MBT_-_Psihijatrija_danas

7/26/2019 MBT_-_Psihijatrija_danas

1/17

See discussions, stats, and author profles or this publication at:h ttp ://www.resear c hga t e.ne t /p u blic a tio n/23086676

PRE GL E D NA!E LA T RE TMANA

Z A S NOVANOG NAM E NTAL I ZOVANJ U

ARTICLE " #$%&$'( 20))

*+,%-+$*S

27

/1,S

)6

1 AUTHOR:

$le3sandar *i4itri5eic

&niersit7 of 8elgrade

28 9&8-$;+%S 19 ;$;+%S

$ailable fro4: $le3sandar *i4itri5eic

'etrieed on: 06 #ul7 20)
http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_2http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_3http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_3http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_3http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_3http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_3http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_3http://www.researchgate.net/profile/Aleksandar_Dimitrijevic3?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_5http://www.researchgate.net/profile/Aleksandar_Dimitrijevic3?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_5http://www.researchgate.net/institution/University_of_Belgrade?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_6http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_3http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_3http://www.researchgate.net/profile/Aleksandar_Dimitrijevic3?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_5http://www.researchgate.net/institution/University_of_Belgrade?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_6http://www.researchgate.net/publication/230866765_PREGLED_NAELA_TRETMANA_ZASNOVANOG_NA_MENTALIZOVANJU?enrichId=rgreq-d6536438-4907-4294-82e9-d005e7e0980b&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzMDg2Njc2NTtBUzoxMDMyNTgyOTkzMDU5ODhAMTQwMTYzMDEwNTg4NQ%3D%3D&el=1_x_2


2/17

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/Dimitrijevi A. Pregled naelatretmana zasnvang na mentalizvanj!"

Pregledni rad

#D$ %1%.&'-0&5.&51

PREGLED NAELA TRETMANA ZASNOVANOGNA MENTALIZOVANJU1

Aleksandar Dimiri!e"i#

Filozofski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd,Srbija

A$srak: Fenomen mentalizovanja je privukao veliku panju istraivaa tokomprethodne dve deenije! "aralelno su stizali brojni nalazi o razvoju kapaiteta zamentalizovanje u ranom detinjstvu i zasnovanosti razliitih oblika mentalnih poreme#aja naproblemima s mentalizovanjem! $okom poslednjih nekoliko godina pokazalo se da su tiproblemi najtipiniji za osobe s dijagnozom graninog poreme#aja linosti, pa je konipiran,

a kasnije i empirijski proveren, %tretman zasnovan na mentalizovanju&! S obzirom na njegovusve ve#u popularnost me'u praktiarima i dobre rezultate studija efikasnosti, treba oekivatida #e ovaj tretman imati veliki utiaj na dalji kliniki rad! U ovom tekstu izlaem osnovnanaela tog tretmana, kako ona koja potiu iz teorije i istraivanja, tako i ona koja seprimenjuju u terapijskoj tehnii!

%l!&'ne re'i: mentalizvanje( vezanst( granini )remeaj linsti( tretmanzasnvan na mentalizvanj!

( $ekst je rezultat rada na projektu %)dentifikaija, merenje i razvoj kognitivnih i emoionalnihkompetenija vanih dru*tvu orijentisanom na evropske integraije, koji finansira +inistarstvoprosvete i nauke epublike Srbije pod evidenionim brojem (-./(0!


3/17

U"(d$okom poslednje dve deenije, teorije i istraivanja mentalizaije sve

vi*e utiu na kliniku praksu! 1a osnovu njihovih postavki i nalaza razvijenisu brojni interventni programi i novi oblii psihoterapije, koji se *irokoprimenjuju i za koje studije pra#enja pokazuju da su efikasni! 2snovnekarakteristike tih psihoterapijskih tretmana jasno proistiu iz osnovnih naelateorija koja se stalno usavr*avaju pod utiajem novih istraivakih rezultata:da je potreba za odnosima duboko utemeljena, autonomna potreba3 da jekapaitet da se prepoznaju i imenuju ose#anja osnova zdravog razvoja, anjegovo nerazvijenost predstavlja vaan faktor rizika za pojavu graninogporeme#aja linosti3 konano, da psihoterapijski postupi, usmereni naintervenije koje unapre'uju kapaitet za uspostavljanje oboga#uju#ihodnosa s drugima i sposobnosti da se misli o unutra*njim mentalnim

stanjima, efikasno pomau osobama s razliitim mentalnim poreme#ajima iroditeljima ija dea pokazuju kontroli*u#e, disoirano i4ili agresivnopona*anje! 5dukaije iz %tretmana zasnovanog na mentalizovanju6+entalization Based $reatment 7 +B$8 koje se odvijaju u poznatomlondonskom entru koji nosi ime 9ne Frojd sve e*#e se organizuju iizuzetno su popularne me'u kliniarima iz svih delova 5vrope! onano,razvoj ovog tretmana direktno je povezan s projektima koji se izvode naUniversit; A?! 2vakav pristup

mentalizovanju ima nekoliko entralnih elemenata:(! +entalizovanje je proes, nije stanje ili karakteristika linosti!

