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MASTOPATHIES
FIBROKYSTIQUES
Dr Sandrine Guilbert
Chirurgie gynécologique et mammaire
CHU Morvan Brest
DEFINITION
Autrefois surnommée « mastose »
Actuellement: mastopathies bénignes et
mastopathies à risque (def histo)
Cette entité recouvre une def clinique, des signes
radio et des lésions histo
SYMPTOMATOLOGIE ( 1 )
FORMES SYMTOMATIQUES
-SD prémenstruel assez marqué
-mastodynies
-tension mammaire
-gonflement généralisé avec prise de poids
-anxiété, irritabilité
-Ecoulements mamelonnaires
SYMPTOMATOLOGIE ( 2 )
DECOUVERTE D’ EXAMEN PHYSIQUE
- Seins nodulaires, sensibles
- granulations diffuses,
- placards indurés,
- bosselures
SYMPTOMATOLOGIE ( 3 )
DECOUVERTE D’ EXAMEN RADIO
- Mammographie
→ seins hétérogènes, avec zones de densité différente,
aspects micro ou macro nodulaires localisés ou diffus
→ aspects particuliers: - seins hyperdenses
- seins multikystiques
- seins d’adénose sclérosante
SYMPTOMATOLOGIE ( 4 )
- Echographie
- images kystiques
- glande hétérogène avec nbx images
hypoéchogènes
ANATOMOPATHOLOGIE ( 1 )
MFK : patchwork de lésions dystrophiques et de
lésions proliférantes qui forme un ensemble unique
pour chaque femme.
LESIONS HISTOLOGIQUES ELEMENTAIRES
- les lésions dystrophiques : exagération de phénomènes φ
-la fibrose
-les kystes
-l’ectasie canalaire
ANATOMOPATHOLOGIE ( 2 )
-Les lésions hyperplasiques
- l’adénose simple,ou fibrosante,
ou à centre fibroélastique : nodule d’Aschoff
- l’hyperplasie épithéliale ( MFK proliférante)
◘ l’ HE canalaire
- simple
- atypique (risque de cancérisation++++)
ANATOMOPATHOLOGIE ( 3 )
◘ l’HE lobulaire tjs atypique
Classification nouvelle : « néoplasie intralobulaire de grade
I à III » ( CLIS= grade III)
Rq: CLIS = marqueur de risque de cancer du sein et non
une lésion précancéreuse.
-Pas d’augmentation du risque
-fibrose
-kystes simples, macro ou microscopiques
-métaplasie apocrine
-ectasie canalaire → MFK non proliférante 70% des cas
-adénose simple
-HE canalaire légère sans atypie
-Risque faiblement augmenté (x 1,5 à 2)
-HE canalaire modérée à floride, sans atypie
-adénose fibrosante → MFK proliférante sans atypies 26% des cas
-papillome intracanalaire solitaire
-Risque modérément augmenté (x 4 à 5)
-HE atypique : canalaire ou lobulaire → MFK proliférante avec atypies 4% des cas
MASTOPATHIES BENIGNES ET
RR DE DEVELOPPER UN K DU
SEIN
CONCLUSIONS DES ETUDES
HISTOLOGIQUES
Toutes les femmes ayant une symptomatologie
de MFK ne sont pas à risque de K du sein.
Femmes à risque de présenter des atypies
- ATCD fam de K du sein du 1er d° survenu
avant la ménopause
- microcal groupées à la mammo
- placards fibreux résistants aux traitements
TRAITEMENT ( 1 )
But :
- soulager la douleur
- réduire les placards fibro-oedémateux, l’œdème, les kystes
- prévenir l’apparition d’un éventuel K du sein ?
