Upload
others
View
5
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.Rafael F. Ocete Pérez
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• Conceptos genéricos de TC• Aspectos técnicos de la TC basal• Consideraciones anatómicas• Objetivos de la TC basal en el código ictus• Ictus isquémico agudo, subagudo y crónico en TC• Papel de la RM en el ictus agudo• Conclusiones
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Índice
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Conceptos genéricos de TC
• La TC es una técnica que utiliza radiación ionizante (rayos X) para la
obtención de imágenes diagnósticas.
• Su aplicación sistemática en el código ictus esta justificada por la
balanza beneficio/riesgo.
Dosis de radiación:
• TC basal ≈ 900 mGycm ≈ 2 mSv
• Radiografía de tórax ≈ 0,02 mSv
• Protocolo Código Ictus completo ≈ 6 mSv
• Radiación natural anual ≈ 2,5-3,6 mSv/año
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• La evolución de los equipos diagnósticos ha modificado radicalmente el
manejo de la patología isquémica aguda:
• Antes de la TC multidetector su papel estaba limitado al despistaje de
ictus hemorrágico y simuladores, así como para valorar signos precoces
de isquemia.
• Con la aparición y generalización de la tecnología multidetector se ha
acortado el tiempo de adquisición y permitido realizar estudios
volumétricos que estudian la evolución del medio de contraste en el
tiempo en el órgano estudiado (TC perfusión) y analizan la
permeabilidad de los vasos con alta resolución espacial (Angio-TC).
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
TAC sectorial TC helicoidal de corte
simple
TC helicoidal
multidetector
Conceptos genéricos de TC
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• La escala de densidades radiológicas se mide en unidades Hounsfield (UH) y oscila entre – 1000
UH y + 3000 UH.
• Como existe un número limitado de tonos en la escala de grises, se asignan en función de las
necesidades a intervalos de esta escala dando lugar a diferentes ventanas radiológicas.
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Aire (-1000)
Metal (+3000)
Grasa (-100 – 10)
Agua (0)
Partes blandas (+40)Sangre aguda (+60)
Contraste intravascular (+150-200)
Hueso cortical (> +1000)
Hueso
Cerebro
Pulmón
Abdomen
Conceptos genéricos de TC
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• La evolución de los estudios de imagen ha contribuido a la revolución diagnóstica y terapéutica del
ictus agudo, constituyendo un pilar clave en el manejo clínico del paciente con implicaciones
pronósticas.
• La TC multimodal (TC basal, TC-perfusión y Angio-TC) está considerada como una técnica eficaz,
rápida y disponible, siendo la técnica de elección en el manejo del ictus agudo.
• Resulta clave para el diagnóstico precoz y para la selección de los pacientes que se beneficiarán
del tratamiento de rescate endovascular mecánico y/o trombolítico.
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
TC basal TC-perfusión Angio-TC
Conceptos genéricos de TC
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
TC basal
• Primera técnica de imagen del protocolo
Código Ictus, la única SIEMPRE indicada.
• Descartar origen hemorrágico o una lesión
simuladora de ictus.
• Valoración de la existencia de signos
precoces.
• Aplicación de escala ASPECTS.
• Sus resultados determinan completar TC
multimodal, hacer RM o no hacer más
pruebas.
Conceptos genéricos de TC
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
TC-perfusión
• Confirmación de isquemia cerebral
aguda.
• Evaluación de la extensión de tejido
isquémico infartado (no recuperable) y
de tejido en riesgo o zona de
penumbra (potencialmente
recuperable).
Conceptos genéricos de TC
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• Valoración de la circulación intra y extracraneal.
• Diagnóstico de la alteración vascular que origina
el cuadro ictal.
• Guía vascular para tratamiento endovascular.
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Angio-TC
Conceptos genéricos de TC
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Aspectos técnicos de la TC basal• Para la evaluación apropiada de la TC basal basta con un equipo de TC rutinario con
adquisiciones sectoriales o helicoidales de cómo máximo 5 mm de espesor e intervalo
de corte.
• Aunque la adquisición sectorial puede mejorar la resolución de la TC, la técnica
multidetector permite reconstrucciones < 2 mm para evaluación multiplanar, lo que
permite corregir la mala orientación del paciente.
• La TC multidetector es absolutamente indispensable en el estudio multimodal del código ictus
(Angio-TC y TC-perfusión).
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• Notificación telefónica inmediata del Código Ictus por parte del
facultativo (neurólogo siempre que esté disponible) al Servicio
de Radiodiagnóstico.
