Mateus, MD_Politicas de Saude Mental_cap2

POLTICAS DE SADE MENTAL

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A histria das polticas de assistncia ao doente mental no Bra-

sil , antes de tudo, uma crnica de desencontros, propostas e

prticas concretas nem sempre caminhando lado a lado... Este

divrcio entre discursos e aes torna-se tanto mais evidente

quanto mais prximo do perodo recente, devido emergncia

de mltiplos e frequentemente contraditrios entre si inte-

resses dos diversos grupos no poder. Torna-se, por isso, difcil ao

pesquisador pinar este ou aquele discurso como hegemnico

sem correr o risco de incorrer em alto grau de arbitrariedade.

(Resende, 1987.)

O texto deste captulo baseia-se em parte da introduo da tese de doutorado Levantamento das polticas e recursos em sade mental no Brasil (Mateus, 2009), e foi escrito no intui-to de fornecer elementos para uma anlise da poltica brasileira em sade mental, e no no de resumir o campo, extremamente diversifi cado e profundo, do estudo da histria da assistncia s doenas mentais.

A reforma do modelo centrado no hospital psiquitrico

Com o nascimento da psiquiatria como cincia, no sculo XIX (Postel e Quetel, 1987), nasce tambm o hospital psiqui-

CAPTULO 2 Aspectos histricos das polticas de assistncia em sade mentalMrio Dinis Mateus

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trico (Pessoti, 1996). Muito j foi dito dessa instituio, de sua natureza totalitria e punitiva (Goffman, 1961), a sua descendn-cia dos asilos e manicmios, dos quais herdaria a natureza ex-cludente (Foucault, 1987). Chamaremos aqui ateno para o fato dos hospitais psiquitricos surgirem de movimentos articulados dentro da rea da sade, para oferecer cuidado aos portadores de transtorno mental, e que paulatinamente se tornaram poltica de governo, fazendo com que quase a totalidade dos recursos fi nan-ceiros e humanos destinados sade mental fossem investidos nessas instituies (Thornicroft e Tansella, 2006).

Ao longo do sculo XX, em especial a partir da sua segunda metade, diversos fatores precipitam questionamentos ao hospital psiquitrico e s polticas de sade mental centradas nessas gran-des instituies. Podemos dividir essas crticas em fi nanceiras, clnicas e culturais (ou ticas).

No campo fi nanceiro, os enormes volumes de recursos gastos em internaes de longo prazo chamaram ateno para um sis-tema que s fazia crescer: a cada ano adentravam novos usurios, dos quais muitos fi cariam internados por dcadas. Nos EUA, por exemplo, essa preocupao j ocorria no fi nal do sculo XIX, pro-vocando uma transinstitucionalizao dos pacientes idosos para outras instituies de cuidado menos custosas (Grob, 2008). A presso fi nanceira por um sistema de atendimento de menor cus-to existe at hoje, apesar de evidncias mostrarem que o sistema de sade mental baseado em servios na comunidade pode ser to ou mais custoso que o centrado na ateno hospitalar (Knapp et al., 1990; Rothbard et al., 1998).

No campo clnico, comea-se a questionar a validade do tra-tamento, em especial de longo prazo, na instituio hospital psi-quitrico. Braton descreve em 1959 uma neurose institucional, em internos de longa permanncia, caracterizada por perda de interesse, apatia e ausncia de iniciativa, o que o autor atribui pobreza de estmulos do ambiente e falta de aes de reabilita-o (Thornicroft e Tansella, 2006). Goffman (1961) formula o conceito de instituio total, chamando ateno para uma desu-manizao que seria inerente estrutura do hospital psiquitrico. Stanton e Schwartz (1954), realizando pesquisas sobre a institui-

2 Aspectos histricos das polticas de assistncia em sade mental


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o, tambm apontam para os problemas decorrentes das lutas de poder internas da equipe tcnica do hospital psiquitrico, e que so transmitidos aos internos.

