risk of becomingunstable, medical responsibility can and should betransferred prior to flight to either a medical attendantor CCAT Team physician who accompanies that patientduring transfer (17).

Aeromedical Staging Facility

An aeromedical staging facility is a medical unit car-ing for patients as they travel within the USAF AEsystem. In addition to transporting patients betweenmedical treatment facilities and airframes, these facili-ties fulfill a broad range of medical and administrativeneeds necessary for successful AE. They are not de-signed for long-term patient holding. There are severallevels of staging facilities.

Mobile aeromedical staging facilities: Mobile aeromedi-cal staging facilities are located in forward locations,usually co-located with a field medical treatment facil-ity. These sites are mobile, tented, temporary stagingfacilities deployed to provide supportive casualty nurs-ing care and administrative support only and are un-likely to have a flight surgeon assigned (1).

Contingency aeromedical staging facilities: At the nextlevel, contingency aeromedical staging facilities offermore comprehensive equipment and personnel, includ-ing a flight surgeon knowledgeable in AE (15). Thesefacilities are located at various sites distant from thecombat zone, and offer a full range of medical, psycho-logical, nutritional, and administrative support. Theyserve as a temporary holding facility for stable patientsbetween flights and are responsible for care, monitor-ing, and transportation of these patients. They areequivalent to the “Casualty Staging Units” described inthe international military standardization agreement onAE (13). In addition, several permanent aeromedicalstaging facilities are located in strategic locations out-side and within the continental U.S., and offer compre-hensive support to patients within the AE system.

AE Liaison Team

An AE liaison team is comprised of two or three AEpersonnel, including a flight nurse, and/or a medicalservice operator, and a radio operator. These teamswork with the physicians of any medical facility fromwhich patients requiring AE originate, regardless ofservice branch. Their role is to help plan, coordinate,and certify the evacuation of casualties on fixed-wingaircraft.

Aeromedical Crew

The standard aeromedical crew consists of two flightnurses and three medical technicians; depending on thenumber and type of patients being transported, thecrew can be increased as required by patients’ needs.One of the flight nurses is designated as the MCD, andis responsible for overall management of a particularAE mission, providing oversight of all nursing care andacting as a liaison between the medical team on boardand the aircrew flying the plane. Unless a CCAT team ison board, physicians are rarely members of this crewand never serve as the MCD.

CCAT Teams

A USAF CCAT Team is a three-person team made upof a critical care physician, a critical care nurse, and acardiopulmonary technician. Designed to extend thecapabilities of the aeromedical system to move criticallyill or injured patients, these teams carry enough equip-ment to maintain as many as three ventilator-depen-dent patients. Critical care extender teams are made upof two critical care nurses and are designed to work inconjunction with a CCAT team.

OVERVIEW OF THE USAF AE PROCESS IN ANOPERATIONAL SETTING

The AE process begins when a referring physicianmakes the determination that a patient requires AE. Thereferring physician, with the assistance of an AE liaisonteam or a flight surgeon, screens the patient for AE bydetermining the classification, movement precedence,and special medical needs. The originating medicaltreatment facility notifies the responsible PMRC of thisrequest, and the VFS “validates” the request for AE inaccordance with the Theater Command Surgeon’s aero-medical policy (17). Once validated, AE airlift plannersprioritize airlift mission requirements and allocateflight crews (1). In a large-scale operation, the respon-sible PMRC also arranges accepting physicians and ver-ifies medical/surgical capabilities at destination medi-cal treatment facilities.

Concurrently with the validation process, the refer-ring physician medically prepares the patient for AE(6,18). This includes stabilizing the patient to the great-est degree possible and documenting the transport careplan to be followed until the patient reaches the desti-nation medical treatment facility. The referring physi-cian must ensure that each patient has adequate medi-cations and medical supplies to last until reaching the


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final destination. When available, a flight surgeon at themedical treatment facility clears the patient for AE (14).

The patient is then transported to an AeromedicalStaging Facility. On arrival, a flight surgeon (whenavailable) reassesses the patient’s condition, and re-views the patient’s record, prescribed treatment, diet,and current medical condition. The flight surgeon is thelocal AE clearance authority, and determines whetherthe patient can begin or continue travel in the AE sys-tem, or should be returned to the originating medicaltreatment facility for further care prior to transport (18).After being cleared, the patient is transported by stag-ing personnel to the flight line to be enplaned on thenext available AE flight. Most patients in the USAF AEsystem are then transported in the austere but accept-able environment of a military cargo aircraft tempo-rarily reconfigured to transport patients.

PHYSICIAN ROLES IN USAF AE

Physicians are involved in the USAF AE system dur-ing all of the four processes that occur prior to a suc-cessful mission: screening, validation, medical prepara-tion, and clearance. The role of the physician variesdepending on whether the AE is intra-theater or inter-theater in nature.

AE Screening

AE screening is a term used here to encompass thefirst planning steps in the USAF AE process necessaryto ensure that patient needs are met in the face oflimited assets. AE screening is the step where the refer-ring physician proposes an appropriate 1) classification(including mode of travel); 2) movement precedence;and 3) any special en route medical requirements foreach patient. Screening must take into account both thepatients’ conditions and logistic considerations when-ever the number of casualties is greater than the avail-able medical assets (7).

Responsibility

All three elements of AE screening are the responsi-bility of the referring physician, in consultation with thesenior flight surgeon at the referring medical treatmentfacility (14). During a military operation, this often pre-sents a problem since the majority of patients will orig-inate at Army or Navy medical treatment facilities notcommonly staffed with flight surgeons with in-depthknowledge of the AE environment and its limitations.When available, an AE liaison team will help the refer-ring physician determine these requirements. If such ateam is not available, the theater VFS will perform AEscreening based on the information provided by thereferring physician (16). All flight surgeons involved inAE must be familiar with the facets of AE screeningsince they are integral considerations for both AE vali-dation and clearance. Flight surgeons from any servicebranch may be called on for advice about AE requestsfrom non-flight surgeon medical officers.

Patient Movement Classification

Once the referring physician has determined that apatient is an appropriate candidate for AE, the next step

in screening is to determine the patient movement clas-sification. This classification system indicates mode oftravel that best meets the patient’s medical and psycho-logical needs (i.e., ambulatory or litter) status, agegroup, medical condition, and acuity (Table I) (16). Thereferring physician should clearly indicate if litter pa-tients can ambulate with assistance or are restricted totheir litters so that the AE crew can plan accordingly.This becomes important during routine flights whenpatients need to use the toilet facilities or in the event ofan emergency evacuation of the aircraft. As part of thispatient classification system, the referring physicianmust also indicate if a patient may pose a threat tothemselves or others (14).

Movement Precedence

The next part of AE screening is to determine howpromptly each patient needs to be moved, and in whatorder. AE patients are thus categorized as routine, prior-ity, or urgent (Table II) (4). Traditionally, for peacetimeAE, these categories were defined in terms of time limits(routine: within 72 h; priority: within 24 h; and urgent:immediately), as well as medical needs (1). During a nat-ural disaster or military operation, time limits become lessrelevant, since intervals between AE missions are deter-mined by the projected and actual number of patientsrequiring transport. During extended military operations,time limits for all routine and many priority patients aredetermined by the intervals between regularly scheduledAE channel missions, defined as “regularly scheduledmissions flown over established routes” (16).

During a military operation, patients categorized asroutine are transported “space-available” on the nextscheduled AE flight, which can be a number of days.The actual waiting time is determined by the number ofpatients with higher precedence. When there are a largenumber of priority and urgent patients, routine AEpatients may be delayed.

During a military operation, patients categorized aspriority are moved on the next AE flight. This is incontradistinction to the peacetime definition of “within24 h.” Although the frequency of flights varies depend-ing on requirements, unexpected delays can occurbased on aircraft availability or weather.

In both peacetime and wartime, patients categorizedas urgent are transported as soon as possible “to avoidloss of life or limb.” Unless a scheduled AE flight isalready en route, categorizing a patient as urgent willresult in the diversion of an aircraft, to include both airand aeromedical crews, from other less pressing mis-sion requirements.

A special subset of patients requires a CCAT team fortransportation. Evidence is growing that patients toounstable to be transported using standard AE equip-ment and crews can be safely transported long dis-tances by air using these highly trained CCAT teams(11). However, the advantage of early AE of a patient toa more capable medical treatment facility should becarefully weighed against the potentially deadly effectsof altitude, vibrations, and reduced monitoring abilitythat are an unavoidable part of AE.

When casualties unexpectedly occur in remote loca-


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tions, the minimum time required to assemble the ap-propriate crew and aircraft, and arrive at the site totransport urgent patients may exceed 24 h. For instance,following the U.S.S. Cole bombing in 2000, it took ap-proximately 36 h to get 2 C-9s with appropriate AEcrews and CCAT team personnel to Yemen and Dji-bouti to pick up the 28 injured sailors (2). However,within 48 h of their injuries these patients arrived at atertiary care U.S. medical treatment facility in Germany.During extended military operations, aircraft and crewsare kept on continuous alert at strategic locations torespond within a matter of hours to urgent patientneeds. It is important to note that, in the USAF AEsystem, both priority and urgent patients require ap-proval by the VFS and coordination by the PMRC.

When determining the appropriate movement prece-dence, it is important for the physician to remember

that some patients are too unstable to safely move with-out risking serious injury or death. When CCAT teamsare not available, or when the patient is too unstable tobe safely moved regardless, a decision should be madeto transport the patient to the nearest medical treatmentfacility for further care. Although “Delay in Theater” isnot a USAF AE patient precedence category, it is im-perative that this determination be made by an exam-ining physician when applicable.

Any time during the AE process, a patient’s conditioncan deteriorate such that they must be returned to thenearest medical treatment facility for further evaluationand treatment. A flight surgeon must reassess eachpatient as soon as possible after arriving at an aeromed-ical staging facility to verify that it is safe for the patientto commence or continue travel in the AE system (15).If not, the patient must be immediately transported to

TABLE 1. MODE OF TRAVEL AND ITS RELATIONSHIP TO AEROMEDICAL EVACUATION PATIENT CLASSIFICATIONS (7).

