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AEFFE AGGIORNAMENTI INFORMAZIONE www.aeffetraining.it www.formazioneaeffe.it [email protected] Tel. 320/8331205
Manuale diAritmologia
Corso avanzato
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ARITMOLOGIA corso avanzato
AEFFE per l’Ambiente
Questo è un libro elettronico, impaginato per
essere letto direttamente dal tuo computer o dal
tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti
suggeriamo di impostare la stampante in modo
tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4,
poiché il corpo grande del testo ti permetterà
comunque un’agevole lettura.
E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata.
Grazie!
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ARITMOLOGIA corso avanzato
AEFFE – AggiornaMenti InFormazione
“…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove
tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo,
saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra
di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste
forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una
terza volta con le esperienze di entrambe le vita
precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza
dell’essere”)
Proprio le esperienze diverse in ambito professionale,
accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’
AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso
tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano
essere superati.
La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel
superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati
e la messa in atto di un modello organizzativo
immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato
su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità.
INFERMIERI DELLA TUSCIA è stata l’associazione
infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente
l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di
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ARITMOLOGIA corso avanzato
denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una
realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e
limitata, in una società nuova, frutto di una precisa
evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa
rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà
associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con
ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo
nel settore sanitario.
L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza
solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente
sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle
consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e
internazionali in ambito sanitario e non sanitario.
L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di
prevedere le esigenze future del panorama formativo e
delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile
farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri
del comitato di direzione e scientifico ma, anche e
soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con
un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere
tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento
delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e
attuare soluzioni efficaci dosando sapientemente
scientificità e creatività.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono
indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia
di allargare gli orizzonti, spregiudicatezza nello
sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e
collaborano attivamente con l’ AEFFE.
I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che
quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a
differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e
peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del
servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del
cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e
responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre
e unicamente verso l’eccellenza.
"L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa
parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un
processo che non finisce mai"
Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano)
IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A
SPIRALE 3D
“…Il vasaio la faceva girare col
piede, sì che girava anche il piattello
su cui poneva il blocco di creta. Ve
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lo sbatteva sopra con un colpo per farlo ben aderire; poi
cominciava ad accarezzarlo, pareva, dolcemente, con le
mani frequentemente bagnate nella tinozza vicina e il
blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi, assumeva
miracolosamente una forma, grossolana all'inizio, poi
sempre più aggraziata. E non pareva esserne lui, il vasaio,
l'autore, pareva essa, la creta, prendere miracolosamente
forma. Pareva, la mano del vasaio, essere soltanto una
testimone di quel miracolo, e il suo movimento una carezza
compiaciuta e non la forza che ne determinava la
variazione di forma… La creta, ubbidiente, da massa inerte
e informe, diventava, nel giro di pochi minuti, un oggetto da
rapire con lo sguardo, nasceva in essa una specie di vita,
inconscia, che parlava al cuore e alla fantasia, così come
parla un fiore, senza che ce ne rendiamo conto…
(Franco Braga, “la ruota del vasaio”)
Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca
accademica e formativa condotta
sul campo. Questo modello
formativo e di apprendimento
AEFFE nell’arco degli anni si è
rivelato estremamente apprezzato
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ARITMOLOGIA corso avanzato
per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei
formatori e soprattutto da parte dei discenti.
Il concetto di spirale sottintende che il processo di
apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso
parte dalla consapevolezza che ogni essere umano,
partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri
modelli teorici che riguardano la propria realtà personale,
emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi costrutti
possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente
validata ma altre volte possono essere “ingenui” e
comunque esse sono credenze solide e fortemente
funzionali e di riferimento per lo stesso individuo.
Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno
come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del
discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche,
un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una
nuova proposta di conoscenze nuove e funzionali. Le
concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con
una nuova realtà, la quale spinge alla revisione,
conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo
vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito
come una spirale.
Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di
questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area
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ARITMOLOGIA corso avanzato
cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si
sviluppa nel setting formativo.
3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda
aspetti puramente attinenti alla strategia formativa:
1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale
interessamento della sfera
emozionale del discente e
quindi il coinvolgimento
oltre della memoria
semantica di quella
emotiva. Il risultato è
sicuramente più efficace e duraturo per un forte
fenomeno di ancoraggio.
2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la
straordinaria duttilità
dei formatori di
adattare tattiche e
tecniche formative
diversificate a seconda
delle caratteristiche del
discente, passando
con disinvoltura da un modello associazionista
(presentazione delle nozioni step by step), al modello
del campo (più elementi che si dispongono in modo
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tale da formare strutture globali), a quello della
scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al
modello costruzionista.
