Medfødte misdannelser i urinveiene 24.09.19Silje Thingbø, LIS-lege Barne- og Ungdomsklinikken SUS.

Bakgrunn

• Mistanke om medfødte misdannelser i nyre- og urinveier

• CAKUT = Congenital Anomalies of the Kidney and UrinaryTract: • 2 % av prenatale rutine UL undersøkelser

• Ca. 1/3 av disse vil senere vise seg a være en anomali

• gutter:jenter (2:1)

• Samlet ca. 20-30% av alle prenatale påviste anomalier

• CAKUT utgjør i dag den vanligste årsaken til kronisk alvorlig nyreskade som medfører behov for nyretransplantasjon

Inndeling av prenatale funn

Spesifikke problemer(unilateralt eller bilateralt)

Bilaterale problemer (17-30%) Uspesifikke problemer= dilatert nyrebekken

Multicystisk nyredysplasi Distendert blære og fortykket blærevegg

Obstruksjon

Dobbelt anlegg av nyrer Polycystisk nyresykdom Vesikoureteral refluks (VUR)

Nyreagenesi «normalvariant»

Nyrebekken AP diameter – nyrepatologi?

• > 6 mm: før GA 20

• > 8 mm: mellom GA 20-30

• >10 mm: etter GA 30

• >20 mm indikerer behov for kirurgi!

• UL urinveier postnatalt• Innen 14 dager

• Mellom dag 5 og 10 med mindre alvorlig patologi

• Lite diurese første døgn – obs falsk negativ undersøkelse

• Signifikant hydronefrosepostnatalt: AP-diameter >10-15mm eller > 50% av nyrens diameter!

Billedundersøkelser

• Ultralyd (UL) urinveier (nyre/urinveier) er basis i oppfølgingen:

• nyrestrørrelse

• nyrebekkenets anteroposteriøre diameter (AP-diameter)

• størrelsen av calyces (mål av calyxhalser)

• nyreparemkymets utseende og tykkelse

• mål av eventuell ureterdilatasjon

• beskrivelse av blæren.

• MAG3-renografi: • vurdering av obstruksjon (tømningskurve før og etter

furosemid)

• funksjonsfordeling

• totalfunksjon (ved måling av MAG clearance)

• overgangsstenose og terminal ureterstenose

• Ta alltid UL samtidig (+/–2 uker) med renografi for å ha et utgangspunkt for sammenligning!

• DMSA-nyrescintigrafi er ingen dynamisk undersøkelse, tømningen kan derfor ikke vurderes.

• påvise arr i nyrene

• vurderingen av funksjonsfordeling

• Rtg. Urografi• med furosemidbelastning.

• beskriver utvasking av kontrast etter 10, 20, og 30 minutter, og om det er observert økning av dilatasjon.

• nefrotoksisk, unngå å tas første 4 leveuker

• betydelig strålebelastning og bør ikke tas rutinemessig

• MR urografi: Ved kompliserte anomalier der anatomien er uklar:

• ved dobbeltanlegg verdifull tileggsinformasjon

• krever som regel narkose

Hydronefrose

• AP-diameter < 15 mm:• Ingen fast kjemoprofylakse

• Ny ultralyd ved 4–6 ukers alder

• Avslutte oppfølging?

• AP-diameter ≥ 15 mm og/eller betydelige forandringer:

• Start kjemoprofylakse

• MAG3 renografi og ny ultralyd ved 4–6 ukers alder

• Ved bilateral hydronefrose:• Alle gutter: MUCG – utelukke

uretraklaffer

Antibiotika - kjemoprofylakse

Trimetoprim 10mg/ml 2mg/kg vesp

Furadantin 5mg/ml 1mg/kg vesp

Enkel skjematisk oversikt

Videre oppfølging?

AB: ja/nei?AP dia > 15mm?

UL urinveier

ULTRALYD FUNN:

Hydronefrose bilateralt Hydronefrose 2 cm.

Oppfølging og utredning av asymptomatiskunilateral hydronefrose uten andre avvik

• Basis oppfølging: • UL kontroller:

• 4–6 uker• 6 måneder• 1 år• 2 år

• Klinisk undersøkelse (anamnese, BT)

• AP-diameter nyrebekken < 10 mm: Avslutte oppfølgingen, men tidligst etter 4–6 ukers kontroll

• AP-diameter nyrebekken 10–14 mm: Avslutte oppfølgingen ved 2 års alder hvis stabile forhold

• AP-diameter nyrebekken 15 mm: MAG3-renografi:

Renografi

Andre indikasjoner for å henvise til barnekirurg for vurdering av kirurgisk behandling:

• Massiv hydronefrose med AP-diameter > 40 mm selv med symmetrisk funksjon

• Bilateral hydronefrose med AP-diameter > 20 mm

• Gjentatte pyelonefritter, smerter, hypertensjon

Overgangsstenose (ureteropelvic junctionobstruction)

Ultralyd

• Overgang nyrebekken – ureter: overgangsstenose

• Overgang ureter-blære: terminal ureter-stenose (ureterocele/ektopisk ostium)

• Ensidig: funksjonsundersøkelse (renografi)

• Luminal obstruksjon vanligst

• En mild dilatasjon kan progrediere, alvorlig dilatasjon kan av og til gå tilbake

Terminal ureterstenose/-obstruksjon

• Utredning:

• Ultralyd: • Dilatert nyrebekken og ureter

• Urografi: Fremstilling av ureter

• Diurese-renografi (MAG3) ved (4-)6 ukers alder ved unilateralt problem

• MUCG: mtp VUR som kan forekomme samtidig som det er obstruksjon

• Evt. cystoscopi for å vurdere blære og ostier. Ureterocele? Ektopisk ureter?

• MÅL: sikre at ikke nyren(e) går tapt!

• Konservativ behandling:

• Spontan tilbakegang av terminal ureterstenose er ikke uvanlig

• Forebyggende AB ved stabil nyrefunksjon (renografi), ingen økende dilatasjon og asymptomatisk pasient

• Renografi ved 3 og 12 måneders alder (funksjon)• UL urinveier 2+/- uker fra renografi

Terminal ureterstenose: god prognose!

• Kontakte barnekirurg?: Kirurgi (reimplantasjon) • hyppige UVIer

• økende dilatasjon

• fallende funksjon på gjentatte renografiundersøkelser

• funksjon < 15 % anbefales nefroureteroectomi

Kasuistikk

• 6 mnd gammel gutt

• Bilateralt hydronefrose

• Terminal ureterstenose bilateralt

• Normalt BT

• Nyrebekken AP< 15mm

• Avventer renografi etter mors ønske jan-19

• Økende AP diameter ved UL-kontroll mars -19

• Mislykket renografi pga urolig barn juni -19 (Ligge i ro i 30min)

• DMSA scintigrafi pga mislykket renografi

• Spør en kollega

• Renografi i narkose sept -19 sidelikfunksjon, mistanke om funksjonell obstruksjon, dårlig hydrert

• Sendt henv. til barnekirurg

• Venter på ny renografi

Vesikoureteral refluks (VUR)

• Grad I: Refluks til en del av (slank) ureter

• Grad II: Refluks til ureter og nyrebekken uten dilatasjon

• Grad III: Refluks til ureter og nyrebekken med middels dilatasjon

• Grad IV: Som grad III, men økende dilatasjon

• Grad V: Som grad IV, men kraftig utvidet/slynget ureter og manglende papilleimpresjoner

VUR

• Forekomst: 1-2 % av barn

• Jenter: påvises VUR etter utredning for UVI

• Gutter: VUR ved utredning av prenatal hydronefrose(pga MUCG)

• Arvelig komponent: familiær opphopning av VUR

• Assosiert med dobbeltanlegg med ureter dupleks

• Sekundær VUR: • uretraklaffer

• nevrogen blære

• infravesikalt avløpshinder

• blæredysfunksjon

• Hos barn med UVI påvises refluks hos 15-50%

• Prognose:

• Forventet forløp påvist VUR i nyfødt perioden:

• Ila 12-15 første levemåneder: • VUR grad I-III spontan tilbakegang hos 73-90 %

• VUR grad IV-V spontan tilbakegang hos 55 %

• Ved høygradig VUR hos et eldre barn er sjansen for spontan tilbakegang liten

• Normal nyrefunksjon gir god prognose

• Persisterende VUR med recidiverende UVI: • hypertensjon og nyresvikt

• Kvinner i fertil alder med VUR har økt risiko for komplikasjoner fra nyrene i svangerskapet (hypertensjon, pyelonefritt)

Diagnostikk og utredning

• VUR diagnose: • Prenatalt påvist hydronefrose• Febril UVI

• Miksjonsuretracystografi (MUCG)er referansemetoden for diagnostikk og gradering av VUR.

• Fremstilt uretra og blære• Traumatisk undersøkelse• Midazolam (peroralt eller nasalt) til

sedasjon, påvirker ikke miksjonen• MUCG medfører en viss

strålebelastning• NB: AB i 3 døgn ved undersøkelse

• Nuklærmedisinske metoder• brukes i liten grad i Norge

• Ultralyd• kan fremstille VUR• krever ultralydkontrast i blæren og

brukes lite• viktig for vurderingen av

nyreparenkym/nyretilvekst etc.