Em 1952, a clorpromazina comea a ser usada na psiquiatria e o surgimento de medicaes efetivas para os transtornos mentais graves considerado fator importante para diminuir a necessida-de e durao das internaes psiquitricas. Se o peso atribudo s medicaes na mudana do modelo de tratamento questionado (Thornicroft e Tansella, 2006, Grob, 2008), inegvel que esse recurso no s facilitou a sada de parte dos pacientes hospitali-zados para tratamentos na comunidade, como criou uma onda de otimismo que, juntamente com novos modelos de tratamento que vinham sendo desenvolvidos, acirrou a ideia de que o hospi-tal psiquitrico devia deixar de ser o centro do sistema de sade mental. Esses modelos de mudana, que ofereciam alternativas ao sistema tradicional de atendimento no hospital psiquitrico, dentro e fora deste, ganham destaque progressivamente, como a higiene mental e a psiquiatria militar nos EUA, as comunidades teraputicas na Inglaterra e a psiquiatria de setor na Frana.

A psiquiatria preventiva ou higiene mental foi um movi-mento surgido nos EUA, dentro do conceito mais amplo de me-dicina preventiva na sade pblica (Caplan, 1980; Rose, 2001), e trouxe em seu bojo a premissa de que a doena mental uma doena como as demais, e deve ser prevenida e tratada como tal, desencorajando assim seu isolamento da sociedade.

A chamada psiquiatria militar, desenvolvida pelos EUA para atender o contingente de soldados com problemas psiquitricos, durante e aps a 2. Guerra Mundial, reforou princpios que em grande parte sero bsicos para o cuidado na comunidade: a ideia de que o tratamento deve se dar to prximo quanto pos-svel do ambiente onde os sintomas so exibidos; que a identi-fi cao e tratamento precoce do problema podem levar a prog-nsticos mais favorveis; que o tratamento psiquitrico deveria consistir em grande parte em repouso, alimentao e suporte social e, fi nalmente, a ideia de que o retorno ao funcionamento anterior era inteiramente possvel (Lamb, 1988, citado em Bach-rach e Clark, 1996).

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Muitas iniciativas se deram dentro do hospital psiquitrico, em projetos de reformulao do atendimento de enfermarias ou alas, por grupos de profi ssionais que acreditavam que as novas tcnicas da chamada psiquiatria administrativa, e o uso racio-nal da medicao e de tcnicas psicanalticas poderiam mudar a natureza do atendimento empreendido no hospital, criando as comunidades teraputicas dentro desses hospitais (Clark, 1973). A psiquiatria de setor, na Frana, vai num sentido di-ferente, passando pelo conceito de territorizao da demanda, atravs da criao de centros de sade mental e de enfermarias de psiquiatria no hospital geral, que obedecem ambos a uma regionalizao, e onde equipes de profi ssionais de sade mental acompanham o paciente tanto na internao, como na comuni-dade (Ey, 1978).

Finalmente, no campo cultural, a crtica ao modelo do hos-pital psiquitrico foi fortemente infl uenciada por fatores socio-culturais, pois durante todo o sculo XX houve uma crescente preocupao com o respeito aos direitos civis e liberdades indi-viduais, alm do questionamento dos limites do Estado no con-trole social dos indivduos. Essa crtica ganhou forte impulso em momentos cruciais, como o fi nal da 2. Guerra Mundial (Messas, 2008) e o fi nal dos anos 60 (Goffman e Joy, 2007).

A mudana do modelo chamado hospitalocntrico para o outro nomeado comunitrio (Szmukler e Thornicroft, 2001) tor-nou-se premissa bsica no que se convenciona chamar reforma da assistncia psiquitrica, cunhando-se o termo desinstitucio-nalizao para as polticas caracterizadas por: a) evitar admisses de casos novos em hospitais psiquitricos, atravs de alternativas de tratamento na comunidade; b) devolver comunidade todos os pacientes institucionalizados que tenham recebido a adequa-da preparao para essa mudana; e c) estabelecer e manter um sistema de suporte e reabilitao na comunidade para as pessoas com transtornos mentais graves.

