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FONDI SANITARI INTEGRATIVI

PROSPETTIVE E OPPORTUNITÀ

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I M A G I N G

NODULI POLMONARI SOLITARI:

INDICAZIONI DIAGNOSTICHE E

TERAPEUTICHE

Il corretto utilizzo

di TC e PET

D AY S U R G E R Y

LE LINEE GUIDA DELLA

CHIRURGIA PLASTICA

Sicurezza e aggiornamenti

periodici a tutela

del paziente

R A D I O C H I R U R G I A

IL CYBERKNIFE E LA

NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

L’esperienza decennale

del Centro Diagnostico

Italiano

M E D I C I N A D E L D O L O R E

L’ESAME DEL RIFLESSO

CORNEALE

3Un test utile per identificare

le nevralgie del trigemino

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P E R I O D I C O D I I N F O R M A Z I O N E D E L C E N T R O D I A G N O S T I C O I T A L I A N O D I C E M B R E 2 0 1 3

26

Una componente essenziale

per la sanità italiana 6

P er una coppia conoscere durante la gravidanza lo

stato di salute del bambino che si porta in grembo è un desiderio legittimo, che è diventato di fondamentale importanza in questi ultimi tempi in cui l’età del conce-pimento si è spostata sempre più avanti o la gravidanza è ottenuta attraverso meto-di di fecondazione assistita. E’ possibile ricercare anomalie cromosomiche ed escludere sindromi come quella di Down solo attraverso un prelievo di materiale placentare (villocentesi) o di liquido am-niotico (amniocentesi), quindi con un metodo invasivo che nello 0.5-1% può concludersi con un aborto. Oppure con metodi di diagnosi prenatale non invasivi, quali bi-test, tri-test, in cui, attraverso calcoli statistici basati su dosaggi ormo-nali e misurazioni ecografiche (translu-cenza nucale), viene fatta una stima del rischio di anomalie cromosomiche nel feto, ma con una percentuale di falsi posi-tivi del 5% circa. Ossia 5 donne su 100 vengono indirizzate verso villo/amnio-

centesi in quanto risultano falsamente positive a questi test. Oggi, grazie alle nuove metodiche di biologia molecolare, è possibile analizzare direttamente il ma-teriale genetico del feto con un semplice prelievo di sangue della mamma, da cui si estrae il DNA fetale libero che circola in esso, già a partire dalla 10ª settimana di gravidanza.Questo test, MaterniT21 PLUS, in esclu-siva per l’Italia presso il Centro Diagno-stico Italiano, è in grado di rilevare le aneuploidie fetali (anomalie nel numero dei cromosomi del feto) dei cromosomi 21, 18, 13 nelle gravidanze singole, ge-mellari e plurigemellari, identificando la presenza di un numero maggiore di cromosomi che si associano a sindromi note: trisomia 21 (sindrome di Down), trisomia 18 (sindrome di Edwards), tri-somia 13 (sindrome di Patau). Inoltre il test analizza i cromosomi X e Y potendo conoscere, oltre al sesso del feto, le even-tuali aneuploidie dei cromosomi sessuali responsabili di sindromi meno note, ma

relativamente frequenti, e causa di di-sturbi comportamentali e cognitivi nel bambino, la cui diagnosi precoce può aiutarlo a ricevere i servizi di cui necessi-ta per sviluppare il proprio il potenziale. Ma soprattutto è l’unico test di diagnosi prenatale non invasivo in grado di ricer-care le trisomie dei cromosomi 16 e 22 e le microdelezioni (anomalie strutturali dei cromosomi in cui vi è la perdita di materiale genetico ), responsabili delle seguenti sindromi: sindrome di Di Geor-ge, sindrome del “Cri-du-chat”, sindrome di Prader-Willi, sindrome di Angelman, sindrome da delezione 1p36. Tutte carat-terizzate da deficit mentali e malforma-zioni importanti. La robustezza dei dati di sensibilità (del 99,9%) e specificità (99,7%) del Mater-niT21 PLUS è data dall’ampio studio di convalida clinica eseguito su 4.664 donne gravide a maggior rischio di aneuploidia cromosomica fetale e lo rende uno dei test di diagnosi prenatale non invasiva più affidabili, che gli è valso il sostegno

del Comitato di genetica dell’American College of Obstetricians and Gynecolo-gists e il Comitato editoriale della Society for Maternal-Fetal Medicine.Deve essere comunque ricordato che i risultati di questo test non eliminano la possibilità che il feto non soffra di altre patologie non indagate con quest’analisi.E’ presto per dire che la villocentesi e l’amniocentesi saranno sostituite da questo esame, ma finalmente ora per le donne in gravidanza è possibile scegliere un test sicuro, rapido (la risposta si ha in 13 giorni) e affidabile.

Dott.ssa Elena RepettiMedico genetista CDI

MaterniT21 PLUS:il nuovo test di genetica prenatale

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POLIAMBULATORIO Medicina del Dolore

Esame del riflesso corneale (Blink Reflex)

I l riflesso corneale (o riflesso palpebrale o riflesso di am-miccamento) è una contra-

zione involontaria delle palpebre, provo-cata da uno stimolo (come il contatto o un corpo estraneo) della cornea, oppure da una luce intensa (in questo caso si parla di riflesso ottico). La stimolazione evoca una risposta rapidissima diretta nell’occhio stimolato e una più tardiva che appare con-sensualmente anche nell’occhio controla-terale. Il riflesso di ammiccamento avviene anche in presenza di suoni con intensità maggio-re di 40-60 dB, in questo caso simultanea-mente in entrambi gli occhi.Il riflesso ottico evocato dalla luce è più lento perché lo stimolo luminoso prove-niente dalla retina è trasmesso dal nervo ottico (non dal trigemino) e richiama la risposta dopo aver stimolato la corteccia cerebrale visiva del lobo occipitale: questo riflesso è assente nei bambini sotto i nove mesi.Il riflesso di ammiccamento in risposta ai suoni è ovviamente mediato dalle afferenze del nervo acustico e dalla corteccia uditiva e non dal trigemino; l’efferenza è sempre facciale.Il riflesso da stimolazione della cornea è mediato dal• nervo naso-ciliare della branca oftal-mica (V1) del V paio di nervi cranici (ner-vo trigemino), che rileva lo stimolo sulla cornea, sulla palpebra o sulla congiuntiva (fibre sensitive somatiche);

• VII nervo cranico (nervo facciale) che innerva il muscolo orbicolare delle palpe-bre (fibre efferenti). Il riflesso corneale rapido coinvolge due sinapsi, il circuito esclusivamente ponti-no mette in contatto il ramo afferente del trigemino con i neuroni sensitivi di pri-mo ordine (gangliare) e secondo ordine (nucleare) con l’efferente facciale dello stesso lato.

