Manual de Zoonoses (Volume 1 e 2).pdf

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Volume I - 2 Edio

2010

Manual de Zoonoses

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PATROCNIO

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PROMOO

Conselho Regional de Medicina Veterinria do Paran

Presidente: Masaru Sugai

Conselho Regional de Medicina Veterinria de Santa Catarina

Presidente: Moacir Tonet

Conselho Regional de Medicina Veterinria do Rio Grande do Sul

Presidente: Air Fagundes dos Santos

COMISSO ORGANIZADORA

Paran

Md. Vet. Leonardo Npoli

[email protected]

Santa Catarina

Md. Vet. Dilamar Rudolf Sartor

[email protected]

Rio Grande do Sul

Md. Vet. Jos Pedro Martins

[email protected]

COMISSO REVISORA

ngela Maron de Mello

Homero Rogrio Arruda Vieira

Italmar Navarro

Jane Megid

L l ian Barreto

Vanete Thomaz Soccol

L l ian Ftima Gomes Barreto

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APOIO

Assessoria de Comunicao - CRMV-PR

Jornalista Responsvel Gabriela Sguarizi

[email protected]

Diagramao

Abissal Design & Comunicao

[email protected]

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APRESENTAO

Com o evidente processo de globalizao e sabendo que as zoonoses no tm fron-

teiras, a integrao entre estados necessria para que ocorra um processo eficaz de

informao visando a uma slida conscientizao dos profissionais envolvidos e, conse-

quentemente, da sociedade.

Segundo dados da Organizao Mundial da Sade, 60% dos patgenos humanos so

zoonticos, 75% das enfermidades emergentes humanas so de origem animal e 80%

dos patgenos que poderiam ser usados em bioterrorismo tambm so de origem animal.

Ao unir esforos, os Conselhos Regionais de Medicina Veterinria da Regio Sul

pretendem informar os profissionais e conscientizar a populao sobre os riscos que as

zoonoses podem trazer sade pblica, ambiental e animal.

Para isto, foi criado o Programa de Zoonoses Regio Sul, que possui como fer-

ramentas de comunicao dois veculos: este Manual sobre Zoonoses e tambm o site

www.zoonoses.org.br. A ideia a constante atualizao dos materiais, com a publi-

cao de outras zoonoses em novos volumes, bem como a atualizao peridica do

endereo na internet. Neste primeiro momento, o Programa aborda com destaque as

dez zoonoses com maior incidncia e importncia na regio.

Atenciosamente,

Air Fagundes dos Santos

Presidente CRMV-RS

Masaru Sugai

Presidente CRMV-PR

Moacir Tonet

Presidente CRMV-SC

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SUMRIO

BRUCELOSE 9

FEBRE AMARELA 21

FEBRE MACULOSA 35

INFLUENZA AVIRIA 46

LARVA MIGRANS 56

LEISHMANIOSES 68

LEPTOSPIROSE 91

RAIVA 100

TOXOPLASMOSE 128

TUBERCULOSE 142

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9BRUCELOSE

BRUCELOSE

Nomes populares

Sinais clnicos nos animais

Agente causador

Formas de transmisso

Espcies acometidas

Sintomas nos seres humanos

Animais: Doena de Bang, Aborto Contagioso e Aborto Infeccioso.

Homem: Febre de Malta, Febre Ondulante, Febre de Gibraltar.

Nas fmeas prenhes produz p lacent i te segu ida de abor to, usua lmente duran-

te o te ro f ina l da gestao, e ep id id imi te e orqu i te nos machos.

Coco-bacilo Gram-negativo do Gnero Brucella.

Seres humanos: Por contato direto com mater ia is contaminados (fetos abor ta-

dos, restos placentr ios) ou indiretamente por ingesto de produtos contamina-

dos ( lcteos no pasteur izados).

Animais: Contato com a bactria em restos placentrios (via oral, conjuntival, pele),

inseminao artif icial ou monta natural.

Caprinos e ovinos: Brucella melitensis

Bovinos e bubalinos: Brucella abortus

Sudeos, lebres, renas, roedores: Brucella suis

Rato do deserto: Brucella neotomae

Caninos: Brucella canis

Ovinos: Brucella ovis

Cetceos: Brucella ceti

Pinpedes: Brucella pinnipedialis

Camundongo do campo: Brucella microti

Febre aguda ou insidiosa, suores noturnos, fadiga, anorexia, perda de peso, dor de

cabea e artralgia.

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BRUCELOSE

Diagnstico

Laboratrios e Servios de Referncia

Notificao Obrigatria

Seres humanos: Direto ( isolamento bacter iano, PCR, imunohistoqumica) ou

Indireto (sorologia)

Animais: Direto (isolamento bacteriano, PCR, imunohistoqumica) ou Indireto (sorologia).

Laboratrio Nacional Agropecurio - LANAGRO/MG

Av. Rmulo Joviano, s/n - Caixa postal: 35/50

CEP: 33600-000 - Pedro Leopoldo/MG

(31) 3660-9662

A brucelose bovina e bubalina de notif icao obrigatria, de acordo com art. 5 do

Decreto 5.741/2006, que regulamenta o PNCEBT e com a IN 30/2006, que disciplina

a habilitao de Mdicos Veterinrios.

1. HISTRICO

Apesar de ser uma enfermidade dos animais, a brucelose foi inicialmente descrita

no homem no incio do sculo XIX, a partir de casos de febre ondulante seguidos de

morte, ocorridos na I lha de Malta, no Mar Mediterrneo, sendo por isso denominada

Febre de Malta. A primeira descrio clnica da doena foi feita por Marston em 1859

e o isolamento do agente etiolgico foi realizado por Bruce em 1887, que o denominou

Micrococcus melitensis. A bactria foi mais tarde renomeada como Brucella meli-

tensis em sua homenagem. Em 1905 Zammit demonstrou, ainda em Malta, a natureza

zoontica da B.melitensis atravs do isolamento da bactria do leite de cabras. Em

1917, os veterinrios dinamarqueses Bang e Stribolt isolaram o agente causador do

aborto enzotico dos bovinos e o chamaram de Bacillus abortus. Em 1918, a pesqui-

sadora norte-americana Alice Evans publicou um trabalho importante para o conheci-

mento da brucelose. Esta autora demonstrou as semelhanas morfolgicas, imunol-

gicas e de cultivo entre as bactrias isoladas por Bruce e Bang. Em razo disto, Meyer

e Shaw propuseram em 1920, a criao do Gnero Brucella, em homenagem ao autor

do primeiro isolamento do agente. Em 1914, Traum isolou, a partir de fetos abortados

de sunos, uma bactria que, a princpio, foi confundida com a causadora dos abortos

nos bovinos. Posteriormente, f icou comprovado ser diferente em funo de algumas

propriedades culturais, bioqumicas e antignicas, sendo por isto includa no gnero

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com a denominao de Brucella suis (Pacheco e Melo, 1956). A partir de ento outras

espcies foram acrescentadas ao Gnero. Cronologicamente seguiram-se: Brucella

ovis (Buddle e Boyes, 1953), Brucella neotomae (Stoenner e Lackman, 1957), Brucella

canis (Carmichael e Bruner, 1968), Brucella pennipedial is (focas e golf inhos) (Ross et

al. 1994), Brucella ceti (baleias) (Foster et al, 1996) e mais recentemente a Brucella

microti (Scholz et al., 2008).

1.1 Distribuio Geogrfica e reas Vulnerveis (Mapa - Regio Sul)

Focos de brucelose% (fonte: MAPA) Fmeas soropositivas %(fonte: MAPA)

O conhecimento da real situao epidemiolgica da brucelose por Estados e regies

de extrema importncia quando se pretende implementar um programa de controle e

erradicao, por duas razes principais: (1) permite escolher as melhores estratgias;

(2) permite acompanhar o andamento do programa e julgar, racionalmente, se h neces-

sidade de promover correes, evitando o desperdcio de tempo e recursos. A partir de

2001, iniciou-se uma nova fase no controle e erradicao da brucelose no Brasil com o

lanamento oficial do PNCEBT.

A partir de ento, julgou-se necessrio a realizao de estudos de prevalncia

que visassem elucidar a situao epidemiolgica dessa zoonose nos plantis bovinos

brasileiros. Estes estudos, alguns ainda em andamento, contam com a parceria entre

a Universidade de So Paulo (USP), a Universidade de Bras l ia (UnB) e o Ministrio da

Agricultura, Pecuria e Abastecimento (MAPA), tendo sido j concludos em 15 estados

brasileiros. A situao nos trs estados da regio sul apresentada a seguir. O Para-

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n, apresentou uma diviso do estado em duas regies distintas: a regio noroeste

revelou uma prevalncia mais elevada, com 2,8% de animais infectados e 14,7% de

focos e na regio sul, a prevalncia foi mais baixa, com 0,09% de animais positivos e

0,34% de focos.

J em Santa Catarina, as prevalncias foram muito baixas, justif icando a implemen-

tao de estratgias de erradicao em todo o estado, com a recomendao de reti-

rada da vacinao, deteco e saneamento dos focos ainda existentes. Os resultados

do levantamento neste estado revelaram na regio norte 0,34% de animais positivos e

0,89% de focos, sendo que nas demais regies do estado no foi detectado nenhum

animal positivo.

