mdr-elne.commdr-elne.com/.../03/V4-11-12-13-de-MTBG-DERNIER-LUDI… · Web viewAuthor: EHPAD Coste Bails- Rapport d’évaluation Interne 2013 Created Date: 12/17/2013 14:53:00

RESIDENCE COSTE BAILS- EHPAD PUBLIC- ELNE-66200

RAPPORT D’EVALUATION INTERNE 2013

SOMMAIRE

EHPAD Coste Baills- Rapport d’évaluation Interne 2013 Page 1

1-Présentation de l’établissement (p 4 à 6) Documents officiels et règlementaires (p 4) Présentation sociohistorique (p 5)

2-Contexte démographique (p 8 à 13) Local (p 8) Départemental (p 11)

3-Historique de la démarche qualité (p 13 à 23)4-Valeurs de l’institution (p 23 à 24)5-Organisation de l’institution (p 25 à 28)

6-Méthodologie de l’évaluation interne (p 28 à 32)6-1 : Les Référentiels choisis : Un croisement des exigences et des regards (p 29)6-2 : La collégialité (I): De l’information à l’éducation (p 29)6-3 : La collégialité (II): Une participation interdisciplinaire (professionnels) et pluraliste (usagers) : (p 31)6-4 : Le déroulement : La progression de l’échéancier calendaire commenté (p 31)6-5 : La validation collégiale : un espace de rencontres et d’échanges constructifs (p 32)6-6 : La rédaction du rapport : une culture du projet (p 32)6-7 : La dynamique enclenchée : l’amélioration continue de la qualité, (p

32)

7-Résultats de l’évaluation interne (p 33 à 141)7-1- Le référentiel ARS Dordogne de 2010 (p 34)


7-2- Le Dari (p116)7-3- Le Questionnaire Bientraitance de l’ANESM (p 123)7-4- Le questionnement éthique en ESSMS (ANESM-2010) (p 133)7-5- Le lien entre les 4 référentiels choisis et les 5 axes attendus (p 136)

7-5-1 : La garantie des droits individuels et collectifs7-5-2 : La prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des résidents.7-5-3 : Le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne (AVQ) et l’accompagnement de la situation de dépendance7-5-4 : La personnalisation de l’accompagnement7-5-5 : L’accompagnement de la fin de vie7-5-6 : La bientraitance

8-Les PAQ : Plan ou Projets d’Amélioration de la Qualité (p 142)9-Les liens avec l’Evaluation Externe (p 143 à 145)10- Conclusion (p 146)11- Lexique et abréviations utilisés (p

147)12- Annexes : (p 147)

DEVELOPPEMENT

1-Présentation de l’établissement Documents officiels et règlementaires


Les arrêtés d’autorisation, agréments, habilitations en matière de prestation de la Résidence Coste Baills

L’arrêté du 12 juillet 1983 portant transformation de l’Hospice d’Elne en maison de retraite en appli-cation de l’article 23 de la loi 75-535 du 30 juin 1975 modifiée.

L’arrêté du 2 décembre 1985 autorisant la création d’une officine de pharmacie à usage particulier intérieur à la maison de retraite

La commission sécurité de 2008 posant un avis favorable à l’ouverture et accueil du public

Les conventions, partenariats qui lient l’établissement à d’autres institutions: Convention avec le CH de Perpignan dans le cadre du CCLIN Convention avec le CHS de Thuir en matière de suivi géronto-psychiatrique pour certains de nos rési-

dants Convention avec la Clinique Mutualiste pour des séjours de rupture et de répit pour certains de nos

résidants Contrat avec les médecins généralistes et kinésithérapeutes intervenant dans la structure Convention avec Les petits frères des pauvres dans le cadre du Bénévolat Convention avec l’équipe de soins palliatifs et l’HAD pour certains résidents en fin de vie.


Présentation sociohistorique La résidence « Coste Baills » a été construite en 1975 et achevée en 1977. C’est un Etablissement public géré par son

Directeur, soumis aux instances des tutelles de l’ARS et du Conseil Général. Initialement, le bâtiment pouvait accueillir 80 résidants. Répondant aux besoins des populations, en 1985, 32 lits

supplémentaires sont créés. Cette extension correspond au secteur médicalisé. En 2013, la capacité de l’établissement est de 112 lits d’hébergement permanent, 2 en hébergement

temporaire et 6 places d’accueil de jour. Comme tout EHPAD (dénomination créée en 2002, et correspondant à des maisons de retraite médicalisées), notre

structure est régie par la loi du 24 janvier 1997, des décrets parus entre 1999 et 2001 et par la loi de financement de la Sécurité Sociale datant de l’année 2003. Les règles qui régissent le fonctionnement de l’EHPAD sont regroupées dans le Code de l'action sociale et des familles.

Actuellement, la maison de retraite médicalisée respecte un cahier des charges et accueille ses patients dans des condi-tions d'hygiène, de confort et de sécurité optimales :

Les résidents profitent d’une qualité de vie optimale. La sécurité et l’hygiène s’inscrivent dans un programme d’actions. Les personnes âgées accueillies sont accompagnées afin qu’elles ne perdent pas leur repère, et que leur vie ne soit pas

complètement chamboulée. Pour cela, elles gardent certaines de leurs vieilles habitudes que ce soit du point de vue des re -pas, des phases de repos ou des activités ludiques. La chambre de chaque résidant est personnalisée (mobilier, cadres, déco -rations, fleurs, …) afin de favoriser l’intégration, créer un climat rassurant avec des repères connus. L’état de Santé de la per-sonne âgée est suivi par les employés de la maison de retraite, entre les visites régulières de chaque médecin traitant de leur choix, et avec la coordination d’un médecin coordonnateur.

Les relations entretenues par la maison de retraite avec les pensionnaires et leur famille s’inscrivent dans le partage et la complémentarité (informations, respect des clauses du contrat, inscription de la famille dans la prise en soin de la personne accueillie…) ;

Le personnel de la maison de retraite est qualifié. Des programmes de formation périodiques et des groupes de paroles (rencontres professionnelles) permettent d’améliorer le service aux personnes âgées. La maison de retraite est membre d’un réseau gérontologique sur le territoire de la Côte Vermeille (regroupant les cantons d’Elne, Argelés, Côte Radieuse et Côte Vermeille) afin de coordonner le parcours de la personne âgée depuis son domicile jusqu’à une éventuelle entrée en EHPAD.

Une personne de confiance est désignée suite à la loi du 4.04.2002 relative aux droits du malade (Article L.1111-6 du code de la santé publique relatif à la désignation d’une personne de confiance) [Loi n° 2002-2 du 2 Janvier 2002


rénovant l’action sociale et médico-sociale, réformant la Loi n° 75-535 du 30 Juin 1975 relative aux institutions sociales et mé-dico-sociales]

La loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs fixe le cadre juri-dique pour proposer aux résidants une mise sous tutelle ou curatelle dont le suivi est assuré par un mandataire judicaire.

Le projet d’établissement en cours s’est construit, mais aussi se suit régulièrement sur la base d’un management par-ticipatif, avec les axes :

Le public et son entourage (4 sous-groupes)

L’accueil de la personne âgée et sa famille La place de la famille dans l’accompagnement de la personne âgée Favoriser l’expression et la participation de la personne âgée La place des bénévoles

La nature de l’offre de service et son organisation (5 sous-groupes)

Description de l’accompagnement global de la personne âgée : la fonction des agents par service et les inter-actions/communications/la sectorisation (schéma) Prise en charge de la pathologie Alzheimer et démences : PASA, Formation, mise en place de projets de vie individualisés, analyses de cas, accueil de jour La restauration/hôtellerie un axe central dans la prise en soin de la personne âgée Microprojets La tenue professionnelle

La gestion des risques : Hygiène et sécurité

Hygiène des locaux/des personnes Sécurité du Bâtiment

L’aménagement des espaces et architecture


Rendre le hall d’entrée attractif de par son réaménagement et équipement : Favoriser des lieux d’échanges entre personnes âgées Créer un espace pour accueil des arrières petits-enfants le dimanche ou échanges avec la crèche/écoles ma-ternelles Favoriser les ouvertures sur l’extérieur en positionnant les lieux de vie proches des entrées/sorties Créer un espace TV Elaborer un espace lecture/TV /Informatique/Musique (thèmes) La salle de restauration : un lieu de convivialité et d’échange où le résidant reste acteur Un bar pour recréer les anciennes habitudes et créer un lieu d’échange Une SAM rénovée et chaleureuse L‘aménagement des extérieurs de la SAM L’aménagement espace préparation des petits déjeuners (fonctionnel pour agent et résidant) Recréer une ambiance de village dans les secteurs/quartiers pour chacun des étages Le résidant acteur/citoyen de son quartier Développer des ambiances et styles propres à chaque quartier Des services de proximité : espace kiné par exemple.

2-Contexte démographique Local :

Mieux connaitre le public accueilli:

- GMP de 2007 = 646.97 au niveau national ; La moyenne départementale est de 705; il est au 31/12/2010 de 729 pour la Résidence Coste Baills.

- PMP de 2007=168 au niveau national; en 2009 PMP validé était à 167 pour la Résidence Coste Baills. Il se situe aujourd’hui à 195.14 (PMP dé février 2013).


Les multi pathologies rencontrées: Au 31/12/2010, les 3 pathologies les plus fréquentes étaient :

§- Syndrome démentiel : 67 §- troubles chroniques du comportement : 63 §- hypertension artérielle : 48 §- 19 diabétiques §- 18 insuffisants cardiaques §- 1 escarre

Répartition par âge et par sexe

H F T %- de 60 ans 2 2 4 3.51 %de 60 à 70 ans 2 1 3 2.63 %de 71 à 80 ans 6 11 17 14.91 %de 81 à 90 ans 10 34 44 38.60 %de 91 à 100 ans 6 38 44 38.60 %+ de 100 ans - 2 2 1.75 %

26 88 114 100 %

Si on compare la répartition entre n et n-1, on note un rééquilibrage dans les tranches d’âges des résidants âgés respectivement de 81 à 90 ans et de 91 à 100 ans.


2012

Domicile antérieur des personnes accueillies en 2012 :

Commune d’Elne : 54 47.37 %Canton d’Elne : 7 6.14 % 103 soit 90.35 %Département des P.O : 42 36.84 %Autres Départements : 11 9.65 % 11 soit 9.65 %Etranger : - 0.00 %

Durées des séjours :

DUREE MOYENNE DE SEJOUR en 2012La durée moyenne de séjour est de 4 ans et 2 mois


DUREE MOYENNE DE SEJOUR en 2011La durée moyenne de séjour est de 4 ans et 9 mois

DUREE MOYENNE DE SEJOUR 2010La durée moyenne de séjour est de 4 ans et 6 mois

Départemental :

Situation démographique et sociale comparée en Languedoc Roussillon & dans les Pyrénées Orientales


Projections : avec un accroissement régulier de 4% tous les 4 ans, les plus de 60 ans atteindraient près de 38% de la population en 2040.

Situation démographique et sociale en Roussillon : 6 bassins de Vie qui présentent une géo-graphie contrastée

§- La Plaine littorale ; §- Les Vallées du Piémont Pyrénéen ; §- Les Zones de montagne.

Bassins de vie des P.O Population en 2006 Indice de vieillissement en 2008.

Albères- Côte Vermeille- 40 000 184Conflent 27 000 154Cerdagne –Capcir 16 000 70


Fenouillèdes 10 500 178Plaine du Roussillon, 317 400 107Vallespir 30 000 174

Régional :

8ème région de France par sa démographie, avec 2 548 000 habitants

Une progression continue de l’APA : + 1340 pers depuis 2006 ; 10 700 bénéficiaires de l’APA à ce jour dont 70% vivent à domicile.

Au 31 Décembre2010

Au 31décembre2009

Au 31 décembre2008

11 - Aude 7 712 7 710 7 646


30 - Gard 15 009 14 898 14 93934 - Hérault 26 442 25 294 24 74448 - Lozère 2 179 1 989 2 10466 - Pyrénées-Orien-tales

10 370 9 717 9 065

3-Historique de la démarche qualité Soumise à une procédure d'autorisation préalable conjointe du Présidant du Conseil Général et du Directeur

Général de l'Agence régionale de santé, l’établissement est autorisé à dispenser des soins aux assurés sociaux pour l'ensemble de sa capacité, et a conclu, avec l'Etat et le Conseil Général, une convention pluriannuelle (dite "tripartite") fixant, pour une durée de 5 ans, les objectifs de qualité de la prise en charge des résidents et ses moyens financiers de fonctionnement. L'établissement exprime également dans la convention tripartite l'option tarifaire relative à la dotation soins; en dotation globale pour la Résidence Coste Baills.

. La première convention tripartite a été signée en avril 2002 entre le Conseil Général, l’Agence Régionale de

Santé et l’établissement. La convention tripartite de 2ème génération a été conclue en février 2008 dans le cadre d’un renouvellement

et après évaluation. Un avenant à cette convention a été signé en 2009, autorisant la création de 2 places en hébergement temporaire et 6 places en accueil de jour.

Les deux conventions tripartites ont permis d’identifier, sur 5 ans, les besoins matériels et humains, et de fixer les objectifs à venir, afin de mobiliser les moyens nécessaires pour la mise en œuvre des projets d’établissements successifs.

L’auto évaluation « Angélique », née en 1999 dans sa version « Test » puis en 2000, dans sa version définitive, s’annexait au Décret initial du 26/04/1999, portant « cahier des charges des conventions tripartites ». Si ces supports sont aujourd’hui « dépassés » par la méthodologie de l’évaluation interne, ils nous ont permis de cheminer dans la découverte, puis dans l’approfondissement de la démarche qualité. Une première auto évaluation « Angélique », a été réalisée en avril 2005.


Elle a permis de répondre aux 146 questions du questionnaire et de définir les propositions d’axes prioritaires. 5 axes sont retenus :

1. Continuer la mise en place de la démarche qualité : Définition de la politique et du rôle de la direction Mise en place du système d’évaluation de l’application des procédures Structuration et organisation d’enquêtes de satisfaction et de recueil et analyse des plaintes et

réclamations. Continuation de la mise en œuvre d’un système documentaire performant.

2. Travailler sur les processus de soins et en particulier :

La définition du projet de soins avec le rôle des différents acteurs et les méthodes de travail et organisation

La pris en charge psychiatrique des résidents malades La prévention, le recensement, et traitement des chutes Le circuit du médicalement et l’organisation qui en découle La mise en place des projets de soins individualisés

3. Elaborer un projet d’Animation :

Définition des axes d’animation thérapeutiques Développement des relations sociales des résidents Formation du personnel Incitation à la participation de tout le personnel

4. Définir un plan directeur de la communication et des relations extérieures

Les conventionnements entre établissements Mise en place du CVS Développement de réunions usagers et personnel

5. Travailler sur les processus d’accueil et en particulier :

Le pré accueil ou pré admission pour définir les besoins des futurs résidants La définition de la notion de référent institutionnel et son rôle Information, sensibilisation du personnel sur les chartes existantes


Encadrement du système de protection des biens et des résidents.

Les Projets d’Etablissement, leurs évaluations, leurs renouvellements :

* Le projet d’établissement (PE) 2007/2011 s’est construit autour de 5 axes: - Satisfaire aux besoins dans le cadre de l’hébergement des personnes- La prise en charge des besoins fondamen-taux et techniques de la personne - Le projet d’animation socio culturel - Le projet de vie - Le projet social.

Il était assorti de « fiches actions », fixant les axes et les objectifs de travail, les moyens et les indicateurs d’analyse de l’évolution des actions et de leurs résultats.

La réalisation des plans d’actions de ce PE a été concrétisée à 92.50%.

Satisfaire aux besoins dans le cadre de l’hébergement des personnesObjectifs Moyens Evaluation TauxRénover le matériel et les espaces de vie

Refaire la cuisine Equiper les chambres de douches Rafraîchir toutes les chambres

Travaux réalisésPas réalisable du fait de la dimension des chambres (19m2)Planification mise en œuvre et suivie

75%

Renforcer la complémentarité et l’entente entre ASH, AS et Cuisine

Favoriser la circulation de l’information entre la cuisine, les ASH et les AS

Cuisine équipée du PSI, avec Aude la diététicienne assure la circulation de l’information

100%

Adapter le service à la personne.

respecter les temps de repas de chacun Réintégrer la pâtisserie dans les presta-

tions culinaires Réduire l’amplitude horaire du jeune la

nuit Elaborer les fiches alimentaires indivi-

duelles dans le cadre du projet de vie personnalisé

Mis en place avec les tables thérapeutiquesPâtisserie tous les jeudi + augmentation dans la fabrication hebdoLa question de l’amplitude horaire doit faire l’objet d’une enquête auprès des usagers. Pas fonctionnel à revoir PE 2012/2016Abs de plats de remplacement aux étages à voir dans le PE2012/2016

75%

Maintien de la sécurité Poursuivre les formations HACCP et RABC

Veiller au bon fonctionnement des ap-

Mobilité dans les équipes cuisine et lingerie : à poursuivre sur PE2012/2016Traçabilité mise en place avec l’installation d’une imprimante

75%


pels malades Elaborer le document unique et le rendre dynamique

Elaborer les protocoles de sécurité la nuit

DU élaboré mais pas dynamique (à travailler dans le PE2012/2016)réalisé

La prise en charge des besoins fondamentaux et techniques de la personne : 87.50%Objectifs Moyens Evaluation TauxEtudier et organiser la charge de travail

1- Etudier le circuit du médicament et en particulier sa phase de prescription, de préparation et de contrôle (contact avec la pharmacienne, répartition des tâches…)

2- Développer les soins relationnels à mettre en lien avec le projet de vie personnalisé et la prise en charge de l’activité au quotidien

3- Détacher les AMP de l’effectif des aides soignants

Protocole du circuit du médicament réalisé et mis en place. Poursuivre la sécurisation du circuit du médicament avec à l’étude le support Oérus.Réalisé grâce à la formation sur l’Humanitude et la nouvelle organisation mettant le résidant au centre.Pas effectif et difficilement réalisable dans cette nouvelle organisation. Objectif non repris pour le PE2012/2016

100%

100%

SO

Optimiser la prise en charge des résidents

1- Développer les soins palliatifs

2- Faire un projet et étudier la faisabilité d’intervention d’un psychologue pour familles résidants et pour le personnel (résidants : ateliers mémoire, travail sur la culpabilisation avec les familles et création d’un es-pace famille pour temps de parole, groupe de parole pour les soignants)

3- Mettre en place des ateliers thérapeutiques en lien avec le projet de vie personnalisé.

4- Développer la sectorisation et la mise en place du pro-jet de soins personnalisé lié au projet de vie personna-lisé

Réalisé grâce à la formation, à l’intervention de l’équipe mobile+des bénévolesMise en place d’une intervention de la psychologue Mme Desjardins en direction des familles. Au début la participation était importante puis au bout de la 4è rencontre cela a diminué et a fini par ne plus se réaliser par manque de familles.Présence de la psychologue/personnel : mise en place des rencontres professionnelles avec Mme DesjardinsPsychologue/résidants : Mme Rodriguez arrivée en avril 2011 reprend les PVI et le suivi avec les résidants. Très concluant. A poursuivre pour le PE2012/2016.Encore trop souvent isolé. Réfléchir à inscrire cette activité dans les fiches de postes des agents en tant que pratique professionnelle exigée et nécessaire pour la bonne prise en soin de la PA.Sectorisation des AS sur 3 mois effective. PVI mis en place mais limité à une description rapide de la PA sans réalisation d’une analyse de cas. Manque de suivi dans

100%

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50%

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5- Se spécialiser dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer, et autres démences (Mise en place d’une unité Alzheimer, structurer et organiser la prise en charge de la démence) , Se spécialiser dans la prise en charge de la démence de type Alzheimer en accueil de jour et en hébergement permanent

6- Optimiser la prise en charge de la mobilisation des ré-sidants (mise en place des synthèses régulières par résidant, achat de matériel : verticalisateur, étude de faisabilité d’un poste de kiné, d’une salle de kiné, d’un parcours extérieur)

l’accompagnement de la personne âgée dans le respect de son PVI.Pas de spécialisation dans la pec de la maladie d’Alzheimer. Projet de création du PASA (PE 2012/2016). Aucune spécificité dans l’AJ (prjet AJ à travailler pour le PE2012/2016)

Réalisé et efficace. Bonnes relations et partenariat avec les kinés intervenant. Création d’un espace Kiné.

50%

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Améliorer l’organisation

du travail

1- Améliorer la traçabilité du dossier de soins et du dos-sier médical avec les médecins

2- Mettre en place les transmissions ciblées (formation du personnel)

3- Optimiser l’outil informatique (formation du personnel) avec la multiplication d’ordinateurs et la dématériali-sation des documents

4- Evaluer les actions mises en œuvre Inscrire le médecin coordonnateur dans la gestion médicale et l’équipe soignante

5- Développer la transmission de la formation et de l’in-formation

Travail engagé avec les médecins qui rentrent maintenant dans le PSITC mises en place par les IDE et suivies par les AS. Rester vigilant à leur évaluation et donc fermeture/reconduction.Réalisé

Réalisé

A développer, encore insuffisant

100%

Développer les réseaux de

soins

1- Formaliser les systèmes d’hospitalisation des résidants (urgences, spécialistes et en particulier Dermatologie, ophtalmologie)

2- Etudier et décrire le réseau avec le CHS de Thuir

Effectif avec une bonne intervention du dermatologue+dentiste

Interventions du CMP d’Elne dans le suivi de certains résidants.

100%

Valoriser l’hygiène et mieux la contrôler

1- Rappeler au personnel les principes généraux de l’hy-giène et de la relation au toucher (lavage des mains et utilisation des gants, protocole « gestion des risques épidémiques », rappel sur l’hygiène et le rapport au corps vieillissant, mettre un groupe de travail en place)

2- Traiter les problèmes urgents d’hygiène : les pigeons et les chats.

Sensibilisation à poursuivre

Réalisé100%


Le projet de la prise en charge de l’activité au quotidien dans l’établissementObjectifs Moyens Evaluation TauxInscrire l’animation dans l’établissement.

Former une personne à l’animation (type BEATEP) par la consolidation du CAE sur l’animationDéfinir rôle et missions de la personne responsable de l’animation et l’articulation avec les autres personnels (AMP en particulier)

Organiser l’animation : sur l’année, sur le mois, sur la semaine et à la journée et formaliser un programmeRenforcer l’articulation entre le projet de vie et le projet d’animation

Créer une amicale (famille, résidents, personnel) avec comme objectif d’impliquer les familles et de donner plus de vie dans l’établissement, organiser son fonctionnement. Projet bénévole

Evaluer les désirs et les capacités (physiques, psychiques,

Réalisé

Fiche de poste de l’animatrice réalisée. Poursuivre l’articulation avec les autres professionnels car l’animation n’est pas encore l’affaire de tous (à repositionner dans le PE2012/2016)

Programmation des activités et planification annuelle réalisée et affichée

Mise en œuvre des projets personnalisés

Projet lancé en 2011. Départ frileux, à poursuivre sur PE2012/2016 (très faibles participation des familles même si un mieux est constaté au ni veau de leur contact et implication avec le service animation. Partenariat engagé avec l’association des petits frères des pauvres.

Renforcer les liens et les transmissions avec l’équipe des soignants et ASHQ. Encore trop peu d’initiatives de rapprochements entre résidents autour d’une activité au-delà de la programmation des activités par les animatrices. Renforcer l’implication de tous

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intellectuelles) des résidents et adapter les activitésMettre en place des ateliers ludiques et thérapeutiques

dans la mise en œuvre des PVI.

Mettre en place le suivi, l’évolution des résidents avec une traçabilité commune avec les soignants

PSI, formation des ASH à l’outil Les animatrices notent leur relève dans le PSI.

Le projet de vieObjectifs moyens Evaluation TauxMise en place du projet de vie personnalisé

Réfléchir à un support en groupe de travail, Réaliser les projets dans les trois premiers mois de l’arrivée du résident,Prévoir son évaluation

Support PVI mis en place et réalisé pour les 114 résidents+ fiche « document unique » réalisée pour chacun des résidants.

100%

L’accueil des personnes désorientées :

Former les agents à l’Humanitude, à la bientraitance

Formation réalisée 100%

Améliorer la participation du résident et de sa famille

Conseil de la Vie Sociale et les réunions des familles,

ouvrir l’établissement sur l’extérieur et positionner le résident et sa famille au centre de l’organisation

Réunions CVS+ réunions des familles+ Réunion de l’association des résidants réalisées en même temps, mais manque de participation des familles (peu de monde).Multiplication des échanges et relations avec l’environnement.Poursuivre le travail déjà enclenché avec les familles (relation famille/agent)

100%

Formaliser les procédures de sortie pour hospitalisation

les alentours de la chambre mortuaire qui n’ont pas été aménagés.

Aménagement pas réalisé.


Le projet socialObjectifs Moyens Evaluation TauxAméliorer la communication inter services et la prise en charge des résidents

réunion inter services le premier vendredi de chaque mois de 13 à 14h,

Rassembler tous les agents, vers une plus grande humanisation et coordination de l’activité à travers la mise en œuvre du projet individuel.

Réunions interservices effectives pendant 3 ans. La communication s’est améliorée entre les services notamment par le fait que les membres participants à la relève soient issus de différents services (AS, ASH, Anim, IDE, Surv, Cadre santé, Psy, Md coord).

Démarche pluri disciplinaire

100%

100%

Réfléchir à l’organisation du travail et mettre à plat la politique et la gestion des remplacements des personnels (congés, maladie…).

Elaboration de protocoles, Mettre à jour ou créer les fiches de poste pour tous les métiers, y accoler la gestion des compétences et les tâches à réaliser

Gestion documentaire mise en placeFiches de postes et gestion des compétences refaites

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Renforcer la coordination dans la mise en œuvre de la politique qualité

Responsable qualité Non effectif faute de financement

Optimiser le temps de travail

Organiser le travail autour du résident

Réorganiser les relèves inter postes de travail,

Adapter le recrutement des résidents à la charge de travail (étude faite dans le cadre du Projet de soins),Sectoriser le travail, mettre en lien l’organisation d’une journée d’accompagnement d’un résident avec les effectifs nécessaires, essentiels, et utiles par catégories professionnelle

Relèves travaillées sur leur contenu avec la mise en place de Transmissions ciblées en lien avec les diagnostics infirmiers et les PVI. Travail à poursuivre et à améliorer dans le cadre du PE 2012/2016.Mise en place des fiches de pre admission

Sectorisation des AS effective les matins (Pour le PE 2012/16 étude de la sectorisation ASH pour renforcer le suivi du travail et dimension d’équipe.) Conduite de changement menée avec une réorganisation globale entre AS/ASH/IDE.Pour le PE 2012/2016 : Etude pour la mise en place de micro-projets

100%

Mieux gérer la contrainte gestion du stress par un soutien Mise en place des rencontres professionnelles avec Mme 100


temporelle par rapport aux demandes et besoins des résidents

psychologique, analyse des pratiques, Former les équipes à l’Humanitude et aux Démences de types Alzheimer

Desjardins.Formation effectuée.Mise en place du livret d’accueil pour les nouveaux agents. Pour le PE 2012/2016, favoriser les référents par thèmes.

%

Renforcer les équipes présentes création de postes soignants et d’auxiliaires de vie

Deux postes d’AS financés à 100% par le soin ont été créés.

Intégrer la formation comme un investissement

définition d’objectifs précis et mesurables pour chaque agent partant en formation et transfert des acquis à leur retour, et favoriser les validations d’acquis d’expérience des ASH vers les auxiliaires de vie.

Plus de partages et de retours mais pour le PE2012/2016 renforcer les formations/informations en internes en termes de passation de connaissances et de savoirs.VAE ASH vers Aux vie inexistant car pas adapté à l’activité professionnelle en EHPAD. Pour le PE 2012/2016, favoriser la formation continue pour les ASHQ.

