MART 2005

CİLT 47

SAYI 1

MARCH 2005

VOLUME 47

NUMBER 1

GÜLHANE TIP DERGİSİ (Gulhane TD)GÜLHANE MEDICAL JOURNAL (Gulhane MJ)

ISSN 1302 - 0471

Cilt : 47 Sayı : 1

Volume : 47 Number : 1

GÜLHANE TIP DERGİSİ SORUMLUSUExecutive Chief Editor

Prof.Dr. Derviş ŞEN

YAYIN KURULU BAŞKANIEditor - in - chief

Prof.Dr. M.Zeki BAYRAKTAR

YAYIN KURULUAssociate Editors

Prof.Dr. M.Erdal GÜZELDEMİRProf.Dr. Fikret ARPACIDoç.Dr. Vecihi KIRDEMİRDoç.Dr. Kenan SAĞLAM

DÜZELTMENLERLinguistic and Statistical Control

Türkçe : Nuran ALPASLANİngilizce : Serap BAYKARABiyoistatistik : Dr. Yavuz SANİSOĞLU

Yazışma Adresi : Prof.Dr. M.Zeki BAYRAKTAR, GATA Yayın Kurulu Başkanı. 06018 Etlik - ANKARAEditorial Address: Prof.Dr. M.Zeki BAYRAKTAR, GATA Yayın Kurulu Başkanı. 06018 Etlik-ANKARA-TÜRKİYE

Tel: +90-312-304 58 57 Faks: +90-312-304 21 50 E-mail: onkoloji@gata.edu.tr.Web site : http:/www.gata.edu.tr/kutuphane/GTD/GTD.htm

Bu dergi EMBASE/Excerpta Medica, YÖK Süreli Yayınlar Katoloğu, TÜBİTAK'ın Türk Tıp Dizini ve Türk Tabipler Birliği UlusalTıp Yayınları Veri Tabanı'nda indekslenmektedir.Gülhane Medical Journal (Formerly Bulletin of Gülhane Military Medical Academy) is indexed in EMBASE / Excerpta Medica, TurkishMedical Index, Index of Higher Education Council and Index of Turkish Medical Doctors Association

Gülhane Tıp Dergisi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi'nin bilimsel yayın organıdır. Üç ayda bir yayınlanır.Gülhane Medical Journal is a scientific publication of GMMA and Published QUARTERLYBasım Yeri : Gülhane Askeri Tıp Akademisi Basımevi 06018 Etlik / ANKARAPrinting House : GMMA Printing House 06018 Etlik / ANKARA / TÜRKİYEKapak Dizaynı : Doç.Dr. Adnan ATAÇCover Designer : Assoc.Prof. ATAÇKuruluşu : 1956Establishe : 1956 Eski Adı : Gülhane Askeri Tıp Akademisi Bülteni (1956-1998)Older Title : Gülhane Military Medical Academy Bulletin (1956-1998)

BİLİMSEL KURUL - SCIENTIFIC BOARD

GATA Öğretim Üyeleri Bilimsel Kurulun tabii üyesidir.

ADALET Kamil Prof.Dr., İstanbulAKAY Hadi Prof.Dr., AnkaraAKCAL Tarık Prof.Dr., İstanbulAKDUR Recep Prof.Dr., AnkaraAKKOÇLU Atilla Prof.Dr., İzmirAKMAN Nazif Prof.Dr., AnkaraAKPİR Kutay Prof.Dr., İstanbulAKTANER Oğuz Prof.Dr., İzmirAKTAŞ Atıf Prof.Dr., İstanbulAKTAŞ Firdevs Prof.Dr., AnkaraAKTUĞ Tanju Prof.Dr., AnkaraAKYAR Serdar Prof.Dr., AnkaraALAÇAM Alev Prof.Dr., AnkaraALAÇAM Tayfun Prof.Dr., AnkaraALTAN Melih Prof.Dr., AnkaraALTAY Nil Prof.Dr., AnkaraALTUFAN Aziz Prof.Dr., İstanbulANADOLU Rana Prof.Dr., AnkaraARAS Nusret Prof.Dr., AnkaraARSEVEN Orhan Prof.Dr., İstanbulARSLAN Abdullah Prof.Dr., İzmirARTUNÇ Celal Prof.Dr., İzmirAŞAN Esin Prof.Dr., AnkaraATABEY Kenan Prof.Dr., AnkaraATAHAN İ. Lale Prof.Dr., AnkaraATAKAN Nilgün Prof.Dr., AnkaraATAY Mesut Prof.Dr., AnkaraATİK Şahap Prof.Dr., AnkaraAYDIN Nursel Prof.Dr., AnkaraAYPAR Ülkü Prof.Dr., AnkaraAYTEPE Zeynep Prof.Dr., İstanbulBAHAR Mois Prof.Dr., İstanbulBALIK Erol Prof.Dr., İzmirBAŞARAN Nurettin Prof.Dr., EskişehirBAYKARA Tamer Prof.Dr., AnkaraBAYRAKTAR Miyase Prof.Dr., AnkaraBEDÜK Yaşar Prof.Dr., AnkaraBEKSAÇ Sinan Prof.Dr., AnkaraBERKEM Meral Prof.Dr., İstanbulBERKER Ender Prof.Dr., İstanbulBİLİR Erhan Prof.Dr., AnkaraBİLİR Nazmi Prof.Dr., AnkaraBİR Yasemin Prof.Dr., İzmirBOSTANCI Hamit Prof.Dr., AnkaraBOZKAYA Hakan Prof.Dr., AnkaraBUMİN M. Ali Prof.Dr., AnkaraBURGAZ Semra Prof.Dr., AnkaraCANEFE Kandemir Prof.Dr., AnkaraCANPOLAT A. Tuncay Prof.Dr., İstanbulÇAKIR Nedim Prof.Dr., İzmirÇALGÜNERİ Meral Prof.Dr., AnkaraÇALIŞ İhsan Prof.Dr., AnkaraÇAPAN Yılmaz Prof.Dr., AnkaraÇELEBİ Gürbüz Prof.Dr., İzmirÇELEBİ Hülya Prof.Dr., AnkaraÇELEBİ Nevin Prof.Dr., AnkaraÇELİK Hamdi Doç.Dr., AnkaraÇELİKER Alpay Prof.Dr., AnkaraÇETİN Gürsel Prof.Dr., İstanbulÇETİNKALE Oğuz Prof.Dr., İstanbulÇINARÇIK Serhat Prof.Dr., İzmirÇÖPLÜ Lütfi Prof.Dr., AnkaraDALÇIK Hakkı Prof.Dr., KocaeliDEMİRALP A. Samim Prof.Dr., AnkaraDEMİRCAN Abid Prof.Dr., AntalyaDEMİRCİN Metin Prof.Dr., AnkaraDEMİRSOY Sadık Prof.Dr., AnkaraDİNÇER Derya Prof.Dr., AnkaraDOĞAN Altan Prof.Dr., AnkaraDOĞAN Rıza Prof.Dr., AnkaraDOKSAT Kerem Prof.Dr., İstanbulDORAL M. Nedim Prof.Dr., AnkaraDORUK Hatice Prof.Dr., İzmirDUMAN Yusuf Prof.Dr., İzmirDURUTÜRK Leyla Prof.Dr., AnkaraDÜNDAR Semra Prof.Dr., AnkaraDÜZGÜN Nurşen Prof.Dr., AnkaraEGEMEN Nihat Prof.Dr., AnkaraEKİM Numan Prof.Dr., AnkaraELBEYLİ Levent Prof.Dr., GaziantepELBAŞ ÖZHAN Nalan Prof.Dr., AnkaraERDEM Banu Prof.Dr., İstanbulELDEM Bora Prof.Dr., İstanbulEMERK Kaya Prof.Dr., İstanbulERAKSOY Haluk Prof.Dr., İstanbul

ERBAŞ Belkıs Prof.Dr., AnkaraERDAL Rengin Prof.Dr., AnkaraERDEM İlhan Prof.Dr., AnkaraERDEN B. Faruk Doç.Dr., KocaeliEREKUL Selim Prof.Dr., AnkaraERGEN Emin Prof.Dr., AnkaraERONAT CemalProf.Dr., İzmirERTAN Mevlüt Prof.Dr., AnkaraERTAN Rahmiye Prof.Dr., AnkaraERTAT Ahmet Prof.Dr., İzmirERTÜRK Selda Prof.Dr., İzmirFIRATLI Erhan Prof.Dr., İstanbulGEDİKOĞLU Gökhan Prof.Dr., AnkaraGERÇEKER Muarrem Prof.Dr., AnkaraGİDENER Sedef Prof.Dr., İzmirGÖĞÜŞ Ahmet Prof.Dr., AnkaraGÖKGÖZ Levent Prof.Dr., AnkaraGÖKLER Bahar Prof.Dr., AnkaraGÖKSU Nebil Prof.Dr., AnkaraGÖNÜL Bilge Prof.Dr., AnkaraGÜLEKON Ayla Prof.Dr., AnkaraGÜLER Çağatay Prof.Dr., AnkaraGÜMRÜ Osman Zeki Prof.Dr., İstanbulGÜNDOĞAN N. Ünay Prof.Dr., AnkaraGÜNER Haldun Prof.Dr., AnkaraGÜNGÖR Nadir Prof.Dr., AnkaraGÜR Hakan Prof.Dr., BursaGÜRER Firdevs Prof.Dr., EskişehirGÜRGAN Timur Prof.Dr., AnkaraGÜRGEY Erbak Prof.Dr., AnkaraHANCI Hamit Prof.Dr., AnkaraHASÇELİK Zafer Prof.Dr., AnkaraHAYDAROĞLU Ayfer Prof.Dr., İzmirHAZNEDAROĞLU Faruk Prof.Dr., İstanbulILGIT İlhan Prof.Dr., AnkaraIŞIK Erdal Prof.Dr., AnkaraİÇLİ Fikret Prof.Dr., AnkaraİŞCAN Hakan Prof.Dr., AnkaraİŞCAN Mümtaz Prof.Dr., AnkaraKALKAN Tunaya Prof.Dr., İstanbulKAMEL Nuri Prof.Dr., AnkaraKANSU Hilmi Prof.Dr., AnkaraKARACA Levent Prof.Dr. AnkaraKARAHAN Tuna Prof.Dr., AnkaraKARAKAYA A. Esat Prof.Dr., AnkaraKARAKAYA Asuman Prof.Dr., AnkaraKARAN Mehmet Akif Prof.Dr., İstanbulKART Ahmet Prof.Dr., AnkaraKAYSERİLİOĞLU Abidin Prof.Dr., İstanbulKERİMOĞLU Efser Prof.Dr., AnkaraKES Sırrı Prof.Dr., AnkaraKILKALI Ziya Prof.Dr., İzmirKINAY Münir Prof.Dr., İzmirKIR Metin Prof.Dr., AnkaraKİTAPÇI Mehmet Prof.Dr., AnkaraKOCADERELİ İlken Prof.Dr., AnkaraKOÇ Acar Prof.Dr., İstanbulKOÇ Sermet Prof.Dr., İstanbulKOPUZ Cem Prof.Dr., SamsunKÖLEMEN Fikret Prof.Dr., AnkaraKUMANDAŞ Sefer Prof.Dr., KayseriKUMBAY Ethem Prof.Dr., BursaKUMRAL Emre Prof.Dr., İzmirKURUOĞLU Reha Prof.Dr., AnkaraKUŞTİMUR Semra Prof.Dr., AnkaraMAVİLİ Emin Prof.Dr., AnkaraMELİKOĞLU Mustafa Prof.Dr., AntalyaMEMİŞ Leyla Prof.Dr., AnkaraMENTEŞ Jale Prof.Dr., İzmirMORTAVALLI Nahit Prof.Dr., İstanbulNEYHAN Ergene Prof.Dr., KonyaNOYANALPAN Ningur Prof.Dr., AnkaraNUMANOĞLU Ayhan Prof.Dr., İstanbulNUMANOĞLU Numan Prof.Dr., AnkaraNURTEN Rüstem Prof.Dr., İstanbulOCAKÇI Ayşe Doç.Dr., ZonguldakOKAR İmer Prof.Dr., İstanbulOKKAN Sait Prof.Dr., İstanbulOLGUNTÜRK Rana Prof.Dr., AnkaraONARAN Ongun Prof.Dr., AnkaraONUR E.Rüştü Prof.Dr., AnkaraOR Meral Prof.Dr., AnkaraORTAÇ Fırat Prof.Dr., AnkaraORTUĞ Gürsel Prof.Dr., EskişehirOSMANOĞLU Halit Prof.Dr., İzmir

