Martin Enders Labor Prof. G. Enders & Partner, Stuttgart 2 ... · PDF fileInfektionen mit HIV, HBV oder HCV • Andere Infektionswege (Exposition zu erreger-haltigen Körperflüssigkeiten)

Vorgehen bei Nadelstichverletzungen

Martin EndersLabor Prof. G. Enders & Partner, Stuttgart

2. Stuttgarter STD Tag06. Dezember 2008

Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008

Nadelstichverletzungen (NSV) - Einleitung

• Unter Nadelstichverletzungen (NSV) versteht man im Allgemeinen Stich-, Schnitt- und Kratzverletzungen der Haut durch Nadeln, Kanülen, Skalpelle oder ähnliche Instrumente

• Nadelstichverletzungen gehören zu den am häufigsten im klinischen Alltag vorkommenden Arbeitsunfällen

• Sie werden oft nicht gemeldet, die mutmaßliche Dunkelziffer liegt zwischen 50% und 90%


NSV - Einleitung

• Wunden meist klein, aber potentiell gefährlich wenn Patientenblut/-material übertragen wird

• Besondere Gefahren ergeben sich durch mögliche Infektionen mit HIV, HBV oder HCV

• Andere Infektionswege (Exposition zu erreger-haltigen Körperflüssigkeiten) sind:– Spritzer in Auge oder Mund– Kontakt mit geschädigter Haut


ImmerImmerImmerImmer bei potentiellem Expositionsrisiko personenbezogene Schutzmaßnahmen beachten (z.B. tragen von Handschuhen, Mundschutz, Schutz-brille, Schutzkittel, Sicherheitsprodukte).

Der Füllgrad muss erkennbar sein. Der Abwurf-behälter muss vor Erreichen der Füllungsgrenze (angezeigt durch den Pfeil) entsorgt werden.

Entsorgung scharfer Instru-mente sofort nach Benutzung. Keine Ablage auf einem Tisch, Bett, Liege oder Tablett.

Geeignete Abwurf-behälter (durchstich-sicher, unzerbrech-lich, verschließbar) müssen dort stehen, wo scharfe oder spitze Instrumente verwendet werden.

Quelle: Health Protection Agency, UKwww.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733815952

Vorbeugende Maßnahmen


(Gebrauchte) Scharfe Instrumente NIEMALSNIEMALSNIEMALSNIEMALSvon Hand zu Hand weitergeben. Der Be-nutzer des Instruments trägt die Verantwort-ung für eine sach-gerechte Entsorgung.

NiemalsNiemalsNiemalsNiemals scharfe oder spitze Instrumente im klinischen Abfall oder Normalmüll entsorgen.

NiemalsNiemalsNiemalsNiemals Schutz-hüllen wieder auf gebrauchte Instru-mente stecken (“recapping”).Recapping birgt Recapping birgt Recapping birgt Recapping birgt ein hohes Verein hohes Verein hohes Verein hohes Ver----letzungsrisiko !letzungsrisiko !letzungsrisiko !letzungsrisiko !

Bei jedemjedemjedemjedempotentiellen Kontakt mit Blut oder Sekreten müssen Schutz-handschuhe ge-tragen werden.

Quelle: Health Protection Agency, UKwww.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733815952

„Bad habits“


„Manchmal passiert es doch !“

Quelle: International Sharps Injury Prevention Society


Welche Personengruppen sind in erster Linie von Nadelstichverletzungen betroffen

• Medizinisches Personal

• Auszubildende, Medizinstudenten

• Reinigungs- und Küchenpersonal

• Personal bei Wäsche- und Abfallentsorgung

� Eine Studie am Universitätsklinikum Frankfurt ergab, dass 31,5% der Befragten (503/1.598) innerhalb der letzten 12 Monate mindestens eine Nadelstichverletzung erlitten (Wicker S et al., Dtsch Arztebl 2007)


Prävalenz der drei wichtigsten blutübertragbaren Erreger in der Allgemeinbevölkerung (Daten RKI)

und bei Indexpatienten registrierter NSV(Wittmann A et al., in „Nadelstichverletzungen“ ecomed Verlag, 2007)

6,8%9,8%0,6%HCV

3,7%2,5%0,05%HIV

4,2%2,5%0,6%HBV

Freiburgn=8426

Wuppertaln=1224

Daten RKIVirus

„Im internationalen Vergleich stellt Deutschalnd ein Gebiet mit niedrigerPrävalenz von Hepatitis B und C sowie HIV dar.“


Serokonversionsraten nach NSV bei positivem Indexpatienten

� 0,42% (Europa)(Kubitschke A et al., Internist 2007)

HCV

� 0,3%(Bell DM. Am J Med. 1997)

HIV

� 19-40% (Indexpatient HBeAg pos.)

