MÉDICAMENTS D’EXCEPTION

MÉDICAMENTSD’EXCEPTION

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONABATACEPT XPd Perf. I.V. 250 mg

02282097 Orencia B.-M.S. 1 440,00

ADALIMUMAB XSol.Inj. S.C.(ser) 40 mg

02258595 Humira Abbott 2 1320,00 660,000099100385 Humira (stylo) Abbott 2 1320,00 660,0000

ADÉFOVIR DIPIVOXIL XCo. 10 mg

02247823 Hepsera Gilead 30 660,00 22,0000

AMPHÉTAMINE (SELS MIXTES D’)YCaps. L.A. 5 mg

02248808 Adderall XR Shire 100 275,00 2,7500

Caps. L.A. 10 mg


Caps. L.A. 15 mg


Caps. L.A. 20 mg


Caps. L.A. 25 mg


Caps. L.A. 30 mg


2008-02 page 339

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONANÉTHOLE TRITHIONECo. 25 mg

02240344 Sialor Phmscience 60 15,58 0,2597

ATOMOXÉTINE (CHLORHYDRATE D’) XCaps. 10 mg

02262800 Strattera Lilly 28 111,44 3,9800

Caps. 18 mg

02262819 Strattera Lilly 28 111,44 3,9800

Caps. 25 mg

02262827 Strattera Lilly 28 111,44 3,9800

Caps. 40 mg

02262835 Strattera Lilly 28 111,44 3,9800

Caps. 60 mg

02262843 Strattera Lilly 28 111,44 3,9800

BÉCAPLERMINE XGel Top. 0,01 %

02239405 Regranex J.O.I. 15 g 530,00

BÉTAHISTINE (DICHLORHYDRATE DE) XCo. 16 mg

* 02280191 Novo-Betahistine Novopharm 100 25,71 0,257102243878 Serc Solvay 100 42,85 0,4285

page 340 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONBÉTAHISTINE (DICHLORHYDRATE DE) XCo. 24 mg

* 02280205 Novo-Betahistine Novopharm 100 26,46 0,264602247998 Serc Solvay 100 64,28 0,6428

BISACODYLCo. Ent. 5 mg PPB

02273411 Bisacodyl-Odan Odan 1000 40,50 0,040502246039 Jamp-Bisacodyl Jamp 1000 40,50 0,040500587273 pms-Bisacodyl Phmscience 1000 40,50 0,0405

Supp. 10 mg

00582883 pms-Bisacodyl Phmscience 100 50,14 0,5014

BOSENTAN XCo. 62,5 mg

02244981 Tracleer Actelion 56 3594,00 64,1786

Co. 125 mg

02244982 Tracleer Actelion 56 3594,00 64,1786

CABERGOLINE XCo. 0,5 mg

02301407 Co Cabergoline Cobalt 8 60,72 7,590002242471 Dostinex Squire 8 60,72 7,5900

CALCIUM (GLUCONATE DE)/ CALCIUM(GLUCOHEPTONATE DE)Sol. Orale 95 mg à 100 mg/5 mL

00466425 Rougier Calcium Rougier 250 ml 2,83 0,0113

2008-02 page 341

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONCAPÉCITABINE XCo. 150 mg

02238453 Xeloda Roche 60 109,80 1,8300

Co. 500 mg

02238454 Xeloda Roche 120 732,00 6,1000

CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE SODIQUESol. Oph. 0,5 % (0,4 mL)

02049260 Refresh plus Allergan 30 7,95 0,2650

Sol. Oph. 1 % (0,4 mL)

00870153 Celluvisc Allergan 30 7,96 0,2653

CARBOXYMÉTHYLCELLULOSE SODIQUE /PURITESol. Oph. 0,5 %

02231008 Refresh tears Allergan 15 ml 5,83

CASPOFONGINE (ACÉTATE DE) XPd Inj. I.V. 50 mg

02244265 Cancidas Merck 1 222,00

Pd Inj. I.V. 70 mg

02244266 Cancidas Merck 1 222,00

CINACALCET (CHLORHYDRATE DE) XCo. 30 mg

02257130 Sensipar Amgen 30 321,21 10,7070

Co. 60 mg

02257149 Sensipar Amgen 30 585,60 19,5200

page 342 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONCINACALCET (CHLORHYDRATE DE) XCo. 90 mg

02257157 Sensipar Amgen 30 852,30 28,4100

CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) XSol. Perf. I.V. 2 mg/mL

02237334 Cipro-I.V. mini-sac Bayer 200 ml 33,67

CITRATE DE SODIUM/ LAURYLSULFOACÉTATE DESODIUMSol. Rect. 90 mg -9 mg/mL

02063905 Microlax J&J Merck 50 44,00 0,8800

CLINDAMYCINE (PHOSPHATE DE) XCr. Vag. 20 mg/g

02060604 Dalacin C Squire 40 g 24,26

CLOPIDOGREL (BISULFATE DE) XCo. 75 mg

02238682 Plavix SanofiAven 500 1225,08 2,4502

CODÉINE (PHOSPHATE DE) ZSir. 25 mg/5 mL

00050024 Codéine Atlas 2000 ml 62,26 0,0311

DARBÉPOÉTINE ALFA XSeringue 10 mcg/0,4 mL

02246354 Aranesp Amgen 4 107,20 26,8000

Seringue 20 mcg/0,5 mL

02246355 Aranesp Amgen 4 214,40 53,6000

2008-02 page 343

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONDARBÉPOÉTINE ALFA XSeringue 30 mcg/0,3 mL

02246357 Aranesp Amgen 4 321,60 80,4000


99004917 Aranesp Amgen 4 428,80 107,2000


99004925 Aranesp Amgen 4 536,00 134,0000


02246358 Aranesp Amgen 4 643,20 160,8000


99004933 Aranesp Amgen 4 857,60 214,4000


99004909 Aranesp Amgen 4 1072,00 268,0000


99100364 Aranesp Amgen 4 1393,60 348,4000


02246360 Aranesp Amgen 4 1608,00 402,0000


99100209 Aranesp Amgen 1 536,00


99100210 Aranesp Amgen 1 804,00

page 344 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONDARBÉPOÉTINE ALFA XSeringue 500 mcg/1,0 mL

99100211 Aranesp Amgen 1 1340,00

DARUNAVIR XCo. 300 mg

02284057 Prezista J.O.I. 120 835,20 6,9600

DASATINIB XCo. 20 mg

02293129 Sprycel B.-M.S. 60 2052,97 34,2162

Co. 50 mg

02293137 Sprycel B.-M.S. 60 4105,93 68,4322

Co. 70 mg

02293145 Sprycel B.-M.S. 60 4528,03 75,4672

DELTA-9-TÉTRAHYDROCANNABINOLZCaps. 2,5 mg

00611190 Marinol Solvay 60 114,60 1,9100

Caps. 5 mg

00611204 Marinol Solvay 25 95,50 3,8200

Caps. 10 mg

00611212 Marinol Solvay 60 458,40 7,6400

DICLOFÉNAC SODIQUE XSol. Oph. 0,1 %

01940414 Voltaren Ophta Novartis-O 10 ml 23,70

2008-02 page 345

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONDIPHENHYDRAMINE (CHLORHYDRATE DE)Caps. ou Co. 25 mg PPB

02257548 Jamp-Diphenhydramine Jamp 500 26,70 0,053400757683 pms-Diphenhydramine Phmscience 500 26,70 0,053400370517 Allerdryl Valeant 500 49,41 0,0988

Caps. ou Co. 50 mg PPB

02257556 Jamp-Diphenhydramine Jamp 500 35,20 0,070400757691 pms-Diphenhydramine Phmscience 500 35,20 0,070400271411 Allerdryl Valeant 500 65,18 0,1304

Elix. 12,5 mg/5 mL

00792705 pms-Diphenhydramine Phmscience 500 ml 11,70 0,0234

DIPYRIDAMOLE/ ACÉTYLSALICYLIQUE (ACIDE) XCaps. 200 mg L.A. - 25 mg

02242119 Aggrenox Bo. Ing. 60 47,44 0,7907

DOCUSATE DE CALCIUMCaps. 240 mg PPB

00806226 Calax Odan 500 40,80 0,081600830275 Docusate Calcium Trianon 300 24,48 0,081602283255 Jamp-Docusate Calcium Jamp 1000 81,60 0,081600842044 Novo-Docusate Calcium Novopharm 500 40,80 0,081600664553 pms-Docusate-Calcium Phmscience 1000 81,60 0,0816

page 346 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONDOCUSATE DE SODIUMCaps. 100 mg PPB

02245079 Apo-Docusate Sodium Apotex 1000 25,00 0,025000830267 Docusate de Sodium Trianon 1000 25,00 0,025000716731 Docusate Sodique Taro 1000 25,00 0,025002247385 Euro-Docusate Euro-Pharm 1000 25,00 0,025002245946 Jamp-Docusate de Sodium Jamp 1000 25,00 0,025002020084 Novo-Docusate Novopharm 1000 25,00 0,025002298163 phl-Docusate Sodium Pharmel 1000 25,00 0,025000703494 pms-Docusate Sodium Phmscience 1000 25,00 0,025000870196 ratio-Docusate Sodium Ratiopharm 1000 25,00 0,025000514888 Selax Odan 1000 25,00 0,0250

