1

MASTERUDDANNELSEN I KLINISK SYGEPLEJE

Navn: Karen Dalsgaard Hansen

Studienr: 2005269

Modul nr.: Modul 4

Måned og år: maj 2008

Vejleder: Britta Hørdam

Typeenheder: 89.809

”Der skal et godt helbred til at være patient”

- patientsikkerhed i et uddannelsesperspektiv

Afdeling for Sygeplejevidenskab

Aarhus Universitet

Høeg-Guldbergs Gade 6A

Bygning 1633

8000 Århus C

2

Indledning/Baggrund

Der har de seneste år været fokus på begrebet ”patientsikkerhed”. Lov om patientsikkerhed i

sundhedsvæsenet trådte i kraft 1. januar 2004 (1. januar 2007 erstattet af Sundhedslovens ka-

pitel 61 om patientsikkerhed). Ifølge denne lov er det obligatorisk for sundhedspersoner at

rapportere de utilsigtede hændelser, der sker i sygehusvæsenet, videre til Sundhedsstyrelsen.

Sundhedspersoner omfatter autoriserede personer samt personer, der handler på autoriseredes

ansvar. En utilsigtet hændelse defineres som: ”En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader pati-

enten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel

på samme” (Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og – definitioner, 2003, s. 18).

Ifølge Dansk Patient Sikkerhedsdatabase er der indberettet 22.261 utilsigtede hændelser til

Sundhedsstyrelsen i 2007 (DPSD, nyhedsbrev 1. januar 2008).

Opmærksomheden på utilsigtede hændelser er international. I USA gennemførtes i 2005-2006

en kampagne kaldet ”100k lives Campaign”. Ca. 3000 amerikanske hospitaler deltog i kam-

pagnen og instituttet, der havde gennemført kampagnen beregnede, at der blev reddet 122.300

liv gennem implementering af seks tiltag i de 18 måneder kampagnen varede.

England og Canada har gennemført tilsvarende kampagner, og erfaringerne fra udlandet har

givet inspiration til et lignende tiltag herhjemme. ”Operation Life”, som blev lanceret den

16.4.2007, er en landsdækkende kampagne for kvalitet og patientsikkerhed på danske sygehu-

se, og henvender sig til alle sygehuse i Danmark. Operation Life er et samarbejde mellem

TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed (http://www.patientsikkerhed.dk/). Kam-

pagnen løber indtil 16. oktober 2008.

Problemerne omkring patientsikkerheden i sygehusvæsenet omtales i medierne, fx i Jyllands-

posten den 3. februar 2008, hvor ”Operation Life” er beskrevet (Jyllandsposten 3. februar

2008 s. 7), og den 3. april 2008 ”Rapporter om fejl øger patientsikkerheden” (Jyllandsposten,

3. april 2008). I lederen i samme avis omtales patientsikkerheden igen den 6. april 2008, hvor

man slår til lyd for, at også patienter og pårørende bør gives adgang til fejlindberetning (Jyl-

landsposten, 6. april.2008).

I sygehusvæsenet er forberedelserne i gang til implementering af Den Danske Kvalitetsmodel,

som danner baggrund for akkrediteringen af sygehusene.

3

Ifølge Den Danske Kvalitetsmodel skal ”patientsikkerhed tænkes ind i alle temaer, og der skal

være fokus på patientsikkerhed ved udviklingen af standarder” (Beslutning på første fælles-

møde for temagruppeformænd i Den Danske Kvalitetsmodel, marts 2006).

I mit arbejde som klinisk sygeplejelærer på psykiatrisk afdeling har jeg at gøre med sygeple-

jestuderende og social- og sundhedsassistentelever på flere niveauer i den kliniske uddannel-

sesperiode. Det har undret mig, at der tilsyneladende ikke er fokus på begrebet patientsikker-

hed og forebyggelse af utilsigtede hændelser i de sundhedsfaglige grunduddannelser. Min

undren bygger på mine egne erfaringer fra min praksis, hvor sygeplejestuderende og social-

og sundhedsassistentelever giver indtryk af manglende kendskab til begrebet patientsikkerhed

og dermed beslægtede områder. Hvis denne antagelse er rigtig, kan det have alvorlige konse-

kvenser for den kliniske praksis, som de studerende skal agere i efter endt uddannelse som

fremtidige medarbejdere. I dagens sundhedsvæsen er patientsikkerhed og forebyggelse af util-

sigtede hændelser centrale begreber, som i høj grad er på dagsordenen i klinikken. Derfor er

det af afgørende betydning for patientsikkerheden i fremtiden, at de sundhedsprofessionelle er

forberedte på at agere i en praksis, hvor patientsikkerhed og forebyggelse af utilsigtede hæn-

delser er centrale begreber. Det kan opfattes som lidt af et paradoks, at man som uddannet

sundhedsperson kan være underlagt en lovgivning, som tilsyneladende ikke er indarbejdet i

uddannelsessystemet.

Afgrænsning

Patientsikkerhedsperspektivet rummer forskellige problemstillinger og vedrører alle de pro-

fessionelle i sundhedsvæsenet. Jeg vil i denne opgave afgrænse mig til den del, der omhandler

uddannelse af sygeplejestuderende og social- og sundhedsassistentelever i psykiatrisk praktik,

da dette område ligger inden for min funktionsbeskrivelse som klinisk sygeplejelærer.

Formål

Masterprojektets formål er at fremkomme med et konkret forslag til en projektudviklingsplan

for, hvorledes sygeplejestuderende og social- og sundhedsassistentelever kan uddannes til at

undgå utilsigtede hændelser og derved medvirke til at øge patientsikkerheden (proaktivt).

Projektet udgør planlægningen af et kvalitetsudviklingsprojekt, hvis formål er at integrere

patientsikkerhedsperspektivet i den kliniske uddannelse af sygeplejestuderende og social- og

4

sundhedsassistentelever i den psykiatriske praktikperiode på Psykiatrisk Afdeling i Middel-

fart.

Der er tale om et kvalitetsudviklingsprojekt, hvor den valgte metode er den såkaldte PDSA

cirkel eller kvalitetscirklen (materiale DSP/Tryg Patient)

Plan: planlæg en afprøvning

Do: udfør afprøvningen

Study: undersøg effekten

Act: brug resultatet i det videre forløb

Begrebsafklaring

Begreberne ”patientsikkerhed” og ”utilsigtede hændelser” er centrale i nærværende opgave og

vil derfor blive defineret:

Patientsikkerhed

”Patientsikkerhed handler om at mindske risikoen for skader, der ikke har noget med patien-

tens sygdom at gøre, men som er et utilsigtet resultat af behandling, undersøgelser, pleje eller

mangel på samme” (Fakta om utilsigtede hændelser, www.patientsikkerhed.dk).

Patientsikkerhed

Defineres som sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sund-

hedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme” (Tryg Patient, www.trygpatient.dk).

Utilsigtede hændelser

Definition: ”En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for ska-

de som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme” (Sundhedsvæsenets

kvalitetsbegreber og – definitioner, 2003, s. 18).

Lovgrundlag om indberetning af utilsigtede hændelser

Ifølge Sundhedsloven kapitel 61 om patientsikkerhed er det obligatorisk for sundhedspersoner

at rapportere de utilsigtede hændelser, der sker i sygehusvæsenet videre til Sundhedsstyrelsen.

Sundhedspersoner omfatter autoriserede personer samt personer, der handler på autoriseredes

ansvar.

Study

Act

Do

Plan

5

Ifølge Dansk Patient Sikkerhedsdatabase er der indberettet 22.261 utilsigtede hændelser til

Sundhedsstyrelsen i 2007. De utilsigtede hændelser fordeles procentvis på ni kategorier:

Hændelseskategori Antal rapporter

Hændelser i f. m medicinering 1753 (34 %)

Hændelser i f. m operative eller invasive ind-

greb 1200 (5 %)

Fald 3099 (14 %)

Selvmord og selvmordsforsøg 174 (1 %)

Hændelser i f. m anæstesiprocedurer 491 (2 %)

Forveksling eller fejlkommunikation 3213 (14 %)

Hændelser i f. m kontinuitetsbrud 2111 (10 %)

Hjertestop eller uventet dødsfald 133 (1 %)

Øvrige hændelser 4187 (19 %)

Kilde: DPSD, nyhedsbrev 1. januar 2008

Eksempler på utilsigtede hændelser

Som det fremgår af opgørelsen af utilsigtede hændelser i Dansk Patient Sikkerheds Database

(DPSD), er der tale om meget forskelligartede hændelser. For at anskueliggøre vigtigheden af

at patientsikkerhedsperspektivet indarbejdes i sundhedsuddannelserne, vil jeg fremdrage to

eksempler. Det første er fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, det andet er fra DPSD’s

årsrapport 2006. Det er autentiske situationer, som er relevante i forhold til min problemstil-

ling i og med, at de begge kunne have fundet sted i min praksis på psykiatrisk afdeling, og

ydermere kunne have involveret sygeplejestuderende og social- og sundhedsassistentelever i

interagerende studier i klinikken.

Eksempel 1:

Klage over brud på tavshedspligten ved videregivelse af oplysninger til forældre. Offentlig-

gjort 20.8.2007 på Patientklagenævnets hjemmeside (http://www.pkn.dk/).

En social- og sundhedsassistent videregav, uden patientens samtykke, oplysninger om en pa-

tients tilstand til dennes mor, og overtrådte derved sin tavshedspligt.

6

Patienten, en 37-årig kvinde, var i psykotisk tilstand blevet tvangsindlagt på psykiatrisk afde-

ling, hvor hun var blevet bæltefikseret.

Næste formiddag ringede patientens mor til den psykiatriske afdeling for at søge oplysning

om datterens tilstand. Patienten var sovende, da moderen ringede og social- og sundhedsassi-

stenten informerede i telefonen om patientens tilstand og om bæltefikseringen.

Der blev klaget over, at social- og sundhedsassistenten uden patientens samtykke og under

tilsidesættelse af sin tavshedspligt videregav oplysninger om patientens helbredstilstand til

hendes forældre.

Patientklagenævnet fandt, at social- og sundhedsassistenten havde overtrådt sin tavshedspligt,

da hun videregav oplysninger om patientens helbredstilstand til hendes mor.

Eksempel 2:

Følgende eksempel er rapporteret som en utilsigtet hændelse omhandlende administration af

medicin, og er hentet i Dansk Patientsikkerheds Database Årsrapport 2006.

En sygeplejerske kontrollerede hverken navn eller CPR – nummer på den patient, som hun

gav en indsprøjtning med B-vitamin. Den patient, som havde fået ordineret B-vitamin sprøj-

ten, fik den ikke. Det gjorde en medpatient på en anden stue (årsrapport 2006, DPSD, s. 13).

Sundhedsvæsenets Patientankenævn behandler klager over den faglige virksomhed, der ud-

øves af forskellige persongrupper inden for sundhedsvæsenet. Nævnet behandler klager over

pleje og behandling og tager desuden stilling til klager over information og indhentelse af

samtykke, udfærdigelse af lægeerklæringer, journalføring, afgørelser om aktindsigt i hel-

bredsoplysninger og overtrædelse af reglerne om tavshedspligt. Nævnet behandler endvidere

som 2. instans, klager over afgørelser truffet af de lokale psykiatriske patientklagenævn vedr.

tvangsbehandling, tvangsfiksering, anvendelse af fysisk magt og beskyttelsesfiksering på

psykiatriske afdelinger.

Siden 1. januar 2006 offentliggøres afgørelser uden anonymisering af sundhedspersoners titel

og navn i tilfælde, hvor der er givet kritik for alvorlig eller gentagen forsømmelse eller givet

kritik i forbindelse med kosmetiske indgreb jf. bekendtgørelse nr. 1367 af 15. dec. 2005 om

offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet

(http://www.pkn.dk/).

7

Disse eksempler er medtaget, fordi de viser hvor let, der kan ske fejl, som i værste fald er fa-

tale for de patienter, det går ud over men også en belastning for de sundhedspersoner, der er

involveret i disse utilsigtede hændelser. Omkring en tredjedel af alle læger og et tilsvarende

antal sygeplejersker overvejer af og til jobskifte af frygt for at blive involveret i utilsigtede

hændelser (Fakta om utilsigtede hændelser, www.patientsikkerhed.dk).

På denne baggrund vil jeg indsamle data med henblik på at afdække:

1. om der er en kløft imellem uddannelsessystemet og klinisk praksis, hvad angår begre-

bet patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, og i givet fald

2. Hvordan kan patientsikkerhedsperspektivet indarbejdes i uddannelserne?

Arbejdstitel:

Hvilke tiltag kan jeg som klinisk sygeplejelærer sætte i værk med henblik på at integrere pati-

entsikkerhedsperspektivet i sygeplejestuderende og social- og sundhedsassistentelevers klini-

ske uddannelsesperiode på Psykiatrisk Afdeling?

