Manual Docu ACP

MANUAL DE DOCUMENTACIÓN

CLÍNICA (2010-11).

ÁREA CLÍNICA DE PODOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE SEVILLA

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MANUAL DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA


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0. HOJA DE CONTROL DE REVISIONES HOJA 1 DE 1

Nº REVISIÓN/FECHA Naturaleza de la Revisión

1/ 15-04-2011 Edición original con todas las páginas en Revisión 1.



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INDICE Funciones y utilidades de la Historia Clínica ........................04

Normas Generales ................................................................05

Identificación de la Documentación Clínica ..........................06

Elaboración de la Historia Clínica..........................................07

Recomendaciones para la cumplimentación de la H.C...........08

Documentos clínicos vigentes...............................................12

Conservación de la Documentación Clínica ...........................13

Confidencialidad de la Documentación Clínica ......................14

Información y Estadística .....................................................16

Normativa de Referencia y Bibliografía ................................17

Anexos .................................................................................19

Este Manual utiliza lenguaje no sexista. Las refere ncias a personas, colectivos o cargos citados en

los textos en género masculino, por economía del le nguaje, debe entenderse como un género gramatical n o

marcado. Cuando proceda, será igualmente válida la mención en género femenino.



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Este Manual tiene el objetivo de regular aspectos fundamentales relativos a

la documentación clínico-administrativa, debiendo ser considerado de obligado

cumplimiento por todas aquellas personas que manejan este tipo de documentación

en el Área Clínica de Podología, de la Universidad de Sevilla.

FUNCIONES Y UTILIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica comprende el conjunto de documentos inherentes a los

procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales

sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración

posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada

centro.

Las funciones y utilidades de la Historia Clínica son:

� Asistencia

� Investigación

� Docencia

� Gestión de recursos asistenciales

� Control de calidad asistencial

� Jurídicos

� Fondo histórico documental

Para que cumpla estas funciones, debe contener la información básica,

perfectamente estructurada en forma y contenido.



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NORMAS GENERALES

1. Será objeto de este Manual toda documentación clínica que se produzca en el

Área Clínica de Podología.

2. Se entiende por documentación clínica cualquier soporte de información

generada en la asistencia del paciente independientemente de la naturaleza de

la misma (papel, digital, audiovisual,…).

3. La documentación clínica que se produzca en el ACP será custodiada por la

misma y podrá ser retirada con los fines que establezca este manual o, en su

defecto, autorice la Dirección.

4. Se abrirá historia clínica a toda persona que se atienda por primera vez en el

ACP. La apertura y el manejo de datos que supone la misma, será autorizada

mediante firma, delegada en caso de menores, en cumplimiento de la LOPD

(Ley Orgánica 15/1999).

5. Cada persona atendida tendrá una Historia Clínica Única, identificada por un

número que se asignará en el momento de apertura de la misma. En ella se

archivará toda la documentación generada en la asistencia a la persona,

independientemente del servicio, profesor y/o podólogo que la atienda.

6. La historia clínica se estructurará por episodios clínicos independientes. Cada

episodio debe contener toda la información recogida desde su comienzo hasta

el momento del alta o finalización del mismo. Si la persona es atendida por

distintos servicios y/o profesionales, cada uno de ellos deberá anotar

convenientemente su actuación.

7. El modelo de historia clínica y de los documentos que la componen es único

para todo el Área Clínica de Podología, no pudiendo existir otros diferentes a

los aprobados por la Dirección, a quien habrá que proponer cualquier petición

de modificación, supresión o inclusión documental, para estudio y aprobación.

8. La custodia y control de la documentación clínica administrativa corresponde a

Recepción y Gestión de Usuarios, que debe conocer en cada momento y tener



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el control del movimiento de las historias clínicas. Los distintos servicios o

podólogos que presten la asistencia al paciente, deberán comunicar cualquier

intercambio de esta que realicen.

9. El servicio de Recepción y Gestión de Usuarios deberá comunicar a la Dirección,

cualquier irregularidad que se produzca en el incumplimiento de este

reglamento.

IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

El archivado y/o almacenaje de las historias clínicas, cualquiera que sea su

soporte: papel, audiovisual, informático o de otro tipo; se realizará de modo que

garantice su seguridad, conservación adecuada y la recuperación de la misma.