2no predstavlja proes u koji se ljudi upu*taju povremeno3 kad tourade, neki su bolji od drugih3 postavljene zadatke, u datomtrenutku, neki re*avaju bolje, a drugi lo*ije! +e'utim, uprkostome *to kaemo da neke osobe imaju bolji kapaitet zamentalizovanje, to ne znai da one mogu uvek da ga primenjuju,niti da ga iko uvek primenjuje!

A! +entalizovanje se naje*#e obavlja impliitno, na predsvesnom

nivou! U svakom razgovoru, pri slu*anju ili posmatranju, kad godimamo neku dilemu, mi mentalizujemo, a da nismo nuno svesni


4/17

da to radimo! tavi*e, vano je imati na umu da bi stalnoekspliitno mentalizovanje potpuno preopteretilo na* kapaitet zaobradu informaija, te da se taj proes primenjuje samo uvanrednim situaijama!

C! )mpliitno ili ekspliitno, mentalizovanje je neka vrstatumaenja! ad god opazimo ne*to *to se de*ava, mi dajemonekakvo obja*njenje za to! Svi odnosi me'u ljudima se zasnivajuna ovome i to je jedno od bazinih naela soijalne interakije!1aravno, kao i sva druga tumaenja, mentalizovanje je nunosubjektivno i tek delimino tano! +i poku*avamo da zamislimomentalna stanja drugih, nikad nemamo potpuno sigurnepokazatelje da smo u pravu, a ako su neke osobe potpuno sigurneu to da su u pravu 6na primer: ja znam da oni svi to misle, samo

niko ne#e da kae8, mi smo skloni tome da takvo pona*anjeposmatramo kao neki oblik paranoidnog mi*ljenja!D! 2pravdano moemo da mislimo o mentalizovanju kao da ima dva

polja primene! S jedne strane, mi teimo razumevanju sopstvenihpostupaka, na primer kada poku*avamo da razumemo za*to smone*to uradili, da li u istom trenutku ose#amo neku elju i njojpotpuno suprotstavljenu elju! S druge strane, naje*#e nam je jo*zanimljivije da teimo razumevanju postupaka drugih ljudi usvakoj interakiji u kojoj uestvujemo!

E! ada govorimo o mentalizovanju, mi se bavimo onim *to jefilozof anijel enet 6ennett8 nazvao intenionalna mentalnastanja >C?! 1as ne interesuje ako ljudi ne*to rade zato *to su nato primorani ili zato *to nemaju drugog izlaza! +i se pitamokakve namere je neko imao kad je ne*to uradio! 1a*i stavoviprema drugima i odnos s njima zasnivaju se na uverenju darazumemo njihove dobre ili lo*e namere! Uzbudljivostpsihoanalize delom je i u tome *to moe da nam pokae da su unekoj situaiji na*e GpraveH namere bile potpuno drugaije odonih o kojima smo svesno razmi*ljali!

I! onano, pojam namere nije sluajno u definiiji izdvojen najedan nivo, a ose#anja, elje i potrebe postavljeni kao da su nadrugom nivou! 2vi fenomeni su razliiti i kognitivno i u smisluda li o nekome mislite kao o izvoru sopstvenih akija! 1amera bi,u tom smislu, trebalo da bude na Jvi*em nivouJ od elje, potrebe,ose#anja, verovanja i razloga, kao, na izvestan nain, manjedeterminisana faktorima koji nisu pod na*om svesnomkontrolom! ad kaemo nameravam da to uradim, to bi trebaloda znai ja sam doneo tu odluku3 kad kaemo ja ose#am ili

ja elim, to moe da znai u meni se ne*to de*ava, ali ja nisamodluio da li #e se to de*avati ili ne!


5/17

Indika(ri menali*("an!aa bi ova koneptualna analiza postala blia svakodnevnom

opaanju, nave*#u i etiri vrste indikatora pomo#u kojih se odre'ujepostojanje mentalizovanja nakon primene )ntervjua za ispitivanje vezanostiodraslih >A,D?:

(! Svesnost o prirodi mentalnih stanja i njihovoj razlii od fizikerealnosti 6ponekad se pitam da li sve ovo izmi*ljam83

A! 5kspliitni napori da se pronikne u mentalno stanje koje stoji uosnovi nekog pona*anja 6pretpostavljam da je moja majka tadabila pod velikim pritiskom, pa nije mogla mnogo da razmi*lja onama83

C! "repoznavanje razvojnih aspekata mentalnih stanja 6bio samtako mali da nisam mogao da shvatim da je to normalno83

D! Svesnost o mentalnim stanjima ukljuenim u odnos premaintervjueru 6ose#am se uznemireno, ali poku*avam da to nepokaem8!