Caps. 200 mg

02029529 Soflax Phmscience 1000 81,00 0,0810

Caps. 250 mg

02006596 Selax Odan 100 9,50 0,0950

Sir. 20 mg/5 mL PPB

02238283 Docusate de Sodium Atlas 500 ml 5,95 0,011900703508 pms-Docusate Sodium Phmscience 500 ml 5,95 0,011900870226 ratio-Docusate Sodium Ratiopharm 500 ml 5,95 0,011900695033 Selax Odan 500 ml 5,95 0,011902024624 Docusate de Sodium Trianon 250 ml 5,50 0,0220

Sir. 50 mg/mL

00848417 pms-Docusate Phmscience 500 ml 429,19 0,8584

Sol. Orale 10 mg/mL

00880140 pms-Docusate Sodium Phmscience 500 ml 86,60 0,173202006723 Soflax Phmscience 25 ml 4,33 0,1732

2008-02 page 347

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONDOLASÉTRON (MÉSYLATE DE) XCo. 50 mg

02231378 Anzemet SanofiAven 15 198,96 13,2640

Co. 100 mg

02231379 Anzemet SanofiAven 15 397,92 26,5280

DONÉPÉZIL (CHLORHYDRATE DE) XCo.ou Co. Diss. Orale 5 mg

02269457 Aricept RDT Pfizer 28 125,95 4,498202232043 Aricept Pfizer 30 134,95 4,4983

Co.ou Co. Diss. Orale 10 mg

02269465 Aricept RDT Pfizer 28 125,95 4,498202232044 Aricept Pfizer 30 134,95 4,4983

DORNASE ALFA XSol. pour Inh. 1 mg/mL (2,5 mL)

02046733 Pulmozyme Roche 30 1071,32 35,7107

DORZOLAMIDE (CHLORHYDRATE DE)/ TIMOLOL(MALÉATE DE) XSol. Oph. 2 % - 0,5 % (0,2 mL)

02258692 Cosopt sans préservateur Merck 60 55,19 0,9198

ENFUVIRTIDE XPd Inj. S.C. 108 mg

02247725 Fuzeon Roche 60 2385,60 39,7600

ENTÉCAVIR XCo. 0,5 mg

02282224 Baraclude B.-M.S. 30 660,00 22,0000

page 348 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONENTÉCAVIR XSol. Orale 0,05 mg/mL

02282232 Baraclude B.-M.S. 210 ml 462,00 2,2000

ÉPOÉTINE ALFA XSeringue 1 000 UI/0,5 mL

02231583 Eprex J.O.I. 6 85,50 14,2500

Seringue 2 000 UI/0,5 mL

02231584 Eprex J.O.I. 6 171,00 28,5000

Seringue 3 000 UI/0.3 mL

02231585 Eprex J.O.I. 6 256,50 42,7500


02231586 Eprex J.O.I. 6 342,00 57,0000


02243400 Eprex J.O.I. 6 427,50 71,2500


02243401 Eprex J.O.I. 6 513,00 85,5000


02243403 Eprex J.O.I. 6 684,00 114,0000


02231587 Eprex J.O.I. 6 803,70 133,9500

Seringue 20 000 U.I./0.5 mL

02243239 Eprex J.O.I. 1 267,90 267,9000

2008-02 page 349

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONÉPOÉTINE ALFA XSeringue 40 000 U.I./mL (1 mL)

02240722 Eprex J.O.I. 1 401,85

Sol. Inj. 2 000 UI/mL

02126575 Eprex J.O.I. 1 ml 28,50

Sol. Inj. 20 000 UI/mL (1 mL)

02206072 Eprex J.O.I. 1 267,90

EPOPROSTENOL SODIQUE XPd Inj. 0,5 mg

02230845 Flolan GSK 1 17,50

Pd Inj. 1,5 mg

02230848 Flolan GSK 1 35,00

ERLOTINIB (CHLORHYDRATE D’) XCo. 100 mg

02269015 Tarceva Roche 30 1600,00 53,3333

Co. 150 mg

02269023 Tarceva Roche 30 2400,00 80,0000

ESTRADIOL-17B XGel Top. 0,06 %

02238704 Estrogel Schering 80 g 19,90

page 350 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONESTRADIOL-17B XTimbre cut. 0,025 mg/24 h (4) et (8) PPB

00756849 Estraderm 25 Novartis 8 18,61 2,326302245676 Estradot Novartis 8 18,61 2,326302243722 Oesclim 25 Paladin 8 19,50 2,437502247499 Climara-25 Bayer 4 18,61 4,6525

Timbre cut. 0,0375 mg/24 h

02243999 Estradot Novartis 8 18,61 2,3263

Timbre cut. 0,05 mg/24 h (4) et (8) PPB

02246967 Sandoz Estradiol Derm 50 Sandoz 8 13,64 1,705002243724 Oesclim 50 Paladin 8 19,50 2,437500756857 Estraderm 50 Novartis 8 19,90 2,487502244000 Estradot Novartis 8 19,90 2,487502231509 Climara -50 Bayer 4 19,90 4,9750


02246968 Sandoz Estradiol Derm 75 Sandoz 8 14,64 1,830002244001 Estradot Novartis 8 21,35 2,668802247500 Climara-75 Bayer 4 21,17 5,2925


02246969 Sandoz Estradiol Derm 100 Sandoz 8 15,40 1,925000756792 Estraderm 100 Novartis 8 22,45 2,806302244002 Estradot Novartis 8 22,45 2,806302231510 Climara -100 Bayer 4 22,45 5,6125

ESTRADIOL-17B,ESTRADIOL-17B/NORÉTHINDRONE (ACÉTATE DE) XTimbre cut. 0,05 mg/24 h, 0,05 mg -0,14 mg/24 h

02243529 Estalis-Sequi 140/50 Novartis 8 21,07 2,6338

2008-02 page 351

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONESTRADIOL-17B,ESTRADIOL-17B/NORÉTHINDRONE (ACÉTATE DE) XTimbre cut. 0,05 mg/24 h -0,05 mg -0,25 mg/24 h

02243530 Estalis-Sequi 250/50 Novartis 8 21,07 2,633802108186 Estracomb Novartis 8 21,07 2,6338

ESTRADIOL-17B/NORÉTHINDRONE (ACÉTATEDE) XTimbre cut. 0,05 mg -0,14 mg/24 h

02241835 Estalis 140/50 Novartis 8 22,24 2,7800

Timbre cut. 0,05 mg -0,25 mg/24 h

02241837 Estalis 250/50 Novartis 8 22,24 2,7800

ÉTANERCEPT XPd Inj. S.C. 25 mg

02242903 Enbrel Amgen 4 673,20 168,3000

Sol.Inj. S.C.(ser) 50 mg/mL

02274728 Enbrel Amgen 4 1320,00 330,000099100373 Enbrel SureClick Amgen 4 1320,00 330,0000

ÉZÉTIMIBE XCo. 10 mg

02247521 Ezetrol Merck-Sch 100 161,21 1,6121

FILGRASTIM XSol. Inj. 300 mcg/mL (1,0 mL)

01968017 Neupogen Amgen 10 1679,11 167,9110

page 352 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONFILGRASTIM X

Sol. Inj. 300 mcg/mL (1,6mL)

99001454 Neupogen Amgen 10 2686,58 268,6580

FLUCONAZOLE XSusp. Orale 50 mg/5 mL

02024152 Diflucan Pfizer 35 ml 31,93 0,9123

FLUDARABINE (PHOSPHATE DE) XCo. 10 mg

02246226 Fludara Bayer 100 3700,00 37,0000

FORMOTÉROL (FUMARATE DIHYDRATÉDE)/BUDÉSONIDE XPd pour Inh. 6 mcg -100 mcg/dose

02245385 Symbicort 100 Turbuhaler AZC 120 dose(s) 60,00

Pd pour Inh. 6 mcg -200 mcg/dose

02245386 Symbicort 200 Turbuhaler AZC 120 dose(s) 78,00

FORMULES NUTRITIVES - ÉMULSION LIPIDIQUE(NOURRISSONS ET ENFANTS)Liq. 89 mL suppl.

99100401 Microlipid Novartis-N 48 137,46 2,8638

FORMULES NUTRITIVES - GLUCOSE POLYMÉRISÉPd. Orale 350 g suppl.

00860891 Polycose Abbott 1 8,53

Pd. Orale 400 mg suppl.

99100414 Polycal Nutricia 12 71,40 5,9500

2008-02 page 353

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONFORMULES NUTRITIVES - HUILE DE COCOFRACTIONNÉELiq. suppl.

99100217 Triglycérides à chaînemoyenne

Novartis-N 946 ml 34,49

FORMULES NUTRITIVES - HYDROLYSATS DECASÉINE (NOURRISSONS ET ENFANTS)Liq. 237 mL suppl.

99100206 Alimentum Abbott 1 1,30

Liq. 945 mL suppl.

00898562 Nutramigen M.J. 1 8,31

Pd Orale Péd. 400 g suppl.

00881104 Nutramigen M.J. 1 14,56

Pd Orale Péd. 454 g suppl.

00881112 Pregestimil M.J. 1 17,72

FORMULES NUTRITIVES - LAIT ÉCRÉMÉ/HUILE DECOCOPd. Orale 454 g suppl.

00881201 Portagen M.J. 1 20,22

FORMULES NUTRITIVES - MONOMÉRIQUESLiq. 1 L suppl.

99003562 Perative Abbott 1 10,6499002922 Peptamen 1.5 Nestlé 1 38,68

page 354 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONFORMULES NUTRITIVES - MONOMÉRIQUESLiq. 1,5 L suppl.

99004666 Peptinex DT Novartis-N 1 36,0000921181 Peptamen Nestlé 1 39,9099100094 Peptamen avec Prebio 1 Nestlé 1 43,62

Liq. 235 mL à 250 mL suppl.

