Embed Size (px)
DESCRIPTION
1
Citation preview
1
FACTORI DE
PROGNOSTIC IN
TRAUMATISMELE
VERTEBRO-MEDULARE
CERVICALE MIELICE
Rezumatul Tezei de Doctorat
Doctorand, Marius DABIJA
Conducător de doctorat, Prof. Univ. Dr. Nicolai IANOVICI
Iasi, 2014
2
Leziunile vertebro-medulare cervicale reprezintă unul din
capitolele neurochirurgiei moderne cu un cost imens atât economic
(peste 7 miliarde de dolari anual in Statele Unite) [1,2] dar mai ales
în termeni de suferință umană legată de afectarea mobilității în
general și a mersului în special, tulburările senzitive, de funcție
intestinală și a vezicii urinare și, nu în ultimul rând, disfuncțiile
sexuale. Progresele ultimelor decenii în tratamentul de susținere au
îmbunătățit în mod semnificativ supraviețuirea pacienților cu
traumatisme vertebro-medulare [2]; cu toate acestea, medicina
contemporană nu poate oferi în prezent foarte mult acestor pacienți
aflați într-o situație catastrofală. Din fericire, ultimul deceniu a adus
un progres științific extraordinar în acest domeniu. Mai multe
metode terapeutice emergente aduc rezultate promițătoare în
studiile clinice de fază precoce și se conturează posibilitatea reală
ca una sau mai multe terapii eficiente să intre în curând în practica
clinică.
Traumatismele vertebro-medulare au reprezentat o
preocupare a lumii medicale încă din 2500 BC, după cum știm
din înscrisurile prezente în papirusul chirurgical Edwin Smith,
în accepțiunea majorității primul tratat științific medical care
discută traumatismele în general și primul care documentează
traumatisme vertebro-medulare (6 cazuri de traumatisme ale
coloanei cervicale). Interesant de remarcat că pentru cele două
cazuri de traumatisme medulare, autorul recomandă ca și atitudine
lipsa oricărui tratament – „o afecțiune care nu trebuie tratata”.
Această atitudine s-a păstrat până în secolul douăzeci fiind citate
numeroase cazuri celebre cu indicație clară de abținere de la
tratament.
Deși frecvența traumatismelor vertebro-medulare (TVM)
cervicale asociate cu deficite neurologice nu este foarte mare,
rata morbidității severe dizabilitante si a mortalității crescute
impun o cunoaștere cat mai bună a subiectului pentru aplicarea
cât mai promptă a unor măsuri corecte de tratament.
Incidența are ca unitate de observație cazul nou de boală,
respectiv un caz nou diagnosticat în rețeaua sanitară [3], în cazul
3
nostru orice traumatism vertebro-medular înregistrat şi codificat ca
atare în spitalul nostru. Incidența este un fenomen ce descrie
frecvența cazurilor noi de boală într-o populație şi într-un interval
de timp, fiind adecvată studiului morbidității patologiei traumatice,
în general şi vertebrale, în particular, patologie cu caracter
eminamente acut. Se estimează o frecvență a cazurilor noi de
traumatisme vertebro-medulare de aproximativ 40 de cazuri la un
milion de locuitori anual, aceasta însemnând aproximativ 11000 de
cazuri noi pe an. Aceste cifre nu includ pacienții care au decedat la
locul accidentului, statistici care includ și acești pacienți urcând
cifra incidenței până la 70 cazuri/milion/an [4]. Dacă ar fi să
extrapolăm aceste date la situația noastră, în România, la o populație
estimată de aproximativ 19 milioane de locuitori, numărul de
pacienți internați ar fi de aproximativ 750/an. Cifra în sine poate să
nu spună prea multe, dar trebuie să privim fiecare element al acestei
cifre ca pe o dramă personală, familială, socială, cu consecințe
devastatoare atât pe termen scurt cât și la distanță. Consecințele
sunt dificile și pentru un sistem de sănătate bogat, dar cu atât mai
grele pentru un sistem în dezvoltare cum este cel din țara noastră,
complicațiile și recuperarea acestor pacienți care necesită perioade
foarte lungi de spitalizare şi mijloace de îngrijire specifice, ducând
la cheltuieli semnificative. Costurile legate de traumatismele
vertebrale în SUA se ridicau în 2004 la 9,7 milioane de dolari/an
[4].
Speranța de viață a acestor pacienți continuă să crească
odată cu îmbunătățirea mijloacelor de tratament şi îngrijire.
Supraviețuirea medie a pacienților care au avut un traumatism
vertebral cervical între 25 şi 34 de ani a fost prezisă ca fiind 38 de
ani cu supraviețuire de 43% pentru cel puțin 40 de ani [5].
Aspectele epidemiologice s-au modificat şi ele în ultimele decade.
Crește procentul pacienților tetraplegici şi crește vârsta medie a
pacienților cu leziuni traumatice spinale acute. Din păcate resursele
terapeutice medicale nu au evoluat practic deloc, în pofida a
numeroase încercări ale substanțelor cu potențial neuroprotector şi
de regenerare neuronală. Nu există tratament medical eficient care
4
să amelioreze prognosticul acestor pacienți.
Din punct de vedere demografic, majoritatea studiilor
plasează vârsta medie a acestor pacienți între 43,7 şi 50.5 ani [6,7].
În SUA vârsta medie a traumatizaților cervicali este de 36,9
ani(2011) [4]. Raportul bărbați/femei diferă în diferite studii,
predominanța bărbaților este clară raportul fiind între 2,2/1 și 4/1
[6,7]. În Norvegia incidența a fost de 5,3 ori mai mare la bărbați
între 1952 și 1956 dar a ajuns doar de 4,2 ori mai mare între 1992
şi 2001. Din punct de vedere al cauzei care duce la leziunea
traumatică pe primul loc sunt accidentele rutiere(48,3% în SUA)
[4], urmate de căderi, plonjon, accidente de sport. Căderea este prima
cauză în cazul persoanelor în vârstă de peste 60 de ani.
Se remarcă o creștere a proporției traumatismelor cervicale
comparativ cu alte tipuri de traumatisme vertebrale (exemplu de la
50,3% între 1973 şi 1979 la 56,5% între 2000-2003. Luând în
ansamblu traumatismele vertebrale mielice, pacienții cu
tetraplegie incompletă reprezintă proporția cea mai mare (34,5%),
urmați de cei cu paraplegie completă (23,1%), de cei cu
tetraplegie completă (18,4%) şi de cei cu paraplegie incompletă
(17,5%) [8].
Lezarea traumatică a coloanei vertebrale (TCV) este o
situație foarte gravă, devastatoare şi handicapantă, care afectează în
mod egal toate regiunile lumii. O incidență crescută a
traumatismelor de acest tip la populația tânără a rezultat în costuri
enorme financiare si fizice pentru indivizi si pentru societate.
Evoluția posibila in TCV este o chestiune in continuă schimbare și
este determinatǎ de un diapazon larg de factori biomecanici si
fiziologici. Această natură profund heterogenă a spectrului acestui
tip de traumatism face ca prezicerea evoluţiei pe termen lung pe
baza datelor si aspectelor clinice iniţiale sa fie o sarcină extrem de
dificilă atât pentru clinicieni cât şi pentru cercetători. Ȋn ciuda
obstacolelor inerente literatura de specialitate a acumulat o cantitate
semnificativă de date in ultimii ani. Din punct de vedere clinic,
5
valoarea predictivă a modelării evoluţiei ulterioare rezidă în
capacitatea medicului curant de a oferi o informaţie corectă
pacienţior si familiilor acestora, proiectarea unor programe de
recuperare în funcţie de rezultatul aşteptat şi alegerea metodelor
optime de tratament. Identificarea aspectelor clinice care prezic
evoluţia pe termen lung poate permite medicului curant să clasifice
pacienţii cu traumatism vertebral cervical în subgrupe omogene
mai uşor de urmărit si de studiat în seriile clinice.
Pornind de la Clasificarea Funcţiei, Dizabilităţii si a Stării
de Sănătate a Organizaţiei Mondiale a Sănătaţii există o tendinţă în
literatura medicală actuală de a încorpora o evaluare mai completă
a evoluţiei pacienţilor cu traumatisme vertebrale cervicale, care să
includă elemente psihologice, sociale si de evaluare fizică [9]. In
mod tradiţional, imbunătăţirea neurologică din perioada de
urmărire post-traumatism a fost principala măsură de interes în
marea majoritate a studiilor care au urmǎrit traumatismele
vertebrale cervicale. In ciuda acestor eforturi câteva dintre aceste
scale de măsură, inclusiv ratele de conversie ale grupelor AIS s-au
dovedit a avea o valoare predictivă slabă pentru capacitatea
funcţională viitoare. Plecând de la aceste date, Campania
internatională pentru tratamentul paraliziei prin traumatismul
măduvei cervicale a adoptat o definiţie extinsă a evoluţiei stării de
sănătate prioritizând folosirea instrumentelor de evaluare
neurologice si funcţionale in trialurile clinice prezente si viitoare
[10].
Leziunile post-traumatice ale coloanei vertebrale (SCI)
afecteaza peste 200.000 de persoane in SUA, cu aproape 10.000 de
noi leziuni raportate anual [11-12]. Persoanele afectate de SCI sunt,
de obicei, tineri (cu vârsta medie de 32 ani), iar speranța de viață
este marginal mai redusă în comparație cu o populația non-SCI.
6
Prin urmare, ramificațiile prejudiciului în sine, precum și deciziile
medicale luate pot duce la o povară economică enormă și la
creşterea importantă a costurilor sociale [13]. Rezultatele pe termen
lung după traumatismele coloanei vertebrale cervicale depind de o
combinație care ia în calcul amploarea inițială a leziunilor,
recuperarea naturală de la traumatism, intervențiile medicale,
medicamentoase si chirurgicale, măsurile de reabilitare și
reintegrarea socială şi în comunitate.
