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Manual de Sobrevivência psiquiatria
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manual de sobrevivncia
vertigem joo lemos
primeiro, excluir todas as outras causas de desequilbrio, em que o doente normalmente no tem a queixa clssica de ver as coisas a andar roda; raramente se queixar de nuseas ou vmitos e frequentemente dir que parecia que ia desmaiar.
hipotenso ortosttica
os episdios so constantemente na transio para o ortostatismo
pr sncope neurocardiognica por exemplo, factor emocional desencadeante
pr sncope de origem cardaca
por exemplo, durante o esforo ou em repouso
hiperventilao e ansiedade por exemplo, pnico como desencadeante
hipoglicmia
frmacos e drogas
poucos frmacos causam vertigemcausam sim ataxia ou depresso do SNC
neuronopatia sensitiva
apraxia da marcha
depois, confirmar o diagnstico de vertigem, ou seja, a iluso de movimento, ou melhor ainda, ver as coisas a andar roda; neste caso frequente a associao com nuseas ou vmitos.
vertigem paroxstica benigna posicional
menos de 1 minuto, vertigem posicionalexame neurolgico sem alteraes
isqumia vertebrobasilar transitria vrios minutos, vertigem espontnea, associam-se quase sempre na histria diplopia, ataxia, disartria, dfice motor e/ou sensitivo ou defeito de campoo exame neurolgico no apresenta alteraes
doena de menire histria de acufenos e possvel surdez flutuante no passado, agravamento dos acufenos e/ou surdez antes do ataque, vertigem espontnea, horas de evoluoo exame neurolgico no apresenta alteraes
nevrite vestibular
dias de evoluo, vertigem espontnea, sem sintomas auditivoso exame neurolgico no apresenta alteraes
isqumia vertebrobasilar
dias de evoluo, vertigem espontnea, , associam-se diplopia, ataxia, disartria, dfice motor ou sensitivo, defeito de campoo exame neurolgico apresenta alteraes
sobre a orientao do doente:
vertigem de posicionamento nistagmo posicional rotatrio upbeat geotrpico ( no sentido da gravidade ) na manobra desencadeadora, histria compatvel, exame neurolgico normalprovvel vertigem paroxstica benigna posicional do canal posterior o melhor tratamento sero as manobras libertadoras, podendo-se usar ou no antivertiginoso e/ou antiemtico nos primeiros trs dias de doena, de acordo com a necessidade do doente
vertigem espontnea nistagmo espontneo horizonto rotatrio unidireccional com lateropulso contralateral, histria compatvel, exame neurolgico sem outras alteraes...dois diagnsticos mais prevalentes surgiro, nomeadamente a nevrite vestibular e a doena de menire ( muitas vezes sero a histria prvia e a progresso natural da doena que favorecero um ou outro diagnstico, sendo a apresentao clnica relativamente semelhante ) o melhor tratamento ser o uso de antivertiginoso e / ou antiemtico, referenciando em seguida respectiva especialidade mdica ORL 5241
nistagmo espontneo horizonto rotatrio multidireccional ou nistagmo upbeat ou nistagmo downbeat, histria compatvel e/ou exame neurolgico com outras alteraes, nomeadamente sinais de tronco enceflicoprovavelmente corresponder a isqumia vertebrobasilar pedir TAC CE ( tendo em conta a dimenso das leses, o resultado mais frequente ser a no evidncia de leses agudas ) e proceder ao internamento
quanto ao tratamento do doente:
antivertiginosos diazepam 5-10mg 2-4 po ou 5/10mg 4/4h ev
lorazepam 1-2mg 3id po clonazepam 0.5mg 3id po
difenidramina 25-50mg 4/4h po
antiemticos metoclopramida 5-10mg 4id ou 10mg 4/4h ev
clorpromazina 10-25mg 6/6h po ou 25mg 4/4h im
neurite vestibular ou doena de menire demonstrando nistagmo horizonto rotatrio contralateral e lateropulso ipsilateral leso hipofuncionante
manobra desencadeadora vppb posterior
desencadeando nistagmo posicional rotatrio upbeat, quando decbito
lateral para o lado da leso irritativa
manobra desencadeadora vppb lateral