O princpio da desinstitucionalizao, agregando todas as crticas e experincias alternativas em desenvolvimento, comea a ganhar a forma de uma poltica de sade mental na dcada de 1950, com a psiquiatria comunitria, conceito



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desenvolvido em especial nos pases de lngua inglesa, e que guarda semelhanas com a poltica da psiquiatria de setor na Frana. A psiquiatria comunitria caracteriza-se pelo atendi-mento em sade mental em servios na comunidade, sejam especializados ou de sade em geral, obedecendo a princ-pios como o atendimento territorial, a busca da insero do paciente na comunidade, e o atendimento multiprofissional (Szmukler e Thornicroft, 2001). Simultanea mente, vrias mu-danas contriburam para o aperfeioamento do diagnstico e tratamento dos transtornos mentais, como a adoo de crit-rios diagnsticos padronizados, a busca de evidncias de efeti-vidade das aes, e o apoio dos estudos epidemiolgicos para tomadas de deciso.

Crtica ao modelo mdico na sade mental

Com o tempo, uma segunda vertente criada dentro das polticas de desinstitucionalizao: profi ssionais da sade, por-tadores de transtornos mentais e pesquisadores de diversas reas procuraram alternativas ao modelo mdico tradicional, descons-truindo todo o arcabouo que o sustenta: as categorias psicopa-tolgicas e diagnsticas, a hierarquia decisria sobre o tratamen-to que coloca o psiquiatra como lder de uma equipe, as teorias etiolgicas da doena mental ou a prpria noo de doena. Essa desconstruo se deu de maneira fragmentada e descontnua ao longo do sculo XX, mas podemos destacar a importncia dos trabalhos no campo das cincias humanas, reavaliando a corpo-rao e o saber psiquitrico (Foucault, 1989; Goffmam, 2007; Stanton e Schwartz, 1954), o movimento da antipsiquiatria (Coo-per, 1982; Laing, 1979) e a Reforma Psiquitrica italiana (Niccio, 2003; Basaglia, 1980).

A antipsiquiatria no se manteve como movimento organi-zado, propondo alternativas ao tratamento psiquitrico como o fazia em sua origem, mas at hoje suas crticas so um referencial importante, por vezes explcito, como, por exemplo, em setores do movimento norte-americano de usurios de sade mental (Rissmiller e Rissmiller, 2006).

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No campo da psiquiatria comunitria, a prtica do cuidado multidisciplinar vai fazendo que se utilize cada vez mais o termo sade mental, no lugar de psiquiatria, nas denominaes de programas, equipes, servios. Bachrach e Clark (1996) chama-vam a ateno para uma dicotomia entre a psiquiatria comu-nitria e a sade mental comunitria, j nos anos 70, dizendo que a aliana entre a psiquiatria e a sade mental, to forte nos anos 60, estava comprometida, e atribuindo a crescente insatis-fao e diminuio de psiquiatras interessados em trabalhar nos centros comunitrios boundarylessness (Dinitz e Beran, 1971) da ideo logia da sade mental comunitria. Essa uma dicotomia conceitual, muito maior do que a atribuvel a interesses dos pro-fi ssionais de cada categoria, sendo o trabalho de Tenrio (2001) um exemplo muito bem elaborado da diferena aqui em jogo: o movimento que se inspirou no iderio dos lderes da reforma psiquitrica italiana (que veremos a seguir) combate a psiquia-tria comunitria como imposio de um carter adaptacionista e normalizador da noo de sade mental e sua tendncia de psi-quiatrizao do social, e defende como contraproposta a busca de uma convivncia com a diferena:

O lugar estratgico que a expresso sade mental ocupa hoje no discurso da reforma est relacionado a dois aspectos: servir para denotar um afastamento da fi gura mdica da doena, que no leva em considerao os aspectos subjetivos ligados exis-tncia concreta do sujeito assistido; e servir para demarcar um campo de prticas e saberes que no se restringem medicina e

aos saberes psicolgicos tradicionais. Do mesmo modo, a ideia de uma ao comunitria, igualmente cara reforma, exige ateno permanente aos riscos de psiquiatrizao e normalizao do so-cial. Nesse aspecto, a diferena recai sobre a concepo do que a doena mental (ou a experincia da loucura) e do que o tratar em psiquiatria (ou o que visamos em nossa prtica junto aos loucos). Ao se propor, hoje, um tratamento que mantenha o paciente na comunidade e faa disso um recurso teraputico, ao contrrio de normalizar o social, prope-se que possvel ao louco,

tal como ele , habitar o social (e no o asilo de recluso). (Ten-rio, 2001, grifos nossos.)



