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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO
MARCOS HORTES NISIHARA CHAGAS
Características clínicas e validação de instrumentos
para identificação de depressão maior na doença de
Parkinson
Ribeirão Preto – SP
2010
Marcos Hortes Nisihara Chagas
Características clínicas e validação
de instrumentos para identificação
de depressão maior na doença de
Parkinson
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
para obtenção de título de Mestre em Neurologia
(Neurociências).
Área de Concentração: Neurologia/Neurociências
Orientador: Vitor Tumas
Ribeirão Preto – SP
2010
Ficha catalográfica
Serviço de documentação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP
Chagas, Marcos Hortes N.
Características clínicas e validação de instrumentos para identificação de
depressão maior na doença de Parkinson / Marcos Hortes Nisihara Chagas. –
Ribeirão Preto- SP, 2010.
Dissertação (Mestrado – Programa de pós-graduação em Neurologia. Área de
concentração: Neurologia/Neurociências) – Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo
Orientador: Vitor Tumas
Descritores: Doença de Parkinson, depressão maior, validação, escalas
FOLHA DE APROVAÇÃO
Marcos Hortes Nisihara Chagas
Características clínicas e validação de instrumentos para identificação de depressão
maior na doença de Parkinson
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
para obtenção de título de Mestre em Neurologia.
Área de Concentração: Neurologia/Neurociências
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: __________________________ Assinatura: ______________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: __________________________ Assinatura: ______________________
Prof. Dr. ____________________________________________________________
Instituição: __________________________ Assinatura: ______________________
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Vitor Tumas, pela oportunidade, orientações e ensinamentos durante a
realização do mestrado.
Ao Prof. Dr. José Alexandre de S. Crippa, pela amizade, apoio e contribuições para
meu desenvolvimento pessoal e científico.
Aos professores Dr. Jaime E. C. Hallak e Dra. Sonia Regina Loureiro que
contribuíram com críticas e sugestões.
Aos pacientes, pela participação e colaboração.
Aos meus colegas e amigos, Jussara, Mônica, Guilherme, Alaor, que contribuíram e
fizeram parte desta caminhada.
Aos meus pais, pela torcida e ajuda para que mais este sonho torna-se real.
RESUMO
Introdução: A depressão é a comorbidade psiquiátrica mais comumente associada
à doença de Parkinson (DP), afetando até 68,1% dos pacientes. No entanto, tal
condição é frequentemente sub-diagnosticada e sub-reconhecida, e dificilmente o
paciente acometido recebe tratamento para este transtorno psiquiátrico. Objetivos:
O objetivo do presente estudo foi avaliar no nosso meio a prevalência de depressão
maior na DP e validar instrumentos de identificação de depressão maior na DP.
Métodos: O estudo foi realizado no ambulatório de transtornos do movimento do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Foram
selecionados 110 pacientes consecutivos com diagnóstico de DP, que foram
entrevistados independentemente por um psiquiatra treinado por meio de uma
entrevista clínica estruturada dirigida para os critérios do DSM-IV (SCID-CV). Além
disso, foram aplicadas as seguintes escalas de rastreamento de depressão: Escala
de depressão auto-aplicável de Zung (SDS), escala de depressão geriátrica com 15
itens (GDS-15), questionário sobre a saúde do paciente (PHQ-2 e PHQ-9). Foram
excluídos aqueles pacientes com quadro demencial associado à DP. Resultados: A
prevalência atual encontrada para depressão foi de 25,5% (N=28) e a prevalência na
vida foi de 57,3% (N=63). Em relação ao gênero, a prevalência atual e na vida de
depressão foi mais comum no sexo feminino, sendo esta diferença estatisticamente
significativa (p<0,01). Não houve relação estatística entre a presença de depressão
e a gravidade dos sintomas motores. Os escores da SDS, GDS-15, PHQ-9 e PHQ-2
discriminaram bem os sujeitos com e sem depressão maior. A validade convergente
da SDS, PHQ-9 e PHQ-2 em relação à GDS-15 foi, respectivamente, de 0,67, 0,63 e
0,61. Conclusões: A alta prevalência de depressão maior em pacientes com DP é
comparável com a taxa observada em estudos. Estratégias de diagnóstico precoce e
tratamento adequado parecem necessários e oportunos, visando melhorar a
qualidade de vida dos pacientes e evitar possíveis complicações. Todos os
instrumentos aferidos mostraram-se válidos para a identificação de depressão maior
em pacientes com DP.
Descritores: Doença de Parkinson, escalas de avaliação psiquiátrica, depressão
maior, diagnóstico
ABSTRACT
Introduction: Depression is the psychiatric co-morbidity most commonly associated
with Parkinson’s disease (PD), affecting up to 68.1% of these patients. However,
depression is often under-diagnosed and under-recognized and the affected patients
seldom receive treatment for this psychiatric disorder. Objectives: The objective of
the present study was to determine the prevalence of major depression among
Brazilian patients with a diagnosis of PD and to validity scales for screening of major
depression in PD. Method: The study was conducted at the movement disorders
outpatient clinic of the University Hospital, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto –
University of São Paulo. A total of 110 consecutive patients with a diagnosis of PD
were selected and independently interviewed using the SCID-CV by a psychiatric
trained in the application of the instrument. In addition, we applied the following
screening scales for depression: Zung Self Rated Depression Scale (SDS), Geriatric
Depression Scale with 15 items (GDS-15), Patient Health Questionnaire (PHQ-2 and
PHQ-9). Patients with dementia associated with PD were excluded. Results: The
current prevalence of major depression was 25.1% (N=29) and the lifetime
prevalence was 57.3% (N=63). Regarding gender, the current prevalence and life of
depression was more common in females, this difference was statistically significant
(p <0.01). There was no correlation between the presence of depression and the
severity of motor symptoms. The SDS, GDS-15, PHQ-9 and PHQ-2 scores
discriminated well between subjects with and without major depression. The
concurrent validity of the SDS, PHQ-9 and PHQ-2 with the GDS-15 scale was 0.67,
0.63 and 0.61, respectively. Conclusions: The high prevalence of major depression
among patients with PD is comparable to the rates observed in other studies.
Strategies for an early diagnosis and adequate treatment appear to be necessary
and opportune in order to improve the quality of life of the patients and to prevent
possible complications. All instruments tested proved to be valid for the screening of
depression in PD patients.
Keywords: Parkinson’s disease, Psychiatric status rating scale, major depression,
diagnosis
SUMÁRIO
Lista de tabelas
Lista de figuras
1. Introdução....................................................................................................... 15
1.1. Doença de Parkinson.................................................................................. 16
1.2. Depressão maior......................................................................................... 18
1.3. Depressão e doença de Parkinson............................................................ 20
1.3.1. Delineamento dos estudos de prevalência de depressão na DP.............. 21
1.3.2. Escalas de identificação de depressão na DP........................................... 25
1.3.3. Depressão na DP e sua relação com sexo e idade................................... 27
1.3.4. Depressão e sua relação com os sintomas motores................................. 27
1.3.5. Depressão e sua relação com idade de início e duração da DP............... 28
1.3.6. Depressão como fator de risco para DP.................................................... 29
1.3.7. Outros achados relevantes........................................................................ 29
2. Objetivos........................................................................................................ 31
2.1. Objetivo principal........................................................................................ 32
2.2. Objetivos secundários................................................................................ 32
3. Método............................................................................................................ 33
3.1. Sujeitos...................................................................................................... 34
3.2. Escalas de avaliação utilizadas................................................................. 34
3.3. Instrumento diagnóstico............................................................................. 37
3.4. Coleta de dados e procedimentos............................................................. 37
3.5. Análise estatística...................................................................................... 38
4. Resultados..................................................................................................... 40
4.1. Dados clínico-demográficos e prevalência de depressão maior em pacientes
com DP...................................................................................................... 41
4.2. Validação da SDS e qualidades psicométricas da SDS e da GDS-15 para
identificação de depressão na DP.......................................................... 46
4.3. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-2 para identificação de
depressão na DP.................................................................................... 50
4.4. Validação e qualidades psicométricas do item depressão da UPDRS para
identificação de depressão na DP........................................................... 52
4.5. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-9 para identificação e
diagnóstico de depressão maior na DP.................................................... 54
5. Discussão....................................................................................................... 57
5.1. Validação e qualidades psicométricas da SDS para identificação de
depressão na DP..................................................................................... 61
5.2. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-2 para identificação de
depressão na DP..................................................................................... 63
5.3. Validação e qualidades psicométricas do item depressão da UPDRS para
identificação de depressão na DP............................................................. 65
5.4. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-9 para identificação e
diagnóstico de depressão na DP............................................................... 66
6. Conclusões..................................................................................................... 68
7. Referências.................................................................................................... 71
8. Anexos............................................................................................................ 85
9. Artigos publicados......................................................................................... 97
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Principais manifestações não motoras da DP.................................... 17
Tabela 2- Critérios para o diagnóstico de episódio depressivo segundo o DSM-IV
(APA,1994)............................................................................................................ 19
Tabela 3- Delineamento e instrumentos diagnósticos dos estudos de prevalência da
depressão em pacientes com DP...................................................................... 21
Tabela 4- Escalas de depressão utilizadas na DP e suas principais características
psicométricas..................................................................................................... 26
Tabela 5- Características demográficas da amostra estudada (N=110)............ 41
Tabela 6- Características clínicas da DP na amostra estudada (N=110).......... 42
Tabela 7- Características clínicas psiquiátricas na amostra estudada.............. 44
Tabela 8- Dados clínico-demográficos estratificados por depressão maior segundo
os critérios do DSM-IV (SCID-CV)..................................................................... 45
Tabela 9- Avaliação das qualidades psicométricas dos itens da versão brasileira da
SDS, correlação item-escore total e estratificação entre pacientes com depressão e
sem depressão............................................................................................ ..........46
Tabela 10- Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
negativo da GDS-15 em relação ao diagnóstico de depressão maior (DSM-
IV)...................................................................................................................... 49
Tabela 11- Correlações entre a SDS e GDS-15 e os instrumentos de avaliação
funcional e motora da DP.................................................................................. 50
Tabela 12- Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
negativo do PHQ-2 em relação ao diagnóstico de depressão maior (DSM-IV). 51
Tabela 13- Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
negativo para os itens do PHQ-2....................................................................... 51
Tabela 14- Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
negativo para o item depressão da UPDRS...................................................... 53
Tabela 15- Avaliação das qualidades psicométricas dos itens da versão brasileira do
PHQ-9, correlação item-escore total e estratificação entre pacientes com depressão
e sem depressão............................................................................................... 55
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Análise da curva Receiver Operating Characteristics para a SDS como
referência os critérios de depressão maior do DSM-IV..................................... 49
Figura 2- Análise da curva Receiver Operating Characteristics para o PHQ-2 e item
depressão da UPDRS como referência os critérios de depressão maior do DSM-
IV........................................................................................................................ 53
Figura 3- Análise da curva Receiver Operating Characteristics para o PHQ-9 em
relação à presença de depressão maior (SCID-CV)........................................... 56
1. Introdução
1.1. Doença de Parkinson
A doença de Parkinson (DP) é uma das síndromes neurológicas mais
comuns e a principal causa de parkinsonismo no idoso, afetando 3,3% da população
brasileira com mais de 64 anos (1). Entre os distúrbios de movimento, a DP é a
segunda patologia mais frequente na população idosa, atrás apenas do tremor
essencial (2).
A primeira descrição da DP foi feita em 1817 por James Parkinson, quando
publicou ―Um ensaio sobre a paralisia agitante‖ (“An essay on the Shaking palsy”)
(3), apresentando-a da seguinte forma:
“Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in
parts not in action and even when supported; with a propensity to
bend the trunk forwards, and to pass from a walking to a running
pace: the senses and intellects being uninjured.”
A descrição clínica de James Parkinson salienta sintomas e sinais cardinais
da DP como tremores de repouso, diminuição da força muscular, posturas anormais
do tronco e alterações de marcha (4). Ainda hoje, o diagnóstico da DP é
essencialmente clínico, baseando-se nos sinais essenciais: bradicinesia, tremor em
repouso, rigidez muscular e instabilidade postural, e na exclusão de outras causas
de parkinsonismo como: acidente vascular encafálico, uso de medicamentos que
potencialmente causem parkinsonismo, traumas cranianos e outras doenças
neurológicas. Outras características clínicas relacionadas à evolução clínica devem
ser consideradas para o diagnóstico como o início assimétrico, o curso crônico, e a
doença presente por dez anos ou mais e boa resposta ao tratamento com a
levodopa (5, 6).
