Matera 19-20-21 giugno - cenavest.altervista.orgcenavest.altervista.org/pdfrelazioni/Matera 2014/Segni_vestibolo... · scivolamento centripeto dei GO Legge di Alexander ... Retinico

Matera 19-20-21 giugno

Vincenzo Marcelli

Segni vestibolo-oculomotori spontanei

Anamnestico-clinico

Semeiologico

non strumentale

strumentale

Approccio al paziente

Segni vestibolo-oculomotori

Segni vestibolo-spinali

Segni visuo-oculomotori

Approccio semeiologico

Spontanei

Generati da manovre cliniche

Generati da manovre strumentali

non nistagmici

nistagmici


Spontanei

non nistagmici

nistagmici


Spontanei non nistagmici

Statica oculare sul piano frontale



Via gravicettiva

Macula utriculi, CSV

NV, NO, FLM

INC e riFLM


Mesencefalo

Bulbo

Ponte

Utriculo

CS Verticali



Una lesione a carico della via gravicettiva

determina una specifica risposta

oculomotoria, posturale e percettiva

caratterizzata da segni ipsidirezionali



Ciclotorsione oculare

Disallineamento verticale dei globi

oculari e ciclotorsione (SD)

Tilt del capo

Alterata percezione della verticalità


Inciclo-ipertropia O ds

Exciclo-ipotropia O sn

Tilt capo a sinistra




L’alterazione della statica oculare sul piano

frontale fornisce precise indicazioni

topografiche della sede della lesione

Spontanei non

nistagmici

Segni ipsilesionali in

caso di lesione

labirintico-bulbare

Segni controlesionali in

caso di lesione ponto-

mesencefalica



Emitronco ds/sn

Altezza della lesione

Altezza della lesione

Emitronco ds/sn



Lesione emitronco ds

Tilt a sinistra: lesione alta

Tilt a destra: lesione bassa



Lesione alta

Tilt a sinistra: lesione ds

Tilt a destra: lesione sn



Lesione bassa

Tilt a sinistra: lesione sn

Tilt a destra: lesione ds



Quali quadri semeiologici?

Lesione isolata del CSA




Lesione associata CSA e CSP


Lesione vascolare panlabirintica

Fase canalare acuta della malattia di Menière



Lesione isolata della macula dell’utriculo


Deafferentazione maculare da

ridotto carico

Ipotropia dell’occhio destro da

VPP di recente insorgenza



Lesione CSA di destra




Lesione CSA e CSP di destra




Lesione della MU di destra



Sovrapposizione semeiologica


Evidente il disallineamento verticale




Difficile distinguere l’ipotropia dall’ipertropia




Impossibile valutale la ciclotorsione oculare




Impossibile distinguere la lesione dei CSV

dalla lesione dalla MU




Correttezza della diagnosi Prognosi

Limiti



Come distinguere una SD “canalare” da

una SD “utriculare”?



L’alterazione della

percezione di verticalità è

un segno inequivocabile

di deafferentazione

utriculare

Tale fenomeno è

indipendente dalla

ciclotorsione

oculare

Studio della VVS



Al buio, la barra appare

deviata verso il lato con

maggiore attività

utricolare

Il “riaggiustamento”

corticale è

responsabile della

deviazione della VVS

verso il lato leso

Studio della VVS



Segno e non sintomo!!!

Il paziente non ha

consapevolezza del

tilt dell’ambiente e

non lo riferisce!

Un riferito tilt

dell’ambiente è

altamente suggestivo di

lesione a carico dell’AVC

Spontanei

non nistagmici

nistagmici


Spontanei nistagmici



Modalità di osservazione


Occorre considerare

L’effetto della

fissazione visiva

L’effetto della posizione

del soggetto


Videonistagmografia/scopia

Occhiali di Frenzel

Cartoncino bianco!

Fissazione visiva


L’effetto della

fissazione visiva


Ny spontaneo

Ny posizionale


L’effetto della posizione

del soggetto

Nistagmo spontaneo


Ny presente in posizione eretta

Nistagmo spontaneo


Lesione

AVP

Lesione

AVC

Da asimmetria statica del

guadagno del VOR

Da dismodulazione centrale

//localhost/Users/macbookpro/Documents/Video/Ny Destro In Emicrania.avi

Nistagmo posizionale


Ny presente in una o più delle

seguenti posizioni

Supino

Fianco

Rose


La posizione deve essere assunta

lentamente!


Valutare l’effetto del vettore G (mediato dalle

macule), escludendo la componente dinamica



Lesione

AVP

Lesione

AVC

Il nistagmo posizionale origine sempre da una

interazione maculo-canalare


Indispensabile specificare la posizione!