1. Toda la documentación clínica, en papel u otro soporte físico, debe ir

correctamente identificada con el número de historia clínica, nombre y

apellidos. El servicio de Recepción y Gestión de Usuarios, generará etiquetas

adhesivas personalizadas, al dar de alta a la persona en el sistema, que faciliten

esta labor.

2. La unidad de Recepción y Gestión de Usuarios asignará el número de historia

clínica, en la apertura de la misma. Las normas y criterios para asignación de

dicho número serán resueltas por el propio servicio.

3. El número asignado será único y siempre deberá utilizarse el mismo. “Ningún

paciente deberá tener más de un número, ni un mismo número podrá ser dado

a más de una persona”.

4. Una vez asignado el número por Recepción y Gestión de Usuarios, solo podrá ser

modificado en caso de detectar algún error o duplicidad, y siempre será

efectuado por el mismo servicio. Si se detecta algún error o duplicidad deberá

comunicarse al personal de Recepción y Gestión de Usuarios.

5. Todos los documentos que componen la historia clínica estarán identificados

con el número de historia clínica, apellidos y nombre de la persona,



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(preferentemente mediante etiqueta adhesiva personalizada). La adecuada

cumplimentación de los datos, generados en el proceso asistencial, son

responsabilidad del/los profesor/es y/o podólogo/s que la atienden.

6. Las radiografías deben identificarse igualmente con nombre, apellidos, número

de historia (etiqueta) y además, fecha de la exploración. La cumplimentación de

estos datos corresponde a la persona que realice la radiografía.

7. Los moldes, patrones, y demás medios, para realización de soportes plantares

deben estar igualmente identificados: nombre, apellidos, número de historia

(etiqueta). Además de los datos apropiados y que en cada momento se

determinen para la realización del trabajo de taller, desechando los que no

sean pertinentes para esta labor (teléfono, dirección, y otros).

8. El resto de pruebas complementarias, ayudas al diagnóstico, soportes, y otros

medios, que puedan ser utilizados, para la adecuada prestación de la asistencia,

deben seguir estas recomendaciones y la misma línea de identificación y

preservación estricta de los datos personales, en cumplimiento de la normativa

vigente al respecto.

ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Las historias clínicas que se generan en el ACP deben realizarse obligatoriamente

con documentos aprobados por la Dirección.

2. Con el objetivo de cumplir como medio de comunicación dentro del equipo

asistencial y otras funciones propias es necesario que cumpla una serie de

requisitos:

� La escritura debe ser clara y legible.

� La terminología precisa.

� Evitar el uso de abreviaturas. En caso necesario, hacerlo con aquellas de

uso común y, si no es así, la primera vez que aparezcan deben ir

seguidas del texto completo entre paréntesis.



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� Evitar tachaduras y rectificaciones entre líneas.

� En ningún caso se pueden incluir términos descalificativos o

inapropiados y el uso de anotaciones o referencias subjetivas ofensivas.

3. Cuando una hoja sea insuficiente, añadir cuantas sean precisas, numerándolas,

identificándolas (etiqueta adhesiva) y ordenándolas de manera correlativa. Si

es necesario, por formar parte de la atención de un episodio o proceso

asistencial completo, se pueden unir mediante grapa o clic.

4. Cuando en la confección de la historia clínica intervienen distintos autores, cada

uno de ellos es responsable de la correcta aplicación de las normas de su

competencia. Así como de la correcta identificación de la autoría de las

anotaciones.

RECOMENDACIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Para la adecuada cumplimentación de la Historia Clínica sugerimos seguir las

siguientes recomendaciones:

1. Los datos de filiación del individuo (nombre y apellidos, dirección y nº de teléfono),

fecha de 1ª Consulta, y la entidad u organismo financiador/a de la asistencia. Son

recogidos por el personal de recepción y gestión de usuarios, cuando dan de alta al

paciente en el sistema. Constituyen parte de la información principal del software que

gestiona la gestión de citas, de la cual se genera además la etiqueta adhesiva

personalizada de cada paciente junto al nº de historia que se adjudica. En la actualidad

en la etiqueta consta: nombre y apellidos y nº de historia.