Essais contrôlés en double aveugle
→ 30 à 40% d’efficacité du placebo ‼
Composante psychologique+++++
TRAITEMENT ( 2 )
THERAPEUTIQUES HORMONALES I/ La progestérone et les progestatifs de synthèse PS
Donnés soit :
du 16ème au 25ème jour
du 10ème au 25ème jour
du 5ème au 25ème jour ] → action antigonadotrope (contraceptive)
de façon continue ] + grande efficacité mais ↑ effets indésirables
( ↑ poids, spotting, aménorrhée…)
Durée : 6 à 9 mois mais 40 à 50 % de rechute à l’arrêt
Résultats :
- excellents sur les mastodynies( 80 à 95%)
- moins bons sur la récidive des kystes (50%)
- et sur les placards (40%) dont la fibrose, une fois constituée, n’est plus
hormonodépendante
TRAITEMENT ( 3 )
1/ La progestérone percutanée Progestogel®
-absorption cutanée de 10%
-effet antalgique, anti-oedémateux, mais svt insuffisant dans la
MFK
2/ La progestérone naturelle Utrogestan® et son isomère, la rétro-
progestérone Duphaston®
- peu efficaces sur les mastodynies chroniques
- svt efficaces sur le sd prémenstruel
- peu d’effets secondaires
TRAITEMENT ( 4 )
3/ Les progestatifs de synthèse
- Norstéroïdes : Orgamétril®, Norluten®
- utilisés pdt de nbx années avec de bons résultats
- effets secondaires métaboliques (anabolisant)
- Norpregnanes, Surgestone®, Lutényl® et dérivés pregnanes, Lutéran®, Farlutal® ++++++
- efficacité légèrement inférieure
- effets androgéniques très faibles
TRAITEMENT ( 5 )
pour info II/ Le Danazol®
- à forte dose et en continu→ action antigonadotrope
- effets androgéniques ++
- taux de réponse non supérieur aux P
- plus utilisé en France dans cette indication (Mastodanatrol®, retiré du marché)
III/ La bromocriptine Parlodel® (5 mg/j)
- en Italie++
- action sur les mastodynies prémenstruelles
- effets secondaires+++ : nausées, vertiges, hypotension artérielle
IV/ Les agonistes de la LH-RH Décapeptyl®, Enantone®
- entraînent une castration chimique
- améliorent les mastodynies et les placards après 3 à 6 mois de traitement
- effets secondaires +++
- seulement prescrits à titre exceptionnel et de façon ponctuelle : résistance à tout autre traitement, pour faire fondre des nodules inquiétants et gênant l’examen clinique et mammographique
TRAITEMENT ( 6 )
THERAPEUTIQUES NON HORMONALES
I/ La « psychothérapie »
-♀ cancérophobes, anxieuses
- qualité de la relation médecin-malade et qualité de l’écoute INDISPENSABLE
- information de la patiente +++ : nature de leur maladie, modalités de surveillance.
II/ Relaxation, yoga, pratique du sport, activité physique régulière
- svt excellents résultats
III/ Conseils diététiques
- vie équilibrée
- périodes de repos et de détente
- correction de l’obésité et de la constipation
TRAITEMENT ( 7 )
IV/ Moyens médicamenteux
- veinotoniques (15 à 20 j/mois)
- antioedémateux
- résultats pfs intéressants
- psychotropes
- si ♀ anxieuse, insomniaque, déprimée
- sédatifs doux à base de bromure de calcium (Calcibronat®) ou de magnésium (Magné-B6®)
- très utiles
- diurétiques (Aldactone®)
- ↓ rétention hydrique
- surtout si gonflement généralisé avec prise de poids, ballonnements..
- associés à des P de synthèse du 10ème au 25ème jour
TRAITEMENT ( 8 )
- thérapeutiques nutritionnelles
- huile d’onagre per os
- pyridoxine : vit B6 (efficace sur l’irritabilité et l’anxiété)
- traitements locaux : améliorent les poussées douloureuses
- Antiphlogistine®
- compression des seins
- autres :
- organosiliciés : Conjonctyl®
→ résultats favorables dans les mastopathies nodulaires douloureuses
- extrait de colostrum
- antihistaminiques
TRAITEMENT ( 9 )
V/ L’homéopathie+++
VI/ Ponction évacuatrice des kystes
- kystes d’un certain volume ou douloureux
- un kyste ponctionné est en principe guéri
VII/ Place de la chirurgie
- si récidive fréquente d’un kyste malgré les ponctions itératives
- si liquide de ponction d’un kyste : → hémorragique
→ cyto pathologique
- si modifications des lésions cliniquement ou radiologiquement
- la mammectomie uni ou bilatérale avec reconstruction mammaire doit rester exceptionnelle, en cas de seins dystrophiques denses, très difficiles à surveiller, chez des femmes à haut risque
TRAITEMENT DE LA MFK
ABSTENTION
MFK silencieuse
Surveillance aisée
TRAITEMENT MEDICAL MFK majeure, douloureuse, gênante, évolutive
NON HORMONAL HORMONAL
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
- Ponction - « psychothérapies » Progestatifs Analogues
- évacuation des - sédatifs doux (Mg,Ca) de synthèse LH-RH ?