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
< 25 min
Desde llegada del
paciente a inicio de TC
< 45 min
Desde llegada del
paciente a interpretación
y notificación de los
resultados
• Prioridad máxima en sala (emergencia vital), necesidad de disponer de
equipos alternativos en centros hospitalarios de referencia en caso de
emergencia equivalente (síndrome aórtico agudo, politraumatismo grave).
Aspectos técnicos de la TC basal
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
TC
Posicionamiento y fijación del paciente
• Adquisición en decúbito
supino.
• Inmovilización de la
cabeza del paciente
• Valoración de necesidad
de sedación.
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Adquisición del topograma y planificación del estudio
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• Factores limitantes en la interpretación de la TC basal
1. Movimiento del paciente
• Principal factor limitante de la interpretación apropiada de la TC basal,
que aumenta la incertidumbre postprueba y dificulta la selección de
pacientes.
• ASPECTS no valorable.
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Aspectos técnicos de la TC basal
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• Factores limitantes en la interpretación de la TC basal
2. Artefactos metálicos
• Se producen por la elevada densidad del metal.
• Se denominan artefactos de endurecimiento del haz o de
centelleo.
• Se deben generalmente a material de embolización endovascular
(coils, onyx) o clips quirúrgicos.
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Aspectos técnicos de la TC basal
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Consideraciones anatómicas
Hemisferio
cerebeloso
Fosa posterior
Vermis cerebeloso
IV ventrículo
Tronco del encéfalo
(protuberancia)
Cisternas basales
(ángulo pontocerebeloso)
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Consideraciones anatómicasSupratentorial (GGBB)
Ventrículo lateral
III ventrículo
Cisura de Silvio
Acueducto de
Silvio
Ínsula
Caudado
Lenticular
Cápsula interna
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Consideraciones anatómicasSupratentorial (GGBB)
Ventrículo lateral
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
ACM
ACA
ACP
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Consideraciones anatómicasTerritorios vasculares
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Objetivos de la TC basal en el código ictus
1. Descartar la hemorragia intracraneal (intraparenquimatosa o extraaxial)
como causa del cuadro ictal agudo del paciente (ictus hemorrágico)
2. Descartar otras causas estructurales que puedan justificar el cuadro ictal
agudo del paciente (simuladores)
3. Identificar signos precoces de evento isquémico agudo
4. Predecir la extensión de la afectación isquémica parenquimatosa (Escala
ASPECTS) como:
1. Factor pronóstico funcional
2. Elemento nuclear en la selección de pacientes candidatos a
trombectomía y/o terapia fibrinolítica
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
1. Descartar la hemorragia intracraneal (intraparenquimatosa o extraaxial) como
causa del cuadro ictal agudo del paciente (ictus hemorrágico)
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
• Sensibilidad ≈ 100% en la detección de hemorragia intracraneal en los 5
primeros días.
• La hemorragia aguda se manifiesta como lesiones hiperdensas de morfología
variable, dependiente de la localización y cuantía del sangrado.
Hematoma agudo intraparenquimatoso
de ganglios basales (perfil
hipertensivo)
HSA aguda de perfil aneurismático Hematoma subdural agudo
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
2. Descartar otras causas estructurales que puedan justificar el cuadro ictal
agudo del paciente (simuladores)
• Sensibilidad variable dependiente de la causa.
o Buen rendimiento en el diagnóstico de patología metastásica intraaxial y de
neoplasias primarias de alto grado por identificación de áreas de edema
vasogénico (hipodensidades digitiformes en sustancia blanca, con efecto
masa, que respetan la cortical). La identificación precisa de la lesión que
motiva el edema requiere de la administración de contraste IV.
Metástasis de adenocarcinoma
de pulmón (*)
*
RM (FLAIR)
RM (T1 CC)
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
o Moderada sensibilidad en la sospecha de isquemia venosa secundaria a
trombosis venosa cerebral.
• Hiperdensidad de senos venosos y/o venas corticales en TC basal
(60%).
• Defectos de repleción en estructuras venosas en estudios con CIV.
TC CC
Trombosis venosa cerebral
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
o Rendimiento limitado en patología tumoral de bajo grado, tóxico-metabólica,
meningoencefalitis, status epiléptico, migraña con aura, enfermedad
desmielinizante.