100%

* l’actuel Projet d’établissement, (consultable sur le site : ( www.mdr-elne.com ) 2012-2016, a fait appel à la démarche participative : un groupe de pilotage s’est réuni 4 fois durant la période de conception du nouveau PE (entre juin et novembre 2011). Chaque membre du groupe de pilotage était animateur d’un groupe formé d’agents volontaires, préalablement inscrits sur un des 4 thèmes étudiés. Le groupe de pilotage était composé de: La directrice, la cadre de santé, l’attachée d’administration hospitalière, le représentant du personnel, un aide-soignant de nuit, la référente Bientraitance, le médecin coordonnateur, le chef d’équipe de l’entretien, le chef cuisinier, le pharmacien, la psychologue, la responsable de l’équipe d’animation. Les 4 thèmes choisis pour élaborer le Projet d’ Etablissement 2012/2016, ont été: - Le public et son entourage - La nature de l’offre de service et son organisation - L’aménagement des espaces et l’architecture - La gestion des risques: Hygiène et Sécurité

4-Valeurs de l’institution


http://www.mdr-elne.com/

Les valeurs qui guident notre action sont déclinées dans le PE consultable en ligne ; on peut les résumer ainsi :

- le projet de vie individualisé (et formalisé) de la personne : comme favorisant la place centrale de la personne âgée au sein de l’organisation. Le respect des choix, désirs et besoins de la personne âgée

- le maintien la personne âgée en qualité d’acteur de sa vie : comme principe qui guident l’action des professionnels

- La formation à l’Humanitude d’Yves Gineste et Rosette Marescotti : comme source d’une évolution des métiers et compétences des Soignants

- Une relation égalitaire entre professionnel et résidant est instaurée sans notion de soignant/soigné- La culture de la Bientraitance qui guide les actes de l’ensemble des professionnels

- La dimension Holistique de la considération et de la prise en soin de la personne âgée permet de ne pas la limiter à une maladie, à une dépendance, à un besoin, mais instaure la continuité de vie et toute la complétude de son être, propre et unique.

Les valeurs s’étendent aussi à l’observance, dans la limite des moyens qui nous sont octroyés, des recommandations des bonnes pratiques professionnelles de l’Anesm* ou de l’HAS* :

- Qualité de vie en Ehpad (Volet 1) : De l’accueil de la personne à son accompagnement - Qualité de vie en Ehpad (volet 2) Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne - L’évolution des pratiques professionnelles et la mise en place de nouveaux modes d’accompagnement (créa-

tivité des équipes, adaptation des prestations en fonction de l’évolution des besoins) - Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux - Elaboration, rédaction, et animation du projet d’établissement ou de service - Pour un accompagnement de qualité des personnes avec ou sans troubles cognitifs ou ayant des troubles du

comportement.- Concilier vie en collectivité et personnalisation de l’accueil et de l’accompagnement - L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement

médico-social.


- La prise en charge de la douleur- La prise en charge des escarres- La prise en charge de la dénutrition- La prise en charge des chutes- La prise en charge de l’incontinence

Par ailleurs, l’observance des règles normatives de la marche en avant, dans le secteur de la buanderie lingerie (RABC) comme de la cuisine (HACCP/PMS), le remplissage et le suivi du DARI, une politique d’hygiène des locaux régulière et intensive, sont autant de valeurs pratiques qui sou tendent les pratiques professionnelles au bénéfice de l’usager.

Enfin, l’établissement met en œuvre un plan de développement de la Bientraitance et de renforcement de lutte contre la maltraitance (plan du 14 mars 2007), et a désigné une personne (un cadre de Santé), « référente Bientraitance » pour suivre ce domaine dans l’ensemble de l’institution.


5-Organisation de l’institution :

Organigramme 2013


Le service administratif: composé de 3 agents à temps plein et d’une directrice, l’accueil est ouvert du lundi au vendredi de 8h à 18h (avec parfois une fermeture entre 12h et 14h)et le samedi matin de 8h à 12h. En dehors de ces temps d’ouverture, il est possible de joindre l’établissement 24h/24 au 04.68.37.34.34. L’établissement est ou-vert de 6h à 19h en accès libre et de 19h à 6h en accès contrôlé (sonnette au portail gérée par les veilleurs). Le suivi des dossiers des résidents est effectué par l’administration ainsi que le système de communication avec la diffusion des informations. Un cahier de transmission pour les familles est laissé libre sur le guichet de l’ac-cueil afin de faciliter la communication avec l’établissement. Ce service travaille en concertation avec les diffé-rentes équipes et coordonne le système de communication de la Résidence.

Le service lingerie: composé de 3 lingères à temps plein et de 2 à temps partiel, il est en fonctionnement du lun-di au vendredi de 7h à 16h36, le samedi de 7h à 13h et le dimanche de 7h à 14h36. La distribution du linge propre est assurée tous les deux jours, le linge sale est ramassé tous les jours. La lingerie prend en charge tout le textile du grand plat, tenues professionnelles jusqu’au linge du résidant.

Le service cuisine: L’équipe est composée de 4 cuisiniers à temps plein; ils sont 2 à 3 par jour en fonction du rou-lement. Les heures d’ ouverture sont de 6h-13h36 et de 17h-19h15. Les repas sont confectionnés sur place et ré -pondent aux besoins nutritionnels de la personne âgée. Des menus individuels sont également conçus en lien avec la diététicienne de l’établissement dans le respect de leur goût. Ce service travaille en complémentarité et en co-hésion avec l’équipe soignante composée d’AS, d’ASH et d’IDE et avec l’équipe médicale.

Le service entretien: composé de 3 ouvriers à temps plein et d’un agent à temps partiel. Ils ont en charge l’en-tretien, la réparation et le réaménagement des lieux de vie et locaux de l’établissement ainsi que des extérieurs. Les ouvriers sont présents du lundi au vendredi de 7h-18 et le samedi matin de 7h à 12h. Le service travaille en collaboration avec la direction afin de faire évoluer l’architecture de l’établissement au regard des nouveaux be-soins des résidents et références réglementaires.

Le service animation: composé d’une animatrice titulaire du BPJEPS à temps plein elle élabore le projet d’anima-tion et le met en œuvre avec ses collaboratrices (1 agent à 0.8 ETP et deux agents à 0.75 ETP dont un sur la prise en charge des personnes en accueil de jour). Leur rôle est d’animer la vie des résidents par des activités collectives mais également par du suivi individuel. Ce service travaille en complémentarité et en cohésion avec l’équipe soi-gnante composée d’AS, d’ASH et d’IDE et avec l’équipe médicale. Les animatrices sont présentes tous les jours de la semaine de 9h-18h, et le WE un agent est présent de 9h-16h36.


Le service soignant composé de: - 5.7 ETP d’infirmières. Le service infirmier est en activité tous les jours du lundi au dimanche de 6h à 20h. Le rôle de l’IDE est de coordonner la prise en soin de la personne âgée et de suivre les projets d’accompagnement personnalisés des résidents sur son secteur. En plus de ce rôle propre, l’infirmière assure son rôle prescrit en colla-boration avec l’équipe médicale. - 22.35 ETP d’aides-soignants. L’équipe d’AS met en œuvre les projets d’accompagnement en réponse aux pro-jets de vie individualisés. Ce service couvre plus de 14h d’une journée, de 06h à 20h36; du lever au coucher des ré-sidants. Leur formation de base ainsi que la formation continue mise en œuvre au sein de la Résidence a permis d’appliquer les méthodes de l’Humanitude mais aussi de développer de nouvelles compétences telles que la so-phrologie, les massages, les ateliers thérapeutiques. - 22 ETP d’Agents des Services Hospitaliers. Le service ASHQ accompagne la personne âgée dans ses gestes de la vie courante et plus particulièrement dans les domaines de l’hygiène et du service repas. Ainsi, de 7h à 15h et de 17h à 19h30 elles vont assurer le ménage des chambres et des lieux communs ainsi que le service des repas en personnalisant leur intervention auprès de chacune des personnes accueillies.

Le service aide à la personne: ce service est composé de personnes en contrat d’accompagnement vers l’em-ploi (CAE-CUI) et viennent en renfort des postes autorisés. Elles couvrent l’après-midi de 13h à 20h et interviennent dans l’approche relationnelle et de bien-être. Elles apportent un renfort également au moment du repas du soir en animant une table thérapeutique pour les personnes qui ont besoin d’une stimulation et d’une aide.

L’équipe médicale: le médecin coordonnateur met en œuvre le projet médical de la structure et travaille en concertation avec les médecins, kinés et autres professionnels libéraux intervenant auprès des résidants. Le phar-macien gère la pharmacie de la résidence et collabore étroitement avec l’équipe médicale et l’équipe soignante.

6-Méthodologie de l’évaluation interne Les objectifs de l’évaluation interne proposent de :

« Déployer le questionnement évaluatif suivant : dans le cadre des missions imparties, les prestations proposées répondent elles aux besoins et attentes spécifiques des personnes accompagnées ou accueillies? »1

1 « Conduite de l’évaluation interne dans les Ehpad. Une recommandation en cours…. », du Dr MP HERVY (Recommandation transversale ANESM de juillet 2009),


« Centrer l’appréciation de la qualité sur les effets des activités auprès des populations accueillies. »2

Dans cette démarche, nous sommes invités à :

- Faire l’« Articulation avec la démarche et outils de diagnostic existants (Angélique, Q. Bientraitance, Certification...) », et à

- Rechercher l’ « Articulation avec les recommandations existantes (Anesm, HAS, …) »3

C’est pourquoi les référentiels choisis ont été multiples, car il nous a paru que la multiplicité des interrogations, comme autant de regards divers, était salutaire pour saisir la complexité du domaine de notre activité, et illustrer, de la manière la plus concrète, vivante et aussi complète que possible (sans jamais se prétendre exhaustive ou statique), les 5 domaines d’activités exigés (ANESM):

A- La prise en compte des besoins et des attentes/la personnalisation : B- Le maintien de l’autonomie et l’accompagnement de la situation de handicapC- La prévention des risques liés à la vulnérabilité des personnes et à l’institutionnalisationD- La garantie des droits individuels et collectifsE- L’accompagnement de la fin de vie

6-1 : Les Référentiels choisis : Un croisement des exigences et des regards

Les documents choisis ont permis « une démarche d’objectivation », telle qu’exigée dans la RBP « L’évaluation In-terne : Repères pour les EHPAD »-Anesm-Février 2012. En effet, « la démarche d’évaluation nécessite une rigueur méthodologique permettant de construire une objectivité basée, d’une part, sur la fiabilité des données recueillies et analysées, d’autre part, sur la confrontation des points de vue des acteurs impliqués dans la démarche ». Il nous a semblé judicieux, non seulement de croiser les exigences, mais, partageant les référentiels entre tous (usagers, professionnels, bénévoles, société civile, quand besoin), de confronter des regards différents, inévitables sources d’interrogations. Ce sont :

* Le référentiel ARS Dordogne : * Le DARI- 2013 : (Document N°…/Annexes jointes)

2 Idem3 idem


* Le Questionnaire d’auto-évaluation Bientraitance de l’ANESM- 2010. * La RBP : « Introduire le Questionnement éthique en ESSMS » -ANESM-2010

6-2 : La collégialité (I): De l’information à l’éducation : participation des familles et bénévoles, en information (diaporama du 6/9) + groupes de travail sur les référentiels de la bientraitance, les enquêtes de satisfaction (familles et résidents) et ARS Dordogne.

Cette participation a représenté 55.20 heures de travail, et a regroupé 148 personnes, réparties en 15 résidents, 34 familles, 9 bénévoles, 9 personnes extérieures et 90% du personnel. Les familles non présentes ont, cependant, pu accéder à l’information via le site internet (www.mdr-elne.com), renseigné par la direction à l’issue de cette rencontre.

A noter l’extrême satisfaction des usagers sollicités, et la pertinence de leur participation. Le président du CVS, Gérard Auzeil, s’est, quant à lui, acquitté du remplissage d’une partie du questionnaire

« bientraitance » (N° QUESTIONNAIRE D’AUTOEVALUATION « BIENTRAITANCE DES PERSONNES AGEES ACCUEILLIES EN ETABLISSEMENT » G- Organisation de l’établissement).

Les résidents, quant à eux, ont participé (avec traçabilités), à des groupes d’évaluation, conduits par l’animatrice (9 résidants pour une heure de réunion), la cadre de santé (2 résidents pour deux heures de travail).

Tant que faire se peut, avec les moyens humains, matériels et fonctionnels dont nous disposons, cette participation a « pris en compte les éventuelles difficultés d’expression des résidents ». (exemples : les réunions en CVS ne sont pas adaptées pour favoriser la compréhension et l’expression des résidants. Aussi les animatrices organisent des rencontres citoyennes où les personnes âgées sont invitées à se prononcer sur des thèmes qui les préoccupent et qu’ils ont choisi. De plus, la présence des bénévoles et du président du CVS chaque semaine permet de faire remonter les problématiques rencontrées et échangées lors de ces rencontres. Les familles jouent aussi un rôle important et leur place dans la vie de la Résidence fait l’objet d’une grande attention avec différents supports mis à leur disposition : le cahier de transmission, le mail, la rencontre directe avec la direction, les agents …..).



Au final, il reste une quantité de résidents non « interrogeables, » mais qui « interrogent » les équipes, qui pratiquent des repérages comportementaux d’acquiescement ou de refus, de mal être ou de douleurs, etc. (communications non verbales) ; s’ils n’ont pas participé directement à l’évaluation, il a été tenu compte des problématiques que certains révélaient (ex : une déambulation permanente incite l’équipe à changer son mode et sa fréquence d’alimentation, et modifie ainsi l’organisation du travail et la prise en soins, l’appréhension du contact de l’eau sur la peau a amené les équipes à adapter certaines toilettes avec du shampoing sec afin que ce temps de soin devienne plaisir et non plus crispation, ou encore le lavage des sous-vêtements par certaines résidentes qui l’étendent sur leur balcon afin de leur permettre de maintenir leurs habitudes et leur utilité).

6-3 : La collégialité (II): Une participation interdisciplinaire (professionnels) et pluraliste (autres acteurs) :

Comme l’indique la RBP « L’évaluation Interne : Repères pour les EHPAD »-Anesm-Février 2012, la démarche d’évaluation a voulu intégrer « les points de vue des acteurs concernés : les professionnels de l’établissement : représentants de l’organisme gestionnaire, président ou membre, désigné par le Conseil d’administration, équipe de direction, professionnels de soins, d’accompagnement, de services logistiques, etc. ; les intervenants extérieurs : libéraux, partenaires du territoire, bénévoles ; les résidents et leur entourage »4.

6-4 : Le déroulement : La progression de l’échéancier calendaire commenté :

Le partage des autoévaluations a été décidé par le COPIL, et après une phase d’étude des référentiels, pour affiner le choix institutionnel, les temps suivants ont été ceux du partage avec les professionnels et les usagers, selon le calendrier présenté5.

A- : Formation/information des acteurs :

Vidéo projection pédagogique à l’intention des professionnels et des usagers pressentis pour intégrer le comité de pilotage (COPIL) de l’autoévaluation, et les groupes de travail.

Création du Comité de pilotage de l’autoévaluation.4 Cf Annexe 1 : LA COLLEGIALITE5 Cf. Annexe 2 : ECHEANCIER CALENDAIRE POUR ETUDE DES REFERENTIELS


Création des 4 groupes de travail correspondant aux 4 axes exigés par l’ANESM. Procédure de fonctionnement de ces instances. Calendrier de production des missionnements.

B- Retour des autoévaluations :

Exposé, par chaque groupe (4), durant une demi-journée, des résultats de ses analyses, recherches constats. Explication de sa ou ses méthodes de travail, de recueil, de partage. Recherche, puis apport des preuves des éléments avancés. Evocation de ses éventuelles difficultés ou limites, en tentant d’en expliquer les causes.

C- Rédaction du pré-rapport d’évaluation interne :

Sur la base des données informatiquement fournies par les groupes de travail, rédaction d’un premier rapport d’évaluation interne, dit « pré-rapport ».

Analyse managériale et collégiale.

6-5 : La validation collégiale : Groupes de travail, suivis de COPIL, lecture proposée en interne ou sur le site, du rapport, avant envoi, pour recueil des observations terminales….. Au total, ce furent 60 rencontres de travail qui eurent lieu, de septembre à décembre 2013

6-6 : La rédaction du rapport : une culture du projet

Les questionnaires des référentiels ont permis d’établir la réalité des pratiques, et mesurer, l’adéquation ou l’écart entre le réel et l’attendu ; Tous les écarts ont été sentis comme des points d’interrogation, de contre-vérification, et à terme, comme des tremplins pour l’amélioration des pratiques. En effet, à chaque fois, les PAQ ont immédiatement été proposés, validés, formalisés et assortis d’un échéancier de réalisation et d’un ou de plusieurs référents6.

6-7 : La dynamique enclenchée : l’amélioration continue de la qualité, (mais, en observance de la RBP « L’évaluation Interne : Repères pour les EHPAD »-Anesm-Février 2012), notre évaluation se « distingue des démarches d’audit, de certification et de contrôle », car « le cadre de l’évaluation interne est élaboré à partir des particularités de [ l’] établissement (mission, valeurs, population accompagnée, etc.), de [notre] projet d’établissement », et ne s’est pas contentée de remplir des « grille(s) préétablie(s) de critères. »6 Cf. Annexe 3 : TABLEAU SE SYNTHESE PAQ



RESULTATS DE L’EVALUATION INTERNE

Référentiel ARS Dordogne

7- Résultats de l’évaluation interne Nous avons exploré les 5 axes règlementaires de la RBP de l’ANESM, mais il nous a semblé intéressant de nous évaluer

dans deux autres domaines : celui de la bientraitance et celui du questionnement éthique. Nous livrons ici les résultats de nos enquêtes :

7-1- Le référentiel ARS Dordogne de 2010 : Résultats : 1ère partieLe droit et la participation des usagers,la personnalisation des prestations

1.1. Sécurité des usagers1.1.1 - Sécurité du bâtiment et des installations1.1.1.1- Accessibilité1.1.1.2 - Amiante et plomb1.1.1.3 - Sécurité incendie1.1.1.4 - Gestion de crise

1.1.1 - Sécurité du bâtiment et des installations1.1.1.1- Accessibilité

Les conditions d’accessibilité de l’établissement ont-elles fait l’objet d’un contrôle par un organisme agréé ? Si des réserves ont été formulées, ont-elles été suivies d’un plan d’action ?□ D Absence de contrôle

PAQ N°1 à CT : Faire intervenir un organisme

1.1.1.2 - Amiante et plomb

Pour les établissements antérieurs à 1997, un dossier technique amiante (DTA) a-t-il été réalisé par un organisme agréé et est-il présenté à tous les artisans effectuant les travaux ?□ D Absence de DTA

Un constat des risques d’exposition au plomb (CRET) a-t-il été réalisé (construction avant janvier 1949) ? Si les contrôles le nécessitent, des travaux sont-ils réalisés ?□ D Absence de CRET pour des constructions antérieures à 1949

PAQ N°2 à CT : Faire intervenir un organisme


1.1.1.3 - Sécurité incendie

Les remarques de la dernière commission de sécurité incendie sont-elles prises en compte ?□ B Remarques et plan d’action

La sécurité de l’établissement est-elle assurée par (au minimum) un personnel titulaire du SIAP, de jour comme de nuit ?□ Non : un agent de l’équipe d’entretien a le SIAP mais n’assure pas une présence 24h/24 et 365j/an

1.1.1.4 - Gestion de crise :

Existe-t-il des procédures de gestion des risques non infectieux (prévention, gestion de crise et analyse) ?□ Oui : Plan bleu, prévention légionnelle, Cahier de maitrise sanitaire, Formation sécurité incendie, formation manutention, recueil des fiches techniques des produits utilisés.

1.1.2 - Prévention du risque infectieux1.1.2.1 - Gestion du matériel de soins1.1.2.2 - Hygiène des locaux1.1.2.3 - Hygiène des mains1.1.2.4 - Risque épidémique

1.1.2 - Prévention du risque infectieux1.1.2.1 - Gestion du matériel de soins

Existe-t-il une infirmière hygiéniste ?□ Non, mais convention avec le CLIN de Perpignan à raison de 8 demi-journée par an et une planification des thèmes prévue en fin d’année n-1.

Du matériel à usage unique est-il systématiquement utilisé pour les soins ?□ A Utilisation systématique de matériel à usage unique

PAQ N°3 : * Prévoir dans le plan de formation : DU IDE Hygiéniste* Se rapprocher du médecin hygiéniste du CLIN pour l’utilisation et l’élimination des bandes Velpeau (à CT par le cadre de santé) * Voir tableau PAQ en référence au DARI chapitre III : - mise en place MATERIOVIGILANCE par cadre de santé, - recensement des dispositifs médicaux par secteur (à CT par Mr Vélasco et Mme Palau avant fin septembre)- mise en place de protocole et traçabilité du matériel médical utilisé dans l’établissement (à MT par cadre de santé avec Ide et Méd coord)


1.1.2.2 - Hygiène des locaux

Existe-t-il existe un dossier technique sur l’identification des produits d’entretien ?□ Oui

Existe-t-il des procédures de nettoyage des locaux, le personnel est-t-il formé et une évaluation des pratiques (audits) est-elle réalisée ?□ A L’établissement répond aux trois exigences

PAQ N°4 : *Revoir le classeur des fiches techniques des produits d’entretien et le réactualiser avec les derniers produits utilisés (à CT par Mmes Blondiaux M.C et Murin M)PAQ N°5 : *Reprendre les fiches de traçabilité concernant le ménage des lieux communs et des lieux privatifs : manque de supervi-sion par RQ*Plan d’activité et traçabilité informatique du travail des ASH prévu avec l’achat d’un nouveau logiciel en 2014

1.1.2.3 - Hygiène des mains

Existe-t-il des protocoles d’hygiène des mains conformes aux recommandations, sont-ils visibles? Le personnel a-t-il été formé ?□ A Il existe des protocoles visibles et l’ensemble du personnel a été formé

PAQ N°6 : *Créer une fiche de distribution des SHA (solution hydro alcoolique) (à CT par Mmes Blondiaux et Murin) et une fiche de sortie par secteur des produits SHA stockés dans le placard de l’infirmerie (à CT par Mme Palau). PAQ N°6 : PAQ N°7 : *Faire réparer les points d’eau ne fonctionnant pas (couloir de l’infirmerie, nouveaux bâtiments) si possible prévoir système avec une cellule détecteur de présence (à MT/LT par ouvrier entretien)

1.1.2.4 - Risque épidémique

Existe-t-il des procédures de gestion des risques épidémiques (de la prévention à la gestion de crise) ?□ B L’établissement satisfait en grande partie à l’exigence

PAQ N°8*Voir tableau PAQ en référence au DARI chapitre VI : Analyse et bilan des protocoles restant à faire + lien avec tableau sur la matériovigilance.

1.1.3 - Risques liés aux soins


1.1.3.1 - Chutes1.1.3.2 - Circuit du médicament1.1.3.3 - Contention physique1.1.3.4 - Convention avec structure hospitalière1.1.3.5 – Escarres

1.1.3 - Risques liés aux soins1.1.3.1 – Chutes

Existe-t-il des dispositifs de prévention des chutes, des fiches de déclaration des chutes, et les circonstances sont-elles analysées ?□ B La prévention et la déclaration des chutes est organisée, l’analyse est incomplète

Il existe un protocole pour la déclaration des chutes, Fiche de déclaration en PSI. Des dispositifs de prévention existent :- Main-courante dans les couloirs, dans les escaliers ; - Ateliers marche /équilibre personnel soignant : L’atelier marche animé par les Soignants les lundi et vendredi après-midi. Il a été

effectué 58 fois depuis 2012. En 2012, 20 résidants ont participé à cet atelier, en 2013, 13 résidants.

- Interventions kiné pour la marche et la prévention aux risques de chutes sur prescription médicale. Les kinés effectuent un travail fonctionnel et marche entre les barres parallèles et du renforcement musculaire : 23 personnes rééduquées.

, Toutes les déclarations de chute sont vues par le médecin traitant et toute action de réévaluation en découle par rapport au nombre de chûtes.

- Gymnastique douce avec les animatrices : 18 inscrits. Nombres de participants entre 8 et 13 ( cf : feuille technique) + Réveil musculaire et gymnastique douce pour les résidants du PASA : 14

- Contrôle chaussures : l’établissement conseille les familles pour l’achat de chaussures fermées et confortables.

- Contrôle des traitements par IDE sur leur influence au maintien d’un équilibre : Contrôle des perceptions des résidents, bilans ORL

- Lit « Alzheimer » bas (prévention de la gravité des chutes) : 10 lits Alzheimer + 8 lits Vokler

(Matériel de contention - sur prescription -n’est pas considéré comme prévention,)

PAQ N°9 MT : procédure déclaration des chutes ; protocole de l’analyse des déclarations des chutes dans le contexte « risques », analyse des chûtes par résidants par rapport à la cause

1.1.3.2 - Circuit du médicament

Existe-t-il des procédures du circuit du médicament (double contrôle) : préparation, distribution, administration ?□ A L’établissement répond aux trois exigences


Cocher l’(les) exigence (s) satisfaite (s) :Préparation Distribution Administration

PAQ N° 10PAQ: Réévaluer le circuit avec le nouveau dispositif OREUS MTPAQ : Changement pour le système OREUS MT

Circuit du médicament existe (Procédure),

1.1.3.3 - Contention physique

Existe-t-il une procédure visant à limiter et codifier la contention physique fondée sur trois points : prescription médicale, surveillance de la contention, évaluation ?□ C L’établissement ne répond qu’à une exigenceIl existe des procédures incluant la prescription, la notion de prise de décision en équipe pluridisciplinaire, il manque la protocolisation pour la surveillance incluant la traçabilité et pour l’évaluation systématique. Cependant, une surveillance non standardisée et informelle est quand même pratiquéeCf. Protocole de la contention physique dans l’établissement PB 33s + traçabilité mise en place d’une contention doc A49.

PAQ N°11 MT : Réévaluer les procédures ; Protocole pour la surveillance, l’évaluation d’une contention

1.1.3.4 - Convention avec structure hospitalière

L’établissement a-t-il signé une convention avec un hôpital ou une clinique, qui précise la procédure d’hospitalisation et de retour ?□ Oui Convention de partenariat HAD avec l’Hôpital de PerpignanConvention de coopération avec la filière gériatrique de l’Hôpital de Perpignan

1.1.3.5 – Escarres

Existe-t-il une procédure d’évaluation, de prévention et de prise en charge des escarres ?□ A L’établissement répond aux trois exigences


Les évaluations des risques sont systématiques, malgré l’absence d’échelle (recommandée par la RBP) : le médecin coordonnateur privilégie la surveillance clinique permanente, et un PAQ sur les recueils de ces données cliniques est prévu (à MT) Il existe des protocoles pour la prise en charge, soins, pansement, dispositifs médicaux, matelas.La matériovigilance des DM concernés est en cours

PAQ N° 12PAQ MT : évaluation du risque (recueil des données cliniques par Med Co)PAQ LT : Créer un nouveau document incluant le prévention, le traitement et l’utilisation du matériel à la résidence. Mettre en lien avec les RBP 2002 de l’ANESM. Rédiger la politique de prise en charge de l’escarre.

1.1.4 - Risques liés à l’environnement et aux fonctions logistiques1.1.4.1 - Canicule1.1.4.2 - Déchets1.1.4.3 - Fonction linge1.1.4.4 - Lutte contre le tabagisme1.1.4.5 - Maitrise de la qualité de l’eau1.1.4.6 - Sécurité des personnes et des biens1.1.4.7 - Sécurité et hygiène alimentaire1.1.4 - Risques liés à l’environnement et aux fonctions logistiques1.1.4.1 – Canicule

Existe-t-il un plan bleu conforme aux exigences du décret du 7 juillet 2005 ?□ Oui

PAQ N°13 MT : Réactualiser les outils chaque année en juin dans le classeur bleu

1.1.4.2 – Déchets

Existe-t-il une convention signée avec un prestataire d’élimination des DASRI ?□ Oui Les infirmières ont sur leurs chariots de pansements des sachets jaunes et des boites à aiguilles. Tous ces sachets ou boites sont mis dans des conteneurs jaunes fermés et récupérés tous les vendredis par la société TDS ;Les AS mettent les couches sales dans des sacs verts jetés dans les conteneurs.Cas particuliers : déchets nucléaires dans des sacs particuliers et récupérer par une entreprise agrée.(Cf : Contrat/feuilles d’enlèvement)Une convention avec la société TDS a été signée en 2006.

PAQ N° 14 CT : Tableaux de suivi du ramassage des containers / taux national.


Existe-t-il une procédure de gestion de tri sélectif des déchets ? □ Oui *PLONGE / Deux poubelles différentes : déchets et restes de la nourriture dans conteneurs bleus / briques de lait, papier, plastique, verre dans conteneur jaune*CHARIOT DE MENAGE : Un sac poubelle jeté dans conteneur bleu*LOCAL CONTENEURS POUBELLES : Deux conteneurs bleus changés tous les jours / Deux conteneurs jaunes vidés toutes les semaines.Les déchets verts sont jetés à la déchetterie.Le verre, fer, carton, bois, plastique etc sont jetés et triés à la déchetterie, au moins une fois par jour.

