Le polmoniti acquisite in comunità

Maria Grazia BonesiMMG Distretto 7 Dip. C. Primarie Modena – Castelfranco E.

Caratteristiche del setting di Medicina Generale

• Diagnosi basata sulla clinica • Diagnosi differenziale con altre forme

infiammatorie respiratorie e febbrili• Valutazione della probabilità del rischio• Applicabilità di un punteggio • utilizzo eventuale di strumentazione semplice e

trasportabile: pulsossimetro

Polmoniti

• La qualità del trattamento domiciliare ècomparabile a quella ospedaliera in reparti non specializzati e specializzati

• Costi ospedalieri sono circa 20 volte di più: questo è dovuto principalmente alla durata del ricovero

• Questo è vero nei paesi in via di sviluppo e nei paesi industrializzati

Indicatori di gravità del paziente CURB 65(Lim 2003 Thorax et al.)

Confusione Confusione di recenteinsorgenza

Urea Urea>20mg/ml

Respiratory rate > 25 atti resp/min

Blood pressue < 90/60

65 < o > 65 anni

Indicatori prognostici CURB 65

Classe Punteggio Mortalità a 30 gg

Luogo di cura

I 0-1 1,5% DOMICILIO

II 2 9,2% DOMICILIO O OSPEDALE

III >3 22% OSPEDALE

14.199 pazienti ricoverati con CAP14.199 pazienti ricoverati con CAP

PORT prediction rule (PSI)PORT prediction rule (PSI)

ValidazioneValidazione su 38.039 pazienti con CAPsu 38.039 pazienti con CAP

NEJM 1997; 336: 243-50

EE’’ presente uno di questi segni?presente uno di questi segni?Alterazione mentale, FC Alterazione mentale, FC ≥≥125/min, FR 125/min, FR ≥≥

30/min, pressione <90 mmHg, TC <3530/min, pressione <90 mmHg, TC <35°°C o C o ≥≥4040°°CC

EtEtàà > 50 anni?> 50 anni?

EE’’ presente una di queste condizioni?presente una di queste condizioni?Neoplasia, insufficienza cardiaca, Neoplasia, insufficienza cardiaca,

malattia cerebrovascolare, nefropatia, malattia cerebrovascolare, nefropatia, epatopatiaepatopatia

Paziente in classe di rischio IPaziente in classe di rischio I

NONO

NONO

NONO

Paziente in classePaziente in classedi rischio IIdi rischio II--IVIV

(step 2)(step 2)

SISI

SISI

SISI

PORT SCORE: STEP 1PORT SCORE: STEP 1

Fine MJ et al. NEJM 1997; 336: 243-50

••EtEtàà:: maschimaschi etetàà (anni)(anni)femminefemmine etetàà (anni) (anni) –– 1010

•• Residenza in struttura protetta:Residenza in struttura protetta: + 10+ 10•• ComorbiditComorbiditàà:: neoplasianeoplasia + 30+ 30

epatopatiaepatopatia + 20+ 20insufficienza cardiacainsufficienza cardiaca + 10+ 10malattia cerebrovascolaremalattia cerebrovascolare + 10+ 10nefropatianefropatia + 10+ 10

•• Segni obiettivi:Segni obiettivi: stato mentale alteratostato mentale alterato + 20+ 20FR >30/minFR >30/min + 20+ 20pressione < 90 mmHgpressione < 90 mmHg + 20+ 20TC <35TC <35°°C o C o ≥≥4040°°CC + 15+ 15FC FC ≥≥125/min125/min + 10+ 10

•• Laboratorio:Laboratorio: pH arterioso <7.35pH arterioso <7.35 + 30+ 30Urea Urea ≥≥30 mg/dl30 mg/dl + 20+ 20Sodio <130 mmol/LSodio <130 mmol/L + 20+ 20Glucosio Glucosio ≥≥250 mg/dl250 mg/dl + 10+ 10Ematocrito <30%Ematocrito <30% + 10+ 10pOpO22 <60 mmHg<60 mmHg + 10+ 10Versamento pleuricoVersamento pleurico + 10+ 10

PORT SCORE: STEP 2PORT SCORE: STEP 2

≤≤90: A DOMICILIO90: A DOMICILIO≥≥90: RICOVERO90: RICOVERO Fine MJ et al. NEJM 1997; 336: 243-50

LO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICARELO SCORE PSI CONSENTE DI STRATIFICAREI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTEI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO DI MORTE

Rischio Classe Score Mortalità

Basso I 0.1%Basso II < 70 0.6%Basso III 71 - 90 0.9%Medio IV 91 - 131 9.3%Alto V > 131 27.0%

Fine MJ et al. NEJM 1997; 336: 243-50

Cosa rimane escluso dall’applicazione dello score

• Ambito sociale: vive solo? Famigliari collaboranti? Disponibilità volontari?