Glioma de bajo grado Meningoencefalitis Esclerosis múltiple
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
3. Identificar signos precoces de evento isquémico agudo
1. Hipodensidad del parénquima afecto con pérdida de
la diferenciación entre sustancias gris y blanca
• Borramiento de la cortical
• Borramiento del ribete cortical insular
• Borramiento de los ganglios de la base
2. Obliteración de surcos cerebrales
3. Compresión ventricular
4. Hiperdensidad del vaso ocluido
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
1.Hipodensidad del parénquima afecto con pérdida de la diferenciación
entre sustancias gris y blanca
• En condiciones normales la cortical es más densa que
la sustancia blanca.
• La isquemia aguda provoca un edema citotóxico con
acúmulo de agua intracelular por gradiente osmótico
debido en parte a fracaso de la bomba Na/K.
• El acúmulo de agua (densidad 0 UH) disminuye la
densidad del parénquima donde se acumula.
• La diferencia de densidades entre la sustancia blanca y
la sustancia gris se atenúa.
Borramiento cortical
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
• La consecuencia es un borramiento de la hiperdensidad de las estructuras de
sustancia gris (cortical y ganglios basales)
Borramiento de ganglios
basales
Borramiento del ribete insular
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
2. Obliteración de surcos cerebrales
• El edema citotóxico provoca una hinchazón del tejido cerebral isquémico,
que secundariamente provoca efecto masa que colapsa los surcos
aracnoideos adyacentes y el sistema ventricular.
3. Compresión ventricular
Obliteración de
surcos
Colapso de VL
derecho
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
4. Hiperdensidad del vaso patológico
• Se debe a la mayor densidad del coágulo
sanguíneo (trombo o émbolo) que la
sangre circulante.
• Es un signo bastante específico en ACM y
ACA, pero su especificidad baja en
territorios vértebro-basilares.
• Se correlaciona con el segmento ocluido
en Angio-TC (defecto de repleción).
Oclusión de TICA, A1 y M1 izquierdos
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
A = Alberta
S = Stroke
P = Programme
E = Early
C
T
S = Score
Escala ASPECTS4. Predecir la extensión de la afectación isquémica parenquimatosa
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• Surge de la necesidad de uniformizar los cambios isquémicos que
se visualizan en TC y homogeneizar la comunicación de estos
hallazgos:
• Los ensayos clínicos en el tratamiento fibrinolítico y
endovascular necesitan valorar de forma fiable la afectación de
los pacientes en TC.
• Aporta información práctica como:
• Predictor de resultado funcional tras evento isquémico agudo.
• Predictor de la respuesta a tratamiento:
• Los pacientes con mejores resultados terapéuticos tienen
ASPECTS altos.
• ASPECTS bajos se correlacionan con baja probablilidad
de éxito del tratamiento.
• Predictor del riesgo de complicaciones:
• ASPECTS bajos se correlacionan con mayor tasa de
transformación hemorrágica y mayor morbimortalidad.
¿Para qué sirve ASPECTS?
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
● Sistema de puntuación y gradación de los eventos isquémicos agudos de ACM. No contempla territorios de ACA, ACP ni infratentoriales.
● Se aplica en TC basal.● Útil y fiable.● Reproducible.● Valor pronóstico de gravedad clínica, éxito de
tratamiento y probabilidad de complicaciones.
http://www.aspectsinstroke.com
¿En qué consiste?
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
● 10 regiones (ACM)
● 2 Niveles
○ Ganglionar y supraganglionar
con límite en la cabeza del
núcleo caudado
● PUNTÚA.
○ SOLO hipodensidad y/o pérdida
de diferenciación sustancia gris-
blanca.
● NO PUNTÚA.
○ Vaso hiperdenso, borramiento
de surcos.
○ Si plantea dudas.
○ Focos de isquemia crónica.
¿Cómo se aplica?
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
¿Qué ventana es la apropiada?
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
-M1
-I
-M2
-M3
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
r
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
ASPECT
S 5/10
- M6
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
ASPECTS y decisión terapéutica
El impacto de la escala de ASPECTS sobre la
indicación/exclusión de candidatos a trombectomía está
en continua revisión. Cada vez se reportan mejores
resultados de pacientes con ASPECTS bajos en los que
el pronóstico funcional es mejor con tratamiento que sin
él. A modo de aproximación se considera que:
• ASPECTS 0-3: No son candidatos a tratamiento de
rescate endovascular ni fibrinolisis.
• ASPECTS 4-5: Requieren individuzalización del caso,
estudio de TC-perfusión y evaluación del contexto
clínico.
• ASPECTS 6-10: Buen resultado del tratamiento.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
¿Ayuda en la interpretación?