Metodeovervejelser

Masterprojektet består af tre dele:

1. Undersøgelse af om der er en deficit i sundhedsuddannelsernes lovgrundlag og de

krav, der stilles til de færdiguddannede sundhedspersoners fokus på patientsikker-

hedsperspektivet

Indsamling af data fra lovgrundlaget dvs. bekendtgørelser for uddannelserne til syge-

plejerske og social- og sundhedsassistent

Indsamling af videnskabelige data om patientsikkerhed nationalt og internationalt via

søgebaserne Pubmed, Cinahl, Psyk-Info og bibliotek.dk.

2. Udvikling af et undervisningsprogram om patientsikkerhed til brug for sygeplejestude-

rende og social- og sundhedsassistentelever i den kliniske uddannelsesperiode i psyki-

atri

3. Udarbejdelse af en konkret projektudviklingsplan

8

I forhold til valg af metode er jeg inspireret af Merete Bjerrum (Bjerrum, side 70):

Hvilke spørgsmål skal stilles? I hvilket materiale findes svar på spørgsmålene? Hvordan skal

de indsamlede svar bearbejdes, så de kan besvare de antagelser man formulerede i problembe-

skrivelsen?

Mine antagelser bygger på mine egne erfaringer og er dermed præget af min forforståelse.

Begrebet forforståelse kan med baggrund i Vallgårda & Koch (2007) afgrænses til at omfatte:

”det faglige perspektiv, de antagelser (erfarings-, empirisk eller teoretisk baserede), den teore-

tiske referenceramme, den metodiske tilgang samt den erkendelsesinteresse, som er bestem-

mende for forskerens forståelseshorisont, og som er relevant for forskerens problemstil-

ling”(Vallgårda & Koch, 2007, s. 162).

Forforståelsen er ifølge den her citerede definition afgørende for de antagelser man har i for-

hold til det felt man ønsker at undersøge, og den måde man vælger at undersøge det på. Den

får dermed indflydelse på hele undersøgelsesprocessen. Forforståelsen er ikke umiddelbart

bevidst for en selv, og dermed kan man ikke tage højde for den. Da forforståelsen således er

med som ”blind makker” er det vigtigt at forsøge at blive (mere) bevidst om den.

Jeg har reflekteret over dette fænomen, men er klar over at det ikke giver fuld indsigt i de

ubevidste dele af forforståelsen og den betydning det har for arbejdet. Jeg finder det heller

ikke relevant at arbejde mere målrettet med problemstillingen i forbindelse med dette projekt.

Dataindsamling og analyse

Min dataindsamling og analyse har til formål at belyse:

- betydningen af begrebet patientsikkerhed i lovgrundlaget for uddannelsen af sygeple-

jersker og social- og sundhedsassistenter

- betydningen af begrebet patientsikkerhed i den sundhedsfaglige praksis, som uddan-

nelserne forbereder de studerende til.

De spørgsmål der søges besvaret er:

Hvordan er patientsikkerhedsperspektivet inddraget i sundhedsuddannelserne?

Hvad betyder patientsikkerhed i en professionel sygeplejefaglig praksis?

Hvordan kan patientsikkerhed integreres i sundhedsuddannelserne?

9

Empirisk materiale

Dataindsamlingen består overordnet af dokumentarisk materiale. Dette valg er foretaget med

begrundelse i problemformuleringen og formålet med undersøgelsen. Argumentet er, at de

oplysninger, der er nødvendige for at besvare min problemformulering, kan findes i eksiste-

rende materiale, og at det derfor ikke er relevant at producere ny empiri gennem interviews

eller spørgeskemaundersøgelser.

Med henblik på at besvare spørgsmålet om, hvordan patientsikkerhedsperspektivet er inddra-

get i sundhedsuddannelserne vil jeg i det følgende afsnit gennemgå og analysere bekendtgø-

relserne for uddannelserne til sygeplejerske og social- og sundhedsassistent. Det overordnede

spørgsmål der stilles til teksten, er: Hvad står der om patientsikkerhed i bekendtgørelsen til a)

sygeplejerskeuddannelsen og b) social- og sundhedsassistentuddannelsen?

Lovgrundlag for sygeplejerskeuddannelsen

Bekendtgørelsen for uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje (BEK nr. 1095 af

07/11/2006) er fortsat gældende for de sygeplejestuderende, jeg har med at gøre i min praksis.

I bekendtgørelsen er patientsikkerhed og utilsigtede hændelser ikke omtalt. Der er kommet en

ny bekendtgørelse for uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, som er trådt i kraft

30.1.2008 (BEK nr. 29 af 24/01/2008). Bekendtgørelsen danner baggrund for den fælles nati-

onale studieordning (bilag 2 i BEK nr. 29 af 24/01/2008). Uddannelsen er normeret til 3½

studenterårsværk svarende til 210 ECTS-point. Den teoretiske undervisning svarer til i alt 120

ECTS-point, mens den kliniske uddannelse svarer til i alt 90 ECTS-point. Ifølge Bekendtgø-

relsen skal uddannelsesinstitutionen og det kliniske undervisningssted samarbejde ”med hen-

blik på at sikre sammenhængen mellem den teoretiske og kliniske undervisning og at sikre

den studerendes tilegnelse af kompetencer i den kliniske undervisning” (kapitel 4 § 10).

I Bilag 1 er beskrevet det læringsudbytte som en professionsbachelor i sygepleje skal have

opnået i uddannelsen. Læringsudbyttet omfatter viden, færdigheder og kompetencer.

Vedr. begrebet patientsikkerhed er der under kompetencer beskrevet at:

En professionsbachelor i sygepleje:

”identificerer mulige dilemmaer og magtrelationer i pleje- og behandlingssituationer samt i

strukturelle forhold i sundhedssektoren, og handler ud fra gældende etiske retningslinier, reg-

10

ler om patientsikkerhed og miljømæssige risikofaktorer” (bilag 1, s.2 pkt.7 i BEK. Nr. 29 af

24/01/2008).

I den nationale studieordning (bilag 2) har regler om patientsikkerhed fået plads under pkt.

4.12

Modul 12 – Selvstændig professionsudøvelse. Efter modulet har den studerende opnået føl-

gende læringsudbytte:

- ”At lede sygepleje herunder prioritere, koordinere og delegere sygepleje inden for

givne rammer og medvirke til at sikre sammenhængende patientforløb og patientsik-

kerhed i samarbejde på tværs af sektorer og institutioner”.

Når bekendtgørelsen således analyseres med henblik på at afklare, hvilken rolle begrebet pat i-

entsikkerhed spiller i forhold til lovgrundlaget for sygeplejerskeuddannelsen ses, at det ikke er

indarbejdet i bekendtgørelsen af 2006.

Derimod er patientsikkerhed nævnt i den nye bekendtgørelse og studieordning. Begrebet har

dog efter min vurdering ikke fået tilstrækkelig prioritet, fordi det indgår i en sammenhæng

med andre vigtige begreber (ledelse af sygeplejen, sammenhængende patientforløb, og sam-

arbejde på tværs af sektorer og institutioner). Herved synliggøres betydningen af emnet ”pati-

entsikkerhed” ikke nok i uddannelsen til at forberede fremtidige sygeplejersker på den prak-

sis, de skal fungere i som uddannede sygeplejersker. Der er med andre ord ikke sammenhæng

mellem uddannelsen og praksis på dette område, og det er problematisk først og fremmest for

patienterne men også for de sundhedspersoner, der er involveret i utilsigtede hændelser i deres

praksis.

Udover de alvorlige menneskelige konsekvenser de utilsigtede hændelser kan have, er der

også en økonomisk omkostning for samfundet i form af fx ekstra indlæggelsesdage, evt. er-

statning til patienter, evt. udgifter til sygdomsfravær og/eller psykologbistand til involveret

personale.

11

Lovgrundlag for social- og sundhedsassistentuddannelsen:

Ifølge bekendtgørelsen om grundlæggende social- og sundhedsuddannelser (BEK

1342/08/12/2006) skal uddannelserne udvikle elevernes erhvervsfaglige kompetence. De er-

hvervsfaglige kompetencer består af faglige og personlige kompetencer. Den samlede er-

hvervsfaglige kompetence nås ”gennem undervisning i og elevens aktive tilegnelse af områ-

defag, grundfag og valgfag samt gennem undervisning og læring i praktikuddannelsen” (§ 3

stk. 2). Eleven har opnået erhvervsfaglig kompetence, når kombinationen af viden, færdighe-

der, holdninger og handlinger sætter eleven i stand til at leve op til de krav, som stilles til den

færdiguddannede. I bekendtgørelsens § 9 står at ”Praktikuddannelsen skal give eleverne mu-

lighed for at tilegne sig erhvervsfaglig kompetence i et fagligt funderet praksisfællesskab

gennem udførelse af og refleksion over daglige arbejdsopgaver inden for området”. Der er

endvidere krav om, at informationsteknologien skal integreres som kommunikations- og do-

kumentationsredskab i både skole- og praktikuddannelsen (BEK 1342/08/2006)

Der er i Bekendtgørelsen lagt stor vægt på, at uddannelsen skal forberede eleverne til at fun-

gere som kompetente medarbejdere efter afsluttet uddannelse. Der er ikke ifølge Bekendtgø-

relsen (BEK 1342/08/12/2006) specifikt krav om, at eleverne har opnået kendskab eller kom-

petencer i forhold til begrebet patientsikkerhed (det kan så undre, idet informationsteknologi-

en har fået en særskilt betydning, som skal integreres i uddannelsen i både skole - og praktik-

uddannelse; - det viser, at man fra Undervisningsministeriets side har valgt at fremhæve visse

områder som et ”must”).

Patientsikkerhedsperspektivet i sundhedsvæsenet.

Med henblik på at belyse de forskellige aspekter og interessenter der er på spil i relation til

patientsikkerhed, foretages en søgning på flg. hjemmesider: Sundhed.dk, Sundhedsstyrelsen,

Dansk Sygeplejeråd, Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Desuden har jeg benyttet henvis-

ninger til links fra disse sider. Af relevans for mit emne – patientsikkerhed, drejer det sig om

følgende:

DASYS – Center for Kliniske retningslinier – Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren

– TrygFonden – Det nationale råd for kvalitetssikring i Sundhedsvæsenet – Institut for Kvali-

tet og Akkreditering (IKAS) Den Danske Kvalitetsmodel – Dansk Patient Sikkerheds Data-

base.

12

Dansk Sygeplejeråd (DSR)

Har siden 2000 arbejdet for patientsikkerhed i Danmark. DSR har været initiativtager og med-

stifter af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, hvor formanden for DSR sidder i bestyrelsen og

i forretningsudvalget. Dansk Sygeplejeråd er endvidere repræsenteret i Det Nationale Råd for

Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet.

Dansk Sygeplejeråd har oversat ”Health Care at the Crossroads”, som er udgivet af det ameri-

kanske akkrediteringsinstitut Joint Comission til dansk (Dansk Sygeplejeråds oversættelse,

2003). I denne rapport fremhæves bl.a. andet, at der er sammenhæng mellem patientsikkerhed

og antallet af sygeplejersker ansat på en afdeling. Dette bruges af Dansk Sygeplejeråd som

faglig, organisatorisk argumentation for sygeplejerskers betydning for patienternes sikkerhed,

idet der henvises til dokumentation i den såkaldte hvidbog …(jeg vil hertil anføre, at jeg fin-

der argumentationen lidt letkøbt i den sammenhæng i og med, at det amerikanske sygehusvæ-

sen på mange områder ikke er direkte sammenligneligt med det danske – politisk statement).

Under DSR findes ikke en faglig sammenslutning af sygeplejersker, der primært handler om

patientsikkerhed, men især to af sammenslutningerne har tæt relation til emnet. Det er dels

Sammenslutningen af udviklingssygeplejersker og kliniske oversygeplejersker, der arbejder

med kvalitetsudvikling i klinisk praksis, herunder akkreditering, dels sammenslutningen af

hygiejnesygeplejersker der har fokus på bl.a. forebyggelse af sygehusinfektioner.

DASYS (Dansk Sygeplejeselskab) er en paraplyorganisation for de faglige selskaber under

DSR og andre faglige og tværfaglige sammenslutninger af relevans for sygeplejen. DASYS er

oprettet på initiativ fra sygeplejersker med det formål at styrke sygeplejerskers indflydelse på

sygeplejens udvikling ved at repræsentere hele sygeplejen med en samlet stemme. DASYS er

initiativtager til etablering af ”Center for kliniske retningslinier – nationalt clearinghouse for

sygepleje”. Det overordnede formål med centret er, at kliniske retningslinier udviklet på et

sygehus kan kvalitetsvurderes og publiceres og anvendes af sygeplejersker på andre sygehuse.

På den måde spares ressourcer til udarbejdelse af kliniske retningslinier på de enkelte sygehu-

se og samtidig sikres, at alle kliniske retningslinier er evidensbaserede (sygeplejersken,

22/2007). Litteraturen dokumenterer at, ”anvendelsen af kliniske retningslinier reducerer vari-

ationer, forbedrer den faglige proceskvalitet og forbedrer de kliniske resultater for patienter-

13

ne” (Krøll, Mainz, 2007, s. 297). Dermed styrkes patientsikkerheden også i den kliniske syge-

pleje.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed (DSP)

”Det er menneskeligt at fejle, men forkert ikke at lære af det”

(citat fra Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside, www.patientsikkerhed.dk).