Mai multe componente joacă un rol în gestionarea acestor
traumatisme. Inițial, managementul acut include agenți
medicamentoşi administraţi cu scopul de a preveni sau de a reduce
cascada leziunilor secundare și un tratament chirurgical inițial care
include, de obicei, fie toate fie o combinație de reducere,
decompresiune și stabilizare. Terapia fizică și de reabilitare, care
poate avea un impact semnificativ asupra recuperării de ansamblu
este o componentă suplimentară cu utilitate dovedită. În cele din
urmă, complicaţiile cu debut tardiv în acest tip de traumatisme, cum
ar fi disfuncţia intestinală si cea a vezicii urinare, durerea,
spasticitatea și tulburările respiratorii joacă si ele un rol în evoluţia
la distanţă si prognosticul pacientului cu traumatism medular. Unul
din aspectele pe care le urmǎrim în aceasta lucrare se referă la
managementul chirurgical al traumatismelor vertebro-medulare
cervicale, mai precis în stabilizarea acută a fracturilor asociate.
Intervențiile ulterioare pentru alte sechele post-traumatice, cum ar
fi managementul spasticităţii și gestionarea durerii cronice nu fac
subiectul lucrării noastre.
Intervenția precoce a fost invocată ca un factor terapeutic cu
un impact semnificativ in îmbunătățirea recuperǎrii neurologice.
Cercetarea fundamentală folosind modele animale a furnizat date
încurajatoare care sugereazǎ că intervenţia chirurgicala
7
decompresivǎ precoce poate duce la recuperare neurologică mai
bună după traumatismele medulare [14,15]. Aceste studii par sǎ
sublinieze importanța unei intervenţii decompresive timpurii. Chiar
și în urma acestor rezultate, atitudinea terapeuticǎ chirurgicală este
departe de a fi standardizatǎ deoarece numărul de studii folosind
metodologii prospective, randomizate, controlate privind chirurgia
coloanei vertebrale umane este limitat.
O trecere în revistă a literaturii actuale relevă rezultate
contradictorii, unele studii indicând un beneficiu neurologic
potenţial asociat cu decompresiunea spinala precoce [16,17], în
timp ce altele nu ajung la un efect semnificativ al acestei chirurgii.
[15,18-20]. Alegerea procedurii chirurgicale in funcţie de tipurile
individuale de leziuni și de severitatea lor este de asemenea
controversată. În această lucrare, noi punem accentul pe dovezile
disponibile în prezent pentru stabilirea indicației de tratament și pe
rezultatele opțiunilor chirurgicale cel mai frecvent disponibile,
inclusiv de reducere preoperatorie, precum și alegerea opțiunii
chirurgicale pentru un anumit model de leziune particulară.
Scopul studiului
Lucrarea de faţă îşi propune realizarea mai multor studii
statistice clinice şi imagistice ale căror obiective, unele în premieră
naţională, ar fi:
Introducere, pentru prima dată în ţară, în protocolul
de investigaţie a patologiei traumatice acute a
coloanei cervicale, a imagisticii de difuzie a
tensorilor (DTI) şi a tractografiei spinale cervicale;
8
Introducere în practica curentă medicală din Clinica
de Neurochirurgie a Spitalului „Nicolae Oblu” Iaşi
a evaluării corecte pe baza scalei ASIA şi a scalei de
evaluare a severităţii traumatismelor cervicale –
SLIC;
Obţinerea de informaţii structurale intime care să
poată fi corelate cu deficitele neurologice
obiectivate prin mijloace clinice standardizate la
pacientul cu traumatism vertebro-medular mielic;
Îmbunătăţirea protocolului de diagnostic şi
tratamentul al acestor pacienţi prin colectarea
precisă a informaţiilor asupra modului în care
tracturile spinale sunt afectate, adaptarea conduitei
medicale şi chirurgicale la tipul de leziune;
Analiza statistică a informaţilor oferite de DTI,
informaţii matematice multiple care necesită calcule
complexe şi aproximări standardizate pentru a fi
utilizate ca măsură de corelaţie clinico-imagistică;
Identificarea acelor parametri obţinuţi în urma
acestor calcule matematice care să poată fi corelat
cu speranţa de recuperare a acestor pacienţi, cu alte
cuvinte, stabilirea unui factor prognostic imagistic
bazat pe difuzia tensorilor;
Realizarea unui studiu statistic amplu incluzând
pacienţii cu traumatisme vertebro-medulare mielice
internaţi în clinicile de neurochirurgie Iaşi pe o
perioadă de 3 ani incluzând corelaţii între tabloul
neurologic, datele imagistice, momentul şi tipul
intervenţiei chirurgicale, complicaţii medicale şi
9
chirurgicale, rezultat funcţional pe baza scorului
SCIM la 6 luni;
Stabilirea unor corelaţii între prognosticul precoce şi
la distanţă a acestor pacienţi şi tabloul clinic şi
neurologic la internare, leziunile traumatice
asociate, aspectele imagistice, momentul şi tipul
intervenţiei chirurgicale, complicaţiile medicale şi
postoperatorii;
Material şi metodă
Studiul a inclus pacienţii care au fost victime ale unor
traumatisme vertebro-medulare mielice internaţi în Clinicile de
Neurochirurgie ale Spitalului Clinic de Urgenţe „Nicolae Oblu”
Iaşi, în perioada 1.07.2011-1.07.2014, studiu prospectiv pe care s-
au aplicat metode statistice descriptive şi analitice. Am considerat,
prin definirea iniţială a termenului, traumatismul vertebral mielic
ca fiind traumatismul care a produs o leziune medulară, radiculară
sau a nervilor periferici manifestată printr-un tablou neurologic.
Criteriile de includere în studiu au fost:
- Pacient cu traumatism vertebro-medular acut (cel mult
48 de ore de la traumatism pâna la includerea în studiu);
- Tablou neurologic prezent (ASIA grad A, B, C sau D)
şi care este consecinţă a traumatismului vertebral;
- Vârsta mai mare de 4 ani. Examinarea clinică standard
a deficitelor neurologice pe scala ASIA nu se poate
efectua sub vârsta de 4 ani[245];
- Pacientul a fost capabil să înţeleagă şi să colaboreze
pentru semnarea consimţământului informat (în cazul
10
copiilor sub 18 ani şi a pacientului diplegic sau
tetraplegic consimţământul a fost semnat de
aparţinătorul legal);
- Pacientul a fost capabil să participe la evaluarea clinică
pe scala ASIA;
- Pacientul a fost evaluat de un medic cu certificat de
evaluator ASIA eliberat de AOSpine;
- În cazul efectuării tractografiilor, starea clinică a
pacientului a permis transportul şi investigarea în
condiţii de siguranţă maximă într-un serviciu imagistic
situat înafara spitalului;
- Efectuarea tractografiilor nu a influenţat conduita
terapeutică a pacientului;
Criteriile de excludere din studiu au fost:
- Existenţa unui traumatism cranio-cerebral asociat care
ar fi putut afecta capacitatea de colaborare a pacientului
în stabilirea leziunilor neurologice pe scala ASIA - scor
GCS (Glasgow Coma Scale) ≤ 13;
- Leziuni netraumatice sau fracturi pe os patologic
(tumorale sau infecţioase);
- Prezenţa altor situaţii patologice care ar fi putut afecta
funcţia motorie a pacientului (ex. polineuropatie);
- Tulburare cognitivă semnificativă care a fi putut
influenţa examinarea neurologică;
- Scor ASA(American Society of Anesthesiologists) ≥ 4
- Refuzul pacientului de a participa la studiu.
11
În final au fost admişi în studiu 296 de pacienţi, dintre care
247(83,7%) au fost bărbaţi şi 45(15,3%) femei – Fig. 1. Distribuţia
pe grupe de vârstă este prezentată în Fig. 2, vârsta medie a fost de
54 de ani, cu un maxim între 51 şi 70 de ani, cu extreme între 6 şi
94 de ani - figura 2.
Figura 9.1 Distribuţia pe sexe a pacienţilor cuprinsi in
studiu.
Vârsta
Figura 9.2. Histograma frecvenţelor
vârstei pacienţilor cuprinși în studiu.
12
Mecanismele prin care s-au produs diferitele leziuni
traumatice ale pacienţilor studiului sunt prezentate în figura 3,
existând o predominanţă evidentă a căderilor.
Pacienţii care au îndeplinit criteriile includerii în studiu au
fost examinaţi apoi cât mai precococe pe baza protocolului de
evaluare pe scala ASIA, încadrându-se de la început în una din
grupele de deficit (A, B, C, D). Evaluarea clinică pe scala ASIA a
pacienţilor cuprinşi în studiu a fost făcută numai de persoane cu
certificat de competenţă de evaluare eliberat de AOSpine obţinut în
urma susţinerii unui examen după absolvirea unui curs de evaluator
organizat de această organizaţie.
S-a stabilit pentru fiecare pacient un scor motor la nivelul
muşchilor cheie de la 0 la 5, după cum urmează:
0. Absenţa mişcării;
1. Contracţie musculară palpabilă sau vizibilă;
Figura 9.3. Tipurile principale de mecanisme traumatice la pacienţii
studiului
0
50
100
150
200
250
300
NR
. DE
CA
ZUR
I
Mecanisme
13
2. Mişcare completă dacă se elimină gravitaţia;
3. Mişcare completă care învinge gravitaţia;
4. Mişcare completă împotriva gravitaţiei şi a unei rezistenţe
parţiale;
5. Mişcare normală împotriva gravitaţiei şi a unei rezistenţe
normale;
NT Netestabil.
S-au examinat separat membrele superioare şi cele
inferioare fiecare fiind apreciate pe 5 grupe musculare individuale
reprezentând fiecare un segment spinal specific, partea stângă şi cea
dreaptă fiind evaluate separat.