No Rio Grande do Sul, a regio sul-sudeste apresentou prevalncias mais elevadas,

com valores entre 0,95-2,61% de animais positivos e 3,11-7,52% de focos e prevalncias

mais baixas no norte do estado, regio vizinha ao estado de Santa Catarina, com preva-

lncias entre 0-0,64% de animais positivos e 0-0,64% de focos.

2. CICLO EPIDEMIOLGICO

A brucelose uma zoonose que acomete primariamente vrias espcies de animais

domsticos e silvestres, podendo infectar o homem. De todas as espcies do gnero

Brucella, quatro podem transmir-se dos animais ao homem, sendo rarssima a transmis-

so entre pessoas.

A B.melitensis (biovariedades 1- 3), que infecta caprinos e ovinos, a mais patogni-

ca para o homem. A presena desta espcie bacteriana nunca foi reconhecida no Brasil.

A B.suis (biovariedades 1-5), que infecta primariamente sunos, est presente no

Brasil, mas com uma prevalncia muito baixa.

A B.abortus (biovariedades 1-6,9) infecta primariamente bovinos e bubalinos, assim

como o homem, sendo que maiores prejuzos causa bovinocultura do pas, em funo

da extenso dos rebanhos brasileiros e de reas com prevalncias altas.

A B.canis a que apresenta menor patogenicidade para o homem e est bastante

difundida no Brasil, especialmente nas grandes cidades.

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BRUCELOSE

A B.ovis (ovinos), presente no Brasil, e a B.neotomae (rato do deserto), no encon-

trada no Brasil, no so patognicas para o homem. Quanto s espcies marinhas, h

poucos registros de infeces humanas, na maioria dos casos ocasionada por aciden-

tes em laboratrios.

As brucelas no so hospedeiro-especf icas e sob determinadas condies podem

transmitir-se a outras espcies animais. A infeco no hospedeiro preferencial seguida

por aborto e subsequente infertil idade temporria ou permanente. Os animais infecta-

dos eliminam a bactria nas descargas uterinas que seguem o aborto ou o parto, ou

atravs do colostro e do leite.

A brucelose uma doena de rebanho e dissemina-se primariamente pela ingesto

de materiais contaminados. Infeces venreas podem ocorrer, mas so mais comuns

com a B.suis. Infeces congnitas ( in tero) ou perinatais podem tambm ocorrer origi-

nando infeces latentes. A disseminao da doena entre rebanhos ocorre usualmente

pela introduo de animais assintomticos cronicamente infectados.

A infeco em humanos caracterizada por um perodo de incubao varivel (de

poucos dias a meses), ao que se seguem os sinais clnicos de febre irregular ou intermiten-

te por perodos variveis, acompanhados de dores de cabea, suores profusos, depres-

so e perda de peso. Em pessoas no tratadas, o curso da doena pode ter uma durao

varivel com tendncia cronicidade. Em funo dos sintomas difusos da brucelose tanto

em humanos como em animais, a suspeita clnica deve ser confirmada por testes sorol-

gicos e de preferncia confirmados pelo isolamento e identificao do agente.

A brucelose uma doena de ocorrncia mundial, exceto em alguns poucos pases

que lograram erradic-la. Entre os que obtiveram xito em atingir este estgio desta-

cam-se a Austrl ia, Canad, Dinamarca, Finlndia, Holanda, Nova Zelndia, Noruega,

Sucia, Reino Unido e Japo. Pases europeus da regio mediterrnea, pases da

frica, Oriente Mdio, ndia, sia Central, Mxico, Amrica Central e do Sul so espe-

cialmente afetados.

As fontes de infeco para humanos e as espcies de Brucella sp. encontradas

variam bastante de acordo com as regies geogrficas. As formas mais comuns de

infeco humana so devidas atividade profissional das pessoas envolvidas ou atravs

da ingesto de alimentos infectados.

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3. EVOLUO DA DOENA

A via mais comum de infeco nos animais o trato gastr intestinal. Aps a inges-

to, as bactr ias so endocitadas pelas clulas epitel ia is do intestino delgado (clu-

las M das placas de Peyer) e se alojam inic ia lmente nos l infonodos regionais, onde

prol i feram no inter ior dos fagcitos. A invaso dos vasos l infticos e a poster ior

bacteremia, permitem a disseminao e colonizao de vr ios tecidos, especial-

mente os dos rgos genita is dos machos, tero gestante e glndulas mamrias

das fmeas.

Em fmeas gestantes, a infeco fetal ocorre aps a mult ipl icao da bactr ia

nas clulas trofoblsticas, a qual leva necrose destas clulas, vascul i te, separao

da placenta materna e fetal e ulcerao da membrana cor ioalantide.

Nos animais, as brucelas possuem grande af in idade pela placenta, o que leva

ocorrncia de placenti te, mor te fetal e abor to. A af in idade das brucelas pelo trofo-

blasto, parece estar re lacionada presena na placenta de elevadas concentraes

de er i tr i to l (acar que favorece a multipl icao bacter iana) e progesterona.

Diferentemente das espcies animais, onde o abor to a pr incipal manifesta-

o da infeco, na espcie humana este evento no uma causa comum e o

r isco da mulher gestante abor tar por brucelose, no di ferente do r isco de abor tar

por outras infeces associadas a um estado febr i l. A pr incipal caracter stica da

brucelose na espcie humana , na sua fase in ic ia l, a presena de febre aguda ou

sub-aguda, quase sempre intermitente, acompanhada de mal estar geral, anorexia

e prostrao. Na ausncia de tratamento especf ico, este quadro pode persisti r por

vr ias semanas ou meses. Esta fase aguda tende a evoluir para uma fase crnica

com uma sintomatologia di fusa conhecida como sndrome da fadiga crnica.

Por tanto, aps uma fase in ic ia l da doena caracter izada por febre intermitente,

suores profusos, dores de cabea e prostrao, segue-se um perodo longo de

sintomas di fusos, em que predominam ar tra lgias, ar tr i tes, perda de apeti te e de

peso, constipao, dores abdominais, tosse, dores testiculares, per turbaes do

sono, l infoadenopatia, esplenomegal ia, hepatomegal ia. A nica situao em que o

paciente pode ir a bito pela local izao da bactr ia no endocrdio. Esta condi-

o, no entanto, bastante incomum.

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4. FORMAS DE TRANSMISSO

As brucelas so transmitidas entre os animais por contato com placentas, fetos, f luidos

fetais e descargas vaginais de animais infectados. Animais podem transmitir a bactria

seja atravs do aborto ou do parto a termo. Aps o primeiro aborto, as fmeas so as-

sitomticas. Apesar disso, tornam-se portadoras crnicas e continuam a eliminar

Brucella no leite e descargas uterinas durante os partos subsequentes, quando podero

abortar ou no. A partir da terceira gestao aps a infeco, o aborto j no ocorre,

devido a uma resposta imune celular e tambm porque o nmero de placentomas necro-

sados diminui consideravelmente, permitindo o nascimento a termo.

A entrada da bactria no organismo ocorre principalmente por ingesto, atravs das

mucosas ou da pele. A maioria das espcies de Brucella encontrada no smen, j que

os machos podem elimin-la por esta via por longos perodos.

A importncia da transmisso venrea varia com a espcie. a primeira via de trans-

misso para B.ovis e B.suis e a B.canis tambm disseminada por esta fonte com algu-

ma frequncia. A B. abortus e a B.melitensis podem ser tambm encontradas no smen,

mas a transmisso venrea destas espcies pouco comum.

Cuidados especiais devem ser tomados com o smen empregado em inseminao

artif icial, pois sendo aplicado diretamente no tero, l encontra o ambiente propcio

para a sua multiplicao. A transferncia de embries, se efetuada conforme tcnicas

padronizadas de lavagens dos embries, tem sido considerada uma prtica com riscos

desprezveis de transmisso da infeco. A bactria pode ser tambm disseminada por

fmites, incluindo-se gua e alimentos. Em condies de umidade alta ou baixas tempe-

raturas, em ausncia de raios solares diretos, o organismo pode permanecer vivel por

vrios meses na gua, fetos abortados, esterco, l, feno, equipamentos e roupas. A

bactria pode resistir ao dessecamento e a temperaturas de congelamento, particular-

mente se estiver protegida por material orgnico. Equinos, que convivem com animais

infectados, podem adquirir brucelose e a manifestao clnica mais comum a presen-

a de abscessos (f istulados ou no) na regio da cernelha, leso conhecida como mal

da cernelha ou mal das cruzes. Animais nestas condies devem ser eliminados.

Humanos normalmente se infectam por contato direto com produtos de aborto, ou pela

ingesto da bactr ia em al imentos, geralmente der ivados lcteos no pasteur iza-

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dos (queijos, manteigas, iogurtes, sorvetes). Nos laboratrios e abatedouros, a bactria

geralmente transmitida sob a forma de aerossis. A carne no uma fonte importante

de transmisso da bactria, a no ser quando estiver pouco cozida ou mal assada. A

medula ssea e vsceras mal cozidas podem ser importantes fontes de infeco huma-

na. O contacto com culturas de laboratrio, com amostras de tecidos contaminados e

a injeo acidental de vacinas vivas so importantes fontes de infeco para humanos.