Dansk Selskab for Patientsikkerhed blev stiftet i 2001 med det formål at fungere som en or-

ganisatorisk ramme og for at virke samlende og inspirerende for arbejdet med patientsikker-

hed. Opgaverne for organisationen er blandt andet at fastholde patientsikkerhed på den sund-

hedspolitiske dagsorden, at indsamle og distribuere viden om patientsikkerhed, deltage i pro-

jekter og arbejdsgrupper og at udvikle uddannelsestilbud og redskaber, der giver sundheds-

personer øget viden og kompetencer til at håndtere problemer omkring patientsikkerhed.

Bestyrelsen for Dansk Selskab for Patientsikkerhed er sammensat med repræsentanter for

regionerne, sundhedsprofessionerne, apotekerne, industrien, forskningen og patien-

ter/forbrugere. Herved sikres dialog på tværs af øvrige interesser, til gavn for patientsikkerhe-

den.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed anbefaler, at ”patientsikkerhedsperspektivet og arbejdet

med patientsikkerhed bør indgå som element i alle de sundhedsfaglige grunduddannelser”.

Dansk Selskab for kvalitet i Sundhedsvæsenet (DSKS)

Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren blev stiftet i 1991 med det formål at fremme

kvalitetsudviklingen i Danmark. Selskabet er forum for fremlæggelse og drøftelse af viden-

skabelige metoder til kvalitetsudvikling i sundhedssektoren samt for præsentation og diskus-

sion af resultaterne af brugen af disse metoder inden for områderne sundhedsfremme, fore-

byggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering.

DSKS er en anerkendt og anvendt høringspart i sundhedsvæsenet, og har senest i februar

2008 afgivet høringssvar på version 2 af Den Danske Kvalitetsmodel (www.dsks.dk).

Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet generelt er hovedoverskriften i DSKS, og patientsik-

kerhed er en vigtig del af kvaliteten i sundhedsvæsenet. I det seneste nyhedsbrev fra marts

2008, har redaktøren J. Ottosen skrevet en artikel om rapportering af utilsigtede hændelser.

Ottosen henviser til en britisk undersøgelse, der har sat fokus på lægers holdning til rapporte-

ring af utilsigtede hændelser, og specielt barriererne for indberetning. Jeg har valgt at gengive

14

hovedtrækkene fra undersøgelsen med det forbehold, at den originale artikel ikke er bearbej-

det og formidlet af mig selv. Min begrundelse for at medtage den alligevel er, at jeg finder

resultaterne interessante både i forhold til det danske indberetningssystem og emnet patient-

sikkerhed, som jeg selv er optaget af.

Undersøgelsen er foretaget af Justin J. Waring, sociolog ved universitetet i Manchester. For-

målet med undersøgelsen var at afdække de væsentligste årsager til den manglende indberet-

ning af utilsigtede hændelser fra lægelig side. Metoden var et kvalitativt case-studium gennem

to år, hvor speciallæger i det engelske sundhedsvæsen blev interviewet om deres syn på ind-

beretning af utilsigtede hændelser, med særligt fokus på barriererne for indberetning. Under-

søgelsen viste tre årsager til manglende indberetning: 1) frygt for at blive hængt ud for fejl 2)

den lægelige kultur, som er karakteriseret ved høj professionel stolthed, usårlighed og benæg-

telse og 3) følelsen af, at systemet i højere grad er til for ledelsen og administrationen end for

lægerne selv (Waring, J. (2005a) ”Beyond blame, culturel barriers to medical incident repor-

ting”, Social Science and Medicine: 60, pp.1927-35). DSKS nyhedsbrev, marts 2008.

Forudsætninger for at patientsikkerheden kan optimeres

For at patientsikkerheden kan fungere optimalt, skal mange forskellige elementer være indar-

bejdet i praksis. Hvis nogle af delene ikke er inddraget, kan det have negative konsekvenser

for patientsikkerheden. Figur 1 illustrerer dette:

Figur 1

Patient-

sikker-

hed

DSP

DSR

Sund-

heds-

loven

Bekendt-

gørelser

for

spl/sosu

Den

Danske

Kvalitets-

model

Sundheds-

styrelsen

DSKS DPSD

15

Den Danske Kvalitetsmodel (DDK)

Arbejdet omkring Den Danske Kvalitetsmodel bliver koordineret af IKAS (Institut for Kvali-

tet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet). Det er Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner samt

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, der står bag Den Danske Kvalitetsmodel. 1. version

er i januar 2008 godkendt af bestyrelsen i IKAS, og herefter sendt i høring. Modellen består af

103 akkrediteringsstandarder, som er standarder for høj kvalitet. Som tidligere nævnt skal

patientsikkerhed tænkes ind i forhold til alle standarderne (side 1).

De 103 standarder er fordelt på 37 temaer som fx medicinering, hygiejne og patientinddragel-

se. Standarderne, som er udviklet i samarbejde med sundhedsprofessionelle, bliver overdraget

til sygehusvæsenet i sommeren 2008. (Pressemeddelelse den 23. januar 2008).

Sygehusene skal akkrediteres ved hjælp af eksterne surveyers, som er uddannet til opgaven.

Inden selve akkrediteringen kan påbegyndes, skal sygehusene have udarbejdet de omtalte

standarder, som skal tilpasses de enkelte områder i sygehusvæsenet.

Det Nationale Råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet

Rådet blev etableret af Sundhedsstyrelsen i 1999 med det formål at sikre en landsdækkende

koordinering og styring af den overordnede indsats vedr. kvaliteten af sundhedsvæsenets

ydelser.

Det nationale råds arbejde omfatter bl.a. at udarbejde og revidere national strategi for kvali-

tetsudvikling, og følge den nationale og internationale kvalitetsudvikling på sundhedsområ-

det. Kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenets ydelser skal være en integreret del af den sund-

hedsfaglige indsats. Samarbejdet skal derfor styrkes mellem de centrale, regionale og kom-

munale myndigheder, primær- og sekundær sektor, sundhedsprofessioner, videnskabelige

selskaber, sundhedsfaglige fora og relevante forskningsinstitutioner (www.sst.dk).

Sundhed dk.

Den fælles offentlige sundhedsportal sundhed dk. samler information og kommunikation om

det offentlige sundhedsvæsen. Kommunikationen gælder dels mellem sundhedsvæsenet og

borgerne, dels de sundhedsprofessionelle imellem. Visionen er, at sundhed dk. skal være den

elektroniske vej til overblik og effektiv kommunikation i sundhedsvæsenet. Sundhed dk. blev

etableret i 2001 på initiativ af Amtsrådsforeningen og har i de forløbne år udviklet flere funk-

tioner, fx receptfornyelse og tidsbestilling hos praktiserende læger (www.sundhed.dk, 19.

april 2008).

16

Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD)

Dansk Patientsikkerhedsdatabase er sundhedsvæsenets rapporteringssystem og drives af

Sundhedsstyrelsen. I systemet rapporteres utilsigtede hændelser, og på baggrund af analyser

af disse hændelser udgiver DPSD årsrapporter, nyhedsbreve, temanumre mv.

Delkonklusion

På baggrund af det indsamlede materiale vil jeg konkludere, at patientsikkerhed er et område,

der er meget centralt og aktuelt i dagens sundhedsvæsen, men ikke er integreret i grundud-

dannelsen til sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent. Som tidligere anført finder jeg

dette problematisk i forhold til de krav og forventninger, der implicit stilles til de færdigud-

dannede - altså de professionelle.

I den anden del af opgaven vil jeg derfor sætte fokus på følgende spørgsmål:

”Hvordan kan patientsikkerhedsperspektivet indarbejdes i de præ-graduate sundhedsuddan-

nelser, og hvilke tiltag kan jeg som klinisk sygeplejelærer gøre i min undervisningspraksis?”

Overvejelser i relation til praksis

Inden for mit funktionsområde finder jeg det relevant at udvikle et undervisningsprogram,

som handler om patientsikkerhed og forebyggelse af utilsigtede hændelser. Målgruppen er

sygeplejestuderende og social- og sundhedsassistentelever.

Det er min oplevelse, at patientsikkerhed prioriteres højt i organisationen og på den baggrund

antager jeg, at det er realistisk at indføre denne form for undervisning. Jeg er ansat i en stabs-

funktion med faglig og ledelsesmæssig reference til oversygeplejersken. Implementering i

praksis forudsætter derfor oversygeplejerskens godkendelse og efterfølgende orientering af

relevante personer i organisationen.

Idet jeg er ansat som klinisk sygeplejelærer og har undervisning af målgruppen som en del af

mit funktionsområde, vil der ikke umiddelbart være økonomiske omkostninger forbundet med

implementering af undervisningsprogrammet.

Teoretisk sygeplejefaglig referenceramme

Min forståelse af sygeplejekundskab er teoretisk inspireret af Carpers fire grundlæggende

kundskabsmønstre, som senere er fortolket af Chinn & Kramer (2005). De fire kundskabs-

mønstre empirisk, etisk, æstetisk og personlig kundskab er indbyrdes forbundne og udgør en

17

helhed. Chinn & Kramer beskriver kundskabsudviklingen indenfor hvert af områderne ud fra

en antagelse om, at udviklingen foregår på forskellige måder og derfor ikke umiddelbart kan

overføres til hinanden. Således kan fx videnskabelige metoder til indsamling af empiri ikke

anvendes til udvikling af personlig, etisk eller æstetisk kundskab.

De fire kundskabsformer har alle betydning for praksis og den bedste praksis opstår, når de

integreres i en helhed. Chinn & Kramer mener, at den bedste praksis udspringer af kritisk re-

fleksion og handlinger, som har til formål at skabe forbedringer i forhold til tidligere praksis.

Interaktionen mellem kritisk refleksion og handling kalder forfatterne for ”praxis” i betydnin-

gen at skabe og forme fremtiden. Praxis kræver visioner om fremtidige ønsker – visioner, der

omfatter alle fire kundskabsmønstre, som føres sammen i en helhed.

Søgestrategi

Jeg vil søge i Pubmed, Cinahl, bibliotek dk., og Psyk-Info. Søgeordene er: "patient safety",

"education", "nursing students", and "medical errors". Jeg vil begrænse søgningen til at om-

fatte litteratur, der er max 5 år gammelt, omhandler mennesker, og hvor sproget er dansk, en-

gelsk eller skandinavisk.

Søgeord Artikler

Cinahl

Artikler

Pubmed

Artikler

Psyc-INFO

1.Patient safety 9440 3782 289

2.Nursing students 2181 2455 428

3.Education 92404 37266 37796

4.Medical errors 518 4070 99

5.(1 + 2) 23 42 5

6.(3 + 1) 1219 965 59

7. (1 + 4) 202 601 45

8.(1+4) AND (3+1) 28 184 7

9.(2 + 4) 1 50 0

I bibliotek dk. er der søgt på følgende søgeord: patientsikkerhed, sygeplejestuderende, utilsig-

tede hændelser, uddannelse, samt kombinationer af disse søgeord. Resultatet af søgningen er

18

begrænset. Fx er der 57 artikler omhandlende ”patientsikkerhed”, 38 omhandlende sygepleje-

studerende og kun en enkelt, der handler om patientsikkerhed og uddannelse.

Litteraturgennemgang

Resultatet af litteratursøgningen viser, at der er forskellige indgangsvinkler til problemstillin-

gen. Jeg har valgt at inddele artiklerne i kategorier ud fra den vinkel, der belyses i artiklen.

Figuren illustrerer den kategorisering jeg har foretaget på baggrund af litteratursøgningen:

Pt.sikkerhed Pædagogisk vinkel – læringsmetoder rettet mod studerende

Sundhedspædagogisk vinkel – rettet mod inddragelse af patienter

Lovgivning – forståelse - tværfagligt samarbejde

Kvalitet – patientsikkerhed – systematisk udvikling - PDSA

Paradigmeskift – ”teori–praksis-kløften”

Medicinkalkulation - kompetence

Sygeplejerskes forståelse af fejl og utilsigtede hændelser

Sygeplejerskers opfattelse af sikker medicinadministration

I litteraturgennemgangen vil jeg inddrage de artikler, der er relevante for mit arbejde med

udvikling af en undervisningsplan for studerende omhandlende patientsikkerhed.

Litteraturgennemgangen viser, at der er tradition for at opfatte fejl i sundhedsvæsenet som

individuelle fejl, det vil sige fejl, den enkelte selv er skyld i og ansvarlig for. Det er ofte for-

bundet med følelser af skyld og skam for de involverede sundhedspersoner, som fx beskrevet

i en artikel i Sygeplejersken nr. 7/2007 (Sommer, 2007) og (O’Malley, 2007). Der argumente-

res for et paradigmeskift, hvor man anlægger et systemperspektiv på utilsigtede hændelser i

stedet for et individperspektiv. Systemperspektivet indebærer, at menneskelige fejl sker, og at

fejl snarere bør opfattes som systemfejl, og ikke kun menneskelige fejl. Individperspektivet

indebærer, at der fokuseres på individuelle/personlige faktorer som glemsomhed, skødesløs-

hed eller dårlig motivation (O’Malley, 2007). Også manglende matematiske færdigheder kan

henregnes til personlige faktorer, der kan være medvirkende til, at der opstår fejl i forbindelse

med medicingivning (Page, McKinney, 2007). Denne type fejl kan i nogle tilfælde også be-

Patient-

sikker-

hed

19

tragtes som ”systemfejl”, der skyldes manglende uddannelse eller utilstrækkelig oplæ-

ring/forberedelse i hospitalsvæsenet. Anlæggelse af et systemperspektiv betyder ikke, at den

person, der laver fejl, ikke skal holdes ansvarlig for sine handlinger, men lægger vægt på vig-

tigheden af at se mere holistisk på, hvorfor der sker fejl (multifaktorielt) (Page, McKinney,

2007) og (Johnstone, Kanitsaki, 2007).