PAQ N° 14 MT : Procédure à rédiger

1.1.4.3 - Fonction linge

Existe-t-il une procédure concernant les circuits et le stockage du linge propre et du linge sale ?□ Oui mais non formalisée

PAQ N°15 : procédure en cours d’élaboration concernant le circuit du linge propre et du linge sale.Achat de chariots de tri du linge sale à la production : 9 chariots (un par secteur). Délai CT fin sept début oct 2013 + intervention du médecin hygiéniste de l’hôpital CLIN pour former tous le personnel soignant et lingerie. Délai à CT (17 et 21 oct 2013). Procédure en cours d’élaboration par le cadre de santé du circuit du linge sale à partir du tri à la production jusqu’ à la buanderie. Procédure incluant le circuit du linge contaminé.Proposition d’aménager les réserves de chaque étage afin de stocker le linge propre par secteur, actuellement stocké sur les chariots de soins des AS qui se trouvent dans la réserve des protections d’incontinence au RDC.Cf. tableau PAQ suite au bilan de visite (31/07/2013) de BUANDERIE LINGERIE

1.1.4.4 - Lutte contre le tabagisme

La circulaire du 12 décembre 2006 relative à la lutte contre le tabagisme est-elle appliquée ?□ NonC’est un débat interne très vif dans la structure, où jouxtent les points de vue des défenseurs de la liberté individuelle de fumer dans les chambres et ceux des adversaires de ce point de vue ; Les résidents fument dans de nombreux lieux publics : couloirs, ascenseurs, petits salons, espace bar, chambres. « Tout est permis » selon les résidents interrogés sur cette problématique. « il faut faire quelque chose !!! », se plaignent-ils. Les questions que se posent les résidents : il est vrai qu’ils fument dans les chambres, mais ne risquent-ils pas un jour de mettre le feu à la maison ???Ce serait bien qu’ils aient un espace fumeur, mais est ce qu’ils iraient ??Les résidents étaient ravis de discuter de ce sujet qui les gène au quotidien.

PAQ N°16 à MT : aménagement d’un coin fumeur et les inciter à y aller (coin chauffé et confortable)


1.1.4.5 - Maitrise de la qualité de l’eau

L’établissement applique-t-il la circulaire 2005-493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionnelles.□ A L’établissement applique totalement la circulaireLa circulaire mentionne les relevés de température, les interventions (détartrage, légionnelle, entretien) qui sont notés sur le cahier sanitaire à la chaufferie. Cela est fait par notre société prestataire

Le cahier sanitaire est-il mis en place au sein de l’établissement ? □ Oui Un livret de chaufferie est suivi dans la chaudière de production et dans la sous-station.

PAQ N°17 CT: Créer un livret sanitaire en dehors du cahier de chaufferie qui sera rangé à l’accueil avec le registre de sécurité. Y sera mis les différents points mentionnés dans la circulaire (sous station et chaufferie principale+ planning entretien équipe interne EHPAD+ valeurs ajoutées (travaux et études)+plans (ECS-Vannes d’équilibrage-Calorifuges)

1.1.4.6 - Sécurité et hygiène alimentaire

L’arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d’hygiène applicables dans les établissements de restauration collective est-t-il appliqué ?□ C L’établissement applique partiellement l’arrêtéLa mise en place du PMS reprend les conditions d’hygiène applicables. Finalisation de la mise en place du PMS dernier trimestre 2013.

PAQ N°18 MT : Lister les thèmes où les conditions d’hygiène par service ne sont pas respectées.

1.1.4.7 - Sécurité des personnes et des biens

Existe-t-il une procédure de dépôt fin (dépôt dans un coffre de l’établissement, l’établissement est responsable) ou de dépôt à la trésorerie ?□ Oui Il existe un document intitulé dépôt de bien qui est remis à la personne lors de l’admission qui est se trouve dans les pièces administratives à remplir lors de cette phase.Il existe aussi une procédure de dépôt à la trésorerie pour les bijoux et objets précieux. La procédure est appliquée mais n’est pas rédigée en protocole. En ce qui concerne les liquidités, actuellement l’établissement répond aux demandes et besoins des familles, et résidants et tuteurs de conserver à l’accueil de la MDR les espèces (argent de poche rangé dans des enveloppes nominatives et regroupées au sein de l’armoire des dossiers administratifs résidants. L’intérêt de cette démarche est de les sécuriser mais aussi de les repositionner en situation de citoyen consommateur.

PAQ N°19 à CT : faire valoir la réponse immédiate aux besoins des usagers et des familles éloignées*Ecrire la procédure de dépôt à la trésorerie.


*Mettre en place un journal d’entrée et de sortie des pièces qui sont dans le coffre.PAQ N° 20 : Réfléchir sur une procédure de gestion des liquidités (argent de poche) au sein de l’établissement.

1.2. Admission et accueil1.2.1 – La pré admission1.2.2 – L’admission1.2.3 – Le pré accueil1.2.4 – L’accueil

Quatre phases sont à différencier : la pré admission, l’admission, le pré accueil et l’accueil.

1.2.1 - La pré admission correspond au premier contact et au dépôt du dossier qui est sur liste d’attente.1.2.2 - L’admission correspond à la validation du dossier, la place est retenue.1.2.3 - Le pré accueil correspond à la rencontre avec le résident et /ou sa famille qui augure l’entrée prochaine.1.2.4 - L’accueil correspond à l’entrée.

1.2.1 – La pré admissionLa réponse à une demande externe de renseignements, y compris téléphonique, concernant l’admission est-elle organisée ?□ Oui et une orientation est même proposée si la réponse ne concerne la structure

Une documentation sur l’établissement avec des informations accessibles est-t-elle mise à la disposition des personnes ?□ Oui Remis en main propre, par envoi, ou consultable sur site internet :

Les documents remis au résident et/ou sa famille précisent-ils les prestations offertes par l’établissement ainsi que les tarifs ?□ Oui dans le contrat de séjour

1.2.2 – L’admissionExiste-t-il une procédure d’admission prenant en compte l’avis du médecin coordonnateur ?□ Oui Commission médicale cf. Procédure de Pré Admission

Un accusé/réception est-il systématiquement envoyé dès que le dossier est retenu ou non ?□ Oui Lettre type apte/inapte dans « Pôle Administratif, Ludivine, Dossier admission, courriers »

1.2.3 – Le pré accueilUne rencontre avec la personne et/ou sa famille est-elle organisée ?□ Oui RDV sur demande du Méd. Co selon dossier, rencontre principalement avec les familles lors de la remise des documents

Une visite de l’établissement est-elle proposée ?□ Oui sur demande de la famille

1.2.4 – L’accueil


Les documents relatifs à la loi du 2 janvier 2002 (livret d’accueil, règlement de fonctionnement, contrat de séjour…) sont-ils remis à la personne et/ou sa famille ?□ Oui pour le Règlement intérieur et le contrat de séjour□ Non pour le livret d’accueil

Un référent institutionnel est-il identifié lors de l’accueil pour toute famille ?□ Non Pas de référent identifié : CS, IDE, AS, AMP, ou ASH

Un questionnaire de satisfaction est-il adressé à la personne et/ou sa famille dans les deux mois qui suivent l’entrée ?□ Non

PAQ N°20 à CT : mettre en place un livret d’accueil à mettre dans la chambre avant toute admissionPAQ N°21 à MT : rédiger un questionnaire de satisfaction qui, à partir de janvier 2014, sera adressé au résidant et sa famille

1.3. Respect de la citoyenneté, des droits, libertés et expressions1.3.1 - Citoyenneté1.3.2 - Respect de la dignité, de l’intégrité, de la vie privée et de l’intimité de la personne1.3.3 - Prise en charge et accompagnement individualisé1.3.4 - Information1.3.5 - Participation institutionnelle1.3.6 - Protection

1.3.1 - La citoyennetéLes principes de la charte des droits et libertés de la personne accueillie sont-ils connus et affichés au sein de l’institution ?□ Oui Le PE 2012/2016 est rédigé sur la base de ces principes. Chacun des acteurs intervenant au sein de la Résidence en a eu connaissance (familles et résidants, CVS, CA, agents, et PE en ligne sur le site). De plus, chaque projet d’accompagnement et d’amélioration est réfléchi en mobilisant ces concepts. Au niveau de l’affichage, le panneau qui servait de support d’informations aux visiteurs et habitant doit être réparé et donc remis.

PAQ N°22 : CT : remettre en affichage tous les docs obligatoires

La personne est-elle informée de ses droits ?□ Oui Lorsque le dossier de préadmission est remis à la famille la charte est en annexe du contrat de séjour.Une fois admis en habitant de la résidence, la personne est à nouveau informée de ses droits avec sa participation au PVI et aux réunions citoyennes animées par les animatrices. Egalement, les personnes sous tutelles voient cet accès à l’information sauvegardé par la personne de confiance ou le tuteur qui intervient en complément de l’établissement

PAQ N°23 : Tenir un cahier de recensement des appels et des informations communiquées / aux demandes.


Le résident est-il informé des choix possibles d’hébergement ou des alternatives existantes (hôpital, hébergement temporaire, accueil de jour, famille d’accueil…) ?□ Oui Les missions d’accueil de l’établissement ont pour objectif d’informer et d’orienter les personnes en fonction de leur situation. Ainsi, les différents dispositifs sont présentés et repris dans le dossier d’admission. De plus, un partenariat étroit avec les services de la mairie d’Elne et les associations de maintien à domicile et plateforme Alzheimer contribuent à cette information.L’établissement est inscrit dans le Réseau de coordination Gérontologique Côte Vermeille.

La personne (ou son représentant légal) est-elle informée de l’organisation et du fonctionnement de l’établissement ?□ Oui Dès la préadmission avec délivrance d’informations, de documentations, visites sur demande de la Résidence+ site internet. Le planning d’activité est affiché par les animatrices et les familles sont aussi invitées à participer à certaines animations internes ou externes (sorties …)

PAQ N° 20 LT: concernant le fonctionnement de l’établissement, une demande faite lors du dernier CVS met en évidence un manque de repères et d’informations. Il est proposé un groupe de travail pour élaborer un document d’accueil et un tutorat avec les familles

L’établissement facilite-t-il le vote des personnes accueillies (accompagnement ou vote par procuration) ?□ Oui Soit les gendarmes viennent directement à la Résidence faire les papiers de procuration soit les personnes sont accompagnées par les animatrices ou leur famille au bureau de vote. En amont, chacun résidant est sollicité sur sa volonté de voter.

PAQ N° 24 : Nombre de votants aux prochaines élections 2014 et % de personnes conduites en mairie et de procurations ?

1.3.2 - Le respect de la dignité, de l’intégrité, de la vie privée et de l’intimité de la personneL’établissement répond-il aux besoins biologiques de la personne ?□ Oui Réponses systématiques et personnalisées aux nécessités alimentaires, hydriques, de repos et sommeil, d’homéostasie, de lutte contre la douleur… voir Projet de soins (PS Global contenu dans le PE, et PSI individualisé), Dossiers résidents…

L’établissement répond-il aux besoins psychologiques de la personne ?□ Oui Présence de la psychologue, convention avec l’équipe mobile de géronto psychiatrie, équipe mobile soins palliatifs, et France Alzheimer

L’établissement répond-il aux besoins sociaux de la personne ?□ Oui visites libres 24h/24 ; association de bénévoles, sorties libres (sauf cas particuliers, avec sorties accompagnées si besoin), accès libre à l’information (presse écrit, audio, TV…), Intense politique d’animation, participation à la vie de la cité (cinéma, piscine, expos, repas des aînés organisé par et à la mairie…), Liens familiaux privilégiés (grande fête des familles, accompagnement lors des animations…), écoute attentive de leurs désirs et intégrations des activités imprévues toutes les fois où on le peut. Certains résidents sont conduits dans les magasins de vêtements par un professionnel afin de répondre à leur besoin vestimentaire, d’autres sont amenés à raison de deux fois par semaine à l’hopital de jour d’Elne, ou encore, certains sont amenés au match de rugby le WE au stade d’Elne….

L’établissement prend-il en compte les attentes de la personne ?


□ Oui Dans la mesure maximale de ses possibilités : cahier de liaison en chambre ou collectif, à l’accueil ; réunion de citoyenneté de l’animatrice ; CVS ; Commission des menus ; demandes directes

PAQ N° 25 : à faire pour le MT, dans le domaine de la traçabilité de ces participations

1.3.3 – La prise en charge et l’accompagnement individualiséDans le cadre de la prise en charge et de l’accompagnement de la personne, dans le projet de vie, les habitudes de vie, sociales, culturelles, religieuses sont-elles prises en compte ?□ Oui 7

Un plan de soin individualisé est-il mis en place ?□ Oui Réunion de secteurs depuis le 2/9/13, en vue de réévaluation de ces PSI ; ce qui permet un respect de la cohérence des pratiques de traçabilités.

1.3.4 – L’informationLa personne (qui peut être assistée d’une personne de son choix) dispose-t-elle d’une information claire, compréhensible, adaptée à la mise en œuvre de son projet ?□ Oui La psychologue a un entretien individualisé avec le résident, accompagné ou pas ; les équipes soignantes communiquent quotidiennement (et informellement), et participent ainsi à l’information du bénéficiaire, autour de la mise en place de son PVI.

1.3.5 – La participation institutionnelleLe projet individualisé de la personne est-il réalisé avec la participation du résident et le cas échéant de son représentant légal ?□ OuiParticipation résident et/ou représentant légal si besoin, annoté sur PVI ; La psychologue trace ses entretiens avec familles, résidents représentants légaux, dans le PSI

Le conseil de la vie sociale ou une autre forme de participation conformément à « l’article L311-6 du code de l’action sociale et des familles », se réunit-il au moins trois fois par an ?□ OuiCf. Comptes rendus, avec nominations des présents et excusés…

PAQ N° 25 : à formaliser pour le CT, dans le domaine de l’émargement des résidents, familles, ou représentants légaux

1.3.6 – La protectionLe principe de la confidentialité des informations est-il garanti ?□ Oui 7 Cf. Annexe 4 : RECUEIL D’INFORMATIONS


Les accès PSI sont nominatifs et codifiés. Les informations médicales sont classées à l’infirmerie dans une armoire n’étant pas sous clé. Seuls les professionnels y ont accès

la présence d’une secrétaire médicale pourrait améliorer la gestion des dossiers papiers et informatiques

L’établissement prend-il les dispositions nécessaires permettant les mesures de protection juridique ?□ Oui Dès qu’une situation délicate se manifeste, la psychologue mène une enquête afin de délimiter le contexte et le formulaire de demande de protection judiciaire est rempli par la Résidence et envoyé au procureur (en collaboration avec la famille si présente et volontaire).

PAQ N°26 : Ecrire la procédure de mise sous tutelle

1.4 - Relations avec les familles1.4.1 - Information et soutien1.4.2 - Maintien du lien familial1.4.3 - Participation des familles

1.4.1 – Information et soutienUn référent familial (interlocuteur privilégié à distinguer du tuteur ou de la personne de confiance) est-il désigné par le résident (ou les membres de la famille) chaque fois que cela est possible, et ses coordonnées sont-elles mises à jour ?

□ Oui A l’admission, le référent est désigné par le résident ou par la famille, sur les documents administratifs sous l’intitulé « personne de confiance »

La famille est-elle informée et peut-elle être associée au projet individualisé du résident ?□ Oui Le résident et sa famille sont consultés, informés et invités à participer à la réunion pluridisciplinaire d’élaboration du PVI

Le référent (et / ou la tutelle) est-il averti de tout incident majeur ou accident concernant le résident ?□ Oui

La famille peut-elle être invitée à participer à certaines activités collectives proposées aux résidents ?□ Oui L’accès aux activités n’est pas limité, un programme des activités prévues est affiché tous les mois, et des invitations sont envoyées par SMS pour les activités spécifiques. Ces informations sont disponibles sur le site internet

Des rencontres individuelles entre la famille et un représentant de l’institution sont-elles organisées ?□ Oui Des rencontres sont organisées à la demande (grande réactivité), ou, lors du recueil d’information pour les PVI

Des documents concernant la vie et l’évolution de l’établissement sont-ils remis à la famille sous forme de journal interne, bulletin mensuel et/ou notes d’information


□ Oui Un journal interne est édité tous les mois, et accessible sur le site internet

PAQ N°27 MT : prévoir des bannettes à tous les étages pour mettre des exemplaires à disposition, et proposer un abonnement par mail, pour un envoi numérique systématique

Des groupes de parole sont-ils organisés de façon régulière ?□ Oui Des groupes de parole libre ont été organisés dans le passé et se sont arrêtés par manque de participantsSur l’année qui vient de passer, 4 groupes de paroles à thème ont été proposés

PAQ N°28 : prévoir ces temps d’échange plus à l’avance

Des réunions d’information et d’échange sont-elles organisées au moins une fois par an ?□ Oui Rencontre « Partage et vie », CVS, CA

1.4.2 – Maintien du lien familialLe personnel peut-il le cas échéant accompagner le résident lors d’évènements familiaux ?□ Oui Au cas par cas

Le résident a-t-il la possibilité pour un repas ou un goûter, de recevoir un ou des membres de sa famille dans un lieu adapté ?□ Oui Sur la Salle à manger, et les petits salons

Le résident a-t-il la possibilité de recevoir un ou des membres de sa famille dans un lieu respectant l’intimité (important dans le cas ou subsiste des chambres doubles) ?□ Oui Il n’y pas de chambre double

Existe-t-il dans l’établissement, des possibilités d’hébergement pour la famille ?□ Oui En cas de besoin, un lit pliant est proposé

En cas de besoin identifié, la famille a-t-elle la possibilité d’accompagner nuit et jour le résident?□ Oui

Existe-t-il des horaires de visite ?□ Non

Les sorties en famille sont-elles favorisées et organisées, par rapport aux médicaments notamment ?□ Oui Le traitement est prévu par les IDE pour la durée de sortie

1.4.3 – Participation des famillesUne enquête de satisfaction est-elle remise au référent familial :


- 1 fois tous les 2 ans

Les limites d’intervention des familles sont-elles définies au cas par cas (par rapport aux soins, aux horaires de visite, aux repas) ?□ Oui Les situations sont étudiées au cas par casUne charte « d’un repas apaisant » a été rédigée, limitant l’accompagnement du repas à une personne par résident

La famille peut-elle être invitée à participer à certaines activités collectives proposées aux résidents ?□ Oui

La famille peut-elle être invitée à participer à certains évènements (anniversaires…) proposés aux résidents ?□ Oui

1.5 - Bientraitance1.5.1 - Evaluation des risques et des fragilités1.5.2 - Liberté d'aller et venir1.5.3 - Gestion des risques de maltraitance1.5.4 - Formation1.5.5 - Partenariat1.5.6 - Accompagnement des professionnels et partage des compétences1.5.7 – Le numéro national Allo Maltraitance1.5.8 – Le référent maltraitance1.5.9 – La charte bientraitance1.5.10 – Les personnes qualifiées

1.5.1 – Evaluation des risques et des fragilitésUne évaluation des risques et des fragilités est effectuée et réactualisée pour chaque personne :□ Oui

Les mesures prises en rapport à l'évaluation des risques sont expliquées à la personne et à son entourage□ Oui

1.5.2 – Liberté d’aller et venirLa personne dispose-t-elle la journée de l'accès libre à sa chambre et aux zones collectives ?□ Oui

En fonction de l'évaluation des risques, la liberté d'aller et venir à l'extérieur de l'établissement est-elle assurée ?□ Oui Concernant la liberté d’aller sur l’extérieur, 4 résidants sortent seuls. Les autres peuvent le faire mais ne le font pas…soit parce qu’ils ne se le sentent pas soit parce qu’ils souffrent d’une Démence de Type Alzheimer. 4 résidants avaient en juin 2013 un bracelet anti fugue. Aujourd’hui, grâce à l’accompagnement personnalisé et sécurisé nous les avons tous retirés. Tous les autres sont en sortie accompagnée soit par le personnel, un bénévole ou la famille car ne se sentent pas en sécurité


pour y aller seuls. Ils aiment les sorties mais encadrées et accompagnées (pique-nique, piscine, marché, restaurant, bateau, plage/glacier, courses, char pour le carnaval, repas des ainés à la salle des fêtes). On essaie de les faire sortir au moins une fois dans l’année chacun…

1.5.3 – Gestion des risques de maltraitanceExiste-t-il une procédure de gestion des évènements indésirables ?□ Oui

Existe-t-il une procédure de traitement des faits de maltraitance ?□ Non pas de procédure écrite mais la fiche d’évènements indésirables nous permet de traiter les faits de maltraitance.

1.5.4 – FormationDes formations favorisant la bientraitance sont-elles inscrites dans le plan de formation. Quelle est la proportion de membres du personnel concerné et de l'équipe de direction en bénéficiant ?- Moins de 30 % □ - De 30 à 60 % □- De 60 à 90 % □ - Plus de 90 % x

Des formations sur la maladie d'Alzheimer et maladies apparentées sont-elles inscrites dans le plan de formation ? Quelle est la proportion de membres du personnel et de l'équipe de direction en bénéficiant ?- Moins de 30 % □ - De 30 à 60 % □- De 60 à 90 % □ - Plus de 90 % x

Des formations sur la douleur et la fin de vie sont-elles inscrites dans le plan de formation ? Quelle est la proportion de membres du personnel et de l'équipe de direction en bénéficiant ?- Moins de 30 % x - De 30 à 60 % □- De 60 à 90 % □ - Plus de 90 % □

L'impact de ces formations est-il évalué au regard des pratiques professionnelles ?- Jamais □ - Parfois □- Souvent □ - Toujours x à travers la mise en œuvre de notre projet d’établissement.

En vue de l'actualisation des connaissances des membres du personnel et de l'équipe de direction, une veille informative est-elle assurée ?- Jamais □ - Parfois □- Souvent □ - Toujours x les jeudi lors des relèves à thème

1.5.5 – PartenariatEn vue de favoriser l'activité des résidents, un partenariat est-il réalisé avec des structures extérieures ?□ Oui

Un partenariat est-il institué avec les instituts de formation afin d'accueillir régulièrement des stagiaires ?□ Oui


1.5.6 – Accompagnement des professionnels et partage des compétencesL'organisation de l'établissement favorise-t-elle le partage, la formalisation et la transmission des informations au quotidien ? (il s’agit d’un état d’esprit)□ Oui

Existe-t-il des réunions régulières et documentées de l'équipe de direction (Directeur, IDE coordonnateur, médecin-coordonateur…) ?- Hebdomadaires x - Mensuelles □- Semestrielles □ - Jamais □

Les ressources et compétences spécifiques des professionnels (ex : soins favorisant l'estime de soi…) sont-t-elles identifiées et mises à profit ?x Oui 8

Les nouveaux membres du personnel sont-ils accompagnés dans leur prise de poste (accompagnement et travail en doublure, formations spécifiques, accès aux informations…) ?□ Oui en matière de doublon sur 3 jours et de formations/accès aux informations.

1.5.7 – Le numéro national Allo MaltraitanceLe numéro national d’appel - Allo Maltraitance - 3977 est-il affiché à l’entrée de l’établissement?□ Non, un PAQ mentionnant ce tableau d’affichage est déjà inscrit dans le tableau.

1.5.8 – Le référent maltraitanceL’établissement a-t-il nommé un référent maltraitance ?□ Non, il s’agit d’un référent bientraitance

Celui-ci est-il connu : Des résidents ? □ Oui x Non Des familles ? □ Oui x Non Du personnel ? □ Oui x Non Des partenaires ? □ Oui x Non

PAQ N° 29 : Favoriser la connaissance auprès du personnel, des familles, des résidants et partenaires de la fonction de R Burkhart, référente bientraintance sur la résidence

Celui-ci a-t-il bénéficié de formations adaptées ?x Oui

8 Cf. Annexe 5 : NOMBRE DE RESIDANTS SOUS PROTECTION JURIDIQUE


1.5.9 – La charte bientraitanceL’établissement dispose-t-il d’une charte bientraitance ?x Oui

Celle-ci est-elle affichée à l’entrée de l’établissement ?x Non

Dans les lieux collectifs ?x Non

1.5.10 – Les personnes qualifiéesLes coordonnées des personnes qualifiées sont-elles affichées à l’entrée de l’établissement ?X Non

1.6 – Personnalisation des prestations1.6.1- Processus d’évaluation et de réévaluation des besoins et attentes1.6.2- Processus d’élaboration du projet personnalisé (avenant au contrat de séjour)1.6.3- Processus de mise en œuvre du projet personnalisé

1.6.1 – Processus d’évaluation et de réévaluation des besoins et attentesLes informations (histoire de vie, habitudes, souhaits) sont-elles recueillies auprès de l’usager lui-même ?

□ Oui Toutes les personnes sont rencontrées quelles que soit leur capacité cognitive et leur démence par la psychologue en charge de recueil pour l’élaboration du PVI. Le recueil de la famille vient en complément. En cas de barrière de la langue un interprète est trouvé.

PAQ N°30 : Recueil d’informations à remplir à l’entrée par résidant ou famille

Si non, sont-elles recueillies auprès de son entourage ?□ Oui souvent à l’entrée, ou sinon avant le PVI

Les compétences professionnelles internes permettent-elles de satisfaire à l’évaluation des besoins et attentes de la personne ?□ Oui Travail pluridisciplinaire mis en œuvre lors des réunions de secteur, les PVI, les relèves, les groupes de paroles : ainsi, le médecin traitant, l’IDE, l’AS, l’ASH, la psychologue, l’animation sont en collaboration. Un plan de soin est défini entrainant des actes pour chaque corps de métier. Les actes des soignants et de la psychologue sont retracés sur PSI. L’avenir proche permettra de généraliser cette pratique avec les ASH et animatrices

L’entourage affectif et professionnel antérieur est-il pris en compte dans le processus d’évaluation des besoins et attentes ?□ Oui Les questionnaires abordent cet aspect et dans le cadre de leur PVI cela est repris. Ce sont des éléments importants pour la prise en soin de la personne dans sa globalité.


1.6.2 – Processus d’élaboration du projet personnalisé (avenant au contrat de séjour)Le projet personnalisé se base-t-il sur le recueil des besoins et attentes de la personne ?□ Oui Les différents professionnels sont-ils associés à l’élaboration du projet personnalisé ?□ Oui

La remontée des informations est-elle prise en compte dans l’actualisation du projet ?□ Oui Les réunions de secteur le permettent et le travail d’équipe et de collaboration AS/IDE.

1.6.3 – Processus de mise en œuvre du projet personnaliséL’établissement a-t-il mis en place les outils nécessaires (procédures, protocoles, fiches de suivi…) pour impliquer l’ensemble de l’équipe dans la mise en œuvre du projet personnalisé ?

□ Oui Recueil d’information par équipe et par activité, PSI, cahier de transmission pour les ASH.Un nouveau logiciel est en réflexion et il permettra de mettre en place un plan de soin pour les services IDE, AS, ASH, Animateurs

L’établissement organise-t-il l’articulation avec les intervenants extérieurs, autour du projet personnalisé ?□ Oui Via le biais de l’infirmière et au cas par cas.

1.7 – Maintien de l’autonomie1.7.1- Actions individuelles1.7.2- Actions collectives de prévention

1.7.1 – Actions individuellesExiste-t-il un plan d’aide aux actes essentiels de la vie quotidienne qui prend en compte le degré d’autonomie de la personne ?□ Oui Une évaluation est faite a l’entrée par l’IDE (toilette évaluative) qui est réévaluée en cas d’évolution, d’hospitalisation… Repris au moment du PVI (fiche « toilette ») et du temps de relève. Grille EGA. Ces évaluations permettent de mettre en place l’accompagnement nécessaire et approprié au résident et ceci est repris au moment de la réunion de secteur.En ce qui concerne les repas, lors du PVI, remplissage des « fiches alimentaires petit déjeuner et repas du midi et du soir » qui renseignent sur l’autonomie du résident, son installation au repas… et donc qui met en place une aide si nécessaire.

PAQ N°31 MT : Mettre en place un repas évaluatif dès la 1ère semaine d’entrée à la résidence afin d’évaluer très rapidement et précisément l’accompagnement nécessaire au temps du repas (diététicienne, IDE)= Document de prescription repas + recueil et archivage des documents de la toilette évaluative

1.7.2 – Actions collectives de préventionL’établissement a-t-il mis en place des actions collectives de prévention de la perte d’autonomie visant à lutter contre :L’isolement social ? □ Oui C’est un des axes prioritaire de l’établissement.


De très nombreuses animations sont mises en place par le service animation (4 personnes, présence 7jours/7) et l’équipe soignante : breakfast, petits déjeuners thérapeutiques, ateliers culinaires du jeudi, borne Mélo, bibliothèque, musique, marché, courses, pique-nique, sorties multiples, repas des ainés, piscine, rencontres intergénérationnelles, ouverture du bar mais aussi intervention des bénévoles, visites des familles et amis sans horaire, repas invité, fête des familles, vide grenier…

L’altération des fonctions cognitives ? □ Oui Tout ce qui vient d’être cité qui permet de lutter contre l’isolement social est une bonne prévention de la perte des fonctions cognitives. Plus spécifiquement, PASA, animations telles que ateliers mémoire, cuisine, lecture du journal, groupe de paroles, loto, activité jardin, sollicitations pour maintenir au mieux les actes de la vie quotidienne (toilette, repas, petit ménage dans leur chambre…)….

