Manual do Credenciado - SulAmericawsodonto.sulamerica.com.br/docs/dp/Manual do Credenciado.pdf · Manual do Credenciado 2 - Identificação do Beneficiário IMPORTANTE: Para o atendimento

MANUAL DO CREDENCIADO

Criado em Fevereiro de 2008

ÍNDICE3..........

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1 - Introdução

2 - Identificação do Beneficiário

3 - Cobertura de Planos

3.1 - Prótese

3.2 - Ortodontia

3.3 - Implante

3.4 - Clareamnento

4 - Formulários Dental PLAN

4.1 - Guia de Tratamento Odontológico - Solicitação

4.1.2 - Regras de Preenchimento (GTO-S)

4.2 - Guia de Tratamento Odontológico - Cobrança

4.2.1 - Regras de Preenchimento (GTO-C)

4.3 - Recursos de Glosa

5 - Relatórios enviados pela Dental PLAN

5.1 - Comprovante de Senha

5.2 - Guia de Tratamento Odontológico - Demonstrativo

de Pagamento

6 - Regras de Auditoria Eletrônica

7 - Envio de Documentos e Formulários

7.1 - Guia de Tratamento Odontológico - Solicitação

7.2 - Guia de Tratamento Odontológico - Cobrança

7.3 - Radiografias


8 - Urgências

9 - Encaminhamento para Especialistas

10 - Auditoria Clínica

11 - Reposição de Formulários

12 - Liberação via WEB

12.1 - Guia rápido de acesso ao Site

13 - Elegibilidade de Beneficiários

14 - Documentos Necessários

15 - Considerações Finais

ANEXOS

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Bem vindo à Rede Credenciada Dental PLAN!

A Dental PLAN é uma Operadora de Planos Odontológicos fundada em 1984 e registrada na ANS sob número 321991. Nossa missão consiste na participação efetiva da Rede de Serviço, conectada à satisfação de todos os associados, através de um portfólio de serviços de alta qualidade aliados à competência dos profissionais envolvidos na prestação de serviços.

Neste momento você está recebendo o Manual do Credenciado que apresenta todas as instruções necessárias para o atendimento dos beneficiários Dental PLAN.

Leia atentamente todas as explicações referentes ao preenchimento dos formulários necessários ao atendimento. Ressaltamos que este Manual foi especialmente desenvolvido no intuito de facilitar sua rotina diária, facilitando ainda mais a nossa parceria.

Em caso de dúvidas, entre em contato com a Central de Relacionamento Dental PLAN, através do telefone: 11 3568- 1477 (grande São Paulo) e 0800 7234627 (demais localidades).

Cordialmente,

Inácio MoraisCirurgião DentistaDiretor Presidente

Manual do Credenciado

1 - Introdução

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2 - Identificação do Beneficiário

IMPORTANTE:

Para o atendimento do beneficiário, deverá ser solicitada a apresentação da CARTEIRA DENTAL PLAN e de um DOCUMENTO DE IDENTIDADE com foto. Sem estes documentos, o beneficiário não poderá ser atendido. Em caso de Plano Pessoa Física, é necessária a apresentação de boleto bancário devidamente quitado.

A Dental PLAN não se responsabiliza pela realização de procedimentos que estejam em carência ou fora da cobertura do plano do beneficiário, esta informação será fornecida no momento da pré-aprovação, assim nunca inicie tratamentos sem antes ter recebido a validação do mesmo (recebimento da senha de liberação via fone ou via site).

Procedimentos que não fazem parte do rol de cobertura poderão ser realizados, mediante co-participação, em caráter particular no consultório do próprio profissional, desde que o mesmo esteja credenciado para estas especialidades e que seja seguida a Tabela Dental PLAN de procedimentos não cobertos (solicitar ao Departamento de Credenciamento as tabelas específicas para tratamento não coberto).

Importante: A Dental PLAN não limita atendimentos. Não há limite de quantidade de procedimentos realizados por pacientes; não há limites de realizações de restaurações por paciente; não há limite de quantidades de procedimentos realizados no mês. A Dental PLAN oferece a cobertura de restaurações de resina para dentes posteriores, independentemente se a troca é por motivos estéticos ou não.

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3 - Cobertura de Planos

PLANO GLOBAL: Consultas; Urgências;Radiografias periapicais, bite-wing e oclusal; Dentística (restaurações); Prevenção; Odontopediatria; Endodontia (tratamentos e retratamentos de canais); Periodontia (aumento de Coroa, raspagens supra e sub gengivais) e Cirurgia.

PLANO GLOBAL ORTO: Inclui todas as coberturas do Plano Global mais Ortodontia (documentação Ortodôntica inicial e final, aparelho fixo e/ou móvel e manutenções).

PLANO GLOBAL PLUS: Inclui todas as coberturas do Plano Global mais Ortodontia (documentação Ortodôntica inicial e final, aparelho fixo e/ou móvel e manutenções) mediante co-participação.

PLANO DIAMOND: Inclui todas as coberturas do Plano Global mais Ortodontia (documentação Ortodôntica inicial e final, aparelho fixo e/ou móvel e manutenções) e Prótese.

O reembolso de tratamentos realizados em Dentista particular será de acordo com a Tabela de Reembolso Dental PLAN.

PLANO DIAMOND PREMIUM: Inclui todas as coberturas do Plano Diamond mais Clareamento de dentes vitais.

O reembolso de tratamentos realizados em Dentista particular será de acordo com a Tabela de Reembolso Dental PLAN.

· Ortodontia· Prótese· Implante· Clareamento de dentes vitais

Os Serviços Não Cobertos quando realizados em nossa Rede Credenciada terão como parâmetro máximo a Tabela Dental PLAN e deverão ser pagos diretamente ao dentista credenciado.

· Prótese· Implante· Clareamento de dentes vitais


· Prótese· Implante· Clareamento de dentes vitais


· Implante· Clareamento de dentes vitais

· Implante

SERVIÇOS COBERTOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS

Para atendimentos a beneficiários Dental PLAN para a realização de serviços não cobertos ou que possuam outro tipo de plano que não consta na tabela acima, entrar em contato com a Central de Relacionamento da Rede Credenciada para obter maiores informações.

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Para beneficiários com cobertura do plano Diamond e Diamond Premium, a Dental PLAN se responsabilizará pelo repasse do tratamento realizado. Ou seja, o beneficiário não pagará nada ao profissional credenciado.

Apenas profissionais credenciados em prótese pela Dental PLAN poderão realizar estes procedimentos em beneficiários do plano Diamond e Diamond Premium. Para o credenciamento na especialidade, é necessário que o profissional seja especialista na área. Caso exista interesse em se credenciar na especialidade, entre em contato com a Central de Relacionamento da Rede Credenciada e solicite maiores informações. Após o credenciamento na especialidade o credenciado receberá todas as informações sobre o atendimento.

Todos os pacientes de prótese deverão ter suas fichas clínicas enviadas via fax para o Departamento de Auditoria através do fone/fax: 11 35681477 (exclusivo São Paulo) e 0800 7234627 (demais localidades) ou via correio para o endereço: Departamento de Auditoria – Avenida Engenheiro Luis Carlos Berrini, 1297 – Cj. 81. Brooklin – São Paulo/SP – CEP: 04571-932. Sendo assim, o envio de todas as fichas clínicas dos pacientes de prótese é de caráter obrigatório.

As Guias de Tratamento - Solicitações enviadas para o Departamento de Auditoria deverão ser preenchidas apenas com os procedimentos de prótese. Ou seja, para pacientes que necessitem simultaneamente de tratamento clínico e protético, o credenciado preencherá duas Guia de Tratamento - Solicitação separadas, onde a Guia contendo o tratamento clínico continua sendo enviada para a Central de Operações e a Guia com tratamento protético deverá ser enviada para o Departamento de Auditoria.

Os valores de repasse dos procedimentos de prótese seguirão a Tabela de Repasse de Prótese – Plano Diamond e Diamond Premium, acordada entre a Dental PLAN e o profissional credenciado.

Para repasse dos procedimentos de prótese em pacientes com cobertura, o credenciado deverá, obrigatoriamente, enviar raio x inicial e final para prótese fixa e raio x inicial para prótese removível, juntamente com a Guia de Tratamento - Cobrança (demais informações encontram-se no Anexo: Informações de Prótese).

Para aprovação e repasse dos tratamentos de prótese, as radiografias enviadas serão avaliadas pela Auditoria Técnica considerando os seguintes requisitos:

?Condições ósseas;?Estruturas dentais remanescentes;?Espaços protéticos;? Tratamento endodôntico realizado.