A transmisso entre pessoas, embora possvel, um acontecimento bastante raro

em brucelose. H casos na literatura de transmisso por meio de transfuso de sangue,

transplante de medula e at por relao sexual.

5. DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Todo aborto deve ser considerado como suspeito de brucelose e por isso deve ser

investigado. O quadro clnico no patognomnico, embora o histrico do rebanho

possa ajudar. O diagnstico inequvoco da brucelose feito pelo isolamento e identif ica-

o da bactria. Entretanto, naquelas situaes onde este tipo de exame no possvel

de ser realizado, o diagnstico deve ser baseado em mtodos sorolgicos.

De acordo com o Programa Nacional de Controle e Erradicao da Brucelose e Tuber-

culose (PNCEBT) (Manual, 2006), so aceitos hoje como testes sorolgicos oficiais, o

teste do Antgeno Acidif icado Tamponado (AAT) e o teste do Anel em Leite (TAL) como

testes de triagem. Os soros com resultado positivo no AAT, devem ser submetidos aos

testes confirmatrios do 2-Mercaptoetanol (2ME) e/ou Fixao do Complemento (FC).

Os resultados positivos no teste do anel, devem ser investigados por testes sorolgicos.

A combinao de testes de triagem e confirmatrios tende a aumentar a especif icidade

do diagnstico (Brasil, 2004).

Com relao s brucelas rugosas (B.canis e B.ovis), o diagnstico sorolgico no

pode ser efetuado com os testes de rotina empregados para brucelas lisas, pois as

espcies rugosas no apresentam cadeia O no lipopolissacardeo da parede celular.

Nestes casos, emprega-se um antgeno solvel termo-extrado de amostras rugosas,

sendo a prova de imunodifuo em gel a mais comumente empregada na rotina.

Nos humanos, toda sintomatologia febril deve ser pesquisada para descartar a bruce-

lose, ainda mais se o paciente proveniente de rea rural ou tiver contato frequente com

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animais. Na fase sub-aguda e crnica da enfermidade, torna-se difcil o diagnstico

clnico pois os sintomas so bastante vagos e se confundem com outras doenas. O

diagnstico bacteriolgico ou sorolgico pode ajudar a confirmar a suspeita.

O tratamento de bovinos e sunos com antibiticos no prtico nem tampouco

econmico, pois alm do alto valor dos medicamentos e do longo perodo exigido, no

raro ocorrem recidivas. Alm disso, o uso prolongado de antibiticos pode ter reflexos

na sade pblica, uma vez que tendem a persistir na carne e no leite.

Em ces e ovinos de alto valor zootcnico, o tratamento com antibiticos, apesar de

caro, pode ter algum sucesso, apesar dos animais apresentarem uma fertil idade baixa

em ausncia da bactria.

Na espcie humana, o tratamento com antibiticos recomendado e quando realiza-

do nas fases iniciais (aguda) da enfermidade, os resultados so bastante satisfatrios.

Os antibiticos de eleio so a doxiciclina, aplicada por no mnimo 6 semanas e a

estreptomicina. Quando no houver envolvimento da vacina RB51 (resistente rifam-

picina), a estreptomicina pode ser substituda pela rifampicina. Com este tratamento, a

literatura refere que a percentagem de recadas inferior a 5%. O cotrimoxazol (combi-

nao de trimetoprim e sulfametoxazol) tambm eficiente, mas so frequentes as

recadas (ao redor de 30%). Para as dosagens corretas e o perodo de tratamento

adequado, recomenda-se o acompanhamento de um mdico.

6. PREVENO E CONTROLE

A eliminao da doena no homem depende fundamentalmente da eliminao da

enfermidade nos animais. A fonte mais importante de contaminao para humanos o

contato com animais infectados ou os seus produtos. Logo, a preveno deve ser base-

ada na eliminao destas fontes. Torna-se, portanto, fundamental a adoo de medidas

que reduzam o risco de infeco como medidas de proteo nas diferentes atividades

profissionais (proteo individual ao manipular fetos ou produtos de abortos) associadas

higiene alimentar (pausterizao de produtos lcteos).

A inexistncia de vacinas, faz com que as medidas profilticas sejam pouco impor-

tantes na preveno da brucelose humana. Nos bovinos, isto pode ser obtido pela

vacinao dos animais de reproduo, visando aumentar a imunidade dos rebanhos e

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diminuir os riscos de abortos, seguido da eliminao de animais mediante segregao

e sacrifcio dos infectados.

A brucelose usualmente introduzida num rebanho por meio de animais infectados.

Portanto, animais s devem ser adquiridos de outros rebanhos ou reas livres. Animais

de outras fontes devem ser isolados e testados antes de serem adicionados ao plantel.

De acordo com o PNCEBT (Brasil, 2004), institudo para bovinos e bubalinos, a vacina

oficial e obrigatria no Brasil vacina B19, aplicada somente nas fmeas entre 3 e 8

meses de idade. A restrio na idade de vacinao das fmeas devido inter ferncia

na sorologia em animais vacinados acima deste perodo, confundindo o diagnstico.

Em funo disto, as fmeas vacinadas dentro da idade recomendada, s podero ser

testadas depois dos 24 meses de idade. O programa brasileiro permite, em situaes

especiais, o uso da vacina RB51 em fmeas adultas. Sendo elaborada com uma amostra

no aglutinognica, esta vacina no interfere no diagnstico sorolgico, podendo por

isso ser aplicada em fmeas com qualquer idade (Brasil, 2007).

No contexto do PNCEBT, alm da vacinao, os criadores podem aderir a um

programa voluntrio de manuteno de rebanhos livres ou monitorados, dependendo

do tipo de explorao (leite ou carne). Por outro lado, profissionais envolvidos com

estes rebanhos, devem passar por atualizaes tcnicas, mediante comparecimento

a cursos em entidades reconhecidas, quando tornam-se habilitados a atuarem dentro

das normas padronizadas pelo programa. Para as demais espcies animais, com exce-

o da B.melitensis contra a qual existe uma vacina eficaz (Rev1), no existem vacinas

disponveis. Nestes casos, a preveno e o controle recaem na aplicao de princpios

epidemiolgicos e boas prticas criatrias. Entre estas medidas destacam-se: a cuida-

dosa seleo de animais de reposio; o isolamento destes animais por pelo menos

30 dias (durante a execuo dos testes sorolgicos); evitar o contato com rebanhos

de status desconhecido ou com brucelose; realizar estudo aprofundado das causas de

abortos ou nascimentos prematuros (isolar os animais at concluir o diagnstico); desti-

no apropriado de placentas e fetos abortados (queima ou enterramento) e investigao,

em cooperao com reas da sade, de possveis casos humanos. No caso dos ces,

que possuem um contato mais ntimo com o ser humano, o diagnstico em casos de

alteraes reprodutivas permite a implementao de medidas de controle e tratamento

rpidas, evitando a transmisso ao homem.

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7. REFERNCIAS

BRASIL. Secretaria de Defesa Agropecuria, Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abas-

tecimento. Instruo Normativa N 6 de 8 de janeiro de 2004. Aprova o Regulamento

Tcnico do Programa Nacional de Controle e Erradicao da Brucelose e Tuberculose

Animal. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 12 jan. 2004, Seo 1, p. 6 - 10.

BRASIL. Secretaria de Defesa Agropecuria, Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abas-

tecimento. Instruo Normativa N 33 de 24 de agosto de 2007. Estabelece as condi-

es para a vacinao de fmeas bovinas contra brucelose, util izando vacina no indu-

tora da formao de anticorpos aglutinantes, amostra RB51. Dirio Oficial da Unio,

Braslia, 28 ago.2007, Seo 1, p. 6-7.

BRASIL. Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Situao epidemiolgi-

ca da brucelose bovina e bubalina no Brasil (Primeiro relatrio parcial). 2006. 83p.

BRASIL. Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Manual Tcnico do

Programa Nacional de Controle e Erradicao da Brucelose e da Tuberculose -

PNCEBT. 2006. 184p.

BUDDLE, M. B.; BOYES, B.W. A Brucella mutant causing genital disease of sheep in

New Zealand. Aust. Vet. J., v.29, n.6, p.145-153, 1953.

CARMICHAEL, L.E.; BRUNER, D.W. Characteristic of a newly-recognized species

of Brucella responsible for infectious canine abortions. Cornell Vet., v.58, n.4,

p.579-592, 1968.

FOSTER, G.; JAHANS, K. L.; REID, R. J.; ROSS, H. M. Isolation of Brucella species

from cetaceans, seals and an otter. Vet. Rec., v.138, p.583-586, 1996.

PACHECO, G.; MELO, M.T. Brucelose. Rio de Janeiro: Servio Grfico do Instituto Brasi-

leiro de Geografia e Estatstica, 1956. 727p. (Monografias do Instituto Oswaldo Cruz).

ROSS, H.M.; FOSTER, G.; REID, R.J.; JAHANS, K.L.; MacMILLAN, A.P. Brucella species

infection in sea-mammals. Vet.Rec., v.134, n.14, p.359, 1994.

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SCHOLZ, H.C.; HUBALEK, Z.; SEDLEK, I. et al. Brucella microti sp. nov., isolated from

the common vole Microtus arvalis. Int. J. Syst. Evol. Microbiol. v.58, p.375-382, 2008.