L’altération de la mobilité ? □ Oui Ateliers marche 1 fois par semaine par l’équipe soignante, 2 parcours de barres parallèles (1 à chaque étage), accès au jardin facilité (barre d’appui), présence de 3 kinés 5jours/7, stimulation à la marche accompagnée pour toutes les personnes qui ont un appui

PAQ N° 31 à CT : en parallèle du projet de vie et d’une évaluation individuelle, favoriser pour les repas l’installation des résidents qui sont en fauteuil roulant et qui ont un appui sur une chaise (à accoudoir) (soignants et ASHQ)= Cf. Prescription repas IDE

L’incontinence ? □ Oui Recueil de données à l’admission puis évaluation par l’équipe soignante, protocole « prise en charge de l’incontinence », fiche de suivi sur une semaine à l’infirmerie, questionnement systématique lors des pvi et réunion de secteur. Mise systématique aux toilettes des résidents qui ont un appui plusieurs fois par jour. Rédaction de la politique incontinence

PAQ N°32 à CT : * formalisation sur les fiches de suivi individualisées par secteur (sur chariot des soignants) sur l’accompagnement aux toilettes (le cadre de santé)*intégrer dans le recueil d’information à l’admission des questions sur le rythme, les habitudes et rituels d’élimination

La dénutrition et la déshydratation ? □ Oui

Emploi d’une diététicienne à mi-temps. Formation « humanitude » sur le temps du repas mise en place depuis 2011 avec IGM restauration. Ateliers culinaires du jeudi (ateliers cuisine alternés avec ateliers sensoriels…), breakfast, pique-nique, petits déjeuner thérapeutiques, repas thérapeutique (les soignants mangent avec les résidants), possibilité pour les familles de manger avec leur parent à la résidence, aide au repas pour le diner…

Lors du recueil d’information, renseignement sur les gouts et habitudes alimentaires. Protocole « dépistage et prise en charge de la dénutrition », protocole « mise en place des compléments alimentaires », fiche de surveillance alimentaire, protocole « ’instauration d’une perfusion sous cutanées » permettant leur instauration rapide à l’initiative des infirmières, protocole hydratation, information aux agents des signes de déshydratation et augmentation de la distribution de boissons en relation avec le plan bleu. Fontaines d’eau en accès libre à


divers points de l’établissement et fontaine de jus d’orange. Distribution de collations à tout moment de la journée ou de la nuit si le résidant le désire. Pas de régime strict diabétique.

PAQ N° 39 à CT : signature du protocole de perfusion sous cutané par médecinsPAQ N° 34 MT : réactualisation des différents protocoles (dénutrition, fiche de surveillance alimentaire, et hydratation…). Accentuer l’enrichissement de l’alimentation à la place des compléments alimentaires dont les résidents se lassent

PAQ N°35 à MT : suite aux formations « humanitude », création de groupes de pilotage sur chacun des 4 repas afin de créer des fiches d’évaluation individuelles et d’améliorer encore la prestation repas et donc la prévention de la dénutritionLT : mise en place du « finger food » (dans le respect de l’équilibre ,nutritionnel visé par la Diététicienne, et dans ????? du PNNS 2010-2015


2ème partieL’établissement ou le service dans son environnement

2.1 – L’insertion de l’établissement ou du service dans le contexte territorial2.1.1 - L’institution et le territoire2.1.2 - Ouverture et tissage de liens2.1.3 - Ouverture et politique de communication2.1.4 - Evaluation de l’insertion de l’établissement ou du service

2.1.1 - L’institution et le territoireL'insertion de l’établissement ou du service dans le contexte territorial fait-il partie intégrante du projet d'établissement ?□ Oui Très bonne collaboration avec les services de la Mairie et inscription dans le programme culturel de la ville

Les actions d'ouverture tiennent-elles compte des missions de l'établissement ?□ Oui Apporter une image positive sur la vie à la Résidence et de manière plus générale en maison de retraite. Les missions de l’établissement sont :

Etre une alternative à l’institutionnalisation : AJ et HT, Préserver l’autonomie (cf. chapitre autonomie), le respect des PVI (…%), les liens familiaux (repas des familles : entre 300 et 350

convives, autour de 114 résidents, tous descendus en SAM, (sauf refus ou maladie), et venant en famille : avec conjoints, enfants, petits-enfants)- Goûter de Noël des familles et des résidents : IQ, avec gradation des offres d’animation, en fonction des autonomies, pour être dans le plaisir donné à chaque populations, et éviter les agressions par hyperstimulation ou activisme-Participation des fa-milles aux sorties

Accompagner le devenir jusqu’au bout, en institution ou retour en famille, si souhait Socialiser les résidents au maximum, avec les ressources extérieures.A savoir : 63 partenariats festifs et 24 messes sur l’année 2013

L'analyse de l'attractivité de l'établissement ou du service dans le territoire a-t-elle été réalisée ?□ Non Mais les participations précitées sont évocatrices de la perception de l’EHPAD dans l’environnement, les parutions des offres sont régulières et actualisées (calendrier des Pompiers, sites des MR, dépliants en accueil mairie, presse locale, site www), liste d’attente (IQ), IQ de rupture de contrat sur incompatibilité avec la vie en institution.

2.1.2 - Ouverture et tissage de liensLes actions d'ouverture sur l'extérieur tiennent-elles compte de la population accueillie et de ses besoins ?□ B Régulièrement

Taux d’occupation HT 2011 : 100% Taux d’occupation AJ 2011 : 31.59%Taux d’occupation HT 2012 : 100% Taux d’occupation AJ 2012 : 51.61%Taux d’occupation HT 2013 : 100% Taux d’occupation AJ 2013 : 43.73%

Les actions d'ouverture sur l'extérieur permettent-elles le maintien des liens sociaux et des liens familiaux ?


□ A SystématiquementLes actions d'ouverture sur l'extérieur permettent-elles le maintien des liens religieux ?

□ C Une seule religionLe prêtre vient faire sa messe à la MDR ; Le seul culte demandé, à ce jour, est le culte catholique ; cependant, l’établissement se tient à la disposition de tous résidents d’une autre conviction pour le mettre en relation avec le référent de son choix, présent dans le département.

Les actions d'ouverture sur l'extérieur permettent-elles aux personnes accueillies de bénéficier des services offerts par le territoire (théâtre, cinémas, piscine, marché…) ?□ Oui

2.1.3 - Ouverture et politique de communicationLa politique de communication s'adresse-t-elle spécifiquement au territoire de l'établissement ou du service, est-elle destinée à valoriser l'établissement ou le service, à attirer de nouveaux résidents, à aider les professionnels ou à améliorer l'animation. L’établissement :□ A Satisfait totalement à tous les cas

2.1.4 -Evaluation de l’insertion de l’établissement ou du serviceL’insertion de l’établissement ou du service dans le contexte territorial est-elle évaluée ?□ D JamaisAucun travail d’évaluation rédigé, mais, l’’EHPAD participe systématiquement à la politique départementale, s’inscrit activement dans le schéma des solidarités par l’objectif suivi de favoriser la politique de maintien à domicile, (Hébergement Temporaire + Accueil de Jour), collaborations de réseaux avec tous les acteurs précités, création d’un réseau gérontologique de CV, devenu association en mars 2013, à l’initiative de l’EHPAD

2.2 – L’ouverture sur l’environnement grâce au développement d’un réseau2.2.1- L’institution et ses partenaires dans les réseaux2.2.2 - Le réseau et les personnes accueillies2.2.3 - La place des proches et de la famille dans l’institution2.2.4 - La place des bénévoles dans l’institution2.2.5 - Le réseau et les intervenants (professionnels, stagiaires)2.2.6 - La place des nouvelles techniques d’information et de communication2.2.7 - L’évaluation de l’ouverture sur le réseau

2.2.1 - L’institution et ses partenaires dans les réseauxLe service ou l'établissement est-il inscrit dans un ou plusieurs réseaux ?□ Oui Si oui, lequel (lesquels) :Réseau de coordination gérontologique de la Côte Vermeille, conventions avec des associations de bénévoles, HAS, CLIN, EMPG, EMSP,…

Le service ou l'établissement est-il le porteur ou le promoteur d'un réseau ?□ Oui


Si oui, lequel (lesquels) :Réseau de coordination gérontologique de la Côte Vermeille dont la présidente est la directrice de l’EHPAD

Le conseil de la vie sociale est-il étendu aux élus locaux ?□ Oui Ils sont systématiquement invités

Le conseil de la vie sociale est-il étendu aux responsables associatifs ?□ Oui, l’association des résidants y est présente

Le conseil de la vie sociale est-il étendu aux personnes ressources ?□ Oui Actuellement, des rencontres ont été organisées avec France Alzheimer, une praticienne en « Validation », les médecins traitants, …

Le conseil de la vie sociale est-il étendu aux associations d'usagers ?□ Oui

Autres (préciser) ?Aux bénévoles qui sont systématiquement invités

PAQ N°36 : * Améliorer la planification des thèmes à plus long terme pour mieux préparer les rencontres.

L'établissement ou le service participe-t-il à des groupes de travail initiés par les pouvoirs publics ou les fédérations pour construire et suivre les politiques sociales, améliorer les prises en charge (réunions, etc.) ?□ A Systématiquement

L'établissement ou le service participe-t-il aux animations locales (fête de la musique, marché de Noël, fête patronale, fêtes du quartier ou de la cité, fête des voisins, etc.) ?□ B Régulièrement (en fonction des possibilités de déplacement et des PVI, les échanges sont toujours favorisés)

L'ouverture sur l'extérieur fait-elle l'objet d'un partenariat ?□ Oui Avec l’école, la médiathèque, la municipalité

Des rapprochements existent-ils avec des établissements ou des services similaires pour mutualiser des moyens ou partager des activités, en matière de :

Formation ? □ Oui Animation ? □ Oui Professionnels (directeur, médecins coordonnateurs, kinésithérapeutes… ? □ Oui Système d'information ? □ Oui


Fonction logistique ? □ Oui Sorties ? □ Oui Partage de compétences ? □ Oui Echanges de savoir faire ? □ Oui Autres (préciser) ?

L'établissement approfondit-il son expertise en développant un partenariat ?

□ Avec une université, un laboratoire de recherche sur l’éthique, + comité départemental d’éthique□ En organisant des séminaires sur l’Humanitude, la dénutrition

2.2.2 - Le réseau et les personnes accueilliesLes actions d'ouverture, sorties en ville, marchés… permettent-elles à chaque résident d'en tirer un bénéfice en veillant au respect, à la valorisation des rôles sociaux, à la prise de risque mesurée?□ A L'établissement répond aux trois exigences en fonction des PVI

Les personnes accueillies participent-elles à des rencontres inter institutions ?□ Oui

Les personnes accueillies participent-elles à des groupes de parole inter-institutions (dans le domaine professionnel, sur des thèmes préalablement déterminés) ?□ OuiLes dernières en date : Miroir de la mémoire, l’exode, …

Les personnes accueillies participent-elles à des groupes d'échanges de savoir (domaine plus ludique, parole libre) ?□ Oui souvent sur les thèmes d’actualité

Les personnes accueillies participent-elles à des groupes d'entraide mutuelle (solidarité entre résidents) ?□ Oui de façon individuelle et par affinité

Les personnes accueillies participent-elles aux animations locales (rencontres sportives, lotos, repas festifs, théâtre, etc.) ?□ B Régulièrement en fonction des PVI et des habitudes de vie

L'établissement offre-t-il un accès à la culture, en tenant compte des goûts des personnes et en favorisant le rôle d'acteur de ces personnes dans leur choix ?□ A L'établissement répond aux trois exigences

2.2.3 - La place des proches et de la famille dans l’institutionDans le cadre du projet personnalisé et de la vie quotidienne, au cas par cas, les familles ou les proches peuvent-ils participer ?


□ Oui Certaines familles mènent des ateliers

Existe-t-il un dispositif permettant aux familles ou aux proches de prendre en compte leurs remarques ?□ Oui cahier à l’accueil, CVS, forum sur le site internet

Si oui□ A Les remarques sont traitées par le service concerné et des suites sont données systématiquement par la direction, par délégation

Les familles sont-elles reçues : Par le responsable de l'établissement ou du service ?

□ A Systématiquement

A leur demande ?□ A Systématiquement

Leurs remarques sont-elles prises en compte ?□ A Systématiquement

2.2.4 - La place des bénévoles dans l’institutionDes bénévoles interviennent-ils dans l'établissement ou dans le service ?□ Oui

Cette intervention est-elle formalisée (charte d’intervention, convention, au regard de l’URSSAF) ?□ Oui Convention avec l’association des petits frères des pauvres

L'action des bénévoles est-elle évaluée ?□ Oui

Existe-t-il des réunions régulières des bénévoles avec les représentants de l’institution ?□ Oui le vendredi une fois par mois avec la psychologue

Les bénévoles peuvent-ils s'adresser à un interlocuteur repéré au sein des équipes professionnelles ?□ Oui

Les bénévoles sont-ils associés aux groupes de travail sur le projet d'établissement ou du service?□ C Rarement

Les bénévoles sont-ils informés des procédures liées au signalement de maltraitance ou d'événements indésirables ?□ NonPAQ N°37 : prévoir un courrier d’information à MT


Les bénévoles sont-ils aidés et soutenus par des groupes de parole, par des actions de formation et sont-ils assistés par des tuteurs au sein de l'établissement ou du service ?□ NC Non concernéL’association des petits frères des pauvres prend en charge cette activité

2.2.5 - Le réseau et les intervenants (professionnels, stagiaires)L'accueil de stagiaires est-il développé dans l'établissement ou le service ?

□ A Pour tous types de stagiairesLes professionnels sont-ils impliqués dans l'accueil de stagiaires

□ A SystématiquementL’accueil des stagiaires fait-il systématiquement l’objet d’une convention de stage ?

□ Oui Un tutorat des stagiaires existe-t-il dans l’établissement ou le service ?

□ A SystématiquementLes personnes accueillies dans l'établissement ou le service sont-elles informées de l'accueil de stagiaires ?

□ A Systématiquement ponctuellement, en fonction des secteurs

Des échanges de personnels existent-ils avec d'autres établissements ou services ?

Du même secteur d'activité ? □ Oui lors de formations et pour des objectifs bien spécifiques (circuit des médicaments, tenues professionnelles, PASA,…)Du même territoire ? □ Oui D'autres secteurs d'activités ? □ Oui D'autres territoires ? □ Oui

Ces échanges de personnels

□ A Sont-ils formalisés et évalués ? Officieusement

Des journées de réflexion sont-elles organisées dans l'établissement ou le service, pour les professionnels ?

Avec sociologue □ Oui Philosophe □ Non Architecte □ Non Médecin □ Oui


Soignant □ Oui Autre (à préciser) : avec psychologue, directeurs

Une politique de formation inter établissements ou inter services est-elle mise en place ?□ Oui

L'établissement ou le service favorise-t-il la formation en extramuros ?□ Oui

L'établissement ou le service favorise-t-il la formation aux nouvelles technologies d'information et de communication ?□ Oui formation à l’utilisation du PSI

2.2.6 - La place des nouvelles techniques d’information et de communication (NTIC) dans le réseauL’établissement met-il à disposition des personnes accueillies les NTIC ?□ Oui Le service d’animation peut mettre à disposition son ordinateur connecté à Internet, avec possibilité d’accompagnement à l’utilisation + ordinateur au salon du second. Il y a très peu de demandes.

Les personnes utilisatrices sont-elles aidées par des professionnels de l'établissement ou du service ?□ Oui

Les personnes utilisatrices sont-elles aidées par des bénévoles ?□ Oui

L'établissement ou le service s'est-il doté en équipements et en progiciels ?□ Oui

Dans le cadre de l'utilisation des NTIC par les personnes accueillies □ B Il existe des lieux dédiés aux NTIC dans l'établissement ou le service, mais le matériel n'est pas adapté aux personnes accueillies

2.2.7 - L’évaluation de l’ouverture sur le réseauLes essais, les expérimentations sont-ils évalués avant d'être pérennisés ?□ Oui

Chaque action d'ouverture sur l'extérieur fait-elle l'objet d'une évaluation, avec des outils appropriés et fréquemment ?□ B l'établissement ou le service répond à deux exigences

2.3 – L’accessibilité du service ou de l’établissement2.3.1 - L’établissement dans son environnement2.3.2 - Les prêts de locaux ou de matériel


2.3.3 – La communication

2.3.1 - L’établissement dans son environnementL’établissement ou le service propose-t-il des formules complémentaires à son activité principale:

Accueil de jour □ Oui Hébergement temporaire □ Oui Accueil de week-end □ NonAccueil de semaine □ NonAide à domicile □ NonPortage de repas □ NonSoins à domicile □ NonTransports □ Oui Autres (préciser)6 places d’AJ et 2 HT. + un habitant d’Elne qui vient manger tous les jours le midi et dont le transport est assuré par la MDR.

Existe-t-il une politique d’ouverture de l’établissement sur son environnement externe (crèche, école maternelle, école primaire, collège, lycée, association sportive, autre association, club du troisième âge, familles d’accueil) ?□ Oui Beaucoup de projets développés avec les partenaires locaux (médiathèque, écoles, centre de loisirs, piscine municipale, Plateforme de répit, Réseau de Coordination gérontologique Côte Vermeille)

2.3.2 - Les prêts de locaux ou de matérielL’établissement met-il à disposition ?

Des locaux □ NonDu matériel □ NonDes équipements □ NonEn fonction des demandes qui sont faites l’établissement peut y répondre favorablement mais actuellement il n’y a rien de formalisé et de fixe.

2.3.3 – La communicationExiste-t-il une communication propre à l’établissement ou au service ?□ Oui Affiches, site internet, journal local

L’établissement ou le service dispose-t-il d’un site internet ?□ Oui

L’établissement ou le service dispose-t-il d’une plaquette de présentation ?□ Oui


L’établissement ou le service utilise-t-il les supports locaux pour communiquer (affichage, bulletin communal, panneaux électroniques, hauts parleurs, etc.)□ Oui

L’établissement ou le service informe-t-il la presse locale de ce qu’il fait ?□ A Systématiquement

L’établissement ou le service informe-t-il la radio locale de ce qu’il fait ?□ C Parfois

La communication de l’établissement s’appuie :□ B Sur la plupart des supports

2.3.4 – Les lieux de diffusion de l’information - affichageDes panneaux d’affichage identifiés existent-ils en direction :

Des résidents (activités, informations diverses…) ?□ Oui

Des familles ?□ Oui

Des partenaires extérieurs ?□ Non

Des bénévoles ?□ Non

Du personnel (consignes de sécurité, législation du travail, instances représentatives…) ?□ Oui


3ème partieLe projet d’établissement ou de service et ses modalités de mise en œuvre

3.1 – Le projet d’établissement et ses valeurs3.1.1 – Validité du projet d’établissement3.1.2 – Conformité du projet d’établissement

3.1.1 – Validité du projet d’établissementLe projet d’établissement (P.E) est-il en cours de validité ?□ Oui Validé en CTE ; le projet est officialisé, a été présenté aux familles, visible sur site internet pour tous les personnels, signé les médecins de ville

3.1.2 – Conformité du projet d’établissementLe projet d’établissement est-il en conformité avec la réglementation en vigueur ?□ Oui Tient compte des RBP de l’ANESM et de la HAS : Elaboration, rédaction et animation du projet d’établissementTient compte des exigences TripartitesChoix éthiques (dont PASA, nutritions choisies et /ou adaptées, choix de vies, fin de vie, directives anticipées, consentement éclairé, par exemple) 7/7.Choix de formation continue

PAQ N°20 : Procédure pour l’accueil et l’aide à comprendre la structure, aide à l’orientation MT

PAQ N° 38 : Système de communication avec les familles à améliorer

Le projet d’établissement est-il fondé sur la charte de la personne âgée : charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance, charte de la personne âgée en institution ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelleOui : Chartes respectées, dans la limite des possibilités de la personne et –le cas échéant : choisir dans le sens de la personneOui : Vie sociale et culturelle :- Présence et rôle des proches : Premiers liens sont les familles, (- voir information)- L’information : Familles dès l’accueil Oui pour la préservation de l’autonomie, le personnel s’adapte aux résidants- Qualification des intervenants mais : nombre pas suffisant : Effectif calé sur des PMP/GMP de 2007, donc au-dessous des besoins réels actualisés ; de ce fait 11 contrats aidés, (dont certains devraient être en suppléments) compensent ce manque de moyens au lieu d’être dans leur champ prévu de l’insertion et de l’accompagnementOui : formation (ASG)Oui : volonté institutionnelle de respecter les chartesOui : Accompagnement jusqu’au décès, sur les lieux de vie, assorti de rituels de socialisation et de partages


Oui : Egalement respect fin de vieOui : Rapport avec Nutrition : privilège les désirs, en respectant une surveillance diététique discrète ?Oui : Linge personnel même très fragile Oui : activités de la vie quotidienne et les activations et animations sont valorisées en permanenceOui : PVI et réévaluation

3.2. Le projet d’établissement au regard des besoins3.2.1 – En termes de structures (accueil de jour, hébergement temporaire…)3.2.2 - En termes de santé publique : recommandations des bonnes pratiques, nutrition, douleur…?3.2.3 – Participation des personnes accueillies3.2.4 – Participation des professionnels3.2.5 – Participation de l’entourage3.2.6 – Caractéristiques des pathologies3.2.7 – Individualisation du projet de soins3.2.8 – Individualisation du projet de vie3.2.9 – La procédure d’admission

3.2.1 – En termes de structures (accueil de jour, hébergement temporaire…)Le projet d’établissement recense-t-il les besoins des personnes accueillies ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteNutrition, hydratation, participation, socialisation, mouvement/marche/déplacement, information, confort, sécurité, tranquillité, intimité…..

Mesure de l’état des besoins à travers la classification GIR & PATHOS : le GMP est de 714 et le PMP de 195 en 2013

L’HT & l’AJ, ne disposent pas de PE spécifiques, mais : Les besoins de ces secteurs sont intégrés dans le PE global précédent (2009) Les formalisations manquent encore à ces secteurs, alors que les prises en charges sont effectuées (Cahier de liaison, Réunions de

travail des animatrices, contacts avec les familles sur demandes, évaluations et actualisations des actions, analyses de ces cas lors des relèves interdisciplinaires quotidiennes)

L’AJ se veut à l’écoute des besoins des familles, dans sa philosophie d’aide au maintien à domicile, et s’adapte aux désirs et besoins des usagers : possibilité d’accueils dimanches et jours fériés, et non uniquement du lundi à vendredi ; réponses ponctuelles à des PA du village vivant à domicile : aller chercher et raccompagner une PA sans famille pour le repas de midi, à sa demande…

PAQ N° 39 à faire pour le LT, dans le domaine de l’HT et de l’AJ (3-2-1 & 3-2-3)

3.2.2 - En termes de santé publique : recommandations des bonnes pratiques, nutrition, douleur… ?Le projet d’établissement recense-t-il les besoins des personnes accueillies ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteA. Comment connaitre les besoins des résidents :


1. Afin de répondre à cette question nous nous sommes tout d’abord questionnés sur la connaissance des besoins des personnes accueillies. Le PE 2012/2016 a été élaboré sur la base des RBPP citées ci-dessous :

1 Qualité de vie en Ehpad (Volet 1) : De l’accueil de la personne à son accompagnement2 Qualité de vie en Ehpad (volet 2) Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne3 L’évolution des pratiques professionnelles et la mise en place de nouveaux modes d’accompagnement (créativité des équipes,

adaptation des prestations en fonction de l’évolution des besoins)4 Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux5 Elaboration, rédaction, et animation du projet d’établissement ou de service6 Pour un accompagnement de qualité des personnes avec ou sans troubles cognitifs ou ayant des troubles du comportement 7 Concilier vie en collectivité et personnalisation de l’accueil et de l’accompagnement 8 L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social

Ainsi, le recensement des besoins des populations accueillies tirées de ces recommandations nous a permis de construire le projet de soin et d’accompagnement.

2. Notre second élément de réponse est dans la mesure de l’état des besoins à travers la classification GIR & PATHOS

GIR Dates d’évaluation

GMP PATHOS Dates d’évaluation

PMP

2008 685.71 2007 1352009 691.342010 729.44 2009 1652011 713.652012 7032013 714.39 2013 195.1

4

4. L’évolution du niveau moyen de dépendance a fait évoluer le PE 2012/2016 vers une politique d’accompagnement adaptée à une population démente et en perte de repère. La mise en place notamment du PASA participe à cette évolution.

5. Le rapport médical annuel : ce document élaboré chaque année par le médecin coordinateur précise en termes de pathologies notre connaissance de la population. 6. Interrogation des professionnels : les besoins des résidents sont également exprimés par l’équipe professionnelle à l’occasion d’analyser de cas, de transmission, de relèves, ….

B. Le PE 2 intègre-t-il ces besoins recensés ? OUI, pour l’Hébergement permanent : le PE est rédigé pour répondre aux besoins et désirs des résidants. La connaissance acquise du public et la prise en soin mise en œuvre en direction des personnes accueillies le confirme. L’organisation par secteur, les temps de travail collectifs et de réflexion, le développement des compétences internes (sophrologie,


massage thérapeutique, technique de la validation, l’inscription des ASG dans l’accompagnement, les animatrices, …..) sont autant d’éléments qui nous permettent d’intégrer les besoins des PA dans le PE et donc dans notre politique d’accompagnement.

OUI, pour l’Hébergement permanent : le besoin de socialisation est prévu notamment dans le programme d’animation dispensé à la fois par les animatrices mais aussi les bénévoles (animations socio-culturelles+ ateliers thérapeutiques animés par les soignants). Le PE met en évidence que le lien social est le premier vecteur de maintien de l’autonomie, aussi il est affiché comme principe de base que le résidant est acteur dans son cadre de vie et participe au fonctionnement et à la vie de la Résidence. Le besoin nutritionnel est prévu dans la partie restauration/hôtellerie avec la mise en place d’une politique nutritionnelle, le besoin de sécurité par le projet architectural inscrit dans le PE , le besoin d’information par la qualité de la prise en soin globale et personnalisée que met en œuvre l’ensemble du personnel dans le respect de la philosophie de l’Humanitude

L’HT & l’AJ, ne disposent pas de PE spécifique, mais : -Les besoins de ces secteurs sont intégrés dans le PE global précédent (2009)- Les formalisations manquent encore à ces secteurs, alors que les prises en charges sont effectuées (Cahier de liaison, Réunions de travail des animatrices, contacts avec les familles sur demandes, évaluations et actualisations des actions, analyses de ces cas lors des relèves interdisciplinaires quotidiennes)- L’AJ se veut à l’écoute des besoins des familles, dans sa philosophie d’aide au maintien à domicile, et s’adapte aux désirs et besoins des usagers : possibilité d’accueils dimanches et jours fériés, et non uniquement du lundi à vendredi ; réponses ponctuelles à des PA du village vivant à domicile : aller chercher et raccompagner une PA sans famille pour le repas de midi, à sa demande…

PAQ N°39 pour le LT, dans le domaine de l’HT et de l’AJ (3-2-1 & 3-2-3)

3.2.3 – En termes de participation des personnes accueilliesLe projet d’établissement prévoit-il la participation des personnes accueillies ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

1. Participation des résidents : Rendre le résidant acteur de son projet de vie et projet de soin et l’intégrer dans la démarche permet à l’équipe pluridisciplinaire de mieux recenser les besoins et donc de réfléchir à une politique d’accompagnement permettant d’y répondre. Le PE 2012/2016 a été rédigé dans cet objectif.

2. La participation des résidents est activement recherchée et représente le socle de notre activité et démarche d’accompagnement. Le PE invite chaque acteur à considérer la PA comme un habitant de la Résidence (leur domicile) et donc de respecter les codes et règles applicables dans le domaine privé. La citoyenneté et l’implication de la PA au fonctionnement de la Résidence est recherchée.

Participation des familles : La participation des familles dans la vie de la Résidence oriente le PE. Leur participation se fait soit par RDV avec la psychologue pour l’élaboration du PVI, soit sur demande de la famille, soit via le cahier de transmission laissé en chambre ou celui de l’accueil. Les réunions du CVS permettent d’inscrire la famille dans le fonctionnement de la structure.

3.2.4 – En termes de participation des professionnelsLe projet d’établissement prévoit-il la participation de tous les professionnels (au moins 1 représentant de chaque métier) ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteGroupe de travail, feuilles de présence à l’appui et calendrier des différents groupes


3.2.5 – En termes de participation de l’entourageLe projet d’établissement prévoit-il la participation de l’entourage des personnes accueillies ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

PAQ N°38 : représentant des familles au prochain Projet d’Etablissement.