� 2-5% (Indexpatient HBeAg neg.)(Werner BG, Grady GF. Ann Intern Med. 1982; Lanphear BP. Epidemiol Rev. 1994; Gerberding JL. NEJM 1995)

HBV

SerokonversionsrateVirus

Im Allgemeinen ist das Transmissionsrisiko für die Erreger der viralen Hepatitiden höher als für HIV


Risiko für eine HIV-Übertragung nach Art der Exposition dargestellt im Verhältnis zum Durchschnitt(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-

Infektion, September 2007)


Mögliche Folgen einer NSV

• HIV Infektion– Assoziierte Morbidität und

Mortalität

• Chronische Hepatitis B/C– Leberzirrhose, HCC

• Einschränkungen in der Berufsausübung betreffen i.e.L. operativ tätiges Personal

HCV-bedingte Leberzirrhose(Quelle: JHU, Division of Infectious Diseases)


Maßnahmen nach NSV / Exposition

• „Erste-Hilfe“

• Evaluierung des Transmissionsrisikos– Beurteilung von Art und Umfang der Exposition– Laboruntersuchungen (Empfänger / ggf. Indexpatient)

• „Diagnostische Lücke“ beachten; PEP nicht unnötig verzögern

• Ggf. Postexpositionsprophylaxe– Hepatitis B Impfung ? (innerhalb von 24-(48) Stunden)– Medikamentöse HIV-PEP ? (innerhalb von 2-(72) Stunden)

• Wer führt Laboruntersuchungen/Behandlung durch ?– D-Arzt, Betriebsarzt, Notaufnahme, Praxisinhaber

• Meldung an Berufsgenossenschaft, Verlaufskontrollen


„Erste-Hilfe“-Maßnahmen nach Nadelstichverletzung

• Menge an infektiösem Material verringern, Kontaktzeit zu Virus verkürzen

• Keine Sofortmaßnahme kann eine Ansteckung sicher verhindern

• Es liegen keine randomisierten, kontrollierten Studien zur Effektivität der Sofortmaßnahmen vor

• Die Nadelstichverletzung ist eine „Notfallsituation“

• Routinetätigkeiten „müssen“ unterbrochen werden


Sofortmaßnahmen nach Nadelstichverletzung(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe

der HIV-Infektion, September 2007)

Blutfluss fördern durch Druck auf das umliegende Gewebe

(>/= 1 Min.)

Stich- oder Schnittverletzung

Intensive antiseptische *Spülung bzw. anlegen eines

antiseptischen Wirkstoffdepots

Entscheid über systemische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe

Intensive Spülung mit nächst-erreichbarem Antiseptikum (Haut), bzw. Wasser (Auge, Mundhöhle)

Kontamination von (geschädigter) Haut, bzw. Auge oder Mundhöhle

*PVP-Iod/Ethanol z.B. Betaseptic („für Schleimhäute und offenen Wunden nicht geeignet“)


Evaluierung des Infektionsrisikos nach NSV/beruflicher Expostition

• „Ausmaß“ (Viruslast/Volumen) und Dauer der Exposition– Blut, andere Sekrete, Zellkulturüberstand– Zeit zwischen „Patientenkontakt“ und Exposition– Zeit zwischen Exposition und Sofortmaßnahmen

• Art der Exposition– Perkutane Verletzung

• tiefe Stich- oder Schnittverletzung (sichtbares Blut)• Hohlraumnadel war beim Indexpat. intravasal plaziert

– Schleimhäute, geschädigte Haut– Bissverletzungen


Evaluierung des Infektionsrisikos nach NSV/beruflicher Expostition

� Immunstatus des Empfängers (und Dokumentation einer evtl. vorbestehenden Infektion)– Anti-HBs, anti-HBc; anti-HCV; anti-HIV

� Ggf. Infektionsstatus des Indexpatienten (10 ml EDTA-Blut)

– HBs-Ag (ggf. HBV DNA quantitativ); anti-HCV (ggf. HCV RNA quantitativ); anti-HIV (ggf. HIV RNA quantitativ)

• Empfehlungen (RKI, BGW und Kompetenznetz Hepatitis) zum Vorgehen und zu Laboruntersuchungen nach NSV weichen voneinander ab !