Em relação às características histopatológicas, a perda neuronal na
substância negra e a consequente disfunção do sistema dopaminérgico nigro-
estriatal explica em parte os sintomas motores da DP. A DP idiopática está
relacionada à presença de inclusões citoplasmáticas anormais de α-sinucleína
imunorreativas típicas, as quais levam a formação de neurites e/ou corpos de Lewy.
Estas inclusões desenvolvem-se dentro de neurônios específicos presentes em todo
o sistema nervoso, explicando o vasto leque de sinais e sintomas da DP (7).
Atualmente, uma importância maior tem sido dada para os sintomas não
motores da doença, que podem acometer diversos sistemas (8, 9) (tabela 1). Entre
as manifestações não motoras da DP, os sintomas depressivos são um dos mais
comuns (10).
Tabela 1. Principais manifestações não motoras da DP.
Alterações neuropsiquiátricas (Ex.: depressão, ansiedade, psicose, prejuízos cognitivos)
Distúrbios de sono (Ex.: Insônia, síndrome das pernas inquietas, transtorno comportamental do sono REM)
Alterações autonômicas (Ex.: Nictúria, urgência miccional, disfunção erétil, hipotensão ortostática)
Alterações gastrointestinais (Ex.: Disfagia, náuseas, refluxo, constipação intestinal)
Alterações sensoriais (Ex.: Dor, parestesia, disfunção olfatória e visual)
Em relação ao tratamento da DP, a levodopa, em combinação com um
inibidor periférico da dopacarboxilase (benserazida ou carbidopa), é a terapia mais
efetiva e deve ser uma opção para o tratamento inicial, dependendo da idade (11).
Entre os pacientes com idade inferior a 55 anos, os agonistas dopaminérgicos
(pramipexol, ropirinol) são medicamentos de primeira linha, pois apresentam menor
risco para o aparecimento das discinesias quando em monoterapia. Entretanto após
alguns anos de tratamento com outras drogas o uso de levodopa geralmente é
necessário (12). Outras classes de medicamentos também podem ser utlizadas
como alternativas como os inibidores da monoaminoxidase tipo B (selegilina e
rasagilina), a amantadina e os anticolinérgicos (biperideno), no entanto com eficácia
sempre inferior à levodopa (12).
1.2. Depressão maior
A depressão maior é um transtorno relativamente comum com prevalência na
vida de até 17,1% (13), apresenta geralmente um curso crônico(14) e afeta
diretamente a qualidade de vida dos pacientes acometidos (15, 16).
Os atuais critérios de diagnóstico de depressão maior são baseados em dois
sistemas operacionais principais que são a Classificação Internacional das Doenças
da Organização Mundial de Saúde, 10ª edição (CID-10) (17) e o Manual de
Diagnóstico e Classificação dos Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica
Americana, 4a edição (1994) (DSM-IV) (18) (tabela 2). Os critérios utilizados
baseiam-se em sinais e sintomas comportamentais, psicológicos e fisiológicos,
porém o diagnóstico definitivo deve ser realizado a partir de uma anamnese
psiquiátrica cuidadosa. Além dos sintomas cardinais para o diagnóstico de
depressão, os mesmos devem causar sofrimento significativo e prejuízo no
funcionamento global do paciente.
Tabela 2 - Critérios para o diagnóstico de episódio depressivo segundo o DSM-IV
(APA, 1994) (18)
Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas por mais de duas semanas:
Humor deprimido;
Perda do interesse ou da capacidade de sentir prazer;
Perda ou ganho significativo de peso;
Insônia ou hipersonia;
Agitação ou retardo psicomotor;
Fadiga ou perda de energia;
Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão;
Pensamentos recorrentes de morte e/ou ideação suicida.
*É necessário a presença de pelo um dos critérios em itálico para o diagnóstico.
Entre os fatores de risco, a presença de outras comorbidades clínicas é um
importante fator, dificultando a melhora dos sintomas depressivos e aumentando a
taxa de recaídas (19). Outros fatores de risco incluem: transtornos de personalidade
(20), abuso e dependência de substâncias como drogas ilícitas e álcool (21) e
história familiar de depressão (22).
Assim como a maioria dos transtornos mentais, a etiologia da depressão
maior é multifatorial e complexa, envolvendo diferentes estruturas cerebrais e
circuitos neurais complexos com a contribuição de fatores genéticos, estressores
psicossociais e interações entre genes e ambiente (23).
O tratamento da depressão maior inclui medidas farmacológicas e não
farmacológicas. Atualmente, estão disponíveis no Brasil mais de 20 antidepressivos
diferentes divididos em classes com mecanismos de ação diversos (24) e seu uso
para depressão maior moderada e grave apresenta-se como tratamento de primeira
linha (25).
1.3. Depressão e doença de Parkinson
A depressão na DP pode acometer até 68,1% dos pacientes com diagnóstico
de DP, entretanto as taxas de prevalência variam bastante entre os diversos
estudos, dependendo do método de avaliação empregado, da população avaliada e
dos critérios diagnósticos utilizados (26). Apesar da alta prevalência, a comorbidade
entre depressão e DP, geralmente, é sub-reconhecida e sub-diagnosticada (27).
A dificuldade no diagnóstico de depressão na DP pode ser explicada
parcialmente pela sobreposição de sintomas. Manifestações como diminuição da
psicomotricidade, apatia, dificuldades de concentração e alterações de sono podem
ser decorrentes da própria DP, podendo não representar um sintoma ou sinal de
depressão. Portanto, para o diagnóstico de depressão na DP, devem-se ressaltar os
sintomas psicológicos como: humor deprimido, perda do prazer nas atividades,
sentimentos de culpa e menos valia (10). Além disso, sintomas de ansiedade podem
estar presentes em até 67% dos pacientes com DP e, inclusive, apresentarem-se
simultaneamente aos sintomas depressivos (28).
Sabe-se que a presença de sintomas depressivos afeta diretamente e de
forma independente a qualidade de vida dos pacientes com DP (29), salientando a
importância do diagnóstico.
Em relação à etiologia da depressão nesses pacientes, tanto aspectos
relacionados aos prejuízos funcionais pertinentes à própria DP, quanto mudanças
neurofisiológicas resultantes da neurodegeneração devem ser considerados (30).
Além disso, algumas evidências sugerem que a depressão pode ser um fator de
risco para o desenvolvimento da DP em um grupo de pacientes (31, 32).
Outros fatores que podem estar envolvidos com a presença de sintomas
depressivos são as medicações anti-parkinsonianas e as flutuações motoras que,
em alguns pacientes, podem se relacionar a mudanças no humor (10, 33). O estudo
de Hoogendijk et al. (1998) (34) utilizou dois métodos diagnósticos para calcular a
prevalência de depressão maior. No método exclusivo, sintomas depressivos que
estavam associados a mudanças nos sinais e sintomas da DP ou sintomas
depressivos que respondiam a medicação dopaminérgica não eram considerados no
momento do diagnóstico. No método inclusivo, todos os sintomas depressivos eram
considerados. A prevalência no método exclusivo foi 13% e, no método inclusivo,
23%, mostrando a importância da sobreposição de sintomas e sinais nesta
comorbidade.
1.3.1. Delineamento dos estudos de prevalência de depressão na DP
Os estudos realizados para avaliar a prevalência de depressão na DP até o
momento encontraram resultados amplamente variados com taxas variando de 1,8%
(35) a 68,1% (36). Em parte, estas discrepâncias podem ser explicadas pelos
diferentes delineamentos empregados, pelas fontes de obtenção dos dados e pelos
instrumentos utilizados (tabela 3).
Tabela 3 – Delineamento e instrumentos diagnósticos dos estudos de prevalência da
depressão em pacientes com DP (Adaptado de Nakabayashi et al., 2008) (26)
Referência (ano) Prevalência de depressão (%)
(M/F)
Amostra n (M/F)
Depressão
Critério diagnóstico
Instrumentos
Entrevista clínica
Hantz et al. (1994) 185 (89/96)
Estudo I 2,7* (0/100) 73 (33/40)
SCID (DSM-IIIR)
BADLI Estudo II: Caso 1,8* (ND) 56 (28/28)
Estudo II: Controle 1,8* (ND) 56 (28/28)
Kostic et al. (1994) 169 (106/63)
DP de início precoce 47,1** (70/30) 70 (51/19) RDC HAM-D (21 itens)
DP de início tardio 30,3** (53/47) 99 (55/44) (ND)
Hoogendijk et al. (1998)
Método inclusivo 23,0* (56/44) 100 (50/50)
DSM-IIIR (entrevista semi-estruturada)
HAM-D (17 itens) (ND) Método exclusivo 13,0* (54/46)
Tandberg et al. (1996)
Estudo 7,7* (39/61) 235 (ND) DSM-IIIR (entrevista semi-estruturada)
MADRS (7-19) Leve (20-34) Moderado (34) Grave
Barrero et al. (2005) 89 (46/43) Caso 29,2 (36/64) 48 (25/23) HAM-D (como
indicativo) HAM-D
(ND) Controle 12,2 (0/100) 41 (21/20)
Prado e Barbosa (2005)
Estudo 38,3 (ND) 60 (34/26) CIS-R
HAM-D (17 itens) (7-17) Leve (18-24) Moderado (25<) Grave
Wichowicz et al. (2006)
Estudo 35,0 (43/57) 100 (52/48) DSM-IV (NE) MADRS
(20-28) Moderado (29<) Grave
Bertucci et al. (2007) 45 (28/17)
Caso 35,6 (62/38) 16 (10/06) DSM-IV (NE)
HAM-D (17 itens) (8-18) Leve (18-24) Moderado (24<) Grave
Controle – 29 (18/11)
Veiga et al. (2009)
100 (31/69)
Caso 42 (ND) 50 (25/25) DSM-IV
HAM-D BDI
Controle 10 (ND) 50 (6/44)
Auto-avaliação
Mayeux et al. (1981) 86 (49/37)
Caso 47,2 (ND) 55 (43/12) BDI (como indicativo)
ADL BDI
(10-17) Leve (18-24) Moderado (25-30) Grave
Controle 12,9 (ND) 31 (06/25)
Hantz et al. (1994) 185 (89/96) Estudo I 34,2 (ND) 73 (33/40)
GHQ (como indicativo)
BADLI GHQ
(5<)
Estudo II: Caso 26,8 (ND) 56 (28/28)
Estudo II: Controle 14,3 (ND) 56 (28/28)
Tandberg et al. (1996) 403 (206/197) DP 24,1 (ND) 203 (104/99)
BDI (como indicativo)
BDI (17<)
Diabetes mellitus 11,0 (ND) 100 (51/49)
Saudável 4,0 (ND) 100 (51/49)
Errea e Ara (1999)
Estudo 56,0 (39/61) 111 (58/53) GDS (como indicativo)
GDS (10<)
Schrag e Jahanshahi (2001)
Estudo 55,7 (ND) 97 (50/47) BDI (como indicativo)
BDI (18<) Moderado
Shulman et al. (2001)
Estudo 36,0 (ND) 99 (52/47) BDI (como indicativo)
BAI BDI
(10<) PSQI
Shulman et al. (2002)
Estudo 44,0 (ND) 101 (49/52) BDI (como indicativo)
BAI BDI
(10<) PSQI
Rojo et al. (2003) 537 (219/318) Estudo I 56,9 (29/71) 353 (145/208)
GDS (como indicativo)
GDS (11-20) (20<)
Estudo II: Avaliação A 59,2 (ND) 184 (74/110)
Estudo II: Avaliação B 58,7 (ND)
Zach et al. (2004)
Estudo 68,1 (ND) 141 (78/63) PDQ-39 (como indicativo)
PDQ-39 (dimensão ―bem-estar emocional‖)
Entrevista clínica e auto-avaliação
Santamaria et al. (1986) 57 (27/30)
Caso 32 (36/64) 34 (17/17)
DSM-III (NE)
BDI (10-17) (18-24) (25-30)
Controle 17 (25/75) 23 (10/13)
Banco de dados
Dooneief et al. (1992) Estudo 7,0 (71/29) 129 (90/39) DSM-IIIR (NE) Não foi empregado
Shiba et al. (2000) 392 (242/150) Caso 24,0 (49/51) 196 (121/75)
DSM-IV (NE) Não foi empregado Controle 14,8 (52/48) 196 (121/75)
Schuurman et al. (2002) 68.928
(33.494/35.434)
Com depressão 1,4*** (ND) 1.358 (463/895) ICHPPC-2 Não foi empregado
Sem depressão – 67.570
(33.031/34.539)
Leentjens et al. (2003) 32.415 (ND) Caso 9,2 (ND) 338 (162/176)
ICHPPC-2 Não foi empregado Controle 4,0 (ND) 32.077 (ND)
M: masculino; F: feminino; ND: não disponível; NE: não especificado.