Personaleproblemer, plejetyngde, og distraktioner under medicinadministration er eksempler

på årsager til fejl.

I litteraturen er det overvejende fejl i forbindelse med medicinadministration, der er belyst

(hvilket også stemmer overens med, at det er den type fejl, der indberettes flest af, jf. opgørel-

sen fra DPSD side 3).

En kvalitativ undersøgelse i New Zealand havde til formål at undersøge, hvordan sygeplejer-

sker i den sekundære sektor forstår sikker medicinadministration og de faktorer, der bidrager

til eller underminerer en sikker medicinadministration (McBride-Henry & Foureur, 2007).

Dataindsamling bestod af gennemførelse af tre fokusgruppeinterviews ud fra en semi-

struktureret spørgeguide. Hver fokusgruppe bestod af 6 – 10 deltagere. To af grupperne var

sygeplejersker fra forskellige afdelinger, de havde mellem 3 og 25 års erfaring som sygeple-

jersker. Den tredje gruppe var kliniske sygeplejespecialister fra en enkelt afdeling. Interview-

ene blev transskriberet og analyseret i narrativt baserede temaer, som deltagerne efterfølgende

godkendte som troværdige udsagn. Temaerne var: de ansattes forståelse af ”medicinadmini-

strations-kulturen”, kommunikationen med det tværfaglige team, viden om procedurer ang.

medicin, dysfunktionelle organisationssystemer og strategier til forbedring af disse organisa-

tionssystemer.

I de første to grupper gav sygeplejerskerne udtryk for, at medicingivning bliver en rutinemæs-

sig opgave, når de beskæftiger sig med det flere gange dagligt over længere tid. Det er først i

tilfælde af fejl i medicingivningen, at opmærksomheden på vigtigheden af patientsikkerhed

bliver vakt igen.

Med hensyn til kulturen på afdelingen giver de udtryk for at mangle støtte forbindelse med

medicinadministration. De anfører, at ledelsen anbringer dem i usikre situationer, hvor der er

for få sygeplejersker til at udføre plejen af mange patienter med komplekse problemstillinger.

Den tredje gruppe havde et andet perspektiv på medicinadministration og deres rolle i forbin-

delse med sikker medicinadministration. De havde erfaring i at analysere deres kliniske områ-

20

de og var ansvarlige for bestemte emner relateret til sikker medicinadministration. Der var

oparbejdet en kultur omkring sikkerhed i afdelingen, og fejl bliver analyseret med henblik på

tiltag, der kan forebygge, at samme fejl sker igen. Der arbejdes i teams, hvor personalet stoler

på hinanden og støtter hinanden i at undgå fejl. Desuden betragtes effektiv tværfaglig kom-

munikation samt et støttende og ikke straffende miljø som væsentlige faktorer til fremme af

patientsikkerheden.

En amerikansk undersøgelse har tilsvarende fund (Pape m.fl., 2005). Medicinfejl skyldes ofte

højt støjniveau, forstyrrelser, afbrydelser, ineffektiv kommunikation, mangel på fokus og dår-

ligt samarbejde. Det konkluderes, at sikkerhed begynder med en stærk ledelse og ledelses-

principper. Evidensbaserede strategier lånt fra luftfartsindustrien kan forebygge fejl i sygeple-

jen. Sygeplejersker bør have styrke til at henlede opmærksomheden på det uhensigtsmæssige i

afbrydelser og konversation, mens de administrerer medicin. Brugen af checklister og doku-

mentation af medicingivning kan medvirke til at holde fokus på sikkerheden i forbindelse med

administration af medicin.

Også i dansk litteratur findes dokumentation for, at risikoen for utilsigtede hændelser øges på

grund af forskellige faktorer som fx travlhed, stress, lange arbejdstider og mange akutte opga-

ver på en gang. Utilstrækkelig uddannelse og interpersonelle relationer vedrørende kommuni-

kation og gensidig respekt har ligeledes betydning for patientsikkerheden. Endelig kan rent

fysiske forhold i arbejdsmiljøet være medvirkende til, at øge risikoen for utilsigtede hændel-

ser (Kjærggard, Mainz, Jørgensen, Willaing, 2001, s. 128).

I forsøg på at bedre sikkerheden i forbindelse med medicinadministration har man på nogle

afdelinger ændret den fysiske indretning af medicinrum. Herved skabes mere ro, overblik og

plads til den person, der varetager medicinadministrationen (Sommer, 2008). De fysiske

rammer kan således optimere muligheden for arbejdsro, men må understøttes af en faglig kul-

tur, hvor den sygeplejerske der dispenserer medicin ikke afbrydes i udførelsen af opgaven

(Sommer, 2008).

Det fremgår endvidere af litteraturen, at sygeplejerskers matematiske og begrebsmæssige

kompetencer i forbindelse med medicinadministration har stor betydning for patientsikkerhe-

21

den. Der er behov for yderligere undersøgelser af metoder til forbedring af sygeplejestuderen-

des tilegnelse og anvendelse af matematiske kundskaber i klinisk praksis (Wright, 2007).

På baggrund af litteraturgennemgangen kunne det være relevant at inddrage patientperspekti-

vet med henblik på at styrke patientens egen opmærksomhed på behandlingen og dermed bed-

re patientsikkerheden. Dette område vil jeg ikke beskæftige mig yderligere med, da det ikke

er fokus for dette projekt.

Jeg vil i det næste afsnit tage afsæt i litteratur, hvor fokus er sygeplejestuderende og deres

læring i praksis (i relation til begrebet patientsikkerhed) for til sidst at skitsere en konkret un-

dervisningsplan samt mine overvejelser om implementeringen af et udviklingsprojekt i min

egen praksis.

Teori-praksis-kløften

Flere forskere påpeger, at der eksisterer et ”theory-practice-gap” eller ”education-practice-

gap”, som har signifikant betydning for patientsikkerheden (Gregory, Guse, m.fl., 2007). Un-

dervisere forventer, at de studerende påtager sig ansvar for egen læring, men ligesom de post-

graduate i klinisk praksis kan de studerende ikke alene bære ansvaret for deres præstatio-

ner/kompetencer i relation til patientsikkerhed. Medvirkende til at forøge/forankre gabet mel-

lem uddannelse og praksis er, ifølge disse forfattere, at tilgangen til fejl, som begås af stude-

rende, er præget af et individuelt perspektiv. Den type fejl bør korrigeres gennem personlig og

studierelateret læringsaktivitet, men det eksklusive fokus på individuelle fejl og ikke system-

baserede fejl er uhensigtsmæssigt i relation til sygeplejeuddannelse og patientsikkerhed. Des-

uden vil fokuseringen på den enkelte studerendes fejl sædvanligvis ikke inddrage praksissek-

toren som samarbejdspartner i bestræbelserne på at forbedre patientsikkerheden. Forebyggelse

af såvel individuelle fejl som systemfejl bør være et fælles ansvar mellem skole, praksis og

studerende.

Aktive fejl er individuelle fejl, mens latente fejl er systembaserede og sker som konsekvens af

design eller procedurer. Forståelsen af fejl kræver viden om både de aktive og latente fejl.

Ved kun at fokusere på de individuelle fejl begrænses viden om det komplette sæt af faktorer,

der kan medvirke til fejl/utilsigtede hændelser. Det betyder, at en straffende/bebrejdende og

personfokuseret tilgang eller holdning virker hæmmende på effektiv forbedring af patientsik-

22

kerheden. I modsætning hertil er en systemorienteret tilgang (til fejl) rutinemæssig fx i luft-

fartsvæsenet for at forebygge fejl.

I forhold til uddannelsesperspektivet anbefales det endvidere, at undervisere overvejer følgen-

de spørgsmål:

1. Bør undervisning i medicinregning og test af kompetencer på dette område integreres

på tværs af undervisningsforløb gennem hele uddannelsen?

2. Er det acceptabelt, hvis studerende ikke har 100 % korrekte resultater i medicinreg-

ningstests?

Samfundet spiller, ifølge disse forfattere (Gregory, Guse, 2007) også en rolle for patientsik-

kerheden gennem godkendelsen af uddannelsesprogrammer (bekendtgørelser i DK). Ved at

inddrage samfundets holdning til patientsikkerhed i form af standarder eller krav i uddannel-

seslovgivningen, vil uddannelsesinstitutionerne forpligtes til at indarbejde strategier for de

studerendes læring i relation til patientsikkerhed. Et sådant tiltag ville derudover synliggøre

relationen mellem uddannelsessystemet og patientsikkerheden.

Indtil nu har patientsikkerhed og behovet for at designe sikkerhed ind i sundhedsvæsenet væ-

ret placeret som ansvarsområde inden for klinisk praksis uden egentlig forbindelse til uddan-

nelsessystemet.

Der er generel enighed om, at der uddannelsesmæssigt er behov for yderligere pensum om-

handlende patientsikkerhed og stærkere forbindelse mellem sundhedsvidenskabelige centre og

akademiske institutioner, tilstedeværelsen af sygeplejevidenskab i teori og praksis, udvikling

af evne til kritisk tænkning og individuelle kliniske erfaringer med fokus på patientsikkerhed,

brug af patientsimulatorer og uddannelse, der betoner en tværfaglig tilgang. På trods heraf

findes der ingen litteratur om forskningsbaseret og systembaseret perspektiv på sygeplejeud-

dannelse og patientsikkerhed.

Der er endvidere behov for systematisk evaluering af undervisning i patientsikkerhed for sy-

geplejersker og plejepersonale med henblik på at sikre, at de undervisningsprogrammer, der

udvikles, er i overensstemmelse med etiske og kliniske retningslinier og ”bedste evidens”

(Johnston & Kanitsaki, 2007).

Ironside (2008) fremhæver, at gabet mellem uddannelse og praksis kan mindskes gennem

erkendelse af, at udviklingen i sygeplejepraksis sker hurtigere end det er muligt at foretage

beslutninger om, hvordan de nye udfordringer kan håndteres. Ironside (2008) argumenterer

23

for et paradigmeskift i sygeplejen fra demonstration af kompetence til kontinuerlig kompeten-

ceudvikling af hensyn til forbedring af patientsikkerheden. Hun påpeger, at problemer med

patientsikkerheden, som det er påvist i litteraturen, ofte leder til en diskussion mellem under-

visende sygeplejersker og sygeplejersker i praksis om, hvad der skal ændres og hvem der skal

ændre det. På den ene side kan det fremføres, at de studerende skal være bedre rustet til at

komme ud i ”den virkelige verden” – altså praksis, og på den anden side kan man mene, at

praksis burde gøre mere for at oplære de nyuddannede gennem brug af intensive og instrukti-

ve programmer. I stedet for at opnå konsensus i dette spørgsmål opfordrer Ironside (2008) til

at sætte fokus på en debat om opfattelsen af kompetencer og betydningen i forhold til patient-

sikkerhed. Iflg. Ironside (2008) kunne en sådan debat om kompetencer uforvarende lede til en

opfattelse af kompetence som: 1) universelt, klart og ubestridt, 2) demonstration af en specifik

kompetence i en uddannelses- eller prøve- sammenhæng sikrer kompetence i aktuelle, foran-

drede situationer, og 3) sygepleje kan beskrives fuldstændigt i observerbare og demonstrative

termer. I stedet for opgive denne opfattelse af kompetence mener Ironside (2008) altså, at det

er af afgørende betydning at ændre paradigmet til fortsat kompetence eller kompetenceudvik-

ling til en grundholdning af vedvarende årvågenhed/vagtsomhed overfor, hvornår sygepleje-

praksis varetager eller ikke varetager patientsikkerhed. Denne fortsatte udvikling af kompe-

tencer kan fremmes ved at skolen, klinikken og de studerende i fællesskab og til stadighed

stiller spørgsmål til deres egen viden, færdigheder og holdninger, og aktivt søger at blive mere

kompetente i en given situation. Denne ændring kræver et tættere samarbejde mellem skole

og klinik (teori-praksis). Ironside (2008) foreslår, at den her skitserede udvikling finder sted i

alle sundhedsprofessioner i samarbejdet om at beskytte patienterne bedst muligt og mener, at

undervisere i sygeplejen spiller en central rolle i opnåelsen af målet om forbedring af patient-

sikkerheden.