Il riflesso tardivo consensuale, per cui la stimolazione della cornea di un occhio evoca l’abbassamento delle palpebre di entrambi gli occhi, è mediato da un cir-cuito polisinaptico che include il ponte e il bulbo e mette in contatto sinaptico il trigemino di un lato con il facciale di entrambi i lati, per cui la risposta tardiva appare dal lato controlaterale e anche dal lato stimolato. Per questo dal lato stimo-

lato si osservano in sequenza due risposte, la diretta e la tardiva. Dal nucleo del trigemino partono anche proiezioni spinotalamiche che mettono in contatto nuclei sensitivi trigeminali di en-trambi i lati e proiettano poi sui neuroni motori periferici del facciale di entrambi i lati, rendendo la risposta tardiva simul-tanea in entrambi gli occhi.L’esame del riflesso corneale fa parte degli esami neurofisiologici, in particolare nel-la valutazione delle nevralgie del trigemi-no e dell’emicrania; può essere utilizzato anche nello studio delle sindromi da tic (Gilles de La Tourette) e del Parkinsoni-smo. E’ fondamentale nell’analisi degli stati di coma per valutare l’integrità dei centri pontini.L’uso di lenti a contatto può ridurre o abolire il riflesso evocato da stimoli cor-neali diretti, ma non le risposte alla luce, ai suoni o alle stimolazioni elettriche del trigemino. L’esame neurofisiologico è perciò utile nei casi in cui si riscontrino alterazioni del riflesso corneale e si desi-deri escludere che si tratti dell’effetto di lenti corneali.Le risposte ottenute sono denominate R1 la omolaterale precoce e R2 la bilaterale tardiva. Un tracciato normale appare in figura 2. Una lesione del nervo facciale (VII) del lato stimolato comporta ritardo nelle risposte R1 e R2 del lato colpito, ma non nella R2 del lato opposto.

Una lesione del nervo facciale (VII) con-trolaterale alla stimolazione comporta ritardo nella risposta R2 controlaterale alla stimolazione.

Una lesione pontina può alterare tutte le risposte.

Una lesione bulbare comporta scomparsa di una o entrambe le risposte R2.

In terapia del dolore lo studio del riflesso corneale è particolarmente utile nell’i-dentificare le nevralgie trigeminali in cui è presente un ritardo di conduzione dell’afferenza trigeminale, il reperto è indicativo di conflitto vascolo nervoso e può integrare lo studio morfologico con angiorisonanza, documentando un ritar-do di conduzione nei casi dubbi. È in aggiunta un importantissimo test per lo studio dei dolori al volto lamentati da malati colpiti da sclerosi multipla e per l’analisi delle algie facciali di complessa presentazione.

Linee guida per lo studio del Blink re-flex da stimolazione del ramo infraor-bitario del nervo trigemino (1 branca).

StimolazioneIl paziente è in posizione supina o sdraia-ta, rilassato con gli occhi chiusi.La registrazione è bilaterale: amplifica-tore 1 = lato destro, amplificatore 2 = lato sinistro. Si applica uno stimolo ogni due secondi (= 0,5 Hz), non a frequenze maggiori per evitare l’assuefazione.La registrazione si esegue con elettrodi di superficie, uno posto nella palpebra infe-riore sulla cute sopra il muscolo orbicola-re oculi, l’elettrodo di riferimento è posto sulla fronte nello spazio intraoculare con elettrodi di superficie.

RegistrazionePotenziali registrati: viene eseguita una registrazione a due canali:R1: potenziale d’azione muscolare del nervo facciale (ispilateral al lato stimo-lato); R2: risposta riflessa da input proveniente dal nervo trigemino del lato stimolato e output dal nervo facciale bilateralmente.

AttenzioneSe il potenziale d’azione muscolare R1 è registrato contemporaneamente da entrambi i lati, entrambi i nervi sopra-orbitali sono stati stimolati. Ciò può verificarsi se l’elettrodo di stimolazione è troppo vicino alla linea mediana, o se l’intensità di stimolazione è troppo alta.

RisultatiSi misura la latenza più breve dei poten-ziali R1 e R2 in 5 registrazioni da ogni lato.

Prof. Paolo MarchettiniResponsabile Centro di Medicina del Dolore CDI

IN TERAPIA DEL DOLORE,

UN ESAME PARTICOLARMENTE UTILE

NELL’IDENTIFICARE

LE NEVRALGIE TRIGEMINALI

FIGURA 1 LA FIGURA MOSTRA COME LA STIMOLAZIONE COINVOLGA IL NERVO SOPRAORBITARIO (I BRANCA TRIGEMINALE): VI È UNA SINAPSI TRA IL NEURONE SENSITIVO AFFERENTE E IL SECONDO NEURONE SENSITIVO TRI-GEMINALE E UNA SECONDA SINAPSI TRA IL SECONDO NEURONE SENSITIVO TRIGEMINALE E IL NUCLEO MOTORIE FACCIALE DEDICATO AL MUSCOLO ORBICOLARE DELLE PALPEBRE. QUESTO CIRCUITO È MONOLATERALE.

FIGURA 2 IL LATO STIMOLATO A DESTRA MOSTRA DUE ONDE, LA PRIMA DI MAG-GIORE AMPIEZZA, LA SECONDA DI AMPIEZZA MINORE E SIMILE O POCO PIÙ AMPIA DELLA CONSENSUALE, LA FRECCIA INDICA L’INIZIO DELLE RISPOSTE R2.