2. Registrar siempre la fecha de nacimiento del paciente, en lugar de la edad. Si la persona

no la recuerda se sugiere solicitar documento en el que haya constancia.

3. Anotar de modo explícito con H: si es hombre y M: si es mujer, el sexo del paciente. A

veces extraer conclusiones del mismo a través del nombre, a posteriori, puede

ocasionar problemas.



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4. Anotar de modo detallado pero conciso, si es posible, tras preguntar al paciente, el

motivo principal y concreto que ocasiona la consulta.

5. Registrar la profesión o actividad laboral principal de la persona. Igualmente preguntar

y anotar si practica algún deporte, hobby o afición que conlleve actividad física

específica.

6. Preguntar y anotar si tiene antecedentes o padece alguna enfermedad (cardiaca,

diabetes, problemas vasculares, osteoarticulares,…) si toma algún fármaco de modo

habitual (antiagregantes, anticoagulantes, antihipertensivos,…) o en la actualidad por

alguna patología. Si tiene antecedentes quirúrgicos, toma drogas o tiene algún hábito

tóxico (alcohol, tabaco,…), requiere tratamiento psiquiátrico/psicológico, embarazo

actual,…

Adjuntar, si el paciente lo aporta, copia de informes o resúmenes al respecto, en caso

de haberlos

Si no existe ninguna de las circunstancias anteriormente mencionada, anotar también,

por ejemplo: Sin antecedentes de interés.

7. Anotar tras preguntar, la posible existencia de alergias medicamentosas o alérgenos

(alimentos, aditivos, y otras sustancias). Adjuntar, si el paciente lo aporta, copia de

informes o resúmenes al respecto, en caso de haberlos. Anotar de modo negativo si

estas no existen o la persona las desconoce. Por ejemplo: No alergias, conocidas.

8. Averiguar y cumplimentar en la historia clínica, si ha consultado o no con anterioridad a

algún podólogo y el motivo por el que lo ha hecho. Adjuntar, si el paciente lo aporta,

copia de informes o resúmenes al respecto, en caso de haberlos. Anotar, si no existen

antecedentes, por ejemplo: sin antecedentes podológicos.

9. Sintomatología: Reflejar de modo claro y preciso la localización/es y/o descripción/es

del/los problema/as y/o lesión/es que motiva/n la consulta.

10. Registrar tras la pertinente exploración, los datos que den suficiente información

sobre el estado de salud podológica general del paciente además de dejar claramente



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escrito, cuáles son los problemas o patologías, que ocasionan o demandan nuestra

atención, de modo más inmediato.

11. Cumplimentar lista de problemas que han de ser tratados, los cuales se deducen del

estudio anterior (anamnesis, exploración y pruebas complementarias). Esta lista

constituye el elemento central de la historia clínica. En el apartado de Diagnóstico

principal, se indicará la patología más notable, copiada de la citada lista. Esa patología

figurará por tanto en ambos apartados.

12. Reflejar por escrito y de modo detallado el/los tratamiento/s realizado/s, y/o planes

de tratamiento a seguir. Así como el/los procedimiento/s realizados y la fecha.

13. El nombre y/o sello y firma, del podólogo/profesor “propietario/responsable” de la

actuación y que atiende al paciente. Si ha sido atendido por alumno/a irá la

identificación clara del mismo acompañando a la del profesor en el espacio habilitado

para ello.

14. En caso de prescribir algún tratamiento farmacológico debe registrarse, nombre/s

del/los fármaco/s y pautas de administración del mismo así como duración del

tratamiento. La prescripción ha de realizarse en la hoja de receta oficial aprobada,

cumpliendo la normativa vigente.

15. Cuando se utilicen ayudas diagnósticas, estás quedarán especificadas, descritas y/o

recogidas de tal modo que pueden ser recuperadas y/o reproducidas, para ser

consultadas y/o revisadas.

16. Si se realizan derivación/es y/o interconsulta/s a otro/s profesional/es de la salud.

Anotar especificado/s los detalles de la interconsulta y/o derivación, así como a

quien/es va/n dirigida/s. Estas se realizarán siempre en los documentos aprobados

para tal efecto.