3.2.6 – Caractéristiques des pathologiesLe projet d’établissement définit-il les caractéristiques des pathologies des personnes accueillies et les limites de leur prise en charge à travers ses différents projets et volets ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteIl est prévu une liste de critères de non admission, en fonction des limites de prise en charge de l’établissement (en fonction du niveau de dépendance et de l’importance des actes soignants et accompagnements de fin de vie ; l’établissement va refuser une personne si l’activité est intense et donc ne permettant pas d’intégrer un autre résidants avec beaucoup de soins. De même, l’établissement accompagne les résidents jusqu’à la mort et évite le plus possible les hospitalisations afin de permettre à la personne de mourir dans son environnement familier).La réalisation d’une visite de pré admissions peut se faire pour l’actualité des situations pathologiques, et le médecin co contacte les familles ou médecins pour compléter ses informations.Création d’un PASA qui répond a certains axes des pathologies, atelier marche, atelier culinaire, ….

3.2.7 – Individualisation du projet de soinsLe projet d’établissement prévoit-il l’individualisation du projet de soins ?□ Oui

3.2.8 – Individualisation du projet de vieLe projet d’établissement prévoit-il l’individualisation du projet de vie ?□ Oui

3.2.9 – La procédure d’admissionLe projet d’établissement prévoit-il une procédure d’admission ?□ Oui

Si oui, la procédure prévoit-elle :o La pré admission (premier contact et dépôt du dossier qui est sur liste d’attente)?

□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

o L’admission (validation du dossier, la place est retenue) ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante


3.2.10 – La procédure d’accueilLe projet d’établissement prévoit-il une procédure d’accueil ? oui

Si oui, la procédure prévoit-elle :o Le pré accueil (rencontre avec le résident, sa famille, l’entrée est proche)

□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteCette phase de pré-accueil se fait dans la limite des possibilités de la famille et de la personne âgée. Cette étape est largement recherchée et nécessaire car elle permet aussi de remplir le recueil de données afin de préparer au mieux l’entrée en institution de la personne âgée. Dans sa pratique, un autre élément pouvant la limiter : le nombre important de décès sur une même période et donc le manque d’anticipation et de temps.

L’accueil (correspond à l’entrée)□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

3.2.11 – Le suivi de l’intégration du nouveau résidentLe projet d’établissement prévoit-il le suivi de l’intégration du nouveau résident durant le mois suivant l’entrée ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteLa psychologue assure un suivi automatique les premières semaines +le plan de soin est effectué +la toilette évaluative

3.3 – Le projet d’établissement en cohérence avec l’environnement3.3.1 – Le projet d’établissement dans le schéma gérontologique3.3.2 – Les complémentarités3.3.3 – Les coopérations

3.3.1 – Le projet d’établissement dans le schéma gérontologiqueLe projet d’établissement s’inscrit-il dans les orientations du schéma gérontologique ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelleL’établissement a ouvert en 2009 son champ de prestations en mettant en place 2 lits d’hébergement temporaire et 6 places d’accueil de jour. L’hébergement temporaire souffre du peu de demandes alors que les demandes d’hébergement permanent ne cessent d’augmenter. Le taux d’occupation est faible. Toutefois, dans le respect des orientations du schéma gérontologique cette activité est maintenue et nous cherchons à la développer par la communication (presse, site internet, prospectus).

3.3.2 – Les complémentaritésLe projet d’établissement prévoit-il des liens formalisés de complémentarité avec l’environnement social, médico-social et sanitaires (conventions…) ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteEquipe Mobile de Géronto Psy (CHS Thuir), HAD, Equipe de soins palliatifs, clinique psycho thérapeutique du Roussillon, CH de perpignan, association des bénévoles des Petits frères des pauvres, Comité d’éthique départemental, Réseau Gérontologique Côte Vermeille, CCLIN


3.3.3 – Les coopérationsLe projet d’établissement prévoit-il des engagements en matière de coopération (mutualisations, groupements de coopération sociale et médico-sociale…) ?□ NC Non concerné car même si le projet d’établissement le prévoit, cela est à travailler en concertation avec les autorités de tarification.

3.4 – La structuration du projet d'établissement3.4.1 – Le projet architectural3.4.2 - Le projet médical du projet d’établissement3.4.3 – Le projet de vie3.4.3.1 – Le projet de soins3.4.3.2 – Le projet d’animation3.4.3.3 – Le volet hôtellerie3.4.3.4 – Le volet restauration3.4.4 – Le projet social

3.4.1 –Le projet architecturalLe projet d’établissement comporte-t-il un volet architectural ?□ Oui

Si oui, le volet architectural répond-il aux besoins identifiés des personnes accueillies : sécurité, accessibilité, signalétique, espaces privatifs…□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle- Rapport d’accessibilité en cours de demande (janvier 2014)- 28% des chambres individuelles sont inférieures aux normes minimales

PAQ N°40 : Accessibilité au handicap dans l’attente de l’attestation Signalétique : signaler les lieux communs sur porte, descendre les noms et n° de chambre trop haut pour les résidents devant leur porte de chambre Dans les espaces privatifs : équiper les chambres de nouvelle fenêtre avec volet électrique).Travaux d’une nouvelle pharmacie Aménagement du local d’animation au RDC PASA : attente du permis de construire Réaménagements des lieux de vie : salon de coiffure, espace télévision, l’accueil

3.4.2 – Le projet médical du projet d’établissementLe projet d’établissement comporte-t-il un projet médical ?□ Oui


Si oui, le projet médical définit-il :o Les populations accueillies et les limites de leur accueil ?

□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelleLes limites de l’accueil sont définies, non par le projet médical, mais par la commission médicale de préadmission (Med coord + Direct°+ Pdt CA) : afin d’élargir le regard à des domaines non strictement médicaux, mais aussi d’adapter les prises en soins existantes et à accueillir aux moyens humains et matériels que la structure peut offrir, conjoncturellement ; cette philosophie de la « juste mesure » des besoins et des moyens participe de la « bientraitance », de la prévention de la maltraitance et du questionnement éthique. Les refus ou reports d’admission ne se contentent pas d’être signifiés aux familles, mais peuvent faire, quand besoin, l’objet d’un accompagnement personnalisé

o L’organisation médicale interne ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

Organigramme, partenariats, procédures d’alertes règlementaires

o L’intervention des professionnels médicaux et para médicaux salariés de l’établissement ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

Plannings réguliers et adaptés à chaque secteur, ouverture du PASA 7j/7, la réserve porte uniquement sur les rédactions de certaines fiches de fonctions

o L’intervention des professionnels médicaux et para médicaux libéraux ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

PAQ N°41 :- Définir dans le dossier de pré admission, les critères d’inaptitude à l’admission (pathologie avec troubles du comportement perturbateurs, traitements importants, soins et technicité IDE importante).- Tenir un registre des demandes d’admission des personnes reconnues inaptes et la raison de l’inaptitude- Formaliser et détailler dans le projet médical, l’intervention des professionnels médicaux et para médicaux salariés ainsi que l’intervention des libéraux (motifs et jours d’intervention)

3.4.3 – Le projet de vieLe projet d’établissement comporte-t-il un projet de vie ?□ Oui Le projet de vie est défini dans le projet d’établissement comme le projet d’animation accompagné par l’équipe d’animation et l’équipe soignante.

PAQ N°20 : - Prévoir une visite de l’Ehpad à l’admission du résident PAQ à mettre en commun avec le chapitre sur l’accueil.


- Formaliser le projet de vie (toutes les activités, ateliers thérapeutiques, l’intervention des bénévoles, les échanges avec l’extérieur, les projets de vie individualisés qui s’intègrent aussi dans le projet de vie de l’Ehpad. (Mettre en lien avec les chapitres du référentiel correspondant à l’animation, le maintien des liens sociaux, l’intervention des bénévoles et les PVI).

3.4.3.1 - Le projet de soinsLe projet de vie comporte-t-il un projet de soins ?□ Oui

Si oui, le projet de soins définit-il :o Les modalités de prise en charge des personnes accueillies (Procédures, protocoles…) ?

□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelleRespect de l’autonomie, des besoins et rythmes de la PARecueil de donnée effectué à l’admissionToilette évaluative faite dans la première phase d’accueil de la personne et réévaluésGrille EGARéunion de secteur du lundi au mercredi + PPI le vendredi permettant de réévaluer le PVI et le Projet de Soin

PAQ N°31 : - à MT : Formaliser protocole pour les Toilettes Evaluatives

o L’organisation des soins (Fiches de postes, plannings, fiches d’activité…) ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

Les plannings sont faits de manière à ce que les agents restent dans le même secteur.

PAQ N°42 à MT : - Fiche de Poste Individuel des Agents- Planification (fiche d’activité) Agents AS/CAE d’après-midi.

o La coordination de l’ensemble des professionnels : réunions, transmissions ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Relève entre les équipes avec les professionnels, Réunion de secteur, feuille d’émargement faisant preuve.

3.4.3.2 - Le projet d’animationLe projet de vie comporte-t-il un projet d’animation ?□ Oui Détail des activités proposées fait (PROJET D’animation)


PAQ N° 43 CT: Projet global à diffuser

Si oui, le projet d’animation :

o Répond-il aux besoins identifiés de la population accueillie ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

Le projet d’Animation se met en place selon les envies et besoins des résidants. Les animatrices proposent des axes, afin de les aider à se positionner. Les projets sont décidés en groupe avec les résidants

PAQ N°44 CT: Un compte Rendu de chacune des réunions, planification 1 fois par trimestre avec fiche d’émargement

o Est-il articulé entre l’activité collective et les attentes personnalisées du résident ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

Cf. ; classeur PVI (selon besoin du résidant, évaluation du résidant aux activités proposées)

o Identifie-t-il un référent « animation » au sein de l’équipe (Animatrice diplômée, AMP, aide soignant, autre) ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Il y a 1 Responsable de service au sein de l’Equipe Animation. Chaque animateur est réfèrent d’un projet, selon son savoir être et son savoir-faire à la suite d’une réunion d’équipe en début d’année

PAQ N°45 CT: il est nécessaire de mettre en place 1 réunion d’équipe hebdomadaire, afin d’évaluer les projets en cours, besoin d’échange entre animateur. Manque de transmission entre réfèrent projet.

3.4.3.3 - Le volet hôtellerieLe projet de vie comporte-t-il un volet hôtellerie ?□ Oui Le volet hôtellerie est développé dans le PE à travers les notions de qualité de vie à la Résidence (Recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM citées en réf.)

PAQ N°46 MT : Faire évoluer la traçabilité, personnalisée, (par chambre), en lien avec les ASH ; organiser le contrôle de l’hygiène des locaux et dév des IQ

Si oui, le volet hôtellerie prend-il en compte :

o L’hygiène des locaux ?□ Oui


Une planification de travail est faite pour les ASH avec des protocoles de nettoyage. 4 fois par mois le poste P- fait de l’hygiène de niveau 2 (c'est-à-dire dans le respect de tous les critères d’hygiène hospitalière) ; en plus de l’entretien quotidien (niveau 0 et niveau 1).La participation du résidant dans l’hygiène des locaux est recherchée afin de répondre à l’objectif de maintien des AVQ. Lors du pvi, si le résidant en exprime le souhait ou si l’équipe pense que le résidant a un intérêt à participer à l’hygiène des locaux, on lui demande si cela l’intéresse et si c’est le cas, on l’intègre (balayage du couloir…). Cependant, seul un petit nombre de résidant est en capacité de participer à cette activité car c’est une population qui rentrent avec des pathologies lourdes physiques ou mentales. (72% ont un GIR 1 ou 2 )

o La maintenance des locaux ?□ Oui

Le projet de vie l’intègre avec un programme de travaux afin de mieux répondre aux nouveaux besoins de la population accueillie (réfection des SDB dans les chambres afin l’installation d’un plan adapté à la PH/PA, création d’un PASA, rénovation des chambres anciennes, travaux courants selon demandes des résidents et familles (cf. suivi cahier des entretiens journalier)

Collectifs ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Privatifs ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

- Lors du pvi est remplie la fiche sur la « participation à la gestion de son environnement dans sa chambre ». Les résidants sont donc sollicités pour participer à l’entretien de leur chambre (poussière…) mais le personnel est confronté au même problème que pour l’hygiène des locaux collectifs (beaucoup de résidants ne sont pas en capacité physique d’effectuer ces taches). (72% ont un GIR 1 ou 2)- Par ailleurs, la maintenance technique et architecturale est assurée en permanence par les personnels techniques ;- Les réalisations des travaux d’amélioration de la qualité de vie, sont en cours depuis toujours et évolutives (PPI)

o Le confort du résident (personnalisation de la chambre, connexions téléphone, internet, télévision…) ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Le résidant peut aménager et décorer sa chambre comme il le désire dans la mesure du respect des normes de sécurité. -Chaque résidant a le téléphone dans sa chambre, il peut y apporter une télévision, un poste radio, un frigidaire s’il en a envie. Il y a aussi des télévisions dans les salons des différents étages. A l’heure actuelle on accueille une population qui ne connait pas les technologies type ordinateur et internet n’est donc pas adapté, mais à prévoir dans le futur dans la chambre ; cependant, un salon avec accès à Internet gratuit est à la disposition des résidents qui le souhaitent. Par ailleurs, un atelier « découverte » via Internet est proposé aux résidents qui le souhaitent, avec visites virtuelles de sites, échanges groupal, etc…

PAQ N°47 LT, faire évoluer l’offre Internet avec les niveaux des résidents et futurs résidents, et voir possibilité connexion dans les chambres pour les résidents qui le désirent

o L’entretien du linge de l’établissement ?


□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteVoir audit RABC 2013 + Projet formation RABC 2014

o L’entretien du linge personnel ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Les normes d’hygiène exigent que ce soit les lingères qui lavent le linge mais les résidents qui le souhaitent se lavent leurs sous-vêtements ou leur linge délicat (sauf en cas d’infection, de gastro…)

PAQ N°15 à MT vigilance, suivi des résidents qui se lavent le linge (en cas d’infection…), initiation à l’éducation thérapeutique, tout en privilégiant la prévention de la perte d’autonomie

o La possibilité d’avoir un animal de compagnie ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

- Présence dans l’enceinte de l’établissement d’oiseaux, poissons et chèvres. - Pas de possibilité d’animal de compagnie à temps complet (hygiène…), mais la famille ou les amis des résidents peuvent amener des animaux « en visite ».- Pas de résidents en capacité de gérer son animal.

3.4.3.4 - Le volet restaurationLe projet de vie comporte-t-il un volet restauration ?□ Oui

Si oui, le volet restauration prend-il en compte et/ou prévoit-il :o Les besoins identifiés des personnes accueillies (durées des repas, des jeûnes, les goûts et dégoûts, les aversions, le ser -

vice…) ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

Dans le dossier de préadmission, questionnaire sur les gouts et les habitudes alimentaires (joindre questionnaire). Puis, lors du pvi, rem-plissage de documents sur les différents repas : installation, horaires, et réactualisation si besoin des habitudes et gouts de chaque rési-dant. De plus, possibilité de changement du repas (passage la veille auprès des résidents par les ASHQ avec fiche de remplacement). Adaptation des textures, quelques menus particuliers, réponse aux demandes ponctuelles.

o Une commission des menus/commission de restauration ?

Dont la composition est pluridisciplinaire□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Dont la composition associe les représentants du résident□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle


PAQ N°48 à CT : la commission a eu lieu seulement 2 fois (voir compte rendu) mais à CT, il faudrait qu’elle ait lieu au moins 2 fois par an (hiver/été). Y intégrer + de résidents et varier ceux qui y participent.

o L’avis d’une diététicienne ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Une diététicienne est présente à mi-temps

3.4.3.5 – L’organisation et l’accompagnement des modes de sorties du RésidentLe projet de vie prévoit-il l’organisation et l’accompagnement des modes de sortie du résident ?□ Non formalisé mais réalisé quand besoin (fait rare)

Le retour à domicile ?□ Non formalisé mais réalisé quand besoin (fait rare)

Le transfert dans une autre structure ?□ Non DLU

Le décès ?□ Oui lors de l’admission un formulaire est rempliLorsque la personne exprime un souhait de retour à domicile ou un changement de structure, un recueil et accompagnement est fait. Pour les instructions de décès, elles sont conservées à l’accueil dans les dossiers d’admission.

3.4.4 – Le projet socialLe projet d’établissement comporte-t-il un projet social ?

□ Oui

Si oui, le projet social :o Est-il cohérent avec les missions définies dans le projet d’établissement ?

□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteo Prévoit-il la G.P.E.C.M (gestion prévisionnelle des emplois et compétences métiers) : formation, professionnalisation, spécia-

lisation ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

o Prévoit-il l’évaluation des conditions de travail (organisation du travail, expression du personnel, information du personnel, communication, satisfaction au travail…) ?


3.5 – La méthodologie du projet d’établissement3.5.1 – Le comité de pilotageUn Comité de Pilotage a-t-il été mis en place pour élaborer le projet d’établissement ?


□ Oui

3.5.2 – L’élaboration ou la révision du projet d’établissementLe projet d’établissement a-t-il été établi à partir :

D’une évaluation interne ?x Non

Du bilan du projet d’établissement précédent ?□ Oui

Du référentiel Angélique ?□ Oui pour le PE 2002/2007

D’une enquête de satisfaction auprès des résidents ?□ Oui Cf. enquête résidents 2011

D’une évaluation externe ?□ Non

Le projet d’établissement a-t-il été élaboré de façon collective et participative ?□ Oui

Le projet d’établissement a-t-il prévu pour son élaboration, la participation de l’ensemble des acteurs : résidents, entourage, représentants des instances, professionnels, bénévoles ?□ B Satisfait à la plupart des critèresSatisfait à la plupart des critères car les bénévoles n’avaient pas été inscrits dans la démarche

3.5.3 – La diffusion du projet d’établissementLe projet d’établissement a-t-il été diffusé auprès de tous les acteurs ?□ Oui

PAQ N°49 à CT : Elaborer a CT une fiche de lecture par service et nominative qui engage leur lecture de ce PE

3.5.4 – La validation du projet d’établissementLe projet d’établissement a-t-il fait l’objet d’une validation de la part des instances (C.A., C.V.S., C.T.E., C.H.S.C.T….) ?□ Oui

3.5.5 – La présentation du projet d’établissementLe projet d’établissement a fait l’objet d’une présentation spécifique aux autorités de contrôle (ARS, Conseil Général) ?□ Oui


3.5.6 – La mise en œuvre du projet d’établissementLe projet d’établissement est-t-il mis en œuvre de façon collective et participative ?

□ Oui

3.5.7 – Le suivi du projet d’établissementLe projet d’établissement fait-il l’objet d’un suivi par le comité de pilotage ?□ Non

PAQ N°50 à MT : réunir le COPIL

Si oui, le projet d’établissement fait-il l’objet :o D’évaluations à périodicité définie ?

□ Oui □ Nono De réajustements, si nécessaire ?

□ Oui □ Non

3.5.8 – La communication du projet d’établissementCe suivi fait-t-il l’objet d’une communication à l’ensemble des acteurs ?□ Non car absence de suivi actuellement avec le Copil

4ème partieOrganisation de l’établissement ou du service

4.1 – Le management par la qualité4.1.1 – Le directeur4.1.1.1 - La structuration de l’EHPAD4.1.1.2 - Les engagements du directeur4.1.1.3 - La politique de l’EHPAD4.1.2 - Amélioration de la qualité4.1.2.1 – La méthode est définie et organisée4.1.2.2 – La démarche d’amélioration continue de la qualité4.1.2.3 – Les moyens sont formalisés4.1.3 – Les enquêtes de satisfaction4.1.3.1 – La satisfaction des résidents est mesurée


4.1.3.2 – La satisfaction des personnels est mesurée4.1.3.3 – Les résultats des enquêtes de satisfaction sont analysés

4.1.1 – Les missions du directeur4.1. 1. 1 - La structuration de l’EHPADL’organigramme est-il en cours de validité ?x Oui Fiches de postes élaborées et en cours de validité pour celle des ASG notamment. + Organigramme sur le site internet et dans le nouveau PE 2012-2016

L’organigramme est-il diffusé et connu de tous ?xOui Travaillé en groupe de travail dans le cadre de l’élaboration du PEDe plus les nouveaux agents se voient remis un document où l’organigramme est dedans.PAQ N°22 à CT : Remettre sur panneau d’affichage

Le projet d’établissement a-t-il été condensé afin de le rendre accessible par tous : résidents, familles, personnels ?□ Oui x NonLe choix se porte de ne pas faire de synthèse car le PE est accessible à tous. Sa rédaction est faite sur du power point avec une classifica -tion couleur afin d’en faciliter la lecture.

Le directeur communique-t-il vis-à-vis du projet d’établissement ?x Oui Lors des entretiens de fin d’année le PE est énoncé.Lors de la réunion des familles il est abordé et également lors de l’AG de fin d’année réunissant l’ensemble des agents de la résidence. De plus, il est le fil conducteur de toutes les réunions de travail dans la mise en place de projets.

Un conseil de la vie sociale est-il mis en place, consulté et réuni 3 fois par an ?x A Satisfait aux trois exigences

4.1.1.2 – Les engagements du directeurLe directeur fait-il connaitre ses engagements dans la démarche qualité ?xOui Mise en place d’un référent qualité dans l’organisation, plus engagement dans l’évaluation interne de manière participative.

Le directeur met-il en place une démarche d’amélioration de la qualité ?x Oui Tableau de PAQ mis en place et plan d’actions en annexe du PE.

Le directeur fait-il connaitre ses engagements dans le respect des droits des résidents ?


xOui L’organisation prend en compte le rythme de vie des résidants, leur choix et leur besoin. La mise en place de la sectorisation en est un exemple + formation Humanitude à l’ensemble des agents, la formation ASG et mise en place du PASA.

Le directeur accorde-t-il au résident une place centrale dans le management ?□ Oui Les familles sont impliquées dans le quotidien de leur parent et cette place leur est reconnue. Par contre, certains éléments ne leur sont pas communiqués car éloignés de leurs attentes et niveau d’expertise. Les enquêtes de satisfaction sont réalisées. De plus le public ac-cueilli ne permet pas tjrs de les consulter directement.

Le directeur fait-il connaitre ses engagements dans la maitrise des processus à risques ?x Oui Les commissions CHSCT se font trimestriellement et un PAQ avec son suivi est mis en place

Le directeur établit-il des mesures et des évaluations de l’ensemble des processus établis ?x Oui

4.1.1.3 – La politique de l’établissementLa politique de l’établissement est-elle clairement définie ?xOui Les acteurs internes et externes sont informés vers quoi le PE tend et les réunions avec les agents le rappellent à chaque fois.

La politique qualité est-elle clairement exprimée ?x Oui

Les partenaires connaissent-ils l’objectif global de l’établissement : centres hospitaliers, CLIC… ?x Oui

Le directeur a-t-il fixé des objectifs mesurables ? x Non

Pour la qualité de service ?□ Oui □ Non Pour la qualité de vie des résidents ?□ Oui □ Non Pour la satisfaction des personnels ?□ Oui □ Non Sont-ils connus de tous ?□ Oui □ Non


PAQ N°51 à MT : : Mettre en place des IQ dans les différents domaines d’activités

4.1.2 – Amélioration de la qualité4.1.2.1 - La méthode est définie et organisée4.1.2.2 - La démarche d’amélioration continue de la qualité est managée4.1.2.3 – Les moyens

4.1.2.1 - La méthode est définie et organiséeL’évaluation de la qualité est-elle effectuée en interne ?□ Oui

Suivi permanent des normalisations Projets d’Ets évolutifs 2 Conventions Tripartites évolutives et circonstanciées Dégagement d’un poste de Référent Qualité depuis 2012 (RQ) Audits récents :

- Externes * PMS et contrôles du CLIN (2013) * Buanderie- lingerie par le CLIN (2013) * DARI par le CLIN (2013) * Hygiène des locaux (2012)

- Internes (Auto-évaluations) : EPP

Evaluation des connaissances et compétences en manutention et ergonomie : par formateurs internes (2012) Evaluation du fonctionnement du service IDE (2013) : par les 2 cadres de santé, aboutissant à un plan de formation de 3 modules

sur 2014 Hygiène des locaux (2012) (Formateur interne manutention, Cadre santé + RQ) Petits déjeuners (2012) (Formateur interne manutention, Cadre santé + RQ) Rencontre hebdomadaire entre la direction, les cadres de santé, le médecin coordonnateur, la diététicienne, la RQ, ave CR formalisé

Le directeur a-t-il défini une politique d’évaluation de la qualité ?□ Oui Engagement historique (depuis Angélique en 2006)

Le directeur a-t-il planifié des objectifs mesurables pour l’amélioration continue de la qualité ?□ Oui Tous les moyens d’analyse de situations précitées ont fait l’objet de PAQ réalistes et mesurables ;


Le directeur a-t-il mis en place une démarche structurée intégrant les résidents et les professionnels ?□ Oui Les résidents : CVS (3Xan), + expression libre et spontanée des usagers, auprès de la direction, rencontres citoyennes animées par les animatrices, cahier de libre expression, anonyme ou non, à l’accueil,Les professionnels :

Internes : Membres du COPIL de démarche Qualité, méthodologie participative et de projets, réunions de secteurs quoti-dienne, relèves quotidiennes, rencontres de travail avec les représentants du personnel, au minimum trimestriellement, CTE + CHSCT actifs, Auto et hétéro évaluation annuel de chaque personnel lors de l’entretien annuel.

Le directeur a-t-il mis en place des enquêtes de satisfaction ?□ Oui

Auprès des résidents□ Oui Avec des fluctuations de supports en fonction des années ; le support est en train d’être retravaillé, par les familles et par les résidents, pour leurs questionnaires respectifs

Auprès des familles□ Oui Avec des fluctuations de supports en fonction des années ; le support est en train d’être retravaillé, par les familles et par les résidents, pour leurs questionnaires respectifs.

Auprès des professionnels□ Oui

Les prestations effectuées en sous-traitance font-elle l’objet d’une évaluation périodique sur la base d’un cahier des charges formalisé ?□ Oui Une seule sous-traitance : les énergies (gaz, eau chaude sanitaire, légionnelle…) : grosse politique de maintien de la qualité, et de mesures économiques des consommations, et de la qualité logistique de vie, mise en place pour 10 ans avec un prestataire, le toute supervisé par un expert indépendant de Montpellier, et par la directrice.

4.1.2.2 - La démarche d’amélioration continue de la qualité est managéeLe directeur a-t-il nommé un référent aux principes d’amélioration de la qualité et à la méthode à employer ?□ Oui

Le personnel a-t-il été sensibilisé et formé aux méthodes d’amélioration continue de la qualité ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle


Des groupes de travail ou comités de pilotages ont-ils été mis en place ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

4.1.2.3 – Les moyensLe directeur a-t-il mis en place une procédure de signalement des dysfonctionnements ?□ Oui 9

Le directeur a-t-il mis en place un recueil des dysfonctionnements ?□ Oui □ NonCahier des réclamations usagers (collectif, ou individuel selon souhait des résidents)Cahier d’entretienDéclaration sur PSIDocument Unique et analyse des causalités et conséquences

Les incidents et accidents donnent-ils lieu à une analyse permettant de prévenir leur réapparition?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante.PAQ N°52 à MT : analyse synthétisée et chiffrable des dysfonctionnements, des réponses et des délais

Cette analyse donne-t-elle lieu à une modification de la procédure en cause ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constantePar exemple : le circuit du médicament qui est une V2, en cours de réactualisation vers une V3

La nouvelle procédure est-elle formalisée ?□ Oui

Les propositions d’amélioration font-elles l’objet d’une validation par le directeur ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Les nouveaux documents font-ils l’objet d’une diffusion formalisée ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteMise de connaissance par intranet, + émargement des lectures sur papier

Un dispositif permet-il de vérifier que les procédures sont connues et appliquées de tous : sondage, enquêtes…?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelleL’exhaustivité est difficile à affirmer, mais les contrôles des pratiques et des applications protocolaires sont évaluées régulièrement lors de relèves, (avec rappels) ; la plupart des professionnels sont engagés, en tandem, dans des références thématiques (douleur, soins 9 N° de procédure : B17


palliatifs, escarres…) ; les audits internes précités et les EPP réalisées mesurent aussi les niveaux d’acquisition et de pratiques et donnent lieu à des actions correctives ou préventives.

Un suivi périodique des indicateurs qualité est-il mis en place ?□ C Peu ou partiellement satisfait

PAQ N°51 à MT : Formation sur les IQ

Les actions d’amélioration continues de la qualité font-elle l’objet d’une communication interne et/ou externe ?□ Oui En interne, les diverses rencontres de concertations entre la direction, les usagers et les intervenantes internes ou externe, permettent la diffusion de ces informations ; les CA et les CR en font état.En externe : Site www.mdr-elne.com, avec accès aux familles par codes, + mise en place d’un forumAffiches, portes ouvertes, compte rendus journalistiques des activités et des prestations…

4.1.3 – Les enquêtes de satisfaction4.1.3.1 – La satisfaction des résidents est mesurée4.1.3.2 – La satisfaction des familles est mesurée4.1.3.3 - La satisfaction des personnels est mesurée4.1.3.4 – Les résultats des enquêtes de satisfaction sont analysés

4.1.3.1 - La satisfaction des résidents est mesuréeLa satisfaction des résidents est-elle régulièrement mesurée (entre 1 an et 2 ans maximum)

Sur la sécurité ?□ Oui Q 68 à 72

Sur l’hébergement ?□ Oui Partie 5

Sur le cadre de vie ?□ Oui ensemble du questionnaire

Sur la restauration ?□ Oui Partie 2

Rencontres régulières des familles avec la diététicienne, dès qu’un problème nutritionnel, de nature physiopathologique, fonctionnelle, ou de goût apparaît.