99003511 Perative Abbott 1 2,5099004674 Peptinex Novartis-N 1 5,6999004682 Peptinex DT Novartis-N 1 6,0099100095 Peptinex DT Pédiatrique Novartis-N 1 6,0000908444 Peptamen Nestlé 1 6,6599000296 Peptamen Junior Nestlé 1 6,6599004283 Optimental Abbott 1 6,7699004631 Peptamen avec Prebio 1 Nestlé 1 7,2799100263 Peptinex 1,5 Novartis-N 1 9,0099100309 Peptamen AF Nestlé 1 9,5299003031 Peptamen 1.5 Nestlé 1 9,6799100014 Nutrihep Nestlé 1 15,00

Pd. Orale 48,7 g/sachet suppl.

99000229 Vivonex Pédiatrique Novartis-N 6 39,42 6,5700

Pd. Orale 79 g/sac. suppl.

00889962 Vital H.N. Abbott 24 174,28 7,2617

Pd. Orale 79,5 g/ sac. suppl.

00921017 Vivonex Plus Novartis-N 6 39,39 6,5650


00861464 Tolerex Novartis-N 6 23,40 3,9000

2008-02 page 355

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONFORMULES NUTRITIVES - MONOMÉRIQUESPd. Orale 80,4 g/sac. suppl.

00895229 Vivonex T.E.N. Novartis-N 10 65,60 6,5600

FORMULES NUTRITIVES - MONOMÉRIQUES AVECFER (NOURRISSONS ET ENFANTS)Pd Orale Péd. 400 g suppl.

99003368 Néocate Nutricia 4 140,00 35,000099004402 Néocate Junior Nutricia 4 150,00 37,5000

FORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUES AVECRÉSIDUSLiq. 1 L suppl.

99004267 Glucerna par sonde Abbott 1 6,5599003635 Compleat modifié Novartis-N 1 7,4599003597 Jevity 1.2 cal Abbott 1 7,4500921009 Jevity 1.0 cal Abbott 1 7,8899100393 Jevity 1,5 Cal Abbott 1 9,31

Liq. 1,5 L suppl.

99003600 Jevity 1.2 cal Abbott 1 11,1799001985 Nutren Fibre avec Prebio 1 Nestlé 1 11,2899004305 Nutren VHP Fibre Nestlé 1 12,9699100402 Jevity 1,5 Cal Abbott 1 13,9799004127 Isosource 1.5 Cal Novartis-N 1 16,8899000202 Isosource HN Avec Fibres Novartis-N 1 16,8899004496 Isosource VHN Novartis-N 1 16,8899100265 Nutren 1.5 Fibre avec Prebio

1Nestlé 1 16,88

99100042 Resource pour diabétiques Novartis-N 1 16,88

page 356 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONFORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUES AVECRÉSIDUSLiq. 235 mL à 250 mL suppl.

99100015 Resource pour enfants avecfibres

Novartis-N 1 1,45

00920347 Glucerna par sonde Abbott 1 1,5499002019 Resource pour diabétiques Novartis-N 1 1,6300801194 Isosource HN Avec Fibres Novartis-N 1 1,7299004135 Isosource 1.5 Cal Novartis-N 1 1,7599000482 Jevity 1.0 cal Abbott 1 1,7599003392 Jevity 1.2 cal Abbott 1 1,7500907731 Nutren Fibre avec Prebio 1 Nestlé 1 1,8899000504 Compleat modifié Novartis-N 1 1,9099000180 Isosource VHN Novartis-N 1 1,9899003414 Nutren Junior Fibres avec

PrebioNestlé 1 2,00

99100216 Resource pour enfants 1.5cal

Novartis-N 1 2,17

99100417 Jevity 1,5 Cal Abbott 1 2,1999100059 Nutren VHP Fibre Nestlé 1 2,1999100264 Nutren 1.5 Fibre avec Prebio

1Nestlé 1 2,21

99001381 Pediasure avec fibres Abbott 1 2,3099004658 Compleat Pédiatrique Novartis-N 1 2,4299005050 Pediasure Plus avec fibres Abbott 1 2,53


99003236 Scandishake Aromatisée Axcan 4 11,50 2,8750

2008-02 page 357

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONFORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUESRESTREINTES EN RÉSIDUSLiq. 1 L suppl.

00908428 Osmolite 1.0 cal Abbott 1 5,0499004208 Osmolite 1.2 cal Abbott 1 5,0499004615 Promote Abbott 1 5,3299001993 Nutren 1.5 Nestlé 1 7,5299100395 Nutren 2.0 Nestlé 1 10,0899100244 Novasource Renal Novartis-N 1 14,07

Liq. 1,5 L suppl.

99003570 Osmolite 1.0 cal Abbott 1 7,5099004216 Osmolite 1.2 cal Abbott 1 7,5099002094 Nutren 1.0 Nestlé 1 7,5699004291 Nutren VHP Nestlé 1,5 12,9699002000 Nutren 1.5 Nestlé 1 11,2899000164 Isosource HN Novartis-N 1 16,88

Liq.235 mL à 250 mL suppl.

page 358 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONFORMULES NUTRITIVES - POLYMÉRIQUESRESTREINTES EN RÉSIDUS

99000512 Isosource HN Novartis-N 1 1,1200898694 Boost 1.0 Novartis-N 1 1,1500895350 Osmolite 1.0 cal Abbott 1 1,1699004224 Osmolite 1.2 cal Abbott 1 1,1699001543 Promote Abbott 1 1,2500907774 Nutren 1.0 Nestlé 1 1,2600898708 Boost 1.5 Novartis-N 1 1,4599001578 Resource pour enfants Novartis-N 1 1,4500907766 Nutren 1.5 Nestlé 1 1,8899003546 Novasource Renal Novartis-N 1 1,9299003554 Resource 2.0 Novartis-N 1 1,9299002647 Suplena Abbott 1 1,9299003406 Nutren Junior Nestlé 1 2,0099002639 Nepro Abbott 1 2,0899004690 Twocal HN Abbott 1 2,1999000474 Pediasure Abbott 1 2,3000907723 Nutren 2.0 Nestlé 1 2,3800896969 Pulmocare Abbott 1 3,05

FORMULES NUTRITIVES - PRÉPARATION DE SUIVIPOUR PRÉMATURÉS (NOURRISSONS)Pd Orale Péd. 363 g suppl.

99100123 Similac Advance Neosure Abbott 1 13,8899100122 Enfamil Enfacare A+ M.J. 1 14,45

FORMULES NUTRITIVES - PROTÉINESPd. Orale 225 g suppl.

99100415 Protifar Nutricia 12 136,20 11,3500

Pd. Orale 227 g suppl.

99003783 Beneprotein Novartis-N 6 89,50 14,9167

2008-02 page 359

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONFORMULES NUTRITIVES - PROTÉINES GLUCIDES &LIPIDES (NOURRISSONS ET ENFANTS)Pd Orale Péd. 450 g suppl.

00881341 Similac PM 60/40 Abbott 1 13,20 R

GALANTAMINE (BROMHYDRATE DE ) XCaps. L.A. 8 mg

02266717 Reminyl ER J.O.I. 30 137,70 4,5900

Caps. L.A. 16 mg

02266725 Reminyl ER J.O.I. 30 137,70 4,5900

Caps. L.A. 24 mg

02266733 Reminyl ER J.O.I. 30 137,70 4,5900

GLATIRAMÈRE (ACÉTATE DE) XSol.Inj. S.C.(ser) 20 mg/mL

02245619 Copaxone Teva 30 1080,00 36,0000

GLICLAZIDE XCo. 80 mg

02245247 Apo-Gliclazide Apotex 100 18,63 0,186302229519 Gen-Gliclazide Genpharm 100 18,63 0,186302155850 Gliclazide Proval 60 11,18 0,186302248453 Gliclazide-80 Pro Doc 100 18,63 0,186302238103 Novo-Gliclazide Novopharm 500 93,15 0,186302254719 Sandoz Gliclazide Sandoz 100 18,63 0,186300765996 Diamicron Servier 60 22,35 0,3725

Co. L.A. 30 mg

* 02242987 Diamicron MR Servier 60 21,08 0,3513

page 360 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONGLIMÉPIRIDE XCo. 1 mg

* 02295377 Apo-Glimepiride Apotex 100 38,57 0,385702274248 Co Glimepiride Cobalt 30 11,57 0,385702279061 Gen-Glimepiride Genpharm 30 11,57 0,385702273756 Novo-Glimepiride Novopharm 30 11,57 0,3857

* 02284545 pms-Glimepiride Phmscience 100 38,57 0,385702273101 ratio-Glimepiride Ratiopharm 30 11,57 0,385702269589 Sandoz Glimepiride Sandoz 30 11,57 0,385702245272 Amaryl SanofiAven 30 21,43 0,7143

Co. 2 mg

* 02295385 Apo-Glimepiride Apotex 100 38,57 0,385702274256 Co Glimepiride Cobalt 30 11,57 0,385702279088 Gen-Glimepiride Genpharm 30 11,57 0,385702273764 Novo-Glimepiride Novopharm 30 11,57 0,3857

* 02284553 pms-Glimepiride Phmscience 100 38,57 0,385702273128 ratio-Glimepiride Ratiopharm 30 11,57 0,385702269597 Sandoz Glimepiride Sandoz 30 11,57 0,385702245273 Amaryl SanofiAven 30 21,43 0,7143

Co. 4 mg

* 02295393 Apo-Glimepiride Apotex 100 38,57 0,385702274272 Co Glimepiride Cobalt 30 11,57 0,385702279126 Gen-Glimepiride Genpharm 30 11,57 0,385702273772 Novo-Glimepiride Novopharm 30 11,57 0,385702273136 ratio-Glimepiride Ratiopharm 30 11,57 0,385702269619 Sandoz Glimepiride Sandoz 30 11,57 0,385702245274 Amaryl SanofiAven 30 21,43 0,7143

2008-02 page 361

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONGLYCÉRINE5Supp.