Evaluarea senzitivă a apreciat tipurile de sensibilitate tactilă
şi dureroasă pe 28 de dermatoame (7 cervicale, 12 toracale, 5
lombare şi 4 sacrate), partea stângă şi cea dreaptă fiind evaluate
separat, scorurile acordate fiind de la 0 la 2, astfel:
0. Absenţa sensibilităţii;
1. Sensibilitate prezentă dar anormală;
2. Sensibilitate normală.
Protocolul de evaluare a pacienţilor pe scala de evaluare
ASIA a urmat următorul algoritm:
1. Determinarea nivelurilor senzitive dreapta/stânga
2. Determinarea nivelurilor motorii dreapta/stânga
Notă: în regiunile în care nu avem miotoame ce pot fi
testate nivelul motor este apreciat ca fiind acelaşi cu cel
senzitiv
3. Determinarea nivelului neurologic unic
Acesta este nivelul „cel mai inferior” la care funcţia
motorie şi cea senzitivă este normală de ambele părţi şi
14
este nivelul „cel mai superior” dintre nivelurile senzitiv
şi motor determinate în etapele 1 şi 2
4. Determinarea caracterului Complet sau Incomplet al
leziunii
Dacă nu există contracţie voluntară anală şi scorurile
senzitive S4-S5 sunt 0 şi nu există nicio senzaţie anală
= leziune COMPLETĂ; în caz contrar leziunea e
incompletă
5. Determinarea gradului de deteriorare neurologică ASIA
(AIS)
Este o leziune completă? Dacă DA AIS
= A
NU
Este o leziune motorie incompletă? NU AIS
= B
DA
Sunt cel puţin jumătate din muşchii cheie de sub nivelul unic
neurologic
de grad 3 sau superior
NU DA
AIS = C AIS = D
S-a practicat apoi la toţi pacienţii un protocol de investigaţie
imagistică, după criterii cuprinse în protocoalele interne ale
15
spitalului care sunt concepute în conformitate cu normele
internaţionale larg acceptate care respectă criteriile NEXUS
(National Emergency X-Radiography Utilisation Study) şi ale CCR
(Canadian Cervical Spine Rule).
O serie de pacienţi s-au prezentat cu explorări imagistice
care, în măsura în care au fost considerate suficiente pentru
evaluarea corectă a pacientului, au fost incluse şi în metodele de
investigare ale studiului nostru, la restul pacienţilor practicându-se,
ca şi metode de explorare - radiografii plane, examinare computer-
tomografică şi prin imagistică cu rezonanţă nucleară.
Radiografiile plane s-au folosit, încă, în explorarea de
urgenţă a pacienţilor cu traumatisme vertebro-medulare, standardul
de explorare incluzând 3 incidenţe: laterală, antero-posterioară şi
antero-posterioară cu gura larg deschisă. Radiografiile dinamice în
flexie-extensie au fost practicate pentru evaluarea leziunilor
ligamentare discrete, neevidente prin semnele indirecte de pe
radiografiile standard sau obţinute prin CT. În 5 cazuri s-au efectuat
incidenţe oblice pentru vizualizarea mai bună a joncţiunii cervico-
dorsale, toate aceste cazuri fiind completate de examinare CT
vertebrală.
Examinarea CT s-a practicat în toate cazurile care nu au fost
clar diagnostice prin radiografii standard, sau dacă strategia
preoperatorie a necesitat clarificarea unor detalii tehnice privind
alegerea căii de abord, tipului de decompresiune, alegerea metodei
optime de fuziune. În toate cazurile s-a utilizat o explorare cu un
aparat performant multidetector -Toshiba Aquilion 16 care permite
achiziţia a 16 slice-uri la fiecare rotaţie, o rotaţie având durata de
0,5 secunde, cu o doză de iradiere minimă. Protocolul nostru,
acelaşi cu cel intern al spitalului, prevede achiziţii axiale cu secţiuni
de 1 mm şi reconstrucţii tridimensionale standard, completate cu
16
recostrucţii multiplanare de înaltă rezoluţie în cazuri speciale. De
foarte multe ori protocolul impune explorarea cel puţin cranio-
cervicală, componenta craniană fiind frecvent asociată, utilizând
aceleaşi date de stare a planurilor şi secţiunilor, completată de multe
ori cu protocol toraco-abdomino-pelvin, în cazul pacientului
politraumatizat. Pacientul politraumatizat, odată ajuns într-un
serviciu specializat în primirea urgenţelor traumatice, a fost
investigat complet în acel serviciu. În Iaşi există încă două astfel de
servicii, înafara celui din spitalul nostru, ambele dotate cu
computer-tomografe multidetector performante, datele imagistice
obţinute şi în aceste cazuri fiind incluse în protocolul de investigare
al pacienţilor noştri.
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) a fost efectuată
la următorele categorii de pacienţi:
- Cu deficite neurologice, mai ales în cazul deficitelor
incomplete,
- Cu deficite neurologice progresiv agravante,
- Cu deficite neurologice la care examinarea radiologică
standard sau CT nu a evidenţiat leziuni sau aceste
leziuni nu au fost în concordanţă cu tabloul clinic,
- Înainte de intervenţia chirurgicală de reducere,
decompresiune şi fixare a unei fracturi/luxaţie,
- Dacă au existat dubii în privinţa vârstei fracturii - acută
sau mai veche.
Protocolul standard a inclus următoarele secvenţe:
- T1 sagitale fără contrast paramagnetic
- T2 axiale şi sagitale fără contrast paramagnetic
- T2 cu saturaţie de grăsime (STIR) sagitale
În situaţii special au fost indicate secvenţe particulare, de
17
exemplu T2*(echo gradient) -axial şi sagital - pentru o mai bună
vizualizare a sângerării şi o mai bună vizualizare a traiectului de
fractură, secvenţe de angio-IRM în cazul suspiciunii lezării arterei
vertebrale.
Majoritatea explorărilor imagistice prin rezonanţă
magnetică au fost efectuate la aparatul disponibil în spital Hitachi
Aperto Lucent 0,4 T, la care s-a reuşit în ultimul an al studiului să
avem accesibilitate 24/7 pentru pacienţii cu traumatisme vertebrale
mielice. Pacienţii au fost exploraţi conform protocolului de indicaţii
şi de explorare prezentat anterior.
Imaginile IRM convenţionale au fost evaluate calitativ de
echipa de radiologi cu mare experienţă în IRM spinal a spitalului
nostru sau de radiologii foarte experimentaţi de la laboratorul privat
cu care avem contract de colaborare pentru imaginile cu aparatul de
1,5 T. Evaluarea a inclus descrierea, diagnosticarea şi clasificarea
primară a tuturor leziunilor vizibile în secvenţele clasice. Au existat
_ cazuri cu simptomatologie neurologică posttraumatică cu imagini
convenţionale albe care au prezentat modificări sugestive a fi
consecinţă a traumatismului pe DTI.
Studiile DTI s-au efectuat pe un aparat Siemens Avanto
1,5T în cadrul unui laborator de explorare imagistică cu care
spitalul nostru a încheiat un protocol de explorare pentru situaţiile
care necesită o investigare de rezoluţie sau nivel superior, în acest
protocol încadrându-se şi efectuarea tractografiilor spinale. Această
investigaţie suplimentară nu a necesitat vreo plată care să fie
suportată de pacient sau de familia acestuia. Achiziţia s-a efectuat
pe baza unui protocol de explorare standard care a inclus secvenţele
prezentate anterior şi secvenţa de difuzie care a permis analiza
numerică şi prelucarea imagistică tractografică 2D şi 3D ulterioară.
Această prelucrare a secţiunilor DTI s-a efectuat cu soft-ul
18
proprietar Siemens Syno DTI Evaluation care permite calcularea
hărţilor parametrice, de anizotropie fracţionată color (AF), a fracţiei
de volum (VR) şi a hărţilor vectorilor eigen E1, E2, E3, şi E1-E3
care permit calcularea anizotropiei difuzionale medulare.
Componenta software-ului Syngo DTI Tractography
permite o vizualizare directă a tracturilor medulare pe baza datelor
multidirecţionale de difuzie. Difuziunea anizotropă şi cea izotropă
sunt metode prin care modelul de difuzie al tensorilor permite o
apreciere a integrităţii sau modificării morfologice a tracturilor
medulare. Tehnologia Inline permite un calcul automat al unui
parametru ce este calculat direct din software - tensorul de difuzie
- precum şi a hărţilor de anizotropie fracţionată (FA) derivate din
tonurile de gri şi de culoare derivate din achiziţia directă.
Rezultate
În prima fază a analizei am urmărit aspectele clinice din care
au rezultat datele adunate de la pacienţii cuprinşi în studiu. Am
urmărit în mod retrospectiv datele legate de scorurile înregistrate la
internare pe scările de evaluare clinică şi modul în care, la pacienţii
la care s-a reuşit o urmărire de cel putin 6 luni, performanţa clinică
şi caracteristicile traumatismului au influenţat evoluţia clinică şi
capacitatea de recuperare neuromotorie.
Primul parametru apreciat a fost frecvenţa lezionării
nivelurilor coloanei cervicale in seria noastrǎ. Rezultatele sunt
sistematizate in Figura 9.27.
Trebuie sǎ remarcǎm preponderenţa în seria noastră a
fracturilor cervicale înalte, cele mai numeroase ca frecvenţă
relativă. Celelalte nivele implicate cel mai frecvent, sunt, cum era
19
de aşteptat din datele din literatura, nivelele coloanei medii, C4-C6.
Imagistica folosită pentru diagnostic este rezumată în figura
33. Observăm că la majoritatea pacienţilor, în afară de radiografiile în
incidenţele clasice, parte a protocolului de explorare în urgenţă, s-a
107
41
30
51
8779
21
40
8 130
20
40
60
80
100
120
1
Nr
de
Caz
uri
Nivelul leziunii
C1-C2 C2-C3 C3-C4 C4-C5 C5-C6
C6-C7 C7-T1 2 LEVEL 3 LEVEL MULTI
Figura 9.27. Distribuţia pacienţilor în funcţie de nivelul
vertebral al leziunii traumatice.
0
200
400
Nr.
de
pac
ien
ti
Tip de explorare
Explorarea diagnostica
Rx
Figura 9.29. Explorarea pacienţilor in faza diagnosticǎ.
