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Marc Zins
Hôpital Saint Joseph, Paris /FR
Week-end SIAD 2014
Ana-Path des TIPMP
Présentation Radiologique
Management Clinique et Radiologique
Maladie récente:1982
Prolifération intracanalaire de cellules néoplasiques
en formation papillaire produisant de la mucine
Dilatation des canaux pancréatiques
Masses papillaires: qq mm à plusieurs cm
Mucine de densité variable (protrusion ampullaire)
Extension à distance et « saut de puce »
Lésions « précancéreuses »
TYPE PANCREATOBILIAIRE
Plus fréquente
Dysplasie modérée ou de haut grade
Dégénérescence: carcinome colloïde
Rare
Architecture complexe
Atypies cytologiques +
Dysplasie haut grade
Dégénérescence : carcinome tubulaire
TIPMP canaux II Architecture plate Dyplasie faible ou modérée
IOPN= Intraductal oncocytic papillary neoplasm: atypies +++, cancer in situ
Type Gastrique Type intestinal
IPMN of the Pancreas, clinical and pathologicalfeatures and diagnostic approach. N Katabi and D S Klimstra. J Clin Pathol 2008,61: 1303-1313
Pancreatic duct epithelium
Minimal dysplasia: IPM adenoma: benign
Moderate dysplasia: IPM borderline tumour
Severe dysplasia: IPM carcinoma in situ
Invasive carcinoma: colloïd carcinoma or tubular carcinoma
Intraductal papillary Mucinous (IPMN) of the Pancreas: its histologic difference between 2 Major Types. Shinichi ban et al. Am J Surg Pathol 2006; 30:1562-1569
Nombreuses mutations KRAS
Points communs avec AK pancréas
Anomalies génétiques identiques dans l’épithélium Nal
Lésions multifocales avec mutations KRAS différentes:
32% des pièces réséquées
Oligo ou polyclonalité: 80%
Précurseurs multiples ?
Maladie diffuse probable
Rationnel de l’ex extemporané de la tranche de section
Excessive mucin secretion
Pancreatic duct disease
Progressive ductal dilatation
Main duct IPMN Branch duct IPMN Mixed type IPMN: Joint main and branch
duct involvement
Segmental involvement
Diffuse Involvement
Micocystic pattern
Macrocystic pattern
Intraductal Papillary Mucinous Tumor of the Pancreas: A Pictorial Essay. Carlo Procacci et al. RadioGraphics 1999; 19: 1447-1463
IPMNs imaging patterns and
anatomical classification: three types
42% de K invasif 12% de K invasif
Très Variable
Homme 60 ans
Asymptomatique +++
Pancréatite aiguë (récidivante), diabète
Ictère obstructif
Importance majeur pour le management +++
Prévalence des « kystes » du pancréas
2.2% en TDM- 15.9% en IRM
28000 TDM abdo et 3400 IRM
Variations x 2.8 dans les recommandations de suivi
45% MRCP
But de l’imagerie
Démontrer la communication canalaire
Pas toujours simple…
Analyser la morphologie
Signe de transformation maligne
IP, Radiology 2011
Girometti Abd Imaging 2011
Echographie
Souvent le 1er examen visualisant le « kyste »
Peu précis pour analyse complète
Peu reproductible pour mesures
TDM
Souvent le 1er examen visualisant le « kyste »
Calcifications +++ (dg diff PC)
Etude du rehaussement
Reproductible pour mesures
Irradiant ++
Limites de la TDM
Distinction composants liquides et solides
Etude de l’architecture interne: septas
Mise en évidence de la communication canalaire
IRM
Avantages
Excellente visualisation kystes: seq T2
Analyse de l’architecture interne
Très bonne imagerie canalaire
2D fin (TE court) et/ou 3D +++
Reproductibilité correcte: mesures
Evaluation multiparamétrique
Rehaussement, Diffusion
Non irradiant
IRM
Limites
Accès
Détection des calcifications
Artéfact ++ si apnée difficile
Same patient, TransverseT2-weighted slab Thin and regular main pancreatic duct
Coronal 2D thick slab Round cystic lesion
Same patient, communication of the cystic mass with the pancreatic duct
Coronal 2D cholangiography
Same patient 3D MRCP, projection
3D cholangiography, thin successive slices
1 2 3
5 4 6 8 7
Papilla
Main pancreatic duct
Cystic dilatation of a branch duct
Communication betwenn the main pancreatic duct and the branch duct
Cholangiographie 3D Projection
3D Cholangiography, multiplanar reconstructions
Papilla Main pancreatic duct
Cystic dilatation
Communication
Faire le dgic diff avec PC ou l’association TIPMP/PC obstructive d’amont ++++
Papilla Main pancreatic duct
Cystic dilatation
Communication
Echoendoscopie
Avantages
Très haute résolution spatiale
Septas, Nodules +++
FNA (ponction) et analyse du liquide
Amylase et ACE augmentés
Limites
Invasif, risque de complication
Ne voit pas tout le pancréas
Moins reproductible /TDM ou IRM pour les mesures
En résumé
Identification en TDM ou US
Charactérisation en IRM et/ou EE
Surveillance avec IRM et/ou EE
Diagnostics différentiels TIPMP canal principal
Pancréatique chronique
Tumeur obstructive
Sténose post traumatique
Calcul isolé obstructif
Diagnostics différentiels TIPMP canaux secondaires
Cystadénomes
Séreux +++
Mucineux (pas de communication)
Pseudokyste rétentionnel
Contexte clinique+++
TIPMP Canaux II : critères de transformation maligne
Taille > 3cm
Nodule tissulaire rehaussé (au sein d’un canal dilaté)
Nodule et/ou épaississement de la paroi
Augmentation de taille
Adenomégalies
Scoazec et al
TIPMP canal principal Nodules pariétaux / Dysplasie modérée
Guidelines
Indication chirurgicale claire (« high risk stigmata »)
TIPMP du canal principal avec Wirsung >10mm
Ictère obstructif et lésion kystique de la tête
Nodule intra-kystique rehaussé
Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012
for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12(3):183—97.
Guidelines
Indication chirurgicale à discuter (« worrisome features »)
TIPMP du canal principal avec Wirsung 5-9mm
Canal secondaire >3cm
Paroi kystique épaissie et rehaussée
Changement brutal de calibre du W avec atrophie d’amont
Place EE +++
Surveillance MR/EE fonction taille kyste le + grand
Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12(3):183—97.
Scoazec et al
Surveillance (uniquement pour les TIPMP des Canaux secondaires et patient asymptomatique)
Rythme et technique sont très discutées
IRM et EE sont le mieux adaptés
A 6mois la 1ère année
Puis chaque année jusqu’à 5 ans
Puis ??
Questions non résolues
Surveiller à vie une personne de 40 ans ?
A quel âge tout arrêter ?
Quoi enlever si on opère? Privilégier résection partielles
Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012
for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12(3):183—97.
Maladie très fréquente
Risque plus élévé dans les formes du canal principal
Démontrer la communication
IRM et EE optimales
Discussion pluridisciplinaire “difficile”
Utiliser les guidelines