2sim toga, Fonagi i Bejtman su naveli i indikatore dobrogmentalizovanja tu'ih i sopstvenih mentalnih stanja >E?! U prvu grupu spadajupriznanje nepreiznosti opaanja3 odsustvo paranoidnosti3 prisustvokontemplaije i refleksije3 sposobnost zauzimanja tu'e perspektive3 iskrenazainteresovanost3 otvorenost za otkri#a3 spremnost da se oprosti3

predvidljivost! obro mentalizovanje sopstvenih misli i ose#anja ogleda se uprihvatanju promenljivosti, zauzimanju razvojne perspektive, realistinomskeptiizmu, prihvatanju presvesnog funkionisanja, svesnosti o utiajuose#anja, doivljaju autobiografskog kontinuiteta, te op*tim vrednostima istavovima 6kao *to su opreznost ili umerenost8!

Ul(,a menali*("an!a & $(!a"i menalni- $(reme#a!a9utori +B$@ja smatraju da su skoro svi mentalni poreme#aji

posledia toga *to um pogre*no tumai sopstvene doivljaje >I?! Uistinu, ve#su prikupljeni nalazi koji govore o vanoj ulozi mentalizovanja u nastanku

post@traumatskog stresnog poreme#aja >-?, poreme#aja ishrane >0? i depresije>.?! Fonagi i Bejtman >(/? najvi*e su usmereni na granini poreme#aj linosti pi*u slede#e: 1estabilan ili smanjen kapaitet za mentalizovanjepredstavlja entralnu osobinu graninog poreme#aja linosti, pa zbog togasvaki tretman, da bi bio uspe*an, mora da bude usmeren na mentalizovanje ilibarem da stimuli*e njegov razvoj kao svoj epifenomen&! 2va tvrdnja zasnivase na slede#im istraivakim nalazima:

@ Samo I@0K paijenata s dijagnozom graninog poreme#ajalinosti klasifikovano je kao sigurno vezano >I?, a mnoga

ranija istraivanja pokazivala su da je sigurna vezanost jedna odnajvanijih osnova za razvoj mentalizovanja3


6/17

@ ve longitudinalne studije pokazale su da postoji veza nesigurnihobrazaa u detinjstvu i pojave graninog poreme#aja linosti uodraslom dobu3

@ 1ii skorovi na Skali za merenje refleksivne funkije,

osnovnom instrumentu za utvr'ivanje kapaiteta zamentalizovanje, na'eni su u uzorima osoba koje pate odfobinih poreme#aja, post@traumatskog stresnog poreme#aja igraninog poreme#aja linosti3

@ 2sobe s graninim poreme#ajem linosti, e*#e nego one sdrugim dijagnozama, vide unutra*nji svet drugih kao siroma*an ine uspevaju da shvate namere, ose#anja ili elje koji stoje izanjihovih postupaka3

@ 2sobe s dijagnozom graninog poreme#aja linosti mentalizuju

normalno osim u odnosima vezanosti, zbog ega im je gotovonemogu#e da uspostave bliske odnose i *to znaajno komplikujenjihove psihoterapijske tretmane3

@ 1eurofiziolo*ka ispitivanja potvr'uju da je kljuni problem osobas graninim poreme#ajem linosti nesposobnost reprezentaijastanja selfa >I?!

O.li/i $(reme#a!a menali*("an!aU +B$ pristupu koristi se nekoliko pitanja, izvedenih iz 99) i

Skale za ispitivanje refleksivne funkije, koja lako mogu da pokau kakavje kvalitet paijentovog mentalizovanja:

@ La*to su se Ma*i roditelji tako pona*ali dok ste Mi bili deteN@ a li mislite da su Ma*a iskustva iz detinjstva utiala na to ko ste

Mi danasN@ Oe li bilo razoaranjaN@ a li ste se kao dete ikad ose#ali odbaenoN@ ad su u pitanju gubii, zlostavljanje ili druge traume, kako ste

se ose#ali tada i kako su se Ma*a ose#anja menjala s vremenomN@ a li se Ma* odnos s roditeljima promenio od detinjstva do

danasN1a osnovu istraivanja i klinikog rada s osobama koje pate od

graninog poreme#aja linosti utvr'eno je da postoje etiri tipa poreme#ajamentalizovanja >((?:

(! "rvi odlikuju nemogu#nost da se zamisli unutra*nji svet drugih,naivnost ili zbunjenost pri direktnim susretima s mentalnimsvetom drugih, kao i nedostatak uvida u stanja sopstvenog uma3

A! La drugi tip su karakteristini gubitak svesnosti o razlii izme'uspolja*nje i unutra*nje realnosti3 psihika ekvivalentnost& 7

pojava da se mentalna stanja izjednaavaju s fizikom realno*#u3


7/17

omnipotenija subjektivnosti& 7 uverenje neke osobe da je njenomentalizovanje nepogre*ivo i da je ona uvek u pravu3

C! U sluaju poreme#aja tre#eg tipa, osoba ima problem da razdvojifantaziju od realnosti i u njenom funkionisanju se ponovo javljakobajagi nain funkionisanja&3 kao odbrambena reakija na tomoe da se javi hiperaktivno mentalizovanje& 7 poku*aj da sementalni sadraji vide i tamo gde ih nema, kao, na primer, usluaju sumanutih ideja odnosa3

D! od poslednjeg od navedenih tipova javlja se ono *to autori, inise neopravdano, nazivaju teleolo*ki nain mi*ljenja&, a imeoznaavaju to da neke osobe postupke shvataju samo u terminimafizikih ogranienja ili opaljivih iljeva3 na ovakvo razumevanjelogino se nadovezuje uverenje da se misli i ose#anja menjaju

iskljuivo putem akije!