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Foi com a reforma psiquitrica italiana que esta vertente cr-tica se organiza e ganha a prerrogativa de poltica de governo, al-canando infl uncia internacional. A reforma psiquitrica italiana conhecida principalmente pela Lei 180, de 1978, que represen-tou um marco histrico por defi nir explicitamente uma poltica de desospitalizao em nvel nacional. A Lei tem como principais caractersticas: a) nenhum novo paciente pode ser admitido em hospitais psiquitricos pblicos; b) durante 2 anos, apenas antigos pacientes poderiam ser readmitidos; c) novos hospitais psiqui-tricos no podem ser construdos e os tcnicos que trabalhavam nos antigos hospitais devem ser realocados nos servios comuni-trios conforme aqueles forem se desativando; d) hospitalizao (voluntria ou compulsria) entendida como uma interveno excepcional, e deve ser realizada apenas em pequenas unidades em hospitais gerais, de at 15 leitos por hospital (Mosher e Burti, 1994). A Lei 180 promulgada no bojo de mudanas polticas e culturais no pas, como a aprovao por plebiscito do aborto e do divrcio. Essa onda progressista logo depois refl uiria, sob a infl u-ncia de uma reao da sociedade a fatores como recrudescimento do terrorismo e retrao da economia (Mangen, 1989).

O movimento social da democracia psiquitrica mobilizou diferentes correntes polticas para a aprovao da lei, desenvol-vendo uma nova concepo de desinstitucionalizao. De sua origem como um pequeno grupo de tcnicos, liderados pelo psi-quiatra Franco Basaglia, trabalhando em um hospital psiquitri-co pblico nos anos 60, na cidade de Goriza, o movimento se ex-pande para Trieste e depois pelo pas, a partir de 1970, ganhando infl uncia internacional com seus escritos e, aps 1978, com a promulgao da Lei 180 (Mangen, 1989; Ramon, 1989). Dada a sua importncia como modelo alternativo para a psiquiatria co-munitria, a reforma italiana tem sido muito estudada (Girolano, 1989; Veltro e Morosino, 1989, apresentam extensas revises so-bre descries e avaliaes da experincia italiana).

As principais crticas apontadas reforma italiana podem ser assim resumidas: a) em 1985, os hospitais psiquitricos ainda em funcionamento estavam fi sicamente degradados e desfalca-dos de recursos humanos (Jones e Poletti, 1986), ou seja, a desos-

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pitalizao estaria se realizando com prejuzo para os pacientes. Em 2007, todos os hospitais psiquitricos j estavam fechados, sobrando, dos 78.538 pacientes internados na ocasio da promul-gao da Lei, menos de 2.000 pacientes idosos ainda no transfe-ridos para residncias teraputicas ou clnicas de retaguarda; b) as unidades de internao em hospital geral eram insufi cientes, apesar de consumirem grande parte dos recursos destinados sade mental e, sendo frequentemente unidades fechadas dentro do hospital geral, reproduziriam a lgica asilar (Lovell, 1986); c) os servios comunitrios no foram padronizados pela Lei, ten-do cobertura e funcionamento muito diferentes entre as re gies do pas, sendo poucas as cidades (Trieste, Arezzo, Ferrara, por exemplo) que possuam uma rede bem estabelecida de cuidados 24 horas na comunidade (Lovell, 1986); d) a presena crescente de unidades privadas de internao: em 2000, 54% de todos os leitos psiquitricos de crise eram privados, mdia muito acima dos 18% de leitos privados no total de leitos do pas (Girola-no et al., 2007); e) apesar de estudos recentes de qualidade de vida demonstrarem um bom nvel de satisfao dos pacientes, os familiares relatavam uma grande carga no cuidado do paciente (Girolano et al., 2007).