3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza
della creatività da
intendersi come
una particolare
forma di pensiero
che implica
originalità e
fluidità, che
rompe con i
modelli esistenti
introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente
va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di
partenza, supera la chiusura dei dati del problema,
esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e
di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia
totalmente da quello convergente che utilizza un’unica
prospettiva molto rigida e razionale che induce ad
utilizzare regole già definite e codificate di
apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore
“divergente” porrà in essere gli elementi salienti del
pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel
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ARITMOLOGIA corso avanzato
discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità,
elaborazione, valutazione.
La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale
nell’introduzione, riassume metaforicamente il concetto di “formazione” per i professionisti dell’area formazione AEFFE, che non usano questo
termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma
come processo dinamico, flessibile, diversificato e
profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a
dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Elaborare un manuale come questo è un’operazione
complessa e non scevra da possibili errori.
Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del
materiale informativo vi preghiamo di segnalarci
inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo e-
mail dell’Associazione,
Il TUO aiuto è fondamentale
per renderTi un servizio sempre più qualificato.
Grazie.
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1 ARITMOLOGIA corso base
SOMMARIO
Introduzione _______________________________________________________________ 2
Cenni di anatomia e fisiologia _________________________________________________ 6
Il cuore e i vasi __________________________________________________________________ 6
Le proprietà delle cellule cardiache ________________________________________________ 15 Eccitabilità ___________________________________________________________________________ 15 Contrattilità __________________________________________________________________________ 17 Automatismo _________________________________________________________________________ 18 Conduzione __________________________________________________________________________ 19 Refrattarietà _________________________________________________________________________ 20
L’innervazione del cuore _________________________________________________________ 22
Eccitazione e morfologia dell’ECG __________________________________________________ 23
Il sistema di conduzione _____________________________________________________ 28
La funzione segnapassi __________________________________________________________ 29
Elettrofisiologia cardiaca ____________________________________________________ 31
Il triangolo di Einthoven _________________________________________________________ 33
Le derivazioni bipolari ___________________________________________________________ 34
Le derivazioni unipolari __________________________________________________________ 40 Derivazioni unipolari precordiali __________________________________________________________ 41 Derivazioni unipolari degli arti ___________________________________________________________ 44
L’asse elettrico cardiaco _____________________________________________________ 47
L’elettrocardiogramma: nomenclatura _________________________________________ 52
Onde, segmenti e complessi dell’ECG _______________________________________________ 54
Componenti elementari dell’ECG __________________________________________________ 57 Onda P ______________________________________________________________________________ 57 Segmento PR _________________________________________________________________________ 58 Intervallo PR _________________________________________________________________________ 58 Complesso QRS _______________________________________________________________________ 59 Tipi di complessi ventricolari _____________________________________________________________ 60 Segmento ST _________________________________________________________________________ 60 Onda T ______________________________________________________________________________ 61 Intervallo QT _________________________________________________________________________ 62 Onda U ______________________________________________________________________________ 63
La frequenza cardiaca ___________________________________________________________ 64
Il monitoraggio elettrocardiografico ___________________________________________ 67
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Defibrillazione _____________________________________________________________ 72
Defibrillatori bifasici _____________________________________________________________ 73
Pacing transcutaneo ________________________________________________________ 76
Cardioversione elettrica in urgenza ____________________________________________ 78
Generalità sulle aritmie _____________________________________________________ 83
Classificazione delle aritmie ______________________________________________________ 83
Alterazioni della formazione dell’impulso ___________________________________________ 87
Alterazioni della conduzione dell’impulso ___________________________________________ 88 Blocchi di conduzione ________________________________________________________________ 89 Rientro dell’impulso __________________________________________________________________ 89
Un algoritmo per identificare le aritmie ________________________________________ 93
Ritmo sinusale _________________________________________________________________ 94
Tachicardia sinusale _____________________________________________________________ 95
Bradicardia sinusale _____________________________________________________________ 96
Aritmia sinusale ________________________________________________________________ 96
Fibrillazione atriale _____________________________________________________________ 98
F. A. a bassa risposta ventricolare __________________________________________________ 99
Flutter atriale _________________________________________________________________ 100
Blocco atrioventricolare di I° _____________________________________________________ 101
Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 1 ___________________________________________ 102
Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 2 ___________________________________________ 103
Blocco di III° (blocco AV completo) ________________________________________________ 104
Ritmo idioventricolare __________________________________________________________ 106