U*r(/i $(reme#a!a menali*("an!aosada*nja istraivanja su pokazala da postoji nekoliko mogu#ih

uzroka usled kojih nastaju poreme#aji mentalizovanja >I?:(! Svaka trauma pokre#e sistem vezanosti tako *to pojaava traenje

sigurnosti, a smanjuje elju za istraivanjem i sposobnost da sementalizuje! "onovljene traume mogu da onemogu#e normalanrazvoj radoznalosti i mentalizovanja3

A! "ostoje podai iz neuropsiholo*kih istraivanja koji pokazuju daprevi*e intenzivni, dugotrajni stres moe da poremetifunkionisanje sistema pobu'enosti i mentalizovanja3

C! "utem poistove#enja s agresorom dete moe da pounutrinamere zlostavljaa u strani, disoirani deo sopstvenog selfa, aupotreba tog mehanizma mu onemogu#ava da stekne uvid ustvarne uzroke mnogih kasnijih postupaka3

D! ete moe da prestane da koristi svoj um u proesu odbrane odzlonamernosti zlostavljaa: po*to su zlostavljai naje*#e mu*kilanovi najblie ili *ire porodie, dete istovremeno ose#a da su

oni za njega i izvor straha i izvor utehe, ta protivrenost mu jenepodno*ljiva, pa nesvesno odluuje da mu je vanije da sauvasliku o njima kao o bazi sigurnosti i da se, takore#i, odrekne svoguma!

Osn("ni $rin/i$i M0T!aFonagi i Bejtman su jasno definisali nekoliko osnovnih prinipa svog

terapijskog pristupa! +oe biti zbunjuju#e to da se prvi me'u njima odnosina jatrogenost psihoterapijskih tretmana! 1jih dvojia su utvrdili da granini

poreme#aj linosti, kome je njihov pristup najvi*e posve#en, zapravo nepredstavlja tako beznadenu dijagnozu i da visok proenat osoba koje je


8/17

dobiju ose#a znaajno pobolj*anje osamnaest mesei nakon poetka tretmanau razliitim terapijskim okvirima! $o *to njihova leenja u proseku traju pet@*est godina Fonagi i Bejtman pripisuju *tetnom dejstvu psihoterapijskihintervenija koje nisu preizno usmerene na mehanizme koji stoje u osnovi

graninog poreme#aja linosti! 2ni istiu slede#e stavove i postupketerapeuta kao naj*tetnije za napredak paijenta >(A?:

@ $erapeut ima doivljaj i pona*a se kao da zna kako je paijentu3@ $erapeut diskutuje s paijentom uzroke njegovih problema ili

poreme#aja3@ $erapeut primenjuje bilo kojih oblik ne@mentalizuju#ih ili ak

anti@mentalizuju#ih intervenija 6smisao ovog stava bi#e dodatnorazja*njen na narednim straniama8!

Fonagi i Bejtman smatraju da kad se bavimo psihoterapijom ne

smemo da izgubimo iz vida da je i na*e mentalizovanje, koliko god se mitrudili da taj kapaitet razvijamo i negujemo u sebi, samo aproksimaija,poku*aj, uvek, u izvesnoj meri, stvar intuiije i naga'anja! $o je injeniakoja je Frojdu vrlo esto izmiala, kao i Oa@psiholozima nakon njega, pa suoni esto verovali da je mogu#e da potpuno poznajemo neku osobu i sigurnoznamo za*to je ne*to rekla ili uradila, a *to su Minikot i pobornii relaionepsihoanalize praktino potpuno odbaili >(C?! "rema mi*ljenju Fonagija iBejtmana >E?, osnovna naela ispravnog pristupa psihoterapijskom raduukljuuju to da terapeut mora stalno da bude usmeren na um paijenta injegov doivljaj sebe i drugih osoba, mora da povezuje postupke paijenta sose#anjima koja im stoje u osnovi i mora da ispituje ose#anja koja stoje uosnovi interakije, a ne da s paijentom analizira logiku dijaloga!

U jednom kasnijem tekstu, svi ovi osnovni prinipi formulisani suvrlo saeto: Usmerenost na mentalizovanje kao kljunu komponentutretmana prua najbolje *anse za povoljan ishod! azlog za to nije samo utome *to usmerenost na mentalizovanje omogu#ava bavljenje entralnimproblemima paijenta, ve# i u tome *to smanjuje verovatno#u da paijentu,koji moe da bude posebno osetljiv na psihoterapijske intervenije, ne budenaneta *teta& >(/?!