OTO Öztekin Prof.Dr., İzmirÖKTEN Ferhunde Prof.Dr., AnkaraÖNOL Armağan Prof.Dr., İstanbulÖZBAYRAK Semih Prof.Dr., İstanbulÖZDAMAR Nurcan Prof.Dr., İzmirÖZDEMİR Nurten Prof.Dr., AnkaraÖZDEN Seçkin Prof.Dr., AnkaraÖZDİLER Erhan Prof.Dr., AnkaraÖZGÜÇ Meral Prof.Dr., AnkaraÖZKAL Nazife Prof.Dr., AnkaraÖZKAN Hasan Prof.Dr., İzmirÖZLÜOĞLU Levent Prof.Dr., AnkaraÖZOĞUL Candan Doç.Dr., AnkaraÖZSAN Murat Prof.Dr., AnkaraÖZTURAN Orhan Prof.Dr., MalatyaÖZTÜRK Yıldız Prof.Dr., İstanbulPABUÇCUOĞLU Uğur Prof.Dr., İzmirPALAOĞLU Selçuk Prof.Dr., AnkaraPAŞAOĞLU Aydın Prof.Dr., AnkaraPOLAT Oğuz Prof.Dr., AnkaraPOYRAZOĞLU Erdal Prof.Dr., İstanbulROZANES İzzet Prof.Dr., İstanbulSALAÇİN Serpil Prof.Dr., İzmirSANAÇ A. Şefik Prof.Dr., AnkaraSAYIL Işıl Prof.Dr., AnkaraSAYEK İskender Prof.Dr., AnkaraSENNAROĞLU Levent Prof.Dr., AnkaraSEPİCİ Vesile Prof.Dr., AnkaraSERPER Ahmet Doç.Dr., AnkaraSEZİK Ekrem Prof.Dr., AnkaraSİVA Aksel Prof.Dr., İstanbulSİVAS Ahmet Prof.Dr., İstanbulSOLAK Hikmet Prof.Dr., AnkaraSÖYLET Yunus Prof.Dr., İstanbulSÜLEYMANLAR Gültekin Prof.Dr., AntalyaŞAHİN Erdal Prof.Dr., AnkaraŞAHİN Fethi Prof.Dr., AnkaraŞAHİN Gönül Prof.Dr., AnkaraŞARAR Engin Prof.Dr., AnkaraŞELİMEN Deniz Prof.Dr., İstanbulŞENER Bilge Prof.Dr., AnkaraŞENER Nuri Prof.Dr., İzmirŞENER Şahnur Prof.Dr., AnkaraŞENGÜL Dilek Prof.Dr., AnkaraŞİRİN Şükrü Prof.Dr., İstanbulTANDOĞAN Reha Prof.Dr., AnkaraTANYEL F. Cahit Prof.Dr., AnkaraTANYERİ Yücel Prof.Dr., SamsunTANZER Fatoş Prof.Dr., SivasTAŞAR Çelik Prof.Dr., AnkaraTAŞAR Ferda Prof.Dr., AnkaraTATLICIOĞLU Ertan Prof.Dr., AnkaraTEKELİ Emin Prof.Dr., AnkaraTEZCAN E. Ferhan Prof.Dr., AnkaraTOLUNOĞLU İbrahim Doç.Dr., AnkaraTOPÇU A. Wilkee Prof.Dr., KocaeliTOPUZ Cem Prof.Dr., SamsunTÖRE Gökhan Prof.Dr., İstanbulTUĞLULAR Işık Prof.Dr., İzmirTURAÇLI Erol Prof.Dr., AnkaraTURAN Belma Prof.Dr., AnkaraTÜRKOĞLU Cüneyt Prof.Dr., İzmirTÜRKOZAN Nurten Prof.Dr., AnkaraTÜZENER Filiz Prof.Dr., AnkaraULUDAĞ Bülent Prof.Dr., AnkaraULUS İ. Hakkı Prof.Dr., BursaUNGAN Pekcan Prof.Dr., AnkaraUSTAÇELEBİ Şemsettin Prof.Dr., AnkaraUYAN Cihangir Prof.Dr., DüzceUZEL İlter Prof.Dr., AdanaÜNAL Fatih Prof.Dr., AnkaraYAŞAR Ümit Yrd.Doç.Dr., AnkaraYAVUZYILMAZ Hüsnü Prof.Dr., AnkaraYAZICI Olcay Prof.Dr., İstanbulYAZICIOĞLU Nuri Prof.Dr., AnkaraYENEN O. Şadi Prof.Dr., İstanbulYENER Ali Prof.Dr., AnkaraYILDIRIM Mehmet Prof.Dr., İstanbulYILMAZBAYHAN Dilek Prof.Dr., İstanbulYİĞİT Refik Prof.Dr., İstanbulYORGANCIOĞLU Cem Doç.Dr. AnkaraYORMUK Erdem Prof.Dr. AnkaraZEYNELOĞLU Hulusi Doç.Dr., Ankara

GÜLHANE TIP DERGÝSÝYAYIN KURALLARI

1. Gülhane Týp Dergisi, üç ayda bir yayýnlanan Gülhane Askeri Týp Akademisi'nin bilimsel yayýn organýdýr. Genelve Askeri Týp konularýndaki klinik ve deneysel araþtýrmalarý, olgularý, derleme türündeki makaleleri yayýnlar.

2. Dergi yayýn kurulunun yayýn kurallarýna uymayan yazýlarý yayýnlamama, düzeltilmek üzere yazarýna geri ver-mek veya danýþmanlara inceletmek yetkisi vardýr.

3. Kendi branþýnda temayüz etmiþ farklý týp merkezlerinden bilim adamlarý ile Gülhane Öðretim Üyeleri derginindanýþman kadrosunu oluþtururlar. Gerek görüldüðünde danýþman kadrosu dýþýndaki bilim adamlarýndan danýþ-man olarak yardým talep edilebilir.

4. Yayýnlanmak üzere gönderilen yazýlarýn daha önce baþka bir yerde yayýnlanmamýþ olmasý gereklidir. Bu imza-lý belge ile belirtilmelidir. Herhangi bir kongrede teblið edilmiþ çalýþmalar, bu durum belirtilerek yayýnlanabilir.Yazý dili Türkçe ve Ýngilizcedir. Yazý Türk Dil Kurumu kurallarýna uygun olmalýdýr.

5. Dergide yayýnlanmak üzere gönderilen yazýlarda aþaðýdaki kurallar aranýr:

a) Yazýnýn baþlýðý kýsa olmalý ve büyük harfle yazýlmalýdýr.

b) Sayfa baþlarýna konan kýsa baþlýk (running title) 40 harfi geçmemeli ve yazar tarafýndan bildirilmelidir.

c) Yazarýn adý ve soyadý baþlýðýn altýna gelecek biçimde, meslek ünvaný kullanýlmadan ve soyadý büyük harfler-le yazýlmalýdýr. Yazarýn ünvaný "reprint" isteme kýsmýna yazýlabilir. Makale birden fazla yazar tarafýndanyazýlmýþ ise ayný ünitede çalýþan yazarlarýn soyadlarý sonuna ayný miktarda yýldýz konur. Bu yýldýzlar birincisayfa altýnda ünitenin ismi yazýlarak tarif edilir.

d) Yine birinci sayfanýn altýna reprint-yazýþma adresi bölümünde, yazýþma veya ayrý baský isteklerinin yapýla-caðý yazarýn adý ve açýk adresi yazýlmalýdýr.

e) Araþtýrma yayýnlarýnda, yapýlan çalýþma bilimsel bir kuruluþ ve fon ile desteklenmiþ ise bu açýk olarakreprint-yazýþma adresi altýnda belirtilmelidir. Yazýya katkýda bulunanlara Teþekkür, kaynaklar kýsmýndanönce yer almalýdýr.

f) Araþtýrma yazýlarýnda bölümler aþaðýdaki sýraya uygun olmalýdýr:

· Türkçe Özet, Yabancý Dilde Özet, Giriþ, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartýþma ve Kaynaklar Yazýlardabu bölümler sayfanýn ortasýna gelecek biçimde büyük harflerle yazýlmalý, altlarý çizilmemelidir.

· Türkçe Özet: Yapýlan çalýþmanýn amacý, çalýþma türü, bulgular ve tartýþma kýsa ve açýkça belirtilmelimakale özetleri en az 50, en çok 200 sözcük olmalýdýr.

· Yabancý Dilde Özet: Bu özetin baþýna yabancý dilde baþlýk yazýlmalýdýr. Yabancý dildeki özetler yazýnýnher bölümüne deðinecek nitelikte olmalý ve bir daktilo sayfasýný geçmemelidir.

· Ýngilizce yazýlarda Türkçe özet olmalýdýr.

· Anahtar Kelimeler (Key Words): Türkçe ve yabancý dildeki özetlerin altýna yerleþtirilmelidir. Bu sözcük-ler fihrist ve bilgisayar programlarýna uygun olmalý, seçimlerinde yazýnýn yazýldýðý tarihte geçerli olanIndeks Medicus konu ve bölüm baþlýklarý kullanýlmalýdýr.

Örnek: Marrow transplantation for Fanconi Anaemia: Conditioning with reduced doses of cyclophos-phamide without radiation.

· Key Words: Marrow transplantation, Fanconi anaemia, cyclophosphamide.

· Giriþ: Araþtýrmanýn yapýldýðý kuruluþ ve tarihi belirtilmelidir. Araþtýrmanýn amacý, baþka araþtýrýcýlarcabu konuda yapýlan benzer araþtýrma ve çalýþmalar kýsaca belirtilmeli ve iki daktilo sayfasýný geçmeme-lidir.

· Gereç ve Yöntem: Araþtýrmada kullanýlan araç, gereç ve uygulanan yöntem ayrýntýlarý ile anlatýlmalýdýr.

· Bulgular: Araþtýrýcýnýn elde ettiði bulgular açýkça belirtilmelidir.

· Tartýþma: Araþtýrýcýnýn elde ettiði bulgularla diðer araþtýrýcýlarýn elde ettikleri bulgular karþýlaþtýrýlmalý vearaþtýrýcýnýn vardýðý kanýlar belirtilmelidir.

III

· Ýngilizce özet internette yayýnlanacaðýndan dolayý Word 7.0 ile hazýrlanmýþ olarak bir diskette YayýnKurul Baþkanlýðýna gönderilmelidir.

· Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde geçme sýrasýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Yazar/Yazarlar, yazýdakaynak olarak göstererek “Kaynaklar” bölümüne aldýklarý yayýnýn baþlýk ve yazar isimlerinin bulun-duðu ilk sayfanýn fotokopisini, baþvuru mektubuna eklemelidirler. Kaynakta kitaplar þu sýra ile yazýl-malýdýr:

Yazarýn soyadý, adý, makale adý, editör soyadý ve adý, kitabýn adý, kaçýncý baský ve cilt olduðu, basýldýðýyer, basýmevi, basýldýðý yýl, sayfa numarasý.

Örnek: Gündoðan, M.A.: Endokrin Hastalýklar, Eds.: Berk, A.Ö., Koçar, Ý.H.: Ýç Hastalýklarý Taný veTedavisi 1 nci baský, Ankara, GATA Basýmevi, 1990, S. 797-946.

McCullough, J.: Granulocyte transfusion, Eds.: Petz, L.D., Swisher, S.N.: Clinical Practice ofTransfusion Medicine, 2 nd edition, New York, Churchill Livingstone, 1989, p. 469-484.

· Kaynakta dergiler þu sýra ile yazýlmalýdýr:

Yazarýn soyadý, adý, yazýnýn baþlýðý, derginin Index medicustaki kýsaltmalara uygun kýsaltýlmýþ adý, cilt vesayfa numarasý, basýldýðý yýl. Derginin adý index medicusta bulunmuyorsa dergi adý tam olarak yazýlýr.

Örnek: Greenberg P, Cox C, Le Beau MM, Fenaux P, Morel P, Sanz G, Sanz M, Vallespi T, Hamblin T,Oscier D, Ohyashiki K, Toyoma K, Aul C, Multi G, Bennett J: International scoring system for evalu-ating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 89: 2079, 1997.

g) Yazýlardaki terimler mümkün olduðu kadar öz Türkçe veya Latince olmalý, dilimize yerleþmiþ kelime-ler yazýlmalý ve Türk Dil Kurumu'nun en son yayýnladýðý sözlük esas alýnmalýdýr. Öz Türkçe'ye ve yerlikaynaða önem verilmelidir.

h) Derleme türündeki makalelerde yazar sayýsý birden fazla olmamalý ve yazar daha önce bu konuda çalýþ-malar yapmýþ olmalýdýr.

6. * Þekil ve Tablolar: Ýyi kalite bir printerle (lazer) beyaz kaðýda çizilmeli ve numaralandýrýlmalýdýr. Baþka kay-naklardan yapýlan alýntýlarda mutlaka kaynak belirtilmelidir. Fotoðraflar net basýlmýþ olmalýdýr. Bütün bumateryel arkalarý numaralanarak ayrý bir zarf içinde gönderilmeli, yazý kaðýtlarýna yapýþtýrýlmamalýdýr. Yazýkaðýtlarýnda bu materyelin yerleri, boyutlarý kadar boþ býrakýlmalý, boþ yerlerin ortasýna numaralarý yazýlarakyazýda konacaklarý yerler belirtilmelidir. Yazý kaðýtlarýnda yerleri boþ býrakýlan þekil yerlerinin altlarýna, tabloyerlerinin üstüne yazýlacak açýklayýcý yazýlar sanki bu þekil ve tablolar yerlerine konulmuþ gibi yazýlmalýdýr.Tablolar romen rakamlarýyla gösterilecektir. Þekil ve Tablolar basýldýðýnda okunup anlaþýlacak nitelikteolmalýdýr.

7. Dergimizde yayýnlanmýþ makalelere tenkit ve katký amacýyla yazýlan mektuplar ve bunlara verilen yanýtlar yayýnkurulunun inceleme ve deðerlendirilmesinden sonra "editöre mektup" bölümünde yayýnlanýr. Bu mektuplarbir daktilo sayfasýný aþmamalý ve en fazla beþ referansla desteklenmelidir. Editöre mektup bölümüne ait yazýþ-malar Yayýn Kurulu Baþkanlýðý aracýlýðý ile yapýlýr.

8. Yazýlar daktilo ve bilgisayarla beyaz kaðýda yazýlmalý, kaðýtlarýn sol yanlarýndan 4 santim, sað yanlarýnda ve alt-larýnda 2 santim boþluk býrakýlmalýdýr. Satýrlar arasýnda iki daktilo aralýðý (Double space) bulunmalýdýr.

* Bir yazý 10 daktilo sayfasýný geçmemeli ve gönderilen makaleler (resim, þekil ve tablolar dahil) üç kopyaolmalýdýr.

9. Gülhane Týp Dergisi'nde yayýnlanmak üzere gönderilen bilimsel araþtýrma yazýlarýnda, bilimsel araþtýrmanýnetik yönden deðerlendirilip uygun görüldüðünü belirten "Kurum Etik Kurul Onayý" belgesinin fotokopisinibaþvuru mektubuna eklemeleri gereklidir.