desencadeando nistagmo posicional horizontal, quando rotao da cabea
para o lado contrrio leso irritativa
isqumia vertebro basilar demonstrando nistagmo horizonto rotatrio e upbeat ( multidireccional ) e alargamento da base da marcha com eventual ataxia dos membros
enfarte cerebeloso
enfarte do tronco enceflico esclerose mltipla
nistagmo unidireccional sem sintomas
auditivos sem sinais
neurolgicos focais
nevrite vestibular
nistagmo unidireccional com sintomas
auditivos sem sinais
neurolgicos focais
OBSERVAR 48h
melhorou
no melhorou
TAC CE / RMN CE VS, VDRL, HEMOGRAMA
arnold chiari
tumor cerebeloso atrofia
cerebelosa esclerose
nistagmo vertical torsional fatigvel
sem sinais neurolgicos
focais
vertigem paroxstica benigna de
posicionamento canal posterior
nistagmo puramente horizontal
bidireccional sem sinais
neurolgicos focais
vertigem paroxstica benigna de
posicionamento canal lateral
VERTIGEM DE POSICIONAMENTO
VERTIGEM ESPONTNEA
MANOBRAS LIBERTADORAS
labirintite vrica otomastoidite
doena autoimune
enfarte labirntico sfilis
menire
nistagmo multidireccional
sinais neurolgicos
focais
TAC CE / RMN CE
nistagmo puramente
vertical no fatigvel
sinais neurolgicos
focais
avc rui andr, gustavo cordeiro
suporte bsico e avanado de vida (ABCDE) airway: necessidade de proteco da via area? (indicao formal para intubao oro-traqueal se escala de coma de glasgow 8) breath: (ver; ouvir; sentir). necessidade de suporte ventilatrio? circulation: verificar pulsos. necessidade de compresso torcica? disability: neurological disability exposure/environmental control
determinar tempo de evoluo, anamnse, antecedentes pessoais,
medicao crnica se 4,5 horas de evoluo:
activao da via verde AVC intra-hospitalar conduzir paciente para sala de emergncia
contactar UAVC (ext: 12166/7 ou 967610756 ou 239484120)
monitorizao de parmetros vitais tenso arterial (de preferncia no membro superior no partico) frequncia cardaca frequncia respiratria temperatura (ouvido mdio ou axilar) saturao de O2 por oximetria de pulso glicmia capilar
exame fsico e neurolgico
requisio de meios complementares de diagnstico
anlises (colher antes da ida TAC sempre que possvel, colar autocolantes via verde se for caso disso e envio imediato para laboratrios por tubo de vcuo) hemograma com plaquetas + INR + TP + APTT glicmia + ionograma + perfil funo heptica + perfil funo renal + PCR enzimologia de isqumia miocrdica (se suspeita clnica ou electrocardiogrfica) gasometria (se SPO2 95%)
TAC-CE (contacto prvio com ext:13028) a neuro-radiologia aceita realizar ANGIO-TAC cerebral e cervical com estudo de perfuso e de permeabilidade capilar em eventos com 6 horas de evoluo (acordo prvio)
ECG (ext:5218) no deve atrasar ida TAC ou colheita de anlises em caso de via verde
RX trax PA se suspeita de patologia prvia ou concomitante no deve atrasar ida TAC ou colheita de anlises em caso de via verde
atitudes teraputicas
um AIT deve ser encarado da mesma maneira que um AVC constitudo! acesso venoso perifrico, com soluo cristalide isotnica (de preferncia NACL 0,9% ou em alternativa, se valores de TA elevados, polielectroltico simples) evitar solues glicosadas ou outras hipotnicas, pelo risco de agravamento de gliclise anaerbia, acidose metablica e edema cerebral citotxico tratar HTA inicialmente com captopril, 25 mg, p.o. ou labetalol, 10-20 mg e.v. durante 1-2 minutos se:
ta 220/120 mmhg em avc isqumico no candidato a tromblise ta 185/110 mmhg em avc isqumico candidato a tromblise/ avc hemorrgico
vigiar DISRRITMIAS cardacas, com monitorizao contnua se necessrio O2 por sonda nasal, 2-4 l/min, se SPO2 95% tratar FEBRE (tax 37,5c) com paracetamol, 1 g, e.v. + arrefecimento perifrico a deteco de febre deve imediatamente tentar detectar um foco infeccioso, ++ frequentemente respiratrio ou urinrio.
