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Expediente Clnico(MECIC)YGuas de Prctica Clnica
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADOBJETIVOQue el Mdico Pasante
del Servicio Social, pueda identificar y analizar la importancia de
integrar adecuadamente el Expediente Clnico de los Usuarios de sus
servicios , adems de considerar prioritario el uso de las Guas de
Prctica Clnica Expediente Clnico yGuas de Prctica
ClnicaJURISDICCION SANITARIA No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y
CALIDAD
Encuesta Nacional Calidad de Vida Profesional y Compromiso con
la CalidadNoviembre 2012Expediente Clnico yGuas de Prctica
ClnicaJURISDICCION SANITARIA No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y
CALIDAD
Antecedentes HistricosFuente: Crnica de la Medicina. Editorial
Intersistemas. 3era. Edicin,2003,pg. 20
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADMODELO DE EVALUACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)Es un instrumento
diseado para evaluar la calidad de los registros del expediente
clnico, ayuda a identificar reas de oportunidad y puntos crticos
que afectan la calidad. Este modelo se basa en su totalidad en el
estricto cumplimiento de la NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADIntegracin de DominiosD1
INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE1 Existe el expediente clnico solicitado2
Tiene un nmero nico de identificacin3 Se incorpora un ndice gua en
las carpetas4 Los documentos estn secuencialmente ordenados y
completos5 Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico6 Sin
abreviaturas, tachaduras y enmendaduras7 Se anexa la lista de
verificacin para las intervenciones quirrgicas
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADD2HISTORIA CLNICA1. Ficha de
Identificacin2.Antecedentes heredo familiares3.Antecedentes
personales no patolgicos4.Antecedentes personales
patolgicos5.Padecimiento actual6.Interrogatorio por aparatos y
sistemas7.Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos
de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y
genitales)8.Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros9.Teraputica empleada y resultados
obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad)10Diagnstico(s) o
problemas clnicos11.Nombre completo, cdula profesional y firma del
mdico
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADD3EN GENERAL DE LAS NOTAS
MDICAS 1Nombre del paciente2Fecha y hora de elaboracin3Edad y
sexo4Signos vitales (Peso, talla, tensin arterial, frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura)5Resumen del
interrogatorio 6Exploracin fsica 7Resultado de estudios de los
servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento8Diagnstico (s) o
problemas clnicos (sindromtico, etiolgico, nosolgico y/o de
discapacidad)9Plan de estudio y/o Tratamiento (va, dosis,
periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, ocupacional,
lenguaje u otras)10Pronstico (para la vida y para funcin)11Nombre
completo, cdula profesional y firma del mdico
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADD4ESPECIFICACIONES DE LAS
NOTAS MEDICAS (D4-D11)x NOTAS DE URGENCIAS (NU)D5NOTA DE EVOLUCIN
(NE)D6NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)1Resumen clnico (que
mencione motivo de envo)2Establecimiento que enva y establecimiento
receptor3Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente
en caso de urgenciaD7NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)1Criterio
diagnstico2Sugerencias diagnsticas y de tratamiento3Motivo de la
consultaD8NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)D9NOTA PRE-ANESTSICA
(NPE-A)D10NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)D11NOTA POST-ANESTSICA
(NPO-A)D12NOTA DE EGRESO
* Nota de Interconsulta Nutricin; * Notas de Interconsulta
Rehabilitacin;* Nota de psicologa;Expediente Clnico yGuas de
Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y
CALIDAD
D13HOJA DE ENFERMERA 1Identificacin del paciente2Hbitus
exterior3Grfica de signos vitales4Ministracin de medicamentos (
fecha, hora, va prescrita, dosis,nombre de quien aplica el
medicamento )5Procedimientos realizados6Escala de valoracin del
dolor 7Escala de nivel de riesgo de cadas8Escala de valoracin del
riesgo de presentar ulceras por presin9Observaciones10Nombre
completo y firma de quien elaboraExpediente Clnico yGuas de Prctica
ClnicaJURISDICCION SANITARIA No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y
CALIDAD
D14 SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO1Fecha y
hora del estudio 2Identificacin del solicitante3Estudio
solicitado4Problema clnico en estudio5Resultados del
estudio6Especifica incidentes o accidentes, si los
hubo7Identificacin del personal que realiz el estudio8Nombre
completo y firma del mdico o responsableExpediente Clnico yGuas de
Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y
CALIDADD15REGISTRO DE LA TRANSFUSIN DE UNIDADES DE SANGRE O
COMPONENTES D16TRABAJO SOCIAL1Se integra copia en el expediente
clnico del estudio socioeconmico de trabajo social2Nombre completo
y firma de quien lo elabora
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADD17 CARTA DE CONSENTIMIENTO
BAJO INFORMACIN 1Nombre de la Institucin a la que pertenece el
establecimiento2Nombre, razn o denominacin social del
establecimiento3Ttulo del documento4Lugar y fecha en que se
emite5Acto autorizado6Sealamiento de los riesgos y beneficios
esperados del acto mdico autorizado7Autorizacin al personal de
salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva*8Nombre completo y firma del paciente (familiar y/o
representante legal)9Nombre completo y firma de dos testigos (en
caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca
modificacin fsica permanente o en la condicin fisiolgica o mental
del paciente)10Nombre completo y firma del mdico que llevar a cabo
el procedimiento para el que fue otorgado el consentimiento 11Se
elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADD18HOJA DE EGRESO
VOLUNTARIOD19HOJA DE NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICOD20NOTA DE
DEFUNCIN Y DE MUERTE FETALD21ANLISIS CLNICO1.Existe congruencia
clnico-diagnstica2.Existe congruencia diagnstico-teraputica3.Existe
congruencia diagnstico-pronsticoD22CONSULTA DE GUAS DE PRCTICA
CLNICA 1.En el expediente clnico se hace referencia explicita de la
aplicacin de Guas de Prctica Clnica
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADDE1 DATOS GENERALESDE2HISTORIA
CLNICA ESTOMATOLGICADE3EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICASDE4NOTA DE
EVOLUCIN (NE)DE5NOTA DE INTERCONSULTA (NI)DE6NOTA DE URGENCIAS
ESTOMATOLGICAS (NUE)DE7NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO ESTOMATOLGICO
(NTE)DE8NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)DE9NOTA PRE-ANESTSICA
(NPE-A)DE10NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)DE11NOTA POST-ANESTSICA
(NPO-A)DE12CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN.DE13NOTA DE
EGRESO VOLUNTARIO ESTOMATOLGICAMODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE
CLNICO ESTOMATOLGICO
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADHISTORIA CLNICA GENERAL NOTAS
DE EVOLUCIN SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA HOJA DE
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO SOLICITUD-REPORTE DE
LABORATORIO CLNICO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE TRABAJO SOCIAL
(CUANDO APLIQUE)HOJA DE ENFERMERA (CUANDO APLIQUE)OTROS REGISTROS
POR SER BENEFICIARIO DE PROGRAMA CONTENIDO DE EXPEDIENTE CLINICO DE
PRIMER NIVEL
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
69 Expedientes revisados Expediente Clnico yGuas de Prctica
ClnicaJURISDICCION SANITARIA No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y
CALIDAD
2010Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION
SANITARIA No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD2013Promedio =
94%Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADSin
firmas52%HistoriaClnica54%ConsentimientoInformado36%Ambos
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No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD Multiplicidad de esfuerzos y
productos des-coordinados Calidad muy heterognea Ausencia de
metodologa comn Predominio de guas basadas en consensos y no en
evidencias. Acciones Institucionales y Sectoriales no coordinadas
Sin uso ni aprovechamiento continuoAntes de las GPC
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADQu es una GPC?Conjunto de
recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los
profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la
atencin sanitaria ms apropiada, seleccionando las opciones
diagnsticas y/o teraputicas ms adecuadas en el abordaje de un
problema de salud o una condicin clnica especfica*.
*Institute of Medicine, USA
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADESTANDARIZACIN
Las Guas de Prctica Clnicia (GPC) son necesarias e importantes
para promover y eficientar de manera oportuna la atencin mdica,
para hacerla ms efectiva y lograr mejores resultados.
Adems de estandarizar los actos y procedimientos mdicos a travs
de las Normas Oficiales Mexicanas (NOMS)
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
ESTRATEGIA 3. Situar la calidad en la agenda permanente del
Sistema Nacional de SaludLneas de accin3.1 Implantar el Sistema
Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) en el Sistema Nacional de
Salud3.2 Incorporar programas de calidad en la formacin acadmica de
tcnicos y profesionales de la salud 3.3 Impulsar la utilizacin de
las guas de prctica clnica y protocolos de atencin mdica.Expediente
Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADFortaleza de las Guas de
Prctica ClnicaAlineacin con : Plan Nacional de Desarrollo Programa
Nacional de Salud Consejo de Salubridad General Recomendaciones
OMS, OPS Cumplimiento de la normatividad vigente Normas Oficiales
Mexicanas Cuadros Bsicos y Catlogos de Insumos del Sector Salud
Estndares en sus definiciones (CIE10, CIE 9)
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDADEl CENETEC elabor la
Metodologa para el Desarrollo de Guas de Prctica Clnica y la someti
a un proceso de consenso a nivel de la Secretara de Salud, en Julio
de 2007Instancias convocadas con participacin presencial o escrita:
Consejo de Salubridad General Consejo Nacional de Salud Comisin
Nacional de Proteccin Social en Salud Institutos Nacionales de
Salud Hospitales de Alta Especialidad Hospitales Federales de
Referencia Servicios Estatales de Salud Academia Nacional de
Medicina Academia Mexicana de Ciruga Centros Cochrane en
MxicoConstruccin de referencia metodolgica
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No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
Como consulto las GPC?Expediente Clnico yGuas de Prctica
ClnicaJURISDICCION SANITARIA No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y
CALIDAD
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No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
infeccin
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Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
Cdula de Acreditacin
Expediente Clnico yGuas de Prctica ClnicaJURISDICCION SANITARIA
No.1COORDINACIN DE ENSEANZA Y CALIDAD
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