20
efectuat un examen CT pentru o mai bună inţelegere a impactului
traumatismului asupra coloanei cervicale și o mai bună apreciere a
tipurilor specifice de fracturi sau dislocaţii.
Următorul aspect urmărit a fost performanţa neurologică la
internare. Dupa cum am menţionat în secţiunea Material si Metodă
această evaluare s-a efectuat primar pe scara ASIA (En., American
Spinal Injury Association). La unii dintre pacienţi această evaluare
nu a fost efectuată la internare datorită, de cele mai multe, ori
leziunilor grave asociate, stării de conştienţă alterate sau absenţei
unui evaluator avizat. Prezentăm distribuţia scorului ASIA în seria
noastră in Fig. 34.
Evaluarea la distanţǎ a fost efectuatǎ cu variabilitǎţi care ţin
de adresabilitatea pacienţilor noștri, o privire de ansamblu a
0
20
40
60
80
100
120
140
Nr
de
pac
ien
ti
Scor ASIA la internare
A B
Figura 9.30. Distribuţia scorului ASIA la internare.
21
situaţiei frecvenţelor grupelor AIS este prezentatǎ în figura … care
cuprinde o evaluare a statusului neurologic la internare,
postoperator, la externare, la 1 lunǎ, 3 luni, 6 luni, 1 an, din pǎcate
și în funcţie de momentul când am avut posibilitatea sǎ evaluǎm
acești pacienţi, care au fost trataţi de mai mulţi medici curanţi și
mulţi au fost pierduţi din studiu prin neprezentare la control iar alţii
prin neefectuarea evaluǎrii ASIA. Se remarcǎ la grupul rǎmas o
prezentare la control superioarǎ la pacienţii cu deficit C și D faţǎ de
pacienţii gravi (A și B) și, bineînţeles, apariţia de cazuri E (de
recuperare completǎ). Evaluarea postoperatorie imediatǎ a inclus
jumǎtate dintre pacienţi pânǎ la externare au fost evaluaţi 63,2%
dintre aceștia, la 6 luni 25,8% iar la 1 an numai 17,9%.
În acelaşi timp am analizat distribuţia scorului SLIC
(acronim, En, Sub-axial Injury Classification and Severity Scale) la
pacienţii din seria noastră, la care a putut fi apreciat obiectiv in
primele zile de la internare. Datele sunt rezumate in Fig 32.
Mentionăm că am obţinut la evaluare scoruri de la 4 la 8, cei mai
mulţi pacienţi încadrându-se în intervalul de severitate SLIC 6 –
SLIC8, cu un maxim inregistrat pentru SLIC 7, cu 130 de cazuri
care s-au incadrat în această valoare.
0
50
100
SLIC4 SLIC5 SLIC6 SLIC7 SLIC8Nr.
de
cazu
ri
Distributia scorului SLIC
Figura 9.33. Reprezentarea graficǎ a scorurilor SLIC la internare.
22
Corelaţia clinico-imagistică la bolnavii cu
traumatismevertebro-medulare.
Valoarea prognostică a imagisticii de
difuzie a tensorilor RMN.
Unul din scopurile fundamentale ale studiului nostru a fost
descoperirea acelor elemente clinice si imagistice care să ne ajute
în stabilirea prognosticului fiecărui caz individual. Dacă aspectele
morfologice decelabile pe imaginile RMN standard (T1 si T2)
discutate mai sus oferă date suplimentare despre profunzimea
lezionării măduvei şi, pe cale de consecinţă, despre ierarhizarea
prognosticului acelui caz, datele sunt generale si nu pot indica cu
precizie evoluţia clinică ulterioară.
Există un interes tot mai crescut in folosirea imagisticii DTI
pentru identificarea diferitelor componente ale măduvei
traumatizate şi pentru diferenţierea ţesutului edemaţiat de ţesutul
medular sănătos înconjurător. Hărţile de difuzie s-au dovedit utile
în definirea tumorilor solide, cu sau fară priză de contrast, a
edemului cerebral şi a regiunilor chistice sau necrotice în raport cu
creierul sănătos. Trei categorii de date se pot extrage din imaginile
de difuzie şi fiecare dintre ele poate fi măsurată în raport cu starea
clinică măsurată pe una din scările acceptate de evaluare a stării
neurologice. Aceste marimi sunt: anizotropia fracţionată,
coeficientul de difuzie aparentă si lungimea fibrelor.
Anizotropia fracţionată este o măsură a părţii din tensorul
de difuzie determinată de anizotropie. Anizotropia relativă (AR)
23
este derivată din raportul dintre părţile izotrope şi anizotrope ale
tensorului de difuzie. Când diferite bariere și factori limitanţi, cum
ar fi membranele celulare și microtubulii, interferează cu difuzarea
liberă, se mǎsoară un "coeficient de difuzie aparentă" sau CDA,
deoarece evaluarea ignoră toate efectele locale și tratează difuzia ca
și cum toate ratele de mişcare s-au datorat exclusiv mișcării
browniene. CDA în țesuturile anizotrope variază în funcție de
direcția în care este măsurat. Difuzia este rapidă pe toată lungimea
(paralel cu) axonului, și mai lentă perpendicular pe ea. Lungimea
fibrelor se referǎ la lungimea totalǎ a fibrelor dintr-un mănunchi,
care la rândul ei poate fi afectată de diverşi factori de la distrugere
până la întrerupere prin hemoragie.
În studiu au fost cuprinsi 14 pacienţi cu traumatisme
vertebro-medulare cervicale care la explorarea imagistică RM au
fost investigaţi inclusiv prin protocolul DWI. Datele de difuzie au
fost prelucrate in programul Trackvis, program gratuit, destinat prin
excelenţă analizei acestui tip de date. Rezultatele obţinute pentru
lotul nostru de studiu sunt prezentate mai jos. Pentru fiecare caz in
parte s-au calculat cele trei valori în instanţele minimă, maximă şi
medie, într-o zonă normală adiacentă volumului leziunii si în
volumul leziunii. Astfel fiecare pacient al acestui studiu a fost
propriul sau control (martorul).
Pentru intelegerea mai buna a modului in care sunt studiate
si analizate ulterior aceste imagini prezentam mai jos o ilustrare
grafica a anizotropiei fractionate si a fibrelor cuprinse in analiza,
așa cum se vǎd ele in Trackvis:
24
De o importanta capitalǎ pentru întrebarea fundamentalǎ a
lucrǎrii noastre si pentru interpretarea acestor date este modul in
care pot prezice starea clinicǎ și felul în care se coreleaza cu statusul
neurologic al pacientului.
Starea clinicǎ a fiecarui pacient a fost evaluatǎ pe scara
SLIC si ASIA. Ca primǎ evaluare a corelaţiei dintre aspectele
imagistice și cele clinice am urmǎrit felul în care mǎsura imagisticǎ
derivatǎ automat din datele de difuzie, urmǎrește valorile obţinute
pe scara SLIC. Prezentǎm mai jos rezultatele obţinute pentru toate
mǎrimile care au arǎtat o diferenţǎ semnificativǎ între normal și
patologic, incepând cu anizotropia fracţionatǎ (Fig. 10.13-10.19).
Fig 10.1. Reprezentarea grafică in programul de analiză a
anizotropiei fracţionate (stg) şi a fibrelor (dreapta).
25
R² = 0,4713
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
Corelatia FA medie patologica si SLIC
Figura 10.13. Corelaţia anizotropiei fracţionate medii în
volumul patologic cu scorul clinic SLIC.
R² = 0,4754
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 0,2 0,4 0,6 0,8
Corelatia FA maxima patologica si SLIC
Figura 10.14. Corelaţia anizotropiei fracţionate maxime
în volumul patologic cu scorul clinic SLIC.
26
R² = 0,3242
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 0,05 0,1 0,15 0,2
Corelatia varianta CDA patologica si SLIC
Figura 10.16. Corelaţia coeficientului de difuziune a anizotropiei
în volumul patologic cu scorul clinic SLIC
R² = 0,5797
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 1 2 3 4 5 6 7
Corelatia CDA maxima patologica si SLIC
Figura 10.15. Corelaţia coeficientului de difuziune a anizotropiei
maxim în volumul patologic cu scorul clinic SLIC
27
R² = 0,2528
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 20 40 60 80 100 120 140
Corelatia LF medie patologica si SLIC
Figura 10.17. Corelaţia lungimii fibrelor medii în
volumul patologic cu scorul clinic SLIC
R² = 0,2256
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 50 100 150 200 250
Corelatia LF maxima patologica si SLIC
Figura 10.18. Corelaţia lungimii fibrelor maximǎ în
volumul patologic cu scorul clinic SLIC
28
Am urmǎrit și corelaţia dintre mǎrimile imagistice si
scorul ASIA, folosind ca metodǎ statisticǎ testul Chi-Square, datǎ
fiind natura datelor. Ȋn Tabelul 10.4 prezentǎm rezultatele acestor
corelaţii. Menţionǎm cǎ rezultatele au fost asemǎnǎtoare și pentru
celelalte mǎrimi imagistice și nu am gǎsit nici o corelaţie între ele
și valorile scorului ASIA.
Chi-Square Test pentru AF medie si scorul ASIA
Value df Asymp. Sig. (2-
sided)
Pearson Chi-Square 10.000a 9 .350
R² = 0,5154
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 5 10 15 20
Corelatia LF minima patologica si SLIC
Figura 10.19. Corelaţia lungimii fibrelor minimǎ în
volumul patologic cu scorul clinic SLIC
Tabelul 10.4. Rezultatele corelarii datelor pentru AF medie cu
scorul ASIA.