Caso estes critérios não sejam respeitados ou estejam inadequados, ocorrerá a glosa do procedimento pelo Auditor da Dental PLAN. Após o recebimento do relatório de repasse, o credenciado deverá avaliar o motivo da glosa e justificar o acontecido em formulário próprio de Recurso de Glosa e enviar para o Departamento de Auditoria SNC (Serviços Não Cobertos – verificar o endereço no anexo 3).


3.1 - Prótese

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3.2 - Ortodontia

Para beneficiários com cobertura dos planos Global Orto, Global Plus, Diamond e Diamond Premium, a Dental PLAN se responsabilizará pelo repasse do tratamento realizado. Ou seja, o beneficiário não pagará nada ao profissional credenciado.

Apenas profissionais credenciados em Ortodontia pela Dental PLAN poderão realizar estes procedimentos em beneficiários dos planos: Global Orto, Global Plus, Diamond e Diamond Premium. Para o credenciamento na especialidade, é necessário que o profissional seja especialista na área. Caso exista interesse em se credenciar na especialidade, entre em contato com a Central de Relacionamento da Rede Credenciada e solicite maiores informações. Após o credenciamento na especialidade o credenciado receberá todas as informações sobre o atendimento.

Os valores de repasse dos procedimentos de Ortodontia seguirão a Tabela de Repasse de Ortodontia – Planos Global Orto, Global Plus, Diamond e Diamond Premium, acordada entre a Dental PLAN e o profissional credenciado.

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3.3 - Implante

Consultar o Departamento de Credenciamento para informações de empresas que têm cobertura para este procedimento.

Apenas profissionais credenciados em Implante pela Dental PLAN poderão realizar estes procedimentos em beneficiários cobertos. Para o credenciamento na especialidade, é necessário que o profissional seja especialista na área. Caso exista interesse em se credenciar na especialidade, entre em contato com a Central de Relacionamento da Rede Credenciada e solicite maiores informações. Após o credenciamento na especialidade o credenciado receberá todas as informações sobre o atendimento.

Os valores de repasse dos procedimentos de Implante seguirão a Tabela de Repasse de Implante, acordada entre a Dental PLAN e o profissional credenciado.

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3.4 - Clareamento

Para beneficiários com cobertura do plano Diamond Premium, a Dental PLAN se responsabilizará pelo repasse do tratamento realizado. Ou seja, o beneficiário não pagará nada ao profissional credenciado.

Apenas profissionais credenciados para realizar Clareamento pela Dental PLAN poderão realizar estes procedimentos em beneficiários do plano Diamond Premium. Caso exista interesse em se credenciar na especialidade, entre em contato com a Central de Relacionamento da Rede Credenciada e solicite maiores informações. Após o credenciamento na especialidade o credenciado receberá todas as informações sobre o atendimento.

Os valores de repasse dos procedimentos de Clareamento seguirão a Tabela de Repasse de Clareamento – Plano Diamond Premium, acordada entre a Dental PLAN e o profissional credenciado.

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4 - Formulários Dental PLAN

Para realização de atendimento aos beneficiários Dental PLAN, será necessário o preenchimento de formulários específicos que não poderão conter rasuras e deverão ser assinados pelo beneficiário e profissional credenciado. Exceção feita ao formulário RECURSO DE GLOSA que deverá ser enviado à Dental PLAN somente com a assinatura do credenciado.

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4.1 - Formulário: Guia de Tratamento Odontológico - Solicitação (GTO-S)

O GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente e para solicitação dos procedimentos odontológicos, portanto deverá ser preenchido na consulta inicial. Como forma de atualização de dados cadastrais, será necessário que todos os dados solicitados nesta GUIA sejam rigorosamente preenchidos e caso existam campos em branco, o formulário será devolvido ao profissional, pois a falta de dados poderá resultar em informações imprecisas e conseqüentemente comprometerá o valor do repasse dos procedimentos.

O envio da Guia de Tratamento Odontológico – Solicitação (GTO-S) deve obedecer à seguinte regra:

?Para senhas solicitadas via fone e via site – Esta ficha deverá ser encaminhada juntamente com a Guia de Tratamento Odontológico – Cobrança até o dia 03 de cada mês a fim de que os procedimentos solicitados e realizados sejam inseridos, auditados e repassados até o dia 10 do mês subseqüente.

?Para senhas solicitadas via fax – Esta ficha deverá ser encaminhada à Dental PLAN no prazo de 48 horas para que o plano de tratamento seja validado e a senha de liberação enviada.

?Para senhas solicitadas via correio - Esta ficha deverá ser encaminhada à Dental PLAN para que o plano de tratamento seja validado e a senha de liberação enviada.

Os procedimentos cobertos pela Dental PLAN que fazem parte do PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO deverão ser descritos nos campos “PLANO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTOS SOLICITADOS”. Nestes campos serão relacionados, consecutivamente: código do procedimento, descrição, dente/região, face, quantidade, quantidade de US, valor, franquia co-participação, autorização. O código e o valor de cada procedimento estão descritos no ANEXO 1 – Tabela de Serviço.

A consulta inicial deverá ser lançada na GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO, porém ela não será repassada. Deve ser inserida tanto na GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO como na GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - COBRANÇA no dia da primeira consulta do beneficiário para fins de controle de tratamentos iniciados.

Cada procedimento deverá ser descrito em uma linha. O preenchimento de mais de um procedimento na mesma linha irá prejudicar o valor do repasse uma vez que somente um procedimento será computado como válido no programa gerencial.

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37- Total Quantidade US 38- Valor Total R$ 39- Total Franquia / Co-participação R$

40- Observação

41- Data, local e Assinatura do Cirurgião Dentista 42- Data, local e Assinatura do Associado / Responsável 43- Data, local e Carimbo da Empresa

19- Código CNES

23- Código CBO S

17- Número no CRO

21- Número no CRO

24- Sinais clínicos de doença periodontal?

A - AusenteE - Extração IndicadaH - HigidoC - CariadoR - Restaurado

25- Alteração dos tecidos moles?

26- Observações

Sim SimNão Não

18- UF

22- UF

Dados do Beneficiário

Dados do Contratado Solicitante

Procedimentos Solicitados

Situação Inicial

LEGENDAS E OBSERVAÇÕES SOBRE A SITUAÇÃO INICIAL

7- Número da Carteira

12- Nome 13- Telefone

8- Plano 9- Empresa

14- Nome do Titular do Plano

10- Data de Validade da Carteira 11- Número do Cartão Nacional de Saúde

1- Registro ANS

15- Código na Operadora / CNPJ / CPF

20- Nome do Profissional Solicitante

16- Nome do Contrato

27- Tabela 28- Código do Procedimento 29- Descrição 30- Dente/Região 31- Face 32- Qtd 33- Quantidade US 34- Valor 35- Franquia / Co-participação R$ 36- Aut

1-

2-

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4-

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7-

8-

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10-

3- Data de Emissão da Guia 4- Data da Autorização 6- Data Validade da Senha

2-

5- Senha

Nº

GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos,

Situação Inicial

Permanentes

Decíduos

Decíduos

Permanentes

Situação Inicial

1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8

5 5 5 4 5 3 5 2 5 1 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5

8 5 8 4 8 3 8 2 8 1 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5

4 8 4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8

SITUAÇÃO INICIAL

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

32199-1

O preenchimento da GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO deverá seguir rigorosamente as REGRAS PREENCHIMENTO descritas neste manual.

Solicitar então que o beneficiário ou o responsável date e assine a ficha. Com esta assinatura o beneficiário declara que foi esclarecido sobre o tratamento proposto e ainda autoriza sua realização.

Finalmente o formulário deverá ser assinado e carimbado pelo profissional responsável pelo atendimento.

Todas as linhas não utilizadas deverão ser anuladas.

Cada GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO receberá uma senha de liberação após o recebimento da mesma pela Central de Operações Dental PLAN, independente do usuário, isto significa que um mesmo beneficiário poderá receber mais de um número de senha.

A Dental PLAN disponibiliza quatro modalidades de solicitação de senha para atendimento de nossos beneficiários:

?Solicitação de senha via fone: esta forma de solicitação permite que todos os pacientes tenham seu tratamento iniciado já na primeira consulta.