99100357 12

GRANISÉTRON (CHLORHYDRATE DE) XCo. 1 mg

02185881 Kytril Roche 10 180,00 18,0000

HUILE MINÉRALEGel Oral 78 %

00608734 Lansoyl Aurium 225 g 7,0002186926 Lansoyl sans sucre Aurium 215 g 7,00

Liq. 100 %

00050512 Huile Minérale Atlas 450 ml 2,80 0,0062

Liq. (Rect.)

00107875 Fleet Huileux J&J Merck 130 ml 5,40

HYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSESol. Oph. 0,5 % PPB

00000809 Isopto Tears Alcon 15 ml 4,1600889806 Sandoz Eyelube Sandoz 15 ml 4,16

Sol. Oph. 1 % PPB

00000817 Isopto Tears Alcon 15 ml 4,7000874965 Sandoz Eyelube Sandoz 15 ml 4,70

5 Le pharmacien peut acheter le produit de son choix. Le produit ainsi obtenu est alors considérécomme assuré et le prix payable par la Régie est le prix coûtant du pharmacien.

page 362 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONHYDROXYPROPYLMÉTHYLCELLULOSE/ DEXTRAN70Sol. Oph. 0,3 % -0,1 %

00743445 Tears Naturale II Alcon 30 ml 7,9900390291 Tears Naturale Alcon 30 ml 8,16

IMATINIB (MÉSYLATE D’) XCo. 100 mg

02253275 Gleevec Novartis 120 3069,85 25,5821

Co. 400 mg

02253283 Gleevec Novartis 30 3069,85 102,3283

IMIQUIMOD XCr. Top. 250 mg/sac.

02239505 Aldara Graceway 12 139,78 11,6483

INFLIXIMAB XPd Perf. I.V. 100 mg

02244016 Remicade Schering 1 940,00

INSULINE ASPART/INSULINE ASPART PROTAMINESusp. Inj. S.C. 30 % - 70 % (3 mL)

02265435 NovoMix30 N.Nordisk 5 48,80

INSULINE DÉTÉMIR XSol. Inj. S.C. 100 U/mL (3 mL)

02271842 Levemir N.Nordisk 5 94,46

2008-02 page 363

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONINSULINE GLARGINESol. Inj. S.C. 100 U/mL

02245689 Lantus SanofiAven 10 ml 55,07

Sol. Inj. S.C. 100 U/mL (3 mL)

02251930 Lantus SanofiAven 5 94,4602294338 Lantus SoloStar SanofiAven 5 94,46 18,8920

INSULINE LISPRO / INSULINE LISPRO PROTAMINESusp. Inj. S.C. 25 % - 75 % (3mL)

02240294 Humalog Mix 25 Lilly 5 48,36

INTERFÉRON ALFA-2B PÉGUYLÉ XPd Inj. S.C. 50 mcg/0,5 mL

02242966 Unitron-Peg Schering 2 791,70 395,8500

Pd Inj. S.C. 80 mcg/0,5 mL






INTERFÉRON BÊTA-1A XPd Inj. I.M. 30 mcg (6 MUI)

02237770 Avonex Biogen 4 1318,52 329,6300

Sol. Inj. I.M. 30 mcg (6 MUI)

02269201 Avonex PS Biogen 4 1318,52 329,6300

page 364 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONINTERFÉRON BÊTA-1A XSol.Inj. S.C.(ser) 22 mcg (6 MUI)

02237319 Rebif Serono 12 1334,55 111,2125

Sol.Inj. S.C.(ser) 44 mcg (12 MUI)

02237320 Rebif Serono 12 1652,89 137,7408

INTERFÉRON BÊTA-1B XPd Inj. 0,3 mg

02169649 Betaseron Bayer 15 1438,62 95,9080

KÉTOROLAC (TROMÉTHAMINE DE) XSol. Oph. 0,5 %

02245821 Apo-Kétorolac Apotex 10 ml 16,0002247461 ratio-Kétorolac Ratiopharm 10 ml 16,0001968300 Acular Allergan 10 ml 32,00

LACTULOSESir. ou Sol. 667 mg/mL PPB

02242814 Apo-Lactulose Apotex 1000 ml 14,50 0,014502247383 Euro-Lac Euro-Pharm 1000 ml 14,50 0,014502280078 GPI-Lactulose Gennium 1000 ml 14,50 0,014500703486 pms-Lactulose Phmscience 1000 ml 14,50 0,014500854409 ratio-Lactulose Ratiopharm 1000 ml 14,50 0,0145

LATANOPROST / TIMOLOL (MALÉATE DE) XSol. Oph. 0,005 % - 0,5 %

02246619 Xalacom Pfizer 2,5 ml 30,60

2008-02 page 365

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONLÉFLUNOMIDE XCo. 10 mg

02256495 Apo-Leflunomide Apotex 30 143,85 4,795002261251 Novo-Leflunomide Novopharm 100 479,50 4,795002288265 pms-Leflunomide Phmscience 100 479,50 4,795002283964 Sandoz Leflunomide Sandoz 30 143,85 4,795002241888 Arava SanofiAven 30 293,54 9,7847

Co. 20 mg

02256509 Apo-Leflunomide Apotex 30 143,85 4,795002261278 Novo-Leflunomide Novopharm 100 479,50 4,795002288273 pms-Leflunomide Phmscience 100 479,50 4,795002283972 Sandoz Leflunomide Sandoz 30 143,85 4,795002241889 Arava SanofiAven 30 293,54 9,7847

LEVOFLOXACINE XSol. Perf. I.V. 5 mg/mL

02236839 Levaquin J.O.I. 150 ml 45,14

LINEZOLIDE XCo. 600 mg

02243684 Zyvoxam Pfizer 20 1412,78 70,6390

Sol. Perf. I.V. 2 mg/mL

02243685 Zyvoxam Pfizer 300 ml 95,51

MAGNÉSIUM (HYDROXYDE DE)Susp. Orale 400 mg/5 mL

00468401 Lait de Magnésie Atlas 500 ml 2,48 0,0050

page 366 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONMAGNÉSIUM (HYDROXYDE DE)/ ALUMINIUM (HYDROXYDE D’)5Co. 100 mg -184 mg

99002868 50

Co. 300 mg -600 mg

99002450 40

Co. 400 mg - 400 mg

99002434 36

Susp. Orale 300 mg - 300 mg/5 mL

99002574 500 ml

Susp. Orale 300 mg -600 mg/5 mL

99002442 350 ml

MÉGESTROL (ACÉTATE DE) XCo. 40 mg PPB

02195917 Apo-Megestrol Apotex 100 90,54 0,905402176092 Linmégestrol Linson 100 90,54 R02223104 Megestrol-40 Pro Doc 100 90,54 0,905402185415 Nu-Mégestrol Nu-Pharm 100 90,54 0,905400386391 Mégace B.-M.S. 100 134,30 1,3430

Co. 160 mg PPB

02195925 Apo-Megestrol Apotex 100 362,67 3,626702176106 Linmégestrol Linson 30 108,80 R02223112 Megestrol-160 Pro Doc 100 362,67 3,626702185423 Nu-Mégestrol Nu-Pharm 30 108,80 3,626700731323 Mégace B.-M.S. 30 164,47 5,4823


2008-02 page 367

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONMÉMANTINE (CHLORHYDRATE DE) XCo. 10 mg

02260638 Ebixa Lundbeck 30 68,85 2,2950

MÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE)YCaps. L.A. 10 mg

02277166 Biphentin Purdue 100 65,00 0,6500

Caps. L.A. 15 mg


Caps. L.A. 20 mg


Caps. L.A. 30 mg


Caps. L.A. 40 mg


Caps. L.A. 50 mg


Caps. L.A. 60 mg


Caps. L.A. 80 mg


Co. L.A. (12 h) 18 mg

02247732 Concerta J.O.I. 100 198,00 1,9800

page 368 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONMÉTHYLPHÉNIDATE (CHLORHYDRATE DE)YCo. L.A. (12 h) 27 mg

02250241 Concerta J.O.I. 100 228,50 2,2850

Co. L.A. (12 h) 36 mg

02247733 Concerta J.O.I. 100 259,00 2,5900

Co. L.A. (12 h) 54 mg

02247734 Concerta J.O.I. 100 320,00 3,2000

MÉTRONIDAZOLE XGel Vag. 0,75 %

02125226 Nidagel Graceway 70 g 18,11

MICAFUNGINE SODIQUE XPd Perf. I.V. 50 mg

02294222 Mycamine Astellas 1 98,00 98,0000

MODAFINIL XCo. 100 mg

02239665 Alertec Shire 30 36,73 1,2243

MOXIFLOXACINE (CHLORYDRATE DE) XSol. Perf. I.V. 400 mg/250 mL

02246414 Avelox I.V. Bayer 12 514,23 42,8525

MULTIVITAMINES5Caps. ou Co. Vit A 5000 UI - Vit D 400 UI et autres

99002493 100


2008-02 page 369

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONMULTIVITAMINESCo. Vit A 4000 UI - Bêta-carotène 3 mg - Vit D 400 UI et autres