29
Likelihood Ratio 12.217 9 .201
N of Valid Cases 10
Discutii
În pofida a numeroase studii care au încercat ameliorarea
condiției pacientului traumatizat vertebro-medular atât din punct de
vedere al investigațiilor cât mai ales al tratamentului care sǎ ajute
la o recuperare cât mai bună, rezultatele spectaculoase în acest
domeniu se pare că întârzie să apară. Există studii, de regulă
retrospective, pe loturi de pacienți cel mai adesea apreciați ȋn faza
subacută sau a reabilitării care au încercat identificarea factorilor
asociați prognosticului acestor pacienți plecând, cel mai adesea, de
la condiția biologică a lor sau de la gradul deficitului motor la
internare [21,22,23]. S-au identificat, astfel, factori care ar avea o
influență în evoluția pacientului pe termen mediu atât din punctul
de vedere al statusului neurologic, cât și al complicațiilor posibile,
intre aceștia fiind incluși, de exemplu, vârsta înaintată a pacientului,
indicele crescut al masei corporale, leziunile asociate cu un deficit
neurologic sever la internare, leziunile mai înalte, toți aceștia fiind
asociați cu o rată mai mare a complicațiilor [21,23]. Mai rare au fost
situațiile ȋn care studiile s-au axat pe analiza datelor culese încă din
faza acută.
Studiul de față încearcă să identifice mai ales spectrul de
factori care sunt implicați în faza de vulnerabilitate maximă a
acestor pacienți la diferite condiții medicale determinate sau
influențate negativ de existența unei leziuni medulare, mai ales în
cazul celor grave, respectiv în faza precoce, acută, după
30
traumatism. Acest lucru are, din punctul nostru de vedere, o
importantă deosebită, identificarea, prevenirea sau tratarea acestor
factori sau complicații în faza acută având o importanță
covârșitoare pentru îmbunătățirea condiției medicale, neurologice,
de calitate a vieții, a acestor pacienți în viitor. Spectrul
complicațiilor va fi extins în mod evident pe măsură ce evoluția
pacienților noștri se prelungește[24,25], dar identificarea factorilor
de risc precoce poate conduce la instituirea de măsuri care să
diminueze rata sau gravitatea lor. Vom înregistra, evident, o rată
mult mai mare a complicațiilor psiho-afective și mult mai multe
ulcere de decubit pe măsură ce timpul trece, dar o conduită
adaptată, în sensul identificării și tratării prin consiliere
psihologică, respectiv identificarea subiecților predispuși și
aplicarea unor metode specifice de prevenire a escarelor, vor
diminua impactul și vor ameliora condiția acestor pacienți.
Au fost identificați, cu mare nivel de evidență clinică,
factori cerți de predicție a apariției complicațiilor ȋn cazul
pacienților traumatizați vertebro-medular, cei mai constanți, ȋn
diferite analize ale seriilor clinice, fiind gradul de încadrare intra-o
clasă de deficit neurologic pe baza scalelor de apreciere ASIA și
mecanismul primar al traumatismului, mai precis energia aplicată
la nivel vertebral și medular de agentul vulnerant inițial. Sunt
condiții logice, corelate cu gradul și întinderea leziunilor organice
medulare, radiculare, vasculare, respectiv cu modificările
fiziopatologice aflate la originea tabloului neurologic cât și a
afectării multisistem prin eliminarea controlului simpatic
sublezional, mai ales în cazul leziunilor complete. Ȋntr-o logică la
fel de previzibilă se încadrează și factorul vârstă înaintată, asociat
evident și cu prezența de comorbiditǎți care vor predispune
suplimentar această categorie de pacienți la riscuri adiționale
medicale, anestezice, chirurgicale.
Lucrarea de față reprezintă a evaluarea cuprinzătoare a
31
relației dintre criteriile individuale ale pacienților înregistrate la
internare (datele examenului neurologic, caracteristicile
demografice și mecanismul traumatismului) și rezultatul terapeutic
(neurologic, funcțional si de supraviețuire). Am încorporat în
lucrarea prezentă o definiție extinsă a rezultatului terapeutic care sa
includă si datele legate de recuperarea neurologică, recuperarea
funcțională cât și de supraviețuire.
Gravitatea deficitului neurologic inițial este considerată a fi
cel mai important predictor al viitorului rezultat funcțional după
traumatismele vertebro-medulare. Acest lucru este de obicei
documentat la examinarea neurologică inițială, sub forma unui grad
ASIA sau un nivel pe scara Frankel. În general, anticipat,
perspectiva de recuperare scade pe măsură ce crește gravitatea
leziunilor inițiale. Aproximativ 10-15% din persoanele desemnate
inițial ca având leziuni complete (clasa ASIA A) vor trece intr-un
stadiu de deficit incomplet, doar 2%, suferind o conversie de la
complet (ASIA A) la ASIA D[26,27]. În medie, pacienții din clasa
ASIA A, tetraplegici, vor beneficia de o îmbunătățire de 12 puncte
a scorului motor ASIA (dintr-un total de 100 de puncte) pe
parcursul urmăririi.
Pentru pacienții din clasa ASIA B, recuperarea medie a
scorului motor ASIA la 1 an după traumatism este de aproximativ
28 de puncte pentru pacienții tetraplegici. În general o treime din
aceste cazuri rămân cu deficit motor complet, o treime suferă o
conversie la clasa ASIA C, iar o treime conversie la clasa ASIA D
sau E[26,27]. Pentru pacienții in clasa ASIA C, valoarea medie a
recuperării scorului motor ASIA la 1 an după traumatism este de
aproximativ 43 de puncte pentru pacienții tetraplegici, dintre care
aproximativ 70% trec in ASIA D sau E[26,27]. Îmbunătățirea
performanței motorii măsurată pe această scară și ratele de
conversie sunt mai limitate la pacienții aflați inițial în clasa ASIA
D. Acesta este rezultatul unei efect de plafon, o limitare inerentă a
32
acestei scări de clasificare, prin care doar 4% dintre pacienții aflați
în clasa ASIA D vor trece în clasa ASIA E la 1 an de la
traumatism[26,27].
Nivelul leziunii are un rol semnificativ în prognosticul
funcțional al pacienților și acest lucru e valabil atât în cazul
comparării diferitelor niveluri cervicale, unde leziunile mai înalte
se asociază cu un tablou neurologic mai grav, fapt demonstrat și de
concluziile seriei noastre de pacienți, dar s-a constatat că se obțin
rezultate mai bune ale recuperării în cazul leziunilor cervicale în
ansamblul lor, comparativ cu cele toracice sau lombare. S-au
raportat astfel de rezultate comparative pe două loturi cu leziuni
medulare grave, cu expresie clinică încadrată în AIS A,
constatându-se o îmbunătățire medie a scorului ASIA la un an de
9,6 puncte în cazul leziunilor cervicale, fată de 2,6 puncte pentru
leziunile toracale și lombare (punctajul total este de 100 de
puncte)[28]. Analiza Geisler a studiilor Sygen susțin această
constatare, pe lotul de pacienți cu același tip de deficit complet –
AIS A - se raportează o recuperare a funcțiilor neurologice într-o
proporție de 15,5% în grupul cu leziuni cervicale față de 7% într-
un subgrup de pacienți comparabil ca și caracteristici cu leziuni
toracice[29].
Se poate vorbi, totuși, în acest caz și de o posibilă sursă de
eroare, una dintre problemele evaluării motorii la nivel toracic fiind
legată de absența unor grupe musculare a căror mișcare să poată fi
evaluată pe baza unui scor motor. Acest lucru înseamnă că între T2
și T12 suntem în imposibilitatea de a testa obiectiv o eventuală
recuperare motorie, cu alte cuvinte, chiar dacă ar exista un grad al
recuperării, care, în cazul altor grupe musculare poate fi evaluat cu
un scor de la 0 la 5, în cazul musculaturii intercostale, respiratorii
accesorie sau a peretelui abdominal anterior acest lucru nu este
posibil. Pacienții încadrați în clasa A de deficit neurologic, mai ales
cei cu leziuni toracice superioare (T1-T9) vor avea o probabilitate
33
redusă de cuantificare a unei ameliorări a scorurilor ASIA, chiar și
în cazul unei evoluții organice favorabile și va fi foarte dificilă
trecerea lor într-o clasă de deficit neurologic mai puțin sever –B, C
sau D – prin imposibilitatea obiectivării recuperării funcției
motorii[30].
Toate studiile evidențiază leziuni aparent mai grave în cazul
traumatismelor toracice asociate cu leziuni severe încadrate în clase
A și B, cu potențial de recuperare mai redus decât în cazul leziunilor
traumatice cervicale. Se pare că una dintre explicații ar putea fi
oferită și de amploarea forței care ar fi necesară pentru producerea
unor astfel de leziuni într-o regiune considerată a fi mult mai bine
protejată prin rigiditatea mecanică conferită de coaste și stern care
limitează semnificativ gradele de mobilitate ce duc la amplificarea
vectorilor forțelor implicate în traumatism. Dacă se ajunge la o
leziune completă la un nivel vertebral considerat a fi cel mai bine
protejat – zona toracică - înseamnă că energia eliberată la nivel
medular a fost de mare amploare și există un consens în aprecierea
prognosticului mai rezervat al pacienților la care o evaluare inițială
stabilește diagnosticul de leziune completă toracică față de cei cu
același tip de leziune în zona cervicală.
În cazul leziunilor incomplete caracteristicile de
comportament din punct de vedere al gravității, complicațiilor,
recuperării deficitelor neurologice sunt foarte apropiate în cazul
comparării de loturi asemănătoare de pacienți cu leziuni cervicale
sau toracice. Coleman în aceeași analiză a datelor din studiile Sygen
prezentate anterior evidențiază absența diferențelor semnificative
în recuperarea neurologică a pacienților incluși în cele două grupuri
– cervical și toracic[29].
Recuperarea funcțională apreciată prin redobândirea
abilităților ambulatorii este unul dintre factorii cei mai importanți
urmăriți în cadrul evaluărilor la distanță, cu important răsunet
asupra calității vieții acestor pacienți. Există corelații demonstrate
34
între severitatea leziunilor inițiale și recuperarea funcțională care să
permită mersul pe picioarele proprii ale acestor pacienți. Doar 5 %
dintre pacienții cu paraplegie și nici unul dintre pacienții cu
tetraplegie (AIS A) evaluați de Waters și colab. nu au reușit să
ajungă la grade de recuperare care să le permită o capacitate
ambulatorie autonomă la 1 an după traumatism, deși 10 % dintre
acești pacienți au fost evaluați ca având recuperare la un stadiu de
deficit incomplet[30,31]. Acest lucru este în concordanță cu
rezultatele lui Kay si colab. care a constatat că nici unul dintre cei
135 de pacienți cu tetraplegie completă și 2 (2,4%) din cei 84 de
pacienți cu paraplegie completă şi-au reluat mersul la externarea
din serviciul de recuperare neuro-motorie[32].