Assenza di ny

spontaneo ed evocato

da manovre oculari;

presenza di ny

monoposizionale

(fianco destro)…

presenza di ny

pluriposizionale (fianco

destro e supino…)

Nistagmo spontaneo-posizionale


Parametri

Quantitativi Qualitativi


Parametri quantitativi

Grado

Velocità angolare della fase lenta



Grado

I: sguardo nella stessa direzione della FR

II: sguardo in posizione primaria

III: sguardo in direzione opposta alla FR



Grado


Tre concetti da ricordare in

caso di lesione dell’AVP


Grado


1. Un nistagmo di III grado implica la presenza di un

nistagmo di II e di I grado, ma non viceversa


Grado


2. Maggiore è il grado del nistagmo e

più acuta è la lesione


Grado


3. Maggiore è il grado del nistagmo e

minore è la velocità angolare della fase lenta

Un ny di III grado avrà una VAFL minore della VAFL

di un ny di II grado, che a sua volta avrà una VAFL

minore di un ny di I grado



Effetto combinato tra nistagmo di origine

labirintica e nistagmo da sguardo laterale

Legge di Alexander



Problema: la FL del ny costringe i GO in

una non fisiologica posizione eccentrica

Soluzione: disattivazione

dell’IN, che riduce il tempo

di eccentricità dei GO

Prezzo:

scivolamento

centripeto dei GO

Legge di Alexander



La combinazione di questi elementi è alla base

della legge di Alexander e della differente VAFL

del ny spontaneo che si osserva a seconda

della eccentricità destra o sinistra dei GO



Lesione labirintica destra, Ny sinistro


Sguardo a Ds

FL in direzione

opposta:

Nistagmo di III

grado con minore

VAFL

Sguardo a Sn

FL nella stessa

direzione:

Nistagmo di I

grado con

maggiore VAFL

Fase lenta del

nistagmo spontaneo

Scivolamento

centripeto da deficit

dell’integratore neurale

IN

Vincenzo Marcelli. Vestibologia clinica. Edizioni Materia Medica, 2013


Parametri qualitativi

Piano-Direzione

Stazionarietà-Parossismo

Persistenza-Transitorietà

Sensibilità al campo gravitazionale

Risposta alla fissazione visiva



Piano e direzione

Determinati dall’attività dei CS “residui” o

dalle sede della lesione centrale



Piano

Orizzontale: ny destro-sinistro

Verticale: ny up-down

Frontale: ny orario-antiorario



Piano

Unico

Multiplo


Centrale: NV; F/P

Periferico: pluricanalare


Direzione

Fissa-Variabile

Geotropismo-Apogeotropismo


Indispensabile specificare la posizione!


Direzione

Fissa


Ny monodirezionale omniposizionale…

Ny monodirezionale in posizione supina e di fianco


Direzione

Variabile


A seconda della posizione

Nella stessa posizione


Direzione

Variabile


Ny bidirezionale biposizionale in fianco…

Ny bidirezionale triposizionale in fianco ed

in posizione supina…

A seconda della posizione


Direzione

Variabile


Nella stessa posizione

Ny a direzione variabile in posizione…


Direzione

Variabile


See-saw nystagmus

//localhost/Users/macbookpro/Documents/Video/SeeSaw_OPT.mpg


Direzione



Nistagmo geotropo

Ny

G

Presenza di nistagmo geotropo in fianco sn…


Direzione



Nistagmo apogeotropo

Ny

G

Presenza di nistagmo apogeotropo in fianco sn…


Stazionarietà-Parossismo

Persistenza-Transitorietà


Osservazione nella stessa posizione


Stazionarietà


Durante l’osservazione nella stessa posizione

il ny mantiene la stessa VAFL


Parossismo


Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny

modifica (in maniera caratteristica) la VAFL


Persistenza



il ny è sempre presente


Transitorietà



il ny scompare


Sensibilità al campo gravitazionale



Il campo gravitazionale può:


Generare un ny Ny parossistico da LC

Ny apogeotropo in fianco

Modificare un ny Rinforzo apogeotropo

Inibizione geotropa



Aumento o riduzione della VAFL a seconda

della posizione assunta dal paziente

Rinforzo apogeotropo

Inibizione geotropa



Rinforzo apogeotropo

Inibizione geotropa

“Attivazione e disattivazione posizionale”

della macula dell’utriculo e conseguente

effetto sul nucleo del VI controlaterale



Eccitazione nel nucleo dell’abducente

controlaterale e fase lenta diretta verso il basso

Il decubito laterale “attiva” la metà laterale della

MU dell’orecchio posizionato in alto e

“disattiva” la metà laterale dell’orecchio declive


FL

F

L

VI

IV

NV

VI

RM

III

FL

Utr

icola

re

RL

NV

RL

R

M

III

Ny U

tric

ula

re

In condizioni

fisiologiche la FL

di origine

utriculare non ha

alcun effetto

sulla statica

oculare!




Deficit labirintico destro, FL

canalare diretta a destra



Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva

Inibizione e falso deficit di inibizione

Deficit di inibizione

Rinforzo paradosso





Un nistagmo di origine periferica è inibito

o ridotto dalla fissazione di una mira




La FL di un ny periferico genera un errore retinico

Posizione OO

Posizione T

Errore

Retinico

Arco di ITO

RCVO

L’ER è generato solo da una FL che agisca

sui piani orizzontale e/o verticale ma non sul

piano torsionale!




Un nistagmo torsionale di origine periferica

non può essere inibito dalla fissazione visiva




Lesione dell’AVC



Rinforzo paradosso




Rinforzo paradosso


Un nistagmo di origine centrale non è inibito

né ridotto dalla fissazione di una mira



Ipsilesional right-beating

nystagmus only when visual

fixation was prevented;

completely abolished ipsilateral

smooth pursuit and impaired

contralateral pursuit;

gaze-holding deficits;

normal vestibulo-ocular reflex.

Grazie