Maria Grazia Chiappini

Ospedale FatebenefratelliOspedale FatebenefratelliIsola Tiberina, RomaIsola Tiberina, Roma

Ho una nefropatiaHo una nefropatiaChe dieta devo seguireChe dieta devo seguire

Ho una nefropatiaHo una nefropatiaChe dieta devo seguireChe dieta devo seguire

Ruolo centrale nella terapia conservativa dell’insufficienza

renale cronica

Scopi della terapia nutrizionaleScopi della terapia nutrizionale

Rallentare la progressione della insufficienza renale – morte renale

Ridurre i sintomi uremiciProcrastinare l’inizio della dialisiPrevenire la comparsa di malnutrizione

Interventi “dieta-correlati”Controllo nell’apporto di liquidi Ridotto apporto di sodioRidotto apporto di proteine

Proteine di origine animale/vegetaleAdeguato apporto caloricoUso di acidi grassi poliinsaturi (fish-oil)Riduzione apporto grassi saturiRiduzione apporto di radicali acidi

Controllo dell’acidosi metabolicaRiduzione dell’apporto di fosforo

Personalizzazione della dieta

Funzione renale Peso idealeEtàSesso Stato nutrizionale Attività fisica e lavorativa

Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico

A. P. ♂ 81 anniIpertensione arteriosa. Ipertrofia prostatica in attesa di

intervento chirurgicoMalattia renale cronica (valori di creatininemia mediamente

1.6-1.8 mg/dl, e GFR 40 ml/min)Ricovero d’urgenza per febbre e dolori addominali. TC addome con mdc: Diagnosi di “colecistite acuta”Intervento chirurgico: “Ascesso sottoepatico da colecistite

gangrenosa perforata” – COLECISTECTOMIATerapia con Piperacillina Tazobactam, Gentamicina,

Metronidazolo (a dosaggio ridotto calcolato sulla base del GFR)

Progressivo aumento degli indici di funzione renale (Crs 1.6 -> 5.5 mg/dl)Peritonite – mdc – terapia antibiotica

A. P. ♂ 81 anni

Miglioramento progressivo della funzione renaleDimissione

“Colecistectomia per colecistite gangrenosa perforata da calcolosi della colecisti. . Ascesso sottoepatico. Insufficienza renale acuta. Malattia renale cronica IV stadio (eGFR 26 ml/min).

Follow-up in DH NefrologicoPeggioramento della funzione renale. Malessere.

Astenia ingravescente. Ipotensione posturale. Notevole riduzione ponderale.

ELEMENTI DA CONSIDERAREELEMENTI DA CONSIDERAREELABORARE UNA TERAPIA NUTRIZIONALEELABORARE UNA TERAPIA NUTRIZIONALE

Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico

TERAPIA NUTRIZIONALE

Valutazione dello stato nutrizionale e dei fabbisogni individuali

Scelta del supporto nutrizionale (via/modalità alimentazione)

Eleborazione del programma nutrizionaleSomministrazione dello schema dieteticoValutazione dei risultati e del follow-up (controlli

programmati nel tempo)

Valutazione della malnutrizione

CAUSE

Digiuno(ipometabolismo)Ridotto apporto dieteticoRidotta assimilazione

Stress(ipermetabolismo)Malattia acuta criticaInfiammazione cronica

Anomalie metabolicheAIDSCancroEpatopatia cronica

ANAMNESI

Perdita pesoinvolontaria

>10%

Ridotta assunzioneCiboAnoressiaDiete autolimitateAlcolismo

Sintomi gastrointestinaliDisfagiaNause/vomitoDiarrea crinica

Altre malattie

SEGNI CLINICI

Peso <90% dell’ideale

Antropometria

DepauperammentoMuscolare

Perdita grasso cutaneo

Eruzione cutanee

Segni oculari

Mucose

Segni neurologici

ESAMI DIAGNOSTICI

Bioimpedenziometria

Calorimetria indiretta

DEXA

Bilancio azotato

Indice creatinina/altezza

Proteine viscerali

Conta linfocitaria

Test reattività cutanea

Vitamine A,E,B12,

Acido folico

Minerali: Zn, Mg, P

Valutazione dello stato nutrizionale

PARAMETRI CLINICISGNAParametri antropometriciInchiesta alimentare

PARAMETRI BIOCHIMICIAlbumina, Prealbumina, Transferrina, C3Urea, Creatininemia, ColesterolemiaRetinol binding globulin, IGF-1 -Conta dei

linfociti totaliPARAMETRI STRUMENTALI

Valutazione della composizione corporea DEXA - BIA

Effetti della malnutrizione(% della perdita di peso abituale)