2il!e"i M0T!a2ekivano, osnovni iljevi +B$@ja usmereni su na razvoj

mentalizovanja i njegovu efikasniju primenu u me'uljudskim odnosima:(/?! Oo* konkretnije reeno, iljeviovog tretmana su:

(! a se uspostavi mentalizovanje u onom razvojnom trenutku ukojem je zaustavljeno3


9/17

A! a se stabilizuje mogu#nost mentalizovanja u kontekstu odnosavezanosti3

C! a se minimalizuje verovatno#a da #e se pojaviti neeljeni efektiu tretmanu3

D! a se omogu#i klijentu da otkrije sebe i druge kao osobe saumom koji bi trebalo uvek uzimati u obzir i koji zasluuje da gaupoznamo!

1a mnogo konkretnijem nivou, terapeuti u +B$ nastoje da zajedno spaijentima dogovore slede#e iniijalne iljeve: ukljuenost u terapiju,smanjenje samopovre'uju#eg ili suiidalnog pona*anja, adekvatna upotrebahitnih slubi, stabilizovanje prilago'avanja, raionalizovanje kori*#enjalekova i razvoj zajednike psihodinamske formulaije! U isto vreme seformuli*u i dugoroni iljevi, a oni naje*#e ukljuuju: identifikaiju

ose#anja i njihovo adekvatno izraavanje u soijalnim interakijama, razvojlinog integriteta, unapre'enje line odgovornost, bolje interpersonalnofunkionisanje >E?!

Ver*i!e M0T!ao ovog trenutka su razra'ene dve verzije +B$@ja i obe se koriste u

nekoliko klinika u severnom =ondonu i *irom S9!"rva verzija +B$@ja zapravo predstavlja bolniki program i

namenjena je paijentima s dijagnozom graninog poreme#aja linosti kojima

je neophodan hospitalni tretman! La njih se organizuju seanse individualnepsihoterapije po prinipima +B$@ja i to ak pet puta nedeljno! 1jihov tretmanzapravo predstavlja kombinaiju te individualne psihoterapije i grupne terapijeza rad s impliitnim mentalizovanjem, pri emu nikad isti terapeut ne moe davodi obe terapije, i ekspresivnih& oblika psihoterapije, kao *to je psihodrama!2vaj tretman moe da traje najdue dve godine! "o zavr*etku tretmana,paijenti mogu da biraju oblik daljeg pra#enja, ali se od njih trai da ostanu ukontaktu s terapeutom i dolaze na kontrolne preglede i proene!

ruga verzija +B$@ja predstavlja intenzivni program zanehospitalizovane paijente, posebno namenjen osobama koje imaju probleme

samo u mentalizovanju bliskih odnosa, pa im nije potrebno bolniko leenje!2ni dolaze na kliniku jednom nedeljno i tom prilikom imaju i individualne igrupne seanse, kod razliitih terapeuta! 2sim toga, oni ulaze u timskosagledavanje napredovanja tretmana na svaka tri mesea! ao i u prvoj verziji, iod ove grupe paijenata se trai da se ukljue u neki vid pra#enja nakonotpusta!

3a*e & (d"i!an!& M0T!a2vakav tretman po pravilu prolazi kroz slede#e tri faze:

(! "rva faza obuhvata samo proenu kapaiteta za mentalizovanje 7kad terapeut misli da je dovoljno upoznao kapaitete paijenta,on otkua svoju proenu i da je paijentu u ruke! Latim se o njoj


10/17

diskutuje, po*to se smatra da ovo moe da potpomogne razvojmentalizovanja kroz interakiju >I?! 2stale funkije iniijalnefaze su: proena, postavljanje dijagnoze, obja*njenje paijentumogu#e etiologije njegovog poreme#aja, izno*enje paijentu

programa i fokusa tretmana, dono*enje Jkriznog planaJ irazmatranje eventualne upotrebe lekova >E?3

A! U drugoj fazi, ilj svih intervenija je podstianje rastu#esposobnosti da se mentalizuje, a kako ona odmie, terapeut moeda koristi sve sloenije tehnike 6najve#i deo ostatka teksta bi#eposve#en detaljima vezanim za ovu fazu tretmana83

C! "oslednja faza, oekivano, odnosi se na pripremu za krajintenzivnog tretmana i dogovore o daljem pra#enju! $okom njetreba posti#i slede#e >E?: pove#ati paijentovu odgovornost i

nezavisno funkionisanje, olak*ati paijentovo pregovaranje saGspoljnimH organizaijama, uvrstiti i pojaati stabilnostpaijentovih soijalnih odnosa, zajedniki razviti plan za tretmanpra#enja, pove#ati paijentovo razumevanje smisla kraja tretmanai fokusirati se na afektivna stanja povezana s gubitkom!