Regeluntersuchungsprogramm der BGW nach Stich- und Schnittverletzungen

(Haamann F., Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Stand 02/2008)

* Besteht der Verdacht, dass der Indexpatient infektiös ist kann der Ausschluss von Hepatitis B, Hepatitis C und HIV erforderlich werden


„Hepatitis B und C Risikogruppen“

• i.v. Drogengebrauch

• Migrationshintergrund (Hochprävalenzländer)

• Chronische Nieren- (Dialyse-Patienten) oder Lebererkrankung (Leberwerterhöhungen)

• Patienten / Bewohner in psychiatrischen Einrichtungen bzw. Fürsorgeeinrichtungen

• Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung (hohe Promiskuität)

• Länger einsitzende Strafgefangene


„HIV Risikogruppen“

• Personen aus Hochprävalenzländern (z.B. Subsahara-Afrika, Karibik, Indien)

• Männer, die Sex mit Männern haben

• i.v. Drogengebraucher

• Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung (hohe Promiskuität)

• Länger einsitzende Strafgefangene


Bearbeitungszeiten für „Notfall-Untersuchungen“ -nach telefonischer Vorankündigung durch einen Arzt

bei einem Arzt - im Labor Enders

*ND15.00 h1,5 hAnti-HBs

SamstagMontag-FreitagTestdauerTest

Anti-HCV

HBsAg

Anti-HIV

Probeneingang vor:

Probeneingang vor:

ND11.00 h3,5 h

12.00 h15.00 h1,5 h

12.00 h15.00 h2,0 h

*ND = nicht durchgeführt


HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hbv)

• Erfolgreiche Grundimmunisierung (d.h. anti-HBs >100 IE/L 4-8 Wochen nach der 3. Impfung) in den letzten 10 Jahren � KEINE Postexpositionsprophylaxe notwendig

• Kein Impfschutz (nicht geimpft oder „Non-Responder“):– Aktive und passive Immunisierung (Dosierung nach

Herstellerangaben) innerhalb von 24 (-48) Stunden – Wenn möglich Untersuchung des Indexpatienten auf

HBsAg � wenn negativ:• Hepatitis-B-Immunglobulingabe nicht erforderlich• Aktive Impfung durchführen


HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hbv)

• Empfänger mit erfolgreiche Grundimmunisierung, letzte Impfung liegt mehr als 10 Jahre zurück � Bestimmung des Immunstatus innerhalb von 24 (-48) h:– Anti-HBs >100 IE/L: keine weiteren Maßnahmen– Anti-HBs <100 IE/L: aktive Impfung (1 Dosis)

• „Low-Responder“ � Bestimmung d. Immunstatus:– >10-<100 IE/L: aktive Impfung– <10 IE/L: aktive und passive Impfung

• Verlaufsuntersuchungen bei Empfänger:– Nach 12 Wochen: GOT, GPT, anti-HBc, (BGW: anti-HBs)– Nach 26 Wochen: GOT, GPT, anti-HBc, (BGW: anti-HBs)


Impfempfehlung für Beschäftigte im Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008)

• Hepatitis B Impfung nach serologischer Vortestung (anti-HBc-Test negativ)

• Impfschema: 0 – 1 – 6 Monate

• („Schnellschema“: 0 – 1 – 2 – 12 Monate)

• Impferfolgskontrolle: Bestimmung von anti-HBs 4-8 Wo. nach der 3. Dosis

• Bei anti-HBs-Werten <100 IU/ml sofort Wiederimpfung mit erneuter Kontrolle


Impfempfehlung für Beschäftigte im Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008)

• Bei erfolgreicher Impfung (anti-HBs >100 IU/ml) Auffrischung nach 10 Jahren (1 Dosis)

• Nach Grundimmunisierung im Kindesalter sollen Beschäftigte im Gesundheitsdienst bei Aufnahme ihrer Tätigkeit eine „Auffrischimpfung“ erhalten

• Kontrolle von anti-HBc und anti-HBs 4-8 Wochen nach der „Auffrischimpfung“

• [Nach Grundimmunisierung im Kindesalter besteht (zur Zeit) keine generelle Empfehlung zur Wiederimpfung nach 10 Jahren]


HCV-Prophylaxe nach NSV (www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hcv)

• Eine medikamentöse PEP steht nicht zur Verfügung

• Serologische Untersuchungen sofort nach Exposition– „Empfänger“: GOT, GPT, anti-HCV– „Indexpatient“: GOT, GPT, anti-HCV (falls positiv auch HCV-PCR)

• Verlaufsuntersuchungen bei anti-HCV neg. Indexpatient– keine Folgeuntersuchung (Kompetenznetz)– anti-HCV nach 6, 12 und 26 Wochen (BGW)

• Verlaufsuntersuchungen bei anti-HCV pos. Indexpatienten oder unbekanntem Infektionsstatus– nach 4 Wochen: GOT, GPT, HCV-PCR– nach 12 Wochen: GOT, GPT: >100 IU/l � HCV-PCR– nach 26 Wochen: GOT, GPT, anti-HCV