Ritmo giunzionale _____________________________________________________________ 107 Ritmo giunzionale – Onde P ____________________________________________________________ 108
Fibrillazione ventricolare ________________________________________________________ 109
Asistolia _____________________________________________________________________ 110
Tachicardia ventricolare ________________________________________________________ 111
Tachicardia ventricolare polimorfa ________________________________________________ 112
Flutter ventricolare ____________________________________________________________ 113
Torsione di punta ______________________________________________________________ 114
Proviamo l’algoritmo ___________________________________________________________ 116
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Bradiaritmie e blocchi di conduzione __________________________________________ 117
Blocchi di branca ______________________________________________________________ 118 Blocco di branca destra ________________________________________________________________ 120 Blocco di branca sinistra _______________________________________________________________ 122
Arresto sinusale _______________________________________________________________ 124
Blocco senoatriale (BSA) ________________________________________________________ 126
Wolff Parkinson White__________________________________________________________ 128
Altri ritmi ________________________________________________________________ 130
Pacemaker ___________________________________________________________________ 130
Tipologia di pacemaker _________________________________________________________ 131 Stimolatore VVI _____________________________________________________________________ 131 Stimolatore AAI _____________________________________________________________________ 132 Stimolatore DDD ____________________________________________________________________ 132 Stimolatori R _______________________________________________________________________ 133 Stimolatori antitachicardia ____________________________________________________________ 133
Extrasistole ___________________________________________________________________ 134
Complessi prematuri atriali ______________________________________________________ 140
Complessi prematuri giunzionali __________________________________________________ 140
Complessi prematuri ventricolari _________________________________________________ 141
Battiti ectopici ventricolari ______________________________________________________ 142
Pausa compensatoria ___________________________________________________________ 145
Wandering Atrial Pacemaker ____________________________________________________ 146
La sindrome di Brugada _________________________________________________________ 148
L’ECG nell’iperpotassiemia ______________________________________________________ 149
L’ECG nell’ipopotassiemia _______________________________________________________ 150
ECG e livelli di calcemia _________________________________________________________ 151
Il sovraccarico ventricolare ______________________________________________________ 151
Ipertrofia atriale _______________________________________________________________ 152
Ipertrofia ventricolare __________________________________________________________ 152
Le sindromi coronariche acute _______________________________________________ 153
Segni e sintomi ________________________________________________________________ 157
Markers di danno miocardico ____________________________________________________ 160
Algoritmo iniziale di valutazione __________________________________________________ 161
Correlazione anatomo‐osservazionale _____________________________________________ 162
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Modificazioni ECG nell’IMA ______________________________________________________ 163
ECG nell’IMA __________________________________________________________________ 164
Domande di autovalutazione ________________________________________________ 166
Risposte ______________________________________________________________________ 11
Bibliografia ________________________________________________________________ 3
Sitografia __________________________________________________________________ 4
ALTRI VOLUMI IN FORMATO PDF ______________________________________________ 6
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INTRODUZIONE
In Medicina, in questi
ultimi anni, si sono
andate affermando nuove
metodiche diagnostiche
che, tuttavia, non hanno
assolutamente sminuito
l’importanza dell’elettrocardiogramma, un semplicissimo esame
strumentale che, a più di cento anni dalla sua introduzione nella
clinica, ancora oggi conserva immutato un ruolo centrale nella
diagnostica cardiologica.
La tecnica di registrazione della attività cardiaca risale, infatti, al
1903; il suo ideatore, Einthoven, nel 1924, per questa
invenzione ricevette il premio Nobel.
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3
ARITMOLOGIA corso avanzato
Ancora oggi, l’elettrocardiogramma, nonostante la semplicità di
esecuzione, riesce ad offrire una rilevante mole di informazioni
sulla salute del cuore.
La conoscenza dell’elettrocardiogramma riveste una
importanza fondamentale e la capacità di interpretazione
dovrebbe essere patrimonio, in primis, sia dei medici e degli
infermieri che operano in area critica (DEA, terapia intensiva,
UTIC, cardiologia), sia di tutti gli altri professionisti che lavorano
in unità operative non “intensive”.
Di frequente, eseguendo un elettrocardiogramma, l’infermiere
ha una considerevole difficoltà nel distinguere un tracciato
normale da uno patologico (e a volte pericoloso).
Il problema dell’interpretazione riguarda anche i medici, che
non sempre sono in grado di fare una valida analisi del
tracciato; tutto ciò comporta un evitabile ritardo di refertazione
e, quindi, un grave differimento dell’intervento, anche in
situazioni dove la tempestività risulta potenzialmente vitale.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Esistono moltissimi quadri elettrocardiografici legati a
modificazioni del ritmo, della ripolarizzazione o della
conduzione: questo manuale non ha la pretesa di fornire
strumenti di diagnosi elettrocardiografica, ma vuole offrire uno
strumento pratico a tutti coloro che vogliono imparare ad
identificare rapidamente le principali e più frequenti alterazioni
aritmiche del tracciato elettrocardiografico.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
PARTE III
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ARITMOLOGIA corso avanzato
PROVIAMO L’ALGORITMO
Complessi QRS?
Morfologia dei QRS?
Origine dell’impulso?
Onde P?
Rapporto P-QRS?
Intervallo P-R?
Ritmo di base?
Frequenza ventricolare?
Frequenza atriale?
Regolarità RR?
Interpretazione finale?