STOENNER, H.; LACKMAN, D. A new species of Brucella isolated from the desert wood

rat, Neotoma lepida, Thomas. Am. J. Vet. Res., v.18, n.69, p.947-951, 1957.

Site do MAPA:

www.agricultura.gov.br

Links:

www.oie.int

www.who.int

8. AUTOR

Md. Vet. Fernando Padilla Poester

Doutor pela Universidade Federal de Minas Gerais

Pesquisador do Instituto de Pesquisas Veterinrias Desidrio Finamor (Secretaria de

Cincia e Tecnologia do RS - aposentado).

Membro do Comit Cientf ico Consultivo do Programa Nacional de Controle e Erradica-

o da Brucelose e Tuberculose (MAPA).

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FEBRE AMARELA

Nomes populares

Agente causador

Espcies acometidas


Vmito Negro

Vrus amar l ico, arbovrus do gnero Flavivirus e famlia Flaviviridae (do latim f lavus =

amarelo). um RNA vrus, pertencente ao mesmo gnero e famlia de outros vrus que

causam doenas no homem, tais como o Dengue, o West Nile, o Rocio e o St. Louis.

Vrias espcies de primatas no humanos, seres humanos (acidentais), considerando

ainda que:

Na forma silvestre da doena, os primatas no humanos so hospedeiros sinaliza-

dores do vrus amar l ico (indicam a presena do vrus na natureza), assim como os

seres humanos. Os macacos pertencentes aos gneros Alouatta (bugio ou guariba),

Ateles (macaco aranha ) e Callithrix (sagui), Cebus (macaco prego) so as espcies

mais acometidas. Os macacos dos gneros Alouatta e Ateles, so mais sensveis

ao vrus e apresentam taxa de letalidade mais elevada. J os Callithrix e Cebus

infectam-se facilmente, mas apresentam menores taxas de letalidade e geralmen-

te desenvolvem imunidade. Diversos mamferos tambm so suscetveis doena,

destacando-se os marsupiais e alguns roedores que funcionam possivelmente como

reservatrios do vrus na natureza. Inquritos sorolgicos em reas endmicas e

estudos durante epidemias tm mostrado a participao do gamb, porco espinho

e do morcego no ciclo silvestre da doena. Contudo, a importncia epidemiolgica

destes animais na manuteno da doena ainda no conhecida (BRASIL, 1999).

Na forma urbana da doena, o homem se constitui no nico hospedeiro. Alguns

animais domsticos aparentam ser receptivos ao vrus amar lico, mas no sensveis

(no desenvolvem doena), como por exemplo os ces que desenvolvam apenas

resposta febril aps inoculao perifrica (BRASIL, 1999).

Febre, dor de cabea, calafrios, nuseas, vmito, dores no corpo, ictercia (a pele e os

olhos ficam amarelos) e hemorragias (de gengivas, nariz, estmago, intestino e urina).

A Febre Amarela tem um espectro clnico muito amplo, podendo apresentar desde

infeces assintomticas e oligossintomticas at quadros exuberantes com evolu-

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Diagnstico

Muito semelhantes aos sinais e sintomas apresentados pelos humanos.

clnico, epidemiolgico e laboratorial (BRASIL, 2008), tanto para os seres humanos,

quanto para animais. O diagnstico laboratorial realizado para confirmao dos

casos suspeitos de febre amarela, sendo possvel realizar:

- Diagnstico histopatolgico (imunohistoqumica - deteco de antgeno em tecido) e/ou;

- Diagnstico virolgico (isolamento viral, deteco de antgenos virais e/ou cido

nucleico viral) e/ou;

- Diagnstico sorolgico (MACELISA, inibio da hemaglutinao, teste de neutrali-

zao e f ixao de complemento).

o para a morte, nos quais est presente a trade clssica que caracteriza a faln-

cia heptica da febre amarela: ictercia, albuminria e hemorragias. O nmero de

casos das formas leves e moderadas representa 90% de todos os casos da infeco.

J, as formas graves so responsveis por quase a totalidade dos casos hospitaliza-

dos e fatais, representando 5 a 10% do nmero total de casos (BRASIL, 1999).

Formas de transmissoA Febre Amarela transmitida pela picada dos mosquitos transmissores infecta-

dos (gneros Haemagogus e Sabethes). A transmisso de pessoa para pessoa no

ocorre por contgio.

Na Febre Amarela Silvestre, o vrus circula entre animais silvestres os macacos que,

no perodo de viremia, ao serem picados pelos mosquitos silvestres lhe repassam o

vrus. O homem susceptvel infecta-se ao penetrar na mata e ser picado por mosqui-

tos infectados e, desta forma, inserido acidentalmente no ciclo de transmisso:

macaco mosquito silvestre homem.

Na Febre Amarela Urbana, o vrus introduzido no ciclo pelo homem em perodo de

viremia. Ao ser picado pelo Aedes aegypti, este vetor torna-se infectado, passa pelo

perodo de incubao extrnseca e estar apto a transmitir o vrus para outras pesso-

as susceptveis, iniciando o ciclo de transmisso: homem Aedes aegypti homem.

Laboratrios e Servios de RefernciaLaboratrios (Regio Sul)

- LACEN-PR / Tel.: (41) 3299-3209

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- LACEN-SC / Tel.: (48) 3251-7800

- LACEN-RS / Tel.: (51) 3288-4000

- Centro de Diagnstico Marcos Enrietti SEAB/PR (Curitiba-PR) Seo de Virolo-

gia (41) 3352-2499 em implantao.

Laboratrios Referncia Nacional para Diagnstico de Febre Amarela:

- Instituto Evandro Chagas (Belm-PA) - Seo de Arbovirologia / Tel.: (91) 3202-4699

- Laboratrio Central de Sade Pblica de Pernambuco

- FUSAM/PE - Servio de Virologia / Tel.: (81) 412-6307

- Laboratrio Central de Sade Pblica do Distrito Federal (LACEN/DF) - Tel: (61) 321-2772

- Laboratrio de Flavivrus da FIOCRUZ/RJ - Tel.: (21) 2598-4373

- Instituto Adolfo Lutz IAL (So Paulo-SP) - Tel.: (11) 3068-2904

Centro de Referncia Nacional para Febre Amarela:

Instituto Evandro Chagas - Seo de Arbovirologia / Tel.: (91) 3202-4699

A Febre Amarela uma das doenas de notificao compulsria internacio-

nal, portanto objeto de vigi lncia pela Organizao Mundial da Sade (OMS), de

acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional (RSI, 2005), por se caracterizar

muitas vezes como uma emergncia sanitria internacional.

No Brasil, a Febre Amarela uma doena de notificao compulsria e imedia-

ta, ou seja, diante de um caso suspeito de febre amarela, o prof issional de sade

ou qualquer pessoa deve notif icar a Secretaria Municipal de Sade pela via mais

rpida (ex: telefone, rdio, fax ou e-mail). muito importante que no aguarde os

resultados laboratoriais para realizar a notif icao e que esta seja feita em um

prazo mximo de 24 horas (se possvel). A Portaria N. 2.325/GM, de 8/12/2003,

regulamenta a l ista de doenas de notif icao compulsria. Para mais informaes

acesse o site www.saude.gov.br/svs.

Para a regio sul, os trs estados contam com os Centros de Informaes Estra-

tgicas de Vigi lncia em Sade (CIEVS), que tm a f inal idade de: identi f icar, moni-

torar e desenvolver aes de controle emergenciais para agravos de relevncia

nacional e internacional.

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1. HISTRICO

1.1 Introduo

A Febre Amarela foi considerada o maior f lagelo j vivido pelo homem nas reas de

colonizao recente das Amricas e da frica, nos sculos XVIII e XIX. At os primeiros

anos do sculo XX foi a mais importante doena epidmica no Novo Mundo (TOMORI,

1999). No Brasil, foi grande protagonista na histria sanitria do Pas, desde o sculo

XVII at o f inal do sculo XIX, registrando-se epidemias nos grandes centros urbanos

com elevadas taxas de mortalidade (FRANCO, 1969).

Na primeira metade do sculo XX, com as descobertas de sua etiologia, epidemio-

logia, meios de transmisso e de preveno, foram adotadas medidas especf icas que

resultaram no desaparecimento da Febre Amarela urbana nos pases das Amricas

(WHO, 1971), inclusive no Brasil. Permaneceu em muitos deles a modalidade silvestre,

cujo ciclo complexo e ainda no plenamente conhecido, o que dif iculta a compreenso

de certos fenmenos epidemiolgicos (COSTA, 2005).

Em nosso pas, os registros de Febre Amarela constantes do banco de dados do

Ministrio da Sade datam do ano de 1930. O coeficiente de incidncia mdio anual tem

variado em torno de 0,02 casos/100.000 habitantes/ano e a taxa de letalidade mdia,

em torno de 44,6% (COSTA, 2005).

Embora o risco de adoecer por Febre Amarela seja baixo, esta enfermidade ainda trata-

da de forma diferenciada pelos organismos internacionais de sade, o que impe pronta

notificao de qualquer evento suspeito que sinalize a circulao do vrus em uma rea.