Therapie der akuten Hepatitis C(Wiegand J et al., JAC 2008; Maheshwari A et al., Lancet 2008)

• 20%(-50%) der akuten Infektionen „heilen“ spontan aus (insbesondere bei Vorliegen von Symptomen)

• Verzögerte Therapieeinleitung in Erwägung ziehen(spätestens 12 Wochen nach Erkrankungsbeginn; in dieser Zeit alle 4 Wochen Kontrolle der HCV-RNA beim Empfänger)

• Genotyp bestimmt nicht den Therapieerfolg (?)

• INF-Monotherapie– Kombinationstherapie mit Ribavirin zeigt keinen Vorteil– Dauer: 24 Wochen [bei rascher Viruselimination (HCV-RNA

negativ nach 4 Wo.) evtl. verkürzte Therapiedauer, 12 Wo.]– Pegyliertes Interferon oder konventionelles Interferon (Dosis !)

• „Sustained viral response“ in >75-95% der Fälle


HIV-Prophylaxe nach NSV

• Retrospektive Fallkontrollstudie: Bei PEP mit AZT Reduktion der Serokonversionsrate um 80% (Cardo DM et al., NEJM 1997)

• Bei relevantem Risiko ist eine HIV-PEP immer kosten-effektiv (Pinkerton SD et al., Arch Intern Med 1997)

• Auch die zeitgerecht durchgeführte PEP (Mono- oder Kombi) kann die Infektion nicht zu 100% verhindern

• Antiretrovirale Medikamente für PEP nicht zugelassen

• Trotz begrenzter Therapiedauer sind potentiell schwere Nebenwirkungen möglich

• >72 h nach Exposition kann die Einleitung einer PEP i.d.R nicht mehr empfohlen werden


Voraussetzung für medikamentöse HIV-PEP

• Exposition mit relevantem Übertragungsrisiko– Stich- und Schnittverletzungen– Kontakt von Blut (oder Viruskonzentrat) mit einer offenen

Wunde oder geschädigter Haut– Schleimhautexposition (inklusive Blutspritzern ins Auge)

• Kontakt zwischen einer HIV-negativen (Empfänger) und HIV-positiven (Indexpatient) Person

• „Empfänger“ muss mit HIV-Test einverstanden sein


Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-



HIV-PEP: Standardprophylaxe

• Kombination aus 2 Reverse Transkriptase (RT) Inhibitoren[z.B. Truvada (Tenofovir und Emtricitabin) oder Combivir(Zidovudin + Lamivudin)]

• In Kombination entweder mit Proteaseinhibitor z.B. Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) oder mit Nicht-Nukleosid-RTI (NNRTI) z.B. Sustiva (Efavirienz)

• Vor Beginn Schwangerschaft „ausschließen“

• Dauer der PEP: i.d.R. 4 Wochen

• 6 Monate kein Blut spenden; 3 Monate Kondomgebrauch

• Serokonversion durch PEP eventuell verzögert


Betreuung/Mitbetreuung durch HIV-Schwerpunktpraxis oder HIV-Ambulanz

• Lagen „Besonderheiten“ bei der Exposition vor ?

• Wird der Indexpatient antiretroviral behandelt ?

• Liegt eine Schwangerschaft vor ?

• Eingehende Beratung zu potentiellen Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Medikamenten-Interaktionen !

• Die Abbruch- oder Änderungsrate bei HIV-PEP schwankt zwischen 20 und 40% ! (Rabaud C et al., CID 2005; Parkin JM et al., Lancet 2000)


Basis- u. Kontrolluntersuchungen nach HIV-Exposition (Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-



Zusammenfassung

• HBV Immunstatus der Mitarbeiter sollte BEKANNT sein

• Die NSV ist ein Notfall (insbesondere nach HIV-Exposition) � SCHNELL HANDELN

• „Erste-Hilfe“-Maßnahmen SOFORT durchführen

• „Transmissionsrisiko evaluieren“ (einschließlich Labor-untersuchungen bei Empfänger und ggf. Indexpatient)

• Weitere Maßnahmen veranlassen:– Postexpositionsprophylaxe (Zeitfenster)– D-Arzt Vorstellung (Unfallmeldung)


Vorgehensweisen bzw. Arbeitswege für den Fall einer NSV schriftlich festlegen

(Notfallplan mit Telefonnummern: HIV-PEP, HBV-Immunglobulin) und Vorgehen „üben“ –denn für alle (indizierten) Maßnahmen gilt:

„je früher desto besser“

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