Uma parte das crticas pode ser compreendida pela falta de investimentos, uma vez que vrias regies no se engajaram nas mudanas propostas ou no deram prioridade ao investimento em sade mental. As regies recebem verba para sade como um todo, e desta destinam sade mental uma parcela que de-cidida por critrios no padronizados no pas (Piccinelli, 2002), acarretando diferenas substanciais nos ndices de cobertura. As crticas aos servios na comunidade que oferecem, por exemplo, tratamento medicamentoso de pouca qualifi cao tcnica, ou de que h pouca oferta de programas de reabilitao psicosso-ciais efetivos, na realidade so comuns a vrios pases europeus (Kohn et al., 2004).

A experincia italiana demonstrou que possvel uma poltica de sade mental utilizando paradigmas exteriores medicina. At hoje foco de grande controvrsia, sua infl uncia um dado fun-damental para entendermos a poltica de sade mental brasileira.



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A poltica de sade mental no Brasil

1 A criao do SUS

At o fi nal da dcada de 1980, cabia ao Ministrio da Sade apenas campanhas de promoo da sade e preveno de doenas, aes pontuais em locais com carncias importantes ou para po-pulaes especfi cas, e a manuteno de alguns hospitais para tu-berculose e psiquitricos, estes ltimos a cargo do Servio Nacio-nal de Doenas Mentais. A maior parte do atendimento em sade pblica estava a cargo do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), depois chamado de Instituto Nacional de Assistncia M-dica da Previdncia Social (Inamps), ligado a outro ministrio, o da Previdncia e Assistncia Social. O INPS foi o resultado da fuso dos institutos de aposentadorias e penses de diferentes categorias profi ssionais organizadas na dcada de 1960, que proporcionava grande parte dos atendimentos de sade, porm apenas para os tra-balhadores da economia formal e seus dependentes (Souza, 2002).

O restante da populao que no pudesse pagar pelo aten-dimento particular era atendido por instituies de carter fi -lantrpico ou nos hospitais-escola das faculdades de Medicina (Jatene, 2008). Nesse sistema, a proporo de investimentos na sade para cada estado e municpio era calculada pelo nmero de trabalhadores com carteira assinada residentes nesses locais, criando uma enorme concentrao dos servios nas regies mais ricas do Pas (Souza, 2002).

Dentro desse quadro, e na conjuntura das lutas para a rede-mocratizao do Pas, j na dcada de 1970, vemos manifestaes das entidades representativas dos profi ssionais da sade, centros universitrios e setores organizados da sociedade, defendendo a importncia de uma gesto efi ciente, justa e participativa do atendimento sade, mais tarde dando origem ao denominado movimento da reforma sanitria (Campos, 2008).

Com o passar dos anos, um conjunto de mudanas reali-zado para ampliar a cobertura do Inamps, com crescente parti-cipao do Ministrio da Sade e dos estados e municpios, mas a presso crescente para uma cobertura universal e a crise do

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fi nanciamento do modelo da assistncia mdica da previdncia social leva a medidas mais abrangentes: primeiramente o Sistema Unifi cado e Descentralizado de Sade (SUDS), na dcada de 80, mediante convnios entre o Inamps e os governos estaduais e, logo a seguir, a incorporao do Inamps ao Ministrio da Sade e a criao do SUS, em 1990 (Buss, 1995).

J na Constituio de 1988 os princpios do novo sistema de sade esto especifi cados nos cinco artigos da seo II (da Sade) do captulo sobre seguridade social. O primeiro des-tes, o artigo 196, defi ne a sade como direito de todos e dever do estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil. Cmara dos Depu-tados, 2009a).

A lei n. 8.080, de 1990 (Brasil. Cmara dos Deputados, 2009b), aponta os seguintes princpios do SUS:

I universalidade de acesso aos servios de sade em to-dos os nveis de assistncia;

II integralidade de assistncia, entendida como con-junto articulado e contnuo das aes e servios pre-ventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema;

III preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral;

IV igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie;

V direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;

VI divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio;

VII utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica;

VIII participao da comunidade;



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IX descentralizao poltico-administrativa, com dire-o nica em cada esfera de governo:

a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios;

b) regionalizao e hierarquizao da rede de servi-os de sade;

X integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico;

XI conjugao dos recursos fi nanceiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distri-to Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao;

XII capacidade de resoluo dos servios em todos os n-veis de assistncia;

XIII organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fi ns idnticos.