17. Cuando existan radiografías, en ellas constará: nombre, nº historia, fecha realización, y

diferenciación pie derecho-izquierdo. La imagen tendrá la calidad suficiente para

ayudar al diagnóstico y no presentará ninguno de los siguientes problemas:

- contraste y/o densidad inadecuados,



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- manchas y/o rayas

- superposición y/o distorsión de imágenes,

- imagen borrosa o doble,

- imágenes cortadas,

- imagen demasiado clara u oscura.

18. Cuando existan hojas de evolución, revisiones, seguimientos de tratamiento,…

estarán perfectamente fechadas, e identificadas con: nombre del paciente, nº de

historia y podólogo propietario del acto. Igualmente, constará registro detallado y

especificado de las actuaciones realizadas, así como el/los procedimiento/s y recurso/s

fundamental/es utilizado/s para ello, además de anotar brevemente la evolución del

problema.

19. Las historias clínicas deben estar libres de tachaduras, correcciones o enmiendas, que

dificultan la lectura y/o interpretación clara de lo anotado. En caso de precisar corregir

algún registro, la opción adecuada sería: metatarsalgia (no vale. 04/03/2011).

20. Las anotaciones, revisiones y documentos que componen la H.C. seguirán un orden

cronológico coherente que no dificulta su lectura y/o interpretación.

21. Las pacientes que no tengan una necesidad de asistencia podológica justificada serán

dados de alta como en cualquier servicio sanitario. Hay que evitar recibir a pacientes

sin interés clínico que ocupan el espacio de los que si tienen verdaderas necesidades.

Están excluidos los pacientes que no pueden proporcionarse autocuidados por

dificultad psicomotriz.



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DOCUMENTOS CLÍNICOS VIGENTES

Los documentos y formatos de documentos clínicos, utilizados serán

previamente aprobados por la Comisión Asesora y la Dirección del Área Clínica de

Podología. La Historia Clínica General, diseñada en formato A-3 plegado y

conformando una carpeta, recogerá el resto de documentos cumplimentados en cada

paciente, en las distintas visitas. El expediente completo a su vez se introduce y

agrupa en carpeta de cartulina y sobre para ser protegido e identificado en el Archivo

Clínico.

Los documentos autorizados en la actualidad son los relacionados a continuación y

mostrados en los anexos:

1. Historia Clínica General.

1.1. Hoja de revisión.

2. Historia Clínica de Ortopodología y revisión.

3. Historia Clínica de Podología Física.

3.1. Revisión y seguimiento de Podología Física.

4. Historia Clínica de Cirugía

4.1. Consentimiento Informado de Cirugía Osteoarticular.

4.2. Consentimiento Informado de Cirugía de Tumores y Partes Blandas.

4.3. Consentimiento Informado de Cirugía Ungueal.

4.4. Encuesta Preoperatoria.

4.5. Valoración del Riesgo Tromboembólico.

4.6. Recomendaciones Postquirúrgicas.

5. Pruebas de Laboratorio. Peticionarios y solicitudes de Pruebas al HUV Macarena.

5.1. Anatomía Patológica.

5.2. Laboratorio de Bioquímica Clínica.

5.3. Laboratorio de Hematología y Hemoterapia.



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5.4. Laboratorio de Microbiología y Epidemiología Infecciosa.

6. Hoja de Derivación/Recetas.

7. Presupuestos.

7.1. Presupuesto de Podología General y Ortopodología.

7.2. Presupuesto de Cirugía Podológica.

8. Impreso de Trazabilidad.

9. Justificante Asistencia a Pacientes.

10. Exploración Podología Preventiva (salud escolar).

11. Modelo de Instancia.

CONSERVACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

1. El servicio de Recepción y Gestión de usuarios es el responsable de la custodia,

archivo y adecuada conservación y disponibilidad de la documentación clínica.

2. Este servicio será también responsable de facilitar la consulta de la

documentación, fuera del proceso asistencial, cuando sea necesario y

convenientemente justificado. Siempre dentro del Área Clínica, en horario

habilitado para ello (será publicitado), el tiempo más breve posible, y con el

adecuado control para evitar pérdidas o deterioros.

3. Una vez suministrada, la pérdida o deterioro de la Historia Clínica o cualquier

otra documentación anexa, es responsabilidad del servicio o profesional

solicitante.