Formation « Humanitude-restauration » de tous les cuisiniers + ASH+AS+IDE, débouchant sur la mise en place d’un projet « Restauration », avec 4 groupes de travail (Petit-déjeuner, midi, goûter, soir), + définition de la politique nutritionnelle de l’établissement: enrichissement en fibres naturelles au lieu de médications, ou enrichissements protéinés à la place des compléments alimentaires



Sur la qualité de vie ?□ Oui Ensemble du questionnaire + PVI + réunions de secteurs

Sur les soins ?□ Oui Partie 3

Sur les relations avec les personnels ?□ Oui Partie 4

Sur les prises en charge spécifiques : douleur, dénutrition, escarres, contentions, fin de vie…. ?□ Oui

4.1.3.2 – La satisfaction des familles est-elle mesurée ?□ Oui Les supports d’enregistrements empruntent aux rythmes et aux préférences de chaque familles : réunions des familles 3X an, CVS 3X an, Cahiers de réclamations individuels ou collectifs, selon choix ces sorties, Forum et accès au site internet par codes, etc…

Sur la sécurité ?□ Oui

Sur l’hébergement ?□ Oui

Sur le cadre de vie ?□ Oui

Sur la restauration ?□ Oui

Sur la qualité de vie ?□ Oui

Sur les soins ?□ Oui

Sur les relations avec les personnels ?□ Oui

Sur les prises en charge spécifiques : douleur, dénutrition, escarres, contentions, fin de vie…. ?□ Oui mais pas de manière formelle

4.1.3.3 - La satisfaction des personnels est-elle mesurée ?La satisfaction des personnels est-elle régulièrement mesurée (entre 1 an et 2 ans maximum) ?

Sur le bien être au travail ?□ Oui


CTE, CHSCT, relèves, représentants du personnel, syndicats, et contacts directs avec la direction Sur les conditions de travail ?

□ Oui CTE, CHSCT, relèves, représentants du personnel, syndicats, et contacts directs avec la direction

Sur la pertinence du plan de formation ?□ Oui

Validé en CTE, mis en diffusion 15 jours avant la date du CTE, et élaboré sur la base des recueils des demandes des agents lors de l’entretien annuel d’évaluation, sur la base des EPP effectuées, et en réponse aux objectifs fixés dans le PE+ note de service affichée avant validation finale pour permettre un 2ème retour.

Sur le soutien psychologique ?□ Oui

Entretien d’évaluation annuel, taux de participation aux réunions de soutien mensuelles, demandes particulières parfois

4.1.3.4 - Les résultats des enquêtes de satisfaction ?Les résultats des enquêtes de satisfaction sont-ils analysés ?□ Oui

Les résultats sont-ils communiqués et/ou diffusés ?□ Oui Les résultats font l’objet de réunions de travail consécutives audits résultats, et entrainent des modifications institutionnelles, organisationnelles, prévisionnelles, quand besoin.Exemples:

Service du petit déjeuner à la demande horaire de chaque résident Isolation phonique en SAM, suite à une plainte des résidents à propos du bruit ambiant, durant les repas Isolation thermique en SAM, suite à une plainte des résidents à propos du froid ambiant, durant les repas

Les résultats des enquêtes de satisfaction sont-ils communiqués au conseil de la vie sociale ?□ Oui Oralement, le débat est collégial

Des actions d’amélioration sont-elles mises en place ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Des objectifs mesurables sont-ils fixés ?□ Oui

4.2 - Les ressources humaines, management et organisation du travail4.2.1 - L’analyse des besoins4.2.2 - Le processus de recrutement


4.2.3 - L’accueil du nouveau salarié4.2.4 – Le document unique4.2.5 - La gestion des ressources humaines4.2.5.1 – L’entretien d’évaluation4.2.5.2 – L’accès à l’information4.2.5.3 - L’organisation de l’établissement

4.2.1 - L’analyse des besoinsL’établissement dispose-t-il d’une gestion prévisionnelle des ressources humaines en terme :

D’effectifs (tableau des effectifs, pyramide des âges mouvement du personnel départ à la retraite, congés maternité, congés mala-die longue durée congés formation) ?□ ouiTravail élaboré par un agent administratif lors d’une licence management des petites organisations. Certains outils sont réactualisées (tableau des effectifs) mais le bilan social n’est pas fait annuellement.

PAQ N°53 à CT : Rédiger le bilan social annuellement CT

De compétences (fiches de postes par métiers et filières professionnelles) ?□ Oui Chaque nouvelle fonction est présentée en CTE qui valide la fiche de poste.

De charge d’activité : charge en soins ou autre ?□ Oui Réactualisation des GIR lors des réunions de secteur tous les jours. Les statistiques qui découlent des plans de soin.

PAQ N°54 à MT : Voir avec le nouveau logiciel de soin et les maintenir à jour. Ce logiciel doit retracer le plan d’activité par service et spécifique pour AS, ASH, IDE, Animatrice, Médecin, Psy, Diét, Kinés

Les besoins en termes de postes et de compétences requises sont-ils définis : Par le directeur ?

□ Oui Recrutement adaptés aux exigences et compétences recherchées dans la mise en œuvre du PE.

De façon collégiale (médecins, cadres, autres personnels d’encadrement) ?□ Oui Réunion de concertation et de direction avec les différents membres de la direction et responsables de service.

L’adéquation entre les moyens quantitatifs et qualitatifs est–elle évaluée régulièrement au regard de l’évolution du GMP/PMP ?□ Oui


Une adéquation est mise en œuvre en interne tant qualitativement (formations massage, sophro, validation, ….) que quantitativement (harmonisation avec les contrats aidés qui viennent combler le manque de personnel titulaire au regard de l’évolution des besoins de la PA). Ceci, dit le renouvellement des CT a du retard et nos indicateurs PMP et GMP sont de 2007 ; donc enveloppe sous-estimée par rapport à la réalité.

Les fiches « fonction » sont-elles actualisées ?□ Non

PAQ N°55 à CT : Mettre en œuvre un suivi des réactualisations et les faire évoluer en fonction des nouvelles exigences métiers.

Les profils de poste sont-ils actualisés ?□ Non

PAQ N°56 à CT : Mettre en œuvre un suivi des réactualisations et les faire évoluer en fonction des nouvelles exigences métiers.

Le plan de formation est-il présenté aux instances représentatives : conseil d’administration, conseil technique d’établissement, conseil de la vie sociale ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelleLimité au CTE et CA mais document pouvant être consulté sur demande pour le CVS.

PAQ N°57 à CT Présenter le plan de formation au CVS.

Le plan de formation est-il présenté au comité d’hygiène et de sécurité (CHSCT) ?□ Oui Les risques mentionnées en CHSCT peuvent faire l’objet d’une formation inscrite au plan de formation (Ex : Manutention)

Le plan de formation définit-il les priorités institutionnelles ?□ Oui Plan de formation continue en adéquation avec les objectifs du PE.

Le plan de formation est-il systématiquement établi après un diagnostic des besoins en vue de l’évolution des pratiques professionnelles ?□ Oui Absence de diagnostic des besoins ; toutefois prise en compte des demandes lors de l’évaluation professionnelle de fin d’année et ajustement avec l’évolution de l’activité (ex : PASA)

PAQ N°58 à MT Formaliser les diagnostics de besoins


Le directeur a-t-il mis en place un moyen pour repérer les besoins de formation (entretiens annuels d’évaluation….) ?□ Oui Entretien d’évaluation

Le plan de formation contribue-t-il à la politique promotionnelle des personnels ?□ Oui

Les droits individuels à la formation (DIF – CIF – CFP…) sont-ils proposés ?□ Oui

4.2.2 - Le processus de recrutementLa politique de recrutement de l’établissement fait-elle l’objet d’une procédure écrite ?□ Oui

L’entretien de recrutement fait-il l’objet d’une procédure formalisée : curriculum vitae, entretien, documentation… ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelleAbsence de formalisation

PAQ N°59 à MT Formaliser la procédure d’entretien de recrutement

Une réponse écrite est – elle adressée à tous les candidats après l’entretien d’embauche ?□ Oui

Une vérification des conditions d’exercice des professionnels portant sur les titres et les diplômes et inscription aux conseils de l’ordre (si concerné) est-elle effectuée lors du recrutement ?□ D Non satisfait, trop peu ou trop rarement

Cette vérification porte-elle sur : la sincérité du CV (l’expérience, le poste occupé précédemment, l’ancienneté), le casier judiciaire ?□ NC Non concernéCasier judiciaire seul demandé

4.2.3 - L’accueil du nouveau professionnelLes procédures d’accueil et d’intégration des stagiaires et des professionnels sont-elles formalisées ?□ Non

PAQ N°60 à MT Formaliser la procédure d’’accueil et d’intégration des stagiaires et professionnels pour tous les services.

Existe-t-il un référent ou « tuteur » pour l’accueil du nouvel agent ?□ Oui Pas formalisé mais effectué car en doublon les premiers jours d’inscription dans la structure.


PAQ N°60 à MT Formaliser la procédure de tutorat

Existe-t-il un livret d’accueil remis à chaque nouvel agent ?□ Oui pour AS et IDE

Le livret d’accueil permet-il au nouvel agent de connaitre ou d’avoir accès à : La mission de l’établissement ou du service ?

□ Oui Les valeurs portées par l’établissement ou le service ?

□ Oui L’existence du projet d’établissement ou de service ?

□ NonPAQ N°61 à CT Rajouter l’existence du PE dans le livret d’accueil

Les secteurs d’activité ?□ Oui

L’organisation de l’établissement ou du service ?□ Oui

L’organigramme de l’établissement ou du service ?□ Oui

Le règlement de fonctionnement ?□ Oui

Le règlement intérieur ?□ Oui

Les droits et obligations de l’agent ?□ Oui Charte de bon fonctionnement

Les mesures de prévention et de traitement de la maltraitance et promotion de la bientraitance (charte, recommandations de bonnes pratiques…) ?□ Oui Charte de Bientraitance

Les instances représentatives du personnel ?□ NonPAQ N°61 à CT Rajouter les instances représentatives du personnel dans le livret d’accueil

Les mesures de sécurité ?□ NonPAQ N°61 à CT Rajouter les mesures de sécurité dans le livret d’accueil

Chaque nouvel agent bénéficie-t-il d’un tutorat ?□ Oui

Chaque agent dispose-t-il d’un dossier conforme à la législation ou aux recommandations comportant :


Contrat de travail ou décision statutaire ?□ Oui

Fiche de poste ?□ Non

Charte de la personne âgée dépendante accueillie en institution ?□ Non

Charte informatique ?□ NonPAQ N°61 à CT Rajouter les fiches de poste, charte de la PA accueillie en institution, Charte informatique

4.2.4 – Le document unique (DU)Le document unique de prévention des risques est-il élaboré conformément à la règlementation du 5 novembre 2001 ?□ Oui

Le document unique est-il présenté pour avis aux instances du personnel ?□ Oui Le document unique est-il présenté pour avis au CHSCT ?□ Oui Le document unique fait-il l’objet d’une actualisation régulière ?□ Oui

4.2.5 – La gestion des ressources humaines4.2.5.1 – Les entretiens d’évaluationDes entretiens d’évaluation du personnel sont- ils réalisés chaque année ?□ Oui *Les soignants (AS et IDE) sont évalués par le cadre de santé, la directrice rencontre en entretien individuel l’ensemble des agents

Une auto-évaluation est-elle prévue pour chaque agent ?□ Oui

Ces entretiens permettent-ils de mettre en évidence les besoins en compétence au regard du poste et de son éventuelle évolution ?□ Oui

Ces entretiens permettent-ils de fixer des objectifs professionnels pour l’année suivante : disponibilité, départ à la retraite…?□ Oui

Chaque professionnel est-il invité à exprimer son vécu professionnel ?□ Oui


Les objectifs d’amélioration et les moyens d’y parvenir sont-ils définis en commun ?□ Oui

4.2.5.2 – L’accès à l’informationChaque professionnel a-t-il librement accès aux documents lui permettant d’exercer sa mission : procédures, protocoles…?□ Oui

Dans le cadre de sa mission, chaque professionnel a-t-il librement accès à la connexion internet ?□ Oui

Existe-t-il des voies de recours pour permettre la formulation et la prise en compte des insatisfaction et désaccords ?□ Oui Présence des représentants du personnel ou demande de RDV avec la direction.

La confidentialité des renseignements portant sur le personnel est-elle assurée ?□ Oui Classement dans le bureau de la directrice sous clé

4.2.5.3 – L’organisation de l’établissementLes instances représentatives du personnel ont-elles les moyens de fonctionner ?□ Oui

Les conditions de travail sont-elles évaluées à périodicité définie ?□ Oui Séances de CTE + Rencontres direction/bureau syndical

Un plan annuel d’amélioration des conditions de travail est-il mis en œuvre suivi et évalué ?□ Oui dans le cadre du CHSCT

Des instances de réflexion (commissions, comité de pilotage) pour exprimer les attentes des personnels existent-elles ?

□ Oui à travers les réunions du bureau syndical.

La politique de gestion des ressources humaines est –elle évaluée sur la base d’indicateurs suivis à périodicité définie ?□ NonPAQ N°62 à CT Mettre en œuvre une politique d’évaluation des ressources humaines

Les délégations de responsabilité temporaires et leurs modalités de réalisation sont-elles définies et connues de tous : congés du direc-teur… ?□ Non Seuls les adjoints et cadres de directions en sont avisés.


Les réunions de travail, leurs ordres du jour et leurs objectifs sont-ils systématiquement définis?□ Oui

4.3. Les ressources financières4.3.1 - Le respect des règles comptables4.3.2 – La structure financière4.3.3 - L’analyse de l’activité

4.3.1 – Le respect des règles comptablesLes documents budgétaires et financiers destinés aux autorités de tarification sont-ils établis selon les normes et les recommandations ad-ministratives (Conforme au code de l'action sociale et des familles) ?□ Oui Mise aux normes des logiciels et respect des dates de remise des documents et de leur forme et contenu.

4.3.2 – La structure financièreL’établissement a-t-il une stratégie financière pluriannuelle (PPI…) ?□ Oui PPI mis en place et présenté au CA du 31/010/2013

La politique financière fait-elle l’objet d’une délibération du conseil d’administration ?□ Oui Cf. les délibérations du CA (BP et CA votés ainsi que les évolutions envisagées tant en terme d’investissement que de fonctionnement).

L’incidence, sur le prix de journée, des investissements réalisés, ou à réaliser, a-t-il fait l’objet d’une présentation aux instances concer -nées : CA, CTE, CVS et CHSCT (si concerné) ?□ Oui Le PPI intègre cette notion d’impact sur le prix de journée et le CTE est convoqué 15 jours avant le CA. Le CVS est réuni par la suite et est consulté sur ces éléments.

Une analyse financière est-elle menée annuellement ?□ Oui via le logiciel ANADES

Les documents comptables sont-ils certifiés par le commissaire aux comptes (secteur privé) ?□ NC Non concerné

Les documents comptables sont-ils certifiés par l’agent comptable(secteur public) ?□ Oui


4.3.3 - L’analyse de l’activitéL’activité de l’établissement fait-elle l’objet d’une analyse critique ?□ Oui Un recueil de statistique est fait dans le cadre du compte administratif et le taux de remplissage, la description du public accueilli….sont analysés. De plus le rapport médical du médecin Coordinateur complète ce travail.

4.4 - Architecture et cadre de vie4.4.1 - L’EHPAD et son environnement direct4.4.2 - Le respect des normes4.4.3 - Le cadre de vie4.4.4 - Le projet architectural comme réponse au projet de vie4.4.5 - Le projet architectural comme réponse au projet social

4.4. 1 - L'EHPAD et son environnement directL'établissement est-il situé à proximité des services publics ?□ Oui

L’établissement est-il situé à proximité des commerces ?□ Oui

L’établissement est-il situé à proximité des transports, facilitant une vie sociale ?□ Oui Une navette a été mise en place par la Mairie les jours de marche les lundis, mercredis, vendredis

Les espaces extérieurs sont-ils systématiquement entretenus ?□ Oui Un contrat avenir est embauche exclusivement pour l’entretien des parcs.

Les espaces extérieurs sont-ils équipés pour accueillir les résidents ? (bancs, salons de jardins…)□ Oui Un projet d’aménagement d’une terrasse à l’arrière de la résidence est inscrit dans le PPI ainsi que l’achat d’un mobilier plus solide et mieux adapté à notre population.

Les bâtiments sont-ils entretenus ?

□ Oui 3 ETP d’ouvriers sont dans l’effectif et la résidence qui a 36 ans est très bien conservée. Des travaux d’aménagement et de réhabilitation ont fait l’objet de décisions en CA et sont à venir (inscrits dans le PPI).


4.4. 2 - Le respect des normesLes locaux sont-ils conformes aux recommandations médico-sociales (cahier des charges d’avril 1999) ?□ Oui II. - LES RECOMMANDATIONS VISANT A GARANTIR LA QUALITE DES PRISES EN CHARGE DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES2.2.2. La qualité des espaces.

Les espaces destinés aux personnes âgées dépendantes doivent être conçus et adaptés de manière à ce qu'ils contribuent directement à lutter contre la perte d'autonomie des résidents, à favoriser le mieux possible leur sociabilité et instaurer une réelle appropriation de l'institution par l'usager, que ce soit le résident lui-même ou son entourage. Il convient en particulier de veiller à une signalétique claire et adaptée aux résidents.

Le PE 2012/2016 prévoit d’aménager la Résidence en village en reprenant les différents lieux tels que la place du village, la poste, le bar. Le bar au RDC de la Résidence a été inauguré en 2012 et est ouvert deux fois par semaine ; il est le lieu de rencontre où le lien social est recherché et activé. La construction d’un espace animation (actuellement le PASA en attendant le permis de construire déposé en Préfecture en octobre 2013) participe au maintien des AVQ car y est aménagé un coin cuisine et le mobilier est d’époque. Ils sont ainsi mobilisés dans la préparation de repas, dans la mise de table/débarrassage et vaisselle….un potager sécurisé leur permet de retrouver le contact avec la terre qu’ils avaient.De même, un potager dans le parc de la Résidence est fait chaque année. Des résidents sont sollicités pour la mise de table et tous les jeudis AM un atelier culinaire leur est proposé. Des photos, des noms de rues, des numéros, des clés, un téléphone sont adressés à chacun des résidents (avec une limitation pour ceux qui souffrent d’une pathologie ne leur permettant plus de se servir de la clé de leur chambre par exemple). Un salon de coiffure est ouvert tous les jeudis, et pour ceux n’ayant pas les moyens de se payer le coiffeur, un agent détenteur du CAP coiffure s’en occupe une fois / mois. Des mains courantes ont été placées du côté des chèvres afin de favoriser les sorties de nos résidants ainsi qu’une porte à ouverture automatique pour les personnes en situation de handicap. Les chambres sont personnalisées.

La conception des espaces doit être la traduction de la spécificité d'un établissement accueillant des personnes âgées dépendantes, en maintenant un juste équilibre entre ses trois principales composantes :- être d'abord un lieu de vie, préservant à la fois une réelle intimité pour le résident et son entourage et la convivialité nécessaire au maintien du lien social tant entre les résidents qu'entre ces derniers et leurs prochesLes chambres sont individuelles avec un balcon. Elles se ferment à clé. Les résidents laissent leur consigne en matière de détention de cette clé, de passage la nuit dans leur chambre par les veilleurs. La résidence offre des salons où les rencontres sont facilitées et des lieux communs pour les échanges. Les proches et amis peuvent venir à tout moment de la journée ou soirée, l’établissement les accueillant 24h/24. - être un lieu adapté à la prise en charge de la dépendance, conciliant liberté et sécurité pour chacun Les résidents peuvent sortir quand ils veulent. Ceux pour lesquels une prescription médicale est posée sont minis d’un bracelet afin d’éviter leur fugue. Des sorties accompagnées sont organisées les lundis et vendredi pour ceux qui ne sont pas en capacité de se déplacer seuls De plus, un pique-nique est organisé en juillet et un autre en aout permettant à 100 résidants de profiter du lac de Palau.Des sorties au marché, à la piscine, dans les magasins sont organisés toute l’année avec les animatrices.


Le projet architectural doit en outre favoriser des modes d'accueil à la fois diversifiés et individualisés, en cohérence avec les objectifs fixés par le projet institutionnel.Ces exigences de qualité induisent la définition de recommandations minimales, notamment en ce qui concerne l'espace privé de la personne âgée résidant en établissement. De telles prescriptions n'induisent pas nécessairement une augmentation de la surface globale de l'établissement car il peut y être répondu par une meilleure adéquation et répartition des espaces privés et collectifs.Il convient toutefois de distinguer les constructions récentes ou ayant bénéficié d'une importante rénovation de celles qui n'ont fait l'objet d'aucune modernisation et qui présentent des carences notables en matière de sécurité, de fonctionnement et de qualité d'usage, tant au sein des espaces privés que pour les espaces collectifs.L’établissement a ouvert ses portes en 1977. Il a vécu des extensions et modernisations en continu. Une vigilance sur la qualité de vie a été portée.

a) Les espaces privés.L'espace privatif doit être considéré comme la transposition en établissement du domicile du résident.Il doit pouvoir être personnalisé et permettre aux personnes âgées qui le souhaitent d'y apporter du mobilier personnel, autre que cadres, photographies et objets familiers. Les résidents doivent ainsi disposer d'un lieu privé, qu'ils peuvent pleinement s'approprier, leur permettant s'ils le souhaitent d'organiser comme ils l'entendent l'aménagement de l'espace qui leur est dévolu. L'espace privatif doit également permettre à chaque résident de recevoir dans l'équivalent d'un chez-soi, facilitant ainsi ses relations sociales, notamment avec sa famille et son entourage.L'espace privé, qui doit être accessible et permettre une circulation aisée des personnes, requiert une surface suffisante permettant par ailleurs de moduler l'organisation de cette surface en fonction de la perte d'autonomie de la personne et de son évolution, évitant ainsi des transferts géographiques pouvant induire une perte des repères du résident.

Les chambres situées notamment à l’annexe de la Résidence sont d’origine et leur surface s’étend de 14.35 à 16.5 m2. Elles sont équipées de sanitaire mais sans douche. Sur chaque secteur, deux douches sont aménagées. Ces chambres sont mises à dispositions de résidants qui n’ont pas beaucoup d’équipement médical afin de faciliter leur circulation même si cela reste étroit. Lorsque leur niveau de dépendance devient trop important un changement de chambre est prescrit afin de les installer dans une des 20 chambres de la nouvelle aile qui date de 2005 et qui offrent un espace de vie plus spacieux (21.20m2) et munies d’une douche dans les sanitaires. De plus, ces chambres de la nouvelle aile sont aussi réservées aux résidants qui ont une autonomie et peuvent se doucher seuls. Malheureusement, les chambres d’origine ne permettent pas d’aménager une cabine douche dans les sanitaires. Des travaux de réfection des salles de bains collectives ont été entrepris en 2009 afin de proposer le maximum de confort. Le public accueilli est à 94% en incapacité de se doucher seul aussi ce manque architectural n’est pas aujourd’hui un problème majeur dans la prise en soin de la personne âgée, les résidents étant accompagnés par les soignants en raison minimum d’une fois par semaine à la douche. La génération présente dans la résidence a encore pour habitude de préférer sa toilette au lavabo. Le problème risque de se poser à l’avenir.

Sans préjudice des recommandations qui suivent, aucune chambre, et ce quelle que soit sa surface, ne devrait être occupée par plus de deux personnes et la proportion de chambres à deux lits ne devrait pas dépasser 5 à 10 % de la capacité globale d'un établissement, étant entendu qu'il apparaît plus adapté de prévoir des chambres individuelles pouvant communiquer.Toutes les chambres sont individuelles

L'espace privé, comprenant toujours un cabinet de toilette intégré, doit tendre vers un objectif de surface minimale de :


16 à 20 mètres carrés, lorsqu'il s'agit d'une chambre à 1 lit ;22 à 25 mètres carrés, lorsqu'il s'agit d'une chambre à 2 lits ;20 à 22 mètres carrés, lorsqu'il s'agit d'un logement doté d'une kitchenette.Les chambres situées à l’ancien bâtiment font 16.50m² hors balcon, par contre celles situées à l’annexe font 14.35m². Elles datent de l’année d’ouverture de l’établissement (1977). Les chambres de la nouvelle aile datant de 2005 font 21.20m² et sont équipées d’une douche dans la salle d’eau.

b) Les espaces collectifs.Ces espaces concourent à maintenir des liens sociaux et permettent à des personnes extérieures une bonne fréquentation de l'établissement. Le traitement de ces espaces doit favoriser la convivialité. Leur implantation doit concourir à améliorer le confort, la qualité de vie des résidents et éviter leur isolement.Les espaces collectifs sont de deux types :Les espaces de vie collective correspondant notamment aux lieux de restauration, de repos et de rencontres, d'activités et d'animations.Outre le fait qu'il est souhaitable qu'il existe un ou plusieurs espaces de restauration collective, selon la capacité de l'établissement, il est par ailleurs recommandé que l'établissement dispose d'espaces de vie collective dont le nombre, la taille et la vocation sont fonction du projet de vie. Ces divers éléments seront à prendre en compte dans le projet institutionnel de l'établissement, au titre de la promotion d'une bonne socialisation des résidents.

La résidence a une salle de restauration au RDC accueillant une cinquantaine de résidants ne nécessitant pas une aide importante dans la prise de leur repas. Cet espace a fait l’objet de travaux de confort avec la pose d’un faux plafond, d’une isolation, de lumière led, et d’un équipement en climatisation réversible. Chaque fenêtre est équipe d’un store ou d’un film anti UV afin de les protéger de la chaleur estivale. La difficulté de pose aujourd’hui dans l’augmentation de personnes en fauteuil roulant qui rendent les espaces de circulation difficiles et restreints mais aussi dans l’installation des résidents lorsqu’ ils sont 4 à la même table à être en fauteuil roulant. Une étude sur les possibilités de transfert sur une chaise est faite individuellement. De plus, un projet d’extension de la salle de restauration est à l’étude avec la proposition d’une véranda. Un coin TV et bibliothèque sont également aménagés dans la continuité de la salle de restauration. Ils sont très fréquentés tout le long de la journée. Une fontaine, des aquariums, une cage à oiseau renforcent la convivialité de cet espace au RDC. Un projet de poursuivre le faux plafond de la salle de restauration jusqu’à l’entrée est prévu en 2015 ainsi que les luminaires qui devraient être changés par des leds. + L’aménagement d’un porche afin de retrouver l’ambiance « village » décrite dans le PE 2012/2016. Un bar a été aménagé dans le recoin de la salle de restauration. Il est ouvert à raison de deux fois par semaine. Un distributeur de boissons a également été placé à cet endroit. Un espace coiffure actuellement au RDC devrait être déménagé à l’étage afin de favoriser le lien social moins présent qu’au RDC. L’espace animation a été aménagé en 2012 offrant un lieu de vie agréable dont le centre est la cuisine thérapeutique favorisant les rassemblements pour les anniversaires et différentes festivités en petits groupes de 20 maximums.Sur les deux étages, une salle de restauration climatisée peut accueillir une vingtaine de résidants chacune. Elles sont réservées aux personnes nécessitant une aide ou stimulation à leur prise de repas. Des salons sont également aménagés sur chacun des étages.

Les espaces de circulation, qu'ils soient horizontaux (hall, couloirs, ...) ou verticaux (escaliers, ascenseurs), doivent garantir une bonne accessibilité à l'ensemble des divers lieux, intérieurs comme extérieurs, destinés aux résidents.