Mais adiante o princpio da equidade, que mencionamos an-teriormente, e que j era usado no artigo 194 da Constituio, no sentido de equidade na forma de participao no custeio, seria adicionado, como um aperfeioamento do conceito de igualdade no atendimento.

A participao da comunidade na gesto do SUS garanti-da pela lei n. 8.142, de 1990, que cria as Conferncias de Sade e o Conselho de Sade, em cada uma das esferas federal, esta-dual e municipal.

Descentralizao um dos princpios chave, levando muni-cipalizao da maioria dos servios e aes de sade, com verbas especfi cas advindas da Unio e dos estados. Servios de maior complexidade, ou locados em reas com maiores carncias, pode-ro ser administrados pelo nvel estadual ou federal, no entanto, todo o sistema tem de operar de maneira unifi cada.

O fi nanciamento do SUS opera-se por dois sistemas de pagamento: o repasse aos municpios, com base em sua po-pulao, de verba destinada realizao de toda uma srie de aes de sade, listadas nas pactuaes entre os trs nveis de governo, e o pagamento por procedimentos especfi cos, como

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internaes ou procedimentos de maior complexidade (Lobato e Burlandy, 2000).

2 Histrico das polticas de sade mental no Brasil

No havia no Brasil, at a segunda metade do sculo XIX, atendimento especfi co aos doentes com transtornos mentais, sendo esses entregues s prises ou mantidos em quartos fortes nos hospitais gerais (Oda e Dalgalarrondo, 2005). Em 1841 ini-ciada a construo do primeiro hospital psiquitrico brasileiro, o Hospcio D. Pedro II, inaugurado em 1852 no Rio de Janei-ro. A assistncia aos lunticos nas santas casas das provncias e no hospcio da capital ser feita primeiro pela caridade, depois pela medicina geral e, fi nalmente, no fi nal do sculo XIX, pela psiquiatria. Somente em 1886 um psiquiatra, Teixeira Brando, ir assumir a direo do Hospcio D. Pedro II (Medeiros, 1992). Podemos falar de uma poltica autnoma para a sade mental no Brasil com o advento da Repblica (Messas, 2008), havendo uma sequncia de decretos logo aps a sua proclamao, como o que desanexa o Hospcio D. Pedro II da Santa Casa de Misericrdia e o nomeia Hospcio Nacional de Alienados, estabelecimento cen-tral da assistncia, tendo Juliano Moreira como diretor.

O Brasil teve sua primeira lei organizativa do atendimento em sade mental em 1903, o decreto n. 1.132, que, por um lado, visava proteger a sociedade dos riscos atribudos aos indivduos com molstia mental, e, por outro, estabelece um controle social da prtica de internao (Brasil. Cmara dos Deputados, 2009c):1

O indivduo que, por molstia mental, congnita ou adquirida, comprometer a ordem pblica ou a segurana das pessoas, ser re-colhido a um estabelecimento de alienados. 1. A recluso, porm, se tornar efetiva em estabelecimento desta espcie, quer pblico, quer particular, depois de provada a alienao. 2. Se a ordem pblica exigir a internao de um alienado, ser

1 Mantivemos a grafi a original da lei.



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provisria sua admisso em asilo pblico ou particular, devendo o diretor do estabelecimento, dentro de 24 horas, comunicar ao juiz competente a admisso do enfermo e relatar-lhe todo o ocorrido a respeito, instruindo o relatrio com a observao mdica que hou-ver sido feita.Art. 2. A admisso nos asylos de alienados far-se-ha mediante re-quisio ou requerimento, conforme a reclame autoridade publica ou algum particular. 1. No primeiro caso, a autoridade juntar requisio:(...) b) uma exposio dos factos que comprovem a alienao, e dos motivos que determinaram a deteno do enfermo, caso tenha sido feita, acompanhada, sempre que possivel, de attestados medi-cos affi rmativos da molestia mental.

