Mario Bonaccio - formation.swisshandsurgery.ch 3 Final_04.pdf · Cervical Rotation Lateral Flexion Test . THORACIC OUTLET SYNDROME Klinik Adson-Test : Scalenus-Test Arm zur Seite

THORACIC OUTLET SYNDROME

Handchirurgie Kantonsspital Frauenfeld

Mario Bonaccio


Definition

Kompression des Plexus brachialis (meist Truncus inferior) und der Gefässe im Bereiche der oberen Thoraxapertur.


Anatomie


Anatomie

Problemzonen


Klassifikation

Wilbourne Klassifikation : Vaskuläres TOS arteriell

venös Neurogenes TOS true neurogen

disputed neurogen


Klassifikation Arterielles TOS 1 - 2% der Fälle Halsrippe in 50% nachweisbar Ev. poststenotisches Aneurysma

Akutes TOS : Zeichen der akuten Ischämie

Subakutes TOS : Rattenbissnekrosen Raynaud-Syndrom Claudicationsbeschwerden


Klassifikation

Venöses TOS 2 - 3% der Fälle

Paget-Schroetter-Syndrom : Thrombose der V.subclavia

Akute Thrombose ohne Umgehungskreislauf

Subakute Th. mit Umgehungskreislauf


Klassifikation

true neurogenic TOS 1 : 1‘000‘000

Meist C8 / Th1 betroffen

Immer assoziiert mit Halsrippe


Klassifikation

disputed neurogenic TOS 97% der Fälle

Grosse Breite der Symptome

Meist apparativ nicht objektivierbar


Prädisponierende Faktoren

Geschlecht : w : m = 3.5 - 4 : 1 Alter : v.a. im Arbeitsalter Beruf : Repetitives Heben von Lasten Repetitive Bewegungen über Schulterhöhe


Prädisponierende Faktoren

Versicherungsstatus Worker‘s compensation Personal injury cases Privatversicherung Geographische Besonderheiten : Anerkennung von „cumulative trauma disorders“ als Berufskrankheit


Anamnese

Chronische Schmerzen im Schultergürtel, Nacken und Rücken komb. mit Parästhesien

Ermüdbarkeit des Armes in Provokationsstellungen

neurologische Ausfälle (C8 / Th1)

nächtliche Beschwerden

vaskuläre Klagen (Schwellungen, Temperatur- und Farbunterschiede, Embolien)

psychische Probleme


Klinik Untersuchung : Haltung Brustgrösse Muskeltonus / Muskelprüfung Umfangmessungen Sensibilität Auskultation (Stenosegeräusche) Venöse Stauung / Umgehung Triggerpunkte


Klinik

Provokationstests :

Zuerst periphere KNP testen, dann nach proximal fortschreiten

Adson-Test Halstead-Manöver Wright‘s Hyperabduktions-Test Roos-Test Cervical Rotation Lateral Flexion Test


Klinik

Adson-Test : Scalenus-Test

Arm zur Seite Hyperextension in der HWS Drehung des Kopfes zur betroffenen Seite hin und weg Tiefe Inspiration


Klinik

Halstead-Manöver : Costoclaviculärer Test

Arm zur Seite Schulter nach unten und nach hinten gedrückt Brust herausgestreckt Ev. zusätzlich Zug am Arm & Druck auf die Clavicula


Klinik

Wright‘s Hyperabduktions-Test : Coracoid-Engnis Arm eleviert, aussenrotiert und 180° abduziert Tiefe Inspiration


Klinik

Roos-Test : EAST (elevated arm stress test) Arm aussenrotiert und 90° abduziert Rasches Schliessen und Oeffnen der Faust während 3 Minuten


Klinik

Cervical Rotation Lateral Flexion Test : Subluxation der 1. Rippe Kopf maximal von der affektierten Seite wegrotiert Maximale Flexion


Bildgebung

Konventionelles Röntgen : HWS, Thorax, obere Thoraxapertur, ev. Clavicula

Angio-CT

Angio-MRI

Duplex-Sonographie 92% Sensitivität, 95% Spezifität

Phlebographie v.a. für venöses TOS, Aufnahmen in Provokations- Positionen möglich


Elektrophysiologie

EMG : Zeigt schon früh Veränderungen SSEP : Empfindlich MAP / SNAP / F-Wellen : Zeigen spät Veränderungen


Differentialdiagnosen


Therapie

Konservativ :

Disputed TOS Operativ :

Gefässkomplikationen Neurologische Ausfälle


Therapie

Allgemeines :

4 Phasenprogramm

Veränderung des Life-styles und des Arbeitsplatzes

Risikofaktoren für das Versagen :

Adipositas

Herzprobleme

schlechte Compliance

Konservativ :


Therapie

1. Phase :

Identifikation & Behandlung von Triggerpunkten,

lokalen Spasmen und / oder Bursitiden

Medikamentös

Physikalisch

Interventionell

Konservativ : 4 Phasenprogramm


Therapie

2. Phase :

Haltungskorrektur

Cardiovaskuläres Training

Gewichtsreduktion

Streching, Entspannung, Atemübungen

Myofasziale Manipulationen

Nervengleitübungen



Therapie

3. Phase :

Krafttraining

Ausdauertraining

Wiederherstellung des Funktionslevels, der vor der Erkrankung bestand



Therapie

4. Phase :

Etablierung eines Heimprogramms

Rückkehr zum Arbeitsplatz

Erfolgsquote : 50 - 100% (Messbarkeit?)