Zona sicura

Inizio della zona di rischio

Zona di rischio

Rischio di morte per cachessia

Valutazione dello stato nutrizionale Test di laboratorio

lieve moderata grave

Albumina g/dL 3.5 - 3.0 2.9 - 2.5 < 2.5

Transferrina

mg/dL 200 - 150 149 - 100 < 100

Prealbumina

mg/dL 18 - 22 10 - 17 < 10

RBP mg/dL 2.9 – 2.5 2.4 – 2.1 < 2.1

Linfociti n/mm3

1500 - 1200

1199 - 800

< 800Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale,

2002

Valutazione dello stato Valutazione dello stato nutrizionalenutrizionale

BMI% RIDUZIONE PESO CORPOREOMISURA PROTEINE SIERICHE

ALBUMINAPREALBUMINA

PCR

DEXA (DEXA (Dual energy X-ray AbsorptiometryDual energy X-ray Absorptiometry))

MASSA GRASSAMASSA PRIVA DI GRASSOMASSA MINERALE

BIABIAResistenza (Rc)Reattanza (Xc)Angolo di fase (PA)Massa muscolare (BCM%)Massa grassa (FM%)Massa priva di grasso (FFM%)Acqua corporea totale (TBW%)Acqua extracellulare (ECW%)

Body Cell Mass Index (BCMI) = BCM (Kg)/h2(m)

Valutazione dei fabbisogniANAMNESI NUTRIZIONALE

FAMESAZIETA’AVVERSIONE ALIMENTIUTILIZZO SUPPLEMENTI DIETETICI E/0 FARMACIINTOLLERANZE O ALLERGIE ALIMENTARI

STIMA APPORTI ENERGIA E NUTRIENTI

MODELLI DI RILEVAZIONE DEI CONSUMI DI

BREVE PERIODO

LUNGO PERIODO

A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare

Esame obiettivoCondizioni generali molto scaduteCute sollevabili in ampie pliche Edemi declivi assentiPA 110/70 mmHg in clinostatismo e 95/60 mmHg

in ortostatismoPeso corporeo 58 Kg (- 22% del peso abituale)Altezza 175 cmBMI 19

• Zona sicura

• Inizio della zona di rischio

• Zona di rischio

• Rischio di morte per cachessia

A. P. ♂ 81 anni:Elementi da considerare

Parametri di laboratorioCreatininemia 2.8 mg/dl (eGFR 26 ml/min)Azotemia 124 mg/dlUricemia 6.2 mg/dlALB 27Linfociti totali 1100Transferrina 130Hb 12.2 g (in terapia con EPO)Ferritina 884 – Fe 26FT3 – FT4 – TSH nella normapH 7.37

A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare

Indagine alimentare – Inchiesta dietetica

Calorie 1600 (27.6/Kg attuale, 22.8/Kg ideale)

Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale, 0.6 g/Kg ideale)

Lipidi 69 gGlicidi 193 gFosforo 1100 mg

A. P. ♂ 81 anniFormulazione schema dietetico

REQUISITI DI UNO SCHEMA DIETETIC0

CHIAREZZA Linguaggio – Grafica dello schema

SINTESI Messaggi ed informazioni sintetiche

APPROPIATEZZA E SPECIFICITA’’ Indicazioni personalizzate

Proteine Calorie Sodio Potassio Liquidi

Calcio Fosforo Colesterolo Lipidi Vitamine

Formulazione DIETATerapia nutrizionale

European Guidelines for theNutritional Care of Adult Renal

PatientsDietitians Special Interest Group

October 2002

Scopo della terapia nutrizionaleScopo della terapia nutrizionale

Limitare la produzione di scorie (es. azoto, fosforo, potassio)

Prevenire e trattare le complicazioni metaboliche dell’uremia

Rallentare la progressione della insufficienza renale

Prevenire e trattare la malnutrizione

Stadio GFR (ml/min)

Proteine g/kg IBW

Prodotti aproteici

Suppl. AAE +KA

I > 90 0.8-1.0 g NO NO

II 60 - 89 0.8 g NO NO

III 30 - 59 a. 0.6 g

b. 0.7 g(solo vegetali)

SI

NO

a. Non necessaria

b. Non necessaria

IV 15 – 29 a. 0.6 g

b. 0.3-0.4 gSI

SI

a. Non necessaria

b. 0.1g/kg

V < 10 - 15 a. 0.6 g

b. 0.3-0.4 gSI

SI

a. Non necessaria

b. 0.1g/kg

Quando iniziare la dieta?Quando iniziare la dieta?Consensus derivante dal “International Advisory Board Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD: Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.”