ADL: Atividades da vida diária; BADLI: Índice de atividades da vida diária de Barthel ; BAI: Inventário de ansiedade de Beck; BDI: Inventário de depressão de Beck; CIS-R: Entrevista clínica estruturada revisada; DSM: Manual de diagnóstico e classificação dos transtornos mentais ; GDS: Escala de depressão geriátrica; GHQ: General Health Questionnaire; HAM-D: Escala de depressão de Hamilton; ICHPPC-2: Classificação internacional de problemas de saúde na atenção primária; MADRS: Escala de depressão de Montgomery e Asberg; PDQ-39: Escala de qualidade de vida na DP; SCID: Entrevista clínica estruturada para o DSM;. * Depressão maior. ** Depressão maior + depressão menor. *** Indivíduos com DP e depressão.
Na literatura, encontram-se estudos transversais, caso-controle e estudos de
coortes. Os estudos transversais apresentam taxas de prevalência de depressão
entre 2,7% (35) e 68,1% (36).
Entre os estudos caso-controle, as taxas de prevalência variaram entre 1,8%
(35) e 47,2% (37), sendo que, com exceção do estudo de Hantz et al. (1994) (35),
que encontrou apenas um sujeito com depressão maior em cada grupo estudado, as
taxas de prevalências foram maiores no grupo composto por pacientes com DP do
que nos controles. O estudo de Barrero et al. (2005) (38) utilizou um grupo controle
com sujeitos com osteoartrite, tentando com isso minimizar as diferenças
relacionadas aos prejuízos funcionais impostos pela própria DP, ainda assim
encontrou uma prevalência de depressão de 29,2% no grupo com pacientes com DP
(N=48) e 12,2% no grupo com osteoartrite (N=41).
Diferentemente dos demais estudos, o estudo de Rojo et al. (2003) (39)
avaliou os pacientes com DP em dois momentos diferentes com diferença média de
2,7 anos (desvio padrão de 1,6) entre as avaliações. O grupo inicial apresentava 353
pacientes, dos quais foram reavaliados 184 sujeitos. Entre os achados destacam-se:
a) não houve diferenças estatísticas entre os sintomas depressivos presentes na
primeira e segunda visita; b) 25% dos sujeitos sem sintomas depressivos na primeira
visita passaram a apresentá-los na segunda visita; c) 9% dos pacientes com
sintomas depressivos pioraram na segunda visita. Observou-se que na última
avaliação cerca de um terço dos pacientes havia melhorado, um terço havia piorado
e outro terço permaneceu estável, infelizmente dados relativos ao tratamento eram
limitados.
1.3.2. Escalas de identificação de depressão na DP
Diversas escalas e instrumentos de avaliação vêm sendo utilizados para
identificação de depressão na DP e em outras patologias. Uma grande dificuldade
encontrada no uso de instrumentos e critérios diagnósticos da depressão na DP está
relacionada à sobreposição de sintomas desta comorbidade. Por um lado, a inclusão
de sintomas somáticos pode aumentar os escores totais das escalas (40),
necessitando de pontos de cortes mais altos para o diagnóstico de depressão. Por
outro lado, alguns sintomas somáticos podem ser aspectos importantes da
depressão na DP e não deveriam ser negligenciados na investigação (41).
Além disso, o prejuízo cognitivo presente em até 40% dos pacientes com DP
(42) pode dificultar ainda mais o diagnóstico e a utilização de instrumentos de
rastreamento de depressão na DP.
Em 2007, Schrag et al. (43) avaliaram as principais escalas utilizadas para
depressão na DP, fazendo uma análise crítica em relação as suas recomendações
de uso e qualidades psicométricas (tabela 4).
Tabela 4 - Escalas de depressão utilizadas na DP e suas principais características psicométricas (Adaptada de Schrag et al., 2007) (43).
Sensibilidade Especificidade Ponto de corte
para rastreamento
em pacientes com
DP
Itens com
sintomas
somáticos
Itens com
sintomas
psicológicos
HAM-D ++ ++ 9/10 *** **
MADRS ++ ++ 14/15 ** *
BDI + + 13/14 ** ***
HADS + +/- 10/11 * ***
SDS na na na *** ***
GDS-30 ++ ++ 9/10 * ***
GDS-15 ++ ++ 4/5 * ***
CSDD na na na ** **
CES-D na na na * ***
UPDRS-I na na na * *
+/- sensibilidade e especificidade limitadas; + moderada sensibilidade e especificidade; ++ boa sensibilidade e especificidade; na= avaliação não suficiente na DP; *<25% dos ítens; ** 25 a 50% dos ítens; ***>50% dos ítens. HADS= Escala hospitalar de ansiedade e depressão; SDS= Escala de depressão auto-aplicável Zung; GDS= Escala geriátrica de depressão; CSDD= Escala Cornell para depressão em demência; CES-D= Escala de depressão do Centro para estudos epidemiológicos; UPDRS-I= primeira parte da Escala unificada para DP.
Atualmente, as escalas que são consideradas válidas para rastreamento de
depressão na DP são HAM-D, BDI, HADS, MADRS e GDS. Enquanto, aquelas que
podem ser utilizadas para avaliação da gravidade dos sintomas depressivos são
HAM-D, BDI, MADRS e SDS (43).
A importância das escalas para avaliação de depressão na DP fundamenta-se
tanto na necessidade de rastreamento, quanto no uso pelo clínico para seguimento
da evolução do quadro depressivo. Vale lembrar que escalas por si só não devem
ser utilizadas para o diagnóstico de depressão que deve ser realizado por uma
entrevista clínica criteriosa e cuidadosa.
1.3.3. Depressão na DP e sua relação com sexo e idade
Em relação às associações existentes entre sexo e depressão na DP, Errea e
Ara (1999) (44) encontraram uma prevalência de sintomas depressivos de 61% em
pacientes do sexo feminino e 39% no sexo masculino (p<0,05), esta mesma
correlação foi observada no estudo de Rojo et al. (2003) (39) e é condizente com os
achados para depressão na população em geral, que encontraram taxas de
prevalência maiores no sexo feminino (45, 46). A respeito da idade, alguns estudos
(37, 44, 47) identificaram que os pacientes com DP com depressão eram mais
jovens comparados aos pacientes com DP sem este transtorno de humor.
1.3.4. Depressão e sua relação com os sintomas motores
A grande maioria dos estudos (37, 44, 47-53) que abordaram a relação entre
depressão na DP e sintomas motores encontrou uma correlação positiva entre piora
do quadro motor, medido por escalas neurológicas específicas, e a presença de
depressão, corroborando a hipótese que comparando pacientes deprimidos e não
deprimidos, o quadro motor é mais grave na presença de sintomas depressivos. Por
outro lado, alguns estudos não encontraram esta correlação (54, 55).
Ainda em relação ao quadro motor, Errea e Ara (1999) (44) descreveram uma
correlação positiva entre a presença de flutuações motoras e sintomas depressivos.
Outro aspecto abordado neste estudo foi o lado de predominância da DP, sendo que
a presença de sintomas depressivos não se relacionou com o lado de início dos
sintomas motores.
Além disso, Schrag et al. (2001) (49) e Barrero et al. (2005) (38) encontraram
maior prevalência de depressão em quadros acinéticos, quando existe um
predomínio de rigidez motora, do que naqueles que predominavam tremores ou
sintomas mistos. Wichowicz et al. (2006) (52) encontraram que os pacientes com DP
com depressão apresentaram maiores pontuações em uma escala para discinesias.
1.3.5. Depressão e sua relação com idade de início e duração da DP
Em relação à idade de início da DP, os dados da literatura ainda permanecem
controversos. Parte dos estudos encontrou uma relação entre a presença de
depressão e início mais precoce da DP. De forma que alguns estudos encontraram
mais sintomas depressivos em pacientes com início mais precoce da DP (47, 48,
56), entretanto outros estudos não encontraram esta correlação estatística (37, 39,
44, 49, 52, 53, 57). No estudo de Kostic et al. (1994) (56), encontrou-se uma
correlação significativa entre DP de início precoce e presença de depressão, porém
quando esta variável era controlada pela duração da doença esta relação estatística
não era mais significativa.
Considerando a duração da DP, a grande maioria dos estudos não encontrou
relação estatística entre maior duração da DP e a presença de sintomas depressivos
(37-39, 44, 48, 49, 52, 53, 56, 57), apenas um estudo encontrou esta correlação
(44).
1.3.6. Depressão como fator de risco para DP
Poucos estudos abordaram a depressão como fator para subseqüente risco
de desenvolver a DP. Em 2002, Schuurman et al. (31) realizaram um estudo de
coorte retrospectivo e avaliaram, através de um banco de dados, 68928 sujeitos de
uma comunidade e observaram que o risco relativo de desenvolver DP para os
sujeitos que apresentavam como diagnóstico: transtorno depressivo ou psicose
afetiva, registrados no banco de dados era 3,13 vezes maior, quando esse valor era
corrigido para idade, sexo e condição sócio-econômica.
Em um estudo posterior, Leentjens et al. (2003) (32) avaliaram uma
população de 105416 pessoas e encontraram um risco relativo 2,4 vezes maior de
desenvolver DP em sujeitos com diagnóstico de transtorno depressivo.
1.3.7. Outros achados relevantes
Segundo Santamaría et al. (1986) (47), a depressão pode ser considerada um
aspecto agravante para a qualidade de vida do paciente. Seguindo essa mesma
vertente, Kostic et al. (1994) (56) sugeriram que a depressão, independente da idade
de início, poderia estar relacionada ao prejuízo nas atividades da vida diária.
Além disso, Prado e Barbosa (2005) (51) encontraram uma correlação
positiva entre os sintomas depressivos e O prejuízo cognitivo. Estudos de Mayeux et
al. (1981) (37) e Rojo et al. (2003) (39) apontaram nessa mesma direção. Hantz et
al. (1994) (35) constataram que a freqüência da depressão era menor quando
excluídos todos os itens do GHQ (General Health Questionnaire) relacionados ao
desempenho físico dos pacientes, ressaltando a importância desta comorbidade.
Wichowicz et al. (2006) (52) e Bertucci Filho et al. (2007) (53) levantaram a
possibilidade de que a depressão estivesse associada a uma condição neuronal
prejudicada, que seria um fator biológico importante na patogênese da depressão na
DP. Barreto et al. (2005) (38) também encontraram evidências de que o
desenvolvimento da depressão em tais pacientes poderia estar fortemente
relacionado à presença de, pelo menos, um alelo de curta expansão do receptor
canabinóide CB1.
2. Objetivos
O presente estudo tem como objetivos:
2.1. Objetivo principal
Verificar a prevalência de depressão maior em pacientes com DP em
seguimento em um ambulatório especializado e verificar a sua relação com variáveis
clínicas e demográficas como: início da depressão, início da DP, número de
episódios depressivos e sintomas motores da DP.
2.2. Objetivos secundários
A) Traduzir, adaptar e validar a Zung Self Rated Depression Scale (anexo A,
SDS), traduzida como Escala de Depressão auto-aplicável de Zung versão
brasileira, visando o estudo de suas qualidades psicométricas e validade
para identificação de depressão maior em indivíduos com DP.
B) Avaliar as qualidades psicométricas (validade, confiabilidade, sensibilidade,
especificidade, entre outras) da Escala de Depressão Geriátrica com 15 itens
versão brasileira (anexo B, GDS-15) para detectar depressão maior em
pacientes com DP.
C) Avaliar as qualidades psicométricas do Questionário sobre a saúde do
paciente-9 versão brasileira (anexo C, PHQ-9) para detectar depressão maior
em pacientes com DP.
D) Avaliar as qualidades psicométricas do Questionário sobre a saúde do
paciente-2 versão brasileira (anexo D, PHQ-2) para detectar depressão maior
em pacientes com DP.
E) Avaliar as qualidades psicométricas do item depressão da UPDRS (anexo E)
para detectar depressão maior em pacientes maior DP.
3. Método
3.1. Sujeitos
Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de DP idiopática
segundo os critérios da United Kingdom Parkinson’s disease Society Brain Bank (5,
6).
Os pacientes participantes estavam em seguimento no Ambulatório de
Distúrbios do Movimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP) e foram avaliados
consecutivamente. Os pacientes com demência foram excluídos do estudo.
O diagnóstico de demência foi realizado segundo os critérios do DSM-IV e a
partir de uma avaliação clínica feita pelo neurologista que conduzia uma entrevista
clínica com este fim, direcionada para o paciente e seu acompanhante ou cuidador,
quando presente. Pacientes com prejuízos funcionais secundários a alterações
cognitivas não foram incluídos.