Mode ofTravel Classification

I. Litter Psychiatric1A Severe psychiatric litter patients: patients requiring the use of restraining apparatus, sedation,

and close supervision at all times.1B Psychiatric litter patients of intermediate severity: patients requiring sedation, with restraining

available, but not applied.Medical-Surgery Litter Patients

2A Immobile litter patients, non-psychiatric, who cannot ambulate unassisted under anycircumstance.

2B Mobile litter patients, non-psychiatric, who can ambulate unassisted in an emergency.Infants

4C Infant, � 3 yr of age, requiring Airborne Life Support system.4D Infant � 3 yr of age on a litter.

Outpatients5D Outpatient on litter for comfort, going for treatment.5E Outpatient on litter for comfort, returning from treatment.

II. Ambulatory Psychiatric Patients1C Psychiatric walking patients of moderate severity: cooperative and reliable under observation.

Medical-Surgery Ambulatory Patients3A Ambulatory inpatients, non-psychiatric and non substance abuse, going for treatment or

evaluation.3B Recovered inpatients, returning to home station.3C Ambulatory inpatients, drug or alcohol substance abuse, going for treatment.

Infants4A Inpatient, � 3 yr of age, occupying a seat, going for treatment.4B Inpatient, � 3 yr of age, occupying a seat, returning from treatment.4E Outpatient, � 3 yr of age, occupying a seat.

Outpatients5A Outpatient ambulatory patient, non-psychiatric and non-substance abuse, going for treatment.5B Outpatient ambulatory, drug or alcohol substance abuse, going for treatment.5C Psychiatric outpatient going for treatment or evaluation.5F Outpatients returning from treatment.

Attendants6A Medical attendant6B Non-medical attendant

TABLE II. PRECEDENCE FOR USAF AEROMEDICAL EVACUATION (16).

Precedence Definition

Routine A patient who requires movement but can wait for a regularly scheduled channel aeromedical evacuation mission, ascheduled military airlift channel mission, or commercially procured airlift service.

Priority A patient who requires movement within 24 h to save life, limb, or eyesight (typically sooner than the next scheduledchannel aeromedical evacuation mission).

Urgent A patient who requires movement as soon as possible to save life, limb, or eyesight. Immediate action is to be takento obtain aeromedical evacuation or other suitable transportation to meet patient requirements, not to includeterminally ill or psychiatric patients.


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the nearest medical treatment facility having the re-quired medical expertise and capacity. The following isa basic checklist of elements to remember when evalu-ating patients entering an aeromedical staging facility:

1. Patient complaints and concerns2. Vital signs3. Mental status4. Pain management5. Tubes and lines functioning6. Dressings: dry and intact7. Extremity injuries

a. Cast/splint stable and splitb. Vascular function: color and pulsesc. Neurologic function: sensation and pain

Special Medical Requirements

The final step of AE screening is to determine if thepatient should be categorized as special. The special cat-egory indicates that a patient’s medical condition requiresspecial personnel (e.g., CCAT team, burn transport team,etc.), special equipment (e.g., oxygen, ventilator), and/orflight limitations (e.g., altitude restrictions).

Personnel: During USAF AE, personnel augmentationis usually in the form of a CCAT team, which should beconsidered for patients who need specialized transpor-tation or monitoring equipment, or who are at risk forsudden decompensation and, therefore, require con-stant surveillance (Table III). In select cases, a medicalaugmentee (e.g., physician, nurse) will be requested toaccompany patients with special needs.

The ongoing conflicts in Afghanistan and Iraq haveseen a sustained use of CCAT teams. The U.S. Trans-portation Command (TRANSCOM) uses theTRANSCOM Regulating and Command & ControlEvaluation System to visualize, assess, and prioritizepatient movement requirements, and assign proper re-

sources. Based on data from this system, the number ofpatients requiring CCAT teams for transportation rep-resented 11.1% of all AE of patients with battle injuriesin fiscal year 2003, 7.9% in 2004, and 11.5% in 2005(Table IV).

Equipment: Patients may require equipment such asincubators, ventilators, isolation units, and special lit-ters, such as modified striker frames. Surprisingly, anoxygen requirement also puts a patient in the specialcategory, since careful calculation of the total oxygenrequirements for all AE patients are imperative to avoidexhausting the finite oxygen supply available on boardthe aircraft. It can be confusing that “Special” is a USAFAE category, but it is neither a precedence like the othercategories, nor is it exclusive, e.g., the same patient canbe in both urgent and special categories. Since the needfor special equipment, personnel, or flight limitations isessential information for planning purposes, any re-quest to categorize a patient as special requires ap-proval by the VFS, as is the case for both priority andurgent.

Validation

Validation is a USAF clinical and administrative pro-cess that officially authorizes and prioritizes patientmovement requirements within and through a theater(9). It begins as soon as an AE patient movement re-quest is made to a PMRC, and must be completed priorto any patient movement except in dire emergencies.Validation is the determination that the specifics of apatient movement request are appropriate, considering1) the patient’s reported medical condition; 2) the loca-tion of appropriate medical treatment facilities; 3) theavailable AE assets, including aircraft, aircrew, andmedical personnel; and, during wartime, 4) the TheaterCommand Surgeon’s AE policy. It is a unique logisticalfunction that requires an in-depth understanding ofboth clinical and logistical AE elements.

Responsibility

Validation is the responsibility of the VFS in thePMRC, who acts on behalf of the corresponding Com-mand Surgeon. During a military operation, the TheaterPMRC coordinates and prioritizes patient movementrequests with each service component by identifyingmedical treatment facility capability and availability,clinically validating patient movement requests and en

TABLE III. CAPABILITIES ADDED AND TYPES OF PATIENTSAPPROPRIATE FOR CRITICAL CARE AIR TRANSPORT

(CCAT) TEAMS.

Capability Types of Patients

Continuous observation Mechanically ventilated patientsMonitoring Critical trauma patients � 24 h

post-injuryOxygen saturation Post-operative patients � 24 h

post-surgeryElectrocardiography Hemodynamically unstable

patientsBlood pressure Acute coronary syndromeCentral venous pressure Cardiac failureArterial pressure SepticemiaIntracranial pressure Head injury patients

Mechanical ventilationIn-flight laboratory analysis*Resuscitation team

Advanced cardiac life supportAdvance trauma life support

Special CCAT teamBurn transport team Serious burn victimsPediatric CCAT team Critically ill neonatal and pediatric

patients

*Complete blood count, electrolytes, arterial blood gas, prothrombintime, lactate, b-type natriuretic peptide, cardiac markers.

TABLE IV. WORLDWIDE AEROMEDICAL EVACUATIONPATIENT MOVEMENT REQUIREMENTS 2002–2005.

Patient Movement Requests

Fiscal Year

2003 2004 2005

Total casualties 37,552 28,496 13,518Battle injuries 2,833 4,543 2,862Casualties requiring a CCAT team

Number 314 358 330Percent of total casualties 0.8% 1.3% 2.4%Percent of battle injuries 11.1% 7.9% 11.5%

These data were obtained from the U.S. Transportation CommandRegulating and Command & Control Evaluation System.


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route care plans, and regulating patients to the closestappropriate facility. Validation is crucial for all USAFAE patients, since consideration of the patient’s re-ported condition must always be weighed against avail-able resources. For routine patients, the VFS often del-egates validation authority to the Patient MovementClinical Coordinator (a flight nurse assigned to thePMRC) using approved algorithms.

Unregulated Casualties

In some situations, such as a military operation ornatural disaster, unpredictable security or operationalconditions can create the need for casualties to bemoved immediately to assure safety of patients andmedical personnel. In these cases, patients may bemoved without prior validation by a PMRC (10). Allthat is required is clearance by any local medical au-thority. Concurrent with any unregulated emergencypatient movement, the originating AE crew notifies thePMRC.

Medical Preparation

Medical preparation is of utmost importance prior toAE to minimize both risk of medical decompensationand patient discomfort in the AE environment. Thisenvironment is isolated and stressful due to gas expan-sion, hypoxia, dehydration, temperature extremes, vi-bration, and movement. In addition, most standard di-agnostic and therapeutic modalities are difficult orimpossible secondary to ambient noise, space con-straints, and the limited number of medical personnel.The U.S. Transportation Command Patient MovementSafety Program has identified incomplete medical prep-aration as a common preventable risk factor for inci-dents during AE.

Responsibility

The referring physician has the primary responsibil-ity for medical preparation prior to AE. However, sincemany referring physicians do not have an in-depthknowledge of AE, the clearing flight surgeon mustmake certain that all necessary preparations have beenmade for safe air transportation. Most aspects of med-ical preparation are general in nature, but many arediagnosis-specific and time-dependent (6). The refer-ring physician needs to prepare the patient to minimizethe chance of developing condition-specific complica-tions, realizing that the patient will be relatively immo-bile, remote from some aspects of medical care, anddifficult to monitor for hours. A trained and experi-enced flight surgeon is best able to take into accountaeromedical factors specific to AE, including altitudeeffects (e.g., hypoxia, gas expansion, and low humidity)and the effects of physical movement and vibration.Based on the patient’s medical condition, the flightsurgeon can determine requirements for supplementaloxygen, cabin altitude restrictions, additional pain med-ication, en route assessments, or specialized medicalteams.

Distinctive USAF AE Considerations

Medications and supplies: In an operational environ-ment it is essential to confirm that patients are trans-ported with the appropriate amounts of necessary med-ications and intravenous fluids. Once airborne, the AEcrewmembers have few medications at their disposal.In the event of a delay en route, the lack of medicationscould have dire consequences for the patient. For thisreason, AE patients are transported with several dayssupply (3 d for intra-theater; 5 d for inter-theater) of allrequired medications, IV fluids, tube feedings, andtreatment supplies. This requirement exists even whenthe scheduled flight is only a matter of hours (14).