FIGURA 1

FIGURA 2

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Cyberknife RADIOCHIRURGIA

L a nevralgia del trigemino è una sindrome dolorosa

molto comune, che affligge tipicamente pazienti di età superiore ai 40 anni (ma può presentarsi anche molto prima). Il dolore interessa unilateralmente una o più branche del nervo trigemino, colpen-do la regione oculare (I branca trigemina-le), mascellare (II branca) e mandibolare (III branca). Il dolore trigeminale è di tipo parossisti-co, con attacchi improvvisi, di breve du-rata (pochi secondi), ma estremamente intensi: viene tipicamente descritto come una scossa elettrica, ma può presentare anche caratteristiche diverse (bruciore, intensa pressione, etc…). Gli episodi si verificano in modo imprevedibile, ma

L’ESPERIENZA DECENNALE DEL

CENTRO DIAGNOSTICO ITALIANO

Il Cyberknifee la nevralgia del trigemino

possono anche essere innescati dalla sti-molazione sensoriale di regioni del viso o della bocca. Molti pazienti descrivono delle precise aree del volto che fanno scat-tare il dolore (i cosiddetti trigger points: punti grilletto): il semplice sfioramento, anche da parte di una corrente d’aria, può

dar vita a un episodio di sofferenza. Anche attività quotidiane quali radersi, lavarsi il viso o i denti, masticare ed inghiottire possono diventare una vera tortura in pazienti con nevralgia trigeminale in fase acuta. L’andamento del disturbo è ciclico e alterna periodi di benessere a periodi di frequente ed intenso dolore. Nella mag-gior parte dei pazienti il disturbo si accen-tua fortemente durante l’inverno, in con-comitanza con l’abbassarsi della tempera-tura. Uno dei problemi fondamentali che ritarda la diagnosi dipende dal fatto che molto spesso la nevralgia trigeminale vie-ne scambiata per un comune mal di denti: molti pazienti arrivano dal neurologo, oppure dal neurochirurgo, solo dopo una serie di interventi dentali. La nevral-gia trigeminale risponde molto bene alla somministrazione di carbamazepina o al-tri farmaci antiepilettici. La risposta alla carbamazepina è in pratica patognomica, ovvero conferma, in modo inequivocabi-le, la presenza di una nevralgia del trige-mino tipica (esistono forme atipiche, do-ve il dolore non si manifesta come scossa elettrica parossitica e nelle quali la carba-mazepina ha minore efficacia). La dose di carbamazepina necessaria per garantire l’assenza di dolore è spesso mal tollera-ta, inducendo disturbi dell’equilibrio e della memoria (specialmente in pazienti anziani) oppure gravi complicanze meta-boliche a carico del fegato, rene e midollo osseo. In questi casi è opportuno proce-dere alla terapia chirurgica, che consiste in interventi percutanei (rizotomia a radiofrequenza oppure con palloncino, alcolizzazione) o a cielo aperto (decom-

pressione microvascolare). Quest’ultimo intervento, in mani esperte, è solitamente associato ad immediata guarigione dal dolore, ma richiede il raggiungimento del nervo nelle profondità del cervello e l’allontanamento da esso dell’arteria o della vena che, comprimendolo, causa-no il disturbo. Molti pazienti rifiutano l’intervento a cielo aperto preferendo il trattamento percutaneo, meno invasivo ma tipicamente associato a perdita della sensibilità del viso.La radiochirurgia Cyberknife è un in-tervento del tutto non invasivo applica-to per la prima volta nel 2003 presso la Stanford University, con risultati preli-minari pubblicati sulla rivista Stereotactic and Functional Neurosurgery (Romanelli et al.: Cyberknife radiosurgery for trige-minal neuralgia). Il Cyberknife è un accelleratore lineare robotico in grado di inviare fasci di fotoni ad alta energia con estrema precisione sul bersaglio (il nervo trigemino oppure un tumore o una malformazione vascolare cerebrale). Il trattamento della nevralgia trigeminale con Cyberknife è del tutto non doloroso, non richiede anestesia, viene completato in circa un’ora, dopo aver eseguito una TAC e una Risonanza Magnetica con sezioni contigue submillimetriche che permettono un’accurata risoluzione volumetrica dell’anatomia cerebrale e una perfetta visualizzazione del nervo trigemino e dei vasi e nervi cranici cir-costanti. La risposta al trattamento, se eseguito accuratamente, è molto buona: circa il 90% dei pazienti diviene libero da dolore in un periodo che varia da qual-

che settimana ad alcuni mesi di distan-za. Il principale limite del trattamento Cyberknife per la nevralgia trigeminale è proprio l’attesa. Tuttavia molti pazienti preferiscono aspettare alcune settimane piuttosto che optare per un intervento invasivo. Il dolore spesso può recidiva-re dopo un periodo di benessere, in tal caso il trattamento può essere ripetuto. Le complicanze sono rare e costituite da una perdita di sensibilità sul viso, associa-ta a fastidiosi formicolii (parestesie). In genere, questa complicanza compare so-lo dopo un secondo trattamento e viene giudicata dai pazienti come molto meno fastidiosa rispetto al dolore causato dalla nevralgia del trigemino. Nel complesso, il trattamento Cyberknife della nevralgia trigeminale offre un’opzione del tutto non invasiva, generalmente priva di gravi rischi neurologici quali emiparesi, paresi facciali oppure danni gravi dei nervi cra-nici. Il trattamento può essere applicato in pazienti non candidabili ad interventi invasivi a causa di complicanze metabo-liche, età, etc…. Il Centro Diagnostico Italiano possiede un’esperienza decennale nel trattamento della nevralgia trigemi-nale con Cyberknife, avendo affrontato svariate centinaia di casi nel corso degli anni, e, con i due apparecchi a disposizio-ne, offre questa possibilità terapeutica ad un numero sempre crescente di pazienti.

Dott. Pantaleo RomanelliScientific Director, Brain Radiosurgery, CDI

alla somministrazione di farmaci. La denervazione per l’ablazione delle fibre renali prevede l’introduzione nell’arteria femorale, sino a fargli raggiungere i vasi renali, di un elettrodo (o trasduttore nel caso vengano impiegati gli ultrasuoni) che agisce mediante il calore: le fibre sim-patiche vanno infatti incontro a processi degenerativi permanenti quando trattate con una temperatura di circa 70 gradi. Sono a oggi più di 107 gli studi clinici in corso che evidenziano come la dener-vazione abbia effetti positivi anche su altre patologie quali scompenso di cuore, insulino resistenza, fibrillazione atriale, insufficienza renale cronica, sindrome dell’apnea del sonno, malattie coronari-che e tachicardia ventricolare.

