MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

Intrauterine Pessare - State of the Art

C TempferUniversitätsfrauenklinik der Ruhr Universität

BochumMarienhospital Herne

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • Medizinprodukte zur Empfängnisverhütung• Erste IUPs Anfang 20. Jhdt.• Seide, Silberdraht; Ernst Gräfenberg• 60er Jahre: Lippes-Loop, Margulies-Spirale• 70er Jahre: Dalkon-Shield• schwere Entzündungen, nachhaltige

Rufschädigung• Seit 70er Jahren: Kupfer, Plastik abgelöst; keine

reinen Plastikspiralen am Markt in D• 2001 Mirena: LNG-IUD

Intrauterinpessare: Fakten

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

EMargulies-Spirale, USA 1960-1970er; 1. Plastik-IUD

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E1964-1986: Lippes-Loop (Jack Lippes, MD)

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E1965-1984: Safe-T-Coil

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E1971-1974: Dalkon-Shield

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

EMirena: 2001-, LNG-IUD, >2 Mio Anwenderinnen/USA

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

EAlternative: Gynefix®-Kupferkette; ,rahmenloser IUP‘

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • Aufbau: Plastikkorpus, Kupferdraht od. Kupfer-Gold-Legierung, Rückholfaden

• Wirkungsweise: vielfältig

• Kupferionen toxische und hemmende Wirkung auf Spermien (Motilität, Lebensdauer)

• Keine erhöhten Serumkonzentrationen v. Kupfer

• Sterile lokale Entzündung: Nidationshemmung

• Makrophagen: Phagozytose v. Spermien

• Behinderung Einzell- u. Spermientransport Tuben

• Mikrogalvanische Effekte: Orientierung, Motilität d. Spermien

Intrauterinpessare: Fakten

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

• retr. Kohorte: n=15 173 (Ganacharya 2003)

• nach 10a: n=1 119

• Pearl Index: 1.0 (Kupfer), 0.8 (Plastik)

• EU über 10a: 6.8/8.9/1000 Frauen

• Kupfer vs. Plastik: p=n.s. (alle items)

• CIN, CXCA: kein Unterschied

EU, Pearl Index: 10-Jahres-Daten

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

• retrospektive Kohorte; USA; n=90 489 (Berenson 2013)

• schwere Komplikationen (EU, PID): <1% unabh. Alter, IUP-Typ

• early discontinuation (teenager vs. >25): 11% vs. 13% p=n.s.

• Teenager häufiger: Dys- Amenorrhoe, Schwangerschaft

Verträglichkeit IUP

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • Review; 17 Studien (Godfrey 2013)

• NSAIDs, Antifibrinolytika - 12 Studien

• NSAIDs präventiv - 5 Studien

• effektiv, Abbruchraten gleich

• Cochrane Metaanalyse (Grimes 2006)

• 15 RCTs, n=2702: NSAIDs: reduzieren blood loss, pain

Meno-, Metrorrhagie unter IUP

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

EMeno-, Metrorrhagie unter IUP

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E• Cochrane-Analyse: 4 RCTs, n=5933 (O‘Brien

2005)

• Ergebnis 23180 Frauenjahre:

• Gynefix höhere Expulsionsrate (RR 2.5) im 1. Jahr

• Abbrecher (Schmerzen, Blutungen): gleich

• SS-Raten Jahr 2-6: geringer für Gynefix (RR 0.74)

Cochrane: Kupfer-IUP vs rahmenloser IUP (Gynefix®)

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

• RCT; n=197; Lidocain-Gel 2% intracervical vs. Plazebo (Maguire 2012)

• Schmerzen: 55.5 vs. 51.6 ; p=0.3

• Parität: kein Effekt auf Lidocain-abh. Schmerzen

• Prädiktoren f. Schmerzen: Parität, Zeit nach Geburt, Dysmenorrhoe

Lidocain-Gel zur IUP-Insertion

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

• RCT; n=108 Nulliparae; Misoprostol 400 µg vag./p.o. 3-4h vor IUP vs. Plazebo (Svenson 2012)

• Ergebnis:

• Insertion (0-100): 25.0 vs. 27.4 p=0.6

• Schmerzen (0-100): 17.1 vs. 4.7 p=0.003

• Expulsion: 2 vs. 0

Misoprostol zur IUP-Insertion

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

• RCT; n=73 Nulliparae; Misoprostol 400 µg p.o. vor IUP vs. Plazebo (Lathrop 2013)

• Ergebnis:

• Insertion (0-100): 29 vs. 22 p=0.2

• Schmerzen vor (0-100): 11 vs. 2 p=0.003

• Schmerzen nach (0-100): 46 vs. 35 p=0.04

Misoprostol zur IUP-Insertion

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

• gefüllte Blase, Uterusachse, IVF-Katheter

• RCT; n=200 (Cameron 2013)

• Outcome: Arzt ,sehr leicht‘ od. ,leicht‘; Schmerzen (1-10)

• Insertion: 82% vs. 83% ; p=n.s.