02031388 Adeks Axcan 60 18,00 0,3000

Co. Croq. Vit A 5000 UI - Vit D 400 UI et autres

99002507 100

Sol. Orale Vit A 1500 UI - Bêta-carotène 1 mg - Vit D 400 UI et autres

02139650 Adeks Axcan 60 ml 18,00 R

ONDANSÉTRON XCo.ou Co. Diss. Orale 4 mg PPB

02297868 Gen-Ondansetron Genpharm 100 598,80 5,988002264056 Novo-Ondansetron Novopharm 10 59,88 5,988002278618 phl-Ondansetron Pharmel 100 598,80 5,988002258188 pms-Ondansetron Phmscience 100 598,80 5,988002278529 ratio-Ondansetron Ratiopharm 100 598,80 5,988002274310 Sandoz Ondansetron Sandoz 100 598,80 5,988002288184 Apo-Ondansetron Apotex 30 179,65 5,988302213567 Zofran GSK 30 366,59 12,219702239372 Zofran ODT GSK 10 122,23 12,2230

Co.ou Co. Diss. Orale 8 mg PPB

02297876 Gen-Ondansetron Genpharm 100 914,00 9,140002264064 Novo-Ondansetron Novopharm 100 914,00 9,140002278626 phl-Ondansetron Pharmel 100 914,00 9,140002258196 pms-Ondansetron Phmscience 100 914,00 9,140002278537 ratio-Ondansetron Ratiopharm 100 914,00 9,140002274329 Sandoz Ondansetron Sandoz 100 914,00 9,140002288192 Apo-Ondansetron Apotex 30 274,21 9,140302213575 Zofran GSK 10 186,51 18,651002239373 Zofran ODT GSK 10 186,51 18,6510

page 370 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONONDANSÉTRON XSol. Orale 4 mg/5 mL

02229639 Zofran GSK 50 ml 93,26 1,8652

OXCARBAZÉPINE XCo. 150 mg

02284294 Apo-Oxcarbazepine Apotex 100 56,25 0,562502242067 Trileptal Novartis 50 38,26 0,7652

Co. 300 mg


Co. 600 mg


Susp. Orale 60 mg/mL

02244673 Trileptal Novartis 250 ml 76,52 0,3061

OXYBUTYNINE XTimbre cut. 36 mg

02254735 Oxytrol Paladin 8 49,00 6,1250

OXYBUTYNINE (CHLORURE D’) XCo. L.A. 5 mg

02243960 Ditropan XL J.O.I. 100 178,55 1,7855

Co. L.A. 10 mg PPB

02273578 Uromax Purdue 100 130,00 1,300002243961 Ditropan XL J.O.I. 100 178,55 1,7855

2008-02 page 371

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONOXYBUTYNINE (CHLORURE D’) XCo. L.A. 15 mg

02273586 Uromax Purdue 100 140,00 1,4000

PANSEMENT À ÎLOT CENTRALPans. 4 cm x 5 cm

99100293 Mepilex Border Lite Mölnlycke 10 13,89 1,3890

Pans. 5 cm X 6 cm

99000032 Cutinova hydro S. & N. 1 2,64

Pans. 5 cm x 12,5 cm

99100294 Mepilex Border Lite Mölnlycke 5 10,68 2,1360

Pans. 7,5 cm X 7,5 cm

99100295 Mepilex Border Lite Mölnlycke 5 8,90 1,780099004356 Mepilex Border Mölnlycke 1 2,58

Pans. 9 cm x 9 cm

99100111 Versiva Convatec 1 3,22

Pans. 10 cm X 10 cm

99100296 Mepilex Border Lite Mölnlycke 5 14,94 2,988099004968 Combiderm ACD Convatec 1 3,0699000040 Cutinova hydro S. & N. 5 20,71 4,142099004313 Mepilex Border Mölnlycke 1 4,94

Pans. 11 cm x 11 cm

99004887 Tielle Plus J. & J. 10 60,71 6,0710

Pans. 11 cm x 11 cm (sans adhésif)

99100000 Tielle max J. & J. 10 60,71 6,0710

page 372 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT À ÎLOT CENTRALPans. 12,5 cm x 12,5 cm

99100355 Mepilex Border Mölnlycke 5 29,45 5,8900

Pans. 13 cm x 13 cm

99001853 Combiderm ACD Convatec 10 43,87 4,3870

Pans. 14 cm X 14 cm


Pans. 15 cm X 15 cm

99100297 Mepilex Border Lite Mölnlycke 5 24,88 4,976099004321 Mepilex Border Mölnlycke 1 7,9699100012 Tielle Plus J. & J. 10 103,05 10,3050

Pans. 15 cm x 15 cm (sacrum)

99100001 Tielle Plus J. & J. 10 86,73 8,6730

Pans. 15 cm X 18 cm

99005018 Combiderm ACD Convatec 1 8,26

Pans. 15 cm X 20 cm

99100356 Tielle max J. & J. 5 55,72 11,144099000059 Cutinova hydro S. & N. 3 35,29 11,763399004348 Mepilex Border Mölnlycke 1 12,9699004895 Tielle Plus J. & J. 5 70,40 14,0800

Pans. 15 cm X 25 cm


Pans. 19 cm x 19 cm


2008-02 page 373

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT À ÎLOT CENTRALPans. 20 cm X 20 cm

99004526 Combiderm ACD Convatec 5 49,33 9,8660

Pans. 21 cm x 22 cm

99100114 Versiva (sacrum) Convatec 1 18,80

PANSEMENT ALGINATE (FIBRE D’)Mèche

99003015 Melgisorb 30 cm Mölnlycke 50 215,18 4,303600921157 Algoderm 30 cm Erfa 6 29,40 4,900099003260 Algisite M 30 cm S. & N. 5 33,60 6,720099100003 Nu-Derm Alginate 30 cm J. & J. 25 170,14 6,805600898899 Kaltostat 40 cm Convatec 5 35,05 7,010099003473 Tegaderm 3M - Pansement

d’alginate à haute intégrité3M Canada 5 36,78 7,3560

Mèche 30 cm

99100100 Curasorb 30 cm Tyco 1 5,81

Mèche 30 cm à 44 cm

99100155 Seasorb Soft 44 cm Coloplast 1 6,87

Mèche 60 cm

99100101 Curasorb 60 cm Tyco 1 10,12

Mèche 90 cm

99100102 Curasorb 90 cm Tyco 1 14,52

page 374 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT ALGINATE (FIBRE D’)Pans. 5 cm X 5 cm

00920266 Algoderm Erfa 10 16,45 1,645099003066 Melgisorb Mölnlycke 50 89,23 1,784699100006 Nu-Derm Alginate J. & J. 50 90,30 1,806099100286 Tegaderm 3M - Pansement

d’alginate à haute intégrité3M Canada 1 1,86

99100156 Seasorb Soft Coloplast 1 2,0900898627 Kaltostat Convatec 10 21,29 2,1290

Pans. 7,5 cm X 12 cm

00898635 Kaltostat Convatec 10 53,19 5,3190


00920223 Algoderm Erfa 10 47,95 4,7950

Pans. 10 cm X 10 cm

99003007 Melgisorb Mölnlycke 50 182,33 3,646699003481 Tegaderm 3M - Pansement

d’alginate à haute intégrité3M Canada 10 38,97 3,8970

99100153 Seasorb Soft Coloplast 1 3,9099100004 Nu-Derm Alginate J. & J. 50 196,66 3,9332

Pans. 10 cm X 20 cm

00921092 Algoderm Erfa 10 64,65 6,465099003023 Melgisorb Mölnlycke 50 342,47 6,849499100005 Nu-Derm Alginate J. & J. 25 180,85 7,234099100285 Tegaderm 3M - Pansement

d’alginate à haute intégrité3M Canada 1 7,53

00898643 Kaltostat Convatec 10 83,45 8,3450

Pans. 15 cm X 15 cm

99100154 Seasorb Soft Coloplast 1 9,00

2008-02 page 375

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT ALGINATE (FIBRE D’)Pans. 15 cm X 20 cm

99003279 Algisite M S. & N. 10 97,84 9,7840

PANSEMENT CHARBON ACTIVÉPans. 6,5 cm x 9,5 cm

99100103 Actisorb silver J. & J. 1 2,58

Pans. 10,5 cm X 10,5 cm

99001802 Actisorb silver J. & J. 50 91,06 1,8212


99001810 Actisorb silver J. & J. 50 203,80 4,0760

PANSEMENT CHLORURE DE SODIUMPans. 2 cm X 1 m

00920525 Mesalt Mölnlycke 10 44,70 4,4700

Pans. 5 cm X 5 cm




Pans. 10 cm X 10 cm


Pans. 15 cm X 17 cm

99004712 Curasalt Tyco 24 50,51 2,1046

page 376 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT D’ARGENTPans. 4,5 cm x 4,5 cm

99100334 Aquacel AG Convatec 10 41,40 4,1400

Pans. 5 cm X 5 cm

99100347 Tegaderm 3M - Pansementaux ions d’argent

3M Canada 1 2,55

99100287 Silvercel J. & J. 10 30,35 3,035099100231 Acticoat Brûlures S. & N. 1 5,68


99100313 Contreet Foam Adhesive Coloplast 5 26,38 5,2760



Pans. 10 cm X 10 cm

99100366 Mepilex Ag Mölnlycke 5 34,33 6,866099100324 Contreet Foam

Non-AdhesiveColoplast 5 46,89 9,3780

99100232 Acticoat Brûlures S. & N. 1 12,11



3M Canada 1 5,24

Pans. 10 cm X 20 cm


3M Canada 1 7,94

99100367 Mepilex Ag Mölnlycke 5 64,67 12,934099100288 Silvercel J. & J. 5 78,03 15,606099100325 Contreet Foam



2008-02 page 377

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT D’ARGENTPans. 10 cm x 120 cm


Pans. 11 cm x 11 cm

99100289 Silvercel J. & J. 10 91,90 9,1900

Pans. 12,5 cm x 12,5 cm


Pans. 14,5 cm x 14,5 cm


Pans. 15 cm X 15 cm



Pans. 18 cm x 18 cm


Pans. 19,5 cm x 29,5 cm


Pans. 20 cm X 20 cm


3M Canada 1 15,52



Pans. 20 cm x 40 cm


page 378 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT D’ARGENTPans. 23 cm x 23 cm (sacrum)


Pans. 40 cm x 40 cm


3M Canada 1 53,02


PANSEMENT HYDROCOLLOÏDEPans.