Behandling og oppfølging

• Mål for behandling: • Forebygge nye febrile UVI

• Forebygge nyreskade

• Minimalisere morbiditet knyttet til utredning og behandling

• Utelukke/behandle forstoppelse!• Movicol jr

• Ved blæredysfunksjon (utsatt miksjon med resturin og stor blære): UROTERAPI!

• Antibiotikaprofylakse ved VUR

• Nytten av AB-profylakse ved VUR er omstridt• Få studier på aldersgruppen < 1 år

• Barn 1-2 år med høygradig VUR: Viser en viss grad å beskytte mot nye UVI`er og nyrearr hos jenter, ingen dokumentert effekt hos gutter

• Hvis det påvises høygradig VUR etter en febril UVI hos barn < 1 år bør man gi antibiotika profylakse!

• Nitrofurantoin 1 mg/kg eller trimetoprim 1 mg/kg x 1 vesp i 3-12 måneder

• Vurdere avslutte behandling hvis det ikke har oppstått gjennom-bruddsinfeksjoner

• Ca. 12-24 måneder

• Ved lavgradig VUR finnes det INGEN dokumentert nytte av rutinemessig antibiotika profylakse

• Antibiotika profylakse kan vurderes ved hyppige UVI

Resturin

VUR – behandling/oppfølging

• Indikasjon for operativ behandling:• Individuell vurdering

• Barn > 1 år

• Høygradig VUR

• Høygradig VUR + gjennombruddinfeksjoner (= infeksjoner under antibiotikaprofylakse)

• Siste MUCG før evt. operativ behandling bør ikke være mer enn 3 måneder gammel grunnet tendensen til spontan tilbakegang

A. Endoskopisk behandling: Injeksjon av (dextranomer/hyaluronsyre copolymer = Deflux®) under slimhinnen i ureterostiet via cystoskop. Dagkirurgi. Gir opphevet/redusert VUR hos 50-90% etter 1-3 injeksjoner

B. Åpen kirurgisk reimplantasjon: Ved operasjonen åpnes blæren, ureter løsnes gjennom blæreveggen og reimplanteres med et submukøstforløp. Vellykket resultat ses hos 95-98%, men det er et mye større inngrep enn endoskopisk behandling. 5-7 liggedøgn i sykehus

• Oppfølging av barn med VUR

• VUR grad V/ bilateral grad IV – behandling må individualiseres – kontakt barnekirurg!

• VUR grad III-V: kontrollert årlig frem til skolealder • anamnese/klinikk, urinprøve, BT, ultralyd (nyretilvekst)

• eventuelt DMSA renografi m.t.p. nyrearr

• MUCG min. 12 mnd intervall pga. strålebelastningen, tar tid før VUR forsvinner!

• VUR grad III uten tegn til nyreskade, ikke behov for MUCG kontroll

• VUR grad I-II behøver ikke noen spesifikk oppfølging hvis barnet ikke har hyppige UVI

Multicystisk nyredysplasi (MCDK)

• Insidens: 1: 3500-4500 fødsler• Ikke arvelig

• Patogenese: Obstruksjon tidlig i fosterlivet fører til nyredysplasi og atrofi pga apoptose

• primitive tubuli

• umodne glomeruli

• udifferensiert mesenkymalt vev

• Total obstruksjon i ureter fører til multicystisknyredysplasi uten noe normalt parenkym

• Kan mistolkes som unilateral nyreagenesi oppdaget som voksen

• Unilaterale forandringer

• Diagnostikk og utredning:

• Prenatal Ultralyd

• Postnatal Ultralyd 5-10 dagers alder (normal kontralateral nyre)

• multiple, ofte store cyster nærmest fullstendig har erstattet normalt nyrevev

• anomalier i kontralaterale nyre (15-25%)• overgangsstenose, VUR etc.

• Ved tvil: DMSA- renografi (4-6 uker, ingen hast): Totalt manglende FUNKSJON i affisert nyre

• MUCG, VUR frisk side?

• Økt risiko for UVI/pyelonefritt

Behandling og oppfølging

• Ultralyd kontroll ved 1 års alder

• Multicystiske nyren (< 6 cm) skrumper inn

• > 6 cm skjer dette sjeldnere: • Ktr ultralyd• BT-kontroll ved 1 års alder• GFR

• Indikasjon for nefrektomi• hypertensjon• romoppfyllende tumor• infeksjoner• smerter

• Ytterligere oppfølging etter 2 års alder kun hvis:

• Ingen regress av nyremassen: • BT hver 3. år hos egen lege• Risko for malignitet er ekstremt lav

• Ingen hypertrofi av kontralaterale nyre (GFR < 65 % av det normale)

Polycystisk nyresykdom hos nyfødte AR

• Bakgrunn: • Insidens: 1: 6000-55 000 levende fødte • AR arv• Mutasjon kromosom 6• Genetisk diagnostikk mulig