10. Gönderilen makalelerin ekinde tüm yazarlarýn muvafakatýný gösterir imzalý bir belgenin bulunmasý gerekir.

11. Yayýn kurulunun uygun gördüðü reklamlar kabul edilebilir.

12. Abone ücretleri ve koþullarý: Bir yýllýk abone ücreti posta ücreti dahil.

Þahýs ve kurumlar: 15 Milyon TL.

13. Yayýnlanan her yazý için yazara 10 adet ayrý basým verilir.

14. Derginin bütün haklarý saklýdýr.

IV

PUBLICATION RULES OF THE GULHANEMEDICAL JOURNAL

1. Gulhane Medical Journal is the scientific publication of Gulhane Military Medical Academy and publishedevery three months. The clinical and experimental research articles, original case reports, and review arti-cles in general and military medicine are published in this journal.

2. The editorial board has been authorized to refuse the manuscripts that do not comply with the publicationrules.

3. Scientists from different medical centers distinguished in their fields as well as Gulhane Medical School’steaching staff constitute the advisory board of the journal. Scientists other than the current advisory boardmay be asked for review if necessary.

4. A covering letter should accompany the manuscript, stating that the paper has never been published else-where, and the letter should be signed by the authors. The studies previously presented in a Congress maybe accepted for publication. Articles must be written in Turkish or English. The manuscripts in Turkish shouldbe written in accordance with the rules of Turkish Institute of Language.

5. Papers must be prepared complying with the following instructions:a) The title should be short and written in capitals.b) A running title should be written by the authors and should not exceed 40 letters.c) Author line should consist of the first name, middle initials, and the last name of the author(s). The last

name should be written in capitals. Academic degree of authors(s) may be written in "reprint request(s)".For the manuscript with more than one author and department or institution, it should be shown by anasteriks (*) after the last name(s) in the author line and the bottom of the title page.

d) In the reprint request(s) section of the title page, the name, address, phone and fax number and e-mailaddress of the author to whom correspondence is to be sent should be clearly written.

e) If the research is supported by a scientific institution or a fund, it should be expressed for the regularresearch articles. The acknowledgements should take place just before the references.

f) The parts of a regular article should consist of the following sections: Summary (in Turkish), Summary (inEnglish), Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion, References. These headings should bewritten in capitals, and in the middle of the pageline, and they should not be underlined.· Summary (in Turkish): The aim of the study, setting, results and discussion should be clearly summarized

in a minimum of 50 words or in maximum 200 words.· Summary (in English): The title in English should be written first, and the study should be summa-

rized just as it is in summary in Turkish section, in a maximum of one page.· If the manuscript is prepared fully in English, There should be a Turkish summary.· Key Words: The keywords should be selected from the chapter and subject titles of index medicus and

readily be suitable for indexing purposes and computer programs. Keywords should be written bothunder summaries in Turkish and English.e.g.: Marrow transplantation for Fanconi Anaemia: Conditioning with reduced doses of cyclophos-phamide without radiation.Keywords: Marrow transplantation, Fanconi Anaemia, Cyclophosphamide.

· Introduction: The aim of the study, other researches performed by other authors should be pointed outbriefly. The institution and date of the study should be written. Introduction should not exceed twopages.

· Materials and Methods: The materials, methods, interventions and the statistical analyses should beexpressed in details.

· Result: Findings obtained by the author(s) must be clearly stated.· Discussion: Findings obtained should be compared with the findings of the other researchers, and the

authors' opinion and suggestion(s) should be expressed.· As the Gülhane Medical journal of the internet, authors should submit a diskette prepared by word 7.0

V

· References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first men-tioned in the text. Authors must add the photocopies of the first page of all references to their cover-ing letter.* Books, as references, should be written in the following order; last name and name of the authors(s),title of the article, last name and name of the editor(s), name of the book, number of the volume ofthe edition publisher (company-country), date, page number.e.g.: Gündoðan M.A.: Endokrin Hastalýklar, Eds.: Berk, A.Ö., Koçar, Ý.H.: Ýç Hastalýklarý Taný ve Tedavisi,1 nci baský, Ankara, GATA, Basýmevi, 1990, s. 797-946.Mc Cullough J.: Granulocyte transfusion, Eds.: Petz, L.D., Swisher, S.N.: Clinical Practice of TransfusionMedicine, 2nd edition, New York, Churchill Livingstone, 1989,pp 469-484.* Journals as references, should be written in the following order; last name and name of the author,title of the article, abbreviation of the journal in the index medicus, volume and page numbers, the yearof publication. If the journal is not included in the index medicus, full name of the journal should bewritten.e.g.: Greenberg P, Cox C, Le Beau MM, Fenaux P, Morel P, Sanz G, Sanz M, Vallespi T, Hamblin T, OscierD, Ohyashiki K, Toyoma K, Aul C, Mufti G, Bennett J: International scoring system for evaluating prog-nosis in myelodysplastic syndromes. Blood 89:2079, 1997.

g) The terms used in manuscript should especially be Turkish (determined by the Turkish Institute ofLanguage Glossary) or latin. Native Turkish and domestic references should take priority in the prepa-ration of the papers.

h) Review articles should be written only by one author who has preferably performed studies on the sub-ject previously.

6. Illustrations and Tables: They should be drawn on white pages and numbered with roman numerals, or print-ed with high quality printers (laser). The source and permission should be stated if tables or illustrations aretaken from other published books or journals. Photographs must be glossy prints. All these materials shouldbe numbered on back pages and enclosed separately without fixation to printing pages. In the text, theirspace should be kept empty and the numbers of these materials must be written. Each table of illustrationshould have a brief title above the empty space on the page. The Legends for each table or illustration shouldtake place just under the empty space on the page.

7. Letters relating to previously published articles in the journal and the replies of the author(s) will be publishedin the "Letters to the Editor" section after consideration of the editorial board. Letters should not exceedone page and five references. Correspondence belonging to the "Letters to the Editor" section is carried outby the editorial board.

8. Manuscripts should be typewritten or preferably printed on white A4 pages. On the left, a 4 cm.; and a 2cm. on the right and bottom, unoccupied place should be left on the pages. Three (double) spaces should beleft between the lines. Manuscripts should never exceed 10 pages (including the tables and illustrations) and3 sets (1 original, 2 copies) of papers should be submitted for publication.

9. In order to be published in the Gülhane Medical Journal, approval certificate's copy of the institutional ethi-cal committee must be added to scientific papers.

10. The submittal should cover the responsibility and permission of all the authors, and it should strictly be signedby all of them.

11. Advertisements(s) may be accepted with the permission of editorial board.12. Subscription rates $ 80 year foreign individual and institution, 15 million Turkish Liras year for domestic indi-

vidual and institution. Subscription prices subject to change.13. The author is provided with 10 free reprints for each of the article published.14. All rights of the bulletin are reserved.

Secretariat Address for Manuscript Submission:Gülhane Medical JournalYayýn Kurulu Baþkanlýðý06018, Etlik - Ankara / TURKEY

Phone : +90-312-304 58 57 Fax : +90-312-304 21 50 E-mail : onkoloji@gata.edu.tr.

VI

İÇİNDEKİLERCONTENTS

Cilt 47 Mart 2005 Sayı 1Volume 47 March 2005 Number 1

ARAŞTIRMALARRESEARCH

Postmenapozal Dönemdeki Kadınlarda Rutin Murat Dede, Engin Aydın, M. Cemal Yenen 1Menapoz Kontrolleri Sırasında Görüntüleme Ümit Göktolga, İskender BaşerYöntemleriyle Saptanan Adneksiyal KitlerinEvulasyonu ve YönetimiEvaluation and Management of Adnexal MassesDetermined by Imaging Methods During RoutineMenaupose Control of Postmenapausal Women

Yatağında Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu Ali Nihat Annakkaya, Ergun Tozkoparan, 6Sonuçları Ömer Deniz, Metin Özkan, Hayati BilgiçThe Results of Bedside Pulmonary Consultations Kudret Ekiz, Necmettin Demirci

Kronik Miyelositer Lösemi Dışı Kronik Oral Nevruz, Şefik Güran, Cengiz Beyan, 11Miyeloproliferatif Hastalığı Olan Olgularımızda Ahmet Ifran, Yusuf Tunca, Kürşat Kaptan,Sitogenetik İnceleme Sonuçları Türker Çetin, Ali Uğur UralThe Cytogenetic Results of the Cases Who HadChronic Myeloproliferative Disorders ExceptChronic Myeloid Leukemia

Alkol Kullanımı ve Suç Oranı Ahmet Sayal, Ahmet Aydın, Kutay Demirkan, 14Alcohol Use and Rate of Crime Aşkın Işımer

Hemşirelerin Acil Serviste Şiddet İçeren Özlem Aslan, Aysel Lofçalı, Şennur Uğur, 18Olgu Senaryolarına Yaklaşımları Ayşe TuğluThe Apporches of the Nurses to the Vilonce CaesScenorios in Emergency Department

Askeri Öğrencilerde Ekokardiyografik Tarama Ejder Kardeşoğlu, Bekir Sıtkı Cebeci, 24Sonuçlarının Değerlendirilmesi Namık Özmen, Mustafa Aparcı,Evaluation of the Results of Echocardiographic Ergün DemiralpScreening in Cedets

VII

Anogenital Bölge Kondilomata Aküminata Gökhan Yağcı, Nihat Kaymakçıoğlu, 29Olgularında Tedavi Yaklaşımları* Ahmet Akar, Ercan Arda, Semih Görgülü, Treatment Modalities in Patients with Condyloma Yusuf Peker, Ali Akdeniz, Turgut TufanAcuminata of Anogenital Region

Fournier Gangrenli Olgularda Tedavi Gökhan Yağcı, Nazif Zeybek, Semih Görgülü, 34Yaklaşımında Hiperbarik Oksijen Tedavisinin Ramazan Yıldız, Kadir Dündar, Yeri Abdurrahman Şimşek, Sadettin Çetiner, Value of Hyperbaric Oxygen Treatment in the Derviş ŞenManagement of Patients with Fournier’s Gangrene

Fonksiyonel Breys İle Tedavi Ettiğimiz Humerus Vecihi Kırdemir, Ali Şehirlioğlu, 40Cisim Kırıklarında Sonuçlarımız Barbaros Baykal, Doğan Bek, The Results for the Treatment of Humeral Shaft Bahtiyar DemiralpFractures Using Funtional Bracing

Göz Hastalıkları Nedeniyle Askerliğe Elverişli A. Hakan Durukan, Tarkan Mumcuoğlu, 44Değildir Kararı Almış Yükümlülerin Tanısal Volkan Hürmeriç, Serkan Köksal,Yönden Değerlendirilmesi M. Zeki BayraktarEvaluation of the Etiology of Being Inconvenientfor Military Service Owing to Ophthalmic DiseasesAmong Young Adults

OLGULARCASES

Komplike ve Rekürren Menenjitli Üç Hastada Tanıl Kendirli, Bülent Ünay, 49Cerrahi Tedavi Bülent Hacıhamdioğlu, Alper Baysefer,Three Children with Meningitis Considered with Fuat Tosun, Rıdvan Akın, Erdal GökçaySurgery Treatment

Behçet Hastalığı Bulunan Bir Olguda Hürkan Kurşaklıoğlu, Atila İyisoy, 54Aksillo-Aksiller Bypass Greftine Anjiyoplasti Turgay Çelik, Basri Amasyalı, Sedat Köse,Uygulaması Ersoy IşıkAngioplasty to the Axillo-Axillary By-PassGraft in a Patient with Behçet’s Disease

İleri Seviyede Palmar Kontraktürün Serbest Haluk Duman, Fatih Zor 58Anterolateral Uyluk Flebi ile OnarımıReconstruction of Severe Palmar Contraturewith Free Anterolateral Thigh Flap

İntermittan Sağ Posteroseptal ve Fasikoventri- Ergün Demiralp, Ata Kırılmaz, Eralp Ulusoy, 61küler Aksesuar Yol Birlikteliği (Vaka Sunumu) Namık ÖzmenCo-Moborbidity of Intermittent Left Solid Posteroseptal and Fasciculoventricular AccessoryPathway - A Case Report

Karbonmonoksit Zehirlenmesi Sonrası Gelişen Turgay Çelik, Hürkan Kurşaklıoğlu, 67Akut Miyokard İnfarktüsü Olgusu (Olgu Sunumu) Atila İyisoy, Sait Demirkol, U. Çağdaş Yüksel,Acute Myocardial Infarction After Carbon Monoxide Ersoy Işık

Üç Köklü Dört Kanallı Alt İkinci Büyük Azı Güneş Şahinkesen, Yaşar Meriç Tunca, 70Dişinin Kök Kanal Tedavisi (Olgu Sunumu) Veli AslanalpEndodonic Treatment of Three-Rooted and FourCanalled of Mandibular Second Molar Tooth

VIII

Flekainide Tedavisine Bağlı Hepatotoksisite ve Basri Amasyalı, Sedat Köse, Sait Demirkol, 73Kronik “Racing” Eşiğinin Yükselmesi Sonucu Hürkan Kurşaklıoğlu, Turgay Çelik,Senkop’la Seyreden Bir Olgu Ersoy IşıkA Case of Syncope Resulting from PacemakerCapture Loss Due to Flecainide Treatment andHepatotoxicity

DERLEMELERREVIEW ARTICLES

Kompozit Dolgu Materyallerinde Son Gelişmeler Ceyhan Altun 77The Last Improvements in Composites

Akciğer Kanserinde Preoperatif Değerlendirme Sedat Gürkök 83Preoperative Evaluation By Lung Cancer

IX

EDÝTÖRDEN MEKTUP

1. GATA Yayýn Kurulu tarafýndan yapýlan özverili çalýþmalar, gösterilen itina ve önem neticesinde Gülhane TýpDergisi; ülke genelinde yayýnlanan týp dergileri arasýnda kalite ve kantite açýsýndan ilk 10 sýrayý paylaþýr duru-ma getirilmiþ olup, uluslararasý düzeyde de daha kabul edilir seviyeye getirilmesi için Index Medicus’a müra-caat edilmiþ bulunulmaktadýr.