Også Kyrkjebø og Hage (2005) har sat fokus på sygeplejestuderendes læring i den kliniske

uddannelse. De har undersøgt 27 norske sygeplejestuderendes erfaringer med hensyn til:

1. forståelse af og erfaring med patienters perspektiv

2. forståelse af meningen med fremgangsmåder

3. erfaringer med utilsigtede hændelser

4. erfaringer med at arbejde i teams og tværfagligt samarbejde i teori og praksis

5. anvendelse af erfaringer til udvikling af ny viden

24

De studerende blev opdelt i seks fokusgrupper, og interviewet ud fra en interviewguide inde-

holdende disse fem overordnede emner. Fundene viste mangel på forbedring af kundskaberne

i klinisk praksis og et gab imellem det de studerende lærer, og det de observerer i afdelinger-

ne. De studerende kunne tilsyneladende ikke få øje på patientperspektivet i plejen men snarere

et professionelt perspektiv, som de forklarede med manglende ressourcer og stort arbejdspres.

Fx oplevede nogle studerende, at personalet brugte meget tid på at beklage sig på kontoret, i

stedet for at bruge tiden på at tale med patienterne eller dokumentere sygeplejen.

Det blev endvidere opfattet af nogle studerende, at patienterne blev plejet ud fra diagnoser,

hvor personalet havde forudfattede meninger om, fx smerteintensiteten i forbindelse med de

forskellige diagnoser og forventede, at patienterne reagerede på den samme måde. De opleve-

de heller ikke altid, at patienterne blev taget alvorligt, hvilket de forklarede med, at det var

rutine for personalet, men skræmmende for patienterne. Nogle studerende havde oplevet, at

der var forskel på patientens og personalets opfattelse af samme sag fx, hvorvidt patienten

havde sovet godt om natten.

Med hensyn til de studerendes forståelse af meningen med handlingerne i praksis blev det

beskrevet, at de fulgte forskellige sygeplejersker, som gjorde tingene på forskellige måder, og

de studerende konkluderede, at de måtte finde deres egen måde at handle på.

Alle studerende havde oplevet utilsigtede hændelser i praksis, men havde ikke gjort noget ved

det af angst for konsekvenserne. De følte sig alene og sårbare, og var bange for at blive ude-

lukket fra praksisfællesskabet. Enkelte tilfælde af utilsigtede hændelser var emner til persona-

lemøder, og nogle studerende havde set et skema til registrering af utilsigtede hændelser.

Hvad der efterfølgende skete med disse registreringer og hvad oplysningerne skulle bruges til,

var de studerende ikke vidende om.

Tværfagligt samarbejde syntes i denne undersøgelse (Kyrkjebø, Hage, 2005) ikke at være en

del af de studerendes kliniske praksis. De havde erfaringer fra deres egne sygepleje-

studiegrupper og andre sundhedsfaglige studerende på skolen, et samarbejde de fandt positivt

og givende, idet de fik øje på ligheder og forskelle i de faglige tilgange i konkrete patientsi-

tuationer. I klinikken var indtrykket, at de forskellige faggrupper mødtes og talte om patienter,

men de udarbejdede tilsyneladende ikke en fælles plan for patientens behandling og pleje. De

25

studerende udtrykte, at lægerne havde stærk indflydelse på den tværfaglige kultur og var afgø-

rende for, om der blev delt viden eller givet ordrer.

Undersøgelsen (Kyrkjebø, Hage, 2005) viste endvidere, at hvad angår udvikling af ny viden,

havde de studerende ingen erfaringer fra klinisk praksis. De anvendte sygeplejeprocessen som

arbejdsform, men havde ikke reflekteret over det som en måde at lære via erfaringer på. Nogle

studerende havde kendskab til ”PDSA cirklen” via egne projekter, men ingen af dem havde

set eller hørt om dette redskab i til forbedring af patientplejen i praksis. Alle studerende så

refleksion som et brugbart redskab i deres læreproces. Kun i de tilfælde, hvor vejledere und-

lod at give feedback på skriftlige refleksioner, som de selv havde anmodet om, blev refleksion

som læringsredskab opfattet som negativt af de studerende.

De studerende erfarede et gab imellem deres teoretiske undervisning og deres erfaringer i kli-

nisk praksis, et gab de fandt svært at håndtere. Når de konfronterede personalet med, at de

observerede en anden fremgangsmåde end forventet, fik de at vide, at ”sådan gør vi ikke her”.

Udfordringen for de studerende er ofte, at ”passe ind” og bekymring for at ”stille de forkerte

spørgsmål”. De havde mødt nogle personer, som var positive over for ændringer og forbed-

ringer, men de erfarede ikke dette som en generelt kendetegnende for praksis.

I metodekritikken peger forfatterne (Kyrkjebø, Hage, 2005) på det potentielle problem i fo-

kusgrupper, at deltagerne påvirker hinanden i for høj grad. Denne effekt kan medføre et ensi-

digt fokus på deres negative erfaringer, hvor de glemmer deres positive erfaringer. De henvi-

ser således til undersøgelser, der har vist, at data fra fokusgrupper altid er negative ved sam-

menligning af spørgeskemaundersøgelser eller individuelle interviews i evalueringen af ud-

dannelsesplaner. Individuelle interviews eller spørgeskemaundersøgelse kan hæmme negativ

respons, mens negativ respons kan blive støttet eller opmuntret i gruppesammenhænge. Det

understreges, at denne undersøgelse har fokuseret på sygeplejestuderendes erfaringer, og at

mere indgående viden kræver belysning fra andre grupper af studerende, uddannelsesinstituti-

on, personale i praksis samt patienter.

Konklusionen af undersøgelsen er, at der er en mangel på viden og anvendelse af videnskabe-

lig viden i sygeplejeuddannelsen. Endvidere er der et gab imellem det, de studerende lærer og

det de observerer i klinisk praksis. Disse fund kan medvirke til at synliggøre behovet for en

ændring af kulturen i sundhedsvæsenet i retning af større gennemsigtighed og mindre frygt.

De studerendes læringsprocesser er under indflydelse af systemet af pleje, kulturen, rollemo-

26

dellerne og deres refleksioner over handlinger, og det er en udfordring at skabe en kultur, hvor

studerende sammen med uddannelsesinstitutionen og personalet i klinikken kan kombinere

praktik og refleksion i et praksisfællesskab, som er karakteriseret af åbenhed med hensyn til

opfattelser, værdier og holdninger.

Læringsmetoder

I litteratursøgningen fremkommer erfaringer med følgende læringsmetoder specifikt i relation

til studerendes læring om patientsikkerhed: 1) brug af simulationspatienter og 2) problemba-

seret læring (PBL).

I forhold til brugen af simulationspatienter er det først og fremmest relevant i undervisning i

akutte situationer som fx hjertestop, og vil derfor ikke falde inden for rammerne af mit pæda-

gogiske arbejde med sygeplejestuderende og social- og sundhedsassistenelever og patientsik-

kerhed.

Problembaseret læring, en metode som er velegnet til undervisning i klinikken, og jeg har

derfor valgt fokusere på PBL i den udvalgte litteratur.

Problembaseret læring

Ehrenberg og Häggblom, (2006) har beskrevet et svensk udviklingsprojekt. Formålet med

projektet var at forbedre de sygeplejestuderendes integrerede læring i den kliniske uddannel-

se, evne til aktivt at søge viden, kritisk refleksion samt forbedring af det kliniske læringsmiljø.

De centrale komponenter var: problembaseret læring som undervisningsmetode, guidet re-

fleksion og en supervisionsmodel til støtte for de kliniske vejledere.

Baggrunden for undersøgelsen var, at sygeplejerskeuddannelsen i Sverige gennem de senere

år er blevet ændret i længde, indhold og akademisk niveau, hvilket først og fremmest har slået

igennem på det teoretiske plan. I den kliniske uddannelse har det ikke på tilsvarende vis æn-

dret sig i takt med denne udvikling. Forskningsbaseret viden anvendes, ifølge forfatternes

litteraturstudier, sjældent i klinisk undervisning og de konkluderer, at det såkaldte ”teori-

praksis gab” forstærkes af, at sygeplejersker kun i begrænset omfang læser og anvender resul-

tater fra sygeplejeforskning i deres kliniske praksis. De fleste af de sygeplejersker, der funge-

rer som vejledere for sygeplejestuderende i klinisk praksis, mangler fundamentale færdighe-

27

der i sygeplejevidenskab, idet de er uddannet inden sygeplejevidenskab blev integreret i ud-

dannelsen.

Gennem den kliniske uddannelse forventes de studerende at lære sygeplejekundskaber, proce-

durer,

søgning af viden, kritisk tænkning og problemløsning samt udvikling af professionalitet. Hen-

sigten med den kliniske uddannelse er også, at forberede de studerende på overgangen til sy-

geplejeprofessionen og arbejdet i det fremtidige sundhedssystem, en praksis som er præget af

uforudsigelighed. Som følge heraf er det også et mål for den kliniske undervisning at hjælpe

de studerende til at opøve evnen til at ”lære at lære” med henblik på at udvikle kapacitet til at

håndtere skiftende omstændigheder og situationer.

De to pædagogiske metoder, der blev anvendt i undersøgelsen, er som nævnt, problembaseret

læring (PBL) og superviseret refleksion, som blev gennemført over 15 ugers klinisk uddan-

nelsesperiode i kirurgisk eller medicinsk afdeling. Metoderne er ikke klart defineret i artiklen,

men det fremgår af teksten, at PBL handler om at integrere teori og praksis ved at tage ud-

gangspunkt i de studerendes egne erfaringer fra klinikken og efterfølgende refleksion med

inddragelse af teori. PBL er hovedsageligt fokuseret på den kognitive viden.

Superviseret eller guidet refleksion er en metode til at ”lære at lære”. Metoden består af såvel

affektive som kognitive elementer i refleksionsprocessen og kan i kombination med PBL for-

binde affektiv, kognitiv og psykomotorisk læring i klinisk uddannelse.

I undersøgelsen medvirkede 45 studerende og 30 vejledere, som besvarede et spørgeskema og

deltog i et interview. Resultatet viste, at projektet overalt blev modtaget positivt af såvel stu-

derende som vejledere. Muligheden for superviseret refleksion blev ligeledes modtaget posi-

tivt af begge parter, men de kliniske vejledere anførte, at det kunne være svært for dem at sæt-

te tid af til det.

Sammenfatning

Litteratursøgningen og gennemgangen bekræfter, at der er behov for en uddannelsesmæssig

indsats med henblik på at udvikle sygeplejepraksis, herunder patientsikkerheden.

Gennemgående er der enighed om, at det er vigtigt at anlægge systemperspektivet på utilsig-

tede hændelser for at kunne forebygge dem. Denne opfattelse stemmer også overens med de

nationale anbefalinger, som kan findes fx i DSP og TrygFondens materiale

(/www.sikkerpatient.dk/).

28

Diskussion

Baggrunden for undersøgelsen af, hvordan patientsikkerhedsperspektivet er inddraget i sund-

hedsuddannelserne var en antagelse om, at sygeplejestuderende/social- og sundhedsassistent-

elevernes kendskab til området var mangelfuld. Denne antagelse byggede på mine erfaringer

som underviser i klinisk praksis.

Analysen af de relevante bekendtgørelser (der ligger bagved udmøntningen af henholdsvis

studieordning og uddannelsesordning) viste, at der ikke var ekspliciteret konkrete krav til un-

dervisningens indhold i patientsikkerhed og relaterede emner. Det var gældende i begge ud-

dannelser – altså både sygeplejeuddannelsen og social- og sundhedsuddannelsen.

Derimod er det i den nye bekendtgørelse for uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje

(BEK nr. 29 af 24/01/2008) beskrevet, at en professionsbachelor i sygepleje ”handler ud fra

gældende etiske retningslinier, regler om patientsikkerhed og miljømæssige risikofaktorer”

(bilag 1, s. 2 pkt.7). På baggrund af denne bekendtgørelse er der således et krav om, at den

uddannede sygeplejerske skal have opnået denne kompetence og patientsikkerhedsperspekti-

vet skal som følge heraf inddrages i tilrettelæggelsen af uddannelsen.

Den nationale fælles studieordning har det også med som læringsudbytte efter modul 12 (bi-

lag 2, pkt. 4.12), men jeg mener ikke, at det er blevet fremhævet i tilstrækkelig grad til at

”matche” de krav, der stilles i klinisk praksis. Jeg vil her tage det forbehold, at jeg ikke har

modtaget studerende efter den nye bekendtgørelse endnu og derfor ikke har nogle erfaringer

med deres forudsætninger vedr. patientsikkerhed, når de kommer ud i klinisk praksis i psykia-

tri.

Det andet spørgsmål som jeg har arbejdet med at undersøge, var betydningen af patientsik-

kerhed i en professionel sygeplejefaglig praksis.

