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Aumenta VT
riduce WOB
Mette a “riposo” i muscoli respiratori
La NIV funziona…
Key-point
★Riacutizzazioni di BPCO !
★Edema polmonare acuto !
★Scompenso respiratorio acuto nella Obesità/ipoventilazione !
★Attacco asmatico non-responsivo !
★Acute Lung Injury ---> ARDS !
★“Weaning” difficile dalla VM (IOT)
Applicazione più comuni della NIV in ACUTO
★Marcata compromissione respiratoria in CAP !
★Riacutizzazioni in Fibrosi cistica !
★Trattamento palliativo della dispnea !
★ Paziente Immunocompromesso !
★Durante procedure invasive (PEG-FBS) !
★Supporto peri-operatorio
Applicazioni emergenti
ventilazione a lungo termine domiciliare
BPCO/FC !Neuromuscolari !Malattie Gabbia Toracica !Obesità/Ipoventilazione !Fibrotorace
Applicazione della NIV IN CRONICO
!Dove..... !Chi ...... (e perchè...)
!Quando.... !Come....
NIV : indicazioni e limiti
Applicazioni NIV esclusive per ambienti
rianimatori (ICU)
ASTHMA !ALI-ARDS !weaning IOT
ALI: acute lung injury (PaO2/FiO2 : 200-100)
ARDS: acute respiratory distress syndrome
(PaO2/FiO2 : <100)
Applicazioni NIV esclusive per reparti “specialistici”
Riacutizzazione BPCO !Edema polmonare acuto !Ipoventilazione/obesità
Campi di applicazioni NIV in DEA
trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II) secondario a:
! trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II)
!ipercapnia = ipoventilazione
!!
NIV !
incremento della ventilazione = riduzione della capnia
INDICAZIONE PRINCIPALE ALLA NIV
Riacutizzazione BPCO
!!!!!!INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPERCAPNICA
ACIDOSI RESPIRATORIA SCOMPENSATA
12
Razionale della NIV in IRA ipercapnica secondaria a riacutizzazione di BPCO
Concetto di soglia di fatica muscolare respiratoria acuta
!Condizione caratterizzata dalla incapacità di un muscolo di sviluppare forza o velocità e/o forza contrattile in seguito ad aumentato carico di lavoro, reversibile con il riposo.
Tempo: TI/tot
Forza: PDI/PDIm
0.8
bpco
normale
Soglia di fatica
riacutizzazione
Aumento carico resistivo
Aumento Frequenza Respiratoria
Tempo: TI/tot
Forza: PDI/PDIm
0.8
bpco
normale
Soglia di fatica
riacutizzazione
riduzione carico resistivo
Riduzione Frequenza Respiratoria
RIDUCE NECESSITA’ DI IOT RIDUCE TEMPI DI DEGENZA
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva in corso di riacutizzazione:
• migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A)
• riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A)
• riduce la mortalità ad un anno (C).
Trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO con acidosi respiratoria
scompensata (pH < 7.35)
Cochrane. 2005
…..quando NO!
Courtesy of E. Calderini
Il FATTORE TEMPO E’ CRUCIALE
E IL DANNO PEGGIORE
QUELLO DI RITARDARE LA INTUBAZIONE
Key-point
Riacutizzazione BPCO !Edema polmonare acuto !Scompenso respiratorio nel grande obeso
Applicazione della NIV in DEA
Rationale of NIV in ACPE
CPAP
⇑PIT
⇓⇓ RV ⇓ LV afterload ⇑PaO2 ⇓WOB
⇑FRC
Improve cardiac performance Reduce pulmonary congestion
IntraThoracicPressure and LV function
LV
AO
100
20 (CPAP 0) 5 (CPAP 15)ITP
Ptm= 100 -(-20)=120 !Ptm= 100-(-5)=105
Face-mask or Helmet ?
ACPE treatment
CPAP or NIV (Bilevel-PAP) ?
Conclusions from studies
British thoracic society Standard of care report 2002 ..CPAP has been shown to be effective i patients
with cardiogenic pulmonary oedema who remain hypoxic despite maximal medical management. NIV should be reserved for patient in whom CPAP is unsuccessful
Face-mask or Helmet ?
Riacutizzazione BPCO !Edema polmonare acuto !Scompenso respiratorio nel grande obeso
Applicazioni della NIV......
!
Dove..... Chi ...... (e perchè...) Quando.... Come....
NIV : indicazioni e limiti
il nemico pubblico n° 1 della NIV ? !
L’IMPROVVISAZIONE !!
Key-point
PER INIZIARE BISOGNA: !!!!!
1) AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO (I “fondamentali” e gli aspetti pratic della NIV)
!2)AVERE A DISPOSIZIONE LOCALI ADEGUATI
(ci vuole spazio.. Il corridoio non va bene…)
3)AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE (Ventilatori maschere, circuiti umidificatori, accessori)
!4) AVERE A DISPOSIZIONE TEMPO ADEGUATO
(Per iniziare ma ANCHE per proseguire)
Aspetti pratici della NIV.....I circuiti sono montati correttamente? i sistemi “anti-rebreathing” .... sono ok ? le linee di connessione .... sono ok ? !Che accessori sono necessari? connettori ossigeno ..ci sono ? filtri antibatterici ... servono? umidificatori (HME- HWH) ... che differenze fra uno o l’altro ? trappole anticondensa.... ehh? !L’ interfaccia è la migliore possibile ? ...cambiarla ai primi segni di decubiti) !Il sistema di monitoraggio funziona ? protocolli... check list... scrivere tutto
AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO TUTTI DEVONO CONOSCERE GLI ASPETTI PRATICI DELLA NIV
47
Il fattore principale nel successo della NIV è dato dall’esperienza del gruppo che la pratica.......
Key-point
“Setting” cronico
COPD !NMD !CWD !CHS !OHS
Applicazione della NIV......
Criteria to initiate NIV in the chronic setting
• Diurnal hypercapnia (NM patients)
• After an acute respiratory failure (NM patients)
• Nocturnal hypoventilation (?) – Sleep disruption, daytime hypersomnolence, excessive fatigue, morning headaches
– Polysomnography ++ • No precise criteria • Mean SaO2 ?, % of time spent with a SaO2 < 90% ?
• Level of transcutaneous or end tidal CO2 ?
• Sleep fragmentation, apnea -‐ hypopnea index ?
The use of NIV as an aid in airway clearance techniques in neuromuscular disease
Dr Michelle Chatwin Consultant Physiotherapist
Royal Brompton Hospital, London, UK 9th September 2013
Non-invasive ventilation and airway structure and function
ATTENZIONE !!!!
0
5
10
15
20
NM scoliosis CCH OSA CF other
< 3 yrs3 - 5 yrs6 - 11 yrs12- 18 yrs
Long term home NPPV in children (France - 2000)
Fauroux et al, Pediatr Pulmonol 2003;35:119
Noninvasive Bilevel PS improves alveolar ventilation during (REM) sleep in CF
0
20
40
60
80
100
NREM REM TST
RALFO2BVS
0
1
2
3
4
5
RA LFO2 BVS
% of time with SaO2!>!90%! Change in PtcPCO2 (mmHg) from!NREM!to!REM!sleep!
**!*!
*p<0.05!
*!
**!
Milross et al.!AJRCCM!2001;163:129!
Niv is associated with an improvement in nocturnal gas exchange in children with neuromuscular diseases (n=40)
0
25
50
75
100
min SaO2 mean SaO245
50
55
60
65
70
75
PtcCO2
SaO2 (%) Transcutaneous PCO2 (mm Hg)
Simonds et al. Eur Resp J 2000;16:476
p=0.03
p=0.03
Niv improves nocturnal hypoventilation in CF patients
Awake NREM REM
Minute ventilation (L/min) Room air Oxygen
Bilevel PS
10.04 10.41 10.91
9.28 9.82
10.31
7.85 7.94 9.42
Tidal volume (L) Room air Oxygen
Bilevel PS
0.49 0.52 0.55
0.34 0.36 0.39
0.31 0.32 0.40
Respiratory rate (breaths/min) Room air Oxygen
Bilevel PS
22.1 21.7 21.4
28.0 28.3 27.2
26.9 26.1 24.2
Milross et al. AJRCCM 2001;163:129
Long term Niv use (6 months) in patients with cystic fibrosis
N=8 Before)NPPV A-er)6)months)NPPV
Weight)(kg) 34 34
FEV1)(%)pred) 25 30
PaO2)(mm)Hg))
PaCO2)(mm)Hg) 60)
44 65)
41
PTPes)(cm)H2O.s.minL1))
PTPdi)(cm)H2O.s.minL1) 329)
419 223)
367 TwPdi)(cm)H2O) 23 28
Milross et al. AJRCCM 2001;163:129
Long term Niv use is associated with an increase in survival in DMD patients
0
510
1520
25
3035
40
Inc Pre Mort NPPV
19772001 Total Duchenne muscular
dystrophy population in Denmark 1977-2001 Mortality 4.7 ! 2.6 / 100 years NIV users 0.9 " 43.4 per 100
Jeppesen et al. Neuromuscular Disorders 2003;13:804
Niv….. Quando NO!
Courtesy of E. Calderini
NIMV… Selezione del paziente in emergenza
•3- escludere Pz con precise controindicazioni a NIMV•arresto respiratorio o FR<12•Ostruzione vie aeree•coma (Kelly 4-5-6)•necessità di proteggere le vie aeree (vomito, traumi – ustioni facciali…)
•eccesso di secrezioni•instabilità emodinamica, aritmie minacciose•agitazione, impossibilità del Pz a collaborare•impossibilità di adattare l’interfaccia•PNX non drenato
• Arresto respiratorio
• PaO2/FiO2 < 200 o < 40 mmHg in aria
• pH<7.25 e PaCO2 > 60 mmHg
• Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Stato mentale alterato, paziente non collaborante
• Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
• Insufficienza Multiorgano oppure FALLIMENTO NIV : peggioramento clinico/emogasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento EGA dopo 4-6 ore
Trattamento dell’insufficienza respiratoria da riacutizzazione di BPCO
Indicazioni per l’intubazione