2. Ulusal hakemli dergiler arasýnda olduðu gibi uluslararasý indekslerde de sýkça taranan dergi haline geti-rilebilmesi için Gülhane Týp Dergisine yapýlan atýflarýn yoðunluðunun artmasý bir ön koþul olarak kabuledilmektedir.

3. Bu nedenle; kavram kargaþasýný engellemek ve yapýlan atýflarý doðru tespit edebilmek amacýyla yurt içi ulusalhakemli dergiler baþta olmak üzere ülke genelinde yapýlan tüm yapýnlarda Gülhane Týp Dergisinin ismininkýsaltýlmýþ haliyle “Gulhane TD” uluslararasý (yurt dýþý) yayýnlarda ise Gülhane Medical Journal’ýn kýsaltýlmýþhaliyle “Gulhane MJ” olarak kullanýlmasý tüm öðretim elemanlarýnca prensip haline getirilecektir.

Derviþ ÞENProf.Tbp.TümgeneralGATA K. Bil. Yrd.,Askeri Týp Fakültesi Dekanýve Eðitim Hastanesi Baþtabibi

444

ARAŞTIRMALAR

Gülhane Tıp Dergisi 47 (1) : 1 - 5 (2005)

ÖZET

AMAÇ : Bu çalışmanın amacı, adneksiyal kitle kliniktanısı ile opere edilen postmenapozal hastalardatransvaginal ultrasonografi(TVUS), renkli dopplerultrasonografi(RDUS) ve CA-125 ölçümünün tanısaldoğruluğunu araştırmaktır.

MATERYAL - METOT : 1997-2001 yılları arasındadoğal yollarla menapoza girmiş 7500 hastaya rutinmenapoz kontrolleri sırasında TVUS uygulandı.TVUS ile 5 cm ve daha büyük boyutlarda 94 adetadneksial kitle tespit edildi. Bu bulgulara, De Priestultrasonografik morfoloji indeksi, renkli dopplersonografi ve serum CA-125 kontrolleri yapıldı.

SONUÇLAR : Hastaların ortalama yaşı 56 (45-71) veortalama menapoz yaşı 52 olarak saptandı. TVUS ile5 cm ve daha büyük boyutlarda 94 adet adneksialkitle tespit edildi (%1.25). 23 hastada De Priestmorfoloji indeksi >4 (8.46 +/- 2.18), pulsatilite indeksi(PI) 35IU olarak tespit edildi. Bu 23olguluk grup, ovaryan kanser açısından şüphelibulundu ve bu olgulara laparotomi uygulandı. 23hastadan 8 tanesi malign ve 2 tanesi borderlinetümör olarak saptandı.Malignite açısından şüpheli olmayan 71 hastayalaparoskopi uygulandı ve bu olgulardan hepsininpatoloji sonucu benign olarak rapor edildi.

TARTIŞMA : Rutin postmenapozal kontrollerdeTVUS uygulanmalıdır. Non-invazif, düşük maliyetli vehastalar tarafından kabul edilebilir bir yöntemdir.Postmenapozal hastalar, ovaryan kanser açısındanyüksek riskli bir gruptur. Rutin postmenapozalkontroller kanser taramaları açısından önemlidir. TVUSG pelvik muayene sırasında kolaylıklauygulanabilir. Şüpheli vakalarda (>5 cm kitlesi

_______________________________________________(*) GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD.Reprint Request: Dr. Murat DEDE, GATA KadınHastalıkları ve Doğum ABD., 06018, Etlik/ANKARA Kabul Tarihi: 04.11.2004

1

olanlar), morfolojik indeks, RDUS ve serum CA-125değerleri ile kombinasyonu TV US'nin ovaryan malig-nensileri yakalamadaki pozitif prediktif değerinigüçlendirir.Anahtar Kelimeler: Adneksial Kitle, TransvaginalUltrasonografi, Renkli Doppler Ultrasonografi, CA-125, De Priest İndex, Menopoz.

SUMMARYEvaluation and Menagament of AdnexalMasses Determined By Imaging MethodsDuring Routine Menaupose Control ofPostmenopausal Women

OBJECTIVE : Our purpose was to investigate thediagnostic accuracy of transvaginal ultrasonography(TVUS),color doppler ultrasonography(CDUS) andCA-125 assay in postmenauposal womenundergoing laparotomy - laparoscopy for a clinicaldiagnosis of an adnexial mass.

MATERIAL AND METHODS : We performed TVUSfor 7500 natural postmenopausal patients in routinecontrol examination between 1997-2001. We found94 adnexial masses which were > 5 cm at TVUS.DePriest ultrasonographic morphology index, CDUSand serum CA-125 examinations were done.

RESULTS : The mean age of patients was 56 (45-71)and the mean menauposal age was 52. We found 94adnexial masses which were > 5 cm. at TVUS (%1.25). De Priest ultrasonographic morphology index,serum CA-125 levels and CDUS examinations weredone for these patients. De Priest morphology indexwas higher than 4 in 23 ptients (8.46 +/- 2.18).Pulsality index (PI) was < 1 in 23 patients and serumCA-125 levels were > 35 UI. These 23 patients wereaccepted as suspected group for ovarian cancer andlaparotomy was performed. Ten of 23 patients werereported as ovarian cancer. Eight of them weremalign ovarian and 2 of them were borderline tumors.

CONCLUSION : We recommend TVUS screening inthe routine control examinations of naturalpostmenauposal women. The technic is noninvasive,

POSTMENAPOZAL DÖNEMDEKÝ KADINLARDA RUTÝNMENAPOZ KONTROLLERÝ SIRASINDA GÖRÜNTÜLEMEYÖNTEMLERÝYLE SAPTANAN ADNEKSÝYAL KÝTLELERÝNEVALUASYONU VE YÖNETÝMÝ

Dr. Murat DEDE (*), Dr. Engin AYDIN (*),Dr. M.Cemal YENEN (*), Dr. Ümit GÖKTOLGA (*), Dr. Ýskender BAÞER (*)

Dede - Aydın - Yenen - Göktolga - Başer

well accepted by the patients and cost effective.Postmenauposal women have high risk for theovarian cancer. Routine postmenauposal exami-nation sould be considered as a chance of cancerscreening studies. TVUS could easily be performedduring the pelvic examination and in suspected cases(>5 cm mass), combination of morphology index,CDUS, serum CA-125 analysis improve the positivepredictive value of TV US for detecting the ovarianmalignancies.Key Words: Adnexial Mass, TransvaginalUltrasonography, Color Doppler Ultrasonography,CA-125, De Priest Index, Menopause.

GİRİŞ

Ovaryan kanser, ABD'deki kadýnlardaki kanserölümlerinin nedenleri arasýnda dördüncü sýrada yeralmaktadýr. Jinekolojik maligniteler arasýnda ölümoraný en yüksek olan over kanseri sýklýkla karþýmýzaileri evre olarak çýkar. Bu nedenle, postmenapozaldönemdeki hastalarda görülen ovaryan büyümeleredaha hýzlý bir yaklaþým önerilmektedir. TVUS'ninklinikte artan kullanýmý daha önceleri farkýna varýl-mayan adneksiyal kitlelerin tanýnmasýna yol açmýþtýr(1,2).

Agresif cerrahi ve yoðun kemoterapi programýkombinasyonu remisyon sürelerini uzatmakla birlikteovaryan kanserli hastalarda prognoz çok az miktardadeðiþmiþtir. SEER verilerine göre ovaryan kanserlihastalarda, beþ yýllýk sað kalým süreleri 1980'liyýllarda %36 iken bu oran 1990'lý yýllarda %39'ayükselmiþtir. Erken evre ovaryan kanser büyükölçüde tedavi edilebilir; fakat genellikle birçok hastaileri evrede baþvurur ve bu olgularda tedavi oranýdüþüktür. Erken evre ve büyük ölçüde tedaviedilebilen over kanserleri genellikle semptomvermezler. Kanser görüntüleme çalýþmalarýnýn asýlamacý; erken evre asemptomatik olgularýnyakalanmasýdýr. Yaþlarýnýn ileri olmasýndan dolayýpostmenapozal kadýnlar, ovaryan kanser açýsýndanyüksek riskli kabul edilmelidir. Biyokimyasalbelirteçler ve TVUS en etkili tarama yöntemi olarakkabul edilebilir (3,4).

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalýþma, ovaryan kanser ile görüntülemeyöntemleri arasýnda TVUS'nin etkinliðini daha iyitanýmlamak amacýyla, doðal yollardan menapozagirmiþ postmenapozal kadýnlar üzerinde yapýlmýþtýr.

Çalýþmamýza, herhangi bir þikayeti olmayan verutin menapoz kontrolleri sýrasýnda adneksiyal kitlesaptanan hastalar dahil edildi. TVUS ile kitle saptanan

2

hastalar; morfolojik indeks, RDUS, klinik durum vetümör belirteçleri ile deðerlendirildi. Tüm bulgularýnýþýðýnda, hastalara laparoskopi veya laparotomiyöntemlerinden uygun olaný uygulandý.

Ocak 1997 ve Eylül 2001 tarihleri arasýnda,GATA Kadýn Hastalýklarý ve Doðum polikliniðinebaþvuran ve yapýlan rutin menopoz kontrollerisýrasýnda ultrasonografi ile adneksiyal kitle saptananve daha sonra opere edilen 94 hasta çalýþma kap-samýna alýndý.

Çalýþmaya dahil edilen hastalarýn hiçbirindeherhangi bir jinekolojik þikayet mevcut deðildi.Hastalarýn çoðu, rutin yýllýk menopoz takiplerinegelen hastalar olmakla birlikte bazýlarý da ilkkez baþvurmuþtu. Bir diðer grup ise baþka birmerkezde takip edilirken, rutin pelvik ultrasonografisýrasýnda adneksiyal kitle saptanýp polikliniðimizegönderilen hastalardý.

Çalýþmaya dahil etme kriterleri;(1) 45 yaþ üzeri olmak(2) 12 aydan daha uzun bir süredir adet

görmemek(3) Overleri alýnmamýþ veya bilinen bir

malignitesi olmamak94 hastanýn 40 (%42.5) tanesinde adneksiyal

kitleler pelvik muayene ile de tespit edilmiþtir. Rutin kontrol sýrasýnda ultrasonografi, (6.5

Mhz'lik transvaginal probu bulunan Acusoncomputed sonografi 128 XP/10) ile adneksiyal kitlesaptanan hastalarýn tümünde serum CA-125 seviyesiölçülmüþtür. CA-125 ölçümleri GATA Biyokimyalaboratuarlarýnda, Immulayt 2000 DPC CorperationLos Angeles LA, USA cihazý ile ve Chimiluminasonstekniði ile yapýlmýþtýr. 35 U/ml'nin üzeri deðerleranormal olarak kabul edilmiþtir.

Ultrasonografilerin tamamý transvaginal olarakyapýlmýþtýr. Operasyonu kabul etmeyen, takipleregelmeyen ve adneksiyal olmayan patolojisi tespitedilen hastalar çalýþma dýþý býrakýlmýþlardýr. Dahaönce myoma uteri nedeniyle abdominal histerek-tomi geçirmiþ; fakat overleri korunmuþ olan 4(%4.2) hastada çalýþmaya dahil edilmiþtir. Hastanýnyaþý, menapoz yaþý, paritesi, lezyonlarýn hacmi vehormon replasmaný alýp almadýklarý sorgulanmýþtýr.

Tüm hastalarýn ultrasonografik, color dopplerincelemeleri, 6.5 Mhz'lik transvaginal probu bulunanAcuson computed sonografi 128 XP/10 ilegerçekleþtirilmiþtir.

Veriler SPSS for Windows V.12.0 ile iþlenmiþ veanaliz edilmiþtir. Tanýmlayýcý veriler kesikli deðiþken-ler için sayý ve yüzde, sürekli deðiþkenler için iseortalama ± standart sapma olarak verilmiþtir.Ýstatistiksel analizlerde Ki kare testi kullanýlmýþtýr.

Postmenapozal Adneksiyal Kitlelerin Evalvasyonu ve Yönetimi

BULGULAR

Çalýþmaya katýlan 94 hastanýn yaþlarý 45-71(Ortalama+:SS:56.21±15.48) arasýnda deðiþmek-teydi. Vakalarýn 23 tanesine laparotomi, 71 tanesinede laparoskopi uygulanmýþtý. Laparoskopi uygulananhastalarýn tümü, preoperatif olarak benign olarakdüþünülmüþtü. Bu olgularýn hepsinin patoloji sonucubenign olarak rapor edilmiþtir. Adneksial kitleler vemalignite oranlarý tablo - I 'de gösterilmiþtir.

TABLO-IAdneksial Kitleler ve Malignite Oranları

_______________________________________________Adneksial Kitle Operasyon Malignitesaptanan hasta sayısı_______________________________________________

L/S L/T94 71 (%75.5) 23 (%24.5) 8 (%11.3)_______________________________________________

Çalýþmaya alýnan 94 hastanýn 84’ünde benign(%89.3), 8’ünde malign (%8.5) ve 2’ünde deborderline (%2.1) tümör bulunmuþtur.

Hastalarýn adneksiyal kitle boyut-patoloji iliþkisitablo - II'de sunulmuþtur.