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ARITMOLOGIA corso avanzato
BRADIARITMIE E BLOCCHI DI CONDUZIONE
Blocchi di conduzione
o Blocco seno-atriale
o Blocchi di branca destra o sinistra
Sindrome da pre-eccitazione (WPW)
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ARITMOLOGIA corso avanzato
BLOCCHI DI BRANCA
Frequenza: normale
QRS: largo-->BBD: RSR’ in V1-V2; BBS: RR’ in D1-aVL-
V5-V6
Ritmo: regolare
Attività atriale: presente (onde P, onde F, onde f)
Frequenza atriale: dipende dal tipo di ritmo atriale
Rapporto A-V: 1:1 - PR normale (se ritmo sinusale)
Figura 17 – Aspetto elettrocardiografico dei BBD e BBS
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Figura 18 – Blocco di branca destra
Figura 19 – Blocco di branca sinistra
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Blocco di branca destra Per comprendere meglio il BBD risulta utile ricordare cosa succede
nella sequenza di attivazione ventricolare. Nel primo momento
dell’attivazione ventricolare, che è costituito dall’attivazione del
setto, non c’è nessun problema e tutto resta invariato. Questo
perché il fronte dell’impulso elettrico può essere trasmesso a partire
dal lato sinistro del setto, mediante la branca sinistra, che è integra.
Dopo l’attivazione del setto, si avrà l’attivazione della massa
ventricolare sinistra. Tuttavia, è impossibile che si verifichi
simultaneamente l’attivazione del ventricolo destro, a causa del
blocco della branca destra. Quando l’attivazione ventricolare sinistra
è ancora in corso, l’impulso proveniente da sinistra e viaggiante
attraverso le cellule miocardiche comuni, va ad attivare il ventricolo
destro (invasione “a ritroso” del miocardio ventricolare destro da
parte dell’impulso proveniente da sinistra), generando la particolare
morfologia del QRS in V1:
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ARITMOLOGIA corso avanzato
una prima onda positiva, r, dovuta all’attivazione settale che
procede da sinistra a destra;
un’onda negativa, S, più o meno profonda, dovuta all’inizio
dell’attivazione ventricolare sinistra (l’impulso si allontana
dall’elettrodo posto in V1);
una seconda onda positiva, R1, dovuta all’impulso che viene dal
ventricolo sinistro ad attivare il ventricolo destro, avvicinandosi
all’elettrodo.
Figura 20 – Blocco di branca destra
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Blocco di branca sinistra Nel caso del BBS la fase iniziale dell’attivazione settale non può
avvenire, come di norma, a sinistra del setto interventricolare, poiché
la presenza del blocco della branca sinistra impedisce l’attivazione di
questo lato del setto.
Pertanto, l’impulso si impegna lungo la branca destra, attivando il
setto da destra a sinistra. Ecco perché nella maggior parte dei casi di
BBS, manca in V1 l’onda iniziale r, che esprime l’attivazione settale da
sinistra a destra.
Per lo stesso motivo, di solito è assente la piccola onda q
normalmente presente in V6.
Dopo l’attivazione del setto, l’impulso giunge nel ventricolo destro
attraverso la branca destra. A questo punto, oltre ad attivare il
ventricolo destro, l’impulso si dirige anche verso sinistra, attraverso
la muscolatura ventricolare comune, per eccitare il ventricolo
sinistro, rimasto “orfano della sua branca”.
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123
ARITMOLOGIA corso avanzato
Data la contemporaneità tra l’attivazione ventricolare destra ed il
“viaggio” dell’impulso elettrico verso sinistra, è quest’ultimo ad
essere più rappresentato elettrocardiograficamente, perché con esso
viene eccitata, sebbene lentamente, la più robusta muscolatura
ventricolare sinistra, che sviluppa maggiore forza elettrica di quella
destra. Pertanto, in questa fase, avremo una successione di impulsi
che puntano verso sinistra e che danno la caratteristica morfologia
del QRS in questo disturbo di conduzione.
Figura 21 – Blocco di branca sinistra
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ARITMOLOGIA corso avanzato
ARRESTO SINUSALE
E’ caratterizzato dalla presenza di una pausa, più o meno
prolungata, che interrompe un ritmo sinusale normale.
L’intervallo P-P che delimita la pausa non è un multiplo
dell’intervallo P-P di base. Talvolta, la ripresa dell’attività
elettrica avviene con un battito di scappamento atriale,
giunzionale o ventricolare. Può essere molto difficile
differenziare un arresto sinusale (espressione di un deficit acuto
dell’automatismo sinusale) da una pausa dovuta ad un blocco
seno-atriale.