3.2. Escalas de avaliação utilizadas
As seguintes escalas foram utilizadas para avaliação de depressão:
A) Escala geriátrica de depressão com 15 itens/Geriatric Depression Scale 15-
item version:
GDS-15 (58) é uma escala desenvolvida para ser auto-aplicável, porém
pode ser utilizada de forma hetero-aplicada, não necessitando de um
entrevistador treinado para sua aplicação. A escala contém 15 itens, os quais
devem ser respondidos ―sim‖ ou ―não‖. Um escore de 6 ou mais sugere um
diagnóstico de depressão e está associado a níveis de significância
semelhantes à versão inicial com 30 itens – GDS-30, com r=0,84. A versão
brasileira do GDS-15 (59) foi validada na população idosa com resultados
significativos (coeficiente de Spearman=0,86; Kappa=0,64). Além disso, a
GDS-15 já foi validada para amostras de pacientes com DP (60, 61), desta
forma esta escala foi utilizada para validação concorrente das demais
escalas.
B) Questionário sobre a saúde do paciente/Patient Questionnaire Health (62):
PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9). O PHQ-9 é constituído por nove
itens baseados nos critérios diagnósticos para depressão maior do DSM-IV.
Cada item varia de 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias), com o escore
total podendo variar de 0 a 27, podendo desta forma mensurar a gravidade
dos sintomas depressivos. O PHQ-9 também pode ser utilizado com
instrumento diagnóstico de depressão maior, utilizando o seguinte algoritmo:
cinco ou mais sintomas estejam presentes em mais da metade dos dias, por
duas ou mais semanas anteriores e um destes sintomas deve ser anedonia
ou humor deprimido (63). Foi utilizada a versão brasileira traduzida pela Pfizer
(Copyright © 2005 Pfizer Inc.).
PHQ-2 (Patient Heath Questionnaire-2). O PHQ-2 consiste nos dois primeiros
dos nove itens do módulo de depressão do PHQ-9. A pergunta chave é
―Durante as últimas duas semanas, com que freqüência você foi incomodado
por qualquer um dos problemas abaixo?‖. Os dois itens compreendem os
seguintes sintomas: pouco interesse ou prazer em fazer as coisas e sentir-se
para baixo, deprimido ou sem perspectiva, que variam de 0 (nenhuma vez) a
3 (quase todos os dias). O escore total pode variar de 0 a 6. Foi utilizada a
versão brasileira traduzida pela Pfizer (Copyright © 2005 Pfizer Inc.).
C) Escala de depressão auto-aplicável de Zung/Zung Self Rated Depression
Scale (64)
A SDS é uma escala de auto-administração composta por 20 itens que
avaliam sintomas somáticos, afetivos e psicológicos de depressão. Cada item
varia de 1 (pouca parte do tempo) a 4 (a maior parte do tempo), de acordo
com a frequência que cada sintoma afeta a vida do paciente (64, 65). O
escore total é convertido em um índice (SDS índex) multiplicando o valor da
soma dos itens por 1,25; portanto a pontuação máxima do SDS índex é 100.
A maioria dos estudos aponta para uma nota de corte de 50 para diagnóstico
de depressão (66).
A tradução da SDS de sua versão original (inglês) para o português foi
realizada de forma independente por um médico neurologista e dois médicos
psiquiatras com boa formação em língua inglesa. A seguir as versões foram
comparadas, chegando a uma versão comum. Esta então foi retrotraduzida
por um psiquiatra bilíngüe que não teve acesso a versão original. A versão
retrotraduzida e a versão original foram então comparadas para que as
possíveis diferenças fossem corrigidas, chegando à versão utilizada neste
estudo.
D) Item depressão da UPDRS
O item depressão da UPDRS é o terceiro item da parte I da UPDRS que
compreende pensamento, comportamento e humor. Os pontos de ancoragem
variam de 0 (ausente) até 4 (depressão persistente com sintomas vegetativos
e pensamentos ou tentativas de suicídio) e sua pontuação é dada pelo
médico neurologista baseada na história e impressão clínica.
3.3. Instrumento diagnóstico
Foi utilizada como padrão-ouro para o diagnóstico a Entrevista Clínica
Estruturada para o DSM-IV (SCID-CV – versão clínica) (67). Em um estudo prévio, a
versão brasileira da SCID-CV mostrou excelente confiabilidade inter-avaliador para
depressão maior na população geral (K=0,93) (68). Este é um instrumento utilizado
para a elaboração de diagnósticos clínicos psiquiátricos baseados nos critérios do
DSM-IV. É composto por módulos, num total de dez, que podem ser aplicados de
forma independente ou combinados, conforme os objetivos almejados.
Neste estudo, foi aplicada a seção transtornos de humor, episódio depressivo,
da SCID-CV por profissionais médicos treinados.
3.4. Coleta dos dados e procedimentos
Inicialmente, os pacientes foram avaliados pelo neurologista que realizava a
consulta ambulatorial de rotina que incluía: a avaliação clínico-neurológica e o
preenchimento dos seguintes instrumentos: versão reduzida da escala motora da
UPDRS (69) (anexo F), escala de Hoehn-Yahr (70) (anexo G) e escala funcional de
Schwab e England (71) (anexo H). Pacientes com flutuações motoras foram
avaliados em estado ―on‖. Além das escalas de rotina, foi solicitado ao neurologista
que aplicasse o PHQ-2 no final da consulta de forma hetero-administrada.
A seguir, os pacientes foram encaminhados para uma sala apropriada e
receberam um envelope contendo o termo de consentimento livre e informado
(anexo I) e as seguintes escalas impressas: GDS-15, SDS, PHQ-9, as quais foram
respondidas pelo paciente, após instruções adequadas; pacientes sem capacidade
de leitura ou compreensão foram excluídos desta etapa. Os pacientes não
receberam ajuda para responder os instrumentos.
Finalmente, os pacientes foram avaliados por um psiquiatra experiente na
aplicação da SCID-CV, que também coletou dados clínico-demográficos como:
idade, sexo, escolaridade, duração da DP, início da DP e uso de medicações
antidepressivas.
3.5. Análise estatística
A comparação das variáveis quantitativas entre pacientes com depressão e
sem depressão segundo a SCID-CV foi feita pelo teste-t de Student quando as
amostras tinham distribuição normal ou pelo teste não paramétrico de Mann-
Whitman quando a normalidade dos dados foi rejeitada. O teste qui-quadrado foi
usado para variáveis categóricas.
O coeficiente não-paramétrico de correlação de Spearman foi utilizado para
validação concorrente das escalas (SDS, GDS, PHQ). Este mesmo teste avaliou as
correlações entre as escalas para depressão e escore motor total da versão
reduzida da UPDRS.
A área sobre a curva ROC (Receiver Operating Characteristics) foi calculada
para o item de depressão da UPDRS, PHQ-2, PHQ-9, GDS-15 e SDS, assim como
seus pontos de corte com respectivos valores de sensibilidade, especificidade, valor
preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). O índice de Youden foi
calculado para definir o melhor ponto de corte.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e os pacientes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (anexo J, HCRP No 12193/2007).
4. Resultados
Foram avaliados 110 pacientes consecutivos, sendo que todos foram
avaliados por meio da SCID-CV e responderam o PHQ-2 em sua consulta
neurológica, além de terem sido classificados e avaliados em relação às escalas
utilizadas de rotina no ambulatório (escala de Hoehn-Yahr, escala funcional de
Schwab e England e versão reduzida da escala motora da UPDRS). Quanto às
escalas de auto-avaliação, 24 (21,8%) não compreenderam ou não conseguiram ler
as escalas de auto-avaliação e dois (1,8%) se recusaram a responder as escalas.
Portanto, 84 (76,4%) pacientes foram avaliados pela GDS-15, PHQ-9 e SDS.
4.1. Dados clínico-demográficos e prevalência de depressão maior em
pacientes com DP
Em relação aos dados demográficos, 52,7% (N=58) dos pacientes eram do
sexo feminino, 91,8% (N=101) declararam ser da raça branca, 69,1% (N=76) eram
casados ou apresentavam uma relação estável e apenas 23,6% (N=26) ainda
estavam trabalhando (tabela 5).
Tabela 5 - Características demográficas da amostra estudada (N=110).
Sexo Masculino 52 (47,3%)
Feminino 58 (52,7%)
Idade (anos/desvio padrão) 61,09 (+12,62)
Escolaridade (anos/desvio padrão) 5,67 (+4,28)
Emprego
Autônomo 11 (10%)
Empregado 15 (13,6%)
Dona de casa 33 (30%)
Aposentado/Inativo 51 (46,4%)
Cor/Raça (declarada)
Branca 101 (91,8%)
Preta/Negra 3 (2,7%)
Parda 5 (4,5%)
Amarela 1 (0,9%)
Estado civil Casado 75 (68,2%)
Relação estável 1 (0,9%)
Solteiro 12 (10,9%)
Divorciado 5 (4,5%)
Viúvo 17 (15,5%)
Outras patologias Clínicas Sim 53 (48,2%)
Não 57 (51,8%)
Em relação às características clínicas da DP, observa-se que 75,5% (N=83)
dos pacientes iniciaram a apresentar sintomas após os 45 anos de idade, 71,8%
(N=79) estão no intervalo entre 2 e 3 da escala de Hoehn-Yahr e a grande maioria
não apresentava complicações como flutuações motoras e discinesias (tabela 6).
Tabela 6 - Características clínicas da DP na amostra estudada (N=110).
Idade de início da DP (anos/desvio padrão) 53,42 (+13,40)
Início precoce (<45 anos) 27 (24,5%)
Início tardio (≥45 anos) 83 (75,5%)
Duração da DP (anos/desvio padrão) 7,67 (+5,01)
Hoehn-Yahr 1 22 (20%)
1,5 2 (1,8%)
2 34 (30,9%)
2,5 24 (21,8%)
3 21 (19,1%)
4 6 (5,5%)
5 1 (0,9%)
Escala de Schwab & England
(média/desvio padrão) 79,45 (+15,08)
Versão reduzida da escala motora da UPDRS
(média/desvio padrão) 9,58 (+6,31)
Flutuações motoras
Sim 27 (24,5%)
Não 83 (75,5%)
Discinesias
Sim 25 (22,7%)
Não 85 (77,3%)
Lado mais acometido
Direito 44 (40%)
Esquerdo 41 (37,3%)
Sem predominância 25 (22,7%)
Em relação aos episódios depressivos prévios e atuais, a prevalência atual de
depressão maior foi de 25,5% (N=28). Considerando os episódios durante a vida,
57,7% (N=63) dos pacientes com DP haviam apresentado pelo menos um episódio
na vida, destes pacientes, 84,13% (N=53) apresentaram o início do último episódio
concomitante ou após o início da DP. Além disso, 21,8% (N=24) dos pacientes já
tinham apresentando pelo menos um episódio antes do início da DP (tabela 7).
Tabela 7 - Características clínicas psiquiátricas na amostra estudada (N=110).
Prevalência atual de depressão
28 (25,5%)
Idade de início do primeiro episódio depreSsivo
(anos/desvio padrão) 51,21 (+15,96)
Idade de início do último episódio depressivo
(anos/desvio padrão) 56,81 (+12,89)
Número total de episódios depressivos na vida
0 47 (42,7%)
1 45 (40,9%)
2 11 (10%)
3
7 (6,4%)
Relação entre início da DP e do primeiro episódio depressivo
Antes da DP
Depois da DP
Concomitante à DP
24
36
3
Relação entre início da DP e do último episódio depressivo
Antes da DP
Depois da DP
Concomitante à DP
10
48
5
Comparando-se os pacientes com e sem depressão classificados segundo os
critérios do DSM-IV (SCID-CV), não houve diferenças estatisticamente significativas
em relação à idade, duração da DP, idade de início da DP, presença de discinesias,
presença de flutuações motoras, lado mais acometido e escala funcional de Schwab
e England. A presença de depressão foi mais comum no sexo feminino (p<0,01).
Todas as escalas de avaliação de depressão apresentaram correlação positiva com
a presença de depressão, ressaltando a validação discriminativa das escalas
avaliadas. Além disso, houve uma tendência que os pacientes com depressão maior
apresentassem menos anos de estudo (escolaridade) e pior quadro motor (tabela 8).