Osn("ni elemeni M0T!aU +B$@ju smatra se da terapija, pre svega zato *to naje*#e

ukljuuje osobe s graninim poreme#ajem linosti, mora da budeorganizovana oko slede#ih elemenata: (! strukture, A! razvoja terapijskogsaveza i adekvatnog oporavka razvojnih prekida, C! usmerenosti nainterpersonalni i soijalni domen, D! ispitivanje odnosa paijenta i terapeuta>I?! 1a prvi pogled moe da izgleda kako ovo nije znaajno razliito odterapijskog pristupa pripadnika nezavisne *kole britanske psihoanalize! adse, me'utim, pre'e na sagledavanje konkretnih tehnika koje se koriste u+B$@ju, postaju oigledne duboke razlike! +ada su gotovo svi najvanijiautori ovog prava po osnovnom opredeljenju psihoanalitiari, oni predlaupotpuno drugaiju terapijsku tehniku:

(! U radu ne treba koristiti previ*e slobodnog asoiranja 7 takav

pristup nije preporuljiv za rad s osobama granine strukturelinosti, makar ne u poetnim fazama tretmana3

A! $okom terapije, posebno za vreme poetnih faza, ne trebaohrabrivati aktivne fantazije o terapeutu 7 ovo potpomaestianje uvida u nesvesne proese, a +B$ je mnogo vi*e usmerenna svesne i presvesne >I,(D?3

C! +nogi klijenti su uvereni da su uvek u pravu, pa su rasprave snjima beskorisne 7 umesto toga, uvek bi se trebalo pridravatipravila o znaaju povezivanja postupaka i iskaza s ose#anjima

koja im stoje u osnovi3


11/17

D! +nogi klijenti su uvereni da potpuno tano znaju *ta terapeutmisli, pa njegovo pozivanje na sopstvenu introspekiju moe dadeluje kontraproduktivno3

E! "aljivo otkrivanje terapeutovih ose#anja je poeljno 7 za razlikuod klasinog psihoanalitikog setinga, terapeutu je u +B$@judozvoljeno da, posle paljivog razmatranja, ponekad kae kakvaose#anja u njemu izazivaju neki aspekti terapijskog susreta, ali nei da govori o svom privatnom ivotu3

I! 1e treba previ*e govoriti o klijentovim obrasima, treba mupomagati da traga za sopstvenim razumevanjem!

Tera$i!ski sa" & M0T!&2snove preporuenog terapijskog stava iznete su u odeljku o

osnovnim prinipima, a ovde #e biti dodati konkretna uputstva i postupikojima se takav stav moe posti#i >E?!

$erapeut mora da bude svestan ogranienja svog razumevanja i dazauzme Gstav neznanjaH! 2vo je vano zato *to i terapeut i paijent doivljavajuinterakije iskljuivo impresionistiki! 2tud je zadatak terapeuta da identifikujerazlike 6na primer: Shvatam za*to ste to pomislili, ali kad razmislim o tomeini mi se da je on tada moda bio neim preokupiran, a ne da je eleo daMas ignori*e8! $erapeut tako'e treba da radi na prihvatanju razliitihperspektiva, aktivnom ispitivanju i da odbai ose#aj obaveze da sve razume!

$erapeut mora stalno da obra#a panju na sopstvene gre*ke, ali i daprui paijentu model iskrenosti i hrabrosti tako *to #e priznavati svojeaktuelne i budu#e gre*ke, istiu#i da one predstavljaju prilike da se ponovoispitaju neke odluke, ose#anja ili iskustva!

Oedan od najvanijih elemenata terapijskog stava u +B$@jupredstavlja empatija, a istie se slede#e >E?:

@ da empatinost uvek mora da prethodi istraivanju3@ da tretman mora da pone empatijom 6treba na#i nain da se

izrazi autentino razumevanje za paijentovu uznemirenost83@ terapeut treba da govori o empatijskoj reakiji samo kad se ona

odnosi na ono *to paijent ose#a u tom trenutku3@ da doivljaj GneznanjaH treba koristiti kao pokazatelj da je

potrebna dodatna radoznalost3@ da ispitivanje paijentovog doivljaja slui tome da validira

terapeutov doivljaj3@ da empatiju uvek treba izraavati u prvom liu 6na primer: Oa

bih se ose#ao ljuto4tuno4sre#no, pa me udi da Mi nisteljuti4tuni4sre#ni83

@ empatiju treba formulisati u relaionim, a ne samo u

intrapsihikim terminima!


12/17

Slede#i vaan element terapijskog stava je stalno razmi*ljanje osopstvenim istupanjima iz setinga 6refletive enatment&8! $erapeutovapovremena istupanja iz setinga predstavljaju prihvatljivi deo terapijskogsaveza, ali samo pod uslovom da ih on priznaje i istrauje! 2vakve situaije

mogu da pomognu da se proveri dotad postignuto razumevanje, a ponekad otome treba razgovarati s paijentom i podeliti odgovornost za nove uvide kojiiz toga mogu da proisteknu!