Un alt aspect controversat şi care a făcut obiectul unor studii
multicentrice, parte a unuia dintre ele fiind şi spitalul nostru, este
indicaţia şi oportunitatea intervenţiei precoce în leziunile
traumatice cervicale acute. Cel mai mare studiu prospectiv
multicentric care a analizat rezultatele decompresiunii medulo-
radiculare precoce comparativ cu intervenţia tardivă a fost
STASCIS, iar rezultatele comunicate sunt în favoarea intervenţiei
precoce, după o evaluare la 6 luni, rezultatul favorabil fiind
considerat a fi recuperarea a cel puţin 2 clase AIS [33]. O evaluare
asemănătoare a fost trialul Sygen, cel mai mare studiu de evaluare
a leziunilor traumatice cervicale, definiţia rezultatului favorabil şi
intervalul de apreciere a recuperării fiind aceleaşi. Analiza cu
regresie multivariată, ajustată pentru statusul preoperator și
administrarea steroizilor, a demonstra în continuare că pacienții
care au avut parte de chirurgie precoce au șansă mai mare de a
recupera cel puțin 2 grade AIS la evaluarea de urmărire la 6 luni.
Aceste studii au demonstrat rezultate mai bune în privinţa
şanselor de recuperare a deficitelor neurologice pe termen lungla
pacienţii operaţi precoce, rămâne ca discuţie, încă, definirea
termenului „precoce”. Noțiunea chirurgiei precoce provine din
35
înțelegerea mai bună a mecanismelor fiziopatologice secundare
implicate în amplificarea mecanismelor lezionale deduse din
modelele animale [34,35]. Într-o recenzie sistematică recentă a
literaturii preclinice, 19 studii au fost identificate ca evaluând
decompresiunea în mai multe modele animale de traumatisme
medulare cervicale [36]. Dintre acestea, 11 au raportat un efect
depedent de timp în favoarea chirurgiei precoce, cu rezultatele
definite în funcție de statusul funcțional la evaluarea de urmărire,
gradul de distrucție tisulară în urma constatărilor de mofopatologie
postmortem sau evaluările prin studii electrofiziologice. În cele mai
multe din aceste modele decompresiunea precoce a fost efectuată
în primele 8-24 ore după traumatism, un model experimental
imposibil de replicat în situații clinice unde factori practici
limitează această posibilitate. Drept rezultat, deși literatura
preclinică stabilește un raționament biologic clar pentru a susține
decompresiunea precoce, este imposibil de extras din aceste studii
o fereastră terapeutică optimă pentru tratamentul pacienților cu
SCI. Cu privire la dovezile clinice existente, o evaluare sistematică
recentă a literaturii pe modele umane a concluzionat că
decompresiunea în primele 24 h de la leziunea traumatică iniţială a
rezultat în îmbunătățirea rezultatelor prin comparație cu chirugia
tardivă (>24 h) [37].
Din 22 de studii care au încercat să definească timpul
operator optim pentru chirurgie după leziunile cervicale traumatice
acute, 9 au folosit limita de 24 h pentru a defini operația de
decompresiune precoce, 8 au folosit limita de 72 h și 4 au folosit
repere precum 8 h, 48 h, sau 4 zile. Foarte important este că niciun
studiu nu a asociat evoluții neurologice nefavorabile asociate cu
intervenția precoce, indiferent de limita de timp pentru diferențierea
dintre precoce și tardiv [38]. Bazat pe biologia mecanimelor
secundare în SCI, STSG a definit intervenția precoce ca având loc
în primele 24 h de la traumatism. Decizia de a folosi definiția de 24
36
h a fost bazată pe analiza datelor preclinice și clinice care au sugerat
că evoluția, neurologică și de orice alt fel, va fi optimizată dacă
chirurgia este efectuată între 8 și 24 h după injurie. În ciuda acestui
fapt, tuturor recomandărilor până la data studiului le lipsea suportul
unei analize comparative pe un lot mare de pacienți care să evalueze
eficiența relativă a diferite intervale limtă pentru chirurgia precoce.
Ȋn studiul STASCIS, Vaccaro, Fehlings si colab. compară
ratele de conversie în grade AIS cu cele raportate şi de alţi autori şi
evidenţiază recuperări net superioare în cazul intervenţiei precoce
mai ales în cazul pacienţilor cu leziuni neurologice complete (AIS
A). Ei raportează că 40% din pacienții cu grad A AIS (43% în
grupul precoce, 37% în cel tardiv) au avut măcar 1 grad de
îmbunătățire, prin comparație cu ratele din istorie de 15-25%.
Atribuim această diferență excluderii din acest studiu a pacienților
cu leziuni severe asociate, utilizării unui protogol riguros
standardizat de management inclusiv terapie cu hipertensiune
indusă și concentrarea pe o cohortă de leziuni cervicale, locație în
care potențialul de recuperare este mai mare decât în cele cu leziuni
severe toracice [38].
Deși un trial randomizat ar fi fost în teorie superior din
punct de vedere metodologic pentru a adresa eficiența terapeutică a
intervenției, autorii au optat pentru o cohortă prospectivă din
motive practice și etice. Din punct de vedere practic, a fost
demonstrat în studii precedente de fezabilitate că între 23,5% și
51,4% din pacienții cu SCI pot suporta o interveție chirurgicale în
primele 24 h după injurie datorită transportului și măsurilor de prim
ajutor. Dacă acest studiu ar fi fost de tip randomizat pentru
intervenția precoce sau tardivă populația studiului ar fi fost bazată
doar pe ¼ până la ½ din totalul cazurilor de SCI care sunt eligibile
pentru tratament chirurgical în primele 24 h de la injurie,
introducând astfel un bias de selecție semnificativ [39]. Din punct
de vedere etic, a existat un consens în rândul chirurgilor participanți
37
că ar fi inacceptabil să refuzi chirurgia decompresivă la un pacient
cu status neurologic care se deteriorează rapid și care asociază
leziuni compresive spinale severe; subliniind faptul că este
imposibilă obținerea unui echilibru clinic într-o populație cu
traumă, care reprezintă o premiză pentru un trial randomizat.
În studiul curent, toți pacienții, indiferent dacă au primit
tratament precoce sau tardiv, au fost evaluați clinic prin standardul
ASIA în primele 24 h de la injurie. Rezultatele examenelor
neurologice efectuate în această perioadă au fost validată ca fiind
consecvente cu rezultatele din examinare în primele 72 h după
injurie, excepție făcând pacienții cu leziuni traumatice cerebrale.
Pentru a se asigura că evaluarea inițială nu este influențată de
factori din exterior, pacienții cu leziuni cefalice (GCS≤13) și
politraumatismele severe nu au fost incluse în studiu. O altă
amenințare la validitatea evaluarii neurologice a fost existența în
antecedente a șocurilor la nivel spinal. Totuși, în acord cu cele mai
recente dovezi pe acest subiect, șocul spinal reprezintă un continuu
fiziologic cu 4 etape, care se petrece în toate cazurile cu SCI severe,
și care începe la minute de la injurie și continuă pentru până la 12
luni. În baza acestei definiții moderne, ar fi nepotrivit să identificăm
un pacient cu SCI ca fiind „în” sau ”în afara” șocului spinal pentru
scopul clasificării într-un studiu.
Importanţa și originalitatea tezei
Lezarea traumatică a coloanei vertebrale (TCV) este o
situaţie foarte gravă, devastatoare şi handicapantă, care afectează în
mod egal toate regiunile lumii. O incidenţă crescută a
traumatismelor de acest tip la populaţia tânără a rezultat în costuri
enorme financiare si fizice pentru indivizi şi pentru societate.
Evoluţia posibilă în TCV este o chestiune în continuă schimbare şi
este determinată de un diapazon larg de factori biomecanici si
38
fiziologici. Această natură profund eterogenă a spectrului acestui
tip de traumatism face ca prezicerea evoluţiei pe termen lung pe
baza datelor şi aspectelor clinice iniţiale sa fie o sarcină extrem de
dificilă atât pentru clinicieni cât şi pentru cercetători. In ciuda
obstacolelor inerente literatura de specialitate a acumulat o cantitate
semnificativă de date in ultimii ani.
Din punct de vedere clinic, valoarea predictivă a modelării
evoluţiei ulterioare rezidă în capacitatea medicului curant de a oferi
o informaţie corectă pacienţior si familiilor acestora, proiectarea
unor programe de recuperare în funcţie de rezultatul aşteptat şi
alegerea metodelor optime de tratament. Identificarea aspectelor
clinice care prezic evolutia pe termen lung poate permite medicului
curant să clasifice pacienţii cu trauma vertebrală cervicală in
subgrupe omogene mai uşor de urmărit şi de studiat în serii clinice.
Primul obiectiv al prezentei lucrări a fost introducerea în
practica clinică a imagisticii de difuzie a tensorilor şi a tractografiei
ca şi metodă de diagnostic complementar, de planificare şi
modificare a protocoalelor de management medical şi chirurgical
şi, nu în ultimul rând, de evaluare a prognosticului pacienţilor cu
traumatisme vertebrale cervicale mielice. S-au studiat în mod
prospectiv 26 de cazuri cu traumatisme cervicale mielice. Fiecare
dintre aceste cazuri au fost explorate prin IRM DTI şi s-au obţinut
hărţi de anizotropie 2D alb negru şi color şi s-au efectuat
reconstrucţii 3D în mod consecvent realizandu-se astfel prima
variantă a unui protocol de investigare şi planificare funcţională a
traumatismelor cervicale mielice în clinicile de neurochirurgie din
Romania. Premiera nationala a fost înregistrată în cele două lucrari
publicate în Romanian Neurosurgery, primele din acest domeniu în
Romania şi la numeroase comunicari în cadrul reuniunilor
ştiinţifice naţionale din domeniul neurochirurgiei dar şi al
specialităţilor colaboratoare (Neurologie, Oncologie, Radiologie).