Tabela 8 - Dados clínico-demográficos estratificados por depressão maior segundo os
critérios do DSM-IV (SCID-CV)
DP sem
depressão
DP com
depressão
p
Número de pacientes 82 28
Masculino/Feminino 45/37 7/21 <0,01*
Discinesias (presente/ausente) 18/64 7/21 0,79
Flutuações motoras (presente/ausente)
21/61 6/22 0,80
Média (DP)
Idade (anos) 60,66 (+12,64) 62,36 (+12,73) 0,54
Escolaridade (anos) 6,01 (+4,45) 4,68 (+3,60) 0,16
Idade de início da DP (anos) 52,82 (+13,65) 55,18 (+12,72) 0,42
Duração da DP (anos) 7,84 (+5,34) 7,17 (+3,94) 0,55
Versão reduzida da escala motora da UPDRS
9,15 (+6,20) 10,86 (+6,58) 0,22
Escala de Schwab & England
80,24 (+13,52) 77,04 (+19,18) 0,34
Escore total do PHQ-2 1,11(+1,19) 4,04 (+1,73) <0,001*
Item depressão da UPDRS
0,46 (+0,65) 1,75 (+1,04) <0,001*
Escore total da GDS-15 (N=84)
4,25 (+2,78) 9,95 (+3,14) <0,001*
SDS índex (N=84) 46,69 (+8,08) 62,96 (+7,66) <0,001*
Escore total do PHQ-9 (N=84) 6,23 (+4,35) 15,95 (+4,52) <0,001*
DP, Desvio padrão; *diferença estatisticamente significante (p<0,05); UPDRS, Unified Parkinson’s Disease Rating Scale; GDS-15, Escala de depressão geriátrica; SDS, Escala auto-aplicável de depressão de Zung.
Em relação ao tratamento medicamentoso com antidepressivo, dos 28
pacientes diagnosticados com depressão maior atual, apenas 10 (35,7%) estavam
em uso de antidepressivos em doses terapêuticas, mesmo após a consulta
neurológica de rotina.
4.2. Validação da SDS e qualidades psicométricas da SDS e da GDS-15 para
identificação de depressão na DP
A SDS é uma escala auto-administrada bastante utilizada na prática em geral,
porém poucos estudos avaliaram suas qualidades psicométricas na DP. Abaixo
estão descritas as principais características da SDS na DP.
Em relação à consistência interna da SDS, encontrou-se alpha de Cronbach
de 0,74. Apesar disso, mais da metade dos itens (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 20)
apresentavam baixa correlação (menor que 0,30) com o escore total da SDS. Além
disso, quando avaliados separadamente os itens 2, 5, 6, 8, 9, 11, 19 e 20 não
discriminaram os pacientes deprimidos e não deprimidos (tabela 9).
Tabela 9 - Avaliação das qualidades psicométricas dos itens da versão brasileira da SDS, correlação item-escore total e estratificação entre pacientes com depressão e sem depressão
Item Correlação
item e escore total
Depressão (Média/SD)
Sem depressão (Média/SD)
Valor p (test t
student) 1- I feel down-hearted and blue Eu me sinto triste e “para baixo”
0,56 3,11 (+0,88) 1,75 (+0,61) <0,01
2- Morning is when I feel the best Eu me sinto melhor pela manhã
0,04 2,16 (+1,02) 2,25 (+1,16) 0,75
3- I have crying spells or feel like it Eu tenho crises de choro ou sinto vontade de chorar
0,51 2,32 (+1,12) 1,55 (+0,67) <0,01
4- I have trouble sleeping at night Eu tenho dificuldades para dormir
0,26 2,58 (+1,31) 1,72 (+0,99) 0,01
a noite
5- I eat as much as I used to Eu como sempre a mesma quantidade que acostumava
0,03 2,37 (+1,07) 2,22 (+1,17) 0,59
6- I still enjoy sex Eu ainda gosto de sexo
0,24 3,05 (+1,08) 2,71 (+1,06) 0,23
7- I notice that I am losing weight Eu percebo que estou perdendo peso
0,28 2,16 (+1,23) 1,52 (+0,87) 0,05
8- I have trouble with constipation Eu tenho problemas com constipação intestinal
0,22 2,74 (+1,33) 2,18 (+1,26) 0,12
9- My heart beats faster than usual Meu coração bate mais rápido do que o normal
0,25 1,74 (+0,81) 1,52 (+0,79) 0,32
10- I get tired for no reason Eu fico cansado sem nenhuma razão
0,50 2,68 (+1,16) 1,71 (+0,81) <0,01
11- My mind is as clear as it used to be Minha mente está tão clara como sempre
0,05 2,37 (+1,01) 1,97 (+1,15) 0,15
12- I find it easy to do the things I used to Eu acho fácil fazer as coisas que eu costumava
0,29 3,21 (+1,08) 2,62 (+1,20) 0,05
13- I am restless and can’t keep still Eu estou agitado e não consigo me acalmar
0,26 2,37 (+0,96) 1,84 (+0,82) 0,02
14- I feel hopeful about the future Eu me sinto cheio de esperanças com o futuro
0,47 2,63 (+1,12) 1,88 (+1,04) 0,02
15- I am more irritable then usual Eu estou mais irritado do que o normal
0,47 2,84 (+1,07) 1,60 (+0,68) <0,01
16- I find it easy to make decisions Eu acho fácil tomar decisões
0,45 3,37 (+0,96) 2,25 (+1,08) <0,01
17- I feel that I am useful and needed Eu me sinto útil e necessário
0,43 2,79 (+1,08) 1,88 (+0,94) <0,01
18- My life is pretty full Minha vida é muito boa
0,52 2,53 (+0,96) 1,63 (+0,88) <0,01
19- I feel that others would be better off if I were dead Eu sinto que as pessoas estariam melhores se eu estivesse morto
0,31 1,63 (+1,12) 1,17 (+0,45) 0,09
20- I still enjoy the things I used to do Eu ainda gosto das coisas que eu costumava apreciar
0,19 1,74 (+0,93) 1,49 (+0,79) 0,31
A área sob a curva ROC foi de 0,93 (figura 1) e o ponto de corte de 55 foi o
que melhor discriminou pacientes deprimidos e não deprimidos com sensibilidade de
89,5%, especificidade de 81,5%, VPP de 96,4% e VPN de 58,6%.
Figura 1. Análise da curva Receiver Operating Characteristics (ROC) para a SDS como referência os
critérios de depressão maior do DSM-IV.
Em relação à GDS-15, a área sob a curva ROC foi de 0,91 e o ponto de corte
de 7/8 foi o que melhor discriminou pacientes deprimidos e não deprimidos com
sensibilidade de 78,9%, especificidade de 87,7%, VPP de 65,6% e VPN de 93,4%
(tabela 10).
Tabela 10 - Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo
da GDS-15 em relação ao diagnóstico de depressão maior (DSM-IV)
4/5 5/6 6/7 7/8 8/9 9/10
Sensibilidade 94,7% 89,5% 78,9% 78,9% 68,4% 63,2%
Especificidade 56,9% 70,8% 84,6% 87,7% 92,3% 93,8%
Valor preditivo positivo 39,1% 47,2% 60% 65,6% 72,2% 75%
Valor preditivo negativo 97,4% 95,8% 93,2% 93,4% 90,9% 89,7%
Os escores totais da SDS e GDS-15 apresentavam alto grau de correlação
(0,674, p<0,0001). Além disso, os escores das duas escalas apresentaram
correlação com os escores da UPDRS motora, escala de Hoehn-Yahr e escala
funcional de Schwab e England (tabela 11).
Tabela 11. Correlações entre a SDS e GDS-15 e os instrumentos de avaliação
funcional e motora da DP.
UPDRS motor Hoeh e Yahr Schwab e England
SDS 0,366
(0,001)
0,300
(0,006)
-0,312
(0,004)
GDS-15 0,288
(0,008)
0,289
(0,008)
-0,228
(0,038)
4.3. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-2 para identificação de
depressão na DP
Uma tendência atual é uso de escalas de avaliação reduzidas, facilitando a
sua aplicabilidade e utilização ampla por parte dos médicos e profissionais de saúde
em geral. O PHQ-2 é um instrumento de avaliação reduzido que pode ser utilizados
rotineiramente. Abaixo, estão descritas as principais qualidades psicométricas deste
instrumento.
A área sob a curva ROC foi de 0,90 (95% IC; 0,83 – 0,97) (figura 2), com
melhor ponto de corte maior ou igual a 3, que apresentou sensibilidade de 75%,
especificidade de 89%, VPP de 70% e VPN de 91,3% (tabela 12).
Tabela 12 - Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo
do PHQ-2 em relação ao diagnóstico de depressão maior (DSM-IV)
1 2 3* 4 5 6
Sensibilidade 96,4% 92,9% 75% 67,9% 46,4% 25%
Especificidade 37,8% 69,5% 89% 93,9% 98,8% 100%
Valor preditivo positivo 34,6% 51% 70% 79,2% 92,9% 100%
Valor preditivo negativo 96,9% 96,6% 91,3% 89,5% 84,4% 79,6%
* Melhor índice de Youden (cálculo da soma de sensibilidade mais especificidade menos 1)
Ao analisar as perguntas do PHQ-2 separadamente, observa-se que para o
item 1 (apatia e /ou anedonia), encontrou-se sensibilidade de 57,1% e especificidade
de 91,5% para um ponto de corte maior ou igual a 2, enquanto que para o item 2
(humor deprimido), a sensibilidade foi de 71,4% e a especificidade foi de 90,2%
(tabela 13).
Tabela 13 - Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
negativo para os itens do PHQ-2
1 2 3
Item 1 (anedonia e/ou apatia) do PHQ-2
Sensibilidade 92,9% 57,1% 42,9%
Especificidade 63,4% 91,5% 95,1%
Valor preditivo positivo 46,4% 69,6% 75%
Valor preditivo negativo 96,3% 86,2% 83%
Item 2 (humor deprimido) do PHQ-2
Sensibilidade 92,9% 71,4% 46,6%
Especificidade 50% 90,2% 98,8%
Valor preditivo positivo 38,8% 71,4% 92,9%
Valor preditivo negativo 95,3% 90,2% 84,4%
Em negrito: Melhor índice de Youden (cálculo da soma de sensibilidade mais especificidade menos 1)
O coeficiente de correlação de Spearman entre o PHQ-2 e as escalas GDS-
15 e SDS foi, respectivamente, 0,607 e 0,614 (p<0,001). O escore total motor não
correlacionou com o escore total do PHQ-2 (p=0,254).
4.4. Validação e qualidades psicométricas do item depressão da UPDRS para
identificação de depressão na DP
O item depressão da UPDRS corresponde a um dos itens da parte I da
UPDRS e permite a avaliação da depressão por parte do médico no momento da
avaliação neurológica completa da DP.
Em relação ao item depressão da UPDRS, a área sob a curva ROC foi 0,83
(95% IC; 0,73 – 0,93) (figura 2). O melhor ponto de corte para o item depressão da
UPDRS foi igual ou maior que 2, para o qual foram encontradas sensibilidade de
60,7%, especificidade de 91,5%, VPP de 70,8% e VPN de 87,2% (tabela 14).
Figura 2. Análise da curva Receiver Operating Characteristics (ROC) para o PHQ-2 e item depressão da UPDRS como referência os critérios de depressão maior do DSM-IV.
Tabela 14 - Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
negativo para o item depressão da UPDRS
1 2 3
Item depressão da UPDRS
Sensibilidade 85,7% 60,7% 28,6%
Especificidade 62,2% 91,5% 100%
Valor preditivo positivo 43,6% 70,8% 100%
Valor preditivo negativo 97,2% 87,2% 80,4%
Em negrito: Melhor índice de Youden (cálculo da soma de sensibilidade mais especificidade menos 1)
O coeficiente de correlação de Spearman entre o item depressão da UPDRS
e as escalas GDS-15 e SDS foi, respectivamente, 0,452 e 0,466 (p<0,01), valores
inferiores aos encontrados com o PHQ-2. O escore total motor correlacionou-se com
o item depressão da UPDRS (p=0,028).
4.5. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-9 para identificação e
diagnóstico de depressão maior na DP
O PHQ-9 é um instrumento de fácil aplicação que leva em consideração os
critérios do DSM-IV e é de desconhecimento do autor uma validação do mesmo para
a DP.
A consistência interna do PHQ-9 avaliado pelo alfa de Cronbach foi de 0,83 e
todos os itens da escala apresentaram correlação com o escore total da escala.
Além disso, todos os itens discriminaram sujeitos deprimidos e não deprimidos
(tabela 15).
*O cálculo do valor de ―p‖ foi realizado pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney, visto que os dados dos escores totais do PHQ-9 não apresentaram distribuição normal.