Il contesto clinico può aiutare nella distinzione: nel tracciato
sottostante, l’arresto è subentrato dopo manovra vagale ed è
durato circa dieci secondi.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Breve periodo di asistolia (pochi secondi)
QRS: assente (durante la pausa sistolica)
Ritmo: temporaneamente irregolare
Attività atriale: assente
Frequenza atriale: ==
Rapporto A-V: ==
Altre caratteristiche: può emergere un battito di sfuggita
dopo la pausa e in genere il battito di ripresa non è
preceduto dall’onda P (giunzionale o ventricolare) e
comunque, quando il ritmo di ripresa è sinusale la
frequenza è diversa dal ritmo precedente l’arresto
sinusale, in quanto subentra un nuovo centro segnapassi.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
BLOCCO SENOATRIALE (BSA)
Può trattarsi di un prolungamento del tempo di conduzione tra
nodo del seno ed atrio (BSA I°), oppure di una interruzione
intermittente della conduzione seno atriale (BSA II°) o, infine, di
una interruzione totale della conduzione seno atriale (BSA III°).
Nel BSA il segnapassi (nodo SA) si arresta per almeno un
ciclo ECG per poi riprendere la sua normale attività
Onde P morfologicamente identiche, prima e dopo il BSA.
L’impulso generato dal nodo del seno non si propaga agli
atri e compare una pausa corrispondente a un multiplo del
ciclo normale.
Esistono diversi gradi di BSA (I-II-III grado)
o BSA I° grado: se il passaggio dell’impulso è solo
rallentato e mai bloccato (ECG completamente
normale)
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ARITMOLOGIA corso avanzato
o BSA II° grado - 1: se il passaggio dell’impulso è
progressivamente rallentato sino a un suo blocco
periodico (all’ECG si osserveranno intervalli PP che si
accorciano e una pausa più breve del doppio del ciclo
più corto)
o BSA II° grado-2: se il passaggio dell’impulso è
periodicamente bloccato (all’ECG si osserverà un
ritmo
sinusale
regolare
interrotto da
una pausa
multiplo del
ciclo sinusale)
o BSA III° grado: se l’impulso viene bloccato
costantemente (all’ECG non saranno rilevabili P
sinusali).
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ARITMOLOGIA corso avanzato
WOLFF PARKINSON WHITE
Sindrome da eccitazione o Wolff Parkinson White
In alcuni pazienti, oltre al normale sistema di conduzione
atrio-ventricolare, esistono altre vie capaci di garantire un
collegamento rapido tra atrio e ventricolo.
Queste vengono chiamate VIE DI PREECCITAZIONE A-V
O VIE ACCESSORIE
Queste vie vengono suddivise in:
o Vie atrio-ventricolari (fascio di Kent)
o Vie atrio-nodali (fascio di James)
o Vie atrio-fascicolari (fascio di Mahaim)
Sul tracciato ECG, questa stimolazione prematura dei
ventricoli si manifesta con un accorciamento dell’intervallo
PR, che risulta inferiore a 0,12 sec. Se è il fascio di Kent a
trasmettere l’impulso al miocardio del setto ventricolare sul
tracciato compaiono le onde “Delta”.
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129
ARITMOLOGIA corso avanzato
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130
ARITMOLOGIA corso avanzato
ALTRI RITMI
PACEMAKER
Presenza di spike che precede immediatamente il
complesso ventricolare e/o atriale indotto dal PM
o stimolazione ventricolare: spike-QRS largo
o stimolazione atriale: spike-onda P-QRS
o stimolazione sequenziale: spike-onda P-QRS
largo
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131
ARITMOLOGIA corso avanzato
TIPOLOGIA DI PACEMAKER
Per la denominazione degli stimolatori cardiaci vengono
utilizzate cinque lettere, il cui significato segue lo schema
spiegato di seguito.
Luogo della stimolazione: A atrio, V ventricolo, D=A+V
Luogo di rilevazione del segnale autologo: come sopra
Tipo di funzione: I inibizione, T trigger (impulso originato
durante il periodo refrattario dell'onda R), D=I+T
Tipo di programmazione: M multiprogrammabile, R
adattabile sulla base dei dati raccolti dal sensore di attività
Funzione antitachiaritmia: 0 assente, P stimolazione
antiaritmica, S defibrillazione, D=P+S
Stimolatore VVI
Il più frequentemente utilizzato, indicato per la bradiaritmia nella
fibrillazione atriale. Poiché stimola direttamente i ventricoli, si
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132
ARITMOLOGIA corso avanzato
ottiene un'onda atriale retrograda con contrazione atriale su
valvola AV chiusa. Questo può portare, nel 20% dei pazienti, a
una sindrome da stimolatore con ipotensione riflessa e stato
vertiginoso per aumento brusco della pressione nell'atrio.
Stimolatore AAI
Usato nei deficit isolati della funzione sinusale con conduzione
AV intatta. Il paziente non deve avere fibrillazione atriale
intermittente. La stimolazione avviene se la frequenza minima
attesa non è soddisfatta. L'attività propria del seno inibisce lo
stimolatore. Il vantaggio è che permette di conservare la
sincronia AV, con un miglioramento, rispetto a VVI del 20%,
della portata cardiaca.