Les espaces de circulation doivent être dimensionnés en tenant compte des difficultés de déplacement des résidents. L'utilisation des itinéraires de circulation par les résidents comme lieu de déambulation, voire de promenades, exigent une attention particulière. Ils doivent par ailleurs bénéficier le plus possible d'un éclairage en lumière naturelle.Ils doivent être conçus de manière à pouvoir y circuler en fauteuil roulant et y faire circuler aisément des chariots nécessaires à l'entretien et, s'il y a lieu, à la restauration dans les espaces privatifs.

c) Les espaces spécifiques.Les espaces de soins.Ces espaces doivent être la traduction architecturale des caractéristiques du projet de soins adopté par l'établissement dans le cadre de son projet institutionnel : individualisation d'un local approprié pour organiser les soins paramédicaux et préparer les prescriptions et, le cas échéant, d'espaces permettant la réalisation des prestations de rééducation ou de réadaptation, voire d'un cabinet médical, afin d'adapter les réponses aux besoins réels et évolutifs des résidents.L’infirmerie a été aménagée au 1er étage en 2004 lors des travaux de mise aux normes de sécurité qu’a connu la structure. C’est un espace fonctionnel, grand comprenant la zone de préparation pour les infirmières, un espace bureau informatisé des aides-soignants et infirmiers et le bureau médical attenant. Les autres espaces.Afin de répondre aux différents aspects du projet institutionnel, notamment intergénérationnels, des locaux spécifiques pourront parfois exister (crèche, etc.) ou, selon les besoins locaux : salon d'esthétique, de coiffure, salle de réunions permettant également de recevoir des populations extérieures à l'institution. L’établissement a des salles de réunion, salon de repos et détente, un bar, un salon coiffure, ….

d) L’accessibilité.La réglementation a fait de l'accessibilité aux personnes à mobilité réduite une obligation nationale conformément à l'article 49 de la loi no 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées.Ces dispositions ont été complétées et renforcées par la loi no 91-663 du 13 juillet 1991 portant diverses mesures destinées à favoriser l'accessibilité aux personnes handicapées des locaux d'habitation, des lieux de travail et des installations recevant du public.

e) La sécurité.Sécurité incendie : le responsable de l'établissement devra produire le dernier procès-verbal de la commission de sécurité.Rangé dans le registre de sécurité* Sécurité des personnes : une attention particulière sera portée à la prévention des accidents (obstacles créés par des éléments mobiliers mal installés ou du matériel de service tels que chariot, etc.). La formation des intervenants et leur réflexion en équipe constituent un bon garant de la sécurité des usagers tout en respectant leur liberté.Sécurité des biens des résidents : celle-ci devra être organisée en lien avec les familles et l'établissement.

f) L'hygiène : l'établissement devra se conformer à la réglementation en vigueur concernant l'alimentation et l'hôtellerie.Les espaces communs sont-ils conformes aux normes d'accessibilité (barres d’appui, revêtements des sols, rampes d’accès, signalétique…) ? Oui


http://handy.univ-lyon1.fr/loi/recueil/accessibilite/LOI91663.html

http://www.med.univ-rennes1.fr/bfe/loi75534.htm

http://www.med.univ-rennes1.fr/bfe/loi75534.htm

Les espaces privatifs sont-ils conformes aux normes d’accessibilité (ouverture des portes, circulation…) ?□ NonLes chambres datant de 1977/1985 sont équipées de barres d’appui dans les salles de bain, mais le mobilier et la circulation à l’intérieur n’est pas toujours aisée en fonction du niveau de dépendance de la personne âgée.

Les espaces extérieurs sont-ils conformes aux normes d’accessibilité (pas de niveau, rampes d'accès, chemins tracés…) ?□ Oui Chemin goudronné, les rampes d’accès ne font pas le tour du parc mais sont présentes sur une partie de celui-ci.

La commission de sécurité est-elle passée dans le délai de vigueur ?□ OuiL'avis délivré comporte-t-il des réserves ?□ Oui Si oui, les réserves émises faites par la commission de sécurité ont-t-elles levées dans le délai imparti ?□ Oui

L'établissement renseigne-t-il le registre de sécurité ?□ Oui

La maintenance des locaux fait-elle l'objet d'un suivi selon la règlementation incendie (ascenseurs, groupe électrogène…) ?□ Oui

Contrat d’entretien avec Pyréenée Sécurité Système : 2 visites par an pour le SSI, le CMSI (Centrale), désenfumage, détecteurExtincteurs vérifiés une fois par an par société PSTGroupe électrogène est sous contrat de maintenance avec IDEXLes ascenseurs sont contrôlés tous les mois par Thyssen +visite annuelle avec bureau de contrôle + visite quinquennale

Les locaux logistiques sont-ils conformes aux normes d’hygiène : RABC, HACCP…?□ Oui

Les contrôles périodiques sont-ils effectués : légionnelles, potabilité de l’eau, normes HACCP, normes RABC, systèmes de ventilation et air conditionné ? □ Oui

L’établissement assure-t-il les contrôles périodiques obligatoires par un organisme agréé : SSI, ascenseurs, APAVE, fluides, chauffage, gaz…?□ Oui par la SOCOTEC

4.4. 3 – Le cadre de vieLes locaux sont-ils conformes aux normes d'hygiène ?□ Oui


L'établissement dispose-t-il de chambres à 2 lits ?□ Oui

Le nombre maximal de chambres à 2 lits est-il conforme à la réglementation ?□ NC

L’établissement dispose-t-il de chambres de plus de 2 lits ?□ Non

La surface des chambres est-elle conforme aux recommandations ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelleDans la partie basse de l’échelle des recommandations pour 40 chambres qui font 16.50m², en dessous de l’échelle des recommandations.

Les chambres disposent-elles de salles d’eau accessibles aux personnes à mobilité réduite ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constanteTravaux de réaménagement prévu pour mieux adapter l’utilisation des salles d’eau aux personnes à mobilité réduite.

Les chambres disposent-elles d’appels malades au lit ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Les chambres disposent-elles d’appels malades dans les salles d’eau ?□ C Peu ou partiellement satisfait

PAQ N°40 à LT : les installer dans toutes les chambres

Les chambres disposent-elles d’appels malades dans les toilettes ?□ C Peu ou partiellement satisfait

PAQ N°40 à LT : les installer dans toutes les chambresLes appels malades sont-ils branchés et en état de marche ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

L'établissement dispose-t-il, à minima, d'une pièce rafraîchie ?□ Oui SAM RDC+SAM étages (1er et 2nd)

La pièce rafraichie permet-elle d’accueillir l’ensemble des résidents ?□ Oui


Les revêtements muraux sont-ils en bon état ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Les revêtements de sols des pièces d'eau sont-ils anti- dérapant ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Les couloirs sont-ils suffisamment éclairés ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

PAQ N°40 à LT : Installation d’ampoules fluo compactes prévue dans le PPI

Les circulations ne comportent pas de dénivellation□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

4.4. 4 - Le projet architectural comme réponse au projet de vieL'établissement est-il neuf ?□ Non Fête ses 36 ans en juillet 2013

L’établissement a-t-il fait l'objet d'un projet de restructuration, les cinq dernières années ?□ Oui □ Non x PartiellementCuisine, plonge ASHQ, chaudière, espace animation, PUI, SAM RDC, Sols de l’annexe…

Le projet de restructuration a-t-il été mené autour d'un projet architectural global réfléchi en commun ?□ Oui

L'établissement a-t-il fait l'objet d'un projet de remise aux normes (sécurité incendie…) ?□ Oui

Le projet architectural répond-il aux besoins identifiés de la population accueillie ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante Le projet tel que conçut s’adapte et répond aux besoins de la population accueillie. Il est inscrit sous forme de programmes d’investissement dans le PPI.

La conception actuelle des locaux répond-elle aux besoins de la population accueillie ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Le bureau d'accueil-réception est-il identifiable et simple d'accès pour tous (résidents, familles…) ?□ Oui

Les conditions d'hébergement dans l'établissement favorisent-elles le maintien du lien social : petits salon, accessibilité…?



La conception des locaux permet-elle l'expression de la liberté d'aller et de venir de chacun ? □ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

L'établissement offre-t-il un accès libre et facile à l’ensemble des espaces collectifs (salons, bibliothèque, salle d’animation, salle de télévi-sion, lieu de culte) ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

La conception des locaux permet-elle à l'ensemble des résidents de déjeuner en salle à manger ?□ Oui

L'établissement dispose-t-il de locaux pour les prestataires extérieurs (pédicure, coiffeur, esthéticienne…) ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

La conception des locaux permet-elle le respect de l'intimité ? (isolation phonique…)□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

L'agencement des chambres permet-il au résident de s'approprier son espace privé (mobilier adapté, personnalisation…) ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

L'équipement des chambres répond-il individuellement aux besoins identifiés de la population accueillie ? (lits médicalisés matériel médi-cal, mobilier, …)□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

L’établissement dispose-t-il d’une salle de kinésithérapie équipée ?□ Oui

L'établissement dispose-t-il d'une unité protégée permettant l’accueil des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ?□ Oui PASA en attente de conformité

L'unité protégée dispose-t-elle d'un jardin clos dédié ?□ Oui

La conception des locaux de l’unité protégée est-elle conforme aux recommandations ministérielles ?□ Oui

4.4. 5 - Le projet architectural comme réponse au projet socialLa conception des locaux est-elle en phase avec l'organisation du travail ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle


L'agencement actuel des locaux rend-elle possible l’amélioration des conditions de travail ?□ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Le médecin coordonnateur dispose-t-il d’un bureau dédié ?□ Oui

Les infirmiers disposent-ils d’un bureau dédié ?□ Oui

Un espace de repos-restauration pour le personnel existe-t-il ?□ Oui

Les vestiaires du personnel sont t-ils conformes aux exigences du droit du travail ?□ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelleTrop peu en nombre

PAQ N°63 : Aménager de nouveaux casiers LT

4.5 - Communication interne et externe en cas de crise4.5.1 – La communication en interne en cas de crise4.5.2 - La communication en externe en cas de crise

4.5. 1 – La communication en interne en cas de criseLes procédures de gestion de la communication en cas de crises sont-elles définies et connues ?□ NonLes procédures de gestion de communication en cas de crises ne sont pas définies de manière généraliste. On en retrouve dans le cadre du plan bleu, on retrouve l’organisation interne des astreintes administratives, techniques et de direction. Ainsi, les agents peuvent joindre 24/24h ces trois astreintes qui ont pour mission de gérer la problématique soulevée.

PAQ N°8 : Politique de gestion de la communication en cas de crises à rédiger sur MT

4.5.2 – La communication en externe en cas de criseLes procédures de gestion de la communication en cas de crises sont-elles définies et connues ?□ Oui Une procédure de gestion des crises en lien avec l’ARS est établie.





Le Dari

7-2- Le Dari (Document intégral de 2013 intégré dans les ANNEXES)L’analyse de la situation de l’EHPAD au regard des exigences nous a conduit à élaborer des PAQ circonstanciés

comme suit :PAQ relatif au DARI : Chapitre III gestion du matériel de soins

et recoupé dans le Référentiel ARS DORDOGNE : Chapitre 1.1.2 prévention du risque infectieux

1.1.2.1 gestions du matériel de soin- DATE : 12/09/2013

REFERENTIELS CHAPITRES Suggestions en vue du PAQ (Projet d’amélioration de la qualité)

ETAT DE REALISATION DES Traçabilités et supports de maintenances:F= Fait/ AF=à faire

RESPONSABLE d’ACTION de procédures formalisées

DELAI :CTMTLT

IQ de réalisation

DARI

REFERENTIELARS DORDOGNE

III-Gestion du matériel de soins

1ère partie1.1.2.1 Gestion du matériel de soins

Mettre en place une matériovigilance

Faire procédure de nettoyage du matériel médical des résidents

Sensibilisation du personnel à la gestion du matériel et entretienEt gestion des stocks

Faire la liste du matériel médical (tous les dispositifs médicaux par secteur)III A- Dispositifs médicaux AS IDE

AF

AF

AF lors de relèvesF dans le PSI (transmissions)

F : tableaux remis par secteur + recensement des docsAFAF

Cadre de Santé

Cadre de Santé

Cadre de Santé

Cadre de Santé

AS : Mr Vélasco EddyIDE : Mme

MT /LT

CT (fait Cf PRO – du 3/10/2013)

CT

CT (fait Cf classeur matériovigilance)

Nbre de matériels supervises et dont la supervion est tracée / nbre de matériels utilisés

Nbre de pers sensibilisé/ sur nbre de pers concernés (feuille de présence)


Faire la liste du matériel non médical utilisé dans l’établissementIII B- Dispositif non médicaux ASH ENTRETIEN

F : tableaux remis par secteur + recensement des docs

AF

Palau Marie-Claude

ASH : Mmes Murin Martine et Blondiaux M.Chantal

CT(fait Cf classeur matériovigilance)

Recherche des notices AF Grpe référent MT Nbre de notices recensées / nbre de matériels utilisés

lecture des notices + dégagement des maintenances en M1 / M2 / M3

M1 : entretien par utilisateurM2 : entretien par ouvrier de l’EHPADM3 : entretien par fournisseurSur contrat (M3A) ouSur appel pour panne (M3B)

Cadre de santéRéférent IDE /AS hygièneMéd coord+ PharmaResp Ouvrier entretien

MT/LT Nbre de maintenances déterminées/ sur le nbre de matériels utilsés

analyse bilan des protocoles, procédures de maintenances faits ou restants à faire (listing)

Cadre de santéRéférent IDE + Méd coord

MT/LT Nbre de protocoles / nbre de matériels utilisés


PAQ relatif au DARI :

Chapitre II Gestion de l’environnement et des circuits

et relatif au Référentiel ARS DORDOGNE : Chapitre 1.1.2 prévention du risque infectieux

1.1.2.2 Hygiène des locaux

DATE : 12/09/2013




DELAI :CTMTLT

IQ de réalisation

DARI

REFERENTIEL ARS DORDOGNE

II gestion de l’environnement et des circuits

1- Les locaux

1.1.2.2 Hygiène des locaux

Réactualiser le classeur des fiches techniques correspondant aux produits d’entretien

Réactualiser les fiches de traçabilité du ménage des lieux privatifs et des lieux communs

Achat d’un logiciel intégrant le plan d’activité des ASH ainsi que la traçabilité

F : existence du classeurAF : supprimer les fiches des produits non utilisés et rajouter les fiches techniques des nouveaux produits utilisés

AF (mise en place dès l’achat du nouveau logiciel)

AF

Resp qualitéMurin M et Blondiaux C

Resp qualité

Direction

CT (Cf classeur fiches technique)

MT

MT/LT

Nbre de fiches techniques/ nbre de produits utilisés

Nbre de fiches/ Nbre de locaux à nettoyer

DARI II gestion de l’environnement et

Faire procédure de nettoyage des lieux de vie collectifs

AF : salles de restaurant RDC, 1er étage et 2ème

Qualiticienne + équipe ASH et

CT/MT Nbre de procédure de


des circuits1- Les locaux

étageAF : PASAAF : barAF : Solarium du RDCAF : Solarium du 2ème Et

d’animation nettoyage des lieux de vie / nbre de lieux de vie collectifs

2- La restauration Acheter des thermomètres pour mettre à disposition du personnel sur les lieux de restauration

Contrôle des T° desréfrigérateurs

Formaliser un protocole en cas de T° non conforme

F : 1 thermomètre sur chaque salle à manger des étages

AF : protocole + traçabilité dans le cadre du PMS

F : dans le cadre du PMS

Diététicienne

CT

CT (fait Cf PMS)

Nbre de thermomètre en place sur chaque SAM/Nbre de thermomètres achetés

Nbre de T° notées sur fiche de traçabilité / nbre de jour par mois

Faire un protocole d’entretien des chariots de distributions des repas dans les unités

AF : dans le cadre de la matériovigilance des non DM

Faire un protocole d’entretien des réfrigérateurs + fiche de traçabilité

AF dans le cadre du PMSEt de la matériovigilance des non DM

DiététicienneResp qualité

CT (fait Cf PRO-9/04/2013)

Nbre de nettoyage fait /nbre de jr sur le mois

Faire un protocole d’entretien des micro-ondes

AF : dans le cadre de la matériovigilance des non DMF : sur planification du poste P2 tous les jours pour le RDC, et les postes P7 et P8 1fs/semaine selon calendrier


CT Nbre de nettoyage fait /nbre de jr sur le mois (Cf fiche de traçabilité)


Faire un protocole d’entretien des chauffes lait (4)

AF : dans le cadre de la matériovigilance des non DMF : sur Planification du Poste P2 sur le Lundi et Mardi


CT Nbre de nettoyage fait /nbre de jr sur le mois (Cf fiche de traçabilité

Faire un protocole d’entretienDes carafes

AF : dans le cadre du PMS DiététicienneResp qualité

CT

3- Gestion du linge Formaliser une procédure de gestion du linge propre - du résident - du personnel

AF : en cours d’élaboration Resp qualité et resp de la lingerie

CT

Formaliser une procédure de gestion du linge sale - du résident - du personnel

AF : pour le personnel

F : Cf protocole circuit du linge sale des résidents oct 2013

Resp lingerie

Cadre de santé

CT

Achat de chariots de tri du linge sale à la production

F : achat de 9 chariots (1 par secteur) pour les AS

Cadre de santé et Direction

CT

Former tous les soignants au tri à la production ainsi que le personnel de lingerie

F : intervention du médecin hygiéniste du CLIN sur site pour la formation

Cadre de santé CT (fait sur le 17 et 21/10/2013)

Nbre de pers formés/nbre d’utilisateur

Ne plus stocker le linge propre sur chariots des AS dans local du RDC

F : aménagement des locaux (4 réserves sur les étages) pour stockage des chariots par secteur

Cadre de santé et ouvriers

CT (fait Cf plan dans réserves)


PAQ relatif au DARI :

Chapitre VI Risques épidémiques

et relatif au Référentiel ARS DORDOGNE :

Chapitre 1.1.2 prévention du risque infectieux

1.1.2.4 Risques épidémiques

DATE : 12/09/2013




DELAI :CTMTLT

IQ de réalisation

DARI

REFERENTIEL ARS DORDOGNE

VI- Risques épidémiques

1.1.2.4 Risques épidémiques

analyse bilan des protocoles faits ou restants à faire (listing)

F : Protocole GALE

F : Protocole Gastro entérite

AF : protocole tuberculose pulmonaire

AF : protocole infection respiratoire aigüe basse

Cadre de santé et méd coord

méd coord

méd coord

CT/MT

CT (fait Cf protocole de oct 2013)

CT

Nbre de protocoles faits depuis dernier bilan DARI

Nbre des épidémies plausibles en EHPAD / Liste des protocoles réalisés


7-3- Le Questionnaire Bientraitance de l’ANESMLes résultats de l’enquête ANESM sur la bientraitance donne les résultats de synthèse sui-vants :

Thématique Développement de la réponse Décision, s’il y a lieu délai respon-sable

A- Données sur le profil de l’établissement

Sur 114 places autorisées, 2 sont en HT et 6 en AJ, en capacité. Mais l’HT pèche à être utilisé par la population, malgré une information publicitaire réitérée.

L’âge moyen des personnes accueillies (hors accueil temporaire et accueil de jour), est de 85 ans, avec 70% de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou troubles apparentés.Le GMP est à 714 et le PMP à 195,4

Face à cette situation, l’établissement dispose d’un PASA de 14 places par jourL’effectif budgété autorisé, en ETP (tous types de postes confondus) (budget 2009) et Effectif présent, en ETP (tous types de postes confondus) (au 31.12.2009) est de 0,63

Des bénévoles interviennent dans l’établissement, pour des animations, activités de loisirs, accompagnement de sorties, ou pour des accompagnements en fin de vie, mais jamais dans des actes de soins incluant l’alimentation

B-Évaluation initiale

1-Une visite préalable de l’établissement est effectuée dans 30% des cas,

1-Souvent, les familles viennent seules, rarement visite préalable faite par la personne elle-même, pour des raisons de mobilité de l’intéressé, mais le recueil de leur accord est vérifié ensuite.PAQ N° 63 : procédure de la visite préalable (mettre en place un accueil pour évaluer le déroulé de la journée, comment se passe la vie dans l’établissement)2-temps d’observation minimum 1mois, (en moyenne entre 1-3 mois)

LT Rita Burkhart


2-Un temps d’observation pour définir un projet personnalisé est observé dans plus de 90% des cas.

3-Un recueil de leur accord sur leur séjour dans l’établissement est recueilli pour 60 à 90% des personnes

PAQ N°64 : formaliser le temps d’observation et mettre en place des fiches d’observation pour un « projet d’intégration ».

3-une réflexion sur le recueil de l’accord à été me-né dans la structurePAQ N°65 : Recueil d’accord à formaliser

.CT

LT

Rita Burkhart

Rita Burkhart

Les éléments suivants sont collectés, pour plus de 90% des résidents, lors de l’évaluation initiale :

- attentes de la personne et de son entourage,- évaluation des risques et des fragilités,- des risques psychologiques, dont le risque suicidaire,

et/ou comportementaux,- besoins de soins,- habitudes,- centres d’intérêt et- potentialités

- Dès la préadmission par l’administration, si visite demandée ce sont les animatrices qui l’assurent.

- Accueil IDE/AS et première évaluation des besoins pour établir 1.plan de soins/ d’accompagnement

- Evaluation des risques et des fragilités, capacités, autonomie, dépendance par les soignants dès entrée/ Evaluation gérontologique / clinique par le médecin Co, / Evaluation par psychologue/ Evaluation des animatrices / Evaluation par la diététicienne / Evaluation des nouveaux résidants le dimanche qui suit l’entrée vient d’être réfléchie : ; traçabilité : PSI

PAQ N°64 : Formaliser l’évaluation dès l’entrée par le service animation pour garantir un bon accompagnement et mettre en place régulièrement avec un suivie et traçabilité

MT ALG

C- Mise en œuvre du projet personnalisé

- Un projet personnalisé élaboré en équipe pluridisciplinaire, avec l’entourage de la personne accueillie entre 60 et 90% des cas, incluant, à 100%, un projet spécifique pour la nuit et une adaptation de l’organisation du travail, de l’environnement physique et de l’accessibilité pour soutenir l’autonomie et les capacités fonctionnelles de la personne.

- Un partage formalisé des informations individuelles entre professionnels, par PSI + transmissions orales & écrites + réunions de secteurs, cahier de liaison Jour/nuit, études de cas, supervision (formalisée) par Psychologue, externe.

Cependant, des facteurs (caractéristiques des résidents, éléments organisationnels et structurels) freinent cette dynamique :*Dépendance évolutive des résidents*Moyens humains pas toujours suffisants, en termes d’actualisation calendaire (bases GMP & PMP de 2007)*Pics conjoncturels imprévisibles*Astreinte d’IDE de nuit, en réseau, en projet expérimental pour 2014 (ARS),

Tandis que d’autres favorisent le déploiement de l’ensemble de ces modalités à tous les résidents : comme la politique d’accompagnement décrite


- Une coordination des professionnels dans la mise en œuvre du projet par IDE, Med Co, Psychologue, cadre et direction+ outils précédents.

- Une évaluation de l’impact des actions réalisées et l’appréciation du projet par la personne est pratiquée par des évaluations diverses : toilettes évaluatives, prescription repas, ateliers culinaire, PD thérapeutique, PASA, marche, Validation (Naomi Feil), Animations…

- Enfin, une actualisation régulière du projet personnalisé en cours de formalisation

dans PE, la formation à la prise en soins individuali-sée, en matière de sécurité nuit/jour (AFGSU pour ASG et IDE et veilleurs, et SST pour tous les autres professionnels), et enfin, l’organisation constam-ment revue en fonction des besoins.

Le projet est toujours réévalué dans les cas suivants :- En cas de modification de l’humeur ou du

comportement de la personne, de son état de santé, de ses capacités, à sa demande, ou à la demande de son entourage, si l’intéressé est incapable de se prononcer, dans le respect de la loi du 4/3/2002, art L1111-5.

Les professionnels sont invités à noter tout élément qui semble contribuer au bien-être ou pour lequel ils ont constaté une amélioration de l’humeur et des potentialités de la personne, dans ou lors des PVI, PSI, transmissions, réunions de secteurs ;

Enfin, les facteurs susceptibles de déclencher ou de majorer les troubles psychologiques ou comportementaux sont explorés en équipe, et les décisions qui en résultent sont tracées dans le PSI

D- Équilibre entre autonomie, indépendance et sécurité

Les fragilités individuelles sont identifiées à l’admission : évaluation gériatrique, questionnaire de santé, intervention diététicienne (risque de dénutrition) et évaluation par les soignants : capacité, autonomie, besoins) pour prise en soin et accompagnement -lors des R° de secteurs, des PVI, de l’intervention d’une psychologueLes solutions recherchées maximisent avant tout la liberté du résidant ; permanente communication avec la personne, avec les famillesInformation sur cette politique dans le projet de l’établissement, et documentation dans le PSI, dans la R°

procédure pour formaliser et assurer la traçabilité : une traçabilité du processus de décision à été mise en place (Doc A19)

cf. protocole sur la mise sur contention

CT


secteur, espace sécurisant au cas des troubles comportementaux : PASALa présentation à la personne (le cas échéant expliqué à son entourage ou la personne de confiance) des risques potentiellement encourus et des mesures prises, ayant fait l’objet d’un échange préalable se vit entre 60 et 90% des casLa liberté d’aller et venir au sein de l’établissement est respectée dans plus de 90 % des personnes, mais certains facteurs limitent cette liberté : Espace sécurité d’extérieur et espace spécifique PASA pour personnes accueillies ayant des troubles de comportement ; Code pour sortir : doit avoir recours tiers personne pour sortir de la maison au jardin si pas en mesure de savoir faire le code qui est affiché ; ces limites ne concernent que des résidents ayant des troubles cognitifs pour lesquels il existerait une mise en danger.Dans l’espace qui leur est dévolu, l’extérieur du PASA est libre accès, et sur demande, des accompagnements individuels peuvent être mis en place.L’accès pour personnes handicapées est assuré, et des facilitations existent en de maints endroits : Détecteur de présence pour ouverture automatiques des portes fenêtres pour personnes handicapées ou à mobilité perturbée, pentes inclinées, bordures abaissées dans le jardin, lumières adaptées dans les zones de promenade, sols anti glissants…Les risques majeurs (dont la survenue de suicides) sont identifiés par les professionnels, Le traitement des faits de maltraitance, et le recours à la contention sont procédurés + intervention de l’EMGPEnfin, une Charte de bientraitance est incluse (et signée) dans les livrets d’accueil de tout employé, et ses articles font l’objet de rappels réguliers entre professionnels ;

PAQ MT: Procédure à développer pour les enregistrements et déclarations, comme PAQ suivantPAQ CT: Fiche des événements indésirables sont mise en place en Juin 2013 inclus le mode d’emploi décision en CHSCT : faire rappel information

PAQ LT: procédurer et tracer les actions de rappels et de sensibilisations ponctuelles à la Charte de bientraitance

PAQ CT: information sur la Bientraitance en direction des usagers : affichage charte, information verbale +/- formalisée…

S Cristofol

S Cristofol

Rita Burkhart

E- Participation collective

Le CVS de l’établissement est en place (15 personnes) et opérationnel (réunions régulières) ; Son président est un


représentant des familles de résidents ; les CR sont dans le classeur CR Réunion : « Pôle participation des usagers » ;L’animation du conseil de la vie sociale permet parfois une expression réelle des résidents ;Les compliments, suggestions ou plaintes émanant des résidents et/ou leur entourage sont toujours recueillis, les personnes dans l’incapacité de s’exprimer sont sollicitées par d’autres moyens, la participation de l’entourage à la vie de l’établissement est favorisée, une analyse en équipe de l’expression des résidents dans le but d’améliorer la qualité de vie des personnes est régulièrement effectuée,MAIS , Le CVS ne semble pas être l’organe institutionnel le mieux adapté pour la participation des résidants. En effet, y est présenté le fonctionnement financier, le plan de formation, le projet d’établissement et le rythme ou le niveau de connaissance n’est pas toujours accessible aux résidants. Une pédagogie certaine est respectée par l’animateur du CVS (souvent le directeur), mais la compréhension et participation réelle des résidents reste somme toute relative. Les rencontres citoyennes organisées par les animatrices qui évoquent le quotidien des résidents et leur souhait pour améliorer leur qualité de vie sont plus adaptées.

Le CVS est mis en place et se réunit à un rythme au moins égal aux exigences réglementaires (3 fois par an, avec un CR formalisé des R°

L’avis des personnes dans l’incapacité est recueillie ts les jours par le personnel de soins et d’accompagnement et consigné dans le PSI,

Il existe un dialogue avec les familles (formel et informel).

Les personnels sont présents en CVS ;Cahier de liaison à l’accueil ou/et en chambre du résidant. Suggestions et plaintes et compliments sont traités de suite, (recueille tous les jours.) ;

Réunion des familles, forum sur site internet, participation aux animations, aux sorties, participation tout au long de la

*PAQ N°66 : systématiser la sollicitation des personnes dans l’incapacité de s’exprimer, formaliser: Réfléchir à un moyen d’impliquer les résidents qui ne s’expriment pas verbalement

*PAQ N°67 : créer tableau mensuel pour faciliter le suivi et l’analyse des suggestions/plaintes-compliments faits par familles et résidants. CT

MT

MT

Rita Bur-khatd

ALG


journée à la vie de la maison.

PVI avec résidant et famille, R° secteur, R° équipe pluridisciplinaire, R° membres de direction régulière.