39
In limita cunoştinţelor noastre este al doilea studiu la nivel
mondial şi cu siguranţă primul în România care înregistrează la
această categorie de pacienţi date despre trei categorii de informaţii
puse la dispoziţie de imagistica de difuziune a tensorilor:
anizotropia fracţionată, coeficientul de difuziune anizotropică şi
lungimea fibrelor. Mai important este faptul că am reuşit să
analizăm aceste mărimi şi să demonstrăm corelarea lor cu un mare
grad de certitudine statistică cu starea clinică a pacienţilor. Mai
mult decât atât am stabilit ce anume din variantele de măsurare a
acestor mărimi poartă semnificaţie statistică şi clinică şi pot fi
introduse într-un indice imagistic de pronostic, esenţial pentru
această categorie de pacienţi.
Prin patologia şi studiile efectuate de noi s-a reuşit
construirea unei experienţe locale în aprofundarea rolului
imagisticii DT în cartografierea preoperatorie a tracturilor de
substanţă albă, relaţia lor în contextul traumatismelor cervicale
mielice şi influenţa acestor informaţii asupra deciziei de
management medical şi chirurgical şi stadializarea prognosticului.
Pe parcursul lucrării am semnalat cazurile de graniţă care ilustrează
de o manieră convingătoare, în viziunea noastră, acest efort şi
rezultatele lui în abordarea clinică cu rezultate foarte satisfăcătoare
a patologiei traumatice medulare.
Deşi suntem convinşi de importanţa fiecăruia din aspectele
menţionate până acum suntem de părere că cel mai important
beneficiu pe care l-a adus lucrul la această lucrare şi rezultatele ei a
fost formarea unei noi generaţii de neurochirurgi, anestezişti şi
radiologi care sunt capabili să privească şi să trateze traumatismul
medular de o manieră mult mai apropiată de ceea ce este el în
realitate: un organ eminamente “informaţional” în care “funcţia” şi
modul ei de realizare efectivă sunt mai importante decât structura.
În acelaşi timp s-a produs o deplasare remarcabilă a scopului
terapeutic chirurgical, în special asupra deciziei operatorii şi a
40
aşteptărilor asupra rezultatelor ei.
Lucrarea a demonstrat cum se poate obţine practic aplicarea
principiilor de tractografie în definirea interacţiunilor proces
patologic/măduva spinării şi în planificarea unui protocol terapeutic
cu scopul unui pronostic funcţional maximal. Prezintă în premieră
pentru literatura medicală românească modalitaţile de identificare
în fază acută a acelor mărimi imagistice care pot aduce un plus de
informatie asupra gradului de lezionare a structurilor nervoase şi a
impactului acestora asupra evoluţiei ulterioare şi prognosticului
neurologic la distanţă. Sunt detaliate şi subliniate acele mărimi care,
mai mult ca altele, au un mare grad de semnificaţie, în primul rând,
şi de corelaţie cu scările de evaluare neurologică, în principal. Sunt
discutate modalităţile prin care se pot interpreta aceste mărimi în
context clinic şi care este aportul lor în clasificarea gravităţii
leziunilor prezente şi, mai ales, în ce măsură alterează percepţia
noastră asupra evoluţiei neurologice ulterioare a pacientului
individual.
Nu în ultimul rând lucrarea şi fundamentarea aspectelor
practice care au reprezentat scopuri sau elemente de realizare a
studiilor clinice şi imagistice reprezintă un fundament solid pentru
dezvoltarea neurochirurgiei funcţionale în centrul neurochirurgical
Iaşi. Pe această structură solidă se pot adăuga cu relativa usurinţă
elemente suplimentare. Astfel, lucrarea noastră reprezintă un
excelent punct de plecare pentru explorarea functională a măduvei
spinării şi pentru un efort susţinut de obţinere a acelor indici
imagistico-clinici care să permită în viitor o mai bună clasificare a
traumatismelor vertebrale cervicale mielice, cu un rol esenţial în
alegerea modalităţilor de tratament, a spaţializării acestora şi, poate
cu predilecţie, evaluarea corectă a posibilităţilor de recuperare
ulterioară, care să ghideze eforturile personale ale pacientului dar
şi a tuturor specialiştilor care vor genstiona cazul în continuare,
după faza acută, neurocirurgicală. Din acest motiv afirmăm cu
41
încredere că lucrarea pune bazele şi oferă primele rezultate ale
neurochirurgiei „funcţionale” a traumatismelor vertebro-medulare
mielice la Iaşi şi în România, plasând clinica noastră în elita
neurochirurgicală românească şi în rândul centrelor de mare
performanţă din neurochirurgia mondială.
42
Capitolul 12. Concluzii
1. O provocare majoră cu care se confruntă neurochirurgia
modernă este managementul bolnavilor cu traumatisme
vertebrale cervicale cu interesarea maduvei si, mai ales,
identificarea factorilor de pronostic care sa permită
aprecierea evolutiei generale si neurologice după faza
acută a trauamtismului. Un pas important a fost făcut o
dată cu evidentierea leziunilor acute, într-un mod
consistent şi sigur, prin imagistica prin rezonanţă
magnetică. Cu toate acestea, prin explorarea RMN
standard nu se poate obţine nici o informaţie despre
tracturile medulare, care pot fi afectate in aceste
traumatisme. Tractografia DTI poate delimita tracturile
importante ale substanţei albe după cum au demonstrat
de la inceput rezulatele studiilor iniţiale de validare. În
prezent, nu există alte tehnici neinvazive care să poată
oferi informaţii echivalente şi, în consecinţă,
tractografia DTI este de aşteptat să fie o tehnică
esenţială de investigare a anatomiei substanţei albe şi a
afectării sale in cadrul fenomenelor complexe generate
de un traumatism vertebral mielic.
2. Progrese recentele în imagistica de difuzie a tensorilor
promit o revoluţie în imagistica RM pentru evaluarea in
stadiul acut al extensiei leziunilor medulare in contextul
traumatismelor cervicale. Această modalitate
îmbunătăţeşte, cu o componentă semnificativă, de
încredere şi repetabilă, capacitatea noastră de a
identifica substructuri anatomice care nu pot fi
vizualizate prin alte metode neuroimagistice. În plus,
după cum am ilustrat aici, vizualizarea fibrelor pe hărţile
direcţionale DT, în contextul unor imagini structurale
43
oferă detalii sporite asupra localizării unor leziuni
nedecelabile altfel şi a raporturilor substructurilor
anatomice. Nu în ultimul rând, sensibilitatea
microscopică a imagisticii DT va aduce beneficiul
remarcabil al evaluarii neinvazive a aspectelor
microstructurale definitorii pentru leziunile medulare.
3. Din datele oferite de imagistica DTI se pot analiza cu
precizie trei mărimi diferite: anizotropia fracţionată,
coeficientul de difuziune a anizotropiei şi lungimea
fibrelor. Aceste mărimi au o valoare maximă, una medie
şi o valoare minimă. Aceste mărimi se corelează
semnificativ statistic cu starea neurologică a pacienţilor
(masurată în cazul nostru prin scorul SLIC).
Anizotropia fracţionată în zona de interes patologică se
corelează semnificativ statistic, cu putere mai mare de
0,05% cu starea clinică la internare. Acest lucru este
valabil indiferent de forma de calcul a anizotropiei, pe
de o parte, şi de tipul de corelaţie folosit (Pearson,
Kendall’s tau b, Spearman’s rho) în studierea
interacţiunii dintre termeni. In lumina acestor rezultate
putem infera concluzia că anizotropia fracţionată poate
fi folosită cu siguranţă ca şi element imagistic de
stadializare a gravităţii tabloului clinic prezent cât şi ca
factor de prognostic pentru evoluţia clinică ulterioară.
4. Si pentru coeficientul de difuziune a anizotropiei se
obţine o corelaţie puternică între modificările patologice
decelabile matematic în imaginile de difuzie şi starea
clinică la internare. Având în vedere efectul acestor
date, opiniem pentru utilizarea lor î n cadrul unui indice
imagistic de gravitate lezională şi a unuia de prognostic
clinic, pe termen lung. Acestea vor putea fi obţinute în
viitor, o dată cu atingerea unei urmăriri suficiente a
fiecărui caz şi obţinerea datelor clinice care să ne
44
permită interpretarea corectă a valorilor coeficienţilor
imagistici în context clinic.
5. Dorim să subliniem faptul că tractografia bazăta pe
imagistica DT este o modalitate de încredere pentru
cartografierea substanţei albe în măduva spinării pentru
toate aplicatiile clinice neurochirurgicale şi neurologice.
Pentru a vizualiza reţelele funcţionale ale măduvei
umane în vivo, leziunile structurale si patologice
suprapuse (hemoragie, edem), identificate de imagistica
standard ar trebui să fie corelate cu tractografia prin
imagistică DT. Vizualizarea conexiunilor ascendente si
descendente in măduvă are un mare potenţial de a
dezvolta simulări de reţele neuronale şi să devină un
instrument important de cercetare a funcţiilor
neurologice la om pentru neuroştiinţele de bază.
6. În această lucrare, sunt discutate mai multe tehnici de
tractografie DTI, care sunt folosite în prezent pentru
tractografia RM a substanţei albe folosind imagistica de
difuzie a tensorilor. Deoarece domeniul urmăririi
tracturilor prin imagistica DTI este destul de mic, este
de aşteptat să fie elaborate în viitorul apropiat multe
tehnologii noi. Cu toate acestea, rezultate recente au
arătat că simpla revizuire a metodologiilor existente este
deja în măsură să permită vizualizarea conexiunilor
majore ale substanţei albe în situ la animale şi la subiecti
umani. Folosind aceste date interesante pentru a
investiga întrebări neuroanatomice specifice, este foarte
important să se ţina seama de limitele metodei DTI
folosite pentru achiziţionarea lor. Mai întâi de toate,
această tehnică poate fi utilizată numai pentru analiza
macroscopică a arhitecturii substanţei albe, dar nu
pentru a adresa intrebari de conexiune la nivel celular.