O decreto vislumbra a possibilidade de tratamento domici-liar, mas atribui ao Estado a fi scalizao deste:

Art. 3. O enfermo de alienao mental poder ser tratado em do-micilio, sempre que lhe forem subministrados os cuidados neces-srios.Paragrapho unico. Si, porm, a molestia mental exceder o periodo de dous mezes, a pessoa que tenha sua guarda o enfermo commu-nicar o facto autoridade competente, com todas as occurrencias relativas molestia e ao tratamento empregado.

Outros pargrafos de defesa dos direitos dos pacientes j es-to presentes:

Art. 5. Em qualquer occasio ser permittido ao individuo inter-nado em estabelecimento publico ou particular, ou em domicilio, reclamar, por si ou por pessoa interessada, novo exame de sanida-de, ou denunciar a falta dessa formalidade.Art. 9. Haver aco penal, por denuncia do Ministerio Publico em todos os casos de violencia e attentados ao pudor, praticados nas pessoas dos alienados.

O decreto regulamenta tambm o funcionamento do Hosp-cio Nacional e de manicmios a serem abertos nos Estados.

Nas primeiras dcadas da Repblica, fi guras proeminentes,

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como Teixeira Brando e Franco da Rocha, procuram moderni-zar o atendimento psiquitrico, criando, por exemplo, as colnias agrcolas, com proposta de laborterapia e busca da readaptao do indivduo na sociedade (fundamentalmente atravs de sua in-sero em famlias rurais que receberiam uma remunerao para essa funo). Essas iniciativas foram perdendo seu objetivo inicial e absorvendo uma populao que nunca mais deixaria o hospital. A colnia Franco da Rocha, inicialmente projetada para 800 pacien-tes, chegaria na dcada de 1950 a albergar 15 mil (Resende, 1987).

A legislao de 1903 seria substituda pelo decreto n. 24.559, de 1934 (Brasil. Cmara dos Deputados, 2009d), que Dispe so-bre a profi laxia mental, a assistncia e proteo pessoa e aos bens dos psicopatas, a fi scalizao dos servios psiquitricos e d outras providncias. Esse novo decreto segue a estrutura do ante-rior, modernizando-o para dar conta de novas demandas, como: as aes em profi laxia mental, propostas pela liga de higiene mental (Costa, 2007); o atendimento dos toxicmanos e os in-toxicados por substncias de ao analgsica ou entorpecente, por bebidas inebriantes, particularmente as alcolicas; a maior complexidade dos servios de internao psiquitrica (abertos, fechados ou mistos) e servios de assistncia hetero-familiar (fa-mlias rurais vivendo prximo das colnias agrcolas, que recebe-riam um reembolso governamental por manterem ex-internos), e, fi nalmente, a necessidade de legislao mais elaborada para proteo dos portadores de transtornos mentais.

Da propalada profi laxia das doenas nervosas e mentais, a lei apenas afi rma que esta se dever dar pelo estudo das causas da doena no Brasil, organizando-se um centro especializado para aplicao dos preceitos de higiene preventiva e incluindo aqui dois pargrafos de carter xenfobo: o governo organizaria um exame do estado neuro-mental de todo estrangeiro requerente de naturalidade brasileira e que Os portadores de qualquer do-ena mental ou nervosa, congnita ou adquirida, no sendo casa-dos com brasileiros natos ou no tendo fi lhos nascidos no Brasil, podero ser repatriados, mediante acordo com os governos dos respectivos pases de origem.

A expanso dos hospitais psiquitricos pode ser dividida em



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dois momentos: num primeiro passo at o incio da dcada de 1960, essa expanso se faz fundamentalmente por grandes hospi-tais pblicos; no momento seguinte, temos uma grande expanso de leitos conveniados ao Inamps, em hospitais particulares. Re-sende (1987) observa que, enquanto na rede conveniada o n-mero de internaes passou de 35 mil, em 1965, para 90 mil, em 1970, na rede pblica permaneceu estvel no mesmo perodo.