Stimolatore DDD
In un paziente con blocco AV lo stimolatore a doppia camera
sequenziale permette di intervenire in caso di defaillance
sinusale e/o nodale. Miglioramento della portata cardiaca.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Stimolatori R
VVI-R è indicato nelle bradiaritmie con fibrillazione atriale. DDI-
R nelle malattie di entrambi i nodi SA e AV. Questi permettono
un adattamento in tempo reale alle attività di tutti i giorni. La
frequenza viene parametrata, per esempio, all'intervallo QT,
alla frequenza respiratoria, all'attività muscolare (misurando
l'impedenza), alla temperatura, al tasso di ossigeno e altro.
Stimolatori antitachicardia
Indicati in caso di tachiaritmie ventricolari recidivanti con rischio
di morte improvvisa, in particolar modo la fibrillazione
ventricolare. Agiscono per defibrillazione, cioè
un'elettrostimolazione di frequenza superiore a quella del
pacemaker ectopico
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134
ARITMOLOGIA corso avanzato
EXTRASISTOLE
Si definisce extrasistole un battito prematuro, cioè anticipato.
Nella quasi totalità delle extrasistoli l’impulso responsabile è
ectopico, cioè nasce al di fuori dal nodo del seno: negli atri,
nella giunzione atrio-ventricolare (costituita dal nodo A-V e dal
fascio di His) o nei ventricoli.
L’extrasistole atriale è caratterizzata da un’onda P prematura
seguita, nella maggior parte dei casi, da un QRS normale.
L’onda P extrasistolica è spesso differente da quella sinusale,
poiché l’impulso prematuro nasce quasi sempre al di fuori dal
nodo del seno. La progressione negli atri del processo di
attivazione è, quindi, diverso dal normale, e ciò è riflesso dalle
caratteristiche morfologiche dell’onda P prematura.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Extrasistole atriale.
L’origine del complesso prematuro è rappresentata dall’asterisco.
L’impulso ectopico attraversa il nodo A‐V, il fascio di His e le branche,
e si diffonde nei ventricoli normalmente. Il QRS extrasistolico
(complesso di destra nell’ECG reale) è quindi uguale a quello sinusale
(complesso di sinistra) mentre la P extrasistolica differisce da quella
sinusale
.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
A volte la P extrasistolica non è seguita da un complesso QRS, se
l’impulso atriale anticipato incontra il sistema di conduzione atrio
ventricolare in stato di refrattarietà, per cui non riesce a raggiungere i
ventricoli.
Extrasistole atriale non condotta ai ventricoli. L’impulso prematuro
(asterisco) si arresta nel nodo A‐V e non attiva i ventricoli.
L’extrasistole atriale corrisponde alla P prematura (freccia) non
seguita da un complesso QRS.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Altre volte l’impulso prematuro riesce trasmettersi ai ventricoli, ma
trova una branca refrattaria, cioè incapace di condurre, per cui la
diffusione intraventricolare dell’impulso è anormale e il QRS
dell’extrasistole differisce significativamente da quello del battito
sinusale. Questo fenomeno prende il nome di conduzione aberrante.
Extrasistole atriale a conduzione aberrante. L’impulso atriale
prematuro (asterisco) attraversa il nodo AV e il fascio di His, ma trova
una branca refrattaria e viene condotto solo dall’altra branca.
L’attivazione raggiunge un ventricolo in modo normale, e da qui si
diffonde successivamente all’altro ventricolo. Il complesso QRS
extrasistolico, perciò, è largo e con aspetto da blocco di branca.
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138
ARITMOLOGIA corso avanzato
L’extrasistole giunzionale si presenta come un QRS prematuro non
preceduto da onda P. In questo tipo di extrasistole l’impulso nasce
dalla giunzione A‐V, generalmente dal fascio di His, e si comunica ai
ventricoli, mentre gli atri possono essere attivati successivamente o
simultaneamente.
L’impulso prematuro nasce nel fascio di His e si propaga ai ventricoli attraverso le branche. Il complesso prematuro non è preceduto da onda P ed è rappresentato da un QRS identico a quello sinusale.
Le extrasistoli atriali e quelle giunzionali vengono chiamate anche
extrasistoli sopraventricolari; il carattere comune delle aritmie
sopraventricolari è l’aspetto dei complessi QRS, generalmente
identico a quello dei battiti sinusali. Ciò dipende dal fatto che sia gli
impulsi sinusali che quelli atriali e giunzionali si propagano nei
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ARITMOLOGIA corso avanzato
ventricoli tramite il fascio di His e le branche per cui, salvo alcune
eccezioni, la diffusione del processo di attivazione nei ventricoli è
normale.