TABLO-IIKitlelerin Boyutları ve Patolojik Dağılımı

_______________________________________________Patoloji 10 cm

cm_______________________________________________BenignEpitelyal tümörler 16 26 18Stromal ve germhücreli tümörler 3 8 4Non-neoplastik kistler 3 4 -Non-ovaryan adneksiyal 2 - -MalignEpitelyal karsinoma 2 1 4Borderline - 1 1Diğer - - 1Toplam 26 40 28_______________________________________________

Benign epitelyal tümörler; basit kistler, serözkistler, kistadenomlarý içermektedir. Stromal vegerm hücreli tümörler; fibromalar, tekomalar,Brenner tümörü ve matür teratomlardan oluþ-maktadýr. Non-neoplastik ovaryan kistler de,paraovaryan kistleri ve seröz inklüzyon kistleriniifade etmektedir. Malign kistlerin histolojik klasi-fikasyonu tablo - III'te sunulmaktadýr.

Düþük malignite potansiyeli olan bir müsinöztümör ve bir seröz tümör borderline grup olarakklasifiye edilmiþtir.

Boyutu 5 cm'den küçük kistlerden %92'si benign

3

iken, %8'i malign olarak bulunmuþtur. 5-10 cmarasýndaki tümörlerden %95'i benign iken, %5'imaligndir.10 cm'den büyük kistlerin ise %78'i benigniken, %22'si maligndir ve daðýlýmlar arasýndaki farkistatistiksel olarak önemli bulunmamýþtýr (χ2=0.09,p=0.721).

TABLO-IIIMalign Kitlelerin HistolojikKlasifikasyonu ve Avreleri

_______________________________________________Histoloji Evre I Evre II Evre III Evre IV Toplam_______________________________________________Serözkistadenokarsinom 1 - 5 - 6Müsinözkistadenokarsinom 1 - - - 1Endometrioidkarsinom - - 1 - 1Toplam 2 - 6 - 8_______________________________________________

Hastalarýn 22 tanesinde, CA-125 seviyesi 35U/ml'nin üzerindeydi (%23.4). 16 hastada, CA-125seviyesi 50 U/ml'nin üzerindeydi (%17.0). 6 hastadaCA-125 seviyesi 200 U/ml'nin üzerindeydi ve tümümalign olarak bulunmuþtur (%6.3). Eþik deðeri 200U/ml olarak alýndýðýnda, CA-125 ile malignitearasýnda istatistiksel olarak anlamlýlýk mevcuttur(χ2=56.91, P = 0.06). Tablo - IV'te CA-125 düzey-leri sunulmuþtur.

TABLO-IVHastaların CA-125 Seviyelerine Göre Klasifikasyonu

_______________________________________________CA-125 düzeyi < 35 35 - 100 100 - 200 > 200l

U/ml U/ml U/ml U/mln (%) 72 (% 76.5) 15 (% 15.9) 1 (% 0.1) 6 (% 6.3)_______________________________________________

5 cm'den büyük kitlesi olan 68 hastanýn, sadece39'unda pelvik muayene sýrasýnda kitle tespitedilmiþtir (% 57.3). 5 cm'den küçük kitlelerin hiçbiripelvik muayene sýrasýnda tespit edilememiþtir.Toplamda tüm kitlelerin % 41'i muayene sýrasýndatespit edilebilmiþtir. Burada en önemli faktörlerdenbirisi, hastalarýn çoðunun ileri derecede obezolmasýdýr.

Operasyon sýrasýnda, preoperatif TVUS'ylesaptanan kitlelerin hacmi deðerlendirilmiþtir. Rulin'inyaptýðý gibi (11) 2 cm'ye kadarki yanýlmalar normalkabul edilmiþtir. 5 cm'ye kadar olan kistlerde % 84. 5- 10 cm'lik kistlerde % 95 ve toplamda da % 90'lýkbir doðruluk oraný saptanmýþtýr.

Malign olarak rapor edilen 8 hastanýn, 2 tanesievre I, 6 tanesi ise evre III olarak saptandý. Toplam 94hastanýn 16 tanesi, preoperatif olarak kist yapýsý ve

Dede - Aydın - Yenen - Göktolga - Başer

CA-125 yüksekliði nedeniyle malign olarakdüþünülmesine raðmen, sadece 8 tanesi (% 50)malign bulunmuþtur. Malign olan 8 vakanýn 5tanesinde ultrasonografide bilateral tümör tespitedildi. (% 62.5).

Hastalarýn ortalama menopoz yaþý 52 olarakbulunmuþtur (44-54). Malign tümör tespit edilenvakalardan bir tanesi 44 yaþýnda menopoza girmiþtive ailede meme kanseri öyküsü mevcuttu. Ortalamaparite sayýsý 4 olarak bulunurken, malign tümör tespitedilen 2 olgu nullipardý. 12 hasta ise grandmultipardý.

Tüm hastalardan 28 tanesi hormon replasmantedavisi almaktaydý (% 29.7). Malignite tespit edilenhastalarýn sadece 1 tanesi (% 1.06) hormanreplasman tedavisi almaktaydý. Malignite tespit edilendiðer 7 hasta daha önce hormon replasman tedavisialmamýþtý.

TARTIŞMA

Postmenapozal adneksiyal kitlelerin yönetimi,sýk karþýlaþýlan ve tartýþmalý bir klinik problemdir (5).Her bir vakada kistin, benign veya malign olduðunadair ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý çok önemlidir, çünkümalign tümörler jinekolojik onkoloji konusundadeneyimli merkezlere gönderilmelidir.

TABLO-VOver Tümörlerinde Pelvik Renkli Doppler Sonografi

_______________________________________________HİSTOPATOLOJİ

_______________________________________________Malign Benign Toplam

RI < 0.6 8 4 12RI > 0.6 4 17 21Toplam 12 21 33_______________________________________________Sensitivite: 66 Spesifite: 80 PPV: 66 NPV: 80

Bromley ve arkadaþlarý, adneksial kitlelerüzerinde transabdominal ve transvaginal RDUSsonuçlarý yayýnlamýþlardýr (6).Buna göre toplam 33

4

hastadan 21 olgu benign, 12 olgu malign olarak tespitedilmiþtir (Tablo - V).Bizim çalýþmamýzda ise, TVUSile adneksiyal kitle tespit edilen 94 olgunun 84 tanesibenign, 10 tanesi malign (8 tanesi malign, 2 tanesiborderline) olarak bulunmuþtur.

Yayýnlanan serilerde, benign ve malign kitlelerinayrýmýnda TVUS'nin tanýsal doðruluk oraný % 94olarak bulunmuþtur (6,7,8).

Biz de çalýþmamýzda, TVUS yaptýðýmýz hastalaraayný zamanda pelvik US'de uyguladýk. Overler,transabdominal olarak, transvers ve longitudinalolarak taranmýþtýr. 94 hastanýn 18 tanesindeabdominal olarak kist tanýsý tam olarak konamamýþtýr.2 hastanýn ise 10 cm'den büyük kistleri olduðu içintanýdan emin olunamamýþtýr. Bu nedenle,literatürlerde olduðu gibi; TVUS'nin pelvik US'dendaha duyarlý bir taný metodu olduðuna inanmaktayýz.Ancak pelvik US'nin büyük kitlelerde dahayararlý olacaðýna ve TVUS'nin ise tamamlayýcý bir yololduðunu savunmaktayýz.

TV renkli ve pulsed doppler US'nin tanýtýmý iletümör vaskularitesi göz önüne serilmiþtir (9). Buteknik, tek baþýna yapýlan US'nin tanýsal etkinliðininarttýrýlmasý için önerilmiþtir (9,10). Alcazar ve Juradoovaryan tümörlerin ayrýcý tanýsýnda, bu tekniðinfaydalý olduðuna dair tecrübelerinin olduðunubildirmiþlerdir (6).

De Priest tümör hacmi, duvar yapýsý ve septalyapýlar olmak üzere üç temel kategoriyi kullanarakbir morfoloji indeksi geliþtirmiþtir. Spesifik kriterleregöre her kategori için, 0 ile 4 arasýnda deðiþenbir puanlama skalasý ortaya konmuþtur. Total puanlar0 ile 12 arasýnda deðiþmektedir (Tablo - VI).

Barber ve Graber'in postmenapozal kadýnlardakiovaryan büyümelere olan agresif yaklaþýmý dahasonralarý tartýþýlmýþtýr (11,12,13). Bazý araþtýrmacýlarözellikle, küçük olmak üzere basit ovaryan kistleredaha konservatif yaklaþým önermiþlerdir (13,14,15).

Sonografik görünüm, tümör belirteçleri, kistinbilateral olup olmamasý ve hastanýn klinik durumunagöre benign olduðu düþünülen kistler için

TABLO-VIOvaryan Tümörlerde Morfolojik İndeks

_____________________________________________________________________________________________________0 1 2 3 4

_____________________________________________________________________________________________________

Tümör hacmi < 10 cm3 10 - 50 cm3 50- 200 cm3 200 - 500 cm3 > 500 cm3Kist duvar yapısı Düz, 3 Düz, 3 Papiller yapı Papiller yapı Solid

mm’den ince mm’den kalın mm’den ince mm’den kalınSepta yapısı Septasız İnce septa Kalın septa Solid alan > 1 cm Solid

< 3 mm 3 mm-1 cm_____________________________________________________________________________________________________

Postmenapozal Adneksiyal Kitlelerin Evalvasyonu ve Yönetimi

laparoskopinin en iyi yöntem olduðuna inanmaktayýz.Benign ve malign over tümörlerinin ayrýmýnda,

serum CA-125 seviyesinin önemi pek çok araþtýr-maya konu olmuþtur (3,4,16,17). Postmenapozalhastalarda yararlý olduðu gösterilmiþtir (3,4).Premenapozal hastalarda ise benign over kistleri,endometriozis, tüberkülozis, menstruasyon sýrasýndaolduðu gibi, benign durumlarda ve meme, tubaveya endometrium gibi diðer malignitelerde de yük-selebilir. Diðer yandan erken evre over kanserininsadece yarýsýnda CA-125 seviyesi yükselir (18,19).Bizim çalýþmamýzda, hastalarýn 22 tanesinde CA-125 seviyesi 35 U/ml'nin üzerindeydi(%23.4).16 has-tada CA-125 seviyesi 50 U/ml'nin üzerindeydi(%17.0). 6 hastada CA-125 seviyesi 200 U/ml'ninüzerindeydi ve tümü malign olarak bulunmuþtur(%6.3).

Çalýþmamýzda, hiçbir þikayeti olmayan 94hastanýn 8 tanesinde malignite tespit edilmiþtir. Buda, postmenapozal dönemde tamamen rastlantýsalolarak tespit edilen adneksiyal kitlelerin takibinin nekadar önemli olduðunu göstermektedir. Þu anda overkanserinin erken tanýsý için en etkili metot TV US'dir.Bu teknik, ovaryan tümörlerin tanýnmasýnda çokduyarlýdýr ve hastalar tarafýndan iyi karþýlanmaktadýr(1,2). Fakat benign ve malign ovaryan tümörlerinayrýmýnda hala tartýþmalar vardýr. Bu nedenle, TVUSG'nin spesifitesini arttýrmak için yardýmcý metotlargeliþtirilmiþtir. Bunlar, serum CA-125 seviyesi, renklidoppler ve sonografik olarak ovaryan morfolojininevaluasyonudur.

KAYNAKLAR

1. Van, Nagell, J.R., DePriest, P.D., Puls, L.E.:Ovarian cancer screening in asymptomaticpostmenauposal women by trans vaginalsonography. Cancer 1991; 68 :458-462.

2. Bourne, T.H., Whitehead, M., Campbell, S.,Royston, P., Bhan, V., Collins, W.P.: Ultrasoundscreening for familial ovarian cancer. GynecolOncol 1991; 43 :92-97.

3. Malkasian, G.D, J.r., Knapp, R.C., Laum, P.T.,Zurawski, V.R., Podratz, K.C., Stanhope, C.R.,Mortel, L., Berek, J.S., Bast, R.C., Ritts, R.E.:Preoperative evaluation of serumCA-125 levelsin premenauposal patients with pelvic masses:discrimination of benign from malignant disease.Am J Obstet Gynecol 1988; 159 : 341-346.

4. Maggino, T., Gadducci, A., D'addorio, V.,Pecorelli, S., Lissoni, A., Stella, A., Romagnolo,C., Federghini, M., Zucca, S., Trio, D., Trovo, S.:Prospective multicentre study on CA-125 inpostmenauposal pelvic masses. Gynecol Oncol1994; 54 : 117-123.

5. Curtin, J.P.: Managemet of ten adnexal mass.Gynecol Oncol 1994; 5: 42-46.

5

6. Bromley, B., Goodman, H., and Benacerraf B.R.:Comparision between sonographic morphologyand doppler waveform for the diagnosis ofovarian malignancy. Obstet Gynecol 1994; 83:434-437.

7. Kurjack, A., Schulman, H., Sosic, A., Zalud, I.,and Shala, H.: Transvaginal ultrasound, colorflow and doppler waveform of thepostmenauposal adnexal mass. Obstet Gynecol1992; 80: 917-921.

8. Sasone, A.M., Timor-Tritsch, I.E., Artner, A.,Westhoff, C., and Warren, W.B.: Transvaginalsonography characterization of ovarian disease:Evaluation of a new scoring system to predictovarian malignancy. Obstet Gynecol 1991; 78:70-76.

9. Kurjak, A., Predanic, M., Kupesic-Urek, S., Jukic,S.: Transvaginal color and pulsed Dopplerassesment of adnexal tumor vascularty. GynecolOncol 1993; 50: 3-9.

10. Alcazar, J.L., Ruiz-Perez, M.L., Errasti, T.:Transvaginal color doppler sonography inadnexal masses: which parameter perform best?Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 114-119.

11. Rulin, M.C., Preston, A.L.: Adnexal masses inpostmenauposal women. Obstet Gynecol 1987;70: 578-581.

12. Andolf, E., Jorgensen, C.: Simple adnexal cystsdiagnosed by ultrasound in postmenauposalwomen. JCU 1998; 16: 301-303.