Gennem to cases fra det virkelige liv (empiri) belyses to forskellige eksempler på fejl og util-

sigtede hændelser. Statistisk materiale fra Dansk Patientsikkerheds Database dokumenterer

omfanget af utilsigtede hændelser i det danske sygehusvæsen. Desuden er det belyst, hvilke

områder i sundhedssystemet som omhandler patientsikkerhed og der argumenteres for vigtig-

heden af et samspil imellem de forskellige organisationer i forsøget på at optimere patientsik-

kerheden og nedbringe antallet af utilsigtede hændelser. Jeg er via fortolkning af det indsam-

29

lede materiale nået frem til det resultat, at patientsikkerhed står meget højt på dagsordenen i

klinisk praksis. Det samme resultat er jeg ikke nået frem til i analysen af de udvalgte uddan-

nelsesmaterialer (bekendtgørelserne). Jeg vil på den baggrund konkludere, at der tilsynela-

dende er en kløft imellem uddannelsessystemet og klinisk praksis, hvad angår inddragelsen af

patientsikkerhedsperspektivet i de to områder.

Det sidste spørgsmål jeg har arbejdet med, var udarbejdelsen af en konkret uddannelsesplan,

som jeg kunne implementere i min egen praksis - på en realistisk måde.

Litteraturen viste, at der i modsætning til anbefalingerne om et systemperspektiv på utilsigte-

de hændelser i sundhedssektoren generelt, anlægges et individuelt perspektiv på fejl, som be-

gås af studerende (Gregory, Guse m.fl., 2007). Med systemperspektivet tages der udgangs-

punkt i, at det er uundgåeligt, at mennesker begår fejl, men at det gælder om at lære af fejlene

og derigennem finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der fremadrettet kan

nedsætte risikoen for samme fejl.

Dette aspekt har jeg ikke tidligere reflekteret over eller i det hele taget været opmærksom på,

men jeg finder, det er vigtigt at tænke ind i et uddannelsesmæssigt perspektiv i forhold til de

studerende, uddannelsesinstitutionerne og organisationen i sygehusvæsenet. Der skal indar-

bejdes den samme form for åbenhed og mulighed for læring under uddannelsen, som der læg-

ges op til efter uddannelsen. De studerende skal opleve, at kulturen i praksis bygger på, at det

er menneskeligt at fejle, men forkert ikke at lære af det. Hvis de studerende (som det fremgår

af artiklen af Gregory, Guse m.fl.) oplever, at det at fejle er forbundet med sanktioner og

skam- og skyldfølelser, og derfor ikke er noget, der skal tales om - eller måske endda skjules

for andre, er der risiko for, at denne holdning bringes videre ind i deres fremtidige sundheds-

professionelle virke, hvilket ikke vil være fremmende for udviklingen af en sikkerhedskultur.

Det fremgår af en af undersøgelserne (Kyrkjebø og Hage, 2005), at de sygeplejestuderende

havde oplevet utilsigtede hændelser i praksis, men ikke havde ytret sig i den forbindelse på

grund af angst for konsekvenser som fx udelukkelse fra praksisfællesskabet. Andre forfattere

har påpeget vigtigheden af dette sociale praksisfællesskab i læringssammenhænge (fx Kvale

og Nielsen 2002, i ”Mesterlære - Læring som social praksis”), der fremhæver betydningen af,

at de lærende har adgang til at se og lytte til, hvorledes en praksis udføres, og at de har mulig-

hed for at dele erfaringer og problemløsninger. På denne baggrund er det forståeligt, at de

30

studerende oplever at være afhængige af de sundhedsprofessionelle i en sygehusafdeling og

dermed angst for en sanktion i form af udelukkelse fra fællesskabet. Denne afhængighed

rummer en etisk forpligtelse for de mennesker der ”sidder på magten”, hvad enten det drejer

sig om patienter eller studerende under uddannelse. Forpligtelsen går ikke ud på at ophæve

det ulige forhold, der består mellem en studerende og en vejleder men at forvalte magten på

en etisk forsvarlig måde. Dette perspektiv er ikke nyt i uddannelsessammenhæng, men kan

tages i betragtning i konkrete situationer, hvor patienternes sikkerhed er på spil. Dermed me-

ner jeg, at det skal inddrages i undervisning i patientsikkerhed, både når undervisningen er

rettet mod studerende og mod sundhedsprofessionelle, således at begge parter kan blive be-

vidste om betydningen heraf.

Det i litteraturgennemgangen omtalte ”gab imellem teori og praksis”, viste sig blandt andet

ved, at de studerende ikke kunne genkende det, de havde lært i teorien, eller måske set i in-

strukser i afdelingen, med det der i virkeligheden foregik (Kyrkjebø og Hagen, 2005). Denne

teori-praksis problematik er også fremhævet i anden litteratur (fx Pedersen 2006, i ” Videns-

former - Pædagogik - Sundhed”). Problemet i forhold til patientsikkerhedsperspektivet er

imidlertid alvorligt, idet de sundhedsprofessionelle fungerer som rollemodeller for dem, der

skal lære faget. Hvis de studerende oplever, at personalet gør noget andet end det, der fx

fremgår af de kliniske vejledninger og retningslinier, der forefindes uden faglige begrundelser

for disse afvigelser, er det medvirkende til udvikling eller bevarelse af en kultur, hvor hand-

linger begrundes med ”sådan gør vi altså her” - uden faglige begrundelser.

I litteraturen fremgår det således også, at sygeplejersker i praksis sjældent anvender forsk-

ningsbaseret viden, og at de sygeplejersker, der fungerer som kliniske vejledere for de stude-

rende, ikke gennem deres eget uddannelsesforløb har opnået kompetence til at læse og anven-

de sygeplejevidenskabelig litteratur. Konsekvensen heraf er, at de studerende ikke i tilstræk-

kelig grad stimuleres til at søge efter forskningsresultater i relation til de kliniske problemstil-

linger, der viser sig i praksisfeltet og er medvirkende til at øge det før omtalte gab imellem

teori og praksis (Ehrenberg og Häggblom, 2006).

Endvidere fremgår det, at der er behov for yderligere og tættere samarbejde mellem uddannel-

sesinstitutionerne og klinisk praksis (Kyrkjebø og Hage, 2005). Et tættere samarbejde mellem

undervisere fra teorien og vejledere i praksis kan være med til at reducere kløften mellem de

to forskellige verdener, som teori og praksis er. En direkte kontakt vil perspektivere sygeple-

jen og sygeplejeuddannelsen for begge parter og på den måde ”bygge bro” til gavn for de stu-

31

derendes læring af sygeplejefaget. Som det aktuelt fungerer, oplever de studerende ofte mang-

lende sammenhæng mellem teori og praksis.

”Ét er teori, noget andet er praksis”

Med henblik på yderlige at uddybe og diskutere forholdet mellem teori og praksis har jeg

valgt at gøre brug af begreberne faglighed og saglighed, som præsenteres af Pedersen (2006).

Forfatteren foreslår et tankeeksperiment, hvor man i stedet for at bruge talemåden ”ét er teori,

noget andet er praksis”, vælger en anden formulering:

”Ét er faglighed, noget andet er saglighed” (Pedersen, 2006, s. 39).

Gennem denne formulering bliver det mere oplagt, at man kan være både faglig og saglig.

Begreberne faglighed og saglighed kan på denne måde opfattes som kvaliteter frem for selv-

stændige ”ting”, selvom der stadig er tale om to forskellige kategorier (forfatteren er her inspi-

reret af Aristoteles og den danske filosof Hans Fink).

Jeg finder denne formulering interessant for forståelsen af forholdet mellem teori og praksis,

idet den meget klart belyser, at teori og praksis er forskellige, men samtidig indbyrdes afhæn-

gige komponenter i udøvelsen af sygepleje.

Pedersen (2006) foreslår, at teori erstattes med ”fag” og praksis med ”sag”. Faglighed forud-

sætter saglighed i en professionsuddannelse, dvs. ingen fag uden sag. Omvendt forudsætter

arbejdet med sagen – altså det professionelle arbejde som fx sygeplejerske, besiddelse af fag-

lige kvalifikationer, dvs. ingen sag uden fag, når det drejer sig om professionelt arbejde med

mennesker. Professionelt arbejde som sygeplejerske fordrer såvel faglighed som saglighed.

Imidlertid kan mulighederne for udvikling af faglig kompetence anskues fra forskellige vink-

ler ud fra den position, man befinder sig i, men stimulering og udvikling af praktisk og teore-

tisk viden kan finde sted gennem såvel faglig uddannelse som gennem arbejde med sagen.

Dvs. at uddannelsesperspektivet afhænger af, om man befinder sig i ”teorien” eller ”praksis”

som underviser i sygepleje. Ud fra denne betragtning er det nærmest indlysende, at det medfø-

rer manglende forståelse, uenighed eller - i bedste fald – faglige diskussioner mellem de in-

volverede parter.

Især det sidste finder jeg interessant i diskussionen om, hvad der skal læres i uddannelsens

teoriperioder og praktikperioder. Jeg vil argumentere for, at en del af teorien integreres i prak-

tikken, ligesom udvikling af praktisk viden også kan inddrages i teoriperioderne i højere grad

end det sker i dag. I forhold til de i litteraturen fremhævede problemstillinger om fx sygeple-

jestuderendes udvikling af kompetence i medicinkalkulation mener jeg, at denne undervisning

32

og træning skal være gennemgående i uddannelsen – altså også i praktikperioderne, for at

niveauet sikres bedst muligt. Læring er betinget af oplevelsen af meningsfuldhed, hvilket

fremmes når de studerende kan se relevansen i forhold til konkrete patienter, og reflekterer

over disse situationer sammen med vejledere og andre i afdelingen. Herigennem kobles teori

og praksis sammen i en helhedsforståelse.

Også et område som søgning af forskningsbaseret viden i relation til kliniske problemstillin-

ger kunne styrkes yderligere i de kliniske uddannelsesperioder. Det vil give mere mening for

de studerende og samtidig involvere de kliniske vejledere og praksisfeltet i udviklingen af

sygeplejen (jf. Ehrenberg og Häggblom, 2006).

Pædagogiske overvejelser

Jeg vil i det følgende redegøre for mine pædagogiske overvejelser og her inddrage relevant

teori. Figuren herunder skal illustrere betydningen af undervisning og ledelse i relation til

patientsikkerhed.

I undervisningsplanen vil jeg tage udgangspunkt i følgende forudsætninger:

Målgruppen er både sygeplejestuderende og social-og sundhedsassistentelever på for-

skellige uddannelsestrin i psykiatrisk praktik i 10-20 uger

Undervisningen foregår i grupper à seks til otte deltagere, overvejende i alderen 20-30

år

Deltagerne skal være aktive i undervisningen

Undervisningen skal evalueres umiddelbart efter undervisningen samt et år efter.

Teoretisk referenceramme

Patient-

sikkerhed

Ledelse

Undervisning

33

Det teoretiske pædagogiske grundlag tager udgangspunkt i en opfattelse af læring som en

kompleks proces, der finder sted i såvel formelle som uformelle læringssituationer.

Læring kan defineres som en proces, hvorved erfaring omdannes til erkendelse (Kolb 2000, i

Kompendium i pædagogik, 2003, s. 118) I en fortolket oversættelse til dansk kan det beskri-

ves som ”en oplevelse først bliver til en erfaring i forbindelse med en personlig tilegnelse og

bearbejdelse” (Borchersen, i Kompendium i pædagogik, 2003 s. 118). Ikke alle oplevelser

bliver nødvendigvis til brugbare erfaringer for de studerende. Refleksion er et redskab, der

kan anvendes i bearbejdelsen af oplevelser, som de studerende får i den kliniske uddannelse.

Vejlederne er vigtige i forhold til at stimulere og støtte refleksionsprocessen.

Refleksion

”Refleksion i læringssammenhænge er en fællesbetegnelse for intellektuelle og

følelsesmæssige aktiviteter, som individer engagerer sig i for at udforske egne

erfaringer, således at det fører til en ny forståelse og indsigt” (Bjerkness efter

Boud, 1994 i Kompendium i pædagogik, 2003, s.116).

Herudover fungerer vejlederne også som rollemodeller, en form for ”mestre” for de studeren-

de. Mesterlære som begreb er forældet i en professionsuddannelse, men kan i en moderniseret

form tænkes ind som metode i praktikuddannelse. Det som blandt andet adskiller den tidligere

mesterlære fra den moderne eller ”rehabiliterede mesterlære”, er netop den kritiske refleksion,

som modvirker en ren og skær imitation af mesteren, og øger de studerendes bevidsthed og

kritiske tænkning. Herudover er de studerendes læring betinget af deltagelse i praksisfælles-

skabet (Glinsvad, i Kompendium i pædagogik, 2003).

Kvale og Nielsen (2002) beskriver et ”landskab for læring”, som karakteriseres af følgende

fire nøglebegreber: ”læring i praksisfællesskab”, ”læring som faglig identitetsudvikling”, ”læ-

ring uden formel undervisning” og ”evaluering gennem praksis”. De her skitserede pædagogi-

ske opfattelser fungerer således som teoretisk fundament for mit arbejde, og er valgt som refe-

renceramme på grund af relevans for undervisning i klinisk praksis.

Uddannelsesplan

Undervisning i patientsikkerhed finder sted hos klinisk sygeplejelærer i den 4. uge af den kli-

niske uddannelsesperiode, og varer 4 timer. Begrundelsen for den valgte placering er, at de

34

uddannelsessøgende på det tidspunkt har gennemgået introduktionen til afsnittet og er faldet

til i de nye omgivelser i en sådan grad, at de forventes at have overskud til ny læring.