Administrativamente, a reorganizao da assistncia no incio do sculo XX d origem ao Servio Nacional de Doenas Mentais que, mais tarde, em 1974, passar a ser chamado Diviso Nacional de Sade Mental Dinsam. Vrias mudanas na polti-ca nacional, na linha do cuidado na comunidade, so propostas nos anos 60 e 70 por setores do governo, porm seu carter no deliberativo e provavelmente o embate com outras foras dentro do sistema de sade do INPS/Inamps no permitiram mudanas signifi cativas. Em 1973, Luiz Cerqueira, ao defender mudanas na poltica de sade, cita uma lista de 14 documentos consagrado-res de uma assistncia psiquitrica no tradicional (Cerqueira, 1984), na qual podemos observar que metade foi concebida pelo Ministrio da Sade, ou tem a participao deste.

Delgado (2001) acrescenta trs documentos posteriores na mesma linha: a portaria interministerial (MS/MPAS) n. 1.369, de 15/02/1979; as Diretrizes da Dinsam, de 1980; e o Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica, no mbito da previ-dncia social (MPAS/Conasp), de 1982.

Toda a movimentao social ao redor do debate sobre a po-ltica de sade em geral para o Pas, presente nas dcadas de 1970 e 1980, infl uenciou tambm a rea da sade mental e, em 1978, foi constitudo o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, que foi aos poucos incorporando usurios dos servios de sade mental e seus familiares, e que passou a se denominar, em 1987, Movimento da Luta Antimanicomial (Frum Social por uma So-ciedade sem Manicmios, 2008). Esse movimento ter infl uncia nas Conferncias de Sade Mental, nos Conselhos de Sade e na formulao da poltica nacional de sade mental.

Em 1989 apresentado o projeto de lei n. 3.657 pelo deputa-do Paulo Delgado (Brasil. Cmara dos Deputados, 2009e), que dis-

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punha sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substi-tuio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao psiquitrica compulsria. O projeto determinava: Fica proibida, em todo o territrio nacional, a construo de novos hospitais psi-quitricos pblicos e a contratao ou fi nanciamento, pelo setor governamental, de novos leitos em hospital psiquitrico. Esse pro-jeto foi substancialmente modifi cado pelo substitutivo do Senado ao projeto de lei n. 8, da Cmara, de 1999 (tendo como relator o senador Sebastio Rocha), e se torna a lei n. 10.216, de 2001 (Bra-sil. Cmara dos Deputados, 2009f), legislao vigente no Pas e que norteia a poltica nacional de sade mental e Dispe sobre a pro-teo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.

No debate de 12 anos entre o projeto de lei e seu substitu-tivo, interessante ressaltar que, alm de no se proibir a cons-truo de novos hospitais psiquitricos pblicos ou conveniados, tambm se retira a denominao manicmio na referncia aos hospitais psiquitricos. A lei aprovada deixa clara a prioridade do tratamento na comunidade e condena o que nomeia de institui-o com caractersticas asilares:

Art. 4. A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem in-sufi cientes. 1. O tratamento visar, como fi nalidade permanente, reinser-o social do paciente em seu meio. 2. O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de trans-tornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3. vedada a internao de pacientes portadores de transtor-nos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2. e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo ni-co do art. 2..

A lei n. 10.216 tambm norteia a poltica nacional de sade mental, quando determina que:



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Art. 3. responsabilidade do Estado o desenvolvimento da po-ltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida par-ticipao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em esta-belecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade dos portadores de transtornos mentais.

O advento do SUS permite que os diversos fatores de mu-dana se aglutinem e as duas ltimas dcadas assistem efetiva-o da reforma da assistncia psiquitrica brasileira. Em 1990 criada a Coordenao Geral de Sade Mental (CGSM), no lugar da Dinsam, que at aquele momento exercia funes de planeja-mento de campanhas de sade mental e manuteno de alguns hospitais psiquitricos pblicos. A CGSM passa a coordenar efe-tivamente a poltica de sade mental do Pas e, potencializada pela emergncia do SUS, implanta aes de grande impacto no sistema pblico de sade, como a reduo de leitos em hospitais psiquitricos e o fi nanciamento de servios na comunidade (Bor-ges e Baptista, 2008).

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Documents

Mateus, MD_Politicas de Saude Mental_cap2