I l Nodulo Polmonare Solitario è un’opacità

rotondeggiante del parenchima pol-monare inferiore a 3 cm di diametro: nella grande maggioranza dei casi è asintomatico e viene quindi occasio-nalmente osservato in esami di imaging eseguiti per altre motivazioni, o in corso di screening. La crescente diffu-sione di apparecchiature TC di nuova generazione contribuisce sempre più alla scoperta accidentale di noduli pol-monari solitari (NPS). Molti di questi si rivelano benigni; tuttavia, data la

fondamentale importanza di escluder-ne la malignità, è necessaria un’attenta valutazione degli aspetti morfologici, clinici e del rischio oncologico.La TC è il gold standard dell’imaging e presenta una maggiore sensibilità e specificità rispetto alla radiografia del torace. Altre informazioni rilevanti sul metabolismo del NPS sono date dalla PET che valuta il metabolismo del glucosio, tipicamente aumentato nel-le malignità. La PET è affidabile per i noduli solidi superiori a 1 cm. Secondo le nuove linee guida internazionali*, i noduli polmonari si distinguono in

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Chirurgia ToracicaIMAGING

Denervazione renale endovascolare

E V E N T I I C O N V E G N I

Combattere l’ipertensione semplicemente “bruciando” alcune fibre nervose che cor-rono intorno alle arterie dei reni e condu-cono stimoli che provocano una pressione sanguigna troppo alta: questa l’idea alla base della denervazione simpatica renale endovascolare, innovativa procedura mininvasiva, di cui si è parlato al CDI lo scorso 15 novembre nel corso del conve-gno “Denervazione renale endovascolare: modalità di controllo dell’ipertensione resistente e delle patologie associate”.“Questa tecnica - sottolinea il dr. Sergio Papa, direttore della Diagnostica per immagini del CDI - è stata classificata nel corso della conferenza annuale sulle innovazioni in medicina alla Cleveland

Clinic, al primoposto tra le più importanti scoperte del 2012, e si è dimostrata efficace in oltre l’84% dei pazienti con ipertensione resistente ai farmaci”. “Ad oggi la denervazione renale è risul-tata sufficientemente sicura e i potenziali inconvenienti sono paragonabili a quelli di una convenzionale angiografia” ha commentato il prof. Bruno Damascelli, direttore scientifico del convegno. “E’ vero che si tratta di una procedura a senso unico e per la quale non esiste un criterio predit-tivo per la risposta, ma quando propria-mente prescritta e applicata, l’effetto della denervazione renale può compensare la non efficacia dei farmaci quando questa si verifica. Sono gli stessi internisti e nefrologi

a prescrivere questo trattamento che viene poi eseguito da cardiologi emodinamisti o radiologi interventisti”.La denervazione simpatica renale si po-ne l’obiettivo, come emerge dalle 584 pubblicazioni scientifiche sul tema (dato aggiornato ad agosto 2013), di interve-nire sul cattivo funzionamento del sistema simpatico: quando i centri nervosi supe-riori ricevono infatti una serie troppo ampia di stimoli da reni, cuore e vasi sanguigni, rispondono con impulsi che causano, tra gli altri, il restringimento delle arterie renali con conseguente au-mento della pressione in tutto l’orga-nismo. Questa ipertensione può essere compensata solo entro certi limiti grazie

Noduli polmonari solitari: indicazioni

diagnostiche e terapeutiche IL CORRETTO UTILIZZO

DI TC E PET

noduli solidi e subsolidi o “ground glass” con diverse probabilità di ma-lignità e diversa gestione clinica.I NPS solidi (Fig.1) hanno bassa in-cidenza di malignità, ma deve essere esclusa una neoplasia maligna, pri-mitiva o metastatica. La probabilità di malignità cambia in funzione di alcuni parametri morfologici e den-sitometrici. I contorni irregolari del nodulo rendono la probabilità di ma-lignità dell’80% che si abbassa al 20% se i contorni sono lisci. Le calcificazio-ni centrali e “a pop corn” depongono per lesioni benigne da esiti flogistici,

mentre quelle eccentriche rendono il nodulo sospetto**. L’uso del mezzo di contrasto per la valutazione della vascolarizzazione non si è dimostrato vantaggioso per la bassa specificità (58%). L’indice di accrescimento del nodulo, valutato mediante TC seria-te nel tempo, può essere in linea di massima rassicurante se il volume del nodulo rimane stabile in 2 anni. La PET è molto utile nello studio dei noduli solidi con specificità nettamen-te superiori alla TC, inoltre riduce la necessità di biopsie e rende più mirate ed affidabili quelle indispensabili. La PET, tuttavia, in alcuni istotipi (ex BAC, adenocarcinomi ben differen-ziati e carcinoidi) spesso è falsamente negativa. Al contrario, noduli infettivi e infiammatori possono risultare falsa-mente sospetti per malignità. La PET quindi, come la TC, non deve essere considerata un gold standard assoluto per la diagnosi di natura del NPS, ma deve essere interpretata anche in base agli elementi clinici.I NPS subsolidi (Fig.2) sono anche definiti “a vetro smerigliato” (ground glass) poiché hanno bassa densità in TC. Essi non sono mai visibili sul-l’RX del torace poiché troppo tenui e quindi rilevabili solo in TC; quando persistono dopo un primo controllo TC, presentano un’alta probabilità di malignità o di natura precancerosa, però, se maligni, sono forme spesso non infiltranti (adenocarcinomi in situ) che possono essere asportati con completa guarigione. I NPS subsolidi sono spesso negativi alla PET e quindi necessitano di follow-up TC seriato nel

tempo o di asportazione chirurgica. I noduli polmonari sopra i due cen-timetri possono essere biopsiati con broncoscopia mirata o con agobiopsia percutanea TC-guidata. Per noduli più piccoli, le percentuali di successo sono basse e vi sono solo due soluzioni: il follow up seriato con imaging*, e la biopsia escissionale.I noduli periferici si asportano in Video-Toracoscopia e con un esame istologico estemporaneo si valuta la natura della lesione e la radicalità del-la escissione. Ad oggi l’ anticipazione diagnostica è l’unica arma per mi-gliorare notevolmente la percentuale di guarigione dei tumori polmonari: tumori iniziali inferiori a 2 cm hanno probabilità di guarigione del 75% che arrivano a sfiorare il 100% nei carcino-mi in situ. Gli interventi mini-invasivi sono così sicuri e poco traumatizzanti da consentire l’intervento anche in pazienti anziani o con significative comorbidità.

*Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: A statement from the Fleischner Society. Radiology 2013**Mario Maffessanti, Giorgia Dalpiaz. Computed tomography of diffuse lung diseases and solitary pulmonary nodules. Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach, 2nd Edition. Elsiever 2011

Dott.ssa Giorgia Dal Piaz Dipartimento Diagnostica per Immagini, Ospedale Bellaria, BolognaDott. Maurizio Boaron Specialista in Chirurgia Toracica, Consulente CDI

FIGURA 1 NODULO SOLIDO <1 CM, OVALARE E A MARGINI LISCI

FIGURA 2NODULO SUBSOLIDO (VETRO SMERIGLIATO /GROUND GLASS) >1 CM, PERSISTENTE DOPO UN PRIMO CONTROLLO TC

E V E N T I I M O S T R E

Le eroine di VerdiDopo “Le Donne di Puccini” del 2012, il Centro Diagnostico Italiano apre nuovamente le porte all’Opera, celebrando insieme al Teatro alla Scala, all’Italia e a tutto l’ambiente culturale mondiale il grande maestro

Giuseppe Verdi di cui ricorre il bicen-tenario della nascita. Giovani, belle, appassionate, tragica-mente vittime, amanti o spose: sono Violetta, Desdemona, Elisabetta e Amelia le protagoniste della mostra “Prime donne. Le eroine di Verdi”, promossa da Fondazione Bracco in collaborazione con l’Accademia Teatro alla Scala, allestita fino al 31 marzo, presso la sede di via Saint Bon del CDI.Un omaggio dunque al compositore di Busseto, che si delinea nell’esposi-zione dei costumi storici di quattro protagoniste femminili di altrettante opere verdiane, ricostruiti per l’occa-

sione dagli studenti dell’Accademia del Teatro alla Scala partendo dai figurini originali : Violetta, per la prima scali-gera di Traviata del 1859, Desdemona per la prima esecuzione assoluta di Otello del 1887, Elisabetta per l’edi-zione del 1884 di Don Carlo e Amelia per Un ballo in maschera del 1903.Oltre ai quattro costumi, l’esposizione prevede grandi foto di backstage che testimoniano il prezioso e paziente lavoro sartoriale degli allievi dell’Ac-cademia. Si tratta della 10a mostra che CDI ospita: se nel 2005 i pazienti rima-nevano disorientati nel vedere quadri appesi alle pareti di una struttura

sanitaria, ora sono sempre più incu-riositi, vogliono saperne di più, si in-formano sui futuri vernissage, quasi a voler interagire con le opere stesse e con chi sta “dietro le quinte. Un espe-rimento interlocutorio che si è tra-sformato in un vanto per CDI, a dimo-strazione del fatto che l’arte può dav-vero contribuire al benessere di tutti.

Elena GavardiCoordinatore Comunicazione CDI

L a chirurgia plastica ha conosciuto negli ultimi

20 anni uno sviluppo incredibile dal punto di vista sia del miglioramento delle tecniche, sia del numero di presta-zioni eseguite. Questo fenomeno, tut-tavia, non sempre è stato supportato da linee guida che permettessero di garan-tire al contempo un’adeguata sicurezza per il paziente e alti standard di presta-zione. Sotto questo profilo, da moltis-simi anni l’Unità Operativa di Chirurgia Plastica del Centro Diagnostico Italiano, grazie alla piena collaborazione tra i professionisti chi-rurghi plastici e la Direzione Sanitaria, si è impegnata nella stesura e adozione di una serie di linee guida e procedure di sicurezza che hanno fatto di questa branca specialistica un modello di effi-cienza e di tutela per il paziente. Presso il CDI vengono adottate le linee guida della SICPRE (Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica), società scientifica storica e impegnata da molti decenni in questo ambito, integrate dalle recentissime

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Day SurgeryCHIRURGIA PLASTICA

AL CDI SICUREZZA E AGGIORNAMENTI PERIODICI A TUTELA DEL PAZIENTE

linee guida pubblicate dalla AICPE (Associazione Italiana di Chirurgia Plastica Estetica), società scientifica che si occupa in particolare delle pro-cedure chirurgiche esclusivamente di natura estetica. Quali sono le filosofie che emer-gono da tali linee guida di riferi-mento e soprattutto quali sono gli standard che il Centro Diagnostico Italiano, in collaborazione con i chirurgi plastici, ha adottato per offrire il miglior servizio finale al paziente?Completa informazione: da questo punto di vista la ricerca della nostra equipe ha portato a una attenta analisi delle informazioni relative al paziente, ottenute durante le visite preoperato-rie mediante non solo una puntuale valutazione clinica, ma attraverso la spiegazione e consegna di un ampio, dettagliato e comprensibile consenso informato, cui viene aggiunta la spie-gazione delle note informative relative alla gestione dell’intervento. Tutto ciò al fine di assicurare al paziente una

in anestesia locale o in day surgery, è sempre garantita l’assistenza aneste-siologica.Assistenza infermieristica: il per-sonale infermieristico esegue perio-dicamente, con il personale medico e in collaborazione con la Direzione Sanitaria, costanti aggiornamenti di assistenza specifica in chirurgia pla-stica e di soccorso attraverso corsi di assistenza rianimatoria.Sala operatoria attrezzata: l’inge-gneria clinica del CDI è costantemen-te impegnata nella manutenzione e aggiornamento delle apparecchiature elettroniche, laser e diagnostiche per consentire un’assoluta sicurezza di utilizzo intraoperatorio delle più mo-derne tecnologie.Pianificazione postoperatoria e home care: particolare attenzione

infine viene data all’ultimo step del percorso chirurgico che consiste nella pianificazione delle terapie postope-ratorie, delle cure domiciliari e della tempistica di follow up. Ciò avviene in modo automatico, attraverso un siste-ma di cartella elettronica creato dalla Direzione Sanitaria che consente di fornire al paziente una documentazio-ne chiara e semplice di tutte le terapia farmacologiche, presidi da utilizzare nel postoperatorio, reperibilità medi-che e tempistica dei controlli.

Prof. Franz Baruffaldi Preis Coordinatore Servizio di Chirurgia Plastica CDIDott. Maurizio CavalliniServizio di Chirurgia Plastica CDI

completa ed esauriente informazione che lo conduca con maggiore consa-pevolezza alla scelta dell’esecuzione della procedura richiesta.Sicurezza preoperatoria: all’atto della visita vengono sempre rigorosa-mente prescritti esami diagnostici pre-operatori, concordati con il Servizio di Anestesiologia del CDI, in accordo con le linee guida dell’American Society of Anestesiology. Questo permette di af-frontare l’intervento con una sicurezza preoperatoria che possa escludere pro-blematiche allergiche, anestesiologiche o, ad esempio, di sanguinamento intra e postoperatorio o di ritardo di cica-trizzazione.Assistenza anestesiologica: nelle pro-cedure che vengono eseguite presso la nostra Unità Operativa anche quando si tratta di interventi ambulatoriali,

AL CDI SICUREZZA E

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TUTELA DEL PAZIENTELe linee guida in chirurgia plastica