99100110 Nu-Derm Hydrocolloïdal(sacrum)

J. & J. 1 13,77

Pans. 5 cm X 5 cm

99100022 Nu-Derm Hydrocolloïdal(bordé)

J. & J. 100 160,19 1,6019

Pans. 5 cm x 7 cm

99100146 Comfeel Plus Clear Coloplast 1 1,84

Pans. 5 cm X 10 cm

00920231 DuoDERM CGFExtra-Mince

Convatec 1 1,88

Pans. 5 cm X 20 cm


Convatec 1 4,06

Pans. 7 cm X 9 cm

99003503 Tegaderm 3M - Pansementhydrocolloïde mince

3M Canada 10 21,62 2,1620

00801038 Tegaderm 3M - Pansementhydrocolloïde

3M Canada 1 2,99

2008-02 page 379

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT HYDROCOLLOÏDEPans. 7,5 cm X 7,5 cm


Convatec 1 2,49

99004534 Combiderm non adhésif Convatec 10 32,11 3,2110

Pans. 9 cm X 14 cm

99100147 Comfeel Plus Clear Coloplast 1 3,66

Pans. 10 cm X 10 cm

99100143 Comfeel Plus Clear Coloplast 1 2,8199100009 Nu-Derm Hydrocolloïd

(bordé mince)J. & J. 100 283,64 2,8364


Convatec 1 2,87

00907804 DuoDERM CGF Bordé Convatec 1 2,9099100290 Tegaderm 3M - Pansement

hydrocolloïde mince3M Canada 1 3,10


J. & J. 160 551,78 3,4486


3M Canada 1 3,55

99100007 Nu-Derm Hydrocolloïd J. & J. 50 193,86 3,877299004976 DuoDERM Signal Convatec 1 3,9899100149 Comfeel Plus Ulcer Coloplast 1 4,4900899666 DuoDERM CGF Convatec 20 91,62 4,5810

Pans. 10 cm X 12 cm


3M Canada 1 3,38


3M Canada 1 4,00

Pans. 10 cm X 15 cm


Convatec 1 3,73

page 380 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT HYDROCOLLOÏDEPans. 10,2 cm X 10,2 cm

99004720 Ultec Tyco 5 20,90 4,1800

Pans. 13 cm x 13 cm

99002787 Combiderm non adhésif Convatec 10 52,53 5,2530

Pans. 14 cm X 14 cm

00907707 DuoDERM CGF Bordé Convatec 1 4,9599004984 DuoDERM Signal Convatec 1 7,80

Pans. 14 cm X 17 cm


3M Canada 1 5,61


3M Canada 1 6,50

Pans. 15 cm X 15 cm

99100144 Comfeel Plus Clear Coloplast 1 5,4600908134 DuoDERM CGF

Extra-MinceConvatec 1 5,57


J. & J. 20 165,29 8,2645


3M Canada 1 8,50

99100158 Comfeel Plus Ulcer Coloplast 1 10,6500899674 DuoDERM CGF Convatec 1 10,87

Pans. 15 cm X 18 cm

00907758 DuoDERM CGF Bordé Convatec 1 5,9300920037 DuoDERM CGF

Extra-MinceConvatec 1 8,07

99100107 DuoDERM Signal Convatec 1 9,99

2008-02 page 381

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT HYDROCOLLOÏDEPans. 15 cm X 20 cm

99100142 Comfeel Plus Clear Coloplast 1 7,6600801046 DuoDERM CGF Convatec 1 14,69

Pans. 15 cm X 25 cm

99005034 Combiderm non adhésif Convatec 1 10,68

Pans. 15,2 cm X 20,3 cm

99004747 Ultec Tyco 3 22,99 7,6633

Pans. 16,2 cm x 17 cm

99100218 Tegaderm 3M - Pansementhydrocolloïde (sacrum)

3M Canada 6 55,91 9,3183

Pans. 18 cm x 20 cm

99100148 Comfeel Plus Triangle Coloplast 1 10,17

Pans. 20 cm X 20 cm

99100145 Comfeel Plus Clear Coloplast 1 7,6400907715 DuoDERM CGF Bordé Convatec 1 10,8799100008 Nu-Derm Hydrocolloïd J. & J. 20 243,85 12,192599004992 DuoDERM Signal Convatec 1 15,9299100151 Comfeel Plus Ulcer Coloplast 1 17,8900899682 DuoDERM CGF Convatec 1 18,25



Pans. 20 cm X 23 cm

00907782 DuoDERM CGF Bordé Convatec 1 10,6999100106 DuoDERM Signal Convatec 1 15,3299100108 DuoDERM Signal (sacrum) Convatec 1 17,02

page 382 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT HYDROCOLLOÏDEPans. 20 cm X 30 cm

00800988 DuoDERM CGF Convatec 1 17,16

Pans. 20,3 cm X 20,3 cm

99004755 Ultec Tyco 3 27,32 9,1067

PANSEMENT HYDROFIBREPans. 2 cm x 45 cm

99001705 Aquacel hydrofiber Convatec 5 39,82 7,9640

Pans. 5 cm X 5 cm


Pans. 10 cm X 10 cm


Pans. 15 cm X 15 cm


PANSEMENT INTERFACEPans. 5 cm x 7,5 cm

99100237 Mepitel Mölnlycke 1 3,48


99100352 Tegaderm 3M - Couchede pré-revêtement nonadhérent

3M Canada 1 3,39


2008-02 page 383

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT INTERFACEPans. 7,5 cm x 20 cm


3M Canada 1 5,23

Pans. 10 cm X 18 cm


Pans. 20 cm X 25 cm


3M Canada 1 15,84

Pans. 20 cm X 30 cm


PANSEMENT IODE (CADEXOMÈRE D’)Pâte

99100098 Iodosorb S. & N. 17 g 27,88

Pom. Top.

99100099 Iodosorb S. & N. 40 g 52,48

PANSEMENT MOUSSE HYDROPHILEPans. 5 cm X 5 cm

99004852 Curafoam Tyco 25 40,63 1,625200920711 Allevyn S. & N. 1 2,1000920940 Hydrasorb Abbott 1 2,15

Pans. 5 cm X 6 cm

99100036 Allevyn Thin S. & N. 1 1,5199100241 Allevyn Compression S. & N. 1 2,10

page 384 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT MOUSSE HYDROPHILEPans. 6,5 cm X 9 cm

99005042 Lyofoam Extra Convatec 1 3,10

Pans. 6,8 cm x 8,5 cm

99100132 Mépilex Lite Mölnlycke 1 2,11


99001713 Allevyn adhésif S. & N. 10 23,84 2,384099100370 Biatain adhésif Coloplast 10 23,84 2,3840

Pans. 8,8 cm x 8,8 cm

99100197 Tegaderm 3M - Pansementen mousse adhésif

3M Canada 1 2,68

Pans. 9 cm X 8 cm

00920959 Hydrasorb Abbott 1 3,70

Pans. 10 cm X 10 cm

99004801 Curafoam Tyco 25 47,44 1,897699100133 Mépilex Lite Mölnlycke 1 3,5499100193 Tegaderm 3M - Pansement

en mousse non adhésif3M Canada 1 4,41

00920967 Hydrasorb Abbott 1 4,4399100034 Allevyn Thin S. & N. 1 4,5699100136 Biatain adhésif Coloplast 1 4,5799003244 Mepilex Mölnlycke 5 24,70 4,940000907863 Allevyn S. & N. 1 5,2299100052 Allevyn Compression S. & N. 1 5,2299100135 Biatain Coloplast 1 5,2299100298 Biatain Soft-Hold Coloplast 5 26,10 5,220099004569 Lyofoam Extra Convatec 15 79,12 5,2747

2008-02 page 385

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT MOUSSE HYDROPHILEPans. 10 cm x 11 cm


3M Canada 1 4,41

Pans. 10 cm X 17,5 cm

99004542 Lyofoam Extra Convatec 15 159,01 10,6007

Pans. 10 cm X 20 cm

99100194 Tegaderm 3M - Pansementen mousse non adhésif

3M Canada 1 10,61

99100330 Biatain Coloplast 5 54,23 10,846000920975 Hydrasorb Abbott 1 11,3699100299 Biatain Soft-Hold Coloplast 5 57,66 11,532099003252 Mepilex Mölnlycke 5 59,27 11,854000920738 Allevyn S. & N. 1 14,85

Pans. 10 cm x 60 cm


3M Canada 1 25,78

Pans. 11 cm x 11 cm

99001683 Tielle J. & J. 10 52,44 5,2440

Pans. 12 cm X 12 cm

99100137 Biatain adhésif Coloplast 1 5,79

Pans. 12,5 cm x 12,5 cm

99001667 Allevyn adhésif S. & N. 10 57,91 5,791099100031 Allevyn Plus Adhésive S. & N. 1 6,39

page 386 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT MOUSSE HYDROPHILEPans. 12,5 cm X 22,5 cm