13. De, Crespigny, L.C., Robinson, H.P., Daveron,R.A., Fortune, D.W.: The simple ovarian cystaspirate or operate. Br J Obstet Gynecol 1989;96 : 1035-1039.

14. Hasson, H.M.: Laparoscopic management ofovarian cysts. J Reprod Med 1990; 35 : 863-867

15. Hall DA, McCarthy KA. The significance of thepostmenauposal simple adnexal cyst. JUltrasound Med 1986; 5: 503-507.

16. Niloff, Jm., Knapp, R.C., Schaetzi, E., Reynolds,C., Bast, R.C., Jr.: CA-125 antigen levels inobstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 1984;64 : 703-707.

17. Mancuso, A., Devito, A., Triolo, O., Irato, S.: Therole of transvaginal ultrasonogrphy and serumCA125 combined with age and hormonal state indifferential diagnosis of pelvic masses. GynecolOncol 2004; 25(2): 207-10.

18. Maggino, T., Gadducci, A., D'Addario, V.,Pecorelli, S., Lissoni, A., Stella, M.: Prospectivemulticenter study on CA-125 in postmenauposalpelvic masses. Gynecol Oncol 1994; 54 :117-123

19. Strigini, F.A., Gadducci, A., Del, Bravo, B.,Ferdeghini, M., Genazzani, A.R.: Differantialdiagnosis of adnexal masses with transvaginalsonography color flow imaging and and serumCA 125 assay in pre and post menapopausalwomen.Gynecol Oncol 1996;61:68-72.

Gülhane Tıp Dergisi 47 (1) : 6 - 10 (2005)

ÖZET

Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu (GHK) istenenolguların klinik özelliklerini, konsültasyon sırasındayapılan incelemeler ve varılan sonuçları değer-lendirmek amacıyla Gülhane Askeri TıpAkademisinde Kasım 2002-Haziran 2003 tarihleriarasında 7 ay boyunca yatağında GHK istenen olgu-lar prospektif olarak kayıt edildi. Yaş ortalamaları57±18 (16-102) olan 220 kadın (%43.1), 290 erkek(%56.9) toplam 510 hastaya yatağında konsültasyonyapıldı. Konsültasyonlar, 15 dahili (%56.7), 10 cerrahi(%43.5) olmak üzere toplam 25 ayrı bölümden isten-mişti. Doksan dört (%18.4) hastaya acil GHK isten-mişti. En sık GHK istek nedeni solunumsal semptom-lar %42.7 (218) ve radyolojik bulgular %19.4 (99) idi.GHK yapılan olguların %32.5 (166)'inde akciğergrafisi normal bulundu. En sık görülen radyolojikanormallik plevral opasite (%14.5) idi. Olguların%39.4 (201)'ünde hipoksemi söz konusuydu. Toplam136 olguda (%26.7) bilgisayarlı tomografi, 76 olguda(%14.9) balgamda ARB, 64 olguda (%12.5) solunumfonksiyon testi istendi. Olguların %19 (97)'unda nor-mal solunum sistemi bulguları, %13.7 (70)'sinde pul-moner enfeksiyon, yine %13.7 (70)'sinde obstruktifakciğer hastalığı, %10.2 (52)'sinde kardiyak patolojitespit edildi. Medikal tedavi olarak 191 (%37.5)olguya antibiyotik, 137 (%26.9) olguya bronkodi-latatör, 93 %18.2) olguya heparin ve 75 (%14.7)olguya steroid (inhale+sistemik) önerildi. Cerrahi bi-limlere yapılan GHK'nın (222) %28.8 (64)'i pre-operatif, %71.2 (158)'si ise post-operatif dönemde idi.Sonuç olarak, cerrahi kliniklerde post-operatif so-lunumsal komplikasyonların, dahili kliniklerde ise pul-moner enfeksiyonların ve obstruktif akciğer hastalık-larının en sık Göğüs Hastalıkları sorunları olduğugözlendi.Anahtar Kelimeler: Göğüs Hastalıkları,Konsültasyon.

_______________________________________________(*) Abant İzzet Baysal Üniversitesi Düzce Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı(**) Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Göğüs Hast. ABD.Reprint Request: Dr. Ergun TOZKOPARAN, GATAGöğüs Hastalıkları ABD. 06018 Etlik / ANKARAe-mail: etozkoparan@gata.edu.tr Kabul Tarihi : 17.11.2004

6

SUMMARY The Results of Bedside PulmonaryConsultations

Bedside pulmonary consultations (BPC) in GülhaneMilitary Medical Academy during 7 month-periodwere recorded prospectively in order to evaluate clin-ical characteristics of the cases, the investigationsperformed during BPC and the conclusions. Fivehundred and ten patients 220 (43.1%) of whom werefemale, 290 of whom (56.9%) were male and meanage of whom was 57±18 (16-102) were consulted atbedside. BPC requests were made from 15 (56.7%)internal and 10 (43.2%) surgery departments. Ninety-four (18.4%) were consulted as emergency. Themost frequent reasons for BPC were respiratorysymptoms and radiological abnormalities in 218(42.7%) and 99 (19,4%) of the cases respectivelyand the most frequent radiological finding was pleur-al effusion (14.5%). Hypoxemia was detected in39.4% (201) of the patients. Computed tomography,sputum examination for acid-fast bacillus and tuber-culosis culture and pulmonary function testing wereordered in 136 (26.7%), 76 (14,9%) and 64 (12.5%)of the cases respectively. Pulmonary infection, anobstructive lung disease and a cardiac disease werediagnosed and normal respiratory system findingwere detected in 70 (13.7%), 70 (13.7%), 52 (10.2%)and 97 (19%) of the cases respectively. As medica-tion, bronchodilator, heparin and steroids (inhaled orsystemic) were ordered in 191 (37.5%), 137 (26.9%)and 93 (18.2%) of the cases. Of the BPCs requestedfrom surgery departments 64 (28.8%) were in preop-erative and 158 (71.2%) were in postoperative peri-od. As a result, postoperative pulmonary complica-tions in surgery departments and pulmonary infec-tions and obstructive pulmonary diseases in internaldepartments were determined more frequently withBPC.Key Words: Pulmonary, Consultation.

GİRİŞ VE AMAÇ

Konsültasyon bir hastanýn takip ve tedavisikonusunda ilgili hekim ya da hekimlerin fikrini almave öneriler doðrultusunda hastanýn izlemine yönverme anlamýna gelir. Hastanýn tedavi baþarýsý veyabaþarýsýzlýðý hastayý izleyen primer hekime aittir. Bu

YATAÐINDA GÖÐÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONUSONUÇLARI

Dr. Ali Nihat ANNAKKAYA (*), Dr. Ergun TOZKOPARAN (**), Dr. Ömer DENÝZ (**),Dr. Metin ÖZKAN (**), Dr. Hayati BÝLGÝÇ (**), Dr. Kudret EKÝZ (**), Dr. Necmettin DEMÝRCÝ (**)

Göğüs Hastalıkları Konsültasyonları

nedenle hekim, hastasýný konusunda en güvendiðidoktora danýþmak zorundadýr. Konsültasyonaçaðrýlan hekimin, hasta hakkýnda bilgiyi hastayý takipeden doktora eksiksiz biçimde sözlü ve yazýlý olarakaktarmasý ve hasta yararýna olan en gerekli iþlemiöncelikle uygulamasý gerekir. Etik açýdan konsültanhekimin önerilerine tümü ile uymak gerekir.Konsültasyon sonucunda hastayý takip eden primerhekim, kendi konusu dýþýndaki bir hastayý, ilgilimeslektaþýna refere edebilir. Bu durumda, tedavisorumluluðu konsültan hekime geçer (1-3).

Dahili ve cerrahi servislerde yatan hastalarda,Göðüs Hastalýklarý Konsültasyonu (GHK) oldukça sýkistenmektedir. GHK, genellikle olgularýn solunum sis-teminde radyolojik, laboratuvar (hipoksemi,hiperkapni, oksijen desaturasyonu vb) ve fizikmuayene bulgularýna göre anormallik saptanmasýveya pre-operatif akciðer fonksiyonlarýnýn deðer-lendirilmesi amacýyla istenmektedir. Bu çalýþma,GHK istenen hastanede yatan hastalarýn genel kliniközelliklerini, konsültasyon istenme nedenlerini, kon-sültasyon sonucunda yapýlan incelemeler ve varýlansonuçlarý ortaya koymak amacýyla prospektif olarakdizayn edildi. Bu sayede, uzmanlaþmanýn uç nokta-lara doðru gittiði günümüzde, birçok sistemden direkve indirek olarak etkilenen solunum sistemi ile ilgilisorunlarýn tespit edilmesi amaçlandý.

GEREÇ VE YÖNTEM

Gülhane Askeri Týp Akademisinde Kasým 2002-Haziran 2003 tarihleri arasýnda, yataðýnda istenenkonsültasyonlar prospektif olarak incelendi. Bu süreiçinde, yataðýnda GHK istenen her olgu için, tetkik vetedavi gördüðü klinik, konsültasyon istenme nedeni,konsültan hekimin anamnez, fizik muayene, radyolo-jik ve diðer klinik bulgularý, konulan taný ve önerilentedaviler kayýt edildi.

Konsültasyona baþlamadan önce, hastayý takipeden primer hekimden hastanýn tanýsý ve/veya temeltýbbi sorunu, o klinikteki yatýþ nedeni, klinik ve labo-ratuvar bulgularý hakkýnda bilgi alýndý. Konsültasyonaöncelikle ayrýntýlý bir anamnez ve fizik muayene ilebaþlandý. Endotrakeal entübasyon, bilinç kapalýlýðýgibi nedenlerle anamnez veremeyen olgularýn varsa,yakýnlarý ve refakatçilerinden bilgi alýndý ve yattýðýklinikteki týbbi dosyasý incelendi. Tüm olgularýn son24 saat içinde çekilmiþ PA akciðer grafileri incelendi.Hipoksemi öyküsü ve/veya siyanoz bulgusu olan tümolgulardan arter kan gazý (AKG) analizi ABL-500(Kopenhag, Danimarka) cihazý ile yapýldý. Obstruktifhava yolu hastalýðý düþünülen ve mobilize olanolgularda solunum fonksiyon testleri (SFT)Sensormedics-2400 (Hollanda) marka spirometri

7

cihazý ile yapýldý. Gerekli olgularda ileri tetkik olarak,balgam direk baký (gram boyama) ve nonspesifikkültür antibiyogramý, balgamda aside rezistan basilaranmasý ve tüberküloz kültürü, taný ve tedavi amaçlýbronkoskopi uygulamasý, bilgisayarlý toraks tomografiincelemeleri yapýldý. Kronik obstruktif akciðerhastalýðý (KOAH) tanýsý ve bu olgularýn pre-operatifdeðerlendirilmesi, Toraks Derneði KOAH taný vetedavi rehberine göre kondu (4).

BULGULAR

Yaklaþýk 8 aylýk süre içinde yaþ ortalamalarý57±18 (16-102) olan 220 kadýn (%43.1), 290 erkek(%56.9) toplam 510 hastaya yataðýnda konsültasyonyapýldý. Konsültasyonlar 15 dahili (%56.7), 10 cerrahi(%43.2) olmak üzere toplam 25 ayrý bölümdenistenmiþti (Tablo-I).

TABLO - ISıklık Sırasına Göre Yatağında GHK İsteyen Bölümler

_______________________________________________Olgu sayısı %

_______________________________________________CERRAHİ SERVİSLER

Genel cerrahi 67 13.1Beyin cerrahisi 45 8.8Ortopedi 30 5.9Üroloji 25 4.9Plastik cerrahi 18 3.5Kadın doğum 14 2.7KBB 12 2.4Kalp-damar cerrahisi 7 1.4Rehabilitasyon merkezi 2 0.4Göğüs cerrahisi 1 0.2_________________________________________Cerrahi Toplam 221 43.2

_______________________________________________

DAHİLİ SERVİSLERKardiyoloji 66 12.9Acil servis 56 11Genel dahiliye 48 9.4Hematoloji 33 6.5Nöroloji 25 4.9Fizik tedavi 12 2.4Gastroenteroloji 12 2.4Enfeksiyon hastalıkları 9 1.8Onkoloji 6 1.2Psikiyatri 5 1Radyasyon onkolojisi 5 1Romatoloji 4 0.8Endokrinoloji 4 0.8Nefroloji 3 0.6Dermatoloji 1 0.2_________________________________________

Dahili Toplam 289 56.7_______________________________________________

GENEL TOPLAM 510 100_______________________________________________

Annakkaya - Tozkoparan - Deniz - Özkan - Bilgiç - Ekiz - Demirci

TABLO - IIGHK İstek Nedenleri

_______________________________________________Olgu sayısı %

_______________________________________________Solunumsal semptomlar 218 42.7Radyolojik bulgular 99 19.4Fizik muayene bulgusu 58 11.4Desaturasyon 46 9.0Semptom + Fizik muayene 15 2.9Mekanik ventilasyon sorunları 7 1.4Diğer 67 13.1_______________________________________________TOPLAM 510 100_______________________________________________

En sýk GHK istek nedeni, solunumsal semptom-lar %42.7 (218) ve radyolojik bulgular %19.4 (99) idi(Tablo-II). Dispne ve öksürük en baþta gelen GHKistek nedeni olan semptomlardý (Þekil-1).

Şekil-1 GHK istek nedeni olarak solunumsal semptomlar

TABLO - IIIGHK Yapılan Olguların Akciğer Grafisi Bulguları

_______________________________________________

Akciğer Grafisi Bulgusu Olgu sayısı %_______________________________________________Normal 166 32.5Plevral opasite 74 14.5Pnömonik opasite 65 12.7İnterstisyel opasite 64 12.5Kardiyomegali 35 6.9Atelektazi 34 6.7Diafragma patolojisi 31 6.0Sekel lezyonlar 19 3.7Kitlesel opasite 18 3.5Aşırı havalanma bulguları 16 3.1Diğer 22 4.3_______________________________________________

GHK yapýlan olgularýn %32.5 (166)'inde akciðergrafisi normal bulundu. En sýk görülen radyolojikanormallik plevral opasite (%14.5) idi (Tablo-III).