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ni hanno dovuto rinunciare in questo momento di crisi economica. Una particolare valenza assumono il modello di assistenza e la sua gestione, e cioè la possibilità per l’assistito di attuare la scelta della struttura eroga-trice all’interno di una rete di centri sanitari con i quali il fondo diretta-mente o attraverso società di gestione ha instaurato rapporti convenzionali.Negli ultimi anni ormai il modello maggiormente richiesto e adottato è quello del convenzionamento diretto grazie al quale l’assistito non antici-pa l’importo della prestazione, ma è il fondo stesso che interviene a monte nel pagamento della tariffa concordata con la struttura. Una recente ricerca del Censis riporta che il 33% degli intervistati non cono-sce i Fondi Sanitari Integrativi o le po-lizze malattia, il 53% non ne conosce la differenza, né il trattamento fiscale, ma esprime un particolare interesse alle spese relative alla tutela della salute e si dichiara favorevole a destinare parte del proprio reddito a forme di sanità integrativa seppur non ben identifica-te. Secondo gli intervistati i fondi sa-nitari integrativi e le polizze malattia dovrebbero garantire per il 24,3% solo prestazioni non coperte dal Servizio Sanitario, per il 68,1% anche presta-zioni coperte dal Servizio sanitario e per un 7,6% dovrebbero sostituire il Servizio sanitario.In questo quadro la domanda di Assistenza Sanitaria Integrativa è de-stinata a cambiare e a crescere molto velocemente e deve essere considerata una concreta opportunità per favori-re il decollo dell’auspicato “secondo pilastro” del SSN in un contesto di responsabilità condivise e articolate che coinvolgono tutti, l’azienda come il singolo, per la creazione di un sistema più ricco e più equo.

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Fondi Sanitari Integrativi

UNA COMPONENTE ESSENZIALE PER LA SANITÀ ITALIANA. IN FORTE CRESCITA

SANITÀ

riporta che più di 9 milioni di Italiani dichiarano di non aver potuto accedere, per motivi economici, ad alcune presta-zioni sanitarie di cui avevano bisogno. In questo scenario è prioritario trovare nuove risorse aggiuntive per impedire che meno spesa pubblica significhi più spesa privata e meno sanità per chi non può pagare. Quale ruolo pertanto svolge e potrà maggiormente svolgere la Sanità Integrativa? Attualmente dei circa 28 miliardi di euro annui attribuibili alla Sanità Privata, circa l’82% del suo ammonta-re è pagata direttamente dai cittadini, out of pocket. Solo un 14 %, pari circa a 4,5 miliardi di euro, è intermediata da Fondi Sanitari Integrativi, nelle va-rie forme giuridiche, e solo il 4% circa è legata alle Assicurazioni Sanitarie Private. (Fonte Ania - Mastrobuono).La Sanità Integrativa ha trovato una rinvigorita spinta politica, trasversale agli schieramenti, alla fine degli anni ’90. Ci si riferisce al DLgs. 502 del 1992, al DLgs. 419 del 1998 (riforma Bindi), al Decreto del Ministero della Salute Livia Turco che uniforma la deduzione fiscale dei contributi fino ad un massimo di 3.615,20 euro sia ai Fondi Sanitari Integrativi (Art 9 D.Lgs. 502/1992) che agli Enti o Casse aventi fini esclusivamente assistenziali che per il beneficio fiscale si rifanno all’art 51 del Tuir.Con il DM del 2009 (decreto Sacconi), inoltre, viene stabilito che, per benefi-ciare delle agevolazioni fiscali, almeno

il 20% delle risorse globali deve essere destinate alle prestazioni di assistenza odontoiatrica e di assistenza socio-sa-nitaria rivolta a persone non autosuf-ficienti o temporaneamente inabilitate da malattia o infortunio. Viene istitui-ta anche l’Anagrafe dei Fondi Sanitari cui i fondi devono iscriversi entro il 31 luglio di ogni anno. Al dicembre 2011 risultano iscritti all’anagrafe del Ministero della Salute 293 Fondi e Casse Sanitarie. La dimensione e la consistenza del fe-nomeno indicano un trend fortemente crescente. Gli iscritti sono passati da 650.000 nel 1998 a circa 7 milioni nel 2011 con oltre 11 milioni di assistiti (Censis).La contrattazione nazionale ha visto nascere fondi integrativi in molti set-tori quali i trasporti, le telecomuni-cazioni, energia, chimica, bancario, assicurativo, commercio, turismo e servizi, metalmeccanici, artigiani, di-rigenti , quadri. Il mondo delle professioni ha da tempo i propri fondi, notai, avvoca-ti, commercialisti, ragionieri, inge-gneri, geometri, medici, giornalisti, architetti,studi professionali.L’assistenza sanitaria integrativa è di-ventata una componente importante e in qualche caso imprescindibile delle aspettative di tutela di ampie categorie di lavoratori che la pongono con sem-pre maggiore frequenza all’ordine del giorno in occasione dei rinnovi con-trattuali, sia di categoria che aziendali.Sicuramente il trattamento fiscale che

Dott.ssa Silvia Bedini Responsabile Fondi Sanitari Integrativi

G li attuali studi e proiezioni di spesa in ambito sanita-

rio mostrano come le dinamiche evoluti-ve della popolazione italiana (aumento medio della speranza di vita, ma anche incremento delle patologie croniche e degenerative) insieme con le continue innovazioni tecnologiche e scientifiche stanno determinando un costante e ge-nerale innalzamento dei costi di assisten-za sanitaria con il rischio di incidere concretamente sulla sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale.Innanzi tutto bisogna tenere presente il grande rilievo della Spesa Sanitaria Pubblica in Italia che nell’anno 2011 è stata di113 miliardi di euro, pari al 7% del PIL, cui si aggiungono 28 miliardi di euro di Spesa Privata per un valore complessivo di 141 miliardi di euro, cioè il 9% del PIL (Rapporto Oasi 2012, Cergas Bocconi).Il piano per la salute 2013-2015 ha in-trodotto pesanti misure di contenimen-to finanziario attraverso piani di rientro regionali e manovre di spending review. Tutto ciò ha determinato da un lato un crollo importante del ritmo di crescita della Spesa Pubblica della Sanità, ma dall’altro ha di fatto prodotto un incre-mento complessivo della spesa sanitaria privata a carico dei cittadini non solo per effetto dell’aumento del valore dei ticket, ma anche perché ha ulteriormen-te incentivato il ricorso alle strutture private per porre rimedio a liste d’attesa insostenibili. A ciò si aggiunge la crisi economica in atto in Italia. Una ricerca del Censis