Una din problemele legate în mod special de aceasta
45
limitare la acest nivel macroscopic al DTI este prezenţa
într-un tract, în cadrul unui pixel a fibrelor axonale cu
orientări diferite. DTI poate fi capabilă să localizeze
pixelii în care apar aceste probleme, dar este foarte
dificil de descifrat informaţia axonală în astfel de pixeli.
Pe de altă parte, există unele abordări care se sustrag de
la această problemă în condiţii satisfăcătoare, cum ar fi
utilizarea unui plasament al regiunilor de referinţă pe
bază cunoştinţelor anterioare.
7. Din informatiile oferite de starea clinica a pacientului la
internare, în faza supra-acută, si din cele achizionate in
momentul investigarii imagistice prin IRM cu difuzie a
tensorilor se pot obtine date esentiale de pronostic care
se corelează cu inltă semnificatie statistică. Aceste date
sunt extrem de utile in intlegerea stării actuale a
sistemului nervos interesat de traumatism dar si, in
special, in ajustarea prognosticului si evolutiei
neurologice ulterioare. Acest fapt are implicatii
semnificative in modul in care este managerizat un
astfel de pacient, in conducerea si ajustarea
tratamentului si, nu in ultimul rand, in felul in care se
desfasoara comunicarea cu pacientul si cu familia
acestuia.
46
Bibliografie
1. American College of Surgeons. ATLS Advanced Trauma Life
Support Program for Doctors. 7th ed. Chicago: American College
of Surgeons; 2004
2. Ball PA. Critical care of spinal cord injury. Spine. 2001;26:S27-
S30
3. Zanoschi G, Sănătate publică şi management sanitar, ed. Dan,
2003, 3:48-62
4. Dryden DM et al. Utilization of health services following spinal
cord injury: a 6-year follow-up study. Spinal Cord 2004; 42: 513–
525
5. McColl MA, Walker J, Stirling P, Wilkins R, Corey P.
Expectations of life and health among spinal cord injured adults.
Spinal Cord 1997; 35: 818–828
6. Shingu H, Ikata T, Katoh S, Akatsu T. Spinal cord injuries in
Japan: a nationwide epidemiological survey in 1990. Paraplegia.
1994;32:3–8
7. Martins F, Freitas F, Martins L, Dartigues JF, Barat M. Spinal
cord injuries—epidemiology in Portugal’s central region. Spinal
Cord. 1998;36:574–578
8. Chester H, Wuermser LA, Priebe MM, şi colab, Spinal cord
injury medicine. 1. Epidemiology and classification. Arch Phys
Med Rehabil 2007;88(3 Suppl 1):S49-54
9. Opriş L, Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică, 1:3.3:24,
Solness, 2004
10. World Health Organization: International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF).
(http://www.who.int/classifications/icf/en/)
11. Steeves JD, Lammertse D, Curt A, Fawcett JW, Tuszynski MH,
Ditunno JF, et al: Guidelines for the conduct of clinical trials for
spinal cord injury (SCI) as developed by the ICCP panel: clinical
trial outcome measures. Spinal Cord 45:206–221, 2007
47
12. J. F. Kraus, C. E. Franti, and R. S. Riggins, “Incidence of
traumatic spinal cord lesions,” Journal of Chronic Diseases, vol.
28, no. 9, pp. 471–492, 1975.
13. Spinal cord injury. Facts and figures at a glance, Journal of
Spinal Cord Medicine, vol. 28, no. 4, pp. 379–380, 2005.
14. B. Go, M. DeVivo, and J. Richards, “The epidemiology of
spinal cord injury,” in Spinal Cord Injury: Clinical Outcomes
From The Model Systems, S. Stover, J. Delisa, and G.
Whiteneck, Eds., pp. 21–55, Aspen, Gaithersburg, Md, USA,
1995.
15. R. B. Delamarter, J. Sherman, and J. B. Carr, “Pathophysiology
of spinal cord injury. Recovery after immediate and delayed
decompression,” Journal of Bone & Joint Surgery—American
Volume, vol. 77, no. 7, pp. 1042–1049, 1995.
16. C. Gaebler, R. Maier, F. Kutscha-Lissberg, L. Mrkonjic, and V.
V`ecsei, “Results of spinal cord decompression and
thoracolumbar pedicle stabilisation in relation to the time of
operation,” Spinal Cord, vol. 37, no. 1, pp. 33–39, 1999.
17. J.M. Cotler, Gerald J. Herbison, Joseph F. Nasuti, J. F. Ditunno
Jr., H. An, and B. E. Wolff, “Closed reduction of traumatic
cervical spine dislocation using traction weights up to 140
pounds,” Spine, vol. 18, no. 3, pp. 386–390, 1993.
18. J. R. Dimar II, S. D. Glassman, G. H. Raque, Y. P. Zhang, and
C. B. Shields, “The influence of spinal canal narrowing and
timing of decompression on neurologic recovery after spinal
cord contusion in a ratmodel,” Spine, vol. 24, no. 16, pp. 1623–
1633, 1999.
19. S. Lee, J. C. MacLean, and D. A. Newton, “Rapid traction for
reduction of cervical spine dislocations,” Journal of Bone &
Joint Surgery—British Volume, vol. 76, no. 3, pp. 352–356,
1994.
20. S. J. Rizzolo, M. R. Piazza, J. M. Cotler, R. A. Balderston, D.
Schaefer, and A. Flanders, “Intervertebral disc injury
complicating cervical spine trauma,” Spine, vol. 16, no. 6,
supplement, pp. S187–S189, 1991.
48
21. Haisma JA, van der Woude LH, Stam HJ, Bergen MP, Sluis
TA, Post MW, et al: Complications following spinal cord
injury: occurrence and risk factors in a longitudinal study
during and after inpatient rehabilitation. J Rehabil Med 39:393–
398, 2007
22. Reines HD, Harris RC: Pulmonary complications of acute
spinal cord injuries. Neurosurgery 21:193–196, 1987
23. Westgren N, Levi R: Quality of life and traumatic spinal cord
injury. Arch Phys Med Rehabil 79:1433–1439, 1998
24. Dryden DM, Saunders LD, Rowe BH, May LA, Yiannakoulias
N, Svenson LW, et al: Utilization of health services following
spinal cord injury: a 6-year follow-up study. Spinal Cord
42:513–525, 2004
25. Krause JS, Sternberg M, Lottes S, Maides J: Mortality after
spinal cord injury: an 11-year prospective study. Arch Phys
Med Rehabil 78:815–821, 1997
26. Fawcett JW, Curt A, Steeves JD, Coleman WP, Tuszynski MH,
Lammertse D, et al: Guidelines for the conduct of clinical trials
for spinal cord injury as developed by the ICCP panel:
spontaneous recovery after spinal cord injury and statistical
power needed for therapeutic clinical trials. Spinal Cord
45:190–205, 2007
27. Marino RJ, Ditunno JF Jr, Donovan WH, Maynard F Jr:
Neurologic recovery after traumatic spinal cord injury: data
from the Model Spinal Cord Injury Systems. Arch Phys Med
Rehabil 80:1391–1396, 1999
28. Tator CH, Duncan EG, Edmonds VE, Lapczak LI, Andrews
DF: Complications and costs of management of acute spinal
cord injury. Paraplegia 31:700–714, 1993
29. Coleman WP, Geisler FH: Injury severity as primary predictor
of outcome in acute spinal cord injury: retrospective results
from a large multicenter clinical trial. Spine J 4:373–378, 2004
49
30. Waters RL, Yakura JS, Adkins RH, Sie I: Recovery following
complete paraplegia. Arch Phys Med Rehabil 73:784–789,
1992290. Waters RL, Adkins RH, Yakura JS, Sie I: Motor and
sensory recovery following complete tetraplegia. Arch Phys
Med Rehabil 74:242–247, 1993
31. Waters RL, Adkins RH, Yakura JS, Sie I: Motor and sensory
recovery following complete tetraplegia. Arch Phys Med
Rehabil 74:242–247, 1993
32. Kay ED, Deutsch A, Wuermser LA: Predicting walking at
discharge from inpatient rehabilitation after a traumatic spinal
cord injury. Arch Phys Med Rehabil 88:745–750, 2007
33. Geisler F, Coleman W, Grieco G, Poonian D (2001) The Sygen
multicenter acute spinal cord injury study. Spine 26: 87–98.
34. Pointillart V, Petitjean M, Wiart L, Vital J, Laisse P, et al.
(2000) Pharmacological therapy of spinal cord injury during the
acute phase. Spinal Cord 38: 71–76.
35. McKinley W, Meade M, Kirshblum S, Barnard B (2004)
Outcomes of early surgical management versus late or no
surgical intervention after acute spinal cord injury. Arch Phys
Med Rehab 85: 1818–1825.
36. Furlan J, Noonan V, Cadotte D, Fehlings M (2009) Timing of
Decompressive Surgery of Spinal Cord after Traumatic Spinal
Cord Injury: An Evidence-Based Examination of Pre-Clinical
and Clinical Studies. J Neurotrauma 27: 1–29.
37. LaRosa G, Conti A, Cardali S, Cacciola F, Tomasello F (2004)
Does early decompression improve neurological outcome of
spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a
meta-analytical approach. Spinal Cord 42: 503–512.
38. Ditunno J, Little J, Tessler A, Burns A (2004) Spinal shock
revisited: a four phase model. Spinal Cord 42: 383–395.
39. Maynard F, Reynolds G, Fountain S, Wilmot C, Hamilton R
(1979) Neurologic prognosis after traumatic quadriplegia. J
Neurosurgery 50: 611–616.