8

Olgularýn %39.4 (201)'ünde hipoksemi söz konusuy-du. Doksan dört (%18.4) hastaya acil GHK isten-miþti. GHK yapýlan olgularýn diðer özellikleri, yapýlantetkikler ve önerilen tedaviler Tablo-IV'te özetlen-miþtir.

TABLO - IV GHK İstenen Olguların Diğer Özellikleri

_______________________________________________Olgu sayısı %

_______________________________________________Cinsiyet

Erkek 290 56.9Kadın 220 43.1

Sigara içen 308 60.4Acil konsültasyon 94 18.4Preop değerlendirme 41 8.0Hipoksemi 201 39.4Mekanik ventilasyon 67 13.2AKG isteği 250 49.0SFT isteği 64 12.5Balgamda ARB isteği 76 14.9Bilgisayarlı Tomografi isteği 136 26.7V / Q sintigrafisi isteği 52 10.2Bronkoskopi 45 8.8_______________________________________________Torasentez 57 11.2Diagnostik 48 9.4Terapötik 9 1.8_______________________________________________Tedavi önerisiBronkodilatatör 137 26.9Steroid* 75 14.7Heparin 93 18.2Antibiyotik 191 37.5Mukolitik-ekspektoran 209 41.0_______________________________________________* İnhaler veya sistemik kortikosteroid tedavisi

Olgularýn %19 (97)'unda normal solunum siste-mi bulgularý, %13.7 (70)'sinde pulmoner enfeksiyon,yine %13.7 (70)'sinde obstruktif akciðer hastalýðý,%10.2 (52)'sinde kardiyak patoloji tespit edildi(Tablo-V). Cerrahi bilimlerden istenen GHK'nýn%28.8 (64)'i (222) pre-operatif, %71.2 (158)'si isepost-operatif dönemdeki hastalarla ilgili idi.

TABLO - VGHK Sonuçları

_______________________________________________Olgu sayısı %_______________________________________________

Normal solunum sistemi 97 19.0Pulmoner enfeksiyon 70 13.7Obstruktif akciğer hastalığı 70 13.7Kardiyak patoloji 52 10.2Post-operatif pulmoner sorunlar 49 9.6Akciğer malignitesi (pirimer+metastaz) 33 6.4Pulmoner emboli 16 3.1Sekel akciğer lezyonları 13 2.5Diğer 110 21.6_______________________________________________TOPLAM 510 100_______________________________________________

hemoptizi5 %

göğüs ağrısı9 %

öksürük20 %

balgam8 %

dispne58 %

Göğüs Hastalıkları Konsültasyonları

Şekil-2: Cerrahi servislere yapılan konsültasyonlar (n=222).

TARTIŞMA

Bu çalýþmada, bir eðitim ve araþtýrma has-tanesinde, dahili ve cerrahi branþlardan bir birineyakýn oranlarda yatak baþý GHK istendiði gözlendi. Ensýk GHK istek nedeni olan dispne ve öksürük so-lunumsal semptomlar arasýnda, Göðüs Hastalýklarýnaen az spesifik olanlardýr. Gerçekten de dispne veöksürük ayrýcý tanýsýnda, akciðer hastalýklarý yanýndapek çok baþka sistem hastalýklarý da rol almaktadýr(5-6). Akciðer grafisinde, patoloji (%19.4) olmasýGHK nedenleri arasýnda 2. sýrada yer almaktadýr.Buna karþýlýk, konsülte edilen 166 olguda (%32.5)akciðer grafisi normal olarak bulunmuþtur. Akciðerhastalýklarýnýn hepsinde radyolojik bulgu olmasý bek-lenmese de, özellikle eski grafilerde olmayan yenisaptanan radyolojik anormallikler solunum sistemipatolojilerinin tanýnmasýnda çok önemlidir. Bu konu-da, akciðer grafisi; pratik, ucuz ve en sýk kullanýlanyöntem olma özelliðini korumaktadýr.

Cerrahi branþlardan istenen konsültasyonlarýnbüyük çoðunluðunun post-operatif dönemdeki hasta-lar için olmasý, zeminde pulmoner patoloji olsun yada olmasýn, operasyon sonrasý geliþen komplikasyon-larýn çoðunun solunum sistemi ile ilgili olmasýndankaynaklanmaktadýr (7-10).

Bu çalýþma, ülkemizde yapýlan benzer çalýþmalar-dan farklý olarak sadece yatan hastalarý kapsamak-tadýr (11-13). Olgularýn %13.2'sinin mekanik venti-lasyon tedavisi gördüðü göz önüne alýndýðýnda, hastagrubunun göreceli olarak aðýr olgulardan oluþtuðusöylenebilir.

Bizim tarayabildiðimiz kadarýyla ülkemizde, GHKisteklerini inceleyen 3 tane çalýþma vardýr (11-13).Karnak, Zamani ve Uçar tarafýndan yapýlan çalýþ-malarda, yatan hastalarýn yaný sýra, poliklinik þart-larýnda ayaktan deðerlendirilen olgularla birliktesýrasýyla toplam 70, 133 ve 100 olgu incelenmiþtir.

9

Bizim çalýþmamýz, hem spesifik olarak sadeceyataðýnda GHK istenen olgularý içermesi, hem degöreceli olarak olgu sayýsýnýn daha fazla olmasý (510)nedeniyle bu çalýþmalardan farklýlýk göstermektedir.GHK istek nedeni olan solunumsal semptomlarkarþýlaþtýrýldýðýnda; Karnak ve arkadaþlarýnýn çalýþ-masýnda, nefes darlýðý %63, öksürük %58, balgamçýkarma %47 göðüs aðrýsý %27 ve hemoptizi %4oranýnda bulunmuþtur (11). Her ne kadar semptom-larýn sýklýk sýralamasý bizim çalýþmamýzla yaklaþýk aynýolsa da (nefes darlýðý %58, öksürük %20, göðüsaðrýsý %9, balgam çýkarma %8 ve hemoptizi %5),bizim olgularýmýzda öksürük ve balgam çýkarmabelirgin derecede daha azdý. Zamani ve arkadaþlarýise GHK istek nedeni olan solunumsal semptomlararasýnda nefes darlýðýný %32, öksürüðü %29, balgamçýkarmayý %22, göðüs aðrýsýný %9, hemoptiziyi %2oranýnda saptamýþlardýr (12). Zamani'nin çalýþmasýn-daki olgularýn % 64'ü pre-operatif pulmoner deðer-lendirme yapýlan olgularý kapsadýðýndan, semptom-larýn sýklýlýðý genel olarak az saptanmýþ olabilir. Uçarve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda ise, istek nedeni olansemptomlarýn sýklýðý belirtilmemiþtir (13). Bizim çalýþ-mamýzý bu 3 çalýþmadan farklý kýlan diðer yanlarsemptomlarýn yaný sýra, radyolojik bulgular, oksijendesaturasyonu, fizik muayene bulgularý, mekanikventilasyon sorunlarý gibi diðer istek nedenlerinin sýk-lýðýnýn da ve ayrýca olgularýn PA akciðer grafisi bulgu-larýnýn da verilmesidir.

Pre-operatif pulmoner deðerlendirme, cerrahiöncesi genellikle poliklinik þartlarýnda ayaktanyapýldýðýndan çalýþmamýz bu tür olguyu, daha az oran-da (%8) kapsamaktadýr. Karnak, Zamani ve Uçar'ýnçalýþmalarýnda, pre-operatif pulmoner deðer-lendirme yapýlan olgular sýrasýyla %61, %64 ve %39oranýnda yer almaktadýr (11-13). Her ne kadar buçalýþmalarda oranlarý verilmemiþse de, pre-operatifdeðerlendirme yapýlan tüm olgularda SFT istendiði vebizim olgularýmýzýn tamamýnýn yatan hastalar olduðudikkate alýnýrsa, bizim olgularýmýzda SFT'ye göre çokdaha fazla oranda AKG analizine baþvurulmuþtur.Konsülte edilen her 4 hastadan birinde, bilgisayarlýtomografi ile deðerlendirme gereksinimi duyulmuþ-tur. Yukarýda bahsettiðimiz çalýþmalarda verilenmedikal tedavinin ayrýntýsý belirtilmemekle birlikte buoran, % 37-40 arasýndadýr. Bizim çalýþmamýzda,medikal tedavi olarak mukolitik-ekspektoran 209(%41), antibiyotik 191 (%37.5), bronkodilatatör 137(%26.9), heparin 93 (%18.2), steroid 75 (%14.7)olguya önerilmiþtir. Tedavi önerisinin ve antibiyotikkullanýmýnýn yüksek olmasýnýn nedeni, yine olgularýnyatan ve göreceli olarak aðýr hastalar olmasýnabaðlanabilir. Çalýþmamýzýn dikkat çekici diðer bir bul-gusu ise, yataðýnda GHK istenen olgularýn azýmsan-

Cerrahi konsültasyonlar preop(n:64)29%

postop(n:158)71%

Annakkaya - Tozkoparan - Deniz - Özkan - Bilgiç - Ekiz - Demirci

mayacak bir bölümünde radyolojik ve fizik muayenebulgularýna göre plevral effüzyon (%14.5) saptan-masý ve olgularýn %11.2'sine torasentez uygulanmýþolmasýdýr.

Hastane kaynaklý enfeksiyonlar içinde morta-litenin en önemli nedenleri arasýnda olan pulmonerenfeksiyonlar bu çalýþmada, KOAH ile birlikte öndegelen sorunlar olarak göze çarpmaktadýr. Karnak,Zamani ve Uçar'ýn çalýþmalarýnda da, KOAH GHKyapýlan olgularda en sýk karþýmýza çýkan patolojilerarasýnda gösterilmiþtir (11-13). Kardiyolojik sorunlarbeklendiði gibi göðüs hastalýklarýndan sonra solunumsistemini en çok etkileyen patolojilerdir.

Sonuç olarak bu çalýþmada, plevral effüzyonundahili ve cerrahi kliniklerde pulmoner ve ekstrapul-moner nedenli sýk olarak karþýlaþýlan bir sorunolduðu, yatan hastalarda pulmoner enfeksiyonlarýn,obstruktif akciðer hastalýklarýnýn ve cerrahikliniklerde post-operatif solunumsal komplikasyon-larýn en önemli göðüs hastalýklarý sorunlarý olduðugözlendi. Bu sonuçlar doðrultusunda torasentezinÇekirdek Eðitim Programý çerçevesinde tüm týp dok-torlarýna öðretilmesi gerektiðini, tüm cerrahibranþlarýn post-operatif pulmoner komplikasyonlarlailgili yeterli deneyime sahip olmalarý gerektiðini vekoruyucu hekimlik ile önlenebilir bir hastalýk olanKOAH'ýn kontrol altýna alýnmasý için ülke çapýndaönlem alýnmasý gerektiðini düþünüyoruz.

KAYNAKLAR

1. Siegler, M.: Training doctors for professionalism:some lessons from teaching clinical medicalethics. Mt Sinai J Med. 2002; 69(6):404-9.

2. Singer, P.A.: Strengthening the role of ethics inmedical education. CMAJ. 2003 1;168(7):854-5.

10

3. Stolle, J.K., Mascha, E.J., Kester, L., Haney, D.Randomized controlled trial of physician-directedversus respiratory therapy consult service-direct-ed respiratory care to adult non-ICU inpatients.Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158(4):1068-75.

4. KOAH tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi.Ağustos 2000; Cilt 1: Ek 2.

5. Fontana, G.A., Pistolesi, M.: Chronic cough andgastro-oesophageal reflux. Thorax 2003; 58:1092-1095.

6. Morice, A.H., Kastelik, J.A.: Chronic cough inadults. Thorax 2003; 58: 901-907.

7. Warner, D.O.: Preventing postoperative pul-monary complications: the role of the anesthesi-ologist. Anesthesiology. 2000; 92(5):1467-72

8. Ferguson, M.K.: Preoperative assessment ofpulmonary risk. Chest. 1999; 115(5 Suppl):58S-63S.

9. Reilly, J.J.: Preparing for pulmonary resection:preoperative evaluation of patients. Chest. 1997;112(4 Suppl):206S-208S.

10. Doyle, R.L.: Assessing and modifying the risk ofpostoperative pulmonary complications. Chest.1999; 115(5 Suppl):77S-81S.

11. Karnak, D., Köksal, D., Moğulkoç, G., Beder, S.,Pınar, E.: Göğüs hastalıkları konsültasyonuyapılan olguların değerlendirilmesi. Tüberkülozve Toraks Dergisi 2002; 50 (4): 462-468.

12. Zamani, A.: Selçuk Üniversitesi AraştırmaHastanesinde göğüs hastalıkları konsültasyonuyapılan olguların değerlendirilmesi. Tüberkülozve Toraks 1996; 44(3): 139-144.

13. Uçar, N., Alpar, S., Güngör Mutlu, A.: AtatürkGöğüs Hastalıkları ve Göğüs CerrahisiMerkezinden istenen göğüs hastalıkları konsül-tasyonlarının değerlendirilmesi. SolunumHastalıkları 2000; 11(2): 160-164.