E por apresentar grande potencial epidmico, geralmente com altas taxas de letalidade

durante os surtos, bem como por seus impactos adversos sobre o turismo e o comrcio,

reveste-se de grande relevncia como problema de sade pblica (COSTA, 2005).

Estudos tm mostrado que a atividade da transmisso no ciclo silvestre afetada

tanto por fatores ecolgicos como por outros relacionados ao comportamento humano

(PATZ & KOVATS, 2002). Algumas variveis ambientais, como temperatura, umidade,

pluviosidade e durao da estao chuvosa, alm de serem decorrentes de condies

regionais e locais, podem tambm ser influenciadas por determinantes mais gerais,

conforme se verif icou entre 1999-2000 em uma epidemia explosiva no centro-oeste

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do Brasil (VASCONCELOS et al., 2001), como a presena do fenmeno El Nio ou do

processo de aquecimento global.

Como resultado, poderiam ser observadas mudanas nas reas de ocorrncia de

casos humanos, atingindo grupos populacionais que no eram at agora considerados

vulnerveis, e aumento do risco de introduo do vrus em ciclos urbanos e periurbanos,

com a participao de vetores mais endof licos e antropof licos (COSTA, 2005).

Do mesmo modo que em outras doenas propagadas por vetores, a transmisso, a

vigilncia, a conteno e o controle dependem da complexa interao entre as populaes

de hospedeiros, vetores, reservatrios, patgenos e o meio ambiente (COSTA, 2005).

1.2 reas epidemiolgicas

No incio do sculo XX, quase toda a totalidade do territrio brasileiro era rea

de risco para Febre Amarela. Com o desaparecimento da modalidade urbana e a

manuteno de casos humanos de transmisso silvestre, tem sido necessrio rever

Mapa das reas com e sem recomendao de vacina contra Febre Amarela, Brasil

2008/2009

1 Nas reas verdes, a vacina contra febre amarela est disponvel nas salas de vacina,

indicada na rotina para toda populao residente a partir dos 9 meses de idade.

2 Nas reas em azul a vacina contra febre amarela est disponvel nas salas de vacina,

indicada para as pessoas que se deslocarem para a rea com recomendao de vacina.

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constantemente as reas com risco de transmisso da doena no pas, consideran-

do que o processo de circulao e manuteno do vrus muito dinmico. Neste

sentido considerando aspectos epidemiolgicos, ambientais e gerais, foram deli-

mitadas duas reas epidemiologicamente distintas, caracterizando reas com circu-

lao do vrus, portanto com recomendao de vacinao anti-amar lica e sem

circulao do vrus, no sendo necessria a vacinao (FIGURA 1) (BRASIL, 2009).

2. CICLO EPIDEMIOLGICO

Epidemiologicamente, a doena pode se apresentar sob duas formas distintas: Febre

Amarela Urbana (FAU) e Febre Amarela Silvestre (FAS), diferenciando-se uma da outra pela

localizao geogrfica, espcie vetorial e tipo de hospedeiro (Figura 2) (BRASIL, 2008).

3. EVOLUO DA DOENA

Ciclos Silvestre e Urbano da Febre Amarela

Ciclo Silvestre

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Doena febril aguda, de curta durao (no mximo 12 dias) e gravidade varivel.

Apresenta-se como infeces subclnicas e/ou leves, at formas graves, fatais. O quadro

tpico tem evoluo bifsica (perodo de infeco e de intoxicao), com incio abrupto,

febre alta e pulso lento em relao temperatura (sinal de Faget), calafrios, cefalia

intensa, mialgias, prostrao, nuseas e vmitos, durando aproximadamente 3 dias,

aps os quais se observa remisso da febre e melhora dos sintomas, o que pode durar

algumas horas ou, no mximo, 2 dias. importante ressaltar que este perodo pode ser

fugaz, portanto imperceptvel. Por vezes, tambm, quando marcante, paciente tem a

falsa impresso de melhora. O caso pode evoluir para cura ou para a forma grave (per-

odo de intoxicao), caracterizada pelo aumento da febre, diarria e reaparecimento

de vmitos com aspecto de borra de caf, instalao de insuficincia heptica e renal.

Surgem tambm ictercia, manifestaes hemorrgicas (hematmese, melena, epistaxe,

hematria, sangramento vestibular e da cavidade oral, entre outras), oligria, albuminria

e prostrao intensa, alm de comprometimento do sensrio, que se expressa mediante

obnubilao mental e torpor com evoluo para coma (BRASIL, 2008).

Em termos preditivos de sinais e sintomas mais importantes para suspeitar clinica-

mente de infeco pelo vrus da febre amarela so: febre elevada (acima de 38,5C),

resistncia ao uso de antitrmicos, dor abdominal intensa, mialgia (especialmente

em membros inferiores), agitao, ictercia rubnica (amarelo alaranjado), hemorragia

conjuntival, prostrao e transaminases acima de 1000 UI (atingindo nveis por vezes

incontveis), bilirrubinas, uria e creatinina elevadas.

A Febre Amarela tem um espectro clnico muito amplo, podendo apresentar desde infec-

es assintomticas e oligossintomticas at quadros exuberantes com evoluo para a

Ciclo Urbano

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morte, nos quais est presente a trade clssica que caracteriza a falncia heptica

da Febre Amarela: ictercia, albuminria e hemorragias. A pirmide da febre amarela

elaborada pela OMS (Figura 3) permite uma visualizao mais clara desse espectro clnico.

O nmero de casos das formas leves e moderadas representa 90% de todos os casos da

infeco. J, as formas graves so responsveis por quase a totalidade dos casos hospita-

lizados e fatais, representando 5 a 10% do nmero total de casos (BRASIL, 1999).

4. FORMAS DE TRANSMISSO

A febre amarela transmitida pela picada dos mosquitos transmissores infectados (prin-

cipalmente gneros Haemagogus e Sabethes). Outros vetores secundrios j foram iden-

tificados com o vrus. A transmisso de pessoa para pessoa no ocorre (BRASIL, 1999).

Na Febre Amarela Silvestre, o vrus circula entre os macacos que, no perodo de vire-

mia, ao serem picados pelos mosquitos silvestres lhe repassam o vrus. O homem suscep-

tvel infecta-se ao penetrar na mata e ser picado por mosquitos infectados e, desta forma,

inserido acidentalmente no ciclo de transmisso: macaco mosquito silvestre homem.

Na Febre Amarela Urbana, o vrus introduzido no ciclo pelo homem em perodo de

viremia. Ao ser picado pelo Aedes aegypti, este vetor torna-se infectado, passa pelo pero-

do de incubao extrnseca e estar apto a transmitir o vrus para outras pessoas suscep-

tveis, iniciando o ciclo de transmisso: homem Aedes aegypti homem.

Pirmide da febre amarela: Manifestaes clnicas

Fonte: OPAS/OMS

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O perodo de incubao: varia de 3 a 6 dias, aps a picada do mosquito fmea

infectado (BRASIL, 2008).

O Perodo de transmissibilidade: o sangue dos doentes infectante de 24 a

48 horas antes do aparecimento dos sintomas at 3 a 5 dias aps, tempo que cor-

responde ao perodo de viremia. No mosquito Ae. aegypti, o perodo de incubao

de 9 a 12 dias, aps o que se mantm infectado por toda a vida (BRASIL, 2008).

Desta forma, existe a possibilidade de transmisso transovariana nos vetores infec-

tados eliminando o perodo de incubao extrnseco, perpetuando o vrus por

vrias geraes.

5. DIAGNSTICO E TRATAMENTO (BRASIL, 2008)

5.1 Diagnstico

cl n ico, epidemiolgico e laborator ia l. O diagnstico laborator ia l fe i to por

isolamento do vrus de amostras de sangue ou de tecidos (par ticularmente hepti-

co), por deteco de antgeno e anticorpo (sangue e tecidos). Os mtodos diagns-

ticos uti l izados so: ELISA, MAC-ELISA, inibio de hemaglutinao ( IH), f ixao do

complemento (FC) e soroneutral izao (TN), reao em cadeia de pol imerase (PCR),

imunohistoqumica e hibr idizao in s i tu.

5.2 Diagnstico Diferencial

As formas leves e moderadas se confundem com outras doenas infecciosas

contidas na sndrome ctero-febr i l-hemorrgica aguda (SFIHA), por isso h necessi-

dade da histr ia epidemiolgica para a sua identi f icao e di ferenciao. As formas

graves clssicas ou fulminantes devem ser di ferenciadas das hepati tes graves fulmi-

nantes, Leptospirose, Malr ia por Plasmodium falc iparum, febre hemorrgica do

Dengue, Meningococcemia, Febre Ti fide, Febre Maculosa, Septicemias e outras.

5.3 Tratamento

No existe tratamento antiviral especf ico. apenas sintomtico, com cuidadosa

assistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com

reposio de lquidos e das perdas sanguneas, quando indicada. Os quadros clssicos

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e/ou fulminantes exigem atendimento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e hemodi-

lise (devido insuficincia renal aguda), melhorando a sobrevida do paciente.