Oxygen: Patients requiring oxygen present a specialproblem during AE because the total amount of oxygenavailable for patient administration is limited to theamount intrinsic to that aircraft plus the amount phys-ically carried on board the aircraft by the AE crew. Forthis reason, the use of oxygen during patient transportmust always be approved by the VFS.

CCAT teams: Preparation of critically ill patients for AEis an integral part of the CCAT Team concept. The medicalpreparation required varies greatly according to the injuryor disease process (6). Some of the most specialized prep-aration is required for severely burned patients, and forthis reason the burn transport teams from Brooke ArmyMedical Center were the first teams of this type to bedeveloped (3). CCAT teams evaluate the patient, makeany necessary preparations, and stabilize the patient onany required portable medical device prior to transport.

Clearance

Clearance is the pre-flight determination that a pa-tient has been properly selected and medically pre-pared for AE. A flight surgeon must confirm that AEscreening and medical preparation have been done ap-propriately for all medical conditions, and that the pa-tient’s condition has not significantly worsened.

Responsibility

The senior flight surgeon at the referring medical treat-ment facility is responsible for clearing all AE patientsoriginating from that facility (14). In a military operationor natural disaster, many patients will originate frommedical treatment facilities without flight surgeons, and amobile aeromedical staging facility is unlikely to haveassigned flight surgeons (1). For these reasons, AE clear-ance during a natural disaster or military operation usu-ally becomes the responsibility of the first flight surgeonthe patient encounters in the AE system. This could be aflight surgeon assigned to any field medical treatmentfacility co-located with the mobile aeromedical stagingfacility. In some cases, this responsibility might fall to aCCAT team physician assigned to the mobile aeromedicalstaging facility who is also a flight surgeon. Further alongin the AE system, a staging facility flight surgeon will beavailable to perform this function. If no flight surgeon isavailable, clearance is accomplished by the VFS based onverbal reports of the patient’s medical condition (18). Thepotential hazards of clearing a patient for AE “sight un-seen” are obvious.


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Clearance Process

For intra-theater AE, clearance consists of determin-ing that the patient has been adequately resuscitatedand verifying that the patient is likely to remain stablefor the duration of the flight. The physician verifies thatthere is no active hemorrhage, the airway is secure, andfractures are immobilized. All required treatment inter-ventions should be initiated before flight, includingsecure intravenous access, chest tubes, bladder cathe-terization, and if necessary, endotracheal intubation.

For inter-theater AE, the focus is significantly ex-panded. Patients are somewhat further along in the natu-ral course of their injury or disease and will thus divergeinto two groups. The largest group will be patients recov-ering from their initial medical insult who have becomemore stable over time. The second group will be patientswho remain critical and are in need of a higher echelon ofmedical care. It is this requirement to transport potentiallyunstable patients, often referred to as “stabilized,” that hasdramatically changed modern AE.

For stable patients, the flight surgeon must verify thattheir medical condition has not changed from their lastevaluation by the referring physician. A survey shouldbe made to verify that previous determinations of clas-sification, precedence, and special medical needs areappropriate. Medical preparation should be reviewedto ensure that all standard AE medical precautions havebeen instituted (e.g., split cast, restraint), that all devicesare properly placed and function (e.g., chest tubes, in-travenous lines), and that the patient has appropriatesupplies and physician orders for pain medications andspecial diet (18). Finally, the flight surgeon should care-fully look for early warning signs of condition-specificcomplications (6).

For patients who remain critical and are in need of ahigher echelon of medical care, clearance is an ongoingprocess performed by CCAT team personnel. Becausethese patients usually come directly from the medicaltreatment facility to the aircraft, the role of the flightsurgeon in clearing these patients is usually perfunc-tory. Any logistical implications of the patient’s condi-tion (such as quarantinable infectious disease) must becommunicated to the VFS so that they can be addressedas part of the validation process.

It is incumbent on the flight surgeon to evaluate allfactors, medical and non-medical, when clearing a patientfor AE (12). In a large-scale operation (e.g., casualty evac-uation from New Orleans after Hurricane Katrina), theincreased volume of both stable and stabilized patients inthe AE environment makes the detection of in-flight de-compensation even more difficult. If AE appears unsafe, itis the responsibility of the clearing flight surgeon to ar-range for “Special” equipment and/or personnel, or delaypatient transport. Because a patient’s condition canchange, AE clearance is an ongoing process that starts inthe sending medical treatment facility, and is repeated inthe aeromedical staging facility, both prior to initial AEand after every stop in the AE journey.

CONCLUSIONS

Physicians have always played a critical role in guid-ing the AE process. Their role has broadened and be-

come progressively more crucial with the shift frommoving stable to stabilized patients. As a result of thesechanges to the USAF AE system, the potential conse-quences of incomplete or inappropriate screening, med-ical preparation, or clearance have evolved from minorpatient care dilemmas to life-threatening in-flight com-plications. Every physician entering patients into theUSAF AE system should understand the limitationsand stresses of AE, and assure that each patient ismaximally prepared prior to transportation.

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INTRODUCCIÓN

Decía Ortega y Gasset: “Yo soy yo y mi circuns-tancia, y si no la salvo a ella no me salvo yo” (toma-do de “Meditaciones del Quijote”, 1914). Al contrariode lo que la mayoría cree, la frase la escribió Ortega ensingular, y no en plural. Pues bien, también en la Fisio-logía Humana, y no sólo en la Filosofía, el pensamien-to de Ortega es tan cierto como la vida misma. Podría-mos aplicar la frase y afirmar que el ser humano es asíporque vive en su entorno, en su ambiente, en su pla-neta Tierra. Y la segunda parte de la frase también se-ría cierta: si no salvamos nuestro medioambiente,nuestro planeta, tampoco nos salvaremos nosotros. Ytodo esto, ¿por qué lo digo? Porque el hombre se haadaptado a lo largo de la evolución a las condicionesmedioambientales de la Tierra. La atmósfera, la grave-dad, el ciclo del día y de la noche, el influjo solar y lu-nar, las radiaciones, los alimentos, los microorganis-mos,… han modelado al hombre hasta hacerlodependiente de ellos para vivir.

Podríamos decir: “Yo soy yo mi planeta, y si no losalvo a él no me salvo yo”. El hombre necesita el en-torno al que ha habituado su organismo para funcionarcorrectamente. Necesita respirar determinados gasesatmosféricos, y no otros, necesita una presión atmos-férica y una concentración de humedad determinadas.Necesita sentir la gravedad de la Tierra, y no otra, paracaminar erguido, para que su sangre circule correcta-

mente y para que sus huesos y músculos se encuentrenactivos. Necesita de los ciclos naturales del día y de lanoche, para que sus hormonas y su sistema nerviosocentral funcionen correctamente y se adapten a la acti-vidad y al descanso. Pero también necesita defendersede las radiaciones nocivas del Espacio exterior, comerdeterminados alimentos o convivir con microorganis-mos conocidos.

Sólo es posible sobrevivir en otros ambientes, en unambiente artificial como es el Espacio, si simulamos elambiente terrestre en él. Y así es. El mejor tratamientoque la Medicina Espacial conoce para que el hombreen el Espacio no enferme es crearle un micro-ambientelo más parecido al de la Tierra. De ahí que los esfuer-zos vayan dirigidos a optimizar los gases que se respi-ran, a generar una gravedad artificial lo más parecida ala terrestre, a ejercitar los huesos y músculos, a ade-cuar la dieta a las características habituales, a preser-varse de las radiaciones espaciales, a generar ciclos ar-tificiales de luz y oscuridad, a protegerse contraposibles infecciones desconocidas, etc.

La vida sobre la Tierra ha evolucionado durante mi-les de millones de años bajo la fuerza constante de lagravedad. Elimina esa fuerza, y ocurrirán cosas extra-ñas. El cuerpo intenta adaptarse a las nuevas condicio-nes, cambiando de forma que puede ser dañina, espe-cialmente cuando los astronautas regresen a la Tierra ysufran de nuevo el empuje de la gravedad.

Ahora vienen a mi memoria escenas de “2001: una

Retos de la Medicina Espacial en el Siglo XXI



Director de Medicina Aeroespacial y Ambiental(Artículo publicado simultáneamente en Revista de aero-náutica y Astronáutica)

Colaboración especial

08. Colaboracion Mario:03. La actividad 31/7/07 12:05 Página 91

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odisea del Espacio”, esa mítica película de Stanley Ku-brick, o de otras sucedáneas, en la que la estación es-pacial gira al son del Danubio Azul para generar gra-vedad artificial y permitir que los tripulantes corran deforma ilimitada. La ficción se convierte en realidad.

LA MEDICINA ESPACIAL

Las misiones espaciales han sido el sueño de la hu-manidad durante años, pero se convirtieron en realidaden dos momentos estelares: en 1961, con Yuri Gagarin,el primer ser humano en orbitar la tierra a bordo de lanave Vostok 1; y en 1969, con Neil Armstrong, el pri-mer ser humano en pisar la Luna en la legendaria mi-sión del Apolo 11. Desde entonces, la actividad huma-na en el Espacio ha aumentado constantemente. Másde 200 personas han viajado ya al Espacio, y la dura-ción de las estancias en el mismo ha progresado desdelas 2 horas a más de un año. Ahora estamos entrandoen una nueva era, la de la Estación Espacial Interna-cional del siglo XXI. Los que hasta ahora han ido alEspacio eran “astronautas” altamente especializados ycualificados; pero en el siglo XXI, los ciudadanos de apie también podrán viajar y visitar puntos de interés ovivir en el Espacio. Sin embargo, antes de que el Espa-cio pueda convertirse en un lugar seguro y habitable,debemos solucionar muchos problemas. Para ello dis-ponemos de una disciplina biomédica capaz de estable-cer las contramedidas para superar los efectos fisioló-gicos en el Espacio, y esa es la “Medicina Espacial”.

Los cambios fisiológicos y patológicos en el proce-so adaptante al Espacio implican principalmente a lossistemas cardiovascular, óseo, muscular, hematológicoe inmunológico; así como a los mecanismos propiosdel ambiente espacial, como son los movimientos y laradiación, sin olvidar los psicológicos derivados delaislamiento ambiental.