tratar HIPERGLICMIA 180 mg/dl com insulina aco rpida s.c. segundo protocolo da endocrinologia huc a hipoglicmia inferior a 50 mg/dl pode simular eventos cerebro-vasculares agudos e deve ser tratada com um blus ou infuso de glicose a 10-20%. dose de carga de CIDO ACETILSALICLICO, 300 mg, p.o., em pacientes com AVC isqumico no candidatos a tromblise, nas primeiras 48 horas aps o evento
avaliar risco de aspirao de secrees, com colocao de SONDA NASOGSTRICA apenas se estritamente necessrio (considerar ainda metoclopramida, 10 mg, ev, sos at 3 id)
avaliar reteno urinria (++ se grande agitao), com colocao de SONDA VESICAL apenas se estritamente necessrio
SEDAO apenas se estritamente necessrio
sncope liliana letra, lus isidoro, ana lusa massano, henrique costa
conceito perda de conscincia transitria e auto-limitada
incio sbito (s vezes com prdromo) associada a perda de tnus postural
seguida de recuperao espontnea, rpida e total
avaliar outras causas de alterao transitria da conscincia convulso
alteraes metablicas enxaqueca
elevao sbita da presso intracraniana doena cerebro-vascular
traumatismo distrbios sono
causas psiquitricas
anamnese 1 episdio? vrios anteriores? posio factores precipitantes (exerccio, tosse, mico, lcool, drogas, refeies) incio (abrupto / gradual) sintomas prodrmicos durao da inconscincia / movimentos involuntrios / mordedura da lngua incontinncia de esfncteres cor da pele recuperao completa / confuso medicao antecedentes familiares (sncope, doena cardaca, morte sbita) antecedentes pessoais (dm, patologia cardaca, neoplasia, patologia neurolgica doena de parkinson, demncia de corpos de lewy, sndrome de guillain barr, amiloidose, porfira, atrofia multissistmica)
exames complementares de diagnstico
hemograma, glicmia, funo renal, ionograma, PCR electocardiograma outros (conforme necessrio): marcadores de necrose cardaca SPO2 gasimetria arterial
CARDIOLOGIA 5216 ECG 5218
cefaleia nuno mendona, snia batista, joo sargento freitas
sinais de alarme primeira ou a pior cefaleia da vida do doente cefaleia de inicio sbito/explosivo cefaleia com incio depois dos 50 anos alterao na frequncia, intensidade ou caractersticas da cefaleia cefaleia refractria ao tratamento cefaleia de novo em doentes com neoplasias, imunodeprimidos aura atpica e/ou sinais neurolgicos persistentes cefaleia associada a rigidez da nuca, febre ou sintomas sistmicos cefaleia associada a sncope ou crise convulsiva cefaleia que agrava com o exerccio, sexo ou manobra de valsalva
a lembrar valorizar uma cefaleia de novo ou a alterao do padro/caractersticas de cefaleia crnica e no apenas a intensidade da dor cefaleia com incio aps os 50 anos de idade deve ser investigada com exame imagiolgico e tambm VS para excluir arterite temporal perante a suspeita clnica de HSA e TAC CE normal, deve ser realizada PL a grande maioria das crises de enxaqueca tratada eficazmente com analgsicos simples e AINEs, sumatriptano ou neurolpticos por via parenteral
tratamento agudo da enxaqueca crise ligeira a moderada paracetamol 1gr iv ou aas 1gr iv metoclopramida 10mg iv hidroxizina 100mg im (se ansiedade) crise grave sumatriptano 6mg sc (mx. 2x/24h, com intervalo mnimo de 1h) ketorolac 3060 mg im (mximo 120 mg/24 h prometazina 50mg iv/im (no causa hipotenso ortosttica) olanzapina 10mg sl cloropromazina 25-50mg (0.1mg/kg) iv/im (vigiar ta hipotenso ortosttica!) dexametasona 5-10mg iv (repetida 3 a 4x /24h) cido valprico 3001200 mg iv em blus em 15 min (em doentes com contraindicao aos triptanos) sulfato de magnsio 1-2 mg iv (preferencial nas grvidas ou contraindicao /ineficcia dos anteriores) estado de mal de enxaqueca (> 72 h durao) hidratao endovenosa prometazina 50mg iv/im cloropromazina 25-50mg (0.1mg/kg) iv/im (vigiar ta>> hipot. ortosttica) dexametasona 5-10mg iv (repetida 3 a 4x /24h) cido valprico 3001200 mg iv (blus 15min) sulfato de magnsio 1-2 mg iv
tratamento agudo da cefaleia tipo tenso paracetamol 1gr iv ou metamizol magnsio 1000 mg iv ou AAS 1gr iv hidroxizina 100mg im
tratamento agudo da cefaleia em salvas (cluster) O2 a 100% 7 l/min mscara durante 15-20 minutos sumatriptano 6mg sc ( mx. 2x/24h, com intervalo mnimo de 1h) lidocana, sol. aquosa ou gel a 4% in + descongestionante nasal
tratamento agudo da hemicrania paroxstica indometacina 150-300mg po ou rectal
tratamento agudo da nevralgia do trigmio fenitona 1000mg iv em 200cc sf, perfuso 50mg/min (vigiar fc e ta) olanzapina 10mg sl
contra-indicaes aos triptanos doena isqumica cardaca enfarte miocrdico anterior hipertenso no controlada doena cerebrovascular enxaqueca oftalmolplgica, basilar, hemiplgica disfuno heptica gravidez e aleitamento
sinais de alarme primeira ou a pior cefaleia da vida do doente cefaleia de incio sbito/explosivo cefaleia com incio depois dos 50 anos alterao na frequncia, intensidade ou caractersticas da cefaleia cefaleia refractria ao tratamento cefaleia de novo em doentes com neoplasias, imunodeprimidos aura atpica e/ou sinais neurolgicos persistentes
neuroimagem sim
no
suspeita de meningite/hsa
tratamento se refractria ao tratamento
critrios para cefaleia primria
sim
DOENTE COM QUEIXAS DE CEFALEIA
primeiros passos: histria clnica detalhada exame neurolgico
puno lombar
sinais de
alarme?