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Segue abaixo o passo a passo para solicitação de senha via fone:

1. No momento do agendamento da consulta do paciente, o credenciado deve solicitar o nome completo e/ou código da carteira do mesmo;

2. De posse do nome completo e/ou código da carteira, o credenciado deve ligar para o 0800 7014627 a fim de verificar se o paciente está elegível (ativo) e já solicitar a senha de liberação para início do tratamento do mesmo na primeira consulta;

3. Nesta senha são informados os procedimentos em longevidade e que, portanto, não podem ser realizados. Caso o credenciado necessite realizar algum destes procedimentos em longevidade deve entrar em contato com a Central de Atendimento ao Credenciado, no 0800 7234627, a fim de que um de nossos auditores oriente sobre o procedimento adequado para a liberação dos procedimentos em longevidade;

4. A senha fornecida via fone deve ser anotada na Guia de Solicitação e na de Cobrança. Estas duas guias deverão ser enviadas até o dia 03 de cada mês a fim de que os procedimentos solicitados e realizados sejam inseridos, auditados e repassados até o dia 10 do mês subseqüente.

Lembramos que é importantíssimo que toda senha via fone seja solicitada antes do primeiro atendimento do paciente, a fim de que na primeira consulta o tratamento do mesmo já possa ser iniciado. Além de comodidade ao paciente, isso garante ao profissional a fidelização do mesmo, visto que como ele já terá iniciado o tratamento não migrará de profissional com tanta facilidade.

?Solicitação de senha via site: A opção de envio dos procedimentos via site permite que o credenciado receba a senha imediatamente após a inclusão do procedimentos necessários ao tratamento do paciente.??Solicitação de senha via fax: A solicitação de senha via fax deve ser enviada para a Central de Operações Dental PLAN: 0300 210 2006 e 0800 6010601 (envio do fax para obter a senha de liberação para todo o Brasil - exceto São Paulo) e 11 68452387 (envio do fax para obter a senha de liberação - exclusiva para São Paulo). Quando a guia for enviada via fax e a senha recebida via e-mail o tempo para liberação de senha é de até 72 horas. Quando a guia for enviada via fax e a senha recebida via correio o tempo da senha será maior, ficando em torno de cinco dias.

Caso o credenciado não receba a senha de liberação do tratamento dentro destes prazos acima informados, de acordo com a forma de solicitação efetuada, o mesmo deverá entrar imediatamente em contato com a Dental PLAN através do fone/fax: 11 35681477 (exclusivo São Paulo) e 0800 7234627 demais localidades) ou e-mail

e fale com um de nossos Consultores. É de inteira responsabilidade do profissional credenciado controlar o prazo de recebimento de suas senhas de liberação.

[email protected]

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mailto:[email protected]



O tempo de recebimento da senha depende da via pelo qual o credenciado envia a GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO (GTO-S).

O prazo de validade das Fichas clínicas é de 180 dias da data de liberação da senha, após este período todos os procedimentos não realizados serão automaticamente bloqueados. Portanto, caso o beneficiário retorne ao consultório após este período, será necessário que todo o processo seja reiniciado com o preenchimento de nova GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO.

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A seguir serão descritas as regras de preenchimento da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO.

1 - O campo REGISTRO ANS é referente ao número de 6 dígitos que identifica o registro da operadora de plano de saúde junto à ANS.

2 - Número da folha da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO. 3 - Data da emissão da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO.

4 - Data do recebimento da senha de Liberação (preenchimento opcional).

5 - Número da Senha de liberação. Este número será fornecido ao credenciado no momento da solicitaçao da senha via fone ou após o envio da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO à Dental PLAN (em casos de solicitação via fax).

6 - Data de validade da senha (preenchimento opcional).

Dados do Beneficiário:7 - Número da carteira do beneficiário. Este código encontra-se no cartão de identificação Dental PLAN.

8 - Tipo de plano do beneficiário.

9 - Empresa do beneficiário.

10 - Data de validade da carteira (preenchimento opcional).

11 - Número do cartão nacional de saúde (preenchimento opcional).

12 – Nome do beneficiário. Deverá ser grafado de forma idêntica ao da carteirinha do beneficiário.

13 – Telefone do beneficiário.

14 – Nome do titular do plano. Necessário o preenchimento deste campo caso o beneficiário seja dependente.

Dados do Contratado Solicitante:15 – Código na Operadora / CNPJ / CPF. Inserir o código de credenciado. Este código será fornecido ao profissional (ou clínica) quando da entrega deste manual.

16 – Nome do Contratado. Este campo deverá ser preenchido com o nome do profissional credenciado ou com a razão social da clínica.

17 – Número do CRO. Número de cadastro do profissional credenciado (PF) ou clínica credenciada (PJ) no Conselho Regional de Odontologia.

18 – UF – Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional a qual o

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credenciado faz parte.

19 – Código CNES. Código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde. Do credenciado solicitandte. (preenchimento opcional).

20 – Nome do profissional solicitante – Nome do profissional que atenderá o beneficiário. O preenchimento deste campo é obrigatório para os casos de credenciados Pessoa Jurídica.

21 - Número do CRO. O preenchimento deste campo é obrigatório para os casos de credenciados Pessoa Jurídica.

22 – UF - Estado o qual o credenciado possui o CRO. O preenchimento deste campo é obrigatório para os casos de credenciados Pessoa Jurídica.

23 – Código CBOS. Para o campo CBOS, o profissional deve identificar o código da sua especialidade. Caso a especialidade não esteja discriminada na tabela abaixo, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião dentista clínico geral (06310) (preenchimento opcional).

CBO-S06340063500635506370063600636506330063350634506310

EspecialidadeCirurgião dentista (endodontia)

Cirurgião dentista (patologia bucal)Cirurgião dentista (pediatria)

Cirurgião dentista (periodontia)Cirurgião dentista (prótese)

Cirurgião dentista (radiologia)Cirurgião dentista (saúde pública)

Cirurgião dentista (traumatologia buco maxilo facial)Cirurgião dentista (ortodontia)

Cirurgião dentista em geral

Situação Inicial:24 – Sinais clínicos da doença periodontal. O cirurgião-dentista identifica nesse campo a presença ou ausência de doença periodontal. O objetivo do campo não é classificar a alteração clínica encontrada. Caso seja necessário descrever maiores detalhes sobre alterações dos tecidos de proteção e suporte, o profissional deve fazê-lo no campo de OBSERVAÇÕES (campo 26).

25 – Alterações nos tecidos moles. Nesse campo deve ser assinalada a presença ou ausência de alterações na cavidade oral e nas áreas periorais. Opcionalmente, quando diagnosticada a alteração nos tecidos moles examinados, o profissional pode utilizar o campo OBSERVAÇÕES (campo 26) para sua descrição.

Em relação ao preenchimento da situação clínica inicial do paciente, deve ser especificado se o dente é decíduo ou permanente conforme mostra o quadro a seguir:

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1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8

5 5 5 4 5 3 5 2 5 1 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5

8 5 8 4 8 3 8 2 8 1 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5

4 8 4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8

Situação Inicial

Permanentes

Decíduos

Decíduos

Permanentes

Situação Inicial

Para o preenchimento da situação clínica inicial são considerados critérios adaptados da classificação CPOD preconizada pela organização Mundial de Saúde (OMS). Os itens foram adaptados com a finalidade de registrar a condição dentária inicial dos pacientes de uma forma simplificada. O profissional que necessitar descrever situações especiais deve utilizar o campo OBSERVAÇÕES (campo 26).

Legendas e observações sobre a situação inicial:

Os campos referentes a cada elemento dentário devem ser registrados deacordo com a legenda constante na própria guia sobre a situação inicial do dente, conforme demonstrado abaixo. Circunde o dente conforme o quadro anterior e na janela em branco acima do dente insira o código referente à tabela abaixo:

A - AusenteE - Extração IndicadaH - HigidoC - CariadoR - Restaurado

SITUAÇÃO INICIAL

A – O dente é classificado como AUSENTE quando um dente permanente ou decíduo estiver ausente por cárie, razões ortodônticas, periodontais, traumáticas ou congênitas.

?Em casos de dentes decíduos, colocar este código apenas quando o indivíduo estiver numa faixa etária na qual a esfoliação normal não constitui justificativa suficiente para a ausência;?Quando o dente participar de uma prótese fixa unitária ou múltipla ele será considerado como RESTAURADO e o pôntico será considerado como AUSENTE. Quando o paciente utilizar prótese total ou parcial removível, o profissional deverá preencher como AUSENTE os locais anatômicos que foram substituídos por recursos protéticos.