6. PREVENO E CONTROLE (BRASIL, 1999; BRASIL, 2008)

t"WBDJOBPBNBJTJNQPSUBOUFNFEJEBEFDPOUSPMF"WBDJOB%BENJOJTUSBEBFN

dose nica e confere proteo prxima a 100%. Deve ser realizada a partir dos nove

meses de idade, com reforo a cada 10 anos. O Estado do Paran, a partir de 1999

implantou a vacinao da febre amarela para toda a populao a partir de nove meses,

excetuando o municpio de Curitiba (SESA-PR). At outubro de 2008 foram aplicadas

mais de 8,5 milhes de doses, o que possibilitou o baixo registro de casos.

t/PUJG JDBPJNFEJBUBEFDBTPTIVNBOPTDBTPTEFFQJ[PPUJBTQSJODJQBMNFOUFNPSUFEF

primatas no humanos) e de achado do vrus em vetor silvestre.

t 7JHJMODJB TBOJUSJB EF QPSUPT BFSPQPSUPT F QBTTBHFOT EF GSPOUFJSB DPN B FYJHO-

cia do Certif icado Internacional de Vacinao e Profilaxia vlido para a Febre Amarela

apenas para viajantes internacionais procedentes de reas de ocorrncia da doena,

que apresente risco de disseminao internacional, segundo o Regulamento Sanitrio

Internacional (2005), com vigncia a partir de 2007.

t$POUSPMFEPAe. aegypt i para eliminao do risco de reurbanizao.

t3FBMJ[BPEFBFTEFFEVDBPFNTBEF

7. INFORMAES COMPLEMENTARES

A vigilncia de epizootias em PNH tem sua origem e importncia dentro da vigiln-

cia epidemiolgica da FA, conforme documentos tcnicos do Ministrio da Sade (MS)

(BRASIL, 1999; BRASIL, 2005). Em tais documentos h inferncia sobre a ateno que

se deve ter em relao mortandade de macacos sem causa definida.

A vigilncia epidemiolgica da FA era constituda basicamente por: vigilncia entomo-

lgica, vigilncia de casos humanos (contemplando a vigilncia sindrmica) e na ateno

para mortandade de PNH sem causa definida. A utilizao da forma passiva da vigilncia de

epizootias em PNH, como ferramenta auxiliar da vigilncia epidemiolgica da FA, um instru-

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mento que vem sendo implantado pelo MS, mais especificamente pelo Grupo de Trabalho da

FA (GT-FA). A partir de 2002, o MS iniciou trabalho com equipe interdisciplinar e interinstitu-

cional com tcnicos da rea de sade pblica de diversas regies do pas, para elaborao

do primeiro Manual de Vigilncia de Epizootias em PNH, lanado no ano de 2005 (BRASIL,

2005). Este primeiro instrumento teve como finalidade melhorar a vigilncia epidemiolgica

da FA, que at ento, encontrava-se basicamente apoiada na vigilncia de casos humanos.

Em decorrncia dos esforos do GT-FA do MS, no sentido de incorporar a vigi lncia

de epizootias em PNH como um importante instrumento para a vigi lncia epidemio-

lgica da FA, foi criada a Portaria N 5, de 21/02/2006 - DNC (publicada no D.O.U.

Seo 1 - N 38 de 22/02/2006). Este feito constituiu grande avano no s para a

vigi lncia epidemiolgica da FA, mas tambm para outras zoonoses de interesse em

sade pblica. Assim sendo, todas as notif icaes de epizootias devem ser sistemati-

camente investigadas e aquelas causadas por agentes etiolgicos zoonticos devem

ser imediatamente notif icadas aos servios de sade pblica (Figura 4).

Na regio noroeste do Estado do Paran no perodo de dezembro de 2000 a maio

de 2001, ocorreram relatos de mortes de PNH da espcie Alouatta caraya que s foram

notif icados em outubro de 2001 Secretaria Estadual de Sade do Paran (SESA-PR). A

demora na notif icao impossibilitou estabelecer a causa mortis dos animais. Ainda em

Figura 4 Esquema do atual modelo de vigilncia epidemiolgica da FA preconizado pelo

Ministrio da Sade, incluindo a vigilncia de epizootias em primatas no humanos (Porta-

ria n 5 da Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade de 21/02/06, publicada

no Documento Oficial Unio, Seo 1, n38 em 22/02/06) (SVOBODA, 2007).

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2001 ocorreram epizootias com mortes de PNH da espcie Alouatta guariba no Estado

do Rio Grande do Sul, tendo como diagnstico conclusivo a FA (TORRES et al., 2003).

Estes fatos contriburam para que os tcnicos da SESA-PR iniciassem o planejamento

de aes que inserissem a vigilncia de epizootias em PNH dentro da vigilncia epide-

miolgica da FA contemplada no Plano Estadual de Controle da FA. Entre as aes, foi

realizada a primeira capacitao de tcnicos (mdicos veterinrios), das 22 Regionais de

Sade do Estado, para a incorporao desta vigilncia como ferramenta das investiga-

es e monitoramento no s da FA, mas tambm de outras arboviroses e zoonoses de

interesse envolvendo estes animais. Alm disso, dentro do Plano Estadual de Controle

da FA do Paran, foi criada e estabelecida uma linha de pesquisa interdisciplinar e

interinstitucional, envolvendo alm da SESA-PR, a UFPR e a UEL, que visou o aprimora-

mento desta vigilncia de epizootias, adequando mesma realidade e necessidades

do Estado do Paran (SVOBODA, 2007). A proposta da SESA-PR foi estabelecer a vigi-

lncia de epizootias em PNH, tanto na forma passiva (preconizada pelo MS) quanto na

forma ativa, visando um monitoramento constante no somente da FA, mas tambm de

outras arboviroses e zoonoses de interesse sade pblica. Alm disso, consolidar uma

massa crtica de tcnicos e pesquisadores colaboradores, da SESA-PR, UEL e UFPR,

para execuo e aprimoramento deste modelo de vigilncia (SVOBODA, 2007).

8. REFERNCIAS

8.1 Referncias Gerais

BRASIL. Ministrio da Sade FUNASA. In: Manual de vigilncia epidemiolgica da

febre amarela . Bras lia: MS-FUNASA; 1999.

BRASIL. Ministrio da Sade. In: Manual de vigilncia de epizootias em primatas

no-humanos. Braslia: MS; 2005.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de

Vigilncia Epidemiolgica. In: Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso /

Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade 6. ed. rev. (Srie B. Textos

Bsicos de Sade) Braslia: MS; 2008a.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Acesso site: http://portal.saude.

gov.br/portal/arquivos/pdf/nt_area_rec_vacina_fa_janeiro_2009.pdf (em 05/07/2009 - 23:20h)

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COSTA, M.C.N.; TEIXEIRA, M.G.L.C. A Concepo de espao na investigao

epidemiolgica. Cad. Sade Pblica 1999;15:271-279.

COSTA, Z.G.A. Estudo das caractersticas epidemiolgicas a febre amarela no

Brasil, nas reas fora da Amaznia legal, no perodo de 1999 a 2003. 2005. Disser-

tao (Mestrado Profissional em Vigilncia em Sade) - Escola Nacional de Sade Pbli-

ca Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Braslia, Distrito Federal.

FRANCO O. A Histr ia da febre amarela no Brasil . Rio de Janeiro: Ministr io

da Sade. Depar tamento Nacional de Endemias Rurais, Div iso de Cooperao e

Divulgao; 1969.

PATZ, J.A.; KOVATS, R.S. Hotspots in climate change and human health. BMJ

2002;325:1094-1098.

SVOBODA, W.K. Vigi lncia de epizootias em pr imatas no humanos (PNH)

como instrumento de monitoramento de arboviroses e outras viroses de inte-

resse em sade pblica. 2007. Tese (Doutorado em Cincia Animal ) Programa

de Ps-graduao em Cincia Animal da Univers idade Estadual de Londr ina (UEL),

Londr ina, Paran.

TOMORI, O. Impact of yellow fever on the developing world. Adv Virus Res 1999; 53:5-34.

TORRES, M.A.N.; Santos, E.; ALMEIDA, M.A.B.; CRUZ, L.L.; SPERB, A.F. Vigilncia da

Febre Amarela Silvestre no Rio Grande do Sul. In: Boletim Epidemiolgico da SESA-

RS do Estado do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2003, v. 6.

VASCONCELOS, P.F.C.; COSTA, Z.G.; TRAVASSOS DA ROSA, E.S.; LUNA E.; RODRI-

GUES, S.G.; BARROS, V.L.R.S.; et al. Epidemic of jungle yellow fever in Brazil,

2000: implications of climatic alterations in disease spread. Journal of Medical Virology

2001a;65:598-604.

World Health Organization. WHO Expert Committee on Yellow Fever. 3th Report.

Geneva: WHO; 1971. Technical Report Series n. 479.

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Links:

www.saude.gov.br

www.anvisa.gov.br

www.cives.ufrj.br/informacao/fam/fam-iv.html

www.fiocruz.br/

www.iec.pa.gov.br/

www.ial.sp.gov.br/

www.saude.pr.gov.br/

www.saude.sc.gov.br/

www.saude.rs.gov.br/

9. AUTORES

Prof. Dr. Walfrido Khl Svoboda

(UFPR/Setor de Cincias da Sade/Depto. Sade Comunitria/Laboratrio de Sade

Pblica e Sade Ambiental)

Prof. Dr. Lineu Roberto da Silva

(SESA-PR/CIEVS-PR Mdico Veterinrio Sanitarista)

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FEBRE MACULOSA

Nomes populares


Agente causador

Formas de transmisso

Espcies acometidas

Diagnstico


Pintada, Febre que Pinta, Febre Chitada, Tifo Exantemtico de So Paulo, Febre

Paculosa das Montanhas Rochosas ou Febre Maculosa do Novo Mundo.