Tabela 15 - Avaliação das qualidades psicométricas dos itens da versão brasileira do PHQ-9, correlação item-escore total e estratificação entre pacientes com depressão e sem depressão
Item Correlação
item e escore total
Depressão (Média)
Sem depressão
(Média)
Valor p (Mann-
Whitney)
Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?
1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas
0,44
1,89
0,74
<0,001
2. Se sentir ―para baixo‖, deprimido/a ou sem perspectiva
0,68 2,00 0,65 <0,001
3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume
0,47 1,79 0,86 0,009
4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia
0,61 2,47 1,03 <0,001
5. Falta de apetite ou comendo demais
0,54 1,89 0,87 <0,001
6. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a
0,63 1,42 0,35 <0,001
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão
0,50 1,79 0,51 <0,001
8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume
0,57 2,26 1,22 0,001
9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a
0,40 0,42 0,09 0,003
A área sobre a curva ROC do PHQ-9 foi de 0,94 com melhor ponto de corte
9/10 (figura 3), que apresentou sensibilidade de 100%, especificidade de 83,1%,
VPN de 100% e VPP de 63,3%.
Quando se considera o PHQ-9 como instrumento diagnóstico para depressão
maior, obedecendo ao algoritmo diagnóstico, onde cinco ou mais sintomas devem
estar presentes em mais da metade dos dias por duas ou mais semanas anteriores
e um destes sintomas deve ser anedonia ou humor deprimido; a sensibilidade do
PHQ-9 é de apenas 52,6%, apesar da alta especificidade de 95,4%, com valor
preditivo positivo de 76,9% e valor preditivo negativo de 87,3%.
Figura 3. Análise da curva Receiver Operating Characteristics (ROC) para o PHQ-9 em relação à presença de depressão maior (SCID-CV).
Em relação à validade concorrente, o PHQ-9 apresentou boa correlação com
a SDS e GDS-15 com coeficiente de Spearman de 0,630 (p<0,001) para ambas as
escalas. Além disso, o PHQ-9 correlacionou-se com o escore motor total (0,380;
p=0,008), escala de Hoehn-Yahr (0,275; p=0,011) e escala funcional de Schwab e
England (-0,281; p=0,010).
5. Discussão
A prevalência atual de depressão maior encontrada em pacientes com DP
(25,5%) é semelhante à observada por outros estudos que utilizaram os critérios do
DSM-IV para diagnóstico (40, 72). Devido à sobreposição de sintomas depressivos e
da DP, o diagnóstico desta comorbidade apresenta peculiaridades que deveriam ser
consideradas (73) e provavelmente o uso de critérios específicos para o diagnóstico
de depressão maior na DP seria o mais desejável. Entretanto, devido à falta destes
critérios, o DSM-IV tem sido utilizado na maioria dos estudos para o diagnóstico.
A taxa de depressão encontrada na DP geralmente é mais alta que aquela
encontrada em populações na mesma faixa etária e com prejuízos semelhantes.
Beekman et al. (1999) (74) encontraram que a prevalência de qualquer síndrome
depressiva era de 13,5% em uma população acima de 55 anos. Barrero et al. (2005)
(38) utilizaram um grupo controle com sujeitos com osteoartrite, tentando com isso
minimizar as diferenças relacionadas aos prejuízos funcionais impostos pela própria
DP, ainda assim encontrou uma prevalência de depressão de 29,2% no grupo com
pacientes com DP (N=48) e 12,2% no grupo com osteoartrite (N=41). Outros
estudos caso-controle (53, 75) apontam para os mesmos resultados. Uma
prevalência maior de depressão na DP quando comparada com outras populações é
um resultado consistente na literatura, isso poderia ser explicado tanto pela
presença de fatores neurobiológicos comuns da depressão e da DP, como pelos
prejuízos inerentes a DP.
Sabe-se que as algumas regiões que utilizam neurotransmissores como
serotonina e noradrenalina (por exemplo: locus ceruleus e núcleo dorsal da rafe)
estão comprometidas na DP, mesmo em estágios pré-clínicos (76). Estes mesmos
neurotransmissores estão envolvidos com a depressão. Cardoso et al. (2009) (77)
compararam pacientes com DP sem e com depressão e mostraram uma diminuição
da ativação em tálamo médio-dorsal esquerdo e córtex pré-frontal medial nos
pacientes deprimidos, posteriormente encontraram um aumento do volume do
núcleo talâmico médio-dorsal, demonstrando que existem diferenças, inclusive
estruturais, entre pacientes deprimidos e não deprimidos na DP. Um outro estudo
(78) também encontrou diferenças estruturais entre pacientes deprimidos e não
deprimidos principalmente nas regiões órbito-frontais, temporal direita, cíngulo
anterior e medial e giro para-hipocampal. Utilizando outra técnica de neuroimagem,
Remy et al. (2005) (79) sugeriram que a perda da inervação dopaminérgica e
noradrenérgica em regiões do sistema límbico entre elas: tálamo, cíngulo anterior e
amígdala, poderia estar relacionada com a depressão. Assim como os fatores
neurobiológicos parecem exercer papel fundamental na etiologia da depressão na
DP, os prejuízos funcionais com certeza também contribuem para o seu
aparecimento, de tal forma que a presença de depressão afeta diretamente a
qualidade de vida do paciente (80, 81).
Considerando os dados sócio-demográficos, encontrou-se diferença
estatística apenas em relação ao gênero, a prevalência atual de depressão foi de
36,2% para o sexo feminino e 13,5% para o sexo masculino (p<0,01) e estas
diferenças não estavam relacionadas ao quadro motor ou funcional. Estes
resultados são compatíveis com outros estudos que também encontraram uma
maior prevalência no sexo feminino (39, 44). Além disso, uma maior prevalência de
depressão é encontrada em mulheres nos diversos estudos populacionais (45, 46).
Em relação ao quadro motor, não foi encontrada relação estatisticamente
significante entre piora dos sintomas motores (versão reduzida da escala motora da
UPDRS) e o diagnóstico de depressão realizado pelos critérios do DSM-IV (p=0,22),
apesar de se encontrar relação entre a UPDRS motora e os sintomas depressivos
medidos pelas escalas. Sabe-se que a grande maioria dos estudos da literatura (37,
44, 47-53, 75) encontrou uma correlação entre presença de depressão e pior quadro
motor. No entanto, esta questão ainda é controversa na literatura com estudos que
não encontraram esta correlação (54, 55).
Dois estudos prévios (31, 32) abordaram a depressão como um possível fator
de risco para DP. No estudo atual foi encontrado que 21,8% dos pacientes
apresentaram depressão antes do início da DP, o que corrobora esta hipótese.
Um dado encontrado e de relevância clínica ímpar foi que apenas 10 (35,7%)
dos 28 indivíduos com depressão maior estavam em uso de um antidepressivo em
doses efetivas. Considerando uso de antidepressivos em qualquer dose, 50% (14)
dos pacientes deprimidos estavam em uso ou saíram da consulta em uso de um
antidepressivo. Mesmo analisando apenas os pacientes que apresentaram o item
depressão da UPDRS maior ou igual a 2, parâmetro geralmente utilizado pelo clínico
neurologista, apenas 48,3% dos pacientes com depressão estavam em tratamento.
Shulman et al. (2002) (27) relataram que a acurácia do médico em uma consulta de
rotina para detectar a depressão foi de apenas 35%. Ravina et al. (2007) (81)
também destacaram o sub-diagnosticado e ressaltaram a importância do tratamento.
Estes dados apontam para a necessidade de uma maior atenção para o diagnóstico
de depressão na DP durante a avaliação neurológica de rotina.
As dificuldades de diagnóstico e o sub-reconhecimento da co-morbidade entre
depressão e DP podem ser explicados em parte pela sobreposição de sintomas.
Sabe-se que alterações de sono e apetite, perda de peso, perda de interesse,
dificuldades de concentração, comprometimento da memória e redução da libido são
comuns tanto na DP como na depressão (82). Hoogendijk et al. (1998) (34)
avaliaram o impacto da sobreposição dos sintomas na prevalência de depressão na
DP e encontraram que os itens perda do interesse, agitação ou retardo psicomotor e
perda de energia ou fadiga estariam presentes nos pacientes não deprimidos em
proporção significativa.
5.1. Validação e qualidades psicométricas da SDS para identificação de
depressão na DP
Com relação ao quadro motor e os sintomas depressivos, houve uma
correlação significativa, porém fraca, entre o escore motor da UPDRS e a SDS e a
GDS-15. A intensidade da correlação foi maior com a SDS do que com a GDS-15,
apesar de não existir diferenças estatísticas mensuráveis entre as correlações. Esse
fato pode ser explicado, pois a SDS apresenta um número maior de itens relativos a
sintomas somáticos na SDS, quando comparada a GDS-15. Em contraste com
nosso estudo, um estudo prévio (83) concluiu que o escore total da SDS não se
correlacionou significativamente com o escore da UPDRS parte motora (r=0,189).
Esse assunto permanece controvertido na literatura já que muitos estudos divergem
nos resultados, alguns encontram correlação entre os sintomas motores e os
sintomas parkinsonianos, enquanto outros não encontram essa associação.
A versão brasileira da SDS mostrou boa consistência interna e forte
correlação com a GDS-15, destacando sua validade concorrente. O escore de 55 da
SDS representou o melhor balanço para rastreamento de depressão com
sensibilidade de 89,5% e especificidade de 81,5%. Esses valores são comparáveis
aos descritos para outras escalas utilizadas no rastreamento de depressão em
pacientes com DP (40, 60, 61, 84-87). É importante ressaltar que o escore de 55
encontrado é maior do que o sugerido por Zung (64). Este achado é compatível com
o esperado, visto que a sobreposição de sintomas parkinsonianos e depressivos
poderia aumentar a pontuação da SDS, mesmo em pacientes não deprimidos (43).
Os resultados obtidos com a aplicação da SDS foram semelhantes aos
obtidos com a GDS-15, que mostrou sensibilidade de 78,9% e especificidade de
87,7% para um ponto de corte de 7/8. Estes resultados são levemente inferiores aos
encontrados por um estudo prévio realizado com uma amostra menor neste
ambulatório que encontrou para esta escala, usando um ponto de corte de 8/9,
sensibilidade de 91% e especificidade de 92% (60). Em outro estudo, utilizando um
ponto de corte de 6/7, Weintraub et al. (2006) (61) encontraram sensibilidade de
89% e especificidade de 93%. As diferenças encontradas nos resultados sugerem a
necessidade de uma abordagem mais cuidadosa na avaliação de instrumentos de
rastreamento em amostras pequenas.
A validação concorrente da SDS foi originalmente avaliada em relação ao
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) por Zung et al. (1965) (65)
que encontraram uma correlação de 0,70 com essa escala de depressão. Em nosso
estudo, a validade concorrente da SDS em relação à GDS-15 mostrou valor similar
(r=0,67). A consistência interna da SDS observada (r=0,74) é similar a encontrada
em outros estudos e populações não parkinsonianas (88, 89). Apesar disso, 11 itens
da escala apresentaram correlação baixa com o escore total da escala. Em seu
estudo inicial, Zung et al. (1965) (65) dividiram os itens da SDS em três grupos
diferentes: afetivos, psicológicos e fisiológicos. Pode-se observar que entre os itens
com baixa correlação com o escore total da SDS, sete itens avaliam sintomas
fisiológicos (itens 2, 4, 5, 6, 7, 8 e 9). Além disso, outros dois itens com baixa
correlação referem-se à presença de confusão (item 11) e agitação (item 13). Esses
itens podem estar relacionados à própria DP, justificando a baixa correlação com o
escore total da escala e, para a maioria desses itens, a incapacidade de discriminar
pacientes deprimidos e não deprimidos.
Considerando a possível sobreposição entre os sintomas da DP e da
depressão maior, foi realizada uma análise excluindo os itens considerados
fisiológicos (itens 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). A SDS sem os itens fisiológicos mostrou
uma área sob a curva ROC de 0,94, o valor do alpha de Cronbach foi de 0,73, a
correlação com a GDS-15 foi de 0,72 e o ponto de corte de 26/27 mostrou
sensibilidade de 84,2% e especificidade de 84,6%. Esses achados indicam que uma
versão reduzida da SDS poderia ser um instrumento útil na investigação de
depressão em pacientes com DP.