E – O dente deve ser classificado como EXTRAÇÃO INDICADA nos seguintes casos:?Presença de lesões cariosas, motivos periodontais, ortodônticos ou estéticos, indicação pré-protética, dentes impactados, dentes supranumerários, dentes associados a lesões patológicas ou em outras situações clínicas;?Quando for diagnosticado resto radicular, se este estiver com extração indicada, deve ser registrada EXTRAÇÃO INDICADA. Caso contrário, o elemento dentário deve ser considerado como CARIADO (exemplo: casos em que a raiz dentária será submetida a tratamento protético).

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H – O dente é classificado como dente HÍGIDO quando não existe evidência de sinais da doença. Os seguintes sinais devem ser codificados como hígidos:?Manchas esbranquiçadas;?Sulcos e fissuras de esmalte manchados que não apresentam sinais visuais de base amolecida, esmalte socavado ou amolecimento das paredes, detectáveis com a sonda exploradora;?Áreas escuras, brilhantes, duras e fissuradas do esmalte de um dente com fluorose moderada ou severa; ?Lesões que, com base na sua distribuição e história, ou exame visual/tátil, resultem de abrasão.

C - O dente é classificado como CARIADO nas seguintes condições: ?Quando sulco, fissura e superfície lisa do dente apresentar cavidade evidente ou tecido amolecido na base ou descoloração de esmalte ou de parede;?Quando há uma ou mais restaurações e ao mesmo tempo uma ou mais áreas do dente apresentam lesões cariosas.

R – O dente é classificado como RESTAURADO nos seguintes casos:?Quando há uma ou mais restaurações definitivas e inexistem lesões cariosas;?Quando o dente apresenta selante, o mesmo não deve ser registrado como restaurado. Entretanto, se o dente estiver com sinais de cárie dentária, ele deve ser registrado como CARIADO.

26 - O campo OBSERVAÇÕES é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre a situação inicial clínica do beneficiário que não estejam contempladas em outros campos da Guia, como os exemplos a seguir:?Quando a condição inicial do dente for uma fratura, decorrente de um traumatismo dento-alveolar, o profissional deve especificar a situação no campo de observação;?Quando for constatada a presença de um dente extranumerário, o campo observação deve ser utilizado;?Quando for um dente não erupcionado, o campo de observação deve ser utilizado.

Plano de Tratamento/Procedimentos Solicitados:Em relação ao preenchimento destes dados, o profissional solicitante deve utilizar os códigos constantes na Tabela de Serviços Dental PLAN.

27 – Tabela: o código 94 já está inserido neste campo TABELA, pois é utilizado quando a Operadora tiver uma tabela de procedimentos própria (caso da Dental PLAN).

28 – Código do Procedimento: deve ser preenchido o código do procedimento solicitado de acordo com a Tabela de Serviços Dental PLAN. O preenchimento deste campo é obrigatório.



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29 – Descrição do Procedimento: deve ser especificado o procedimento solicitado e este deve ser referente ao código do procedimento. (preenchimento opcional).

30 - Dente/Região: neste campo deve ser preenchida a identificação do dente ou região a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado de acordo com a tabela de serviços Dental PLAN. Para preenchimento da REGIÃO, o profissional solicitante deve utilizar os códigos constantes na tabela específica utilizada para as regiões.

Ø Dente: utilizar o código numérico sistema FDI para designação dos dentes:

DENTES PERMANENTES DENTES DECÍDUOS1 = quadrante superior direito 5 = quadrante superior direito2 = quadrante superior esquerdo 6 = quadrante superior esquerdo3 = quadrante inferior esquerdo 7 = quadrante inferior esquerdo4 = quadrante inferior direito 8 = quadrante inferior direito

DENTES PERMANENTES DENTES DECÍDUOS1 = incisivos centrais 1 = incisivos centrais2 = incisivos laterais 2 = incisivos laterais3 = caninos 3 = caninos4 = primeiros pré molares 4 = primeiros molares5 = segundos pré molares 5 = segundos molares6 = primeiros molares7 = segundos molares8 = terceiros molares

Ø Caso o procedimento seja realizado em regiões, utilizar as seguintes siglas:

Descrição no anexo 1 como REGIÃO 0Arcada completa (superior e inferior) = É necessário informar região quando o procedimento é realizado em Boca Toda (ex: consulta inicial, aplicação tópica de fluor, etc). ASAI

Descrição no anexo 1 como REGIÃO 1 Região de Arcada Superior = ASRegião de Arcada Inferior = AI

Descrição no anexo 1 como REGIÃO 2 Região de Molares direito = RMDRegião de Pré Molares direitos = RPDRegião Anterior = RARegião de Pré Molares esquerdos = RPERegião de Molares esquerdos = RME



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Descrição no anexo 1 como REGIÃO 3Hemi arcada superior direita = HSDHemi arcada superior esquerda = HSEHemi arcada inferior direita = HIDHemi arcada inferior esquerda = HIE

Descrição no anexo 1 como REGIÃO 4Região de Molares superiores direitos = RMSDRegião de Pre Molares superiores direitos = RPSDRegião de anterior superior = RASRegião de Pre Molares superiores esquerdos = RPSERegião de Molares superiores esquerdos = RMSERegião de Molares inferiores direitos = RMIDRegião de Pre Molares inferiores direitos = RPIDRegião anterior inferiores = RAIRegião de Pre Molares inferiores esquerdos = RPIERegião de Molares inferiores esquerdos = RMIE

31 – Faces: está condicionado ao preenchimento do campo dente/região, quando este for referente a um dente. Deve ser preenchido para indicar a FACE do dente (permanente ou decíduo) a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado. Os tipos de faces constam na tabela de serviços Dental PLAN e o profissional solicitante pode preencher de uma até cinco faces.

Para as faces utilizar:

M = para face mesial de todos os dentesO = para face oclusal dos dentes posterioresI = para face incisal dos dentes anterioresD = para face distal de todos os dentesV = para face vestibular de todos os dentesP = para face palatina dos dentes superioresL = para face lingual dos dentes inferiores

32 – Quantidade: este campo refere-se à quantidade do procedimento solicitado, e é de preenchimento não obrigatório. É um campo condicionado ao preenchimento do campo código do procedimento. (preenchimento opcional).

33 – Quantidade de US: refere-se à quantidade de Unidade de Serviço (US) por procedimento solicitado. (preenchimento opcional).

34 – Valor (R$): este campo refere-se ao valor em reais de Unidade de Serviço (US) por procedimento solicitado. (preenchimento opcional).

35 - Franquia/Co-participação: refere-se ao valor total em reais de franquia/co-participação por procedimento solicitado. (preenchimento opcional).

36 – Autorização do tratamento: indicador de existência de autorização para o procedimento solicitado. Este ítem será preenchido pela Dental PLAN.

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37 – Total Quantidade de US: este campo está relacionado com o total de US de todos os procedimentos solicitados. (preenchimento opcional).

38 – Valor Total (R$): este campo está relacionado com o valor total em reais de US de todos os procedimentos solicitados. (preenchimento opcional).

39 - Total Franquia/Co-participação (R$): está relacionado com o valor total em reais de franquia/co-participação de todos os procedimentos solicitados. Para o preenchimento desse campo, entende-se como FRANQUIA o valor estabelecido no contrato do plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada. A CO-PARTICIPAÇÃO é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente à realização do procedimento. (preenchimento opcional).

40 – Observação: este campo, não obrigatório, é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre o beneficiário que não estejam contempladas em outros campos da GUIA.

41 – Data, local e assinatura do Cirurgiaõ-dentista: utilizar também o carimbo do profissional credenciado que executou o procedimento (conforme o campo 21).

42 – Data, local e assinatura do Associado / Responsável: o beneficiário deverá assinar este campo apenas quando os procedimentos realizados nesta GUIA forem concluídos.

43 – Data, local e assinatura da empresa: este campo refere-se aos dados da empresa do beneficiário. Este preenchimento não é obrigatório, mas pode ser solicitado por um de nossos Auditores caso o mesmo julgue necessário.

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4.2 - Formulário: Guia de Tratamento Odontológico - Cobrança (GTO-C)

Este formulário será a base de cálculo para o fechamento do valor do repasse dos serviços prestados pelo profissional credenciado no mês de vigência. Qualquer tipo de procedimento odontológico executado no paciente deve ser registrado na Guia Odontológica/Cobrança.

Este formulário deve ser preenchido por paciente, ou seja, será preenchida uma GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C) para cada beneficiário atendido . Cada procedimento realizado deverá ser inserido em uma linha, devendo ser utilizada uma linha para cada procedimento, quando mais de um procedimento for realizado no mesmo beneficiário, mais de uma linha deverá ser preenchida com os dados de cada procedimento.