Nelle extrasistoli ventricolari, invece, il QRS prematuro è
indipendente dall’onda P. Questo QRS è largo, e differisce
sensibilmente da quelli del ritmo sinusale perché l’attivazione dovuta
all’impulso ectopico ventricolare non si diffonde nei ventricoli
attraverso le branche e le loro diramazioni. La larghezza del QRS
nell’extrasistole ventricolare esprime l’aumento del tempo necessario
per ottenere la depolarizzazione ventricolare quando l’impulso non
segue le normali vie di conduzione.
Extrasistole ventricolare. L’impulso
prematuro (asterisco) nasce in un ventricolo e
si diffonde anche all’altro ventricolo senza
attraversare il sistema di conduzione. Il
complesso extrasistolico è largo e
completamente diverso da quello sinusale.
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140
ARITMOLOGIA corso avanzato
COMPLESSI PREMATURI ATRIALI
Frequenza: vedi ritmo di base
QRS: normale / assente, se P’ non condotta
Ritmo: temporaneamente irregolare
Attività atriale: P’ ectopica o prematura
Frequenza atriale: ==
Rapporto A-V: 1:1 - PR differente dai battiti sinusali
Altre caratteristiche: pausa non compensatoria; onda T
normale
COMPLESSI PREMATURI GIUNZIONALI
Frequenza: vedi ritmo di base
QRS: normale (stretto)
Ritmo: temporaneamente irregolare
Attività atriale: assente / oppure P’ pre o post QRS
Frequenza atriale: ==
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141
ARITMOLOGIA corso avanzato
Rapporto A-V: 1:1 - PR spesso corto
Altre caratteristiche: pausa non compensatoria; onda T
normale
COMPLESSI PREMATURI VENTRICOLARI
Frequenza: vedi ritmo di base
QRS: largo (>0’12”), prematuro
Ritmo: temporaneamente irregolare
Attività atriale: generalmente non identificabile
Frequenza atriale: ==
Rapporto A-V: ==
Altre caratteristiche: spesso pausa compensatoria, tranne
nei casi in cui non sono particolarmente precoci; onda T
anomala
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142
ARITMOLOGIA corso avanzato
BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI
(Battiti prematuri ventricolari; contrazioni premature ventricolari)
I BEV, battiti prematuri dovuti a un focus elettrico anomalo nel
ventricolo, possono causare sintomi o essere del tutto silenti e
possono avere o no significato prognostico. Sebbene i BEV
fossero una volta considerati sempre patologici, studi eseguiti
mediante registrazioni ECG-24h hanno documentato la loro
presenza in persone apparentemente normali.
A meno che non siano estremamente frequenti, i BEV isolati
causano poche alterazioni emodinamiche e sono solitamente
asintomatici. I BEV sintomatici sono comunemente percepiti
come un battito mancante, sebbene ciò sia probabilmente più in
rapporto al successivo battito sinusale, più forte, che al BEV
stesso.
Non c'è evidenza che i BEV, quale che sia la loro frequenza,
abbiano un significato prognostico in assenza di una
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143
ARITMOLOGIA corso avanzato
cardiopatia di base. Tuttavia, i BEV hanno valore prognostico
quando complicano la stenosi aortica, lo scompenso cardiaco e
il decorso post-IMA tardivo (> 2 giorni). I BEV che complicano la
fase acuta dell'IMA erano considerati premonitori di FV.
Tuttavia, i BEV con fenomeno R-su-T che si verificano quasi
esclusivamente entro le prime 6 h di un IMA sono correlati alla
FV solo cronologicamente; non sono predittivi, né è rilevabile
un nesso di causalità.
Monomorfe/polimorfe
bigeminismo: 1b sin.: 1 BEV
trigeminismo: 2b sin.: 1 BEV
quadrigeminismo: 3b sin.: 1 BEV
coppie: 2 BEV consecutivi
Fenomeno R su T
BEV dx o sx
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144
ARITMOLOGIA corso avanzato
Quando un BEV è molto precoce e cade sulla T del complesso
che lo precede, potrebbe innescare una pericolosa aritmia
(tachicardia ventricolare o, addirittura, fibrillazione ventricolare).
Questa evenienza, detta "R su T", va quindi individuata e
seguita con attenzione.
Nonostante la morfologia rsR' in V1, per niente suggestiva di
ectopia, questi QRS sono senza dubbio di origine ventricolare;
infatti, quando i complessi ectopici cadono dopo l'onda P
sinusale, essi danno origine a battiti di fusione con variabile
morfologia, a seconda del diverso contributo che di volta in
volta il focus ectopico ventricolare ed il nodo del seno offrono
all'attivazione dei ventricoli.
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145
ARITMOLOGIA corso avanzato
PAUSA COMPENSATORIA
E’ l’incremento dell’intervallo tra un battito prematuro
ventricolare e la successiva depolarizzazione ventricolare di
origine sinusale, tale da compensare l’intervallo più breve tra il
precedente QRS sinusale e il battito prematuro ventricolare,
così che l’intervallo totale tra il QRS precedente il BEV e il
successivo è esattamente il doppio dell’intervallo R-R.