Efectos sobre sistema cardiovascular

Los seres humanos que viven en la Tierra son afec-tados por la gravedad. De hecho, cerca de dos terciosde nuestras actividades diarias las pasamos de pie osentados. En estas condiciones, grandes cantidades defluidos corporales, tales como la sangre, se depositanen la parte más inferior del cuerpo. El cuerpo humanose equipa con varios mecanismos para oponerse a lagravedad, con el fin de mantener suficiente flujo de lasangre al cerebro.

Nuestras venas, dotadas de unas válvulas internasque impiden el retroceso de la sangre a las partes másdeclives, ayudadas por la contracción de los músculosque las rodean, conducen la sangre desde nuestros piesal corazón y éste, con su vigoroso bombeo, la lanza alcerebro, a los pulmones y al resto del organismo. Esaes la regla fisiológica terrenal. Sin embargo, en el am-biente de microgravedad, la cantidad y la distribuciónde los fluidos corporales se alteran, quedando libres

del efecto gravitacional. Este es el concepto del “cam-bio de fluidos”.

Los astronautas conocen bien el edema facial, espe-cialmente alrededor de los ojos, y la dilatación de lasvenas craneales, que aparecen precozmente durante elvuelo espacial. Los síntomas causados por los cambiosde fluidos consisten en congestión nasal, dolor de ca-beza, y sensación de cara hinchada, con aspecto facial“cara de luna llena”.

Debido a estos cambios de fluidos, en las primerasfases del vuelo espacial las venas más gruesas y cen-trales se dilatan, lo que es interpretado por el cuerpocomo un incremento total del volumen circulante. Estoactiva los mecanismos que se oponen al aumento devolumen sanguíneo, conduciendo a una pérdida signi-ficativa de agua.

A pesar de estos cambios de fluidos y de la pérdidaconsiguiente de masa corporal, que ocurren durante lasprimeras fases del vuelo espacial, el sistema cardiovas-cular termina por adaptarse al ambiente del microgra-vedad si el astronauta continúa permaneciendo en elEspacio. Si embargo, de vuelta a la Tierra, el líquidocambia de posición rápida y nuevamente a las zonasmás bajas del cuerpo, lo que causa una tendencia a de-sarrollar hipotensión y a padecer cuadros sincopalesposturales, como en los cambios que se producen alpasar de la posición acostado o sentado a la de pie.Técnicamente hablando, a este fenómeno se le denomi-na “intolerancia ortostática” o intolerancia a los cam-bios posturales.

Una contramedida lógica consiste en utilizar el de-nominado dispositivo de presión negativa en las zonasmás bajas del cuerpo o LBNP (Lower Body NegativePressure), a modo de “mono” de presión negativa, quesólo afecte a la mitad inferior del cuerpo. El LBNPproporciona una presión equivalente a la fisiológica,ya que crea una succión parecida a la gravedad de laTierra en las zonas más bajas (es decir, las piernas yregiones abdominales). De esta manera, el LBNP secomporta como sustituto de la gravedad y del ejerciciovertical en la Tierra.

Otras medidas, como la ingestión de bebidas salinasisotónicas momentos antes del reingreso en la atmósfe-ra terrestre y ciertos medicamentos, también han de-mostrado ser eficaces.

Tanto la intolerancia ortostática, como la pérdida decapacidad de ejercicio que ocurren después del vueloespacial, están causados por cambios globales del sis-tema cardiovascular, es lo que se conoce como “des-condicionamiento cardiovascular”.

Efectos sobre el hueso

Los huesos son estructuras muy importantes para elmantenimiento de la locomoción y de la postura, bajoel influjo de la gravedad terrestre (1G). El cuerpo hu-mano adulto tiene entre 1.000 y 1.200 gramos de cal-cio, y entre 400 y 500 gramos de fósforo. Más el de 99


% del calcio, bajo la forma de hidroxiapatita, y el 85 %de fósforo están presentes en el tejido óseo. Dicho deotra manera, el tejido óseo, el hueso, es el mayor alma-cén de calcio y fósforo. Sin embargo, una vez que de-saparece el estímulo gravitacional, el calcio y el fósfo-ro del hueso se eliminan excesivamente en orina yheces.

Se estima que un 3,2 % de pérdida masa ósea ocurredespués de casi 10 días de ingravidez. La pérdida decalcio en orina puede producir cálculos urinarios quepueden causar dolor cólico severo (cólicos nefríticos).Por otra parte, la disminución de la densidad del huesoconducirá a la fractura ósea (osteoporosis). Por lo tan-to, las contramedidas son aquí igualmente necesarias.

Cuando se elimina la carga gravitacional, los huesosya no sienten el esfuerzo o la tirantez que normalmentese experimenta aquí en la Tierra. Como resultado, losastronautas están supeditados a una acelerada veloci-dad de pérdida ósea, perdiendo entre un 1 y un 2 % desu pérdida de masa ósea por mes, o un 6 a 24 % poraño. En contraste, la pérdida ósea en las mujeres conosteoporosis menopáusica, una condición caracterizadapor una disminución en la densidad ósea y un aumentoen la fragilidad y porosidad, es de un 3 a 4 % al año, ymenos en hombres y mujeres con osteoporosis senil.

Una contramedida propuesta para prevenir pérdidadel hueso es el ejercicio a bordo (programa de entrena-miento), principalmente con tapiz rodante o cinta sinfin y con bicicleta, por supuesto estática.

Para los futuros vuelos espaciales, está previsto uti-lizar suplementos alimenticios (con calcio, minerales yvitamina D) y medicamentos iguales o parecidos a losutilizados en la prevención de la osteoporosis posme-nopáusica. De hecho, los avances en la investigaciónósea, derivados de la Medicina Aeroespacial, contribu-yen a la investigación sobre la osteoporosis, una enfer-medad que está aumentando anualmente en la Tierra.

Efectos sobre el músculo

Durante el vuelo espacial, el cuerpo humano “flota”dentro de la nave espacial orbital. En este ambiente,los astronautas apenas pueden moverse y ejercitar susmúsculos, a excepción de pequeños empujones contrala pared de la nave. Cuando el sistema muscular del es-queleto se encuentra expuesto a la microgravedad du-rante los vuelos espaciales, los músculos se someten auna reducción de masa que se convierte en una reduc-ción en la fuerza y atrofia por desuso. Cuando esto su-cede, la resistencia muscular disminuye y los músculosestán más expuestos a una lesión, de forma que los as-tronautas podrían tener problemas al desempeñar acti-vidad extravehicular, caminatas por el Espacio, o unasalida de emergencia porque sus cuerpos se encuentranfuncionalmente en compromiso

Los músculos pueden ser clasificados de forma muysutil en músculos antigravedad, que soportan el pesocorporal, y otros músculos. Los primeros se componen

de fibras musculares de contracción nerviosa lenta, ylos últimos de fibras musculares de contracción rápida.Los cambios característicos que sufren los músculos enambiente de microgravedad son la degradación rápidade los músculos antigravitatorios y la transformaciónde las fibras musculares de contracción lenta en fibrasmusculares de contracción rápida.

Dada las características de los músculos antigrave-dad, el ejercicio para prevenir la atrofia de éstos noconsiste en el entrenamiento intensivo de corta dura-ción (anaerobio), sino que se debe diseñar un programade entrenamiento aeróbico, continuo y de larga dura-ción, con el fin de perder menos del 30 % de la energíamáxima. Los métodos de entrenamiento, sencillos perocon efectos máximos, deben formar parte de los pro-gramas de rutina en las estaciones espaciales del futu-ro.

En condiciones de ingravidez del Espacio, los astro-nautas a menudo experimentan alguna forma de dolorlumbar o lumbago. Esto es extraordinario puesto queen la Tierra el dolor de espalda se asocia con cargasvertebrales pesadas, especialmente como consecuenciade la gravedad. Los científicos, por tanto, han desarro-llado la hipótesis de que el dolor lumbar podría desa-rrollarse sin compresión de las vértebras. La explica-ción del problema surge del hecho que la parte inferiorde la columna vertebral, el hueso sacro, se encuentraentre los dos huesos de la cadera. Y una ‘faja muscu-lar’ profunda juega un importante papel en este proce-so, con los músculos tónicos posturales estando activa-dos al levantarse por la mañana y desactivados aldescansar. Se ha sugerido que este mecanismo protec-tor no funciona en el Espacio. En el Espacio los huesosde los astronautas pierden calcio y fuerza, sus múscu-los pierden masa: por tanto se piensa que la faja mus-cular profunda se atrofia durante el vuelo espacial, lle-vando a fatigar ciertos ligamentos, en particular en laregión lumbar de la espalda causando como conse-cuencia dolor lumbar en los astronautas.

Enfermedad del movimiento espacial

Con el nombre de cinetosis, mareo cinético o mareode los viajes se conoce al malestar experimentadocuando el movimiento percibido perturba los órganosdel equilibrio (Motion Sickness), relacionado o produ-cido por la aceleración y desaceleración lineal y angu-lar repetitivas, como manifestación del síndrome deadaptación espacial.

Minutos u horas después de entrar en ingravidez,ciertos astronautas experimentan la cinetosis espacial,caracterizada por náuseas, vómitos, palidez, sudoresfríos, exceso de salivación, hiperventilación y cefaleas.Entre un 60 y 75 % de los astronautas experimentanestos síntomas, que se repitan intermitentemente du-rante el primer o segundo día, pero que después desa-parecen sobre el tercer a quinto día.

Para explicar el origen de estos mareos espaciales se

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han propuesto varias hipótesis. Los mecanismos bási-cos responsables de desarrollar la cinetosis consistenen la incongruencia entre las señales procedentes delsistema vestibular del oído interno y las provenientesde los receptores visuales, cutáneos, articulares y mus-culares expuestos a la microgravedad, aunque tambiénse ha implicado a la teoría del cambio de fluidos.