Apporto calorico:

> 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25)

30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari

25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi

Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi)

Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg)

(Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)

Cross-sectional analyses of 16,872 adults (20 years of age and older) participating in the National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2008 who completed a dietary interview by stage of kidney disease.The mean dietary protein intake was 1.30 g/kg ideal body weight/day (g/kgIBW/d) and was not different from stage 1 or stage 2 (1.28 and 1.25g/kgIBW/d, respectively), but was significantly different in stage 3 and stage 4 (1.22 and 1.13 g/kgIBW/d, respectively). These mean values appear to be above the Institute of Medicine requirements for healthy adults and the NKF-KDOQI guidelines for stages 3 and 4 chronic kidney disease.

PROTEINE 0.6-0.8 g/ Kg / die (50-75 % ad alto valore

biologico)

CALORIE 35 Kcal / Kg / die

FOSFORO 600 - 700 mg / die

CALCIO 1 - 2 g / die

VITAMINE vit. B6 (10 - 50 mg / die)

SODIO 2 - 3 g / die

POTASSIO 70 - 100 mEq / die (FG > 10)

MAGNESIO 200 - 300 mg / die

COSTITUENTI DELLA DIETA IPOPROTEICA

Supplementi orali

•Aumento significativo albuminemia•Aumento assunzione calorie e proteine 20-50%•Lieve miglioramento parametri nutrizionali•Miglioramento qualità di vita

NauseaDiarreaPalatabilitàCosto

??

A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare

Indagine alimentare – Inchiesta dieteticaCalorie 1600 (27.6/Kg attuale)Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale)Lipidi 69 gGlicidi 193 gFosforo 1100 mg

Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dieteticoR.M. ♂ 61 anniObesità da oltre 20 anniIpotiroidismoIpertensione arteriosa da circa 15 anniDiabete mellito da circa 15 anniDislipidemia mista (Ipercolesterolemia – Ipertrigliceridemia)Da circa 3 anni elevati valori della creatininemia (1.8-2.0

mg/dl)Progressivo incremento dei valori della creatininemia da

circa 4 mesi (-> 3.2 mg/dl, eGFR 24 ml/min)Terapia in atto:

Lucen 20 mg, Eutirox 125 mcg, Enapren 20 mg, Congescor 2.5 mg, Metformina 1000 mg x 3, Norvasc 10 mg, Cardura 4 mg, Cardioaspirina, Zyloric 150 mg, Lasix 25 mg, Aranesp 30 mcg/sett.

Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico

R.M. ♂ 61 anni

Esame ObiettivoBuone condizioni generaliPA 140/85 mmHg in clinostatismoPA 130/75 mmHg in ortostatismoLievi edemi declivi Altezza 158 cmPeso 91.5 Kg (+ 5%)BMI 36

l paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico

Parametri di laboratorioCreatininemia 3.8 mg/dl (eGFR 20 ml/min)Azotemia 109 mg/dlUricemia 7.7 mg/dlALB 41Na 138, K 5.0, Cl 102, Ca 8.4, P 5.2, PTH 188Linfociti totali 1900Transferrina 230Hb 12.1 g (in terapia con EPO)Ferritina 184 – Fe 46FT3 – FT4 – TSH nella normapH 7.38

Si aggiungono in terapia:

Paracacitolo 1 mcg/dieSevelamer Carbonato 800 mg x 3

Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico

R.M. ♂ 61 anni

Indagine alimentare – Inchiesta dietetica

Calorie 2800 (31/Kg attuale, 47/Kg ideale)Proteine 90 g (1 g /Kg attuale, 1.5 g/Kg

ideale)Lipidi 90 gGlicidi 290 gFosforo 1600 mg

ObesitàAumento della massa grassa – Riduzione della massa “magra”