O preenchimento do formulário inicia-se com o preenchimento do número da folha. Para este preenchimento inicie a primeira folha com o número 1 (um). Cada senha de liberação (GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO) terá sua GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA correspondente. O segundo formulário que será aberto deverá ser preenchida com o número 2 (dois) e assim sucessivamente.

Os campos NOME e CÓDIGO do beneficiário deverão ser preenchidos de forma idêntica ao da carteira de identificação Dental PLAN. O preenchimento incorreto ou incompleto poderá ocasionar problemas de glosa no valor do repasse.

No campo 5 deverá ser preenchida a SENHA DE LIBERAÇÃO fornecida pela Dental PLAN. Através desta senha, o procedimento realizado será localizado no programa gerencial, desta forma, a inserção de um código incorreto na GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C) inviabilizará o repasse do procedimento, pois o sistema não reconhecerá a senha incorreta, consequentemente não reconhecerá o procedimento fazendo com que o mesmo seja glosado e não faça parte do repasse mensal. Ressaltamos que para sua segurança o tratamento não deve ser executado sem que possua um número de liberação a que esteja vinculado, portanto em nenhuma hipótese serão pagos procedimentos que venham descritos na GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C) sem sua respectiva senha de liberação.

Para que o procedimento liberado seja reconhecido, e portanto faça parte do valor do repasse, o sistema gerencial irá identificá-lo dentro do banco de dados através do número da liberação, seguido do número do dente, face e código do procedimento. Quando a data de realização é inserida, automaticamente, o programa gera a data de repasse, daí a importância da descrição do procedimento na GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C) ser idêntica à descrição do procedimento na GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO (GTO-S), caso contrário, o procedimento poderá não ser localizado e portanto o valor dele não será repassado.

Vale lembrar que em caso de procedimentos que sejam realizados em mais de uma sessão (ex: clareamento de dentes desvitalizados), o mesmo só deverá ser descrito na GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C)

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quando finalizado, assim, somente na última consulta utilizada para a execução do procedimento deverá ser colhida a assinatura do beneficiário.

38- Tipo de Faturamento 39- Total Quantidade US 40- Valor Total R$ 41- Total Franquia / Co-participação R$37- Tipo de Atandimento

1- Tratamento Odontológico 2- Exame Radiológico 3- Ortodontia 4- Urgência/Emergência 1- Total 2- Parcial

36- Data Previsão Término do Tratamento

42- Observação

43- Data, local e Assinatura do Cirurgião Dentista 44- Data, local e Assinatura do Associado / Responsável 45- Data, local e Carimbo da Empresa

20- Código CNES

24- Código CBO S

18- Número no CRO

22- Número no CRO

19- UF

23- UF

Dados do Beneficiário

Dados do Contratado Executante

Procedimentos Executivos

8- Número da Carteira

13- Nome 14- Telefone

9- Plano 10- Empresa

15- Nome do Titular do Plano

11- Data de Validade da Carteira 12- Número do Cartão Nacional de Saúde

1- Registro ANS

16- Código na Operadora / CNPJ / CPF

21- Nome do Profissional Executante

17- Nome do Contrato

25- Tabela 26- Código do Procedimento 27- Descrição 28- Dente/Região 29- Face 30- Qtd 31- Quantidade US 32- Valor 33- Franquia / Co-participação R$ 35- Assinatura33- Data Realização

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

11-

12-

13-

14-

15-

3- Data de Emissão da Guia 4- Data da Autorização 6- Data Validade da Senha 7- Número da Guia Principal5- Senha

Nº

GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - COBRANÇA

Declaro, que o tratamento descrito acima foi realizado com meu consentimento e de forma

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

9 4

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9 4

9 4

32199-1

Finalmente, o próprio beneficiário deverá datar (novamente) e assinar o documento, confirmando a sua realização. A rubrica do paciente deve ser feita no mesmo dia da realização do procedimento e nunca o dentista deve solicitar ao mesmo que assine procedimentos acumulados ao final do tratamento.

As radiografias iniciais e finais exigidas por alguns procedimentos da tabela de serviços deverão acompanhar a GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C).

IMPORTANTE: As datas de atendimento de cada paciente deverão seguir a ordem cronológica na GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C) do mesmo e a data de realização deverá ser preenchida pelo profissional credenciado (ou por um responsável) e ainda pelo beneficiário que foi atendido (ou por um responsável). Para que este documento tenha validade, é necessário que seja preenchido somente quando do comparecimento do beneficiário à consulta marcada. Nunca preencha este documento antes que o beneficiário compareça à consulta, isto poderá comprometer o valor do repasse mensal, uma vez que entre as consultas pré agendadas, beneficiários em caráter de urgência / emergência poderão procurar pelos serviços do profissional, comprometendo a ordem cronológica das consultas já preenchidas na GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C) de cada um.


4.2 - Formulário: Guia de Tratamento Odontológico - Cobrança (GTO-C)

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A seguir serão descritas as regras de preenchimento da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - COBRANÇA.

1 - O campo REGISTRO ANS é referente ao número de 6 dígitos que identifica o registro da operadora de plano de saúde junto à ANS.

2 - Número da folha GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO. 3 - Data da emissão da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO.

4 - Data do recebimento da senha de Liberação (preenchimento opcional).

5 - Número da Senha de liberação: este número será fornecido ao credenciado quando do envio da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO à Dental PLAN.

6 - Data de validade da senha (preenchimento opcional).

7 – Número da guia principal: neste campo deve constar o número da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO a qual se refere a GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - COBRANÇA. O NÚMERO DA GUIA PRINCIPAL é um campo de ligação entre estas duas guias.

Dados do Beneficiário:8 - Número da carteira do beneficiário: este código encontra-se no cartão de identificação Dental PLAN.9 - Tipo de plano do beneficiário.

10 - Empresa do beneficiário.

11 - Data de validade da carteira (preenchimento opcional).

12 - Número do cartão nacional de saúde (preenchimento opcional).

13 – Nome do beneficiário: deverá ser grafado de forma idêntica ao da carteirinha do beneficiário.

14 – Telefone do beneficiário.

15 – Nome do titular do plano: necessário o preenchimento deste campo caso o beneficiário seja dependente.

Dados do Contratado Solicitante:16 – Código na Operadora / CNPJ / CPF: Inserir o código de credenciado. Este código é o que foi fornecido ao profissional (ou clínica) quando da entrega deste manual.

17 – Nome do Contratado: este campo deverá ser preenchido com o nome do profissional credenciado ou com a razão social da clínica.

18 – Número do CRO: número de cadastro do profissional credenciado (PF) ou

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clínica credenciada (PJ) no Conselho Regional de Odontologia.

19 – UF – Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional a qual o credenciado faz parte.

20 – Código CNES (preenchimento opcional).

21 – Nome do profissional solicitante: nome do profissional que atenderá o beneficiário. O preenchimento deste campo é obrigatório para os casos de credenciados Pessoa Jurídica.

22 - Número do CRO: o preenchimento deste campo é obrigatório para os casos de credenciados Pessoa Jurídica.

23 – UF - Estado o qual o credenciado possui o CRO. O preenchimento deste campo é obrigatório para os casos de credenciados Pessoa Jurídica.

24 – Código CBOS: para o campo CBOS, o profissional deve identificar o código da sua especialidade. Caso a especialidade não esteja discriminada na tabela de domínio, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião dentista clínico geral (06310) (preenchimento opcional).

25 – Tabela: o código 94 já está inserido neste campo TABELA, pois é utilizado quando a Operadora tiver uma tabela de procedimentos própria (caso da Dental PLAN).

26 – Código do Procedimento: deve ser preenchido o código do procedimento solicitado de acordo com a Tabela de Serviços Dental PLAN. O preenchimento deste campo é obrigatório.

27 – Descrição do Procedimento: deve ser especificado o procedimento solicitado, e este deve ser referente ao campo código do procedimento. (preenchimento opcional).

28 - Dente/Região: neste campo deve ser preenchida a identificação do dente OU região a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado de acordo com a tabela de serviços Dental PLAN. Para preenchimento da REGIÃO, o profissional solicitante deve utilizar os códigos constantes na tabela específica utilizada para as regiões.

29 – Faces: em relação ao campo Faces, é um campo condicionado ao preenchimento do campo dente/região, quando este for referente a um dente. Deve ser preenchido para indicar a FACE do dente (permanente ou decíduo) a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado. Os tipos de faces constam na tabela de serviços Dental PLAN e o profissional solicitante pode preencher de uma até cinco faces.