kystes - veinotoniques
-AINS
- relaxation
- homéopathie
TRAITEMENT DE LA MFK
TRAITEMENT CHIRURGICAL
↓ ↓
Chirurgie radicale de principe Chirurgie de nécessité
Indication rare -Tuméfaction suspecte
Femmes à haut risque - Image suspecte
Seins très difficiles à surveiller - Risque d’atypies :
- ATCD fam 1er d° survenu
avant la ménopause
-microcal groupées à la
mammo
- placards fibreux résistants
aux traitements
TRAITEMENT DE LA MFK
INDICATIONS DE
TRAITEMENT MASTODYNIES ISOLEES
Si 3-4 cycles/an
↓
Pas de traitement
Surveillance :
examen clinique
annuel et
mammo/2 ans à
partir de 40 ans
Si douleurs cycliques et cycles
réguliers
↓
-veinotoniques
-Progestogel®
- Si œdèmes cycliques
associés : Aldactone®
Si cycles irréguliers
(dysovulation)
↓
-PS 10 j/mois
-Conseils
hygiénodiététiques
MASTODYNIES AVEC SEINS MACRONODULAIRES (œdème + fibrose + kystes)
→ PS : 10 à 15 j/mois si cas récent
: 20 j/mois si cas ancien
→ Si kystes : - ponction si douloureux ou gros volume
( peut masquer un nodule malin)
-indication chirurgicale rare :
- ponction sanglante ou cyto suspecte
- image écho de végétation intrakystique
- kystes récidivants
→ Si placards persistants après 3-4 mois de PS :
- cyto ou histo au moindre doute
Surveillance : examen clinique biannuel et mammo + écho tous les 2 ans
INDICATIONS DE
TRAITEMENT
INDICATIONS DE
TRAITEMENT
MASTODYNIES AVEC MFK ET RISQUE
FAMILIAL
Attitude thérapeutique identique
Surveillance : examen clinique biannuel et mammo-écho/12 à 18 mois
et biopsie mammaire au moindre doute
MASTOPATHIES BENIGNES ET
CO I/ Peut-on donner la pilule à une femme présentant une mastopathie
bénigne ?
- plutôt progestatifs normodosés
- micropilules progestatives à proscrire (insuffisance lutéale iatrogène dans
50% des cas)
- CO oestroprogestative CI sauf si adénofibrome isolé de la femme jeune
II/ La pilule peut-elle déclencher une MFK ou autres mastopathies
bénignes chez une femme saine ?
Non, la CO normodosée et même minidosée protège l’apparition de
mastopathie bénigne, surtout si durée d’utilisation prolongée.
MASTOPATHIES BENIGNES ET
THS ( 1 ) I/ 1ère situation : ♀ en possession de document histologique
Remarques : - le prélèvement réalisé → ponctuel
→ ne présume en rien l’état du reste du sein
opéré et du sein controlatéral
- si prélèvement ancien → un long recul > 15 ans sans apparition
de K est rassurant
→ relecture des lames car progrès dans la
définition histologique
Si MFK non proliférante documentée histologiquement
→ pas de CI sénologique au THS
Pour le reste : → balance bénéfice –risque
MASTOPATHIES BENIGNES ET
THS ( 2 ) II/ 2ème situation : pas de document histologique
→ recueillir les éléments de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens
complémentaires
puis distinction entre :
- situations où il n’y a pas majoration du risque
- situations + difficiles, à analyser au cas par cas