En los años 60, el entrenamiento pre-vuelo, basadoen la adaptación a la cinetosis mediante silla rotatoria,fue propuesto como medio para aumentar la toleranciacinética por los ciertos investigadores. Sin embargo, alno demostrar su eficacia espacial dejó de ser utilizadapor la NASA. En el momento actual todavía se estáninvestigando mejores contramedidas anti-cinetosis. Elentrenamiento mediante retroalimentación o “biofeed-back”, el entrenamiento de adaptación usando realidadvirtual, y el entrenamiento de la inmersión en agua,son algunas de las medidas utilizadas hasta ahora.

El control y la prevención de estos síntomas en losviajes aéreos han incluido tratamientos farmacológicos(escopolamina o prometazina), conductuales y comple-mentarios. De nuevo la investigación de la cinetosisespacial contribuye a la investigación del mareo y vér-tigo cinético en la Tierra.

Efectos sobre los sistemas hematológico einmunológico

Una alteración significativa de los sistemas hemato-lógico e inmunológico en microgravedad consiste en latransformación de los glóbulos rojos, hematíes o eri-trocitos, el componente principal de la sangre. El 90 %de nuestros eritrocitos normales tienen una forma dedisco bicóncavo. En ingravidez, algunos eritrocitostransforman y adoptan formas esféricas. Sin embargo,tales cambios son reversibles incluso después de unamisión especial de larga duración.

La anemia, caracterizada por una disminución delnúmero de eritrocitos, se observa a los cuatro días delvuelo espacial. El número de eritrocitos disminuyeaproximadamente un 15 % después de un vuelo espa-cial de tres meses, con pocos síntomas, para despuésrecuperarse tras el regreso a la Tierra.

El proceso anémico parece deberse a la una destruc-ción selectiva de eritrocitos jóvenes. Este proceso hasido observado en astronautas como una respuestaadaptativa del organismo a la condición específica defalta de peso. En el Espacio, en ausencia de gravedad,la sangre que normalmente está contenida en las extre-midades por la gravedad cambia a zonas centrales cau-sando alta densidad de células rojas en los vasos san-guíneos en la parte alta del cuerpo; ello induce unarespuesta que pretende restablecer la masa de eritroci-tos mediante su destrucción selectiva, y causa a su vezuna anemia temporal en los astronautas tras los prime-ros días tras el aterrizaje. Este proceso, por tanto, esconsiderado como una respuesta natural a las condicio-

nes ambientales específicas. Sin embargo, puede tam-bién ocurrir en condiciones patológicas, por ejemploen una anemia en pacientes afectados de fracaso renal.

La actividad de los linfocitos, glóbulos blancos es-pecializados en la lucha contra la invasión de microor-ganismos, se reduce levemente, lo que raramente causaproblemas prácticos, aunque hacen faltan más investi-gaciones.

Efectos de la radiación espacial

La radiación espacial sólo existe en el ambiente es-pacial. Lo que quiero decir es que en la Tierra, la at-mósfera y el campo magnético proporcionan un escudoprotector para los seres humanos, y evitan que la radia-ción del Espacio exterior penetre en la superficie de laTierra. Debido a la ausencia de tal escudo en el am-biente espacial, los astronautas están sometidos a ma-yores cantidades de radiación espacial que recibiríanen la Tierra. Por lo tanto, la radiación espacial puedeafectar seriamente a los astronautas. De hecho, los as-tronautas encuentran tal nivel de radiación en su traba-jo que está clasificado como trabajo radioactivo.

El Espacio profundo está repleto de protones origi-nados por las llamaradas solares, rayos gamma queprovienen de los agujeros negros recién nacidos y ra-yos cósmicos procedentes de explosiones estelares, to-dos constituyen la radiación espacial. En el exterior dela protectora atmósfera terrestre, los rayos cósmicos dealta energía y las partículas solares pueden dañar seria-mente las células humanas. Desde alterar al sistema di-gestivo hasta provocar mutaciones genéticas y cáncer,los efectos de la exposición a la radiación son una seriapreocupación para futuras misiones espaciales tripula-das.

En efecto, durante los vuelos espaciales, los miem-bros de la tripulación están constantemente expuestos adiferentes tipos de radiación. Esta radiación daña elADN celular y puede inducir mutaciones que podríanestar asociadas con un aumento del riesgo de desarro-llar cáncer. En la Tierra, la atmósfera contiene unacapa de ozono que evita que los rayos ultravioletas nosalcancen. Podemos usar bronceador con filtro solar so-bre nuestra piel para prevenir que los rayos ultravioletacausen más daño. Sin embargo, cuando los astronautasviven y trabajan en el Espacio, lejos de la atmósferaprotectora de la Tierra, están expuestos no sólo a losrayos ultravioleta, sino también a la radiación espacial.Las naves espaciales de hoy no pueden evitar toda estaradiación, por lo tanto, los astronautas en el Espacioestán más expuestos que una persona regular en la Tie-rra. Para misiones espaciales de larga duración, losmateriales que componen la nave espacial deben deproveerle al explorador espacial más protección contrala radiación espacial de lo que se ofrece corrientemen-te.

Las intensidades de la radiación no son siempre

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constantes, variando incesantemente según la actividadsolar. Los protones solares de alta energía y los ionespesados se emiten esporádicamente durante los aconte-cimientos de las partículas solares (llamaradas), y éstosrepresentan un peligro muy serio para el viaje espacial.Sin embargo, la mayor amenaza para los astronautasson los rayos cósmicos galácticos (RCGs). Estos rayosse componen de partículas aceleradas a casi la veloci-dad de la luz, provenientes de las explosiones de su-pernovas lejanas. Los RCGs más peligrosos son losnúcleos pesados ionizados, tales como los Fe+26. Sonmucho más energéticos que los típicos protones acele-rados por las llamaradas solares. Una oleada de RCGsatravesaría la coraza de la nave espacial y la piel de loshumanos como diminutas balas de cañón, rompiendolas hebras de las moléculas de ADN, dañando los ge-nes y matando las células.

Muy pocas veces los astronautas se han visto ex-puestos a una dosis completa de estos RCGs del Espa-cio profundo. Consideremos la Estación Espacial Inter-nacional (EEI), que orbita a solo 400 km. sobre lasuperficie de la Tierra. El cuerpo de nuestro planeta,aparentemente grande, solamente intercepta un terciode los RCGs antes de que alcancen a la estación. Otrotercio es desviado por la magnetosfera terrestre. Losastronautas del Transbordador Espacial se beneficiande reducciones similares. Los astronautas del proyectoApolo que viajaron a la Luna absorbieron dosis mayo-res, pero sólo durante unos pocos días durante su tra-vesía de la Tierra a la luna. Los RCGs pudieron haberdañado sus ojos. En su camino a la Luna, las tripula-ciones del Apolo informaron haber visto destellos derayos cósmicos en sus retinas, y ahora, muchos añosmás tarde, algunos de ellos han desarrollado cataratas.

Para reducir al mínimo la exposición a la radiaciónespacial, la capacidad de la penetración debe ser predi-cha midiendo la intensidad de la radiación e identifi-cando el tipo. Los astronautas deben protegerse de laradiación escudándose en la nave espacial fabricadacon paredes compuestas de ciertos materiales y conparedes lo suficientemente gruesas, especialmente con-tra las llamaradas. En el Laboratorio de Radiación Es-pacial de la NASA, con sede en las instalaciones delLaboratorio Nacional Brookhaven (BNL), en Long Is-land (Nueva York), dependiente del Departamento deEnergía de los EE.UU, se están investigando nuevosmateriales como plásticos o bloques de polietileno re-forzado con hidrógeno líquido como combustible.

En el momento actual resultan esenciales: limitar lasactividades extravehiculares (EVA) y duraciones delvuelo, para evitar superar los niveles permitidos de laexposición de radiación; prevenir los daños potencia-les, supervisando el nivel de exposición con dosíme-tros personales; y establecer procedimientos prácticosde evaluación y gestión de riesgos. Las investigacio-nes futuras, relacionadas con la radiación espacial, se-rán aplicadas al cuidado médico de los pilotos y de los

pasajeros, ya que estos últimos serán también víctimaspotenciales de la radiación espacial; así como a la in-vestigación para utilizar y blindar fuentes de la radia-ción en instalaciones de gran energía de radiación.

Efectos psicológicos del aislamiento ambiental

En la EEI los miembros del equipo de diversas na-cionalidades convivirán, realizarán experimentos ytendrán que compartir un pequeño espacio durante tresa seis meses. Psicológicamente hablando, ese ambientees diferente al de la Tierra. En los vuelos espaciales,los astronautas deben trabajar según un horario muy rí-gido, monótono e intenso, así durante varios meses,sin descanso, hasta regresar a la Tierra, y todo ello enun ambiente de sensación de ser “conejillos de indias”de investigaciones científicas. Se espera que el am-biente confinado a largo plazo, pueda inducir una ten-sión psicológica grave en los miembros internacionalesdel equipo de la EEI.

Las condiciones psicológicas deben incorporarse alos criterios de selección para que los astronautas seanóptimamente seleccionados, excluyendo a aspirantesque posean cierta tendencia o predisposición a sufrircualquier desorden emocional bajo tensiones psicoló-gicas. Otro aspecto importante a analizar consiste enque, para la eficacia en la organización y el funciona-miento de alto rendimiento del equipo, es necesaria lacompatibilidad psicológica entre sus miembros. Lasdemandas requeridas no son siempre iguales: para lasmisiones de corta duración, se requiere una direcciónfuncional; pero para las misiones de larga duración, elliderazgo del jefe de la misión es crucial. El estado psi-cológico de los miembros del equipo es la llave deléxito de la misión, con un gran impacto sobre eficaciadel trabajo y el sueño reparador.