Na maior ia dos hospedeiros naturais a infeco no aparente. Ces infecta-

dos experimental ou naturalmente podem apresentar febre alta, dor abdominal,

depresso e anorexia.

Sintomas clnicos adicionais tais como, letargia e nistagmo, conjuntivite e petquias

na boca foram relatados.

Rickettsia rickettsii, da famlia Rickettsiaceae, parasito intracelular obrigatrio, com

caracterstica de bactria gram negativa.

Picada de carrapatos infectados. Pode ocorrer transmisso atravs da contaminao

de leses na pele pelo esmagamento do carrapato.

O agente etiolgico foi isolado em ces, gambs e coelhos silvestres entre outros. Foi

demonstrado que muitas espcies de animais, em especial os roedores, apresentam

uma rickettsemia prolongada e de alto ttulo.

O homem um hospedeiro acidental.

Clnico-epidemiolgico associado a exames laboratoriais (sorologia ou isolamento).

A sintomatologia clnica aparece de 2 a 14 dias depois da picada do carrapato. A

doena inicia-se de forma sbita e se caracteriza por febre, calafrios, cefalia, dores

musculares, articulares e sseas.

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Laboratrios e Servios de Referncia


Laboratrios credenciados para o envio de amostras clnicas de pacientes suspeitos:

Laboratrio Central de Sade Pblica do Paran (Paran e Santa Catarina)

Instituto Adolfo Lutz/SP (Rio Grande do Sul)

doena de notif icao compulsria, devendo ser informada pelo meio mais rpido

disponvel e de investigao epidemiolgica com busca ativa, para evitar a ocor-

rncia de novos casos e bitos.

1. HISTRICO

A doena fo i re latada pe la pr imei ra vez em 1899 por Kenneth Maxcy, na reg io

montanhosa dos Estados Unidos quando descreve as mani festaes c l n icas

da febre das Montanhas Rochosas. No per odo de 1906 a 1909, Howard Tay lor

R icket ts conseguiu sucesso na transmisso dessa doena para porquinhos-da-

nd ia, incr iminou o carrapato como vetor e obser vou r icket ts ias a par t i r de tec idos

de carrapatos.

No Brasi l, h indc ios da ex istncia da febre maculosa desde o sculo XIX quando

era denominada sarampo, sarampo preto, febre t i f ide hemorrgica, pinta-

da, febre que pinta, febre chitada e febre das montanhas, denominaes

conhecidas nos estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e So Paulo. Passou a

ser conhecida of ic ia lmente em 1929, no estado de So Paulo, quando Jos Toledo

Pisano in ic iou a dist ino da febre maculosa das demais doenas exantemticas,

denominando-a de t i fo exantemtico de So Paulo e demonstrou sua semelhana

com a entidade nosolgica descr i ta pelos amer icanos.

No f inal da dcada de 1930, apareceu o DDT que, por sua ampla ao leta l

sobre os ar trpodos passou a ser uma arma impor tante no combate e no controle

dos vetores de doenas do homem e dos animais e, j depois da Segunda Grande

Guerra, com o advento dos antib iticos, avanos impor tantes trouxeram resultados

surpreendentes nos tratamentos das r icket ts ioses.

Rickettsias do grupo da febre maculosa transmit ida por carrapatos consti tuem

uma mult ip l ic idade de espcies de r icket ts ias, patognicas ou no para o homem,

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dispersas em diversas par tes do Mundo. No Brasi l, embora outras espcies de

r icket ts ias tenham sido detectadas em carrapatos a nica espcie isolada R.

rickettsii que causa uma doena infecciosa aguda de var iada grav idade, sendo

considerada o prottipo da r icket t iose transmit ida por carrapato.

A doena se apresenta sob a forma de casos espordicos, em reas rura is e

urbanas, re lacionadas com contato com carrapatos. A ocorrncia s imultnea de

casos entre membros de uma mesma fam l ia ou grupos de indiv duos com ativ ida-

de em comum pode ocorrer. H re latos de epidemias com signi f icat ivo nmero de

casos e e levada leta l idade. No Brasi l so noti f icados casos nos estados de So

Paulo, Minas Gerais, Espr i to Santo, Rio de Janeiro e Bahia.

Mais recentemente na Regio Sul, foram noti f icados e conf i rmados casos da

doena desde 2004. No Paran est bem distr ibuda, com a ocorrncia de casos

desde a regio l i tornea at a costa oeste do estado. No per odo de 2004 a 2008

foram conf i rmados sete casos autctones e um impor tado. Em Santa Catar ina,

em 2004, ocorreram casos na forma de sur to na regio de Blumenau. Aps este

episdio, houve um incremento na noti f icao naquele estado com a conf i rmao

de 130 casos entre 2003 e 2008, sem a ocorrncia de bitos. No Rio Grande do

Sul, entre 2005 e 2007, foram conf i rmados cinco casos, todos or iundos da Regio

das Misses. At o momento a taxa de leta l idade na regio Sul zero. A maior

incidncia dos casos re latados na regio Sul se deu nos meses de outubro janei-

ro, embora no Brasi l a maior ia dos casos (80%) ocorra nos meses de maio a outu-

bro, per odo de maior at iv idade do vetor transmissor, mesmo assim, casos podem

ocorrer durante todo o ano. V isto no ter s ido possve l o isolamento da Rickettsia

rickettsii nestes casos, com exibio de uma sintomatologia mais branda e da baixa

leta l idade, acredita-se que a Febre Maculosa Brasi le i ra que ocorre na regio Sul

tenha como agente et io lgico outra r icket ts ia.

Todas as idades, todas as raas, e ambos os sexos so suscetve is doen-

a cuja distr ibuio vai depender, a lm do compor tamento do vetor, das ativ ida-

des ocupacionais, recreativas e da proximidade do vetor s habitaes humanas.

Assim, embora as taxas de prevalncia nos inqur i tos sorolgicos real izados sejam

iguais para ambos os sexos, a doena pode ser mais f requente em pessoas do sexo

mascul ino, em decorrncia, provavelmente, de contato com mata e/ou foco natura l

da doena como ocorre com caadores e pescadores, por exemplo.

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2. EVOLUO DA DOENA

A febre maculosa caracteriza-se por seu incio sbito, com febre moderada a alta,

que pode chegar a 40C nos dois primeiros dias e dura, em geral, duas a trs sema-

nas em pacientes no tratados. Acompanha-se de mal estar, cefalia intensa, mialgia

profunda, calafrios e prostrao. Por volta do terceiro ou quarto dia, surge exantema

caracterstico e muito til para o diagnstico, iniciando pelas extremidades (punhos e

tornozelos), que logo invade a palma das mos, a planta dos ps e se estende centri-

petamente para quase todas as partes do corpo. So mculas rseas, de limites ir-

regulares e mal definidos, com 2 a 6 mm de dimetro; nos dias que seguem o exantema

torna-se macropapular e depois petequial. As leses hemorrgicas podem tornar-se

coalescentes e formar grandes manchas equimsticas.

Os pequenos vasos so os primeiros locais de ataque das rickettsias, sofrendo tume-

fao, proliferao e degenerao das clulas endoteliais, com formao de trombos e

ocluso vascular. As fibras musculares lisas tambm podem ser envolvidas. As leses

vasculares conduzem a alteraes nos tecidos vizinhos, especialmente na pele, no cre-

bro, na musculatura esqueltica, nos pulmes e rins.

Nos casos mais graves, pedem surgir delrio, choque e insuficincia renal. A falncia

circulatria pode levar anxia e necrose dos tecidos, com gangrena das extremidades.

No hemograma, so comuns a anemia e trombocitopena. A reduo do nmero de

plaquetas um achado comum e auxilia no diagnstico. Os leuccitos podem estar

normais, aumentados ou diminudos, podendo apresentar desvio para a esquerda ou no.

As enzimas como a creatinoquinase (CK), desidrogenase ltica (LDH), transaminases/

aminotransferases (TGP/ALT E TGO/AST) e bilirrubinas esto geralmente aumentadas.

Na ausncia de tratamento especf ico, a letalidade chega a 20%; mas a morte rara

nos casos diagnosticados e tratados prontamente. A ausncia ou o aparecimento tardio

da erupo tpica contribuem para o atraso no diagnstico e a uma maior letalidade.