Formål med undervisningen:

At sygeplejestuderende/social- og sundhedsassistentelever får kendskab til patientsik-

kerhed og lovgivningen vedr. indberetning af utilsigtede hændelser

At sygeplejestuderende/social- og sundhedsassistentelever reflekterer over egne/fælles

erfaringer om emnet

At sygeplejestuderende/social- og sundhedsassistentelever får indsigt i de faktorer, der

fremmer eller hæmmer patientsikkerheden

1. Velkomst og præsentation af formål og dagens forløb

2. Brainstorm

Hvad betyder patientsikkerhed?

Hvilke erfaringer har I med patientsikkerhed?

Hvad er utilsigtede hændelser?

Har I oplevelser med utilsigtede hændelser? Hvad gjorde du? Hvad tænkte du?

Hvad skal der gøres for at højne patientsikkerheden?

Hvad kan der gøres for at undgå fejl og utilsigtede hændelser

De uddannelsessøgende får 10 minutter til at overveje spørgsmålene og evt. summe med hin-

anden to og to.

Fælles opsamling med drøftelse af aktuelle problemstillinger

Case nr. 1. (om tavshedspligt jf. eksempel side 3)

Opsamling

Case nr. 2 (om medicinindgift uden korrekt identifikation jf. eksempel side 4)

Fælles drøftelse

Gennemgang af relevante love, skemaer til indberetning af utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsfremmende tiltag (fx uforstyrrethed i fm. medicinadministration)

Afslutning af dagen med evaluering af det umiddelbare læringsudbytte (1- minutspapir)

Orientering om senere opfølgning med indkaldelse til fokusgruppeinterview med henblik på

evaluering af undervisningsplanen.

35

Overvejelser om implementering i praksis/ledelsesmæssige aspekter

Det er vigtigt for implementeringen af det nye tiltag, at alle i organisationen er informerede

om det, og at der er ledelsesmæssig opbakning til projektet. Det betyder i min konkrete prak-

sis, at oversygeplejersken/afdelingsledelsen formelt skal godkende, at undervisningen påbe-

gyndes ud fra den skitserede plan. Herefter fremlægges planen på det førstkommende afde-

lingssygeplejerskemøde, hvor deltagerne er oversygeplejersken, fem afdelingssygeplejersker

samt en udviklingssygeplejerske og den kliniske sygeplejelærer (undertegnede). Efter drøftel-

se og godkendelse i denne gruppe vil jeg indkalde de fem stedfortrædere til orientering og

drøftelse af planen. Stedfortræderne har funktion som praktikkoordinatorer i organisationen

(uddelegeret fra afdelingssygeplejerskerne), og er dermed nøglepersoner i den kliniske ud-

dannelse af elever og studerende. Inden jeg påbegynder undervisningen, vil jeg også orientere

gruppen af praktikvejledere og kliniske vejledere og høre deres kommentarer. Det er vigtigt,

at vejlederne er klar over, hvad undervisningen handler om, idet de har den tætte daglige kon-

takt med elever/studerende og skal have forudsætninger for at kunne samarbejde omkring alle

aspekter vedrørende den kliniske uddannelse i afdelingen. For elever og studerende er det et

vigtigt signal, at man i organisationen er enige om de valgte prioriteringer på grund af de

mange undervisningstilbud, der bliver givet fra forskellige sider. Det er praktikvejledere og

kliniske vejledere, der i det daglige er behjælpelige med at sortere i disse tilbud fx studiebesøg

med henblik på at afklare relevansen for den enkelte elev eller studerende.

Når undervisningen har været gennemført over et år, dvs. 4 grupper af social- og sundhedsas-

sistenter og 6 grupper af sygeplejestuderende har været igennem undervisningen (36 sygeple-

jestuderende og 24 social- og sundhedsassistentelever) vil jeg afholde et fokusgruppeinter-

view for at få belyst, hvilken betydning det har haft for de studerende at deltage i undervis-

ningen omkring patientsikkerhed i forbindelse med deres kliniske uddannelse i psykiatrisk

afdeling. Fokusgruppen udvælges således, at der er repræsentation fra begge typer af uddan-

nelsessøgende. Den erfaringsbaserede viden, der kommer ud af bearbejdningen af interviewet

(transskribering, analyse, kategorisering, fortolkning) vil kunne anvendes fremadrettet i un-

dervisningen og være med til at sætte fokus på patientsikkerhedsperspektivet i organisationen,

både i forhold til de uddannelsessøgende og de sundhedsprofessionelle og sidst men ikke

36

mindst være med til at gavne patienternes sikkerhed i forbindelse med indlæggelse på sygehu-

set.

Evaluering

”Evaluering” betyder iflg. Fremmedordbogen (Munksgaard, 1992): vurdering, prisbestem-

melse af mønter og varer, bedømmelse af en elevs arbejde.

I denne sammenhæng er der tale om bedømmelse af en bestemt undervisning dvs. undervis-

ningsevaluering. Formålet med evalueringen er primært at udvikle undervisningen. Et andet

formål med undervisningsevaluering kan være en vurdering udefra, om en undervisning lever

op til nogle bestemte krav, fx ifølge lovgivning eller studieordning.

Undervisningsevaluering er væsentlig i forbindelse med kvalitetssikring i uddannelser, i lig-

hed med kvalitetsudvikling på andre områder.

Jeg har i dette projekt valgt at tage udgangspunkt i et materiale, der er udgivet af Danmarks

Evalueringsinstitut (EVA, 2003), da jeg finder det relevant i forhold til evalueringen af den

planlagte undervisning i patientsikkerhed. Materialet har baggrund i erfaringer om uddannel-

sesevalueringer på de videregående uddannelser og er udgivet i et hæfte: ”Fem spørgsmål,

fem råd, fem metoder”.

EVA anbefaler indledningsvis ”Fem spørgsmål om evaluering” til overvejelse med henblik på

afklaring af de grundlæggende præmisser for evalueringen, inden arbejdet sættes i gang.

1. Hvilke forventninger er der til evalueringen?

2. Hvorfor evaluere?

3. Hvad skal evalueringen afdække?

4. Hvordan og af hvem skal resultaterne tolkes?

5. Hvilke konsekvenser kan man forvente?

Det er vigtigt i forhold til denne type evaluering, som handler om et afgrænset forløb inden

for et specifikt område, at gøre sig klart, hvilke forventninger der er til evalueringen. Her har

jeg en forventning om, at evalueringen kan sige noget om, hvorvidt formålet med undervis-

ningen er opfyldt og hvilke områder, der kræver justering.

Evalueringsmetoder

37

1-minutspapir

Lige inden undervisningens afslutning vil jeg anvende et såkaldt ”1-minutspapir, hvor de stu-

derende giver deres umiddelbare og spontane tilbagemelding på undervisningen. De studeren-

de vil blive opfordret til at skrive, hvad de vil om undervisningen, som kan være nyttigt for

mig som underviser at vide (EVA, 2003).

Struktureret dialog

På baggrund af de resultater der er fremkommet af den umiddelbare evaluering på 1-

minutspapiret, vil jeg forberede en guide med fokuspunkter til brug ved fokusgruppeinter-

viewet med udvalgte studerende fra de grupper, der har været igennem undervisningsforløbet.

Metoden er inspireret af Maunsbach & Dehlholm-Lambertsen (1998).

Formålet med gruppeinterviewet er, at udforske deltagernes perspektiv i evalueringen af det

udarbejdede undervisningsprogram. Ved anvendelse af gruppeinterview er der mulighed for

en bred uddybning, og det er vigtigt at alle deltagerne føler sig tilskyndet til at bidrage til

drøftelsen. Antallet af deltagere varierer typisk fra fire til 12 deltagere (Maunsbach & Del-

holm-Lambertsen, 1998, s. 39). Ved at vælge grupper á 8 deltagere og gennemføre 4 fokus-

gruppeinterviews vil der være 32 deltagere i denne form for evaluering. Der vil ikke være

observatør på i interviewsituationen. Jeg vil fungere som ”moderator” hvis opgave er, at stille

spørgsmål til gruppen, samt at følge og fortolke gruppedynamikken. Fra min undervisnings-

praksis har jeg erfaring med funktionen som supervisor for grupper af den størrelse, hvilket

kan være en fordel i situationen med gruppeevaluering. Jeg skal dog være bevidst om, at min

rolle ikke er den samme som i undervisningssammenhæng.

Der er en del overvejelser at gøre inden gruppeinterviewene kan finde sted. Planlægningen

omfatter udvælgelse af personer der skal deltage og hvordan de skal udvælges. Tidspunktet

skal være meldt ud i god tid, da det måske kan være svært at få de ønskede personer til at

komme. I dette tilfælde er personerne jo for længst videre i uddannelsesforløbet eller er blevet

færdiguddannede i mellemtiden. Det kan også overvejes om interviewet evt. skal foregå uden

for dagarbejdstiden. Lokalet skal have passende størrelse og være uforstyrret osv.

Efterfølgende skal der bruges ressourcer til analyse af de indsamlede data, inden resultaterne

kan fremlægges.

Herefter vil evalueringsresultaterne blive fremlagt på afdelingssygeplejerskemøde og stedfor-

trædermøde, hvor forslag til eventuelle justeringer kan drøftes i fællesskab. Det er vigtigt for

38

at sikre, at alle de personer, der er involveret i uddannelsesopgaven, er orienteret om, hvad der

foregår samt give mulighed for dialog omkring fremadrettede planer. Endvidere er det i hele

processen nødvendigt at have den ledelsesmæssige opbakning/forankring til udviklingsarbej-

det i praksis.

Konklusion

Baggrunden for masterprojektet var de mange utilsigtede hændelser og fokus på patientsik-

kerhedsbegrebet i klinisk praksis. Min erfaring fra undervisning af sygeplejestuderende og

social- og sundhedsassistentelever gav anledning til en undren over, at de uddannelsessøgen-

des tilsyneladende manglede kendskab til patientsikkerhedsperspektivet. Min antagelse var, at

dette område ikke var inddraget i uddannelserne.

Formålet med masterprojektet var at undersøge, hvorvidt denne antagelse var rigtig, belyse

patientsikkerhedsperspektivets betydning i klinisk praksis samt udarbejde en projektudvik-

lingsplan for implementering af et undervisningsprogram for elever og studerende i psykia-

trisk praktik.

På baggrund af mit arbejde vil jeg konkludere, at der eksisterer et gab imellem uddannelsernes

inddragelse af patientsikkerhedsperspektivet og de krav, der stilles til de sundhedsprofessio-

nelle på dette område.

Patientsikkerhed er et væsentligt element i kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser og har sto-

re omkostninger for såvel den enkelte patient som for samfundet på både det økonomiske og

menneskelige plan. Det var derfor meningsfuldt at undersøge, hvordan der kan arbejdes med

at reducere gabet mellem uddannelse og profession omkring varetagelse af patientsikkerhe-

den.

Litteraturen har bekræftet, at denne problemstilling vedr. patientsikkerhed og uddannelse er

aktuel på såvel nationalt som internationalt niveau. Fx påpeges det problematiske i, at ansva-

ret for varetagelse af patientsikkerhedsperspektivet ensidigt er forankret i klinisk praksis uden

forbindelse til uddannelsessystemet (Gregory, Guse m.fl., 2007). Samfundets holdning og

forventning til patientsikkerhed afspejles ikke i uddannelsesbekendtgørelserne. Dermed syn-

liggøres relationen mellem uddannelsessystemet og patientsikkerheden heller ikke.

39

I forhold til uddannelse i klinisk uddannelse bør der være større fokus på fortsat kompetence-

udvikling gennem opmærksomhed og fælles refleksion i relation til situationer, hvor patient-

sikkerheden er på spil.

De studerende i klinikken føler sig alene og sårbare, hvilket medfører, at de ikke reagerer

åbenlyst i situationer, hvor de oplever utilsigtede hændelser i afdelingen (Kyrkjebø og Hage,

2005).

Der er gennemgående enighed om, at det er vigtigt at anlægge et systemperspektiv på utilsig-

tede hændelser for at kunne forebygge dem. Imidlertid er det et individuelt perspektiv, der

anlægges, når det drejer sig om fejl, der begås af studerende, hvilket er uhensigtsmæssigt i

forhold til studerendes fremtidige virke som sundhedsprofessionelle og udviklingen af en sik-

kerhedskultur.

Det er belyst, at patientsikkerhedsperspektivet har stor betydning i professionel sygepleje-

praksis med hensyn til lovgivning, Den Danske Kvalitetsmodel, Dansk Selskab for Patient-

sikkerhed, DASYS og andre organisationer og interessenter. Alle elementerne skal integreres

i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden.

Slutteligt har jeg udarbejdet forslag til et undervisningsprogram samt en beskrivelse af mine

overvejelser om, hvordan implementering af udviklingsprojektet kan finde sted i praksis.