La experiencia obtenida de los vuelos espaciales harevelado conflictos entre miembros del equipo 30 díasdespués del lanzamiento, apareciendo gestos de hostili-dad y agresividad entre ellos. Los conflictos tambiénse presentan entre los miembros del equipo espacial yel equipo de tierra; en un caso, el primero incluso sepuso en actitud de huelga contra el equipo de tierra.Las ayudas psicológicas, tales como el asesoramientopsicológico privado, las conferencias telefónicas perió-dicas con la familia y la comunicación por video, seproporcionan a los tripulantes como contramedidas.

Como el número de los que han realizado un vueloespacial es limitado, todavía se debe investigar más so-bre el efecto de éste sobre la salud mental. Aunque esposible simular un vuelo espacial en experimentos deaislamiento a largo plazo en la Tierra, siempre existirála limitación obvia de no poder contar con el efecto dela ingravidez.

Las grandes estaciones espaciales deberán crear unambiente lo más terrenal y familiar posible, algo psico-lógicamente necesario.

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CONCLUSIÓN

La Medicina Espacial, como los vuelos espaciales,no ha hecho más que despegar, y con ella la investiga-ción sobre la Fisiología adaptada al Espacio y la Pato-logía espacial. Del conocimiento del “homo sapiens”pasaremos al del hombre espacial (“homo spacialis”).“De la Tierra a la Luna”, como diría Verne… y “de laTierra a Marte” decimos nosotros, y así de la Tierra alresto de planetas habitables de nuestro Sistema Solar yde otros sistemas solares.

Gaetano Rotondo, profesor de Medicina Aeronáuticade la Sapienza de Roma, opina que “nuestros nietos notendrán nada fácil la vida en las estrellas: su físico cam-biará y tendrán que aprender a desenvolverse sin la fuer-za de la gravedad…”. En efecto, hemos visto como laMedicina Espacial augura cambios drásticos basados enla adaptación de la especie humana al Espacio. En el Es-pacio el hombre, tal y como lo conocemos hoy, dejará deserlo para convertirse en un hombre conformado y adap-tado a un medio hoy inhóspito como es el Espacio. Seráotra vuelta de tuerca en la teoría evolutiva de Darwin.

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Med. Aeroesp. Ambient. ISSN 1134-99132007; 2: 97: 101

Noticias

Viajar en avión incrementa entre un 2 y un 3 por cien-to el riesgo de desarrollar trombosis, según han apuntadolos especialistas reunidos en el XII Congreso Europeo deHematología (EHA), celebrado en Viena del 7 al 10 dejunio de 2007.

De esta manera quieren hacer un llamamiento a lasautoridades europeas y a los gobiernos nacionales paraque los vuelos resulten más seguros mediante las ayudasa la investigación para prevenir la trombosis del viajero,más conocida como el síndrome de la clase turista.

”Con dos billones de pasajeros que viajan cada año enavión, el peligro de sufrir una trombosis venosa debe sercalibrado muy seriamente”. “El riesgo de desarrollartrombosis cuando se viaja es mayor en las personas conciertas anomalías de la sangre, también en mujeres quetoman píldoras anticonceptivas y en personas que ingie-ren somníferos en el vuelo, así como en individuos muyaltos, muy bajos o con sobrepeso”, ha explicado, FritsRosendaal, del Centro Médico de la Universidad de Lei-den, en Holanda. “La combinación de estos factores pue-de hacer que el riesgo se incremente entre un 50 y un100 por cien”.

Los investigadores del síndrome de la clase turista secentran en dos aspectos fundamentales: saber si la inmo-vilidad prolongada en un espacio pequeño es un factorque contribuye al desarrollo de la trombosis, y si los as-pectos específicos relacionados con el entorno de la cabi-na (como la baja presión del aire) pueden agravar estacondición.

La Organización Mundial de la Salud ya ha realizadoun proyecto para esclarecer las causas del síndrome de laclase turista. El proyecto WHO Research Into GlobalHazards of Travel (WRIGHT, por sus siglas en inglés)ha estudiado a 2.000 pacientes con trombosis y ha reali-zado una encuesta a 9.000 viajeros habituales.Entre las conclusiones de este estudio, Rosendaal destacaque entre las ocho semanas siguientes a un vuelo de másde cuatro horas de duración, el riesgo de trombosis au-menta entre dos y tres veces. En total, uno de cada 4.500viajeros desarrolla trombosis.

Para los individuos con una combinación de factoresde riesgo, como la ingesta de anticonceptivos orales y laobesidad, el riesgo de que se produzcan trombos tras elvuelo aumenta hasta 100 veces.

“Los estudios que incluyen un vuelo experimental convoluntarios muestran claramente que la inmovilidad delos pasajeros en vuelos largos es la causa principal de lostrombos, pero las condiciones de la cabina también pue-den contribuir”.

Ahora, el siguiente paso será establecer prácticas para

la prevención de la trombosis entre todas las personasque vuelan cada año.

Ya se ha puesto en marcha el proyecto WRIGHT 2,que realizará ensayos randomizados entre los viajeroscon alto y medio riesgo.

Estos estudios se llevarán a cabo a lo largo de cuatroaños y tendrán un coste cercano a los 4 millones de eu-ros.

RIESGOS EL RIESGO SEENTRE LOS VIAJEROS MULTIPLICA

POR…

Vuelos de entre 4 y 12 horas 60Más de 5 vuelos 3Asiento de ventana 2Altura inferior a 1,60 y superior a 1,90 metros 6Anomalías de la sangre 5Obesidad y anomalías de la sangre 20Píldoras anticonceptivas y obesidad 30Píldoras anticonceptivas y anomalías de la sangre 50Alcohol 2Pastillas para dormir 2

LOS VIAJES AÉREOS DE MÁS DE CUATRO HORAS INCREMENTAN EL RIESGO DE TROMBOSISENTRE UN DOS Y UN TRES POR CIENTO

JOSÉ LÁREO CORTIZO: IN MEMORIAM

El doctor José Manuel Lareo Cortizo, “Pepe La-reo”, cofundador de esta revista, falleció en Madrid elpasado 15 de abril de 2007, en el Hospital Quirón, alos 81 años de edad.

Fue durante más de 20 años el responsable de SaludLaboral en Iberia y como jefe de su Servicio Médicofue uno de los pioneros en el desarrollo de la MedicinaAeronáutica en España y América Latina, así como dela Prevención de Riesgos Laborales, tal como se en-tiende en la actualidad.

El doctor Lareo Cortizo fue asimismo, miembrodestacado y querido de la Sociedad Española de Medi-cina Aeroespacial (SEMA), de la Academia Interna-cional de Medicina de Aviación y del Espacio (IA-ASM) y de la Asociación Iberoamericana de MedicinaAeroespacial (AIMA).

La Redacción de Medicina Aeroespacial y Ambien-tal quiere expresar su más sentido y profundo pésamepor la pérdida de tan entrañable y querido amigo. Des-canse en paz.

97. Noticias:55. Noticias 31/7/07 12:06 Página 97

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FORUM LUSO-ESPAÑOL DE MEDICINA AEROESPACIAL (15-16 NOV. 97). FORMULARIO DE RESERVA HOTEL HOLIDAY INN

Rua Laura Alves, 9

1069-169 Lisboa

Portugal

PLEASE FILL AND ADDRESS TO: SALES CENTRE

FAX: 351.21.7962130 TELEF: 351.21. 0046046

E-mail : [email protected]

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MY FAX NUMBER: ________________________________

MY TEL. NUMBER: ________________________________

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SUBJECT: “Fórum Luso-Espanhol de Medicina Aeroespacial – 15- 16 Nov. 07

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Dear Sirs,

I would like to confirm _______single /_______double room, at HOLIDAY INN LISBON-

CONTINENTAL.

Arrival __________________

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Rates per room ,per night, include American Buffet Breakfast, all taxes and services

SINGLE: 80

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C.C.V. CODE _____ (last 3 digits printed on the signature strip of the card )

Remarks:

Dead line for reservation - 1st October 07

Cancellation – accepted until 1 week prior to arrival; from 6 days prior

until arrival day – full stay will be charged on credit card informed.

No-show – Hotel will charge full stay on credit card informed.


FORUM LUSO-ESPAÑOL DE MEDICINA AEROESPACIAL (15-16 NOV. 07). RESERVA DE HOTELESCONCERTADOS

Hotel Holiday Inn Lisbon-ContinentalHotel de cuatro estrellas.Precio especial Forum: Individual: 80 euros. Doble: 90 euros. Para beneficiarse de esta oferta la reserva debe realizarse antes del 1 de octubre (con el formulario que se adjunta

en otra página)

Información: Fax: +351.21.7962130Teléfono: +351.21. 0046046 E-mail: [email protected]: [email protected]: [email protected]

Olissippo HotelsHotel de tres estrellas a 500 metros de la Fundação Calouste Gulbenkian, sede del Forum).Precio especial Forum: Individual: 62 Euros. Doble: 67 Euros. Para beneficiarse de esta oferta la reserve debe realizarse antes del 14 de octubre de 2007 (sin formulario).

Información:Gabriela Almeida, Coordinadora de GruposE-mail: [email protected]éfonos: +351 21 318 27 94 y +351 21 318 27 90Fax: +351 21 318 27 99. Referencia “SEMA 2007”

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Medicina Aeroespacial y Ambiental. Apartado de Correos 46269 - 28080 Madrid

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN A LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTALcortar por la línea

Nombre y apellidosCalle NºC.P. PoblaciónProvincia Tel.Especialidad

Domiciliación bancaria (rellenar autorización adjunta con todos los datos)

FORMA DE PAGO

AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACIÓN BANCARIABanco oCaja de Ahorros

(nombre en letras mayúsculas)Domicilio de la Sucursal

C.P.Cuenta corriente oLibreta de ahorro nº

Nombre del titularde la cuenta o libreta

Provincia

Calle Nº

Población

(clave delbanco)

a de

Ruego a Uds. se sirvan tomar nota de que, hasta nuevo aviso,deberán adeudar en mi cuenta o libreta con esta entidad los efectosque les sean presentados para su cobro por Medicina Aeroespacial y Ambiental

(clave y nº de controlde la sucursal)

(nº de cuenta o libreta)

(firma del titular)


FORUM LUSO-ESPAÑOL DE MEDICINAAEROESPACIAL LISBOA 15-16 NOVIEMBRE DE2007. PROGRAMA PROVISIONAL

Al cierre de la edición de este número de MedicinaAeroespacial y Ambiental, la redacción no ha podido re-producir el Programa Definitivo del I Forum Luso-Espa-ñol de Medicina Aeroespacial y 8º Simposio Nacional dela SEMA, que se celebrará en Lisboa durante los días 15y 16 de Noviembre de 2007. No obstante, adelantamos elPrograma Provisional que gentilmente nos ha remitidoJoão Costa Ribeiro, organizador del Forum (E-mail: [email protected]).