30 – Quantidade: este campo refere-se a quantidade do procedimento solicitado, e é de preenchimento não obrigatório. É um campo condicionado ao preenchimento do campo código do procedimento. (preenchimento opcional).

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31 – Quantidade de US: refere-se à quantidade de Unidade de Serviço (US) por procedimento solicitado. (preenchimento opcional).

32 – Valor (R$): este campo refere-se ao valor em reais de Unidade de Serviço (US) por procedimento solicitado. (preenchimento opcional).33 - Franquia/Co-participação: refere-se ao valor total em reais de franquia/co-participação por procedimento solicitado. (preenchimento opcional).

34 – Data de Realização: data em que o procedimento foi realizado.

35 – Assinatura: este campo refere-se à assinatura do beneficiário ou o responsável pelo mesmo.

36 – Data de previsão do término do tratamento. (preenchimento opcional).

37 – Tipo de tratamento: em relação ao tipo de atendimento realizado, este deve ser especificado a partir da legenda presente neste campo da Guia. (preenchimento opcional).

38 – Tipo de faturamento: este campo deve ser preenchido de acordo com os seguintes critérios (preenchimento opcional).:

üDeve ser preenchido FATURAMENTO TOTAL quando o tipo de faturamento for realizado com base em todo somatório da conta do serviço prestado ao beneficiário. Exemplo: Tratamento clínico concluído.

üDeve ser preenchido FATURAMENTO PARCIAL quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário. Este faturamento pode ocorrer com o paciente ainda sob atendimento em casos de encaminhamentos ou quando o paciente abandonar o tratamento. Exemplo: Pacientes que foram encaminhados pelo clínico para a realização de: endodontias, cirurgias e tratamentos periodontais.

39 - Total Quantidade de US: este campo está relacionado com o total de US de todos os procedimentos solicitados. (preenchimento opcional).

40 – Valor Total (R$): este campo O campo está relacionado com o valor total em reais de US de todos os procedimentos solicitados. (preenchimento opcional).

41 - Total Franquia/Co-participação (R$): está relacionado com o valor total em reais de franquia/co-participação de todos os procedimentos solicitados. Para o preenchimento desse campo, entende-se como FRANQUIA o valor estabelecido no contrato do plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada. A CO-PARTICIPAÇÃO é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente à realização do procedimento. (preenchimento opcional).

42 – Observação: este campo, não obrigatório, é destinado ao preenchimento de



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informações adicionais sobre o beneficiário que não estejam contempladas em outros campos da GUIA.

43 – Data, local e assinatura do Cirurgiaõ-dentista: utilizar também o carimbo do profissional credenciado que executou o procedimento (conforme o campo 21).

44 – Data, local e assinatura do Associado / Responsável: o beneficiário deverá assinar este campo, apenas quando os procedimentos realizados nesta GUIA forem concluídos.

45 – Data, local e assinatura da empresa: este campo refere-se aos dados da empresa do beneficiário. Este preenchimento não é obrigatório, mas este preenchimento pode ser solicitado por um de nossos Auditores caso o mesmo julgue necessário.



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Este formulário será utilizado exclusivamente quando existirem na GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO (GTO-DP), que será avaliado pelo credenciado, procedimentos não repassados, ou seja, glosados. Após a avaliação da GTO-DP, o profissional credenciado, sendo de seu interesse, poderá preencher o recurso de glosa para recorrer de procedimentos glosados como, por exemplo: enviar as radiografias iniciais de procedimentos que foram glosados pela falta das mesmas (exodontias).


4.3 - Recurso de Glosas

Nome e código do credenciado

Nome e código do beneficiário

Senha de liberação

Justificativa

OBS.: Anexar radiografias necessárias

Dente Face Código Data de realização

Carimbo e assinatura do profissionalLocal Data

/ /

RECURSOS DE GLOSAS

Clínica Dentinho Feliz

8899556-8

998

Marco Aurélio Santana

45.896

46 18-002 23/02/07

As radiografias iniciais e finais não acompanharam o Demonstrativo de Atendimento,estou enviando-as agora, solicito que o caso seja revisto.

Atenciosamente

Manaus 02 04 2007 Dra. Daniela Calabria

Todos os RECURSOS DE GLOSA serão avaliados pelo Cirurgião-Dentista Auditor e, caso o recurso seja aceito, a Dental PLAN repassará o valor do(s) procedimento(s) e a informação sobre o repasse poderá ser verificado na GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO (GTO-DP) do mês subseqüente ao envio do Recurso de Glosa. Caso o procedimento não seja repassado, o profissional credenciado também poderá verificar o motivo do não repasse do procedimento na GUIA informada anteriormente. O recurso de glosa deve seguir as orientações dadas no anexo II (Motivos de Glosa e Como Recursar). Recursos enviados fora do padrão orientado serão devolvidos ao credenciado e não serão computados.

Caso tenha dúvidas e queira obter maiores informações, então entrar em contato com o Auditor responsável pela sua região de atendimento.

Não serão considerados recursos em caso de rasuras nos documentos. Nestes casos, um novo documento deverá ser preenchido e reenviado. Em casos de falta de assinatura do beneficiário na GUIA DE TRATAMENTO

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ODONTOLÓGICO – DEMONSTRATIVO DE COBRANÇA (GTO-C), somente será aceito o RECURSO DE GLOSA se este for assinado pelo paciente.

Os RECURSOS DE GLOSA, para serem repassados no mês subseqüente ao seu envio, devem ser remetidos ao Departamento de Auditoria até o dia 10 de cada mês, e somente serão aceitos até 60 dias após a data de repasse do procedimento. Depois deste período a possibilidade de recurso prescreverá.


4.3 - Recurso de Glosas

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5.1 - Comprovante de senha

5 - Relatórios enviados pela Dental PLAN

?Para senhas solicitadas via fone - Para obter as senhas via fone o credenciado deverá ligar para o 0800 7014627 a fim de verificar se o paciente está elegível (ativo) e solicitar a senha de liberação para início do tratamento do mesmo na primeira consulta. Nesta senha são informados os procedimentos em longevidade e que, portanto, não podem ser realizados. Após informada a senha por um dos consultores, o credenciado receberá também por e-mail a descrição dos procedimentos em longevidade. Caso o credenciado necessite realizar algum destes procedimentos em longevidade deve entrar em contato com a Central de Atendimento ao Credenciado, no 0800 7234627, a fim de que um de nossos auditores oriente sobre o procedimento adequado para a liberação dos procedimentos em longevidade;

O fornecimento de senha por telefone não desobriga o credenciado de enviar a GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO (GTO-S) por correio juntamente com a Guia de Tratamento Odontologico – Cobrança até o dia 03 de cada mês. Caso a GUIA não seja enviada dentro deste prazo, a senha liberada, automaticamente perderá a validade.

?Para senhas solicitadas via site - Os procedimentos inseridos através do site Dental PLAN terão suas senhas disponibilizadas em até 24 horas, e estas poderão ser verificadas no próprio site.

?Para senhas solicitadas via fax - Após o recebimento da GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO (GTO-S) pela Dental PLAN, todos os dados constantes neste formulário serão inseridos no sistema gerencial e será gerada uma senha de liberação. Neste comprovante estarão descritos todos os procedimentos propostos e ainda será informado se existe algum fator que impeça a realização de um ou mais procedimentos (por exemplo por motivo de desligamento do beneficiário, procedimento em recorrência, etc). O comprovante da senha de liberação estará em poder do profissional até 72 horas (3 dias úteis) após o recebimento da GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO (GTO-S) pela Central de Operações Dental PLAN. Procedimentos que exigirem envio de radiografias (inicial e/ou final) aparecerão no comprovante de senha acompanhadas da palavra NÃO pelo motivo 29 ou 30. Isto significa que o procedimento poderá ser realizado, entretanto só será repassado após o recebimento e avaliação destas radiografias pelo Departamento de Auditoria da Dental PLAN. Para todos os demais procedimentos que aparecerem com a palavra NÃO o credenciado deverá entrar em contato com o Departamento de Auditoria, pois este informará como o profissional credenciado deverá proceder para obter a liberação do procedimento (ou justificará o porquê da não liberação do mesmo).

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Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.

Cada linha do Demonstrativo dentro do campo DADOS DO PAGAMENTO deve ser referente a um procedimento executado.