L’établissement n’a pas d’indicateurs (statistique) établis lui permettant d’évaluer l’impact de l’expression collective

*PAQ N°67 : travailler sur les Indicateurs pour permettre une évaluation de l’impact de l’expression collective. MT

MT ALG

F- Gestion des ressources humaines et ouverture de l’établissement vers l’extérieur

Une politique de formation audacieuse est en place depuis plusieurs années :

- Formation sur l’accompagnement des personnes âgées dépendantes (71% des personnels), dont Bientraitance et Maladie d’Alzheimer à 71% et

- Douleur et fins de vie, entre 30 et 60% des personnels ; Formation sur la douleur et sur l’évaluation de la douleur en micro-formation (médecin) et congrès ponctuel (Cadres, Psychologue, IDE, AS,) et dans le contexte de la formation sur les soins palliatifs.

- Formation sur la fin de vie : groupes de travails, micro formation, études de cas ; Maladie Alzheimer : MobiQual, Congrès, M. Alzheimer et manutention pour tout le personnel ; Bientraitance : formation interne : Psychologue, MobiQual, formation en Humanitude et Humanitude en restauration.L’impact de ces formations est toujours évalué par l’équipe de direction et les professionnels, et parfois auprès des résidents :Evaluation des pratiques post-formation, présence dans des R° étude des cas, R° secteurEvaluation des compétences : entretiens d’évaluation individuelle annuelleEvaluation en CTEEvaluation auprès des résidents et familles non-formalisée,Evaluation générale par enquête de satisfaction auprès familles : résidantsEvaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) en cours de démarrage

PAQ : Evaluation professionnelle continue ;Il n’existe pas d’évaluation à proprement parlé sauf lors de l’entretien individuel. En CTE le plan de formation est voté, en CHSCT il est analysé au regard des risques mentionnés, en CVS il va être présenté (cela fait partie d’un PAQ à CT), les enquêtes de satisfaction sont en cours d’élaboration pour 2014, abs de formalisme sur l’évaluation des pratiques post formationPAQ : écrire, à MT et LT, les procédures et traçabilités des EPP

R Burkhart

Une actualisation régulière des connaissances des membres du personnel et de l’équipe de direction, en particulier à partir d’une veille relative aux productions de l’Anesm et aux publications internationales, est souvent pratiquée ;Retour congrès (transmission à thème)Micro-formations internes (Médecin, Psychologue, Cadres,)Groupes de travail sur thèmes spécifiques : RBP : actualisation,

PAQ N°69: procédure pour la traçabilité des Micro-formations MT


études des pratiques : Constipation,Formation MobiQual : micro-formationsSuivie JO, veille juridique, littérature spécialiséeSuivie par ingénieur QUAL (cuisine)Partenariat/conventions avec des équipes spécialisées, Associations des usagers (France Alzheimer)Plan de formation, formation continue (DPC), OPEC,L’établissement a toujours recours à des structures ou parte-naires extérieurs, selon les besoins des résidents :

Pour la continuité des soins et l’accompagnement : équipe mobile soins palliatifs ; équipe Gérontopsychiatrie ; Service du CH de gériatrie : CHG : court séjour ; réseau soins palliatifs ; cabinet de cardiologie à Argelès ; HAD ;

Pour les compétences non-disponibles : Kinésithéra-peutes, Orthophoniste ; dentiste ; pédicure-podologue ;

Bénévoles- convention avec : petits frères des pauvres ; bénévoles soins palliatifs ; Navi voile ;

G- Organisation de l’établissement

Le partage, la formalisation et la transmission des informations sont quotidiens, par R° de transmission tous les jours dans un temps fixe pour l’équipe pluridisciplinaire, prévue dans planification des postes, déclenche étude de cas si besoin. R° des secteurs du lundi au jeudi en alternance des secteurs, prévue dans planification des postes ; R° pour constitution PVI avec équipe pluridisciplinaire et usagers, prévue dans planification des postes. Transmission équipe jour-nuit et nuit- jour Logiciel PSI pour l’organisation des informations au quotidien ; Intranet ; Cahier de liaison pour ASH (en attente d’informatisation avec la mise en place du nouveau logiciel) ;

Des réunions régulières et documentées de l’équipe de direc-tion (directeur, IDE coordonnateur, médecin-coordonnateur) ont lieu, programmées 1x par semaine, avec compte rendu et suivi : « cahier »Des temps réguliers d’écoute et de partage interprofessionnels ont lieu, dans une démarche d’amélioration continue des pratiques : « groupe d’échange» régulièrement 1x par mois avec une psychologue de l’EMGP et « relève à thèmes planifiés.Une identification et une mise à profit des ressources des pro-fessionnels est pratiquée, et les compétences spécifiques sont notées dans les dossiers individuels des agents


Les nouveaux membres du personnel sont accompagnés dans leur prise de poste : par doublon pendant 3 jours, accompagnement par des pairs -

PAQ N° 60 : à formaliser, faire procédure pour la prise en poste et l’accompagnement du nouveau professionnel.PAQ N°70 : Formation du nouveau personnel commencé, pas encore formalisé, concernant des spécificités de la structure et des personnes accompagnées

MT

CT

ALG

R Burkhart

La continuité de la fonction Soins est assurée, le jour, la nuit, les WE …Avec un Effectif constant 365/365, AS IDE en permanence jours et nuitsIDE les journées de 6h à 20h, joignable les nuits jusqu’à minuit ; Médecin : recours au service d’urgence mais dans l’objectif de soins sur place.

PAQ : Organiser l’astreint IDE (projet en cours Expérimentation demandée par ARS)

MT

L’accompagnement de la fin de vie des résidents, car des pro-tocoles et procédures existent et la formation du personnel se fait régulièrement en lien avec l’hôpital et groupe de paroleLe recours aux sources extérieures sont fait après décision de l’équipe pluridisciplinaire et sur demande du médecin Co, ou du médecin traitant dans des cas spécifiques dépassant les ressources internes. Convention avec l’unité mobile de SP, avec l’HAD ; Le médecin Co est gériatre ;La réalisation d’activité(s) individuelle(s) ou collective (s) définie(s) dans le cadre du projet personnalisé, plusieurs fois par semaine et quelle que soit la période de l’année, bénéficie à plus de 90% des résidents ; de plus, la continuité de soins et de l’accompagnement est assuré même les WE et périodes de congés du personnel. (RBP ANESM 2009 sur l’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer… » sont respecter, traçabilité organisée).

L’item n°20 est complété par le (la) Président(e) du Conseil de la

Vie Sociale :Monsieur Gérard

Auzeil

La vie dans l'établissement favorise-t-elle :Une bonne image de soi : toujoursL'expression de la volonté des résidents : *difficile d’avoir une réponse honnête et absolument tranchée (voir ci-contre)Le respect des personnes (langage respectueux, respect des rythmes, respect de l’intimité) : toujoursLe maintien de l'autonomie des résidents : toujoursUne bonne qualité de vie des résidents : toujours

*L’expression est difficile à évaluer car, si pro-blème d’expression verbale, on ne peut pas tou-jours exactement savoir. : question difficile. On s’attachera à analyser les comportements agita-teurs et les troubles.* L’établissement fait des progrès constants et évolue au quotidien pour favoriser le respect et le bienêtre des résidents et pour une bonne qualité de vie.




Le Questionnaire Ethique en ESSMS

(ANESM 2010)

7-4- Le questionnement éthique en ESSMS (ANESM-2010)Le questionnement éthique est quasi spontané dans les situations où il est convoqué ; Il survient dès lors qu’un

comportement de résident pose un problème fonctionnel, relationnel ou technique et sitôt qu’il interroge les valeurs fondamentales de la structure. Ainsi, les notions de respect de la vie de l’usager, de ses habitudes de vie, de son histoire, son droit à la différence, à la liberté, l’observance de ses ressources et de ses moyens, sont autant d’éclairages qui allument les projecteurs de ces interrogations.

Prenons quelques exemples : A- La question du droit de fumer est en balance entre la liberté individuelle et la sécurité collective ; les

détecteurs de fumée, installées dans les chambres limitent cette pratique en chambre ; cependant, certains résidents qui fument dans leur chambre déclenchent parfois l’alarme incendie, du fait que le fumée se diffuse dans la pièce ; il faut venir voir le lieu du déclenchement, arrêter le centrale incendie, la réarmer… du travail pour les agents, certes, mais un échange convivial avec l’usager responsable, et la compréhension de l’aspect involontaire des conséquences de son acte (fumer dans son habitation) ; la structure s’est interrogée sur l’opportunité d’interdire de fumer dans les chambres, avant de décider, collégialement, après discussions et débats, entente des usagers concernés, de permettre cette pratique comme partie intégrante des habitudes de vie, et du projet personnalisé ; en dépit de la lutte contre le tabagisme, initiative nationale de préservation de la santé, il a semblé à tous les professionnels, qu’en EHPAD, avec des résidents de 80 ans et plus, la lutte contre cette addiction soit un peu tardive et difficile à mener à bien ; des conduites de cachoteries ou d’esquives potentiellement dangereuses auraient pu naître d’une décision d’interdiction pure et dure. Les décisions de tolérance, au cas par cas, en vérifiant la non dangerosité de l’acte, et malgré le travail consécutif pour les agents, a été la décision éthique de l’institution.

B- Le vestiaire conseillé, à l’entrée de tout résident, mentionne d’éviter les textiles « délicats », nécessitants un lavage manuel. Force est de constater que certains résidents mettent à laver des vêtements délicats ; arrivés à la buanderie, le linge est « retrié », malgré la sériation initiale des chariots de tri dans les étages ; malgré l’injonction de la norme RABC selon laquelle « le linge ne doit pas être retrié en buanderie », cette pratique autorisée dans notre résidence permet de repérer ce linge délicat, de l’isoler du reste du linge lavable en machine, et de le laver à la main, afin de ne pas l’abîmer ; la discussion éthique n’a pas manqué de s’inviter devant cette « permissivité » ; A quoi bon un règlement d’entrée si c’est pour admettre que l’on fasse l’inverse ? n’est-ce pas là une tolérance discriminatoire entre résidents, ceux qui respectent le règlement et les autres ? Et quid du respect de la norme RABC ? Et la charge en temps de travail du lavage à la main ? Là encore, après débat et discussion, il a été convenu ce qui suit :

Le règlement perdure, et est ce vers quoi l’on doit tendre ; les résidents sont donc invités à respecter cette clause et à racheter des textiles lavables en machines, à des T° règlementaires.


Les exceptions se fondent sur le respect des résidents, de leur pouvoir d’achat (certains ne peuvent changer leur vestiaire, tout ou partie, pour rentrer en EHPAD), de leurs souvenirs ou histoires de vie (le linge est souvent associé à un temps festif et affectif (cadeau d’un être cher, survivance d’une époque…), en prenant conscience que l’habit constitue une partie de l’image de soi, fondement partiel de l’équilibre psychique de l’être.

Il n’y a pas de discriminations entre résidents (les disciplinés et les autres), car tous ont le droit à cette exception ; nous approchons, ici, la différence fondamentale (et philosophique) entre l’équité (troisième pilier de l’éthique), et l’égalité, notion plus juridique, que nous respectons également, avec la nuance qui sied au débat éthique, espace d’analyse des paradoxes, par excellence ;

Le temps de travail de second tri et de lavage main est donc assumé par l’institution, comme moyens d’honorer le projet individualisé et personnalisé.

Enfin, nous n’avons pas oublié la mission de sécurité hygiénique, et de préservation de la contamination infectieuse qui doit être la nôtre. Nous avons donc été conduit à chercher des moyens chimiques et techniques de lavage des tissus délicats d’un résident infecté, et potentiellement infectant (déclaré en isolement septique par le médecin) ; ainsi, la « désinfection à froid » a été mise en procédure/ en PAQ N° 15 à CT, afin d’allier sécurité et liberté, respect de la mémoire et de l’image corporelle, compréhension des possibilités économiques des entrants…

7-5- Le lien entre les 4 référentiels choisis et les 5 axes attendus7-5-1 : La garantie des droits individuels et collectifs : ce domaine est largement exploré dans le Référen-

tiel ARS Dordogne 2011 ; cependant, le Questionnaire ANESM sur la bientraitance ne manque pas d’analyser ce champ, que l’on retrouve aussi explicité dans certains exemples du Questionnement éthique


7-5-2 : La prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des résidents. l’organisa-tion de cette prévention s’est diversifiée, pour répondre à la fois à la complexité et à la variété des situations, par les moyens suivants :

* Organisation des suivis médicaux par les médecins traitants, les auxiliaires de santé externes sur PM ou par contrats (kiné, orthophoniste, diététicienne, psychologue, pharmacien…)

* Traçabilités de prises en soins formalisées informatiquement par le PSI* Présence d’un Médecin Coordonnateur extrêmement actif et engagé dans la vie de l’établissement, depuis la consul -

tation d’admission comme tout au long du séjour.* Personnels paramédicaux salariés de diplômes divers (IDE, AS, AMP, ASG, ….), adaptés aux secteurs spécifiques de

prises en soins, au regard des besoins des résidents.* Présence de 2 cadres de santé, l’une dévolue aux soins et à l’hygiène, l’autre en charge de la Bientraitance et de la

formation des personnels* Plans d’urgences formalisés et actualisés :

PLAN BLEU : Plan d’organisation pour une prévention des conséquences d’une crise. Réactualisé le 23 Mai 2012Protocole : Réhydratation PA 5s réactualisé le 23/06/2008Doc : Prévention de la déshydratation (03/06/2010)Plan hydration PA 5bis s (2009)Complément du protocole Plan Bleu par rapport à la canicule concernant le médical ( PA 5s bis) réévaluation le 23/06/2008.L’excès de chaleur et la déshydratation (mesure préventive)

EPIDEMIES : - Suspicion de Tuberculose - Conduite à tenir en cas de Gale PA 60 s, en cas de vomissement PA 57 s, en cas de diarrhée PA 55 s

PLAN BLANC : Septembre 2009

PLAN d’évacuation : affiché dans l’établissement* Procédure d’alerte existante (Protocole Détection Incendie, conduite à tenir PB 24 e

Consignes en cas d’alarme feu concernant le nouveau bâtiment : nouvelle centrale détecteur incendie PA 27 e (action efficace donnée le 31/01/2006)

Protocole de signalement (PA 42) Dans le cas de la gestion des risques, avec le protocole ARS


* Contrats de collaboration passés avec les équipes ou les structures de réseau, nécessaires à l’évolution d’un état de santé ; équipe mobile de soins palliatifs (l’Equipe Mobile de Soutien en Soins Palliatifs) , réseau psychiatrique (Equipe Mobile de Géront Psy), réseau Alzheimer (France Alzheimer), HAD…

* Hospitalisations sur PM, quand besoin, avec fiche de liaison de départ de l’EHPAD * Organisation logistique/architecturale très en lien avec les risques liés à la santé des résidents (exemples : éclairage

des extérieurs, allées goudronnées, mains courantes quand besoin, sols antidérapants * Analyses immédiates des dysfonctionnements relatifs aux problèmes de risques liés à la santé des résidents* Organisation validée (inspection de l’ARS-juillet 2012) du circuit du médicament (fiche procédure FP 5 du 05 Avril

2005 + Arrêté ARS LR N° 2012-1756 du 17 oct 2012, Arrété portant modification de la pharmacie à usage intérieur située au sein de la Résidence Coste Baills à Elne)

* Utilisation d’aides techniques quand besoin : au levage, aux transferts, à la marche, aux repas…, avec modes opératoires connus des utilisateurs (pas d’aides techniques le mettre en PAQ en MT, en revanche formation manutention qui utilise les outils, lève personnes, sangle de rehaussement, disque Volt, guidon de transfert.

* Formations régulières des professionnels dans les actes ou situations à risques (manutentions, premiers gestes d’urgence ou de secours, incendie

FORMATIONS :- Gestes et Soins d’Urgence : 90% des professionnels sont formés- Humanitude : 87 % des professionnels sont formés- Manutention : 85% des professionnels sont formés et d’ici fin février 100%- Sécurité Incendie : 14% des professionnels sont formés d’ici fin 2014 on essayera d’obtenir un 100%.

Ces IQ sont classés dans le système Documentaire POLE RESSOURCES HUMAINES. A- Gestes et Soins d’urgence : Evolution de l’IQ de 89,80 % en 2013 à 100% dans les prévisions 2014

Nombres de professionnels SST 2 SUR 2 JOURS (2013) RE-ACTUALISATION SUR 1 JOURS (2013) AFGSU NIVEAU II (2013)

98 69 8 11STATISTIQUES EN % 70,41 8,16 11,22STATISTIQUES EN % GLOBALE 89,80

Nombres de professionnels SST SUR 2 JOURS EN 2014 RE-ACTUALISATION SUR 1 JOURS EN 2014

AFGSU NIVEAU II EN 2014 AFGSU NIVEAU II EN 2014 RE-ACTUALISATION

98 4 0 2 4STATISTIQUES EN % GLOBALE 100,00


B- 85% DU PERSONNEL ONT SUIVI LA FORMATION MANUTENTION DANS LA PRISE EN SOINS DES PERSONNES AT-TEINTES DE LA MALADIE D'ALZHEIMER ET DS MALADIES APPARENTEES

Nombres de Professionnels Professionnel Formé82 69

STATISTIQUES 85%

7-5-3 : Le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne (AVQ) et l’accompa-gnement de la situation de dépendance

La philosophie de l’établissement est entièrement axée sur la préservation de l’autonomie, (physique et psy-chique). Ainsi, les AVQ sont à la fois des temps de vie mais aussi de psychostimulations, par un personnel formé (FC), ou diplômé (IDE-AS- AMP- ASG), qui veille à positionner, en permanence, l’initiative et la participation du ré-sident, au long de chaque acte. Les évaluations de l’état de chaque résident sont formalisées dans le PSI, et rééva-lués autant que de besoin.

7-5-4 : La personnalisation de l’accompagnement

* Procédure d’accueil personnalisée* Chambres individuelles meublées selon les désirs des résidents (sauf pour les matériels médicaux néces-

saires aux prises en compte de son occupant)* les résidents ont un dossier de soins individualisé et informatisé


* * Les projets personnalisés sont remplis à 95% : ils contiennent les PVI, remplis à 90% et les PSI, remplis à 100% ; les actualisations de ces projets sont : permanentes, quand besoin, pour le PSI, ou réalisées tous les ans pour les PVI ; les PVI sont remplis avec les résidents, ou, si impossibilité, les familles sont consulter pour recueillir leurs attentes, leurs demandes, leur souhait particulier, et nous transmettre leurs connaissances de l’attente du résidant à 17%. Les familles et les résidants sont invités à venir pour leur PVI très peu réponde à cette invitation. le manque statistique est dû, soit à l’atteinte cognitive de certains d’entre eux, n’ayant pas de proches pouvant renseigner le document, soit à l’absence de participation de leur tuteur, soit 15 résidants Dans ce cas, les PVI sont remplis collégialement en équipe, sous la coordination de la psychologue.

7-5-5 : L’accompagnement de la fin de vie

C’est ici la suite logique de toutes les procédures précédemment mises en place. Le temps de la fin de la vie est un temps normal de la vie en institution. Les professionnels sont formés à ces approches spécifiques et pra -tiquent des soins de confort, des relations verbales et non verbales, des massages et du toucher relationnel, et sont vigilants à lutter contre la douleur.

La procédure qui couvre l’exercice de ces savoirs faire et savoirs être a fait l’objet d’un écrit du 11/07/2013 en cours de codification (mis en copie)

Par ailleurs, une convention avec l’équipe mobile de Soins Palliatifs du département, est en place depuis le 13 /01/2011 ; les professionnels peuvent y faire appel quand besoin. En 2011 26 résidants ont été vus, en 2012 48 interventions de l’infirmière et 39 interventions du médecin. Le médecin passe à l’EHPAD Coste Baills 1 fois par mois et l’Infirmière tous les 15 jours et plus si demande de l’établissement.

A noter la présence d’une psychologue pouvant mener à bien un groupe de parole à la demande des soignants ; de fait, de tels groupes ont eu lieu 1 fois par mois soit 36 fois avec une traçabilité cette année

7-5-6 : La bientraitance

Dans la structure, la philosophie de la bientraitance est ouverte à deux dimensions : celle des usagers, comme celle des professionnels

Partant du principe « qu’il n’y a de bons professionnels que s’ils sont heureux », le management de la struc-ture est résolument PARTICIPATIF.


Si les résidents sont au cœur des objectifs et des missions, les professionnels se voient aidés dans leurs chemi-nements par des formations incessantes, adaptées thématiquement aux problématiques rencontrées, par une écoute permanente, et par un dialogue social constant.

A côté de la formation continue, des formations de spécialisations ou diplômantes sont proposées et donnent les résultats suivants :

8 agents ont été accompagnés dans la concrétisation de leur projet professionnel en interne par un suivi et des cours théoriques et pratiques sur la réussite au concours AS/AMP. En ce qui concerne l’accompagnement en VAE, un suivi a pu être opéré. La Résidence a également une politique d’accompagnement dans les études promo-tionnelles avec le financement de formations AS et IDE.

POLITIQUE DE PROMOTION INTERNE DE 2009/2013

Préparation auconcours interne

Accompagnement VAE en interne

Préparationconcours école

Admissionqualification

CAE / ASH HABCHI 1 AS 1MO TURA 1 AMP 1ASH REGNAULT 1 AMP 1ASH MORTELMANS 1 AMP 1CAE LAMON 1 AS 1ASH SUBIRATS 1 Aux de

vie1

ASH SANCHEZ B 1 AS 1ASH ALCALA T 1 AS 1ASH TECHER AS 1ASH RODRIGUEZ 1 Liste attenteAS SANCHEZ E IDE 1AS MOREAU L IDE 1ADJ ADMINISTRATIF JAMPY L 1 AAH 1

Par ailleurs, la participation des familles est recherchée en permanence, afin de venir enrichir le fonctionne-ment de l’EHPAD : deux sondages auprès des usagers ont été réalisés via le site internet :


Le premier concernant des propositions en matière d’aménagements dans la Résidence : les usagers étaient invités à donner leur avis

Le second concernant la participation des familles à un jeu interactif dont l’objectif est la création des liens.

Une convention avec la Plateforme de Répit (France Alzheimer) a permis de proposer aux familles une formation sur la place et le rôle des aidants auprès du malade d’Alzheimer. Un nombre insuffisant d’inscrits n’a pas permis de la concrétiser.

8-Les PAQ : Plan ou Projets d’Amélioration de la Qualité, se sont déclinés en lien avec tous les axes de travail et d’enquête exigés :

En lien avec l’axe 1 : La garantie des droits individuels et collectifs

En lien avec l’axe 2 : La prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des résidents.

En lien avec l’axe 3 : Le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne (AVQ) et l’accompagnement de la situation de dépendance

En lien avec l’axe 4 : La personnalisation de l’accompagnement

En lien avec l’axe 5 : L’accompagnement de la fin de vie

En lien avec l’axe 6 : La bientraitance

En lien avec l’axe 7 : Le questionnement éthique

TABLEAU RECAPITULATIF DES PAQ, EN SUITE DES CONSTATS DE L’EVALUATION INTERNE 10

10 Cf. Annexe 3 : TABLEAU DE SYNTHESE PAQ


9-Les liens avec l’Evaluation Externe : Nous savons que l’EE n’explorera que les domaines couverts par l’EI.

L’an prochain, à partir de novembre 2014, nous entamerons la procédure d’évaluation externe (EE); pourquoi ce temps tardif ? Parce que nous souhaitons soumettre à l’évaluateur externe, un certain nombre d’avancées qui ne prendront effet que tout au long d’une année de travail ; en effet, nous avons assorti nos PAQ de délais de trois ordres : CT ou court terme (inférieur à trois mois), MT ou moyen terme (de quatre à 12 mois), et enfin, LT ou long terme (supérieur à 12 mois).

Une bonne partie de nos PAQ seront réalisés en CT et MT, (donc avant l’évaluation externe), et la prévision calendaire de novembre 2014 nous permettra de démontrer, lors de cette 2ème évaluation, toute l’avancée de nos démarches correctives ou préventives, toute l’utilité de l’évaluation interne comme moteur de l’amélioration des pratiques, toute la pertinence de nos réponses au regard des points d’insatisfactions révélés par l’EI.

Afin de faciliter tout autant nos attributions de missions, que le suivi de nos actions, mais aussi afin d’offrir une claire vision de notre progression lors de l’évaluation externe, nous avons synthétisé l’ensemble de nos PAQ dans le tableau récapitulatif précédent, véritable aboutissement de notre réflexion et de notre travail d’évaluation interne.

De surcroît, nous commençons la formalisation de certains Indicateurs de Qualité (IQ), et ce laps de temps de douze mois offrira la possibilité de révéler les effets obtenus en matière de qualité de la prise en compte des usagers, soulignant ainsi la cohérence des articulations dynamiques entreprises ou renforcées, et aussi l’efficience de nos décisions, au bénéfice du mieux-être des résidents.


Nous ne perdons pas de vue que les 15 axes de l’EE sont :

Objectifs principaux de l’évaluation externe

Porter une appréciation globale sur l’établissement ou le service

1- L’adéquation des objectifs du projet d’établissement ou de service par rapport aux besoins, aux priorités des acteurs concernés et aux missions imparties.

2- La cohérence des différents objectifs entre eux.

3- L’adaptation aux objectifs des moyens humains et financiers mis en place.

4- L’existence et la pertinence de dispositifs de gestion et de suivi.

5- L’appréciation de l’impact des pratiques des intervenants sur les effets observés.

6- Les conditions d’efficience des actions et réactualisation régulière de l’organisation.

Examiner les suites réservées aux résultats issus de l’évaluation interne

7- Apprécier les priorités et les modalités de mise en œuvre de la démarche de l’évaluation interne.

8- Apprécier la communication et la diffusion des propositions d’amélioration résultant de l’évaluation interne et la manière dont les acteurs ont été impliqués.

9- Analyser la mise en œuvre des mesures d’amélioration et l’échéancier retenu.

10- Identifier les modalités de suivi et de bilan périodique.

11- Apprécier la dynamique générale de la démarche d’amélioration continue de la qualité des prestations.


Examiner certaines thématiques et des registres spécifiques

12- Porter une appréciation sur les activités et la qualité des prestations au regard des droits des usagers, et les conditions de réalisation du projet personnalisé.

13- Donner des éléments d’appréciation sur les activités et la qualité des prestations au regard de l’ouver-ture de l’établissement ou du service sur son environnement, et des interactions.

14- Porter une appréciation sur la capacité de l'établissement ou du service à évaluer avec les usagers leurs besoins et attentes dans le cadre du projet d'établissement ou du service, en prenant en compte les in-teractions avec l'environnement familial et social de la personne".

Elaborer des propositions et/ou préconisations sur :

15- Des aspects stratégiques, des éléments plus directement opérationnels, des priorités formulées.

Le présent rapport sera donc le tremplin à partir duquel l’évaluation externe pourra analyser le chemin parcouru, dans les 15 axes exigibles.

10- Conclusion Il apparait donc, au travers de ce rapport, que les équipes ont travaillé sans vanité, mais

néanmoins, sans complaisance, à l’analyse de leurs situations concrètes, de leurs pratiques, et de leurs intentions et questionnements éthiques. Les principales missions de l’EHPAD sont honorées, les


valeurs respectées et la satisfaction de tous (usagers et professionnels), est assez satisfaisante. Mais nous ne perdons pas de vue les points d’insatisfaction, les manques et les problèmes non encore résolus. Le travail interdisciplinaire, mais aussi ouvert aux non professionnels (résidents, bénévoles, familles), a, bien sûr, enrichi considérablement la compréhension des problématiques, instauré un partage nouveau, basé sur une transparence constante, et développé des projets communs et innovants. L’évaluation interne a donc été, malgré un aspect indiscutablement chronophage, un moyen de se regarder avec une structuration productive, et d’élaborer des PAQ motivants et porteurs. L’évaluation externe est, à présent, attendue sans crainte, comme une étape d’amélioration et de constat des efforts déjà mis en route, ou à fournir, pour répondre de la meilleure manière aux attentes des usagers mais aussi pour mériter la confiance des pouvoirs publics.


11- Lexique et abréviations utilisés AJ : Accueil de JourAVQ : Actes de la vie quotidienneCT : Court TermeCVS : Conseil de Vie SocialeEE : Evaluation externeEI : Evaluation InterneHT : Hébergement TemporaireIQ : LT : Long TermeMT : Moyen TermePA : Personne AgéePM :PAQ : Projet (ou Plan) d’Amélioration de la Qualité PE : Projet d’EtablissementPSG : Plan de Soins GlobalPSI : Projet (ou Plan) de Soins IndividualiséPV : Projet de ViePVI : Projet de Vie IndividualiséRBP : Recommandations de Bonnes PratiquesTV : télévision

12- Annexes