5.2. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-2 para identificação de
depressão na DP
Em relação ao PHQ-2, encontrou-se sensibilidade de 75% e especificidade de
89% do PHQ-2 para um escore maior ou igual a 3. Estes resultados são
semelhantes aos valores encontrados no rastreamento de depressão em outras
populações. Por exemplo, Williams et al. (2005) (90) avaliaram pacientes pós-
acidente vascular encefálico e encontraram sensibilidade de 83% e especificidade
de 83,3% para o mesmo ponto de corte. Em um estudo mais recente para
rastreamento de depressão pós-parto, os valores de sensibilidade e especificidade
foram 75% e 88%, respectivamente (91). Os valores encontrados para o PHQ-2 são
semelhantes àqueles encontrados para escalas mais utilizadas na depressão na DP.
Leentjens et al. (2000) (84) avaliaram o Inventário de Depressão de Beck e
encontraram valores de sensibilidade e especificidade ligeiramente inferiores, 67% e
88%, respectivamente. Em um estudo com a escala de Depressão de Hamilton,
Weintraub et al. (2006) (61) encontraram sensibilidade de 88% e especificidade de
78%. Assim, pode-se verificar que escalas amplamente utilizadas na prática clínica e
com um número maior de itens apresentam valores de sensibilidade e especificidade
semelhantes ao PHQ-2.
Quando se comparam os dois itens do PHQ-2, observou-se que para um
ponto de corte de 2 os valores de sensibilidade e especificidade do item 2 do PHQ-2
(humor deprimido) são superiores aos encontrados para o item 1 (apatia e/ou
anedonia), reforçando a necessidade de investigação do humor deprimido na DP,
além disso aponta para uma possível sobreposição de sintomas entre depressão e
DP. Sabe-se que o item 1 do PHQ-2 refere-se à perda de interesse e motivação ou
apatia e à anedonia ou perda do prazer. Estudos mostraram que a apatia presente
na DP pode ser uma entidade distinta da depressão (92-94), inclusive é fator
importante na piora da qualidade de vida do paciente com DP, independe da
presença de depressão (95).
O item 2 apresentou sensibilidade de 71,4% e especificidade de 90,2%,
valores semelhantes ao escore total do PHQ-2 e melhores que os do item 1 do
PHQ-2, pois, possivelmente, a apatia nem sempre está relacionada à presença de
depressão maior. Uma alternativa para esta confusão seria focar na anedonia ou
perda de prazer ao invés da apatia na investigação e avaliação da depressão na DP,
pois nem sempre a perda do interesse (apatia) representa um sintoma depressivo na
DP.
A validade concorrente foi examinada comparando-se o PHQ-2 com as
escalas GDS-15 e SDS. O PHQ-2 mostrou correlações significativas com a SDS e a
GDS-15, 0,614 e 0,607, respectivamente. Os resultados atestam a validade
concorrente do PHQ-2 quando comparado com dois instrumentos amplamente
utilizados na identificação de depressão na DP.
5.3. Validação e qualidades psicométricas do item depressão da UPDRS para
identificação de depressão na DP
Em relação ao item depressão da UPDRS, Starkestein e Merello (2007) (96)
encontraram, para um escore maior ou igual a 2, sensibilidade de 77% e
especificidade de 82%. Em 2008, Holroyd et al. (97), para um ponto de corte de 1,
encontraram valores de 61% e 87% para sensibilidade e especificidade,
respectivamente. Porém, esses mesmos autores usaram um escore maior ou igual a
2 e a sensibilidade foi de apenas 13%. Em nosso meio, em um estudo prévio ao
atual, Tumas et al. (2008) (60) encontraram valores de 75% e 63% para
sensibilidade e especificidade, respectivamente. No presente estudo, a sensibilidade
foi de 60,7% e a especificidade de 91,5% para um ponto de corte maior ou igual a 2.
Conforme observado, os resultados apresentam variações significativas apontando
para a necessidade de um maior cuidado ao usar apenas o item da UPDRS para
rastreamento de depressão.
A validade concorrente do item depressão da UPDRS foi calculada a partir
das seguintes escalas PHQ-9, GDS-15 e SDS. O item depressão da UPDRS
mostrou as seguintes correlações com o PHQ-9, SDS e GDS-15, 0,577, 0,466 e
0,452, respectivamente. Estes valores tiveram magnitude inferior às correlações
encontradas para o PHQ-2 e demais escalas do estudo. Possivelmente, a presença
de pelo menos mais um item para a identificação de depressão na DP seria válida.
5.4. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-9 para identificação e
diagnóstico de depressão na DP
O PHQ-9 é uma escala proveniente dos nove critérios diagnósticos do DSM-
IV, que atualmente vem sendo amplamente utilizada para identificação de
depressão. No entanto, o PHQ-9 não é instrumento utilizado somente para detecção
de depressão, mas também para mensurar a gravidade do quadro (63).
Encontrou-se para um ponto de corte de 9/10 o melhor balanço entre
sensibilidade e especificidade, com valores de 100% e 83,1%, respectivamente. No
estudo de validação inicial do PHQ-9, Spitzer et al. (1999) (62) encontraram valores
semelhantes de sensibilidade e especificidade. Em um estudo posterior, Kroenke et
al. (2001) (63) avaliaram uma população atendida na atenção primária e
encontraram tanto para sensibilidade quanto para especificidade um valor de 88%,
também similares aos encontrados neste estudo. Da mesma forma, o ponto de corte
de 10 foi considerado o melhor balanço para detecção de depressão. A versão
brasileira do PHQ-9 também demonstrou características psicométricas semelhantes
em uma amostra de mulheres atendidas no contexto da atenção primária (98). Uma
possível limitação da validação do PHQ-9 é que o padrão ouro utilizado para o
diagnóstico de depressão maior (SCID) também leva em consideração os critérios
diagnósticos do DSM-IV, portanto era esperado que a validação discriminativa do
PHQ-9 tivesse valores significativos, porém outros estudos de validação (91, 99) do
PHQ-9 em outras populações também utilizaram como padrão ouro a SCID.
Apesar de não existir na literatura nenhuma validação do instrumento para a
população específica de DP, valores semelhantes de sensibilidade e especificidade
foram encontrados em outras populações. Wittkampf et al. (2009) (99) avaliaram
uma população composta por pacientes com transtornos mentais, com atendimentos
recorrentes ou com queixas inexplicáveis e encontraram para um ponto de corte de
10, sensibilidade de 93% e especificidade de 85%. Em outro estudo recente,
resultados semelhantes foram encontrados para depressão pós-parto utilizando o
mesmo ponto de corte (91). Por outro lado, Lamers et al. (2008) (100) estudaram
uma população idosa com doenças crônicas (diabetes mellitus tipo II ou doença
pulmonar obstrutiva crônica) e encontraram sensibilidade e especificidade similares,
no entanto para um ponto de corte inferior de 6/7. Uma das possíveis explicações
para este achado é o fato de um dos critérios de exclusão do estudo ter sido
apresentar qualquer diagnóstico psiquiátrico conhecido.
Além disso, o PHQ-9 apresentou boa correlação (coeficiente de
Spearman=0,63; p<0,001) entre as escalas GDS-15 e SDS. Estes valores
indicativos da validade convergente do instrumento são semelhantes aos
encontrados em validações para outras línguas e com amostras diversas (101-104).
Quando se considera o PHQ-9 como instrumento diagnóstico para depressão
maior, obedecendo ao algoritmo proposto por Spitzer et al. (1999) (62), a
sensibilidade foi de apenas 52,6%, apesar da alta especificidade de 95,4%. Este
achado é consistente com o achado de Lamers et al. (2008) (100) que avaliou
pacientes com doenças crônicas e encontrou valores de sensibilidade de 34,9%
para diabetes melittus tipo II e 50,5% para doença pulmonar obstrutiva crônica
quando foi utilizado o algoritmo diagnóstico. Pode se concluir que o uso do algoritmo
diagnóstico do PHQ-9 em pacientes com DP não é uma estratégia adequada na
identificação de depressão maior na DP, apesar disso é um instrumento com valores
de especificidade e sensibilidades significativos.
6. Conclusões
Pode-se concluir:
1) A prevalência de depressão maior em pacientes com DP é 25,5% e é mais
comum no sexo feminino.
2) A prevalência na vida de depressão maior em pacientes com DP é 57,7%,
destacando que episódios depressivos após ou concomitante o início da
DP são frequentes e ocorre em quase metade dos pacientes.
3) Não houve correlação estatisticamente significativa entre a presença de
depressão maior e piora dos sintomas motores, apesar de existir uma
tendência para a ocorrência desta correlação.
4) Apenas um terço dos pacientes com depressão atual estavam em uso de
antidepressivos em doses terapêuticas, ressaltando o sub-diagnóstico.
5) A sensibilidade e a especifidade da SDS foram 89,5% e 81,5%,
respectivamente, e um ponto de corte (SDS índex) de 55 deve ser
utilizado.
6) A sensibilidade e a especifidade da GDS-15 foram 78,9% e 87,7%,
respectivamente, e um ponto de corte de 7/8 deve ser utilizado.
7) A sensibilidade e a especifidade do PHQ-9 foram 100% e 83,1%,
respectivamente, e um ponto de corte de 9/10 deve ser utilizado. O
algoritmo diagnóstico não é um bom instrumento para o diagnóstico de
depressão na DP.
8) A sensibilidade e a especifidade do PHQ-2 foram 75% e 89%,
respectivamente, e um ponto de corte de 2/3 deve ser utilizado.
9) A sensibilidade e a especifidade do item depressão da UPDRS foram
60,7% e 91,5%, respectivamente, e um ponto de corte de 1/2 deve ser
utilizado.
Considerando a alta prevalência e o sub-reconhecimento da depressão maior
na DP, pode-se concluir que estratégias de diagnóstico precoce com o
desenvolvimento e a validação de instrumentos de identificação de depressão maior
na DP são necessárias e oportunas, visando melhorar a qualidade de vida e
possibilitando um tratamento adequado dos pacientes deprimidos com DP.
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98. de Lima Osorio F, Vilela Mendes A, Crippa JA, Loureiro SR. Study of the
discriminative validity of the PHQ-9 and PHQ-2 in a sample of Brazilian women in the
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99. Wittkampf K, van Ravesteijn H, Baas K, van de Hoogen H, Schene A, Bindels
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measuring depression severity in high-risk groups in primary care. Gen Hosp
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100. Lamers F, Jonkers CC, Bosma H, Penninx BW, Knottnerus JA, van Eijk JT.
Summed score of the Patient Health Questionnaire-9 was a reliable and valid method
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102. Martin A, Rief W, Klaiberg A, Braehler E. Validity of the Brief Patient Health
Questionnaire Mood Scale (PHQ-9) in the general population. Gen Hosp Psychiatry
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103. Lotrakul M, Sumrithe S, Saipanish R. Reliability and validity of the Thai version
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104. Cameron IM, Crawford JR, Lawton K, Reid IC. Psychometric comparison of
PHQ-9 and HADS for measuring depression severity in primary care. Br J Gen Pract
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8. Anexos
Anexo A
Escala auto-aplicável de depressão de Zung Leia cada afirmativa abaixo e decida quanto do tempo a afirmativa descreve como você está se sentindo durante os últimos dias.
Marque um (X) na coluna apropriada Pouca parte do tempo
Alguma parte do tempo
Boa parte do tempo
A maior parte do tempo
1- Eu me sinto triste e ―para baixo‖
□ □ □ □
2- Eu me sinto melhor pela manhã
□ □ □ □
3- Eu tenho crises de choro ou sinto vontade de chorar
□ □ □ □
4- Eu tenho dificuldades para dormir a noite
□ □ □ □
5- Eu como sempre a mesma quantidade que acostumava
□ □ □ □
6- Eu ainda gosto de sexo □ □ □ □
7- Eu percebo que estou perdendo peso
□ □ □ □
8- Eu tenho problemas com constipação intestinal
□ □ □ □
9- Meu coração bate mais rápido do que o normal
□ □ □ □
10- Eu fico cansado sem nenhuma razão
□ □ □ □
11- Minha mente está tão clara como sempre
□ □ □ □
12- Eu acho fácil fazer as coisas que eu costumava
□ □ □ □
13- Eu estou agitado e não consigo me acalmar
□ □ □ □
14- Eu me sinto cheio de esperanças com o futuro
□ □ □ □
15- Eu estou mais irritado do que o normal
□ □ □ □
16- Eu acho fácil tomar decisões □ □ □ □
17- Eu me sinto útil e necessário □ □ □ □
18- Minha vida é muito boa □ □ □ □
19- Eu sinto que as pessoas estariam melhor se eu estivesse morto
□ □ □ □
20- Eu ainda gosto das coisas que eu costumava apreciar
□ □ □ □
Zung, W.W. A self-rating depression scale. Arch General Psychiatry. 1965;12:63-70.