Após o envio do GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C) e processamento das informações, será gerado, também automaticamente pelo sistema de processamento de dados, o GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO (GTO-DP), contendo todos os procedimentos descritos na GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C) juntamente com a palavra SIM para os procedimentos que serão repassados normalmente e a palavra NÃO para aqueles que, por algum motivo, como por exemplo falta de radiografia final (NÃO 101), não terão seus valores repassados. O motivo pelo qual o procedimento não for repassado será codificado na coluna SITUAÇÂO. Todos os códigos de motivos de glosas encontram-se na TABELA DE MOTIVOS DE GLOSAS E COMO RECURSAR que segue como ANEXO II.


Pagamento (GTO-DP)

5.2 - Formulário: Guia de Tratamento Odontológico - Demonstrativo de

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6 - Regras de Auditoria Eletrônica

Estas regras estão detalhadas na TABELA DE SERVIÇOS DENTAL PLAN (ANEXO I) e são regras pré determinadas, baseadas na Odontologia e nas Normas Dental PLAN que deverão ser seguidas quando do atendimento a nossos beneficiários. Elas dizem respeito a faixa etária, necessidade de envio de radiografias (iniciais e/ou finais), etc.

No caso de dúvidas, entrar em contato com o Dentista Auditor Dental PLAN.

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Este formulário apresenta uma data limite de envio que é de 4 meses (180 dias) da data de realização do primeiro procedimento. Após este prazo as GUIAS não enviadas serão desconsideradas para pagamento. Portanto, para dar continuidade ao tratamento, o credenciado deverá preencher uma nova ficha clínica com os procedimentos em aberto para obtenção de uma nova senha de liberação.

Todas as vias originais da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO (GTO-S) abertas no mês deverão ser enviadas à Central de Operações Dental PLAN com a(s) GUIA(S) TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - COBRANÇA (GTO-C). O valor do repasse dos procedimentos realizados estará vinculado ao envio da via original. No campo SENHA das vias originais das GTO-S enviadas É OBRIGATÓRIO inserir a senha de liberação referente a esta guia.

Lembramos que esta senha de liberação é exclusivamente para sua segurança, pois, por exemplo, o paciente pode ter realizado algum tratamento com outro dentista há pouco tempo e o procedimento pode estar dentro do prazo de longevidade (prazo para realização de novo procedimento – ver prazos) e consequentemente o procedimento será glosado por recorrência. Pode acontecer também que o paciente esteja com ficha aberta com um credenciado e resolveu marcar consulta para um outro. Pedimos para entrar em contato conosco através de telefone ou e-mail para que possamos solucionar o problema.

Pedimos para NÃO envolver o paciente em problemas operacionais. Não cabe ao paciente buscar soluções para os problemas que constam nas senhas de liberação. Todos estes problemas devem ser resolvidos através do Departamento de Auditoria através do fone: 11 35681477 (exclusivo São Paulo) e 0800 723 4627 ou e-mail: .

Sugerimos que todos os documentos enviados por correio sejam postados em carta registrada ou SEDEX para que seja garantido o seu recebimento. O endereço de envio destas documentações encontra-se no Anexo III deste Manual.

[email protected]


7.1 - Guia de Tratamento Odontológico - Solicitação (GTO-S)

7 - Envio de Documentos e Formulários

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7.2 - Guia de Tratamento Odontológico - Cobrança (GTO-C)

As GTO-C devem ser postadas até o máximo dia 03 do mês subsequente ao da conclusão do tratamento do paciente, para que o repasse do tratamento seja realizado no dia 10 do mês subsequente ao envio das GTO-C. Consideramos a data de carimbo do correio como comprovação da data de envio da correspondência. Deve-se ter bastante atenção na data de envio, pois não serão aceitos documentos enviados fora do prazo.

O envio destes documentos devem ser exclusivamente via correio juntamente com radiografias iniciais e finais e vias originais das GUIAS TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO enviadas por fax ou inseridas via site. O endereço de envio destas documentações encontra-se no Anexo III deste Manual.

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As radiografias dos procedimentos solicitados deverão acompanhar sempre as GUIAS TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (tanto as iniciais como as finais) e deverão ser condicionadas e enviadas em cartelas específicas devidamente identificadas com o NOME E CÓDIGO DO PROFISSIONAL, NOME E CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO, SENHA DE LIBERAÇÃO, DENTE e CÓDIGO DO PROCEDIMENTO para o correto arquivamento das mesmas no prontuário do beneficiário. Radiografias enviadas que não estejam no padrão informados anteriormente serão desconsideradas e reenviadas para o credenciado condicioná-las de forma adequada e posterior envio à Central de Operações.

Não danifique as radiografias com grampos, pois isto poderá comprometer a visualização da imagem e consequentemente, o valor do repasse. Certifique-se que as radiografias enviadas encontram-se em bom estado para visualização (ex.: correta angulação da tomada radiográfica, correta técnica de revelação), pois radiografias que não permitam a visualização da região em questão serão desconsideradas (GLOSADAS).

Importante: Todos os procedimentos que exigirem raio x inicial (motivo 29) ou envio de raio x Inicial e Final (motivo 30), estes raios x deverão ser enviado junto com a Guia Tratamento Odontológico - Cobrança (GTO-C). Portanto, nenhum raio x deve ser enviado previamente (exceto nos casos em que o Auditor Dental PLAN solicitar formalmente).


7.3 - Radiografias

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Após o recebimento e avaliação da GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – DEMOSTRATIVO DE PAGAMENTO (GTO-DP) enviado pela Dental PLAN, o profissional poderá recorrer de procedimentos não repassados, enviando o formulário RECURSO DE GLOSA entre os dia 01 e 10 do mês subsequente ao repasse e, sendo aceitos, serão repassados no dia 10 do mês subsequente juntamente com o repasse. Os Recursos de Glosa aceitos ou não, serão informados no GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – DEMOSTRATIVO DE PAGAMENTO (GTO-DP) do mês posterior.

O envio destes documentos devem ser feitos exclusivamente via correio juntamente com laudos, radiografias iniciais, radiografias finais ou qualquer outro documento necessário para que o procedimento seja repassado. O endereço de envio destas documentações encontra-se no anexo 3 deste Manual.



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Os atendimentos de urgência/ emergência deverão ser preenchidos somente na GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – Cobrança (GTO-C). Portanto, exclusivamente estes atendimentos não receberão senha de liberação e serão repassados desde que o atendimento seja realizado em beneficiários Dental PLAN ativos. Desta forma a apresentação da carteirinha Dental PLAN e um documento de identificação com foto no ato da consulta é de suma importância (se o profissional credenciado desejar, poderá verificar a elegibilidade do beneficiário para avaliar se o mesmo está ativo antes de atender o beneficiário. Para maiores informações verificar o ítem 12.2 deste Manual). Este atendimento deverá seguir a ordem cronológica dos atendimentos e deve ser utilizada uma GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C) para cada paciente. Vale salientar que para caracterizar a urgência e o repasse do mesmo, o beneficiário não pode estar em tratamento com o credenciado, pois desta forma descaracteriza o atendimento de urgência. Lembre-se que na consulta inicial é realizado o diagnóstico e plano de tratamento do beneficiário e procedimentos que tiverem prioridade de realização, devem ser realizados imediatamente (no caso de dúvidas entre em contato com o Auditor Dental PLAN).

O caso acima não se refere às urgências 24 horas, pois estas não realizam atendimento clínico.

Será necessário para pagamento deste procedimento o envio, juntamente com o GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – DEMOSTRATIVO DE PAGAMENTO (GTO-DP) por paciente, da radiografia inicial e do laudo no receituário do próprio profissional, contendo as seguintes informações:

1. Nome completo do beneficiário2. Número do cartão de identificação3. Dente envolvido no procedimento4. Procedimento realizado5. Descrição do ato clínico/cirúrgico6. Data7. Assinatura do beneficiário8. Carimbo e assinatura do profissional

Observação: O não envio do laudo e da radiografia implica na glosa automatica do repasse da urgência.


8 - Urgências

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Quando houver necessidade de encaminhamento para especialistas, o profissional credenciado deverá explicar ao beneficiário os motivos desse encaminhamento e ainda enviar ao profissional especialista, em receituário próprio, o procedimento a ser realizado, bem como todas as observações pertinentes ao caso. É importante que exista uma interação entre os profissionais, visando o melhor resultado do tratamento proposto.

É importante também que o encaminhamento seja realizado em 2 vias, ficando uma em poder do profissional e a outra deverá ser entregue ao beneficiário para ser apresentada ao especialista. Este documento também deverá ser datado e assinado pelo beneficiário e pelo profissional.

