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MASTECTOMIE / CHIRURGIE CONSERVATRICE. J. CAGNAT Service de C hirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013 . INTRODUCTION. C ontrôle loco-régional = CHIRURGIE +/- radiothérapie - PowerPoint PPT Presentation
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MASTECTOMIE / CHIRURGIE CONSERVATRICE
J. CAGNATSERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE
GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANCGROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE
COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE NOVEMBRE 2013
INTRODUCTION Contrôle loco-régional = CHIRURGIE +/-
radiothérapie contrôle systémique : chimiothérapie et/ou l’hormonothérapie
2 options : chirurgie radicale : mastectomie chirurgie conservatrice : « tumorectomie » +/- oncoplastie
Chirurgie des aires ganglionnaires : curage axillaire / biopsie du ganglion sentinelle Associée systématiquement à toute chirurgie pour cancer
du sein infiltrant
HistoriqueChirurgie super radicale
Chirurgie radicale
Chirurgie conservatrice
1894: HALSTEDCancer du sein = maladie loco-régionaleExérèse en bloc des muscles pectoraux, ganglions axillaires et sus-claviculaires, et ganglions mammaires internesChirurgie terriblement mutilante
1948: PATEY: conservation du grand pectoral et exérèse du petit pectoral1972: MADDEN: conservation des deux muscles pectoraux
Avènement de la chirurgie conservatricePostulat de FISHER : Une chirurgie conservatrice avec des marges de résection saines et associée à une radiothérapie permet un taux de survie équivalent à une mastectomieTumorectomie
Exérèse de la tumeur avec marges de sécurité +/- recoupesOncoplastieExérèse de grosse tumeur avec marges saines / résultat esthétique satisfaisant
Mastectomie
Définition
Ablation de la totalité de la glande mammaire avec ablation de l’enveloppe cutanée et de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM)
Intervention de Patey modifiée (Madden)
On retire toute la glande donc pas de risque théorique d’exérèse incomplète
ou de récidive locale
MASTECTOMIE
MastectomieIndications formelles = CI traitement conservateur
Tumeur multifocale/multicentrique Tumeur inflammatoire ou localement avancé,
après CNA Composante intracanalaire étendue Récidive tumorale après traitement
conservateur, quoique… Taille tumorale/volume sein non compatible
avec un traitement conservateur Tumeur très volumineuse ≥ 6 cm ou après
échec ou CI des ttt néoadjuvants
Restriction progressive des indications
Ne sont plus des CI absolues à un traitement conservateur:
• Maladie de Paget ( Pammectomie)• Cancer rétroaréolaire• Patientes porteuses de mutations BRCA
CHIRURGIE CONSERVATRICE
Objectis du traitement conservateur du sein
Participer au traitement locorégional
Avec :
Un nombre de récidives locales tolérables
Une survie identique / au TTT radicalUn résultat esthétique correct
Récidive localeImportance de la qualité d’exérèse
Marges saines = recommandations :• > 10 mm (macroscopique) sinon recoupe immédiate• microscopie
• CCI: Zone saine (>1 mm)• CCIS : 2 mm
Ne pas méconnaître les lésions multifocales / multicentriques ( IRM)
Intérêt de la radiothérapie
Pour rappel
Traitement conservateur = association radio-chirurgicale
Chirurgie seule : risque majeur de récidive locale +++
Intérêt de la RT
Méta-analyse du Early Breast Cancer Trialits Collaborative Group, Oxford. Lancet 2005
10 études randomisées; 7300 patientes incluses (CCI)
Evénéments Pas de RT RT P=Rechute locale à 5 ans
26% 7% < 0.00001
Risque de mortalité à 15 ans
35.9% 30.5% 0.0002
Indépendamment de N, Taille, RE, Traitement systémique
Exérèse - Le remodelage
Incisions
Périaréolaire Radiaires Arciformes Oméga
Pamectomie
Traitement conservateur: intérêt de l’oncoplastie
La chirurgie plastique dans les cancers du sein Diminue le taux
de mauvais résultats esthétiques
Augmente les taux de chirurgie conservatrice
Règles de base
Importance du rapport volume éxèrése-sein restant Importance de la localisation
Seins volumineux oncoplastie par réduction
Seins de volume modéré oncoplastie par plastie locale
Seins de faible volume mastectomie avec RMI selon localisation et taille de la tumeur
ou RM II
+ simple:- de réaliser la tumorectomie- d’irradier- de surveiller
Et marges de sécurité + importantes
Oncoplastie quadrant inférieurClough K. Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. 1999 .
HAS INCA 2010
Si carcinome infiltrant : geste chirurgical axillaire homolatéral indispensable
soit par la « technique du ganglion sentinelle »
soit par exérèse des ganglions axillaires (= curage axillaire) comportant un minimum de 8 à 10 ganglions).
Technique du GS Consiste à repérer le (ou les) premier(s)
ganglion(s) recevant le drainage lymphatique axillaire du sein (« ganglion sentinelle ») et à en faire l’exérèse Repérage isotopique Tc99m Repérage au bleu patenté
Le curage axillaire n’est alors indiqué qu’en cas de ganglion sentinelle envahi. Il peut donc nécessiter une seconde intervention chirurgicale.
Alternative mini-invasive pour l’évaluation axillaire
Ganglion Sentinelle (GS)
GS négatif : curage axillaire
Indications du ganglion sentinelle
tumeurs infiltrantes de petite taille (jusqu’à 3 cm et maintenant 5 cm)
absence d’adénopathie axillaire palpable ou suspecte à l’échographie
Intérêts
Moins invasif Même apport
pronostique si neg
Morbidité diminuée d’un tiers Lymphoedème Douleurs Raideur épaule