Gülhane Tıp Dergisi 47 (1) : 11 - 13 (2005)

ÖZET

Kronik miyelositer lösemi dışı kronik miyeloproliferatifhastalıklar içinde polisitemia vera, agnojenik myeloidmetaplazi ve esansiyel trombositemi bulunur. Buhastalıklarda tanıya özgün sitogenetik anormallikbulunmamaktadır. Farklı kromozomlara ait ano-malilerinin prognoza ait öneminden çeşitli yayınlardabahsedilmiştir. Çalışmamızda, kliniğimizde tanı konu-lan, takip ve tedavi edilen toplam otuz sekiz olgu (ondört polisitemia vera, sekiz agnojenik miyeloid meta-plazi ve on altı esansiyel trombositemi) kemik iliğive/veya periferik kan sitogenetik incelemesi değer-lendirilmiştir. On kadın, dört erkek olgu polisitemiavera grubunda olup bu grubun yaş ortalaması 53.2olarak bulunmuştur. Agnojenik myeloid metaplazitanısı alan olguların yaş ortalaması 56.1 dir.Olguların dördü kadın, dördü erkektir. Esansiyeltrombositemi olgularının yaş ortalaması 31.9 olup, bugurupta dokuz erkek, yedi kadın hasta bulunmak-tadır. Değerlendirmeye alınan otuz sekiz olgudanotuzunda kromozom sonucu elde edilmiş olup, birolgu hariç tüm olgularda normal karyotip örnekleritanımlanmıştır. Polistemi vera tanısı ile takip edilenbir olguda 46, XX, del (17) (q23-24) sitogenetikanomalisi bulunmuştur. Tüm bu olguların takip-lerinde, sadece bu olguda, sekonder akut myelositerlösemi gelişmiştir. Elde edilen bulgu, literatür verileriile uyumlu olup, bu grup içinde değerlendirilen olgu-larda, prognoz yönünden sitogenetik çalışmalarınönemini göstermektedir.Anahtar Kelimeler: Kronik MiyeloproliferatifHastalık, Polistemi Vera, Agnojenik MiyeloidMetaplazi, Esansiyel Trombositemi, KromozomalAnomali.

_______________________________________________

(*) GATA Hematoloji BD.(**) GATA Tıbbi Biyoloji ABD.(***) GATA Tıbbi Genetik BD.Reprint Request: Dr. Oral NEVRUZ, GATA HematolojiBilim Dalı, 06018, Etlik / ANKARAe-mail : onevruz@hotmail.comKabul Tarihi: 07.12.2004

11

SUMMARYThe Cytogenetic Results of The Cases WhoHad Chronic Myeloproliferative DisordersExcept Chronic Myeloid Leukemia

Chronic myeloproliferative disorders except chronicmyeloid leukemia, include polycythemia vera, agno-genic myeloid mataplasia and essential thrombo-cythemia. No specific cytogenetic abnormality waspresented in these groups of disorders. In diseaseprogression, the cytogenetic abnormalities werereported as important. In our study thirty-eightpatients (fourteen polycythemia vera, eight agno-genic myeloid mataplasia and sixteen essentialthrombocythemia) were presented with the cytoge-netic results (obtained from peripheral blood and/orbone marrow). Ten female and four male patients(the medium age was 53.2) were diagnosed as poly-cythemia vera. Four male and four female patients(the median age was 56.1) were diagnosed as agno-genic myeloid metaplasia. Nine male, seven femalepatients (the median age was 31.9) were diagnosedas essential thrombocythemia. In thirty out of thirty-eight cases, we observed cytogenetic analysesresult. In twenty-nine cases, normal cytogeneticresults were received. In one case, who had poly-cytemia vera diagnosis, we had 46, XX, del (17)(q23-24) cytogenetic result. Only in this case, sec-ondary acute myeloid leukemia was observed in thedisease progression. Similar results were seen in lit-erature in the disease progression of the chronicmyeloproliferative disorders. So cytogenetic analy-ses were necessary in all cases in chronic myelopro-liferative disorder diagnosis. Key Words: Chronic Myeloproliferative Disorders,Polycythemia Vera, Agnogenic Myeloid Mataplasia,Essential Thrombocythemia, ChromosomalAbnormality.

GİRİŞ

Kronik miyeloproliferatif hastalýklar içinde yeralan kronik miyelositer lösemi (KML) olgularýnda,baþta Philadelphia (Ph) kromozomu [t(9; 22)(q34;q11)] olmak üzere, farklý sitogenetik anomaliler

KRONÝK MÝYELOSÝTER LÖSEMÝ DIÞI KRONÝK MÝYELOPROLÝFERATÝF HASTALIÐI OLAN OLGULARIMIZDA SÝTOGENETÝK ÝNCELEME SONUÇLARI

Dr. Oral NEVRUZ (*), Dr. Þefik GÜRAN (**), Dr. Cengiz BEYAN (*), Dr. Ahmet IFRAN (*), Dr. Yusuf TUNCA (***), Dr. Kürþat KAPTAN (*), Dr. Türker ÇETÝN (*), Dr. Ali Uður URAL (*)

Nevruz - Güran - Beyan - Ifran - Tunca - Kaptan - Çetin - Ural

tanýmlanmýþ ve bunlarýn olgularýn prognoz ve tedavitakibindeki rolleri ortaya konmuþtur. Bu grup içindeyer alan diðer hastalýklar, polistemi vera (PV), idi-yopatik miyelofibrozis-agnojenik myeloid metaplazi(AMM) ve esansiyel trombositemi (ET) dir. Bu olgu-larda, farklý sitogenetik anomaliler tanýmlansa dabunlarýn hastalýk tanýsýna, prognoza ait bulgularý açýkdeðildir (1).

Kronik myeloproliferatif hastalýklarda, miyeloidhücrelerin bir veya birden fazla serisinde artmýþ neo-plastik proliferasyon vardýr. PV olgularýnda eritrosit-lerin aþýrý yapýlmasý vardýr. Oldukça ender görülür.Genelde ileri yaþ hastalýðý olup 30 yaþ altýnda sonderece nadirdir. Mortalitenin en sýk nedeni vaskülertrombozlardýr ve bu komplikasyonda yaþla birlikteartar. Diðer kronik miyeloproliferatif hastalýklar gibiprelösemik hastalýklar arasýndadýr (2) Granülositerserinin aþýrý yapýmý KML, trombositer serinin aþýrýyapýmý ise ET ile karakterizedir. Sitogenetik analizdeolgularýn % 25'inde anormallik tanýmlanmýþtýr.Tanýmlanan anomaliler farklý kromozomlarýilgilendiren anomalilerdir (3, 4). AMM' de ise kemikiliðinde miyeloid metaplazi ve fibrozis gözlenmekte-dir. Olgularda, kemik iliðinde aþýrý kollajen depolan-masý vardýr ve ekstramedüller hematopoez belir-gindir. Birçok neoplastik ve sistemik hastalýða baðlýsekonder olarak geliþebileceði gibi primer olarak dabaþlayabilir. Fizyolojik uyarýlardan baðýmsýzhematopoez, dolaþan kanda artýþa neden olur. Ancakkemik iliðinde fibrozis belirginleþtikten sonra anemiortaya çýkar. Tüm myeloproliferatif hastalýklarda akutmyeloid lösemiye (AML) geçiþ tanýmlanmaktadýr (1).KML dýþý myeloproliferatif hastalýklarda sýklýkla, 1.kromozun uzun koluna ait sitogenetik anomaliler,5q-, monozomi 7, trizomi 8, trizomi 9, t(9; 22)(q34;q11), 13q-, i(17q) ve 20q-tanýmlanmaktadýr. Çoknadir de olsa AML' ye özgün t(6; 9), t(8; 21) t(15; 17)ve inv(16) gibi anomaliler de bulunmuþtur (1).

Çalýþmamýzda, otuz sekiz KML dýþý miyeloproli-feratif hastalýk tanýsý olan olguda, ilk taný evresindeelde edilen sitogenetik analiz sonuçlarý ile olgularýnprognostik bulgularý karþýlaþtýrýlmaktadýr.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalýþmaya, Ocak 1999-Mart 2004 tarihleriarasýnda, ilk tanýyý kliniðimizde alan KML dýþý kronikmyeloproliferatif hastalýklý 38 olgu (14 PV, 8 AMM ve16 ET) alýnmýþ ve olgular sitogenetik anomali yönün-den incelenmiþtir (Tablo 1). PV tanýsý alan on dörtolgunun yaþ ortalamasý 53,2 yýl olup olgularýn onu

12

kadýn, dördü erkektir. Sekiz AMM olgusunun yaþortalamasý 56,1 olup, dördü kadýn dördü erkektir. ETtanýsý alan on altý olgunun yaþ ortalamasý 31,9 olup,yedisi kadýn, dokuzu erkektir. Tüm hastalarda, GTGbantlama tekniði ile kemik iliði ve/veya periferikkanda sitogenetik inceleme yapýlmýþtýr.

Kemik Ýliði ve Periferik Kan Sitogenetik Çalýþma:Olgularda, ilk taný evresinde alýnan kemik iliði ve/veyaperiferik kan örneðinde sitogenetik çalýþma Yunisprotokolüne göre yapýlmýþ, edilen kromozomlarGTG bantlama yöntemi ile boyanmýþ, bulgular ISCNprotokolüne göre deðerlendirilmiþtir (2, 3, 4).

Kemik Ýliðinde p 53 Geni Mutasyon Analizi: 17kromozoma ait delesyon saptanan ve AML geliþenhastanýn takibi evrelerine alýnan kan ve kemik iliðiörneðinde p53, genine ait en çok mutasyon gözlenenekzonlarda (ekzon 5, 6, 7, 8, 9) "single strand con-formational polymorphism"-SCCP yöntemi ile taran-mýþtýr.

SONUÇLAR

Taný ve genel deðerlendirmeleri yapýldýktansonra, hastalarýn tamamýna tedavi uygulanmýþ vetakipleri yapýlmýþtýr. Ýlk taný evresinde deðerlendir-meye alýnan 38 olgunun, 30'unda uygun metafaz eldeedilip kromozom analizi yapýlmýþtýr. Kromozom anal-izi yapýlan 30 olgunun, 29' unda normal yapýdakaryotip örnekleri gözlenirken bir olguda klonal 46,XX, del(17)(q23-24) anomalisi tespit edilmiþtir(Þekil- 1). Bu olgu, primer tanýsý PV olan 73 yaþýndakadýn hastadýr. Bu olgunun takibinde sekonder AMLgeliþmiþtir. Hasta remisyon indüksiyonu kemote-rapisinde febril nötropenik atak ile kaybedilmiþtir.Olgunun takibi evrelerinde de ayný sitogenetikanomali tespit edimiþ olup bu dönemde alýnan kemikiliði örneðinde, p53 genine ait bir mutasyon taným-lanmamýþtýr. Olgu takip edilen tüm olgular içindesekonder lösemi geliþen tek olgu olmasý yönündenilginçtir. Olgularýn genel özellikleri Tablo - I'de sunul-muþtur.

TABLO - IOlguların Genel Özellikleri

_______________________________________________Olgular_______________________________________________

PV ET AMM________________________________________________

Yaş 22-74 (53.2) 21-58 (31.9) 28-78 (56.1) Kadın 10 7 4 Erkek 4 9 4 Kro.anomali 1 - -Sek. lösemi 1 - -_______________________________________________

KML Dışı Kronik Miyeloproliferatif Hastalıklarda Sitogenetik Bulgular

Şekil-1 : Olguya ait karyotip ((46,XX,del(17)(q23-24))

TARTIŞMA

Tüm miyeloproliferatif hastalýklarda kromozomanomalileri sýk görülür. Trizomi 8, trizomi 9,del(20q), Y kromozomu kaybý, 11 ve 13. kromozomanomalileri sýk olarak tanýmlanmaktadýr. PV, ET veAMM olgularýnda nadir de olsa Ph kromozomugözlenebilir. Olgularda gözlenen Ph kromozomugenellikle kötü prognoz belirteci olarak tanýmlan-maktadýr. Ancak tek bir klonda tanýmlanan sito-genetik anomalilerin PV, ET, AMM olgularýnda prog-noza etkisi gösterilememiþtir. Olgularda, birkaçklonal anomalinin birlikte olmasýnýn kötü prognozbelirteci olduðunu belirten yayýnlar vardýr. Olgutakibinde normal olan karyotipin daha sonra klonalbir anomaliyi yansýtmasý hastalýk progresyonu ile bir-likte tanýmlanmaktadýr (1).

Zamona ve arkadaþlarý, 28 olgudan oluþan PV'lihasta grubunda, beþ hastada beþ farklý patoloji tespitetmiþler, del(20q) ve del(13q)' nun PV için prognos-tik deðer taþýyabileceðini ortaya koymuþlardýr (10).Michiels ve arkadaþlarý, Philedelphia kromozomu po-zitif ET olgularýnýn, akut lösemiye daha çabuk trans-forme olduðunu göstermiþlerdir. (4). Najfeld vearkadaþlarý, FISH ile sitogenetik analiz yaptýklarý 220polisitemi vera hastasýnda anomali oranýný % 25.4olarak rapor etmiþler, del(20q), trizomi 8, 13q ve 1qya ait anomalilerinin sýk olarak bulunduðunubildirmiþlerdir (3, 11). Bizim çalýþmamýzda, hastasayýsý literatürdeki örneklere göre azdýr. Sadece birPV olgusunda, 17. kromozoma ait tespit edilen sito-genetik anomali daha önce literatürde tanýmlanan biranomalidir (1). Hastalarýn takibinde tek bu olgudaakut lösemiye dönüþümün bulunmasý, ilk tanýevresinde yapýlan sitogenetik analizde elde edilensonucun, prognostik öneminin olabileceðini göster-mesi açýsýndan ilgi çekicidir.

13

KAYNAKLAR

1. Haim. S., Mitelman, F.: Chronic myeloidleukemia. In: Haim S, Mitelman F eds. CancerCytogenetics. 2nd Ed. Wiley Liss Inc. New York1995 p: 33-68.

2. Swolin, B., Safai-Kutti, S., Anghem, E., Kutti, J.:No increased frequency of trisomies 8 and9 by fluorescence in situ hybridization in untreat-