Mrlo je vano da terapeut stalno istie alternativne perspektive zarazumevanje nekih ose#anja ili situaija:

@ +eni to pre izgleda kao nain da kontroli*ete sebe nego danapadnete mene 6*to je bilo paijentovo obja*njenje83 moete limalo da razmislite o tomeN

@ Pini Mam se da mi se ne svi'ate, a ne znam na osnovu ega ste to

pomisliliN@ Ba* kao *to ne verujete nikome u svojoj okolini zato *to estoniste mogli da predvidite njihove reakije, sada sumnjate i umene!

@ +orate da me vidite kao kritinog da biste mogli da opravdate to*to odbaujete ono *to Mam govorim!

$erapeut mora stalno da bude usmeren i na paijentova afektivnaiskustva i njihove reprezentaije, tako *to: usmerava paijentovu panju naterapeutovo iskustvo kad on nudi razja*njenje nesporazuma i razvoja tipskihreprezentaija3 istie paijentov doivljaj terapeuta3 koristi transfer da binaglasio razliita iskustva i perspektive3 pregovara o negativnimreakijama i prekidima terapijskog saveza jasno identifikuju#i ulogepaijenta i terapeuta u problemu!

S$ekar iner"en/i!aU +B$@ju se koristi vrlo *irok spektar intervenija, me'u koje,

izloeno po opadaju#em stepenu terapeutove ukljuenosti, spadaju >E,(/?:(! P(dr4a"a!e i em$ai!ske iner"en/i!e ukljuuju slede#e

speifine strategije: identifikovanje i istraivanje pozitivnog

mentalizovanja, odnosno izazivanje radoznalost u vezi s motivima3A! Ra*!a5n!en!a6 i*a*("i i ra*rade a7eki"ni- san!a tako'e

obuhvataju mnogo pojedinanih tipova intervenija! "odrazja*njenjem 6ili klarifikaijom8 podrazumeva se Jure'ivanjeJpona*anja koja nastaju zbog neuspeha u mentalizovanju! +noginjegovi elementi su identini kao u drugim psihoterapijskimpravima, a originalni se odnose uglavnom na Gobeleavanjeose#anjaH3

C! Osn("n( menali*("an!e usmereno je na poku*aje da se iniira

mentalizovanje kao stav uma, da se paijenti navedu na to daponu da misle o unutra*njim mentalnim stanjima3


13/17

D! Oo* su vanije, a i zahtevnije, intervenije nazvaneiner$reai"n( menali*("an!e! 1jihova uloga je da uvedutumaenje postupaka u terminima unutra*njih mentalnih stanja ipripreme paijenta za bavljenje transfernim ispoljavanjima3

E! 9utori +B$@ja, smatraju da je menali*("an!e rans7eranajsofistiiraniji oblik mentalizuju#ih intervenija i da ih trebakoristiti retko i s oprezom >E?! 2ni upozoravaju da postoji vi*epotenijalnih opasnosti pri kori*#enju transfera, po*to to moe daubai paijenta u Jkobajagi modalitetJ 6pretend mode8, dodatnorazradi njegove fantazije o razumevanju s terapeutom i da donosimalo iskustvenog kontakta s realno*#u! 2sim toga, primentalizovanju transfera ne sme biti generalizaija i trebaizbegavati interpretiranje iskustva kao ponavljanje pro*losti ili

pomeranje, po*to to moe da dovede paijenta s dijagnozomQ"=, za koje je ovaj tretman prevashodno namenjen, do ose#anjada je sve *to se doga'a u terapiji nerealno!

Menali*("an!e k(nrarans7era1a kraju, Fonagi i Bejtman izdvajaju jo* nekoliko komponenata

mentalizovanja kontratransfera, pored onih o kojima je ve# bilo rei >E?:@ $erapeut treba da prati stanja konfuzije i zbunjenosti3@ $erapeut treba da podeli doivljaj neznanja3

@ $erapeut mora da odbai uverenje u sopstvenu terapijskusvemo#3@ ad se pojave negativna ose#anja, terapeut prvo treba da ih

pripi*e terapiji ili aktuelnoj situaiji, a ne paijentu ili sebi3@ $erapeut treba da nastoji da razume izvor negativnosti ili

preterane brige!

Pr(.lemi & (r,ani*("an!& i (d"i!an!& M0T!a2snovi problem u odvijanju +B$@ja, kao i gotovo svih

psihoterapijskih postupaka, predstavljaju prejaka ose#anja, koja je, po

definiiji, nemogu#e mentalizovati, kao i previ*e intenzivne potrebe zamentalizovanjem >I?! U takvim situaijama, paijentu bi trebalo ponuditisamo podr*ku i empatinost, a jedini iljevi terapeuta trebalo bi da budurazja*njavanje i razra'ivanje! 1apadi na seting i izlivi besa do kojih tadamoe do#i detaljno su opisani u klasinim tekstovima o graninim inaristikim poreme#ajima linosti >(E, (I?! Sa smirivanjem stanja mogu#eje pre#i na ambiioznije tehnike: osnovno i interpretativno mentalizovanje3 akad se emoije smire i postane mogu#e visoko mentalizovanje, moe se,oprezno, pre#i i na mentalizovanje transfera!