• Schmerzen: 3.8 vs. 4.4.; p=n.s.

Blasenfüllung und IUP-Insertion

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

• Cochrane Metaanalyse; 4 RCTs; n=2204 (Allen 2009)

• Misoprostol, NSAIDs, Lidocain-Gel

• kein nachgewiesener Effekt

Schmerzlinderung bei IUP-Insertion

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E• Systematischer Review; Timing: 8

Studien; nur Kupfer-IUDs (Whiteman 2013)

• short term: pain, bleeding, expulsion at insertion

• long term: continuation, pregnancy, removal, expulsion

• Timing: kein nachweisbarer Effekt

• Menses: nicht besser (short term, long term)

Zeitpunkt Start IUP

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • wenige Daten

• IUP ex mit KiWu: n=205 (Hov 2007)

• A (n=109): IUP ex wg. KiWu

• B (n=96): IUP ex wg. Komplikation, dann schwanger

• 102/109 vs. 94/96 schwanger

• TTP: Dauer IUP, Alter - kein Einfluss

Fertilität nach IUP

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

• RCT; HIV+; n=599 (Stringer 2007)

• OC vs. Kupfer-IUP p.p.; 2 a follow-up

• Pearl Index 4.6 (OC) vs. 2.0 (IUP) HR 2.4 (1.3-4.7)

• Progression (death, CD4+<200 c/µl)

• 13.2 vs. 8.6/100 wy HR 1.5 (1.04-2.1)

HIV und IUP

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • PID unter IUP: ex oder belassen?

• 3 RCTs; 1 Kohorte (Tepper 2013)

• belassen = kürzere Hospitalisierung

• Laborverlauf: kein Unterschied

• Rezidive, Schwangerschaften: kein Unterschied

• IUP belassen: subj. + obj. Symptome besser

PID und IUP

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E• Review; 6 Studien: Chlamydien,

Gonorrhoe (Mohllajee 2006)

• Kupfer-IUP, STD bei Insertion vs. kein STD

• Risiko Adnexitis erhöht

• absolutes Risiko gering: 0-2% vs. 0-5%

• keine Kontraindikation

STD Kontraindikation?

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • Systematischer Review; Empfehlung SOG Canada (Caddy 2014)

• Erhöhtes PID-Risiko 4 Wo n. Insertion

• Infektionsscreening nur Risikopopulationen

• Kein Antibiotikaschutz bei Insertion

• PID unter IUD: IUD belassen, Antibiose

• Adoleszente Frauen: IUD 1st line

Antibiotika? Empfehlungen SOGC 2014

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • Cochrane Metaanalyse (Kulier 2007)

• 35 RCTs, n=48 000

• Schwangerschaftsrate: • TCu380A>MLCu375

• TCu380A>MLCu250, TCu220, TCu200

• TCu380S>TCu380A

• gleich effektiv: NovaT, MLCu250, MLCu375, TCu220

Unterschiede verschiedener IUPs

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • Blutungen, Schmerzen, IUP-ex, Perforation, Ereignisse bei Insertion

• Keine Unterschiede zwischen ALLEN untersuchten IUPs

• Ergebnis:

• Unterschiede Schwangerschaften gering

• abhängig von Ku-Oberfläche mm2

• andere items: keine Unterschiede

Unterschiede verschiedener IUPs

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • Gold-T-Spirale

• 3 Grössen: Max - Med – Mini

• Goldkern

• Korrosion

• Bruchfestigkeit

• bakterizid, fungizid

Neuentwicklungen

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E • Pearl Index 0.8-1.0

• kein Lidocain-Gel, Misoprostol, Blasenfüllung

• Menses: nicht besser

• IUP>OC bei HIV+

• PID: belassen besser

• geringe Unterschiede: Kupfer mm2

• Menometrorrhagie: NSAIDs, Antifibrinolytika

• Fertilität post IUP unabh. v. Dauer

• Teenager (Dys, Amen, Schw)

Zusammenfassung

MAR

IEN

HOSP

ITAL

HERN

E

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!