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WANDERING ATRIAL PACEMAKER
Il segnapassi atriale migrante (o pacemaker atriale migrante o
WAP) è caratterizzato da una aritmia sinusale durante la quale
si osserva l’emergenza, quando il ciclo sinusale rallenta, di altre
pacemakers, normalmente latenti e localizzati sempre
nell’ambito del nodo del seno o nell’ambito atriale, o nell’ambito
della giunzione AV.
Ne deriva, oltre alle variazioni di ciclo tipiche dell’aritmia
sinusale, anche una ciclica variazione della morfologia
dell’onda P e, spesso, una variazione di durata dell’intervallo P-
R.
Di solito, il wandering pacemaker è un fenomeno privo di
qualsiasi significato patologico ed insorge spesso nei giovani e,
particolarmente, in atleti ben allenati.
Ritmo variabile (regolare o irregolare)
Diversa morfologia dell’onda p
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ARITMOLOGIA corso avanzato
Detto “segnapassi migrante” per il continuo spostamento
dell’attività segnapassi da un focolaio all’altro
Anche gli intervalli pq sono variabili
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166
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DOMANDE DI AUTOVALUTAZIONE
1. Il ventricolo destro pompa sangue nella circolazione
periferica? Vero o falso?
2. Quale delle seguenti affermazioni non è corretta?
a) Il sistema di conduzione è costituito da cellule
specializzate
b) Il sistema di conduzione è interconnesso con il tessuto
miocardico
c) Il sistema di conduzione è visibile al microscopio senza
colorazioni particolari
d) Le vie di conduzione internodali trasmettono l’impulso
tra nodo SA e nodo AV
3. Il potenziale elettrico a riposo dei miociti è:
a) da +70 a +90 mV
b) da +100 a +120 mV
c) approssimativamente zero
d) da -70 a -90 mV
e) da -100 a -120 mV
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3
ARITMOLOGIA corso avanzato
BIBLIOGRAFIA
1. Costantini, Marcello. L'elettrocardiogramma. Capire e interpretare
l'ECG. Milano : McGraw ‐ Hill, 1995.
2. Negrini, Marco e Gibelli, Giuseppe. Atlante delle aritmie
cardiache: l'essenziale. Milano : Signum Edizioni, 1996.
3. American Heart Association. Manuale di terapia delle emergenze
cardiovascolari per gli operatori sanitari. Torino : Centro Scientifico
Editore, 2006.
4. Garcia, B. Thomas e Holtz, Neil E. ECG. L'arte dell'interpretazione.
Torino : Centro Scientifico Editore, 2006.
5. Chiaranda, Maurizio. Urgenze ed emergenze ** Istituzioni.
Padova : Piccin Nuova Libraria, 2007.
6. Gai, Valerio. Medicina d'Urgenza. Pratica e progresso. Torino : C.
G. Edizioni Medico Scientifiche, 2001.
7. Chiaranda, Maurizio. Guida illustrata delle emergenze. Seconda
edizione. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2005.
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ARITMOLOGIA corso avanzato
SITOGRAFIA
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in http://www.tesionline.com/__PDF/20780/20780p.pdf
Aspetti di anatomia e fisiologia dell’apparato cardiovascolare, in
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Borri, Michele; Montanari, Carlo; Prazzoli, Roberto, Tegoni,
Daniela e Boschi, Diego. L’infermiere e l’elettrocardiogramma, in
http://www.riaonweb.it/Documenti/didattica/infermiere_ed_ecg.
Elettrocardiogramma, in
http://www.ingce.unibo.it/corsi_studio/2006‐
07/piano_studi/prog_06‐
07/fisiologia_la/pdf/09_Elettrocardiogramma.pdf
Elettrocardiogramma, in
www.camicebianco.it/appunti/medicina/fisiologia/cardiocircolator
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Il cuore, in Fisiologia, My personal trainer.it, in http://www.my‐
personaltrainer.it/cuore.htm
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5
ARITMOLOGIA corso avanzato
Il muscolo cardiaco (miocardio), in Fisiologia, My personal
trainer.it, in http://www.my‐personaltrainer.it/fisiologia/muscolo‐
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Rossi, Renato. Lettura rapida dell’elettrocardiogramma, in
http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=2807&sid=10
01800617
Tomasi, Corrado e Quartieri, Fabio. Anatomia e fisiopatologia del
sistema di eccito conduzione cardiaco. II Parte: il sistema di
conduzione atrioventricolare. G Ital Aritmol Cardiostim
2003;3:141‐151, in
http://www.performed.it/giac/archivio/PDF/2003_vol6n2/05_ecci
toconduzione.pdf
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