4. Se considera Historia Clínica extraviada aquella que no está localizada en el

momento en que se precisa. Se realizará una búsqueda exhaustiva en los



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servicios y/o personas, que la han utilizado para localización de la misma, y

determinar las causas de desaparición. El hecho se comunicará a dirección,

considerándose como extraviada, de no aparecer en un plazo máximo de 48h.

Posteriormente se hará duplicado de la misma.

5. La Dirección del Área Clínica definirá qué documentación se encuentra en activo

y cual en pasivo, decidiendo el tratamiento a recibir por cada una de ellas.

6. Las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de

la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en

general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter

Personal, y por la Ley 4ª/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y

de derecho y obligaciones en materia de información y documentación clínica,

son de estricta aplicación en toda la documentación clínica del Área Clínica de

Podología.

CONFIDENCIALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

1. La ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de

Carácter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos

como datos especialmente protegidos, estableciendo un régimen

singularmente riguroso para su obtención , custodia y eventual cesión y/o

explotación.

2. Uno de los principios básicos de la Ley 41/2002, es que la persona que elabore o

tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a

guardar la reserva debida. La citada Ley recoge también, entre otros aspectos,

el que toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de

los datos referentes a su salud, y a que nadie puede acceder a ellos sin previa

autorización amparada por la Ley.



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3. La Historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar

la adecuada asistencia al paciente, y por este motivo tienen acceso a ella los

profesionales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento de la

persona, quedando sujetos al deber de secreto.

4. La utilización de datos clínicos que en nuestro centro puedan ser utilizados para

la realización de otros procesos como el de docencia, investigación, y otros

debe salvaguardar de modo estricto el cumplimiento de esta normativa,

desligando en todo momento los datos clínicos de los de carácter personal y

preservando el anonimato de estos últimos (nombre, dirección, teléfono,..)

salvo autorización escrita del paciente.

5. La realización de trabajos de investigación en los que se requieran el uso de

información o documentación clínica, deberán ser expresamente conocidos y

autorizados por la Dirección del Área Clínica, mediante solicitud previa por

escrito. Se acordarán una vez autorizada: horarios, espacio y condiciones para

manejo de la misma.

6. El personal auxiliar, de administración y gestión solo pueden acceder a los datos

de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.

7. El paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a

obtener copia de los datos que figuren en ella. Este derecho también puede

ejercerse por representación debidamente acreditada. La dirección establecerá

los criterios para dichos supuestos.

8. El derecho del acceso del paciente a la documentación clínica no puede

ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad

de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente,

ni en perjuicio de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales

pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

9. Cualquier utilización de documentación clínica (incluidas fotos, videos, y otros

medios) en la que se requiera mostrar la identificación de la persona debe

contar con la autorización escrita del paciente.



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INFORMACIÓN Y ESTADÍSTICA

La Dirección promoverá la realización de análisis y evaluaciones de las historias clínicas

de acuerdo con los medios disponibles, para facilitar el uso de los datos en ellas

contenidos por los distintos servicios, propiciando de este modo el acceso a la

información en estudios clínico-asistenciales, docencia, investigaciones, control de

calidad o gestión de la clínica.

Los datos clínicos contenidos en las Historias Clínicas necesarios para la elaboración de

indicadores de actividad, rendimiento o calidad, serán recopilados y valorados por la

dirección y/o otras personas debidamente autorizadas, y remitidas a la Comisión

Asesora del Área Clínica.

El servicio de Recepción y Gestión de Usuarios, en la medida de sus posibilidades y

teniendo en cuenta, las cargas de trabajo en cada momento y la presión asistencial

que soporte, prestará la colaboración para la realización de aquellos trabajos

académicos, de investigación o de control que sean propuestos. Contando siempre con

la autorización previa de la Dirección.

Se elaborará un censo actualizado anual de:

� Nº total de historias clínicas.

� Nº de historias activas e inactivas.

� Nº de historias extraviadas.

� Nº historias duplicadas.

La dirección promoverá la existencia de sistemas de información y documentación

clínica actualizados (en la medida de lo posible) y que permitan agilizar y optimizar la

obtención de la misma.



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NORMATIVA DE REFERENCIA Y BIBLIOGRAFÍA.

- Constitución Española. (Artículo 18.4, 43.1).

- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE. nº 102, de 29 de abril de

1986. (Artículos: 10 y 61).

- Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter

Personal. BOE. nº 298, de 14 de diciembre de 1999. (Artículo: 8).

- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, sobre autonomía del paciente y de derechos y

obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE. nº 274,

de 15 noviembre de 2002. (Artículos: 4,7,8,9,10,11,14,20).

- Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos y Obligaciones en

Materia de Información Clínica del Paciente de la Comunidad Valenciana.

DOGV. nº 4430, de 31 de enero de 2003.

- Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de

Salud. BOE. nº 128, de 29 de mayo de 2003.(Artículo 26).

- RD. 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de

desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de

Datos de Carácter Personal. BOE. nº 17, de 19 de enero de 2008.

- RD. 1030/2006, de 15 de septiembre, sobre cartera de servicios del Sistema

Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. BOE. n º 222, de 16

de septiembre de 2006.

- Consejo de Europa. Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad

del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina. Convenio

sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. Oviedo, 4 de abril de 1997.

- HVNG (Hospital Virgen de las Nieves de Granada) [Internet]. Granada:

Reglamento de uso de la Historia Clínica. Hospital Virgen de las Nieves de

Granada. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud; 2008. Disponible en:



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http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/medicina_preventiva_y_salud_publi

ca/documentacion_clinica/reglamento.php.

- HVPP (Hospital Virgen del Puerto Plasencia) [Internet]. Plasencia: Manual de

Documentación Clínica. Servicio Extremeño de Salud; 2002. Disponible en:

http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/87/mandocli.pdf

- Garrote T, Benito A, España P, Villalpando A. Reglamento de uso de la Historia

Clínica. Nuevo Hosp. 2002 Mar 18; 7(2): 1-13. Disponible en:

http://geocities.ws/calidad_zamora/nh200210.pdf

- Comisión de Historias Clínicas. Hospital de Basurto. Reglamento de uso de la

Historia Clínica. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud; Julio 2003.

- Hospital General Castellón. Guía de uso de la historia clínica. Castellón: Hospital

General de Castellón. Agencia Valenciana de Salud; 2008.

- Hospital de Cruces. Reglamento de uso de la Historia Clínica, 2009. Hospital de

Cruces. Servicio Vasco de Salud. En Memoria del IV Premio a las Mejores

Prácticas Europeas en Materia de Protección de Datos. Madrid: Agencia de

Protección de Datos de la Comunidad de Madrid; 2009: 139-65.



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ANEXOS



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1. HISTORIA CLÍNICA GENERAL



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1.2 HOJA DE REVISIÓN



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2. HISTORIA CLÍNICA DE ORTOPODOLOGÍA Y REVISIÓN.



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3. HISTORIA DE FÍSICA PODOLÓGICA



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3.1 REVISIÓN Y SEGUIMIENTO DE PODOLÓGICA FÍSICA



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4. HISTORIA CLÍNICA DE CIRUGÍA



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4.1 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR



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4.2 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CIRUGÍA DE TUMORES Y PARTES BLANDAS.



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4.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CIRUGÍA UNGEAL.



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4.4 ENCUESTA PREOPERATORIA.



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4.5. VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBOÉMBOLICO.



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4.5 RECOMENDACIONES POSTQUIRÚRGICAS.



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5 PRUEBAS DE LABORATORIO. PETICIONARIOS Y SOLICITUDES DE PRUEBAS AL HUV MACARENA.

5.1 Anatomía Patológica.

5.2 Laboratorio de Bioquímica Clínica.

5.3 Laboratorio de Hematología y Hemoterapia.

5.4 Laboratorio de Microbiología y Epidemiología Infecciosa.



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6. HOJA DE DERIVACIÓN/RECETAS.



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7. PRESUPUESTOS

7.1. PRESUPUESTO DE PODOLOGÍA GENERAL Y ORTOPODOLOGÍA.

7.2. PRESUPUESTO DE CIRUGÍA PODOLÓGICA.



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8. IMPRESO DE TRAZABILIDAD.



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9. JUSTIFICANTE ASISTENCIA A PACIENTES.



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10. EXPLORACIÓN PODOLOGÍA PREVENTIVA (SALUD ESCOLAR).



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11. MODELO DE INSTANCIA.



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Documents

Manual Docu ACP