I Fondi Sanitari Integrativi: prospettive e opportunità

la legge ad oggi prevede è un elemento incentivante. I contributi di assistenza sanitaria versati dal datore di lavoro o dal lavoratore ad Enti o Casse aventi fine assistenziale non concorrono a formare reddito; non sono assogget-tati quindi agli oneri fiscali e l’azienda ai fini Inps è soggetta al pagamento del solo contributo di solidarietà del 10%. Nel momento in cui al lavoratore vengono rimborsate le spese sanitarie sostenute (o vengono pagate diretta-mente dalla Cassa) potrà, in sede di dichiarazione dei redditi, avvalersi della detrazione del 19% sull’importo che eccede 129,11 euro limitatamente alla parte di spesa rimasta a suo carico e non rimborsata o anticipata dalla Cassa.L’attività dei Fondi Sanitari Integrativi è contraddistinta da una notevole complessità e diversità.Variano infatti molteplici aspetti quali l’ampiezza delle prestazioni erogate, la politica relativa ai rimborsi delle spese sostenute (che possono essere accordati in percentuale di spesa o sulla base di un tariffario predeterminato, con o senza limitazioni o scoperti o franchi-gie ecc.), nonché la possibilità o meno di inserire l’intero nucleo familiare o i pensionati. Anche per quanto concer-ne il sistema gestionale, possono esse-re Fondi assicurati o auto assicurati, autogestiti o con gestione esterna da parte di provider autonomi. Molto varia è la gamma delle coper-ture previste ovviamente strettamente connessa all’entità delle somme desti-nate a tale scopo; esistono coperture relative esclusivamente a prestazioni di ambito ospedaliero, coperture este-se anche a prestazioni ambulatoriali e di diagnostica, a visite specialistiche. Accanto a queste tipologie di pre-stazioni si stanno sempre più spesso inserendo programmi di prevenzione sanitaria più o meno corposi. Assume inoltre importanza particolare la co-pertura delle spese odontoiatriche. Per le famiglie le cure dentarie , infat-ti, rappresentano sempre più spesso un costo proibitivo e dalle ultime indagini risultano essere proprio le prestazioni alle quali più frequentemente i cittadi-

M E D I C I N A D E L L A V O R O I P N E U M O L O G I A

L’asma professionaleL’asma bronchiale allergico-profes-sionale o in occasione di lavoro ha una prevalenza in Europa del 4-5% con un incremento annuo del 10%: in pratica in Italia si stima che in 1 caso su 10 di asma insorto nell’adulto siano im-plicati allergeni professionali. Molto spesso insieme all’ asma sono presenti altri disturbi allergici, dalla rinite alle dermatiti. Cosa fare? E’ utile valutare la pre-valenza di sintomi tra i lavoratori sia di tipo rinitico che respiratorio. Spesso individuare precocemente una rinite allergica permette di intra-prendere l’immunoterapia specifica, prevenendo l’insorgenza dell’asma.

Sicuramente la valutazione delle Prove di Funzionalità Respiratoria con un eventuale test alla metacolina o un test di reversibilità della spiro-metria dopo somministrazione di broncodilatatori sono fondamentali. Consultare l’allergologo è però la migliore opzione in tutti i casi e in special modo in quelli dove è difficile distinguere tra i disturbi di origine professionale e quelli derivanti da allergeni ambientali fuori del lavoro (acari, polvere, peli di animale). Uno skin prick test o un dosaggio delle im-munoglobuline tipo E (RAST) sono accertamenti di secondo livello che permettono di predire lo stato di sen-

sibilizzazione verso svariati allergeni.Nei molti casi dubbi dove la cross-reattività degli allergeni non permet-te di chiarire la natura del disturbo e quindi il giusto approccio preventivo e terapeutico (come ad esempio per le sensibilizzazioni a lattice o farine), può essere indicato l’ISAC test. Si tratta di un test introdotto da pochi anni che permette di ottenere una maggiore specificità attraverso un si-stema innovativo basato su microchip per cui bastano pochi microlitri di siero o sangue per l’analisi di più di cento allergeni. Infine può essere utile eseguire dosag-gio ambientale degli allergeni o anche solo della polverosità ambientale che è direttamente correlata alla presen-

za di molti allergeni tipo farine e per-mette di stimare, in modo accurato, la salubrità di un ambiente di lavoro e il rischio. Rivolgersi all’allergologo ai primi sintomi è allora molto impor-tante. Permetterà di accedere agli esa-mi strumentali e di laboratorio (spiro-metrie, RAST e test epicutanei, ISAC test) più informativi e con le migliori possibilità di cura e prevenzione.

Dott. Plinio Amendola Medico del Lavoro CDIDott. Valerio FonteMedico del Lavoro CDI

La nuova cartellaclinica CDI

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PROCEDUREDocumentazione Sanitaria

l Centro Diagnostico Italiano pone da sempre attenzione al paziente e

alla cura dello stesso nella sua globali-tà. Ciò ovviamente comprende anche la refertazione e l’archiviazione della docu-mentazione sanitaria. Una accurata ge-stione della documentazione garantisce al paziente sia la chiarezza delle presta-zioni sanitarie che sono state effettuate, sia la possibilità di recuperare in qual-siasi momento tutte le informazioni, così da generare un fascicolo sanitario personale completo, informatizzato, ag-giornabile nel tempo, nel pieno rispetto della segretezza delle informazioni in esso contenute. Nel continuo miglioramento di questo aspetto, il CDI sta sviluppando un nuo-vo progetto di refertazione delle visite specialistiche, degli esami strumentali e delle prestazioni chirurgiche dell’area poliambulatoriale in tutte le sedi CDI.Questo Nuovo Sistema Informativo è creato appositamente per il CDI, quindi unico e di sua esclusiva proprietà.

I

UN INNOVATIVO PROGETTO DI REFERTAZIONE

CHE FACILITA LA COMUNICAZIONE TRA GLI SPECIALISTI E TRA MEDICO E PAZIENTE

lista che incontrerà il paziente usando il nuovo sistema.Questa, come altre caratteristiche intro-dotte ex novo, ottemperano ai requisiti di JCI (Joint Commission International) che per la terza volta nel 2012 ha rico-nosciuto il prestigioso accreditamento al CDI. Le specialità che ad oggi si av-valgono del nuovo sistema di refertazio-ne sono la Ostetricia-Ginecologia e la Cardiologia, ovviamente sia per le visite specialistiche che per tutti gli esami dia-gnostici di loro competenza. A breve ne usufruiranno anche molte altre specia-lità dell’area medica (Medicina interna, Pneumologia, Ematologia, Oncologia, Terapia del dolore ed Endocrinologia), seguite poi dalle restanti e prevedendo quindi la fine del progetto entro l’anno 2014.