3. FORMAS E CICLO DE TRANSMISSO

O reservatrio natural um complexo de carrapatos (famlia Ixodidae) e pequenos

mamferos silvestres. No Brasil, servem como vetores (e reservatrios) da Rickettsia

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rickettsii, os carrapatos da espcie Amblyomma, principalmente o A.cajennense e A.

aureolatum. So conhecidos popularmente como carrapato estrela, carrapato do

cavalo ou rodoleiro; suas ninfas por vermelhinhos, e as larvas por micuins. Entre-

tanto, potencialmente, qualquer espcie de carrapato pode ser um reservatrio da R.

rickettsii como o caso do carrapato do co, o Rhipicephalus sanguineus. Uma terceira

espcie, o A. dubitatum, pode estar relacionada com o ciclo enzotico da Febre Macu-

losa Brasileira, podendo agir como vetor da transmisso para humanos. O A. cajennen-

se chama a ateno por parasitar intensamente humanos, especialmente nos estgios

imaturos, diferentemente de qualquer outra espcie de carrapato. So carrapatos trio-

xenos, ou seja, necessitam de trs hospedeiros para completarem a fase parasitria,

conferindo a estes carrapatos maior importncia na transmisso de patgenos j que

parasitam diferentes espcies o que facilita a transferncia da rickettsia entre os hospe-

deiros. Sob condies naturais realizam apenas uma gerao por ano. Este padro se

caracteriza pelo predomnio do estgio larval de abril a julho, do estgio ninfal de julho

a outubro, e do estgio adulto de outubro a maro.

O agente circula nos focos naturais, por meio dos carrapatos, que se infectam ao

alimentarem-se de roedores rickettsmicos, principalmente, e transmitem o agente a

outros animais suscetveis.

A doena no se transmite diretamente de uma pessoa a outra. O carrapato perma-

nece infectante durante toda sua vida, que em geral de 18 meses. Alm disso, os

carrapatos transmitem a R. rickettsii a sua prognie atravs de transmisso vertical

(transovariana) e estdio-estdio (transestadial).

O homem se infecta pela picada do carrapato, que deve permanecer ader ido ao

corpo por 4 a 6 horas para que ocorra o fenmeno de reativao da r icket ts ia.

Com menor f requncia o agente pode penetrar pela pele les ionada, atravs das

fezes dos carrapatos ou de seus tecidos no momento em que se tenta reti r- los.

Quanto maior o tempo de contato para o repasto sanguneo, maior a probabi-

l idade de transmisso do agente causal. Apesar de serem eventos raros a febre

maculosa pode ser adquir ida acidentalmente, em laboratr io, atravs da inalao

de mater ia l infeccioso ou por hemotransfuso.

Com relao aos ver tebrados envolv idos no ciclo da febre maculosa no Brasi l,

como em outras regies do mundo, muitas espcies apresentam positiv idade soro-

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lgica para esta zoonose, como o co domstico, gato cabra, cavalo, lebre, cachorro

do mato, gamb, caxinguel, furo, paca, pre, capivara, coati, diversas espcies de

morcegos, entre outras.

A par t ic ipao de equdeos no cic lo de transmisso discutve l, havendo

ev idncias de que alm de transpor tadores de carrapatos potencia lmente infec-

tados podem atuar como sentine las, semelhantemente aos ces. Supe-se que a

capivara poder ia tambm estar envolv ida nesse cic lo, mas impor tante ressal tar

que no ex istem estudos que comprovem ser este roedor um reservatr io s i lvestre

da r ickt ts ia. Um dos fatores que poder iam justi f icar sua impor tncia na ecologia e

epidemiologia da doena ser ia sua grande rea corporal, que v iabi l izar ia a a l imen-

tao de centenas/mi lhares de ixoddeos.

O homem contra i a infeco quando penetra em reas infestadas por carrapa-

tos. Os ces so um impor tante e lo da transmisso da infeco ao homem por

trazer os carrapatos infectados para seu ambiente.

A infeco humana tem um carter estacional que coincide com as pocas do ano de

maior atividade dos carrapatos (primavera e vero).

Cic lo bio lgico do carrapato: as fmeas depois de ingurgi tadas desprendem-

se do hospedeiro, caindo no solo para real izar a postura nica em torno de 5.000

a 8.000 ovos antes de morrerem. Aps o per odo de incubao de cerca de 20

dias temperatura de 25C, ocorre a ecloso dos ovos e nascimento das ninfas

hexpodas ( lar vas). As lar vas sobem pelas gramneas e arbustos e a esperam a

passagem dos hospedeiros. Aps sugarem sangue do hospedeiro por 3 a 6 dias,

desprendem-se deste e no solo ocorre a ecdise (18 a 26 dias), transformando-se no

estgio seguinte que a ninfa octpode. As ninfas f ixam-se em um novo hospedei-

ro e em 6 dias ingurgi tam-se de sangue, e no solo sofrem uma nova ecdise (23 a 25

dias), transformando-se em carrapatos adultos. O Amblyomma cajennense comple-

ta uma gerao por ano, mostrando os trs estgios parasitr ios marcadamente

distr ibudos ao longo do ano. As lar vas hexpodes ocorrem basicamente entre os

meses de maro a ju lho. As ninfas octpodes entre os meses de ju lho a novembro

e os adultos entre os meses de novembro a maro. De um modo geral, os adultos

podem sobrev iver em je jum, sob condies naturais, por 12 a 24 meses, a ninfa por

at 12 meses e as lar vas ao redor de 6 meses.

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4. DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Em sua fase in ic ia l o diagnstico di f c i l podendo ocorrer confuso com leptos-

pirose, dengue, hepati te v i ra l, salmonelose, encefal i te, malr ia ou pneumonia por

Mycoplasma pneumoniae.

Com o surgimento do exantema, pode confundir-se com meningococcemia,

sepsis, v i roses exantemticas (enterov iroses, mononucleose infecciosa, rubola,

sarampo), outras r icket ts ioses do grupo t i fo, erhl ichiose, borre l ioses, febre purp-

r ica brasi le i ra, entre outras.

Para o diagnstico espec f ico so uti l izados a pesquisa indireta atravs de mto-

dos imunolgicos ( IFI ), a pesquisa direta da Ricket ts ia atravs de histopatologia e

imunocitoqumica e tcnicas de bio logia molecular por reao de pol imerase em

cadeia (PCR).

Tabela 1 - Normas para Coleta Conservao e Encaminhamento de Amostras

Tipo de material

Exames Fase da coleta

Quantidade e recipiente

Conservao e transporte

Sangue

Sorologia

1 amostra: a

partir do 1 conta-

to com o paciente

2 amostra: de 2

a 4 semanas aps

a data da primeira

coleta

10mL em tubo

seco (sem antico-

agulante)

Aps retrao do cogulo

em temperatura ambiente,

colocar em geladeira

(4-8C) por no mximo

24 horas. Encaminhar ao

laboratrio de referncia em

caixa de isopor com gelo

Cultura

Incio dos sinto-

mas, antes da

antibioticoterapia,

ou se j iniciada,

com at 48 horas

de seu uso

2mL em tubo

seco e transferir

o cogulo para

um flaconete com

tampa de rosca

com 1mL de meio

de transporte (BHI)

Encaminhar ao laborat-

rio de referncia no prazo

mximo de 8 horas, em

isopor com gelo.

43


MV-

PR -

Man

ual d

e Zo

onos

es -

4a v

ersa

o.job

=> 12

/20/20

10 =>

14:45

:48 =>

(Med

ida 1:

1 = 15

x 21

)

42

FEBRE MACULOSA

Tratamento nos casos suspeitos, o incio imediato e precoce da antibioticoterapia,

antes mesmo da conf irmao laboratorial, tem assegurado uma melhor recuperao

dos pacientes.

A droga de escolha a doxiciclina que poder ser utilizada em casos leves e mode-

rados de manejo ambulatorial. Nos casos mais severos, que requerem internao e

utilizao de antibioticoterapia por via endovenosa, o cloranfenicol a escolha.

5. PREVENO E CONTROLE

Os ixoddeos superam todos os outros ar trpodes em nmero e var iedade

de doenas que transmitem aos an imais e so, depois dos mosqui tos, os mais

impor tantes vetores de doenas humanas.

Vr ios programas de manejo de an imais tm s ido incorporados v isando d imi-

nu i r os efe i tos adversos dos carrapatos dev ido a sua impor tnc ia na produo

an imal. O rod z io de pastos e a capina da vegetao pode trazer a lguns resu l ta-

dos no contro le da populao de car rapatos, enquanto o uso de car rapat ic idas,

atravs de banhos, asperses, po lv i lhamento etc. deve fazer par te de um progra-

ma cont nuo de contro le pr inc ipa lmente quando houver par t ic ipao de equinos

Tecidos: Amos-tras de fgado,

pulmo, pele, rim, bao (colhidas em

necropsia)*

Cultura (isolamento)

Incio do apareci-mento da leso de pele ( exante-ma, petquias), preferencialmente antes do incio da antibioticoterapia

Colocar o frag-mento de pele em flaconete com tampa de rosca com 1mL de meio de transporte (BHI)

Caso no seja possvel, congelar em freezer a menos 70C ou em nitro-gnio lquido. Aps o congelamento, trans-portar em isopor com gelo seco.

Imunohisto-qumica

Necropsia efetu-ada idealmente antes de completar 24 horas do bito

Blocos de parafina contendo quanti-dade representa-tiva das amostras coletadas. Enviar junto com laudo de necropsia os achados macro e microscpicos

Acondicionar os blocos de parafina em embala-gem que permita trans-porte sem danific-los, em temperatura ambiente (no mximo at 40C)

Documents

Manual de Zoonoses (Volume 1 e 2).pdf