No encaminhamento para exodontias de dentes hígidos solicitados pelo ortodontista, é obrigatório o envio do encaminhamento enviado por este juntamentente com a GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – COBRANÇA (GTO-C). Também nos casos de dentes que poderiam ser submetidos ao tratamento endodontico e o beneficiário preferir a exodontia, mesmo tendo sido orientado pelo profissional, é obrigatório o envio do encaminhamento junto com a GTO-C. Nos dois casos o repasse do(s) procedimento(s) está vinculado ao envio do encaminhamento.

Observação: No caso de encaminhamentos não é repassado o procedimento de tratamento concluído.


9 - Encaminhamento para Especialistas

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A Auditoria Clínica poderá ser solicitada pela Dental PLAN, pelo credenciado ou ainda pelo beneficiário, podendo também ser solicitada antes do início do tratamento, durante sua realização e/ou após a finalização de todo o tratamento proposto.

As auditorias clínicas serão realizadas por profissionais credenciados exclusivamente para esta finalidade, e, após sua realização, será gerado um relatório detalhado a respeito do tratamento em questão.

Caso a auditoria clínica seja realizada antes do tratamento ou durante sua realização, o andamento do tratamento ficará suspenso até que o relatório da auditoria seja avaliado.


10 - Auditoria Clínica

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O profissional credenciado deverá solicitar novos formulários por escrito à Central de Relacionamento – Rede Credenciada Dental PLAN através do e-mail

ou via fone. O Material será entregue em até 10 dias após o recebimento da solicitação. Portanto, esteja sempre atento a quantidade de material de atendimento que tem disponível e solicite antes do seu término. O endereço para solicitação destes materiais de atendimento está disponível no anexo 3 deste Manual.

Disponibilizamos a impressão de formulários através de nosso site (link: formulários).

[email protected]

www.dentalplan.com.br


11 - Reposição de Formulários

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http://www.dentalplan.com.br

Todo o processo de pré aprovação de tratamentos (obtenção de senha de liberação) poderá ser realizado diretamente através do site da Dental PLAN. Estaremos dando todo o suporte técnico para que este processo seja realizado diretamente via site, basta entrar em contato com a Central de Relacionamento – Rede Credenciada.

Para ter acesso a este recurso, o profissional credenciado deverá acessar o site e selecionar a opção SERVIÇOS ON LINE para credenciados. No primeiro acesso será efetuado o cadastramento de sua senha pessoal que permitirá a utilização segura de todos os recursos destinados aos credenciados. Para isso insira seu código de credenciado (código de identificação), siga os passos fornecidos para obter sua senha de liberação, digite a imagem de segurança e clique em ok. Pronto! Você poderá acessar seus relatórios, ver a rede credenciada e até imprimir material de atendimento (Guia de Tratamento – Solicitação, Guia de Tratamento – Cobrança e recurso de glosa).

Para a obtenção da senha de liberação, deverá ser selecionado o ícone OPERACIONAL CLÍNICO e dentro dele LIBERAÇÃO DE TRATAMENTO. Será necessária a digitação de todos os procedimentos descritos na GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SOLICITAÇÃO (GTO-S) do beneficiário (com todos os dados obrigatórios), respeitando sempre as regras de preenchimento dos campos (inclusive o que diz respeito a dente/região e face). O profissional poderá consultar a senha de liberação através do site e também receberá um e-mail contendo a senha de liberação. Utilizando este recurso a senha é disponibilizada no site Dental PLAN imediatamente após o credenciado clicar no ícone 'enviar'.



12 - Liberações via WEB

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http://www.dentalplan.com.br


12.1 - Guia Rápido de Acesso ao Site

Para ter acesso às suas informações pelo nosso site, basta acessar o site e ir até o link Dentista. Lá você encontrará os campos de

login e senha. Preencha apenas o campo do login com o seu código de Credenciado, não coloque nenhuma senha e clique em ok. Automaticamente o sistema lhe encaminhará para a tela de criação de senha. Preencha todos os campos e em seguida confirme. A partir daí, toda vez que você precisar acessar o nosso site, bastará entrar com seu login (seu código de credenciado) e a senha cadastrada por você.

Caso o credenciado não consiga visualizar a imagem de segurança, seguir as informações abaixo:

1. Selecionar a opção SERVIÇOS ON LINE para credenciados;2. Selecionar o link DENTISTA 3. Ir à opção FERRAMENTAS no windows (acima da barra de endereço);4. Clicar em opções da internet;5. Clicar em privacidade e na opção avançados;6. Marcar a opção: ignorar a manipulação automática de cookies;7. Marcar a opção cookies primários: aceitar;8. Marcar a opção cookies secundários: aceitar;9. Marcar a opção: sempre permitir cookies por sessão e 10. Clicar em OK.11. Pronto. Agora você já pode visualizar a imagem de segurança!


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13 - Elegibilidade de Beneficiários

Para verificar a elegibilidade do paciente (se ele está ativo ou desligado), você poderá entrar no site da Dental PLAN ( ) e obter esta informação antes da consulta inicial do paciente. Quando o paciente ligar para marcar a consulta, solicite o nome completo e o código da carteira do paciente para verificar a elegibilidade. Caso o paciente esteja desligado e o profissional credenciado desejar maiores informações, solicitamos que entre em contato conosco através do e-mail: . Outra opção para verificar se o beneficiário está ativo ou desligado é entrar em contato com a Central de Relacionamento – Rede Credenciada e falar com um de nossos consultores. A Dental PLAN também disponibiliza no site o acompanhamento dos pacientes desligados durante o tratamento. Portanto, a Dental PLAN não se responsabilizará pelo repasse dos procedimentos realizados em pacientes desligados.

Para verificar a elegibilidade do beneficiário, o profissional credenciado poderá seguir os seguintes passos:

1- Selecionar a opção SERVIÇOS ON LINE para credenciados;2- Selecionar o link DENTISTA; 3- Selecionar a opção OPERACIONAL CLÍNICO ou RELATÓRIOS;4- Selecionar o link OPERACIONAL CLÍNICO, onde neste poderá ser verificado o

relatório “VERIFICA ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO” (para verificar se o beneficiário está ativo ou desativado) ou selecionar o link RELATÓRIOS para verificar “TRATAMENTOS CANCELADOS POR DESLIGAMENTO DE BENEFICIÁRIOS” (para verificar se o paciente foi cancelado durante o tratamento).

Para verificar se o beneficiário foi desligado durante o tratamento, não há necessidade de verificar beneficiário por beneficiário, poderão ser verificados os beneficiários que foram desligados em determinado período (o profissional credenciado escolhe o período desejado, que poderá ser diário, semanal, quinzenal, etc. Esta opção visa facilitar e garantir que o credenciado receberá pelo tratamento realizado, pois terá a certeza de somente atender beneficiários ativos na Dental PLAN).

A Dental PLAN não se responsabiliza pelo repasse de tratamentos realizados em beneficiários desativados.


[email protected]

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Solicitamos o envio das cópias dos seguintes documentos: CRO, título(s) de especialista, INSS, CNPJ, CIM, CNES. Estes documentos poderão ser enviados via fax.

O credenciado cadastrado como Pessoa Física deve, obrigatoriamente, enviar o número do INSS. O não envio do mesmo implicará no não recebimento do repasse. Nos casos de Pessoa Jurídica, é obrigatório o envio da nota fiscal (via correio), mensalmente (até o dia 10), após receber o relatório de repasse. O envio da Nota Fiscal é de caráter obrigatório e a falta do envio da mesma ocasionará o bloqueio de futuros repasses.

Este documento deverá ser enviado para o endereço a seguir:

Central de Relacionamento da Rede Credenciada Dental PLANAvenida Engenheiro Luis Carlos Berrini, 1297 – Cj. 81Brooklin – São Paulo SP CEP: 04571-932


14 - Documentos Necessários

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Nosso relacionamento com o credenciado é sempre de parceria, e caso exista alguma dúvida ou aconteça algum problema em relação ao atendimento, envio de senhas de liberação ou procedimentos não liberados, pedimos entrar em contato antes conosco para que possamos ajudar e solucionar o problema.

Estaremos sempre à disposição para maiores esclarecimentos!


15 - Considerações Finais

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Documents

Manual do Credenciado - SulAmericawsodonto.sulamerica.com.br/docs/dp/Manual do Credenciado.pdf · Manual do Credenciado 2 - Identificação do Beneficiário IMPORTANTE: Para o atendimento