Para más información dirigirse a la página web deSEMA (www.semae.org) o a la de la Fundação Ca-louste Gulbenkian (www.gulbenkian.pt).

DÍA 15 DE NOVIEMBRE DE 2007 (JUEVES)

Sesión de Mañana

Apertura de la Secretaría

Sesión de AperturaCeremonia de Inauguración del Forum

Conferencia 1 (Portugal)Lección Inaugural: Prof. Rui Agostinho (Físico e As-

trónomo).

Café

Mesa Redonda 1 (Portugal)

Tema: Cardiología Aeronáutica. Moderador: Por determinarPonente 1: Dr.Pedro Matos. Ponente 2: Dr. Manuel Pedro Magalhães. Ponente 3: Dr. Henrique Nunes.

Mesa Redonda 2 (España)Tema: Investigación Aeromédica de Accidentes Aére-osModerador: Dr. Francisco Rios TejadaOrador 1: Dr. José Del Valle Garrido (Investigaciónde accidentes en la aviación civil Española).Orador 2: Dr. Francisco Rios Tejada (Investigación deaccidentes en la aviación militar Española).Orador 3: D. Florencio Segura Piñero (Significado delos aspectos jurídicos y legales en el informe final).

Comida

Sesión de Tarde

Conferencia 2 (España)

Dr. Mario Martinez Ruiz. Universidad CEU San Pa-blo Facultad de Medicina. Hospital Central de la Defen-sa. Madrid.

Tema: Implicaciones del sistema nervioso central enMedicina Aeronáutica

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Medicina Aeroespacial y Ambiental. Apartado de Correos 46269 - 28080 Madrid

BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN A MEDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTALcortar por la línea

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(nombre en letras mayúsculas)Domicilio de la Sucursal

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Domiciliación bancaria (rellenar autorización adjunta con todos los datos)

FORMA DE PAGO


Comunicaciones Libres (Portugal)

Pausa para Café

Mesa Redonda 3 (España)Tema: ¿Volaría usted con este piloto?Moderador: Dr. Ramón Domínguez-Mompell.Orador 1: Dr. Félix Baquero (Exposición patología ycalificación).Orador 2: Dr. Carlos Staff (Exposición patología ycalificación).Orador 3: Dr. Miguel Cima (Exposición patología ycalificación).

Simposio Satélite Europ Assistance

Asamblea General SEMA

Recepción en la Embajada de España

DÍA 16 DE NOVIEMBRE DE 2007 (VIERNES)

Sesión de Mañana

Panel (Portugal)Patología del SueñoModerador:Por determinarPonentes:Prof. Mário Andreia – ORLProfª Teresa Paiva – NeurologíaProf. Francisco Rios Tejada – NeumologíaDr. Eduardo Medina – Neuroradiología

Pausa para Café

Conferencia 3 (España)Dr. César Alonso Rodríguez. Director del Centro de In-vestigación de Medicna Aeroespacial (CIMA). Madrid.Tema 1: Síndrome Metabólico y niveles de Proteina CReactiva en aviación comercial (Estudio en 1800 pilotos).

Tema 2: Aviones reactores de combate de 4ª genera-ción, un reto para la Medicina Aeronáutica.

Mesa Redonda 3 (Portugal)Tema: Neurologia/Psiquiatria Aeronáutica (Límite deedad del piloto)Moderador: Por determinar.Orador 1:Dr. Nuno RibeiroOrador 2:Dr. Rui CorreiaOrador 3:Dr. Ricardo Carvalho

Comida

Sesión de Tarde

Conferencia 4 (Portugal)Tema: Riesgo en MedicinaProf. João Lobo Antunes

Comunicaciones Libres (España)Tema: Investigación y Medicina Aeronáutica.Moderador: Dr. Álvaro Hebrero OrizOrador 1: Dr. Mario Martínez Galdámez. (Diagnósti-co por imagen de la enfermedad tromboembólica. Apropósito del síndrome de la clase turista.)Orador 2: Dr. Antoni Pérez-Poch ( Simulación y esti-mación de riesgos debidos a exposición de larga dura-ción a la microgravedad en órganos hematopoyéti-cos).Orador 3: Dr. Juan Carlos Laguardia Chueca (El baro-trauma Ótico en Aviación).

Pausa para Café

Conferencia 5 (Portugal)Dr. Melchor Antuñano.

Sesión Administrativa AMS

Sesión de Clausura

Cena Gala de Clausura

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La revista MEDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTALaceptará, para su publicación, aquellos trabajos originales

relacionados directamente con las áreas de medicina aeronáuti-ca, medicina espacial, medicina marítima, medicina subacuáti-ca, medicina ambiental y disciplinas relacionadas: fisiología ae-roespacial, medicina del trabajo, salud y seguridad en eltrabajo, ergonomía, medicina deportiva, medicina hiperbárica,biología ambiental, psicosociología, farmacología, cronobiolo-gía, bioingeniería y enfermería aeroespacial.

SECCIONES:

1. Editorial: Trabajos escritos por encargo del Comité deRedacción, o redactados por alguno de sus miembros. Exten-sión: máximo 10 folios. Bibliografía: máximo 10 citas.

2. Originales: Trabajos de investigación relacionados direc-tamente con las áreas definidas con anterioridad. Extensión:máximo 20 folios. Tablas: máximo 6. Figuras: máximo 6. Bi-bliografía: máximo 50 citas.

3. Comunicaciones: Artículos cuyo contenido suponga unaaportación relevante al conocimiento de las áreas definidas conanterioridad. Extensión: máximo 10 folios. Tablas: máximo 4.Figuras: máximo 4. Bibliografía: máximo 15 citas.

4. Revisión: Trabajos que versen sobre algunas de las áreasdeclaradas anteriormente, ya sean encargados por el Comité deRedacción, o remitidos espontáneamente por el autor y acepta-dos como tales. Extensión: máximo 20 folios. Tablas: máximo6. Figuras: máximo 6. Bibliografía: máximo 50 citas.

5. Abstracts: Bibliografía comentada y resúmenes de traba-jos distinguidos y publicados en otras revistes afines, escritospor encargo del Comité de Redacción o redactados por algunode sus miembros.

6. Humanidades: Trabajos que versen sobre aspectos histó-ricos, bioéticos, socioculturales o educativos relacionados conlas áreas declaradas anteriormente. Extensión: máximo 10 fo-lios. Tablas: máximo 4. Figuras: máximo 4. Bibliografía: máxi-mo 15 citas.

7. Formación continuada: Trabajos que versen sobre las áre-as declaradas anteriormente, encargadas por el Comité de Re-dacción o redactadas por alguno de sus miembros. Extensión:máximo 15 folios. Tablas: máximo 5. Figuras: máximo 5.

8. Correspondencia: Comentarios o críticas a artículos pu-blicados en la revista, o bien, experiencias u observaciones bre-ves relacionadas con las áreas ya definidas. Extensión: máximo

2 folios. Tablas: máximo 1. Figuras: máximo 1. Bibliografía:máximo 10 citas.

9. Noticias: Difusión pública de las actividades científicasde sociedades, entidades y organismos colaboradores o deaquellas que puedan tener interés para los lectores.

10. Literatura: Resumen de textos relacionados con las áreasya definidas y considerados de interés para los lectores, realiza-dos e encargados por el Comité de Redacción. Extensión: má-ximo 1 folio.

PRESENTACION Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS:

Los trabajos se remitirán en folios DIN A4, mecanografia-dos a doble espacio, escritos por una sola cara y numerados.Para mayor agilidad y fidelidad con el original, conviene remi-tir además copia del texto del manuscrito en soporte informáti-co, indicando procesador de textos utilizado, con copia en len-guaje ASCII si se trabaja en entorno Windows, utilizandodisquetes de 3 1/2 pulgadas.

Cada parte del manuscrito empezará con una nueva páginaen el siguiente orden:

1. Página de presentación: La primera página aportará la si-guiente información: título en castellano y en inglés; nombrecompleto de los autores; centro de trabajo y dirección completadel mismo; autor responsable y dirección para la corresponden-cia; y otras especificaciones que se consideren necesarias.

2. Resumen y palabras clave: La segunda página aportará lasiguiente información en castellano e inglés: título del trabajo,resumen del mismo (abstract) y palabras clave (key words).

2.1 El resumen tendrá una extensión en castellano máximade 200 palabras y se caracterizará por: poder ser comprendidosin leer parcial o totalmente el artículo; estar redactado en tér-minos concretos, desarrollando los puntos esenciales del artícu-lo; seguir la misma ordenación del artículo (objetivos, material,método, resultados más destacados y principales conclusio-nes); no incluir material o datos no citados en el texto.

2.2 Al pie del resumen se especificarán de tres a seis pala-bras clave o lexemas, que identifiquen el contenido del trabajopara la elaboración del índice de la revista y su inclusión en re-pertorios y bases de datos biomédicos.

3. Partes del texto: Conviene dividir claramente los trabajosen apartados según el siguiente esquema:

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS

102. Normas:04. Normas 31/7/07 12:07 Página 102

103


3.1 Originales: Introducción (que será breve y contendrá laintencionalidad del trabajo de modo que el lector pueda com-prender el texto que le sigue); Material y método (informacióncompleta y detallada del material utilizado en el trabajo, carac-terísticas, criterios de selección y técnicas empleadas, de modoque el trabajo pueda ser reproducido por otro investigador); Re-sultados (datos obtenidos, sin interpretación, que pueden deta-llarse en el texto o en forma de tablas y figuras); Discusión(opiniones sobre los resultados, interpretación, aplicación prác-tica y comparación de los mismos con los resultados obtenidospor otros autores).