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
• A pesar de la claridad de criterios del sistema ASPECTS en la práctica habitual
siguen surgiendo disecrepancias interobservador.
• Se recomienda que todo el personal implicado supere el entenamiento propuesto
por sus autores en la propia página www.aspectsinstroke.com• Por otro lado existe software que utiliza inteligencia artificial para ayudar a la
evaluación de la escala.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
¿No hay ASPECTS para ACA o territorios V-B?
• Los signos de isquemia precoz son comunes para todos los territorios.
• Solo el ASPECTS de ACM ha sido validado en la literatura.
• Existen nuevas propuestas de clasificaciones para estos territorios que
están en proceso de evaluación, pero que de forma rutinaria no se utilizan
en la práctica clínica.
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
• Los signos precoces (< 6 horas de evolución) de isquemia desarrollados a lo
largo de la clase tienen una evolución temporal variable aunque bien definida.
• Ictus agudo:
• Desde 6 horas a 1 semana.
• Progresión de la hipodensidad y del efecto masa.
• Máximo riesgo de transformación hemorrágica.
• Ictus subagudo:
• Desde la primera semana al final del primer mes.
• La hipodensidad revierte total o parcialmente (efecto fogging), disminuye
progresivamente el efecto masa.
• Ictus crónico:
• Las áreas isquémicas evolucionan a encefalomalacia, con una densidad
interna similar a la del LCR y con retracción del parénquima (dilatación de
ventrículos y surcos adyacentes).
Ictus isquémico agudo, subagudo y crónico
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Día 0 1 2 3 2-3 semanas Meses
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
Papel de la RM en el ictus agudo
• La RM tiene un mayor rendimiento global que la TC.
• La secuencia de difusión es la primera secuencia radiológica en la que
puede identificarse la isquemia aguda.
• Su uso está muy limitado en el ictus agudo debido en parte al buen
rendimiento global de la TC (que es una técnica más disponible, más
barata, más rápida y más sencilla) y por otro a la dificultad de manejar
pacientes críticos en RM por sus mayores tiempos de exploración y las
peculiaridades del campo magnético.
• Su uso queda relegado a pacientes con alergia a contraste yodado,
embarazadas o casos dudosos ya evaluados mediante TC
(especialmente en territorio posterior).
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
RM (FLAIR)Difusión
Varón de 52 años con sospecha de ictus agudo vértebro basilar de 4 horas de evolución
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Conclusiones
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
• La TC basal supone la primera prueba de imagen en el Código Ictus,
siempre está indicada como primera exploración.
• Descarta ictus hemorrágico con alto VPN, su rendimiento para descartar
simuladores es más limitado.
• Permite apreciar signos precoces de isquemia aguda.
• La escala ASPECTS se obtiene a partir de la evaluación de la TC basal
(hipodensidad/pérdida de diferenciación) de 10 territorios de ACM y
tiene implicaciones pronósticas y sobre el manejo del paciente.
• La RM a pesar de su alto rendimiento diagnóstico no se utiliza
rutinariamente.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Sospecha clínica
de Ictus
¿Hemorrágico? SíNo
Ictus Isquémico
¿Simulador?
Crisis Epiléptica
Infección
Neoplasia
Alt. Metabólica.
Etc...
Localización
Extensión
No
Sí
Angio-TC TSA + Wllis
+/-
Perfusión
RM
Módulo 3: NeuroimagenTC basal. Escala ASPECTS.
@IAVANTE_CMAT #IAVANTEformación
Bibliografía consultada
• Barber PA, Demchuck AM, Zhang J, et al. Validity and reliability of a quantitative computed
tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy.
ASPECTS study group. Aberta Stroke Programme Early CT Score. Lancet. 2000;355(9216):1670-
4.
• Vicente A, Martínez JS, Carreras M. TC multimodal en el diagnóstico del código ictus. Radiología.
2011;53 Suppl 1:16-22.
• Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours afeter symptoms onset in
ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306.
• Pexman JH, Barber PA, Hill MD, et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score
(ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol.
2001;22(8):1534-42.
• Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke
Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute
ischemic stroke regarding endovascular treatment. Stroke. 2015;46(10):3020-35.
• Srinivasan A, Goyal M, Al Azri F, et al. State of the art imaging of acute stroke. Radiographics.
2006;26 Suppl 1:S75-95.
• Tomandl BF, Klotz E, Handschu R, et al. Comprehensive imaging of ischemic stroke with
multisection CT. Radiographics. 2003;23(3):565-92.