99004585 Allevyn adhésif S. & N. 10 108,80 10,880099100032 Allevyn Plus Adhésive S. & N. 1 12,41

Pans. 14,3 cm x 14,3 cm


3M Canada 1 6,87

Pans. 14,3 cm x 15,6 cm


3M Canada 1 7,98

Pans. 15 cm X 15 cm

99100134 Mépilex Lite Mölnlycke 1 6,3799004623 Tielle J. & J. 10 89,28 8,928099002949 Allevyn S. & N. 1 10,4699100138 Biatain Coloplast 1 10,46

Pans. 15 cm X 20 cm

99004836 Curafoam Tyco 25 285,51 11,420499100035 Allevyn Thin S. & N. 1 11,5299001799 Tielle J. & J. 5 60,61 12,1220

Pans. 17 cm x 17 cm

99100371 Biatain Sacrum Coloplast 5 49,00 9,800099004259 Allevyn Sacrum S. & N. 1 10,00

Pans. 17,5 cm x 17,5 cm

99001659 Allevyn adhésif S. & N. 1 11,5799100033 Allevyn Plus Adhésive S. & N. 1 12,70

2008-02 page 387

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT MOUSSE HYDROPHILEPans. 18 cm x 18 cm

99001675 Tielle J. & J. 5 53,73 10,746099100139 Biatain adhésif Coloplast 1 11,57



3M Canada 1 14,96

Pans. 20 cm X 20 cm


3M Canada 30 492,37 16,4123

99003538 Mepilex Mölnlycke 1 19,9500907855 Allevyn S. & N. 1 20,0099100140 Biatain Coloplast 1 20,00

Pans. 20 cm X 25 cm

00920983 Hydrasorb Abbott 1 17,00

Pans. 22 cm x 22 cm

99100141 Biatain Sacrum Coloplast 1 16,5099002957 Allevyn Sacrum S. & N. 1 16,83

Pans. 22,5 cm x 22,5 cm

99001896 Allevyn adhésif S. & N. 1 22,89

Pans. 25 cm X 30 cm

99004550 Lyofoam Extra Convatec 1 22,81

PANSEMENT MULTICOUCHEPans. 10 cm X 10 cm

00920487 Alldress Mölnlycke 10 23,80 2,3800

page 388 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPANSEMENT MULTICOUCHEPans. 15 cm X 15 cm


Pans. 15 cm X 20 cm


PARAFFINE/HUILE MINÉRALEPom. Oph. 57,3 % - 42,5 %

00210889 Lacrilube Allergan 7 g 8,11

Pom. Oph. 94 % -3 %

02082519 Tears Naturale Alcon 3,5 g 4,25

PEGAPTANIB SODIQUE XSeringue 0,3 mg

02267225 Macugen Pfizer 1 995,00

PEGINTERFÉRON ALFA-2A XSol.Inj. S.C.(ser) 180 mcg/0.5 mL

02248077 Pegasys Roche 1 395,84

Sol.Inj. S.C.(ser) 180 mcg/1 mL

02248078 Pegasys Roche 1 395,84

PENTOXIFYLLINE XCo. L.A. 400 mg PPB

02230090 Apo-Pentoxifylline SR Apotex 500 152,30 0,304602230401 Nu-Pentoxifylline-SR Nu-Pharm 500 152,30 0,304601968432 ratio-Pentoxifylline Ratiopharm 500 152,30 0,304602221977 Trental SanofiAven 60 37,39 0,6232

2008-02 page 389

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPHOSPHATE MONOBASIQUE DESODIUM/PHOSPHATE DIBASIQUE DESODIUMSol. Rect. 16 g -6 g/100 mL

00009911 Fleet J&J Merck 130 ml 3,75

Sol. Rect. Péd. 160 mg -60 mg/mL

00108065 Fleet Pédiatrique J&J Merck 65 ml 3,77

PILOCARPINE (CHLORHYDRATE DE) XCo. 5 mg

02216345 Salagen Pfizer 100 100,00 1,0000

PIMÉCROLIMUS XCr. Top. 1 %

02247238 Elidel Novartis 60 g 119,99 1,9998

PIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) XCo. 15 mg

+ 02302942 Apo-Pioglitazone Apotex 100 108,54 1,0854+ 02302861 Co Pioglitazone Cobalt 100 108,54 1,0854+ 02298279 Gen-Pioglitazone Genpharm 90 97,69 1,0854+ 02274914 Novo-Pioglitazone Novopharm 100 108,54 1,0854+ 02303124 pms-Pioglitazone Phmscience 100 108,54 1,0854+ 02301423 ratio-Pioglitazone Ratiopharm 500 542,70 1,0854+ 02297906 Sandoz Pioglitazone Sandoz 100 108,54 1,0854

02242572 Actos Lilly 90 180,90 2,0100

page 390 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPIOGLITAZONE (CHLORHYDRATE DE) XCo. 30 mg


02242573 Actos Lilly 90 253,44 2,8160

Co. 45 mg


02242574 Actos Lilly 90 381,08 4,2342

POLYÉTHYLÈNE GLYCOL/ SODIUM (SULFATE DE)/SODIUM (BICARBONATE DE)/ SODIUM (CHLORUREDE)/ POTASSIUM (CHLORURE DE)Pd. Orale 59,55 g - 5,74 g -1,69 g - 1,46 g - 0,76 g/sachet de 70 g

00777838 PegLyte Phmscience 4 12,00 3,0000

POLYVINYLIQUE (ALCOOL)Sol. Oph. 1,4 % (0,4 mL)

02138670 Refresh Allergan 30 8,03 0,2677

2008-02 page 391

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONPOLYVINYLIQUE(ALCOOL)/POVIDONESol. Oph. 1,4 % -0,6 %

00579408 Tears Plus Allergan 30 ml 10,25

POSACONAZOLE XSusp. Orale 40 mg/mL

02293404 Spriafil Schering 1 988,00 988,0000

PROGESTÉRONE MICRONISÉE XCaps. 100 mg

02166704 Prometrium Schering 100 83,62 0,8362

PSYLLIUM (MUCILAGE DE)5Pd. Orale

99002876 504 g

RANIBIZUMAB XSol. Inj. 10 mg/mL

02296810 Lucentis Novartis 1 1575,00

RASAGILINE (MÉSYLATE DE) XCo. 0,5 mg

02284642 Azilect Teva 30 210,00 7,0000

Co. 1 mg

02284650 Azilect Teva 30 210,00 7,0000


page 392 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONRÉACTIF QUANTITATIF DU TEMPS DEPROTHROMBINE DANS LE SANGBandelette

99100060 CoaguChek S Roche Diag 48 245,0099100333 CoaguChek XS Roche Diag 48 297,60

RÉPAGLINIDE XCo. 0,5 mg

02239924 GlucoNorm N.Nordisk 100 25,51 0,2551

Co. 1 mg


Co. 2 mg


RIBAVIRINE/INTERFÉRON ALFA-2B PÉGUYLÉ XTrousse 200 mg-50 mcg/0,5 mL

02246026 Pegetron Schering 1 752,20

Trousse 200 mg-80 mcg/0,5 mL

02246027 Pegetron Schering 1 752,2002254581 Pegetron Redipen Schering 1 752,20





2008-02 page 393

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONRIBAVIRINE/INTERFÉRON ALFA-2B PÉGUYLÉ XTrousse 200 mg-150 mcg/0,5 mL


RIBAVIRINE/PEGINTERFÉRON ALFA-2A XTrousse 200mg -180 mcg/0,5ml

02253429 Pegasys RBV (28) Roche 1 395,8499100171 Pegasys RBV (35) Roche 1 395,8499100173 Pegasys RBV (42) Roche 1 395,84

Trousse 200 mg -180 mcg/1ml

02253410 Pegasys RBV (28) Roche 1 395,8499100172 Pegasys RBV (35) Roche 1 395,8499100174 Pegasys RBV (42) Roche 1 395,84

RILUZOLE XCo. 50 mg

02242763 Rilutek SanofiAven 60 548,40 9,1400

RISPÉRIDONE XPd Inj. I.M. 25 mg

02255707 Risperdal Consta J.O.I. 1 147,85

Pd Inj. I.M. 37,5 mg


Pd Inj. I.M. 50 mg


page 394 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONRIVASTIGMINE (TARTRATE HYDROGÉNÉ DE) XCaps. 1,5 mg

02242115 Exelon Novartis 56 131,13 2,3416

Caps. 3 mg

02242116 Exelon Novartis 56 131,13 2,3416

Caps. 4,5 mg

02242117 Exelon Novartis 56 131,13 2,3416

Caps. 6 mg

02242118 Exelon Novartis 56 131,13 2,3416

Sol. Orale 2 mg/mL

02245240 Exelon Novartis 120 ml 147,00 1,2250

ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE) XCo. 2 mg

02241112 Avandia GSK 60 75,30 1,2550

Co. 4 mg

02241113 Avandia GSK 100 196,92 1,9692

Co. 8 mg

02241114 Avandia GSK 60 168,96 2,8160

ROSIGLITAZONE (MALÉATE DE) / METFORMINE (CHLORHYDRATE DE) XCo. 1 mg - 500 mg

02247085 Avandamet GSK 100 60,00 0,6000

2008-02 page 395

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONROSIGLITAZONE (MALÉATE DE) / METFORMINE (CHLORHYDRATE DE) XCo. 2 mg - 500 mg