• AD – sjelden symptomer i barnealder

• Symptomer/klinikk • prenatal nyresvikt med oligohydramnion

og lungehypoplasi• Mildere former:

• leveraffeksjon

• Tuberøs sklerose• von Hippel-Lindau sykdom

• Utredning/diagnostikk: • UL-nyrer: cyster bilateralt • Vanskelig å skille recessiv og dominant

type – NB familieanamnese• Leverbiopsi av barnet (postmortem)• Familien må tilbys genetisk veiledning

• Behandling/oppfølging: • Symptomatisk behandling av nyresvikt

og lungeproblemer• Dårlig prognose ved oligohydramnion og

lungehypoplasi

Urethraklaffer

• Insidens: 1: 4000-25.000

• Mistanke: • ”guttefoster med stor, tykkvegget

blære med bilateralt utvidet nyrebekken”

• Prenatal ultralyd: • økt nyreekkogenisitet• oligohydramnion (før uke 30) –

indikasjon for prematur fødsel?• Ascites

• Nyfødt: • Nyresvikt (40-50%)• respiratoriske problemer

• UVI som første symptom

• Diagnostikk: • UL urinveier (timer)

• Suprapubisk kateter ved sannsynlig diagnose

• Kontinuerlig blæredrenasje

• MUCG: gullstandard via inneliggende kateter (dager)

• Blodprøver: • Kreatinin, urinstoff, Na, K, syre/base

MUCG

Normal Patologisk

Behandling og oppfølging

• Kontinuerlig blæredrenasje

• Umiddelbar start av antibiotika-profylakse

• Behandling av evt. nyresvikt

• Henvises til barnekirurg for rask behandling

• Tidlig endoskopisk reseksjon av urethraklaffer min. 4 kg

• Prognose: • Utvikling av nyresvikt (50%)

• Kontroll av nyrefunksjon

• Urodynamikk

• vedvarende dilatasjon

• miksjonsproblemer

• Blærehypertoni

• Antikolinergika?

• Tømningsproblemer og gjentatte UVI`er

• RIK?

• Følges av barnekirurg/barnenefrolog

Nyreagenesi

• Insidens: • Unilateral: 1: 2900

• gutter > jenter

• Bilateral: 1: 4000 (Potter syndrom)

• Prenatal mistanke på UL

• Postnatal, utredning:1. UL urinveier

2. DMSA-scintigrafi/urografi ved tvil

3. MUCG ved hyppige UVI´er

• Kompensatorisk stor nyre på motsatt side!

• Oppfølging: ( til 2-3 års alder ++)• BT

• Nyrefunksjon (kreatinin, urea)

• Urinprøve – proteinuri?

Ektopiske nyrer

• Enkle• assosiert med urogenitale anomalier

• manglende vagina

• bikorn uterus

• retrocaval ureter

• kontralateral ektopisk ureter

• Hesteskonyrer• Assosierte misdannelser vanlig

• Krysset renal ektopi• Variant der begge nyrer er plassert på

samme side

Hypospadi

• Insidens: 1-3/1000 gutter• Distale 2/3

• Nyfødtundersøkelse barsel• (lettere grader kan overses)

• Proksimale• UL urinveier, hormon-/kromosomprøver

• Alle grader av hypospadi• Henvis til PLASTkirurg

• Op. 3-4 års alder

• DSD-team (Oslo/Bergen)• Penoskrotal/perineal hypospadi

Take-home message

• CAKUT utgjør 20-30% av alle prenatale påviste misdannelser

• Medfødte misdannelser i urinveier ses hyppigere hos gutter

• Signifikant utvidet nyrebekken = 15mm

• UVI kan være første symptom på medfødt urethraklaff

• Lav alder og lavgradig VUR gir god prognose om spontan bedring

• Hva kan FL gjøre: • Henv. til UL urinveier, MUCG etc

• Måle BT• Finnes egen BT app for barn (måle

høyde!)

• Ta urinstix (kun ved indikasjon)• Proteinuri

• Infeksjon?

• Hematuri

• Ta urindyrkning før oppstart AB mot nedre/øvre UVI

• IKKE behandle asymptomatisk UVI

• Ring en venn (barnlege, barnekirurg)

Kilder

• Metodebok i nyfødtmedisin, UNN, 5.utgave 2017

• Pediatriveileder fra helsebiblioteket.no

• Kirurgen.no

• Oxford Handbook of Paediatric nephrology 3rd edition 2019

• ”Klinisk Pediatri” 3.utgave 2016 av Trond Markestad

• Tidsskriftet

• NHI.no/illustrasjoner

• UpToDATE

Takk for oppmerksomheten