3.2 Comunicaciones: Introducción (similar a la de los origi-nales), Caso(s) aportado(s) (resumen de la historia clínica com-pleta, numerándolos correlativamente si se aportan varios),Discusión (similar a la de los originales).

3.3 Otros trabajos: Estructura libre del texto.

4. Bibliografía: Las citas bibliográficas se numerarán deacuerdo con su orden de aparición en el texto. Los nombres delas revistas deben abreviarse siguiendo el estilo empleado en la“list of journals indexed” anual del Index Medicus. No son vá-lidas como citas bibliográficas las referencias del tipo “obser-vación no publicada” o “comunicación personal”, pero sí pue-den citarse entre paréntesis dentro del texto. Los artículosaceptados, pero pendientes de publicación, pueden incluirse enlas citas bibliográficas, añadiendo entre paréntesis la frase “enprensa” a continuación del nombre de la revista.

4.1 Revistas: Apellidos e iniciales del nombre de los autoreso corporación (relacionar todos los autores si son seis o menos;si son siete o más, relacionar sólo los tres primeros añadiendo“et al”). Título del trabajo. Nombre de la revista. Año; volu-men: página inicial-final.

Ejemplo:Baker SP, Lamb MW, Li G, Dodd RS. Human fac-tors in crashes of commuter airplanes. Aviat Space EnvironMed 1993; 64: 63-68.

4.2 Libros y otras monografías:

4.2.1 Autor(es) personal(es): Apellidos e iniciales. Títulodel libro. Ciudad de editorial: Editorial, año.

Ejemplo: Reason JJ, Brand JJ. Motion sickness. London:Academic Press, 1975.

4.2.2 Autor corporativo, editor (es), compilador(es), direc-tor(es): Corporación o autor(es). Título del libro. Ciudad deeditorial: Editorial, año.

Ejemplo: Commission on Accreditation of Air Medical Ser-vices. Accreditatios standards. Anderson SC: Association ofAeromedical Services, 1991.

4.2.3 Capítulo de un libro. Autor(es) del capítulo. Título del

capítulo. En: Autores del libro (eds.). Título del libro. Ciudadde la editorial: Editorial, año; página inicial-final.

Ejemplo: Tredici TJ. Ophtalmology in aerospace medicine.En: DeHart RL (ed.). Fundamentals of aerospace medicine.Philadelphia: Lea and Febiger, 1985; 484-500.

5. Ilustraciones: Serán de dos tipos: tablas y figuras. Se pre-sentarán en sobre aparte.

5.1 Tablas: Se presentarán en hojas aparte, una sola tablapor hoja, numeradas, con el título correspondiente en la partesuperior y con las notas aclaratorias al pie. Si se prefiere, pue-den enviarse tablas en diapositivas, identificándolas convenien-temente sobre el marco, exponiendo en hoja aparte el texto co-rrespondiente al pie.

5.2 Figuras: Podrán ser gráficas o fotografías, numerándosecorrelativa y conjuntamente como figuras, al reverso si se tratade papel (mediante etiqueta adhesiva) o sobre el marco si esdiapositiva, exponiendo en hoja aparte el texto correspondienteal pie. La identificación al dorso incluirá nombre del primer au-tor, número de figura y una flecha que indique la parte superior.

5.2.1 Gráficas: Dibujadas a tinta china negra o impresas concalidad similar, de dimensiones nunca inferior a 9 x 13 cm. Sise prefiere, pueden enviarse gráficas en diapositivas, identifi-cándolas convenientemente sobre el marco, exponiendo en hojaaparte el texto correspondiente al pie.

5.2.2 Fotografías: Serán de buena calidad, en positivo blan-co y negro de 9 x 13 cm o en diapositiva.

* El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos en-viados a la Revista e informará acerca de su aceptación.

* El Comité de Redacción se reserva el derecho de rechazarlos trabajos que no estime oportunos, así como de proponer lasmodificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

* Excepto autorización expresa, no se aceptarán trabajos pu-blicados o presentados al mismo tiempo en otra revista.

* La Dirección y el Comité de Redacción no se responsabi-lizan de los conceptos, opiniones o afirmaciones sostenidas porlos autores en sus trabajos. Caso de ser aceptados, quedarán enpropiedad de la revista y su reimpresión posterior precisará laautorización de la misma.

* Los trabajos se remitirán por triplicado a MEDICINA AE-ROESPACIAL Y AMBIENTAL. Apartado de Correos Nº46269 - 28080 MADRID, acompañados de una carta de presen-tación en la que se solicite el examen de los mismos para su pu-blicación en alguna de las secciones de la revista.

* Para comunicaciones por correo electrónico utilizar la si-guiente dirección: www.semae,org

102. Normas:04. Normas 31/7/07 12:07 Página 103

104


DIRECTOR: Dr. Mario Martínez Ruiz. Servicio de Medicina Interna.Hospital Central de la Defensa. Madrid.

COMITE DE REDACCION:Dr. Francisco Rios Tejada. CIMA. Madrid.Dr. Carlos Velasco Díaz. CIMA. Madrid.Prof. José L. Zamorano. Facultad de Medicina. UCM. Madrid.

CONSEJO ASESOR:César Alonso Rodríguez. Director CIMA. Madrid.Dr. Luis Amezcua. Academia Internacional de MedicinaAeronáutica y Espacial. México DF. Dr. Melchor Antuñano. Director CAMI FAA. Oklahoma. USA.Dra. Gloria Balfagón. Facultad de Medicina. UAM. MadridDr. Juan A. Bartolomé. Agencia Española de CooperaciónInternacional. Madrid. Dr. Rafael Battestini Pons. Instituto de Estudios de Medicinade Montaña. Barcelona.Dr. Gerardo Canaveris. Soc. Argentina de MedicinaAeroespacial. Buenos Aires. Argentina.Dr. Jordi Desola Alá. CRIS. Barcelona.Dr. Ramón Domínguez-Mompell. Jefe Servicios Médicos Ibe-ria. LAE.D. Pedro Duque Duque, Astronauta, ESA.Dr. Agustín Herrera. Revista Medicina Militar. Madrid.Dr. Silvio Finkelstein. Ex-Jefe Sección de MedicinaAeronáutica OACI. Montreal. Canadá.Dr. Juan José González Iturri. FEMEDE. Pamplona.Prof. Angel González Sistal. Dpto Fisiología. Fac. Medicina.Barcelona.Dr. Alvaro Hebrero Oriz, Presidente de SEMA. Director Médi-

co CMA y de Salud laboral de Air Europa.Dr. José Lareo Cortizo. Academia Internacional de MedicinaAeronáutica y Espacial. Madrid.Dr. José L. López Villa. SEMA. Madrid.Prof. Francisco Mora Teruel. SECF. Madrid.Dr. Pedro Ortiz García. Servicios Médicos. IBERIA LAE. Madrid.Dr. José Mª Pérez Sastre. Servicios Médicos de IBERIA LAE.Madrid.Dr. Fernando Pérez Torralba. Dpto. Salud Laboral. AENA.Madrid.D. Jorge A. Prelooker. Buenos Aires. Argentina.Dr. José A. Villegas. CAR Infanta Cristina. Murcia.Dr. José Viqueira Camaño. Medicina Subacuática. CBA.Cartagena. Presidente de la Asoc. Iberoamericana de Medicina deAviación y del Espacio. Argentina.Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Brasileña de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Chilena de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Mexicana de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Panameña de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Portuguesa de Medicina Aeronáutica.Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Aeronáutica.D. Antonio Rodríguez Villena. Director de Revista de Aero-náutica y Astronáutica. Madrid.

EQUIPO EDITOR:Juan Rodríguez MedinaDepósito Legal: M - 37334 - 94ISSN: 1134-9913

Medicina Aeroespacial y Ambiental

PAGINAS: 50PERIODICIDAD: SEMESTRAL

TIRADA INICIAL: 3000 números.CARACTERISTICAS TECNICAS: Blanco y Negro, papel 80 grs.

PVP (IVA incl.): tarifa normal: 30 Euros año de suscripción (2 números);Tarifa miembros SEMA: suscripción gratuita.

Cuota anual socios SEMA: 50 EurosPROYECCION: NACIONAL E INTERNACIONAL.

CAMPOS: MEDICINA AERONAUTICA, MEDICINA ESPACIAL, MEDICINA MARITIMA, MEDICINA SUBACUATICA,MEDICINA AMBIENTAL, MEDICINA AEROPORTUARIA Y DISCIPLINAS RELACIONADAS: FISIOLOGIA

AEROESPACIAL, MEDICINA DEL TRABAJO, SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, ERGONOMIA, MEDICINADEPORTIVA, MEDICINA HIPERBARICA, BIOLOGIA AMBIENTAL Y PSICOSOCIOLOGIA, FARMACOLOGIA,

CRONOBIOLOGIA, BIOINGENIERIA Y ENFERMERIA AEROESPACIAL.SECCIONES: EDITORIAL, ORIGINALES, COMUNICACIONES, REVISIONES, HUMANIDADES, FORMACION

CONTINUADA, CORRESPONDENCIA, NOTICIAS, BIBLIOGRAFIA COMENTADA Y NORMAS DE COLABORACION.

104. Staff:02. Staff 31/7/07 12:07 Página 104

• Mais informações em: www.forumlusoespanhol.com

1º Fórum

Luso-Espanhol

---8º Congresso

da Associação

Espanhola

de Medicina

Aeronáutica

15•16 Novembro 2007

Lisboa

Fundação Calouste Gulbenkian

00 Publicidad:Portada 31/7/07 12:42 Página 3

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Medicina Aeroespacial y Ambiental · Con el fin de conocer la incidencia y curso evolutivo de las heteroforias en nuestro ámbito de trabajo, hemos desarrollado el presente estudio