Diabete mellitoIpertensione arteriosaMalattia renale cronica IV stadioModesto iperparatiroidismo

R.M. ♂ 61 anniElementi da considerare

Stadio GFR (ml/min)

Proteine g/kg IBW

Prodotti aproteici

Suppl. AAE +KA

I > 90 0.8-1.0 g NO NO

II 60 - 89 0.8 g NO NO

III 30 - 59 a. 0.6 g

b. 0.7 g(solo vegetali)

SI

NO

a. Non necessaria

b. Non necessaria

IV 15 – 29 a. 0.6 g

b. 0.3-0.4 gSI

SI

a. Non necessaria

b. 0.1g/kg

V < 10 - 15 a. 0.6 g

b. 0.3-0.4 gSI

SI

a. Non necessaria

b. 0.1g/kg

Quando iniziare la dieta?Quando iniziare la dieta?Consensus derivante dal “International Advisory Board Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD: Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.”

Apporto calorico:

> 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25)

30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari

25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi

Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi)

Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg)

(Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)

Obesità e danno renaleObesità e danno renale

CONCLUSIONSCONCLUSIONSObesity increases the risk for KD in the general population, and the association appears to be stronger in women than in men. Obesity adversely affects the progress of KD among patients with kidney-related diseases.

L’insulinoresistenza e malattie cardiovascolari

Insulino resistenza

Dislipidemia

Microalbuminuria

Malattia cardiovascolare

Infiammazione vascolareIpertensione

Aterosclerosi

Disfunzione endoteliale

Adattata da McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713–718.

Role of adipose tissue renin–angiotensin system in metabolic and inflammatory diseases associated with obesity

Sarcopenia:Sarcopenia:Riduzione Riduzione

massa muscolaremassa muscolare

Sarcopenia:Sarcopenia:Riduzione Riduzione

massa muscolaremassa muscolare Riduzione delle Riduzione delle

fibre muscolari di tipo IIfibre muscolari di tipo II

Riduzione delle Riduzione delle fibre muscolari di tipo IIfibre muscolari di tipo II Riduzione del numeroRiduzione del numero

di capillari per di capillari per unità motoriaunità motoria

Riduzione del numeroRiduzione del numero di capillari per di capillari per unità motoriaunità motoria

Ridotta autonomia funzionale

Aumento della disabilità

riduzione della massariduzione della massa e funzione muscolaree funzione muscolare riduzione dell’attività fisicariduzione dell’attività fisica

e malnutrizionee malnutrizione

riduzione dell’attività fisicariduzione dell’attività fisicae malnutrizionee malnutrizione

52

DISTRIBUZIONE ENERGIADISTRIBUZIONE ENERGIA

15-20%

35- 40%

25-30%

5%

5%

Per evitare fluttuazioni glicemiche nell’arco della giornata alimentazione equilibrata e frazionata

5%

R.M. ♂ 61 anniElaborazione di una terapia nutrizionale

GESTIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE ATTRAVERSO

L’ALIMENTAZIONE

LIPIDISODIOFOSFOROFIBRE

Dieta ipoproteica e dislipidemia

La riduzione dell’introito di proteine migliora il profilo lipidico:

Riduzione del colesterolo

Riduzione dei trigliceridi

Riduzione delle lipoproteine A-I

Riduzione del rapporto A-I/Apo-B

Bernard 1996, Bellizzi 2006

Fonti di sodio nell’alimentazione

Naturalmente presente in alimenti e bevande

Aggiunto nei prodotti artigianali,industriali, ristorazione collettiva

Discrezionale: aggiunto nelle preparazioni casalinghe e a tavola

10%

54%

36%

Fonti di sodio non discrezionale

Cereali e derivati 42%

Carne, uova, pesce 31%

Latte e derivati 21%

Frutta 3%

Verdura 2%

Ruolo determinante nella Ruolo determinante nella genesi dell’iperparatiroidismo genesi dell’iperparatiroidismo

fin dalle fasi iniziali della fin dalle fasi iniziali della malattia renalemalattia renale

Ma non solo……………Ma non solo……………

Apparato cardiovascolare

Iperparatiroidismo

Progressione insufficienza renale

FOSFORO

“ “ Silent Killer “Silent Killer “ nei pazienti con

insufficienza renale cronica

Phosphate control in

Phosphate control in

chronic uremia.chronic uremia.