Anexo B
Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15)
1 Você está basicamente satisfeito com sua vida? □ Não
□ Sim
2 Você deixou muitos de seus interesses e atividades?
□
Não □
Sim
3 Você sente que sua vida está vazia? □ Não
□ Sim
4 Você se aborrece com freqüência?
□
Não □
Sim
5 Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?
□
Não □
Sim
6 Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer?
□
Não □
Sim
7 Você se sente feliz a maior parte do tempo?
□
Não □
Sim
8 Você sente que sua situação não tem saída?
□
Não □
Sim
9 Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
□
Não □
Sim
10 Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria?
□ Não
□ Sim
11 Você acha maravilhoso estar vivo?
□
Não □
Sim
12 Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias?
□
Não □
Sim
13 Você se sente cheio de energia?
□
Não □
Sim
14 Você acha que sua situação é sem esperanças?
□
Não □
Sim
15 Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você?
□
Não □
Sim
Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol 1986;5:165-173.
Anexo C
Q U E S T I O N Á R I O S O B R E A S A Ú D E D O / A P A C I E N T E - 9 72883
(Portuguese for Brazil version of the PHQ-9)
THIS SECTION FOR USE BY STUDY PERSONNEL ONLY.
Were data collected? No (provide reason in comments)
If Yes, data collected on visit date or specify date: ________________ DD-Mon-YYYY
Comments:
Only the patient (subject) should enter information onto this questionnaire.
Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?
Nenhu-ma vez
Vários dias
Mais da metade dos dias
Quase todos
os dias
1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3
2. Se sentir ―para baixo‖, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3
3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume 0 1 2 3
4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia 0 1 2 3
5. Falta de apetite ou comendo demais 0 1 2 3
6. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a
0 1 2 3
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão
0 1 2 3
8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume
0 1 2 3
9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a
0 1 2 3
SCORING FOR USE BY STUDY PERSONNEL ONLY
0 + ______ + ______ + ______
=Total Score: ______
Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas?
Nenhuma dificuldade
Alguma dificuldade
Muita dificuldade
Extrema dificuldade
Copyright © 2005 Pfizer Inc. Todos os direitos reservados. Reproduzido sob permissão. EPI0905.PHQ9P
Anexo D
Patient Health Questionnaire (PHQ-2)
Nome do (a) paciente:
Q U E S T I O N Á R I O S O B R E A S A Ú D E D O / A P A C I E N T E - 2 72883
(Portuguese for Brazil version of the PHQ-2)
Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?
Nenhuma vez
Vários dias
Mais da
metade dos dias
Quase todos
os dias
1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3
2. Se sentir ―para baixo‖, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3
Copyright © 2005 Pfizer Inc. Todos os direitos reservados. Reproduzido sob permissão. EPI0905.PHQ9P
Nome do(a) avaliador(a): ________________________________
Anexo E
UPDRS
Item depressão da UPDRS
DEPRESSÃO
0=Ausente. 1=Períodos de tristeza ou sensação de culpa maior que o normal, nunca
persistentes por dias ou semanas. 2=Depressão persistente (1 semana ou mais). 3=Depressão persistente com sintomas vegetativos (insônia, anorexia, perda de
peso, perda de interesse). 4=Depressão persistente com sintomas vegetativos e pensamentos ou tentativas de
suicídio.
Anexo F Versão reduzida da escala motora da UPDRS
1. FALA ON OFF
0= Normal
1= Leve perda da expressão, dicção ou volume. 2=Monótona, enrolada, mas é compreensível,
comprometimento moderado 3= Comprometimento acentuado, difícil de compreender. 4= Ininteligível.
2. TREMOR DE REPOUSO ON OFF
0= Ausente 1= Discreto e presente
raramente 2=De pequena amplitude e
persistente, ou moderada amplitude mas intermitente.
3=Moderada amplitude e presente a maior parte do tempo
4= Grande amplitude e presente a maior parte do tempo
FACE
MSD
MSE
MID
MIE
3. TREMOR POSTURAL/AÇÃO DAS MÃOS)
ON OFF
0= Ausente 1= Discreto, presente com a ação. 2= Moderada amplitude, presente
com a ação.
MSD
MSE
.3= Moderada amplitude, presente durante a manutenção da postura e com a ação.
4= Acentuada amplitude, interfere com a alimentação.
4. RIGIDEZ ON OFF
0= Ausente 1= Leve ou detectada
apenas quando ativada por movimentos ―em espelho‖ ou outros movimentos.
2= Leve a moderada 3= Acentuada, mas se
consegue facilmente toda amplitude do movimento.
pescoço
MSD
MSE
MID
MIE
4= Grave, a amplitude total do movimento é conseguida com dificuldade.
5. PRONAÇÃO E SUPINAÇÃO ON OFF
0= Normal 1= Leve lentificação e/ou redução
na amplitude
MSD
MSE
2= Comprometimento moderado. Fadiga nítida e precoce. Pode apresentar ocasionais interrupções do movimento
3= Comprometimento acentuado. Há freqüente hesitação em iniciar o movimento ou interrupções durante a sua execução
4= Mal consegue executar a tarefa
6. LEVANTAR DA CADEIRA ON OFF
0= normal
1= É lento, ou pode ter que tentar mais de uma vez. 2= Precisa se apoiar nos braços da cadeira ou segurar-se
na mesa à frente para se levantar 3= Tende a cair para trás e pode ter que tentar mais de
uma vez, mas consegue se levantar sem auxílio. 4= Incapaz de levantar-se sem auxílio
7. MARCHA ON OFF
0= Normal
1= Anda lentamente, pode arrastar os pés com passos curtos mas não há festinação ou propulsão.
2= Anda com dificuldade, mas precisa de pouco ou nenhum auxílio; pode ter alguma festinação, passos curtos ou propulsão.
3= Acentuado distúrbio da marcha, necessita auxílio. 4= Não pode andar mesmo com auxílio.
8. ESTABILIDADE POSTURAL
ON
OFF
0= Normal.
1= Retropulsão, mas se recupera sem auxílio 2= Ausência de resposta postural, poderia cair se não
fosse seguro pelo examinador. 3= Muito instável, tende a perder o equilíbrio
espontaneamente. 4= Incapaz de ficar em pé sem auxílio. COMPLICAÇÕES DA TERAPIA (considerar a semana anterior à consulta)
A. DISCINESIAS
B. FLUTUAÇÕES CLÍNICAS
36. O paciente tem períodos de “off” previsíveis (deterioração-de-fim-de-dose)?
37. O paciente tem períodos de “off” imprevisíveis (fenômeno on-off)?
Anexo G
ESTADIO ESCALA MODIFICADA DE HOEHN & YAHR:
ON OFF
0 0 Ausência de sinais da doença
1 1 Doença unilateral
1,5 1,5 Doença unilateral mais envolvimento axial
2 2 Doença bilateral sem alteração do equilíbrio postural
2,5
2,5
Doença bilateral leve com recuperação no teste de estabilidade postural
3
3
Doença bilateral leve a moderada, alguma instabilidade postural, independente.
4 4 Incapacidade acentuada, ainda capaz de andar ou levantar-se sem auxílio.
5 5 Limitado à cadeira de rodas ou à cama, exceto se auxiliado.
Anexo H
ESCALA DE ATIVIDADES DIÁRIAS DE SCHWAB & ENGLAND
ON OFF
100%
100%
Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades sem lentidão, dificuldade ou comprometimento. Essencialmente normal. Inconsciente de qualquer dificuldade.
90%
90%
Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades com algum grau de lentidão ou dificuldade. Pode demorar o dobro. Começando a perceber as dificuldades.
80%
80%
Completamente independente na maioria das atividades. Gasta o dobro do tempo. Consciente da dificuldade e lentidão
70%
70%
Não completamente independente. Maior dificuldade em algumas atividades. Tres a quatro vezes mais demorado em algumas. Pode gastar grande parte do dia com as atividades da vida diária.
60%
60%
Alguma dependência. Pode realizar a maioria das atividades, embora seja excessivamente lento e precisar se esforçar muito. Algumas atividades são impossíveis
50%
50%
Mais dependente. Necessita de auxílio na metade das atividades, lento. Dificuldade com tudo.
40%
40%
Muito dependente. Pode participar de todas atividades, mas realiza poucas sozinho.
30%
30%
Com muito esforço pode iniciar, ou realizar, apenas algumas atividades sozinho. Necessita de muito auxílio.
20%
20%
Nada realiza sozinho. Pode participar um pouco em algumas atividades. Invalidez acentuada
10%
10%
Totalmente dependente. Completamente inválido
0%
0%
Não mantém funções vegetativas como deglutição, função vesical e intestinal. Confinado ao leito
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME DA PESQUISA: Estudo da prevalência de depressão em pacientes com doença de Parkinson.
Pesquisador Responsável: Marcos Hortes Nisihara Chagas CREMESP 121.844
1. Justificativa e Objetivos:
Estamos desenvolvendo um estudo com a finalidade de verificar a prevalência de depressão em pacientes
com doença de Parkinson. Durante o estudo, estaremos avaliando a gravidade, início e número de episódios
depressivos, ou seja, o número de vezes que você ficou mais triste, mais desanimado, com pensamentos ruins,
relacionando estas características com o seu problema de memória.
A presença de sintomas como tristeza, desânimo, choro fácil, durante grande parte do tempo, tem alta
prevalência em pessoas com doença de Parkinson, porém as relações destas doenças foram pouco estudadas. O
presente estudo pretende verificar a quantidade de pessoas que tem depressão entre os pacientes doença de
Parkinson.
2. Procedimentos:
A sua participação no estudo consistirá em duas etapas, inicialmente um(a) médico(a) neurologista
avaliará como está seus sintomas da doença de Parkinson, como os tremores, as dificuldades de andar, de se
movimentar e fará duas perguntas sobre tristeza e interesse em fazer atividades que você gostava; em seguida
um(a) médico(a) psiquiatra fará uma entrevista com perguntas relativas a alguns dados pessoais e sintomas
depressivos, tais como tristeza, desânimo, como está seu sono e apetite, sensação de fracasso e culpa, para isso
utilizará de alguns instrumentos que dizem respeito ao seu estado emocional. Estima-se que a duração total desde
procedimento seja de 60 a 90 minutos. A sua consulta na Neurologia ocorrerá normalmente.
3. Desconfortos e Riscos Possíveis:
Não são esperados quaisquer riscos ou desconfortos no presente estudo. Sendo que a não participação ou
caso queira interromper sua participação no presente estudo, não causará qualquer problema ou dificuldade no
seu atendimento neste serviço ou em um atendimento que necessite no futuro.
4. Benefícios esperados:
As respostas dadas durante as entrevistas não trarão nenhum problema ou risco e caso, após as entrevistas,
perceba-se que algum tipo de ajuda ou tratamento para seu estado emocional seja necessário, serão dadas as
orientações devidas e necessárias, conforme sua vontade.
Seus dados pessoais (nome, telefone, etc) e as respostas fornecidas durante as entrevistas não serão
fornecidas a ninguém e não aparecerão nos resultados desde estudo. Os resultados de sua avaliação ficarão a sua
disposição, caso seja de seu interesse.
Eu, _________________________________________, R.G., __________________, abaixo assinado,
tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar.
1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos
procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa a que serei submetido;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso
traga prejuízo à continuidade do meu cuidado e tratamento;
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da informação
relacionada com a minha privacidade;
4. O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta possa afetar
minha vontade de continuar participando;
5. O compromisso de que serei devidamente acompanhado e assistido durante todo o período de minha
participação no projeto, bem como de que será garantida a continuidade do meu tratamento, após a conclusão
dos trabalhos de pesquisa;
6. O ressarcimento de eventuais despesas decorrentes da minha participação no projeto, a ser promovido pelo
orçamento da pesquisa;
7. Que o ressarcimento de eventuais despesas, bem como a indenização, a titulo de cobertura material, para
reparação de danos imediatos e tardios, decorrentes de minha participação na pesquisa, serão feitos pelo
orçamento da pesquisa, não cabendo ao Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto qualquer responsabilidade
quanto aos referidos pagamentos.
Declaro, ainda, que concordo inteiramente com as condições que me foram apresentadas e que, livremente,
manifesto a minha vontade em participar do referido projeto.
Ribeirão Preto, _____ de _________________________ de __________
___________________________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL
_________________________________________________________________
ASSINATURA DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Marcos Hortes Nisihara Chagas CREMESP: 121.844
Marcos Hortes Nisihara Chagas José Alexandre de Souza Crippa Vitor Tumas
Médico – CREMESP 121.844 Psiquiatra – CREMESP 80.893 Neurologista – CREMESP 53.674
Telefone: 3602-2201 Telefone: 3602-2201 Telefone: 3602-2323
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