02247086 Avandamet GSK 100 108,50 1,0850

Co. 2 mg - 1000 mg

02248440 Avandamet GSK 100 118,50 1,1850

Co. 4 mg - 500 mg

02247087 Avandamet GSK 100 148,00 1,4800

Co. 4 mg - 1000 mg

02248441 Avandamet GSK 100 161,50 1,6150

SALBUTAMOL (SULFATE DE) XPd pour Inh. 200 mcg/coque

02243115 Ventolin Diskus GSK 60 dose(s) 14,18

SALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)/ FLUTICASONE(PROPIONATE DE) XAéro. oral 25 mcg -125 mcg/dose

02245126 Advair 125 GSK 120 dose(s) 87,54

Aéro. oral 25 mcg -250 mcg/dose

02245127 Advair 250 GSK 120 dose(s) 124,27

Pd pour Inh. 50 mcg-100 mcg/coque

02240835 Advair 100 Diskus GSK 60 dose(s) 73,16

Pd pour Inh. 50 mcg-250 mcg/coque


page 396 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONSALMÉTÉROL (XINAFOATE DE)/ FLUTICASONE(PROPIONATE DE) XPd pour Inh. 50 mcg-500 mcg/coque


SENNOSIDES A & BCo. 8,6 mg PPB

02247389 Euro-Senna Euro-Pharm 1000 46,40 0,046402298090 phl-Sennosides Pharmel 1000 46,40 0,046400896411 pms-Sennosides Phmscience 1000 46,40 0,046401949292 Riva-Senna Riva 1000 46,40 0,046402068109 Sennatab Phmscience 1000 46,40 0,046402089653 Sennosides Sandoz 500 23,20 0,0464

Co. 12 mg PPB

02298104 phl-Sennosides Pharmel 1000 55,50 0,055500896403 pms-Sennosides Phmscience 1000 55,50 0,055502089645 Sennosides Sandoz 500 27,75 0,0555

Sir. 8,5 mg/5 mL

00367729 Senokot Purdue 500 ml 16,83 0,0337

SÉVÉLAMER (CHLORHYDRATE DE) XCaps. 403 mg

02241701 Renagel Genzyme 200 142,00 0,7100

Co. 800 mg

02244310 Renagel Genzyme 180 260,79 1,4488

SILDÉNAFIL (CITRATE DE) XCo. 20 mg

02279401 Revatio Pfizer 90 937,80 10,4200

2008-02 page 397

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONSITAXSENTAN SODIUM XCo. 100 mg

02295636 Thelin Encysive 28 3528,00 126,0000

SOLIFÉNACINE (SUCCINATE DE) XCo. 5 mg

02277263 Vesicare Astellas 90 147,60 1,6400

Co. 10 mg

02277271 Vesicare Astellas 90 147,60 1,6400

SOMATOTROPHINE XCartouche 6 mg

02243077 Humatrope Lilly 1 280,02

Cartouche 10 mg

02249002 Nutropin AQ Pen Roche 1 381,80

Cartouche 12 mg


Cartouche 24 mg


Pd Inj. 3,33 mg

02215136 Saizen Serono 1 128,56

Pd Inj. 5 mg

02216183 Nutropin Roche 1 190,9002237971 Saizen Serono 1 196,4100745626 Humatrope Lilly 1 233,35

page 398 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONSOMATOTROPHINE XPd Inj. 8,8 mg

02272083 Saizen Serono 1 345,68

Pd Inj. 10 mg

02216191 Nutropin Roche 1 381,80

Sol. Inj. 5 mg/mL (2 mL)

02229722 Nutropin AQ Roche 1 381,80 381,8000

SUNITINIB (MALATE DE) XCaps. 12,5 mg

02280795 Sutent Pfizer 28 1737,00 62,0357

Caps. 25 mg

02280809 Sutent Pfizer 28 3473,99 124,0711

Caps. 50 mg

02280817 Sutent Pfizer 28 6947,99 248,1425

TACROLIMUS XPom. Top. 0,03 %

02244149 Protopic Astellas 60 g 129,00 2,1500

Pom. Top. 0,1 %

02244148 Protopic Astellas 60 g 138,00 2,3000

TÉMOZOLOMIDE XCaps. 5 mg

02241093 Témodal Schering 5 35,65 7,1300

2008-02 page 399

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONTÉMOZOLOMIDE XCaps. 20 mg


Caps. 100 mg


Caps. 250 mg


TIGÉCYCLINE XPd Perf. I.V. 50 mg

02285401 Tygacil Wyeth 10 827,32 82,7320

TIPRANAVIR XCaps. 250 mg

02273322 Aptivus Bo. Ing. 120 990,00 8,2500

TIZANIDINE (CHLORHYDRATE DE) XCo. 4 mg

02259893 Apo-Tizanidine Apotex 100 37,51 0,375102272059 Gen-Tizanidine Genpharm 150 56,26 0,375102239170 Zanaflex Shire 150 104,19 0,6946

TOBRAMYCINE (SULFATE DE) XSol. pour Inh. 300 mg/5 mL

02239630 Tobi Novartis 56 2835,00 50,6250

page 400 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONTOCOPHÉRYLE (ACÉTATE DE DL-ALPHA)5Caps. 100 UI

99002396 100

Caps. 200 UI

99002418 100

Caps. 400 UI

99002426 100

Co. Croq. 200 UI

99100202 90

Sol. Orale 50 UI/mL

99002469 25 ml

Sol. Orale 77 UI/mL

99002477 150 ml

TOLTÉRODINE (L-TARTRATE DE) XCaps. L.A. 2 mg

02244612 Detrol LA Pfizer 90 160,65 1,7850

Caps. L.A. 4 mg

02244613 Detrol LA Pfizer 90 160,65 1,7850

Co. 1 mg

02239064 Detrol Pfizer 500 446,25 0,8925


2008-02 page 401

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONTOLTÉRODINE (L-TARTRATE DE) XCo. 2 mg

02239065 Detrol Pfizer 500 446,25 0,8925

TOXINE BOTULINIQUE DE TYPE A XSol. Inj. I.M. 100 UI

01981501 Botox Allergan 100 U 340,00 3,4000

TRANDOLAPRIL/VÉRAPAMIL (CHLORHYDRATEDE) XCo. 1 mg -240 mg

02240945 Tarka Abbott 100 154,00 R

Co. 2 mg -180 mg

02238096 Tarka Abbott 100 155,00 R

Co. 2 mg -240 mg

02240946 Tarka Abbott 100 164,00 1,6400

Co. 4 mg -240 mg

02238097 Tarka Abbott 100 182,00 1,8200

TRAVOPROST / TIMOLOL (MALÉATE DE) XSol. Oph. 0,004 % - 0,5 %

02278251 DuoTrav Alcon 5 ml 61,20

TREPROSTINIL SODIQUE XSol. Inj. 1 mg/mL

02246552 Remodulin Northern T 20 ml 900,00

page 402 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONTREPROSTINIL SODIQUE XSol. Inj. 2,5 mg/mL


Sol. Inj. 5 mg/mL


Sol. Inj. 10 mg/mL


TRÉTINOÏNE XCr. Top. 0,01 % PPB

00657204 Stieva-A Stiefel 25 g 7,10 0,284001926497 Vitamin A Acid Crème SanofiAven 25 g 7,10 0,284000897329 Retin-A J.O.I. 30 g 10,68 0,3560

Cr. Top. 0,025 % PPB


Cr. Top. 0,05 % PPB


Cr. Top. 0,1 % PPB

00662348 Stieva-A Forte Stiefel 25 g 7,10 0,284001926527 Vitamin A Acid Crème SanofiAven 25 g 7,10 0,284000870021 Retin-A J.O.I. 30 g 10,68 0,3560

2008-02 page 403

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONTRÉTINOÏNE XGel Top. 0,01 % PPB

01926462 Vitamin A Acid Gel Doux SanofiAven 25 g 7,10 0,284000870013 Retin-A J.O.I. 30 g 10,36 0,3453

Gel Top. 0,025 % PPB

00587966 Stieva-A Stiefel 25 g 7,10 0,284001926470 Vitamin A Acid Gel SanofiAven 25 g 7,10 0,284000443816 Retin-A J.O.I. 30 g 10,36 0,3453

Gel Top. 0,05 % PPB

00641863 Stieva-A Stiefel 25 g 7,10 0,284001926489 Vitamin A Acid Gel SanofiAven 25 g 7,10 0,2840

Sol. Top. 0,025 %

00578568 Stieva-A Stiefel 50 ml 8,90

TROSPIUM (CHLORURE DE) XCo. 20 mg

02275066 Trosec Oryx 60 45,00 0,7500

VALGANCICLOVIR (CHLORHYDRATE DE) XCo. 450 mg

02245777 Valcyte Roche 60 1344,60 22,4100

VERTÉPORFINE XPd Inj. I.V. 15 mg

02242367 Visudyne Novartis-O 1 1750,00

page 404 2008-02

MÉDICAMENTS D’EXCEPTIONVORICONAZOLE XCo. 50 mg

02256460 Vfend Pfizer 30 356,40 11,8800

Co. 200 mg

02256479 Vfend Pfizer 30 1425,00 47,5000

Pd Perf. I.V. 10 mg/mL

02256487 Vfend Pfizer 1 140,00 140,0000

ZOLÉDRONIQUE (ACIDE) XSol. Perf. I.V. 4 mg/5 mL

02248296 Zometa Novartis 5 ml 519,75

Sol. Perf. I.V. 5 mg/ 100 mL

02269198 Aclasta Novartis 1 645,00

2008-02 page 405

Documents

MÉDICAMENTS D’EXCEPTION