Dott.ssa Cristina BalzarottiAssistente Medico Direzione Sanitaria CDI Dott.ssa Barbara BanfiAssistente Direzione Sanitaria CDI

L’elaborazione del Nuovo Sistema Informativo è cominciata nel 2012 e pre-vede un percorso step by step, poiché la realizzazione della cartella clinica ambu-latoriale è sviluppata secondo le esigenze di ogni singola specialità. Ogni modello di referto possiede quindi caratteristiche specifiche in base alla diversa prestazione in esame.Al fine di creare modelli di referto ad hoc, la Direzione Sanitaria chiede la collaborazione dei singoli coordina-tori di specialità attraverso incontri e riunioni dove l’équipe, formata anche da programmatori informatici, pone le basi per lo sviluppo dei vari modelli di refertazione.La nuova Cartella Clinica Ambulatoriale è inserita in un’applicazione studiata e realizzata per essere conforme all’inte-grazione al SISS (Sistema Informativo Socio Sanitario). Un requisito indispen-sabile ai fini di poter garantire l’eroga-zione di prestazioni in convenzione con il SSR (Sistema Sanitario Regionale).Su ciascun tipo di prescrizione, farma-

ceutica o specialistica, il SISS opera una serie di controlli allo scopo di verificare che siano rispettate le normative e i re-golamenti vigenti in Lombardia. Una volta superati tali controlli la prescri-zione è firmata e registrata sul Dominio Centrale del SISS. Dopo un primo periodo di osservazione, Lombardia Informatica ha comunicato la validazione definitiva del processo e si è quindi potuto procedere con lo svilup-po del progetto.Tutto ciò è reso possibile ed imprescin-dibile dall’introduzione della firma digitale tramite smart card, consegnata personalmente dalla Direzione Sanitaria allo specialista, previo riconoscimento tramite valido documento di identità e registrazione mediante certificatore qualificato.Il Nuovo Sistema Informativo, frutto del know how del reparto di Information Communication Technology del CDI, garantisce la protezione dei dati dei pazienti, consentendone l’accesso sola-mente da parte di chi effettivamente ne

ha titolo. Questa protezione è possibile grazie a un sistema di controllo accessi, ossia il sistema che consente l’accesso ai dati solo a fronte dell’inserimento di username/password validi.L’archivio storico dei referti di Poliambulatorio, Laboratorio ed Imaging è stato immediatamente inte-grato nel nuovo sistema di refertazione al fine di permettere al singolo specialista di accedere ad una cartella clinica com-pleta del proprio paziente fin dai primi dati clinici depositati informaticamente in CDI. Caratteristica saliente del nuo-vo programma è l’integrazione totale ed interspecialistica delle informazioni. In particolare la visita specialistica com-prende un campo di informazioni dedi-cato all’anamnesi familiare, fisiologica e patologica, sia medica che chirurgica. Questo campo deve essere obbligato-riamente compilato al primo accesso di ogni nuovo paziente CDI, quale che sia la visita richiesta; nel caso di pazienti già presenti nel database, il campo verrà comunque compilato dal primo specia-

Visite ed esami specialistici

Analisi Cliniche di laboratorio

Diagnostica per immagini (TAC 64 strati Dual Source, MOC, PET, Ecotomografia, Medicina Nucleare, Risonanza magnetica)

Medicina preventiva e CDI-Check(check-up personalizzato)

Chirurgia Ambulatoriale

Diagnostica domiciliare

Ambulatori Multidisciplinari

Odontoiatria

Medicina del lavoro

PET, Medicina Nucleare

Radiochirurgia Cyberknife™

Sede Centrale Milano, Via Saint Bon 20 - Tel. 02.48317.444 (Privati e Fondi) - 02.48317.555 (con SSN)

Altre Sedi Milano, Largo Cairoli 2 - Tel. 02.48317.444 Milano, Viale Monza 270 - Tel. 02.2551925 Via A. d’Aosta 11 (ang.V.le Abruzzi) - Tel. 02.29527357 Milano, Via P. Rossi 24 - Tel. 02.66227255 Milano, Via Giulio Romano 17 - Tel. 02.58317301 Milano, C.so Italia 46 - Tel. 02.72021675 Milano, Via delle Primule 6 - Tel. 02.4221134 Milano, Via Grosotto 7 - Tel. 02.48317.444

(Privati e Fondi) - 02.48317.555 (con SSN) Milano, Via Ripamonti 190/D - Tel. 02.57401225

I N O S T R I S E R V I Z I L E N O S T R E S E D I

Centro prenotazioni: 02.48317.444 (Privati e Fondi)02.48317.555 (con SSN) | www.cdi.it

DICEMBRE 2013

Milano, C.so Porta Vittoria 5 Tel. 02.48317260 Rho (MI), Via Magenta 41 - Tel. 02.93182396 Corsico (MI), Via Vigevanese 4 - Tel. 02.4406148 Cernusco S/N (MI), Via Torino 8 - Tel. 02.92109142 Corteolona (PV), Via dei Caduti 20/a - Tel. 0382.717028 Legnano (MI), C.so Italia 32 - Tel. 0331.598166 Pavia, Viale Cremona 326 - Tel. 0382.472761 Besozzo (VA), Via XXV Aprile 6/G - Tel. 0332.281125 Varese, Via Sacco 8 - Tel. 0332.281125 Uboldo (VA), Sanzio 4 - Tel. 0332.281125

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Direttore responsabile

Elena Gavardi

Comitato di redazione

Andrea Casasco, Giuseppe Fraizzoli,

Elena Gavardi, Vittorio Grazioli, Enzo Grossi,

Sergio Papa, Bruno Restelli

Hanno collaborato inoltre

Plinio Amendola, Cristina Balzarotti,

Barbara Banfi, Franz Baruffaldi Preis, Silvia Bedini,

Maurizio Boaron, Maurizio Cavallini,

Giorgia Dalpiaz, Valerio Fonte, Paolo Marchettini,

Elena Repetti, Pantaleo Romanelli

Redazione

Via Saint Bon, 20 - Milano

Editore

CDI - Centro Diagnostico Italiano,

Via Saint Bon 20, Milano

Progetto grafico

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OLTRE - Arese (MI)

Stampa

Ciemme Srl

Cinisello Balsamo (MI)

Direttore Sanitario CDI

Prof. Andrea Casasco