• Comorbidità (dal CURB)• Competenza• Autonomia del paziente ( es. ADL)

Diagnosi

Manifestazioni cliniche polmonite

• Sintomi tipici:tosse( secca o produttiva), febbre,dolore toracico pleuritico,brividi, dispnea,tachicardia >100

• Sintomi frequenti:cefalea,nausea, vomito,diarrea,astenia, confusione

• EO:tachipnea(>30 atti resp/min), ottusitàalla percussione,aumento FVT, rantoli, crepitii e rumori di sfregamento

Indicatori di possibile polmonite

TC > 37,8°C 1

FC > 100 min 1

Rantoli 1

Ipofonesi 1

Assenza di asma 1

Totale

Caratteristiche del setting di Medicina Generale

• Decisione per RX

• Decisione invio PS per ospedalizzazione

• Terapia antibiotica “empirica”(senza antibiogramma)

Rx torace

• Sensibilità• In alcuni casi necessaria TC• Necessaria per diagnosi e inizio terapia?

no• Ripetere sì

Indagini di laboratorio

1. Utilità per diagnosi2. Utilità per follow up e valutazione

generale• Emocromo (leucocitosi, leucopenia)• Emocultura• Coltura espettorato con antibiogramma• Ricerca antigene

urinario(Str.Pneumoniae, Legionella)

Diagnosi differenziale

• Scompenso cardiaco?• Ischemia cerebrale?• Gastroenterite?• Polmonite?• Embolia polmonare?• …Ca. polmonare?

Polmoniti comunitarie > 65

• Epidemiology of community-acquiredpneumonia in older adults: a population-based study.

• Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T, Raga-Luria X, Gomez-Bertomeu F; EPIVAC StudyGroup.

• Primary Care Service of Tarragona-Valls, Institut Català de la Salut, Prat de la Riba39, Tarragona 43001, Spain.

• 11000 soggetti per 3 anni

Polmoniti comunitarie > 65

• 14 / 1000 anno Popolazione Generale• 30,9/1000 Immnunocompromessi• 46,5/1000 BPCO• 40,17100 Terapia steroidea

• Mortalità a 30 gg dalla diagnosi 12,7%

Correlazione positivaper rischio di polmonite

• Ospedalizzazione nei 2 anni precedenti• BPCO

Agenti etiologici

• Streptococco pneumoniae 49%• Clamidia pneumoniae 9%• Pseudomonas aeruginosa 16%• Haemophilus Influenzae 6%

Agenti etiologici di CAPATS 2007

Indicazioni approfondimento diagnostico

Terapia

• ATS• Linee Guida Ceveas 2007

Prevenzione

• Vaccinazione anitinfluenzale• Vaccinazione antipneumococcica (adulto e

bambino)• Cessazione abitudine tabagica• Mobilizzazione precoce

Studio AquariusSIMG febbraio 2002 – agosto 03

• Criteri di ospedalizzazione delle CAP secondo LG ATS e utilizzo di cefalosporine per via parenterali

• 203 MMG per 18 mesi• 2 gruppi:A Algoritmo decisionale;

B non vincoli• Pazienti 1747 casi con età media di 66

anni (esclusi i bambini < 14 anni)

PARENTERALE (PRINCIPIO ATTIVO) ORALE (PRINCIPIO ATTIVO)Ceftriaxone 33,5%Ceftriaxone + Macrolidi 17,6%Ceftriaxone + Fluorochinoloni 10,8%Ceftazidima 5,3%Cefonicid 4,6%Ceftazidima + Macrolidi 2,3%Cefotaxima + Macrolidi 2,0%Cefonicid + Fluorochinoloni 1,8%Cefonicid + Macrolidi 1,8%Piperacillina 1,8%

Terapie parenterali e in associazione maggiormente utilizzate durante lo studio.

Perché non si sono raggiunti gli obiettivi?

• Medici singolarmente presi da diverse realtà nazionali

• Studio slegato dal contesto territoriale• Percorso non condiviso con l’altro utente –

cliente (percorso ospedale - territorio)