Metodekritik

I forhold til den metode jeg har anvendt til at besvare min problemformulering kan påpeges

følgende svagheder/begrænsninger:

Jeg har udelukkende analyseret de overordnede uddannelsesbekendtgørelsers inddragelse af

patientsikkerhedsperspektivet. Hvis jeg havde gennemført en analyse af samtlige studieord-

ninger/uddannelsesordninger på alle uddannelsesinstitutioner havde det måske vist sig, at der

var lokale forskelle på udmøntningen af bekendtgørelsen.

En svaghed ved anvendelse af litteratur og undersøgelsesresultater fra andre lande (fx USA)

er, at sundhedsvæsenet sandsynligvis fungerer på en anden måde end i Danmark. Dette for-

hold medfører, at systemerne måske ikke er umiddelbart sammenlignelige. Et privatiseret sy-

gehusvæsen motiveres måske af faktorer som fx krav om erstatning, patientklager, rennomé

osv. Dette er ikke undersøgt i forbindelse med projektet.

40

Perspektivering

Essensen af denne undersøgelse kan muligvis fungere som et ”indspark” i forhold til sund-

hedsuddannelsernes tilrettelæggelse fremadrettet, med det formål at nedbringe antallet af util-

sigtede hændelser og dermed bedre patientsikkerheden i sundhedsvæsenet. Det anbefales at

inddrage patientsikkerhedsperspektivet i såvel teoretisk som klinisk uddannelse, og det kan

måske være relevant at overveje en tværfaglig indsats. Den tværfaglige undervisning kunne

implementeres på baggrund af de indhøstede erfaringer, evt. med justeringer.

I uddannelsen af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter kan det overvejes at inddra-

ge medicinkalkulation i både teoretiske og kliniske perioder hen over hele uddannelsesforlø-

bet med henblik på forbedring af disse kompetencer, som er vigtige i relation til patientsik-

kerheden.

Den viden, der er fremkommet, kan desuden give anledning til overvejelser på andre uddan-

nelsesmæssige områder. Fx kan forskningsbaseret viden inddrages i praksis gennem litteratur-

søgning i relation til konkrete kliniske problemstillinger. Herigennem kan de studerende erfa-

re, at forskning er relevant for praksis og kan være medvirkende til at skabe en ændring i kul-

turen hen imod integrering af forskningsbaseret viden som en del af sygeplejeprofessionen.

Der er fortsat mangel på forskningsresultater, der synliggør relationen mellem uddannelse og

patientsikkerhed - det er derfor oplagt at gøre området til genstand for yderligere undersøgel-

se.

Afslutningsvis vil jeg henlede opmærksomheden på, at der aktuelt er gang i forberedelsen til

akkreditering af uddannelsesområdet - i lighed med sygehusvæsenet. Akkreditering er en kva-

litetssikringsmetode, som foretages af en aktør, der er uafhængig af myndigheder og instituti-

oner. Akkrediteringsprocessen forestås af Danmarks Evalueringsinstitut (EVA). Vurdering og

afgørelse skal være baseret på eksplicitte kriterier. Det endelige materiale til brug for akkredi-

teringen er endnu ikke publiceret, men ifølge foreløbige arbejdspapirer, som er tilgængelige

på hjemmesiden, er der lagt op til 17 punkter/kriterier som uddannelsesinstitutionerne skal

akkrediteres på i forhold til (www.eva.dk). Dette materiale forventes at blive publiceret løbet

af sommeren 2008.

41

Jeg finder det interessant at følge processen med akkreditering af uddannelserne – ikke mindst

på baggrund af den viden og bevidsthed jeg har fået i forbindelse med udarbejdelsen af dette

masterprojekt.

Resumé

Baggrunden for dette projekt var de mange utilsigtede hændelser, der sker i sundhedsvæsenet

og deraf følgende fokus på patientsikkerhed i klinisk praksis.

Formålet med projektet var for det første at belyse patientsikkerhedsperspektivets betydning i

klinisk praksis sammenholdt med sundhedsuddannelsernes inddragelse af patientsikkerheds-

perspektivet og for det andet at udarbejde et undervisningsprogram for sygeplejestuderende

og social- og sundhedsassistentelever i psykiatrisk praktik.

Metoden var analyse af data i form af dokumentarisk materiale og data fremkommet via søg-

ning i videnskabeligt anerkendte databaser.

Undersøgelsen viser, at der er et gab imellem uddannelsernes inddragelse af patientsikker-

hedsperspektivet og de krav, der stilles til de sundhedsprofessionelle i klinisk praksis. Ansva

ret for varetagelse af patientsikkerheden er ensidigt forankret i klinisk praksis. Samfundets

holdning og forventning til patientsikkerhed afspejles ikke i uddannelsesbekendtgørelserne.

Relationen mellem uddannelse og patientsikkerhed synliggøres dermed ikke. På denne bag-

grund er der udarbejdet et undervisningsprogram for studerende i den kliniske uddannelse i

psykiatri. Formålet med undervisningen er, at de studerende/social- og sundhedsassistentele-

verne får indsigt i patientsikkerhedsperspektivet og de faktorer, der fremmer eller hæmmer

patientsikkerheden. I undervisningen anvendes refleksion som pædagogisk metode. Under-

visningsprogrammet forventes implementeret efter godkendelse fra oversygeplejersken i ef-

teråret 2008.

42

Summary

Title: “It requires good health to be patient – patient safety in an educational perspective”

The background for this project is the many unintentional incidents that occur in the health-

care services and the subsequent focus on patient safety in clinical practice.

The purpose of the project is initially to clarify the importance of the patient safety aspect in

clinical practice compared to the health education’s involvement of the patient safety aspect

and secondly to prepare a training programme for nursing students and social and healthcare

students in psychiatric practice.

The method is the analysis of data in the form of documentary material and data provided via

searching in scientifically recognised databases.

The investigation shows that there is a gap between the educations’ involvement of the patient

safety aspect and the demands that are placed on the health professionals in clinical practice.

The responsibility for the safeguarding of patient safety is unilaterally anchored in clinical

practice. Society’s attitude and expectation to patient safety is not reflected in education regu-

lations. The relation between education and patient safety is thus not made visible. On this

background, a training programme has been prepared for students in the clinical education in

psychiatry. The purpose of the training is that the students/social and healthcare assistant stu-

dents gain insight into the patient safety aspect and the factors that promote or hinder patient

safety. Reflection is used in the tuition as the pedagogic method. The training programme is

expected to be implemented following approval from the head nurse in autumn 2008. The

training programme will be assessed after one year.

43

Referencer

Bøger

Bang, Jørgen: Fremmedordbog. Munksgaards Ordbøger, 1992.

Bjerrum, Merete: Fra problem til færdig opgave. Akademisk Forlag, 2005.

Chinn, Peggy & Kramer, Maeona: Udvikling af kundskaber i sygeplejen. Akademisk Forlag,

2005.

Dehlholm-Lambertsen, Birgitte & Maunsbach, Margareta: Kvalitative metoder i empirisk

sundhedsforskning – fem artikler fra Nordisk Medicin 1997. Forskningsenheden for ALMEN

MEDICIN, Århus 1998.

Hørdam, Britta (red.): Kompendium i pædagogik – til pædagogiske og sundhedsfaglige ud-

dannelser. Samfundslitteratur, 2003.

Hørdam, Britta og Pedersen, Carsten: Vidensformer - Pædagogik – Sundhed. Gads Forlag

2006.

Kjærgaard, Johan, Mainz, Jan, Jørgensen Torben, Willaing Ingrid (red.): Kvalitetsudvikling i

sundhedsvæsenet. Munksgaard, 2001.

Nielsen, Klaus og Kvale, Steinar: Mesterlære – Læring som social praksis. Hans Reitzels For-

lag, 4. oplag 2002.

Pedersen, Beth Lilja og Mogensen, Torben (red.): Patientsikkerhed – fra sanktion til læring.

Munksgaard, 2003.

Vallgårda, Signild og Koch, Lene (red.): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 3.

udgave, Munksgaard Danmark, København 2007.

Artikler

Brown, Yvonne, Neudorf, Kim, Poitras, Chris, Rodger, Kathy: Unsafe – Student Clinical Per-

formance Calls for a Systematic Approach. I Canadian Nurse, March 2007, s. 29 – 32.

Ehrenberg Anna C. & Häggblom, Marianne: Problem-based learning in clinical nursing

education: Integrating theory and practice. I Nurse Education in Practice (2007) 7, s. 67-74.

44

Gregory, David M & Guse, Lorna W. et.al: Patient Safety: Where Is Nursing Education? I

Journal of Nursing Education, 2007, vol. 46, No. 2, (79 – 82).

Harding, Lorill & Petrick Teresa: Nursing Student Medication Errors: A Retrospective

Rewiew. I Journal of Nursing Education, 2008, vol 47, No. 1, s. 43-47.

Ironside, Pamela M: Safeguarding Patients Through Continuing Competency. I The Journal

of Continuing Education in Nursing. February 2008, vol 39, No 2, s. 92-94.

Johnstone, Megan-Jane & Kanitsaki, Olga: Clinical risk management and patient safety edu-

cation for nurses: A critique. I Nurse Education Today (2007) 27, s. 185-191.

Juste, Carsten: Bedre patientsikkerhed. Leder i Jyllandsposten 6. april 2008.

Krøll, Vibeke & Mainz, Jan: Den Danske Kvalitetsmodel – set i et kvalitetsudviklingsperspek-

tiv. I Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, december/ 10/ 2007, s. 294 – 297.

Kyrkjebø, Jane Mikkelsen & Hage, Ingrid: What we know and what they do: nursing stu-

dents’ experiences of improvement knowledge in clinical practice. I Nurse Education Today

(2005) 25, s. 167-175.

McBride-Henry, Karen & Foureur, Maralyn: A secondary care nursing perspective on medi-

cation administration safety. I JAN Original Research, 2007, The Authors. Journal compila-

tion, May 2007, (58 – 66).

O’Malley: Order No Harm- Evidence-Based Methods to Reduce Prescribing Errors for the

Clinical Nurse Specialist. I Clinical Nurse Specialist, 2007, vol. 21, number 2, s. 68-70.

Page, Karen & McKinney, Aidin A: Addressing medication errors – The role of undergradu-

ate nurse education. I Nurse Education Today (2007) 27, s. 219-224.

Pedersen, Preben Ulrich: Center for Kliniske Retningslinier – Nationalt Clearinghouse for

Sygepleje. I ”DSKS - nyt”, nr. 4, december 2007, s. 1-2. Udgivet af Dansk Selskab for Kvali-

tet i Sundhedssektoren.

Sommer, Christina: En lærende og lægende proces. I Sygeplejersken nr. 7, 2007.

Sommer, Christina: Det gode medicinrum. I Sygeplejersken nr. 10, 2008, s. 44-45.

Sommer, Christina: Lad kollegerne dispensere i ro. I Sygeplejersken nr. 10, 2008, s. 46.

Søndergaard, Britta & Kjeldsen, Susanne Bloch: Fejlrapportering i verdensklasse. I Sygeple-

jersken nr. 7, 2007.

Tougaard, Helle: System mod medicinfejl. Jyllandsposten 3. februar 2008.

Tougaard Helle: Rapporter om fejl øger patientsikkerhed. I Jyllandsposten, 3. april 2008.

45

Wright, Kerri: Student nurses need more than maths to improve their drug calculating skills. I

Nurse Education Today (2007) 27, s. 278 – 285.

Andre tekster

Danmarks Evalueringsinstitut: Undervisningsevaluering. Fem spørgsmål - Fem råd - Fem

metoder. 2003.

Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet – Modelbeskrivelse, København Sund-

hedsstyrelsen, december 2004.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation: Health Care at the Cross-

roads- Strategies for Addressing the Evolving Nursing Crisis. Dansk Sygeplejeråds oversæt-

telse, 2003, Krøll, Vibeke (red.).

Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og – definitioner, 2003, s. 18.

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Sundhedsstyrelsen, 30. juni 2006.

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje (BEK nr. 1095 af

07/11/2006)

Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje (BEK nr. 29 af

24/01/2008)

National studieordning januar 2008 (BEK nr. 29 af 24/01/2008, bilag 2)

Bekendtgørelse om grundlæggende social- og sundhedsuddannelser (BEK 1342/08/2006)

Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet (BEK nr. 451 af

21. maj 2007)

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet (Vejledning nr. 30 af

21. maj 2007)

Sundhedsloven (LBK. nr. 95 af 07/02/2008) Kapitel 61 (patientsikkerhed)

46

www. adresser

http://www.dpsd.dk/ Dansk Patientsikkerheds Database

www.patientsikkerhed.dk Dansk Selskab for Patientsikkerhed

www.trygpatient.dk Tryg Patient

www.pkn.dk Patientklagenævnet

www.dansksygeplejeråd.dk Dansk Sygeplejeråd

www.sst.dk Sundhedsstyrelsen

www.sundhed.dk sundhed.dk

www.dsks.dk Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren

www.kvalitetsinstitut.dk Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

www.dasys.dk Dansk Sygepleje Selskab

www.uvm.dk Undervisningsministeriet

www.eva.dk Danmarks Evalueringsinstitut

www.sikkerpatient.dk sikkerpatient er et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsik-

kerhed og Tryg Fonden

www.sygeplejerskeuddannelsen.dk Sygeplejerskeuddannelsen i Danmark