Therapie

Prinzipien :

Excision oder Release von abnormaler Anatomie

Resektion der ersten Rippe

Release oder Excision der Scaleni (anterius & medius)

Neurolyse des Plexus brachialis

Operativ


Therapie

Indikationen :

Gefässkomplikationen : Ischämie, Paget-Schroetter-Syndrom

„True neurogenic“ TOS mit neurologischen Ausfällen

Kontrovers : „disputed“ TOS

Erst bei Versagen einer extensiven konservativen Therapie

Operativ


Therapie

Technik :

Transaxillär

Supraclaviculär

Kombiniert

Operativ


Therapie

Komplikationen :

Läsion des Plexus brachialis (permanent / temporär)

Läsion der supraclaviculären Hautnerven

Läsion der A. & V.subclavia

Hämatothorax, Pneumothorax, Chylothorax

CRPS

Operativ


Therapie

Prognose :

Erfolg 80% (abhängig von „workers compensation“ & „litigation“)

Rezidivrate : 5 - 25% innerhalb 4 - 6 Monaten

Hohe Rate an Haftpflichtprozessen

Operativ

SUPINATOR-TUNNEL-SYNDROM


Mario Bonaccio

SUPINATOR-TUNNELSYNDROM

Definition

Läsion des Ramus profundus nervi radialis im Bereiche seines Durchtrittes durch den M.supinator proximal am Vorderarm


Aetiologie

Tumor : Lipom, Ganglion, Aneurysma, Synovialitis (RA), Bursa bicipitoradialis Trauma : Dislokation des Radiusköpfchen repetitive Bewegungen (Geiger, Tennisspieler, Wurfsport) «Schlafdrucklähmung» Idiopathisch : mechanische Irritation an der Frohse Arkade


Anatomie

Spezifische Engstellen des N.radialis

Durchtritt Septum intermusculare laterale

Eintritt Supinatorloge (Frohse-Arkade)

Austritt Supinatorloge

Durchtritt zwischen BR & ECRL


Anatomie


Anamnese

Schmerzen im Vorderarm Schwäche / Lähmungserscheinungen der Extensoren


Klinik

Druckdolenz über dem Verlauf des R.profundus

Schmerzen bei Extension Dig.III gegen Widerstand

Schmerzen bei Supination gegen Widerstand

Paresen ECRB (?), ECU, EDC, EDQ, APL, EPL, EPB, EIP

ECRL ist intakt

Schmerzen bei Extension Dig.III gegen Widerstand

Keine Sensibilitätsstörung


Klinik


Klinik


Diagnostik

Elektrophysiologie Konventionelles Röntgen Ultraschall MRI



Höher gelegene Schädigung N.radialis

Plexusschädigung

Diskushernie

Neuritis

Neuropathie / Polyneuropathie

Epicondylitis humeri lateralis

Strecksehnenläsion


Therapie

Konservativ :

Abwarten Epicondylitis therapieren Operativ :

Dekompression Supinatortunnel


Therapie

Dekompression

Supinatortunnel


Fallbeispiel

Patientin RB, 1939

Anamnese :

Schmerzen Epicondylus humeri laterlis und Vorderarm

Klinik :

Knoten im Vorderarm

Paresen der Fingerstrecker (EDC, APL, EPL, EPB)

ENMG :

Schädigung R.prof.n.radialis


Fallbeispiel


Fallbeispiel


Fallbeispiel


Fallbeispiel


Fallbeispiel


Fallbeispiel


Fallbeispiel

KILOH-NEVIN-SYNDROM


Mario Bonaccio

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Definition

Läsion des N.interosseus anterior im Bereiche der FDS-Arkade am proximalen Vorderarm.

Kiloh L, Nevin S : Isolated neuritis of anterior interosseous nerve. Brit med J 1952/I:850-851

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Aetiologie

Tumor : Nerventumor Trauma : nach Vorderarmfraktur Idiopathisch : spontanes Auftreten

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie

Spezifische Engstellen des N.medianus

Struther-Ligament

Biceps-Aponeurose

Pronator teres

Interosseus anterior Kompression durch FDS

Karpaltunnel

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie Biceps-Aponeurose

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie Pronator teres Varianten

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie

FDS Arkade

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anatomie

FDS Arkade

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Anamnese

Unfähigkeit Daumen und Zeigefinger / (Mittelfinger) Endglied zu beugen Schmerzen im Vorderm Ev. Sensibilitätsstörungen

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Klinik

Ausfall FPL, FDP II (& FDP III)

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Klinik

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Diagnostik

ENG Konventionelles Röntgen Ultraschall MRI

KILOH-NEVIN-SYNDROM


Höher gelegene Schädigung N.medianus

Plexusschädigung

Diskushernie

Neuritis

Neuropathie / Polyneuropathie

Ruptur FPL & FDP II (III) Sehne

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Therapie

Konservativ :

Abwarten; v.a. bei den idiopathischen Formen Operativ :

Dekompression N.interosseus anterior

KILOH-NEVIN-SYNDROM

Therapie

Dekompression

N.interosseus anterior

Herzlichen

Dank

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