+e'u ostale uobiajene probleme u odvijanju +B$@ja spadaju:osipanje broja paijenata koje esto nastaje zbog organizaionih prepreka za


14/17

uspostavljanje tretmana 6udaljenost, odgovaraju#i termini83 problemi uorganizaiji slubi za hospitalni tretman 7 visok rizik od toga da paijentpoini ubistvo ili samoubistvo3 est komorbiditet graninog poreme#ajalinosti3 visoka anksioznost u kontratransferu3 nemogu#nost da se obezbedi

predah za paijente i profesionale! ontraindikaije za primenu +B$@jaukljuuju aktuelnu emoionalnu krizu, mrnju u kontratransferu i paniku >E?!

E7ikasn(s M0T!a5ntoni Bejtman i "iter Fonagi dobili su u januaru A//.! godine

nagradu 9merike psihoanalitike asoijaije za najbolji nauni rad objavljenu prethodnoj godini! 2na se odnosila na tekst objavljen u Ameri*an +!rnal, Ps*hiatr, u kome su saop*teni rezultate studije pra#enja koja je trebaloda proveri efikasnost +B$@ja >(-?!

$a proena efekata izvedena je kroz pore'enje +B$@ja i uobiajenogtretmana koji u londonskim instituijama dobijaju osobe s dijagnozomgraninog poreme#aja linosti! Ukupno D( paijent bio je sluajnimrasporedom upu#ivan na jedan od ova dva tipa tretmana koji su trajali po trigodine! "et godina nakon zavr*etka tretmana, nezavisni istraivai su ih sveproenjivali primenjuju#i intervju i strukturisani pregled njihove mediinskedokumentaije! )spostavilo se da su razlike bile znaajne po slede#imparametrima:

$abela (! azlike u efktima tretmana izme'u grupe ukljuene u +B$ i

grupe ukljuene u uobiajne tretmane

Qrupa ukljuena u +B$Qrupa ukljuena u

uobiajeni tretman

Suiidalnost ACK -DKijagnostiki status graninogporeme#aja linosti

(CK 0-K

"otreba za psihijatrijskom pomo#iA godine

po izlasku iz bolnie C,E godinapo izlasku iz bolnie

uina kori*#enja tri ili vi*e lekova /,/A godine (,. godina

Misoko globalno funkionisanje DEK paijenata (/K paijenata

$rajanje zaposlenja ili *kolovanja C,A godine (,A godine

9utori iz ovoga izvode zakljuak da je +B$ efikasniji oduobiajenog tretmana! )spostavilo se, me'utim, da i kada se primeni ovajpristup, soijalno funkionisanje paijenata ostaje problematino! 2ninajavljuju nove studije koje proveravaju efikasnost +B$@ja, kao i otvorenostza to da ga menjaju u skladu s rezultatima! S obzirom na njihovu dosada*njuposve#enost empirijskoj proveri kvaliteta psihoterapijske pomo#i >(0?, netreba sumnjati da #e tako i postupiti!


15/17

REVIE8 O3 T9E 0ASI2 PRIN2IPLES O3MENTALIZATION 0ASED TREATMENT

Aleksandar Dimiri!e"i/

Fault; of "hilosoph;, Belgrade Universit;, Belgrade, Serbia

A.sra/: )n researh pratie, the phenomenon of mentalizing has gathered a lot ofattention during the last tRo deades! 1umerous findings on the development of the apait;for mentalizing in earl; hildhood and the importane of problems Rith mentalizing forvarious mental disorders Rere gathered simultaneousl;! uring the last several ;ears it Rasfound that this kind of problems Ras fundamental to Borderline "ersonalit; isorder, so a+entalization Based $reatment Ras oneived and later empiriall; tested! Sine it is groRingin popularit; among pratitioners and studies have onfirmed its effetiveness, it should beepeted that it Rill have a substantial influene on future linial Rork! )n this paper ) revieRbasi priniples of this treatment, those stemming from theor; and researh as Rell as thoseapplied in therapeuti tehniTue!

%e: ;(rds: mentalizing( atta*hment( rderline Persnalit Disrder( entalizatinased reatment


16/17

Liera&ra

(! Ourist 5! 5lliot Ourist intervieRs "eter Fonag;! "s;hoanal "s;hol,A/(/3A-6(8:A@-!

A! Bateman 9, Fonag; "! "s;hotherap; for borderline personalit;disorder: +entalization based treatment! 2ford: 2ford Universit;"ress, A//D!

C! ennett

U: O! +iri# i 9! imitrijevi# 6ur!8 9fektivno vezivanje! 5ksperimentalnii kliniki pristupi! Beograd:


17/17

(-! Bateman 9, Fonag; "! 0@;ear folloR@up of patients treated forborderline personalit; disorder: +entalization@based treatment versustreatment as usual! 9m O "s;hiatr; A//03(IE:IC(@C0!

(0! oth 9, Fonag; "! Vhat Rorks for RhomN, Seond 5dition: 9

Documents

MBT_-_Psihijatrija_danas