Don’t forget dietDon’t forget diet

(Cupisti A, J Nephrol, 2003)

Phosphate control in

Phosphate control in

chronic uremia.chronic uremia.

Don’t forget dietDon’t forget diet

(Cupisti A, J Nephrol, 2003)

Conclusions

High plasma phosphate is an independent risk factor for a more rapid decline in renal function and a higher mortality during the pre-dialysis phase.Plasma phosphate within the normal range is likely of vital importance in pre-dialysis patients.

Outcomes predicted by phosphorous in chronic kidney disease: a retrospective CKD-inception cohort study

David H. Smith et Al.

NDT Advance Access published online on August 11, 2009

CONCLUSIONS“….Increased levels of phosphorous are related to excess rates of RRT”

IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMOSECONDARIOSECONDARIO

BILANCIO POSITIVO DEL FOSFORO

IPERFOSFOREMIAIPERFOSFOREMIAIPERFOSFOREMIAIPERFOSFOREMIA

RISCHIO RISCHIO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

Effetto direttoEffetto direttomicrocircolo cardiacomicrocircolo cardiacocellula miocardica cellula miocardica

Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208-2218

Relative Risk of Death by Serum Phosphorus in Haemodialysis Patients

Multivariable-adjusted relative risk of death (n= 40,538)

Serum phosphorus (mg/dL)3–4 4–5 5–6 6–7 7–8<3 8–9 >9

2.2

2.0

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.0

Rel

ativ

e ri

sk o

f d

eath

Ref.

2.4

RR 25% if P> 6 mg/dl!

Relative risk of death by serum phosphorus in CKD patients

Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 520-528

n = 3,490 CKD patients (serum Cr 180.3 ± 72.7 µmol/L)

0.6

1.0

1.4

1.8

2.2

2.6

3.0

<2.5 2.5-2.99 3.0-3.49 3.5-3.99 4.0-4.49 4.5-4.99 >5.0

Ad

just

ed H

R o

f d

eath

Ref.

Serum phosphorus (mg/dL)

(n.s.)(n.s.)

Tonelli M et al. Circulation. 2005;112:2627-2633

Serum Phosphate Predicts Mortalityin Subjects with Normal Renal Function

and Coronary Disease

Haz

ard

Ratio

We investigated the association of dietary phosphorus with LVM in 4494 participants from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, a community-based study of individuals who were free of known cardiovascular disease.

The highest gender-specific dietary phosphorus quintile was associated with an estimated 6.1 g greater LVM compared with the lowest quintile. Higher dietary phosphorus intake wasassociated with greater odds of LVH among women, but notmen. These associations require confirmation in other studies.

Giachelli CM, KI, 2009

Dominique Prie, KI, 2009

Dieta ipofosforica

QUANDO?

Necessario ridurre l’apporto alimentare di fosforo a circa 800 mg/die fin dalle fasi iniziali della insufficienza renale (stadio 2)

Linee guida SIN

Quale?

Dieta ipofosforicaDieta ipoproteica / ipofosforica Proteine: 0.6 g/kg/die Fosforo: 7-8

mg/Kg/die

Dieta fortemente ipoproteica ipofosforica supplementata con AA essenziali e chetoacidi Proteine: 0.3 g/kg/die Fosforo: 3-5

mg/Kg/die AA essenziali e chetoacidi: 0.1 g/Kg / die

The relationship of total fiber with inflammation and mortality differed significantly in those with and without kidney disease. Thus, high dietary total fiber intake is associated with lower risk of inflammation and mortality in kidney disease and these associations are stronger in magnitude in those with kidney disease.

??

Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico

R.M. ♂ 61 anni

Indagine alimentare – Inchiesta dietetica

Calorie 2800 (31/Kg attuale)Proteine 90 g (1 g /Kg attuale)Lipidi 90 gGlicidi 290 gFosforo 1600 mg

La terapia nutrizionale RIMANE uno dei principali fondamenti

nel trattamento delle malattie renali

Non esiste uno schema nutrizionale per tutti quindi per ottimizzare la terapia e ottenere una buona compliance è necessario personalizzare il piano dietetico che deve essere impostato su gusti e abitudini del paziente e non solo sulla diagnosi