enxaqueca cefaleia de tenso
trigmino autonmica
nevralgia do trigmio
sinais de alarme cefaleia associada a rigidez da nuca, febre ou sintomas sistmicos cefaleia associada a sncope ou crise convulsiva cefaleia que agrava com o exerccio, sexo ou manobra de valsalva
ENXAQUECA
categorizar: gravidade durao repercusso funcional
contra-indicaes dos triptanos
doena isqumica cardaca
enfarte miocrdico anterior hipertenso no
controlada doena cerebrovascular
enxaqueca oftalmolplgica, basilar,
hemiplgica disfuno heptica
gravidez e aleitamento
no sucesso teraputico
crise ligeira a moderada
crise grave estado de mal de enxaqueca
paracetamol 1gr iv ou aas 1gr iv metoclopramida 10mg iv hidroxizina 100mg im (se ansiedade)
sumatriptano 6mg sc ketorolac 3060 mg im prometazina 50mg iv/im olanzapina 10mg sl cloropromazina 25-50mg iv/im dexametasona 5-10mg iv cido valprico 3001200 mg iv (blus 15min) sulfato de magnsio 1-2 mg iv
hidratao endovenosa cloropromazina 25-50mg iv/im dexametasona 5-10mg iv cido valprico 3001200 mg iv (blus 15min) sulfato de magnsio 1-2 mg iv
sim ponderar teraputica profiltica
sim
CEFALEIA EM SALVAS/ CLUSTER
crise actual?
tratamento agudo O2 a 100% 7 l/min 15-20 min sumatriptano 6mg sc ( mx. 2x/24h) lidocana, sol. aquosa ou gel a 4% in + descongestionante nasal
tratamento preventivo evico de factores precipitantes verapamil 240-960mg/dia ltio 600-1200mg/dia (litmia!) valproato de sdio 600-2000mg/dia topiramato 100-200mg/dia lamotrigina 100-200mg/dia
profilaxia de transio prednisona 1mg/kg/dia (2-3 sem) frovatriptano 1-2cp/dia
no
HEMICRANIA PAROXSTICA tratamento agudo e preventivo indometacina 150-300mg/dia alternativa por vezes outros AINEs (naproxeno), flunarizina
NEVRALGIA DO TRIGMEO tratamento agudo fenitona 1000mg iv em 200cc sf, perfuso 50mg/min (! TA, FC) alternativa olanzapina 10mg sl
CEFALEIA TIPO TENSO tratamento agudo paracetamol 1gr iv ou metamizol magnsio 1000 mg iv ou AAS 1gr iv hidroxizina 100mg im
epilepsia rute teotnio
estabelecer o diagnstico de estado de mal epilptico ser capaz de reconhecer os diferentes tipos de status e ser capaz de reconhecer as situaes de pseudo-status epilepticus
crise convulsiva prolongada - estdio premonitrio (fora do hospital, pessoal no mdico)
tempo medicao medidas gerais
exames urgentes
5 min diazepam rectal 10 mg, ou ABC glicmia (se adequado) midazolan bucal ou nasal
10 mg
crise convulsiva prolongada - estdio premonitrio (fora do hospital, no mbito da emergncia mdica, pessoal paramdico / mdico)
tempo medicao medidas gerais
exames urgentes
5 min diazepam rectal 10-20 mg, ou ABC, linha EV, monitorizar funo cardio-respiratria ECG, TA, SPO2 tratar acidose
glicmia midazolan bucal ou nasal 10 mg, ou lorazepam iv 0.1 mg/kg, ou (indisponvel em portugal) clonazepam iv 1-2 mg (1 mg/min), ou (1) (2) diazepam iv 10-20 mg (2-5 mg/min), ou (1) midazolam iv 0.1-0.3 mg/kg (4 mg/min), ou (1) midazolam im 5-10 mg (1)
(1) pode ser repetido. (2) o clonazepam no est disponvel nos EUA, pelo que no foi utilizado
como comparador nos diversos estudos randomizados. tem farmacocintica similar ao lorazepam.
nota: 1. o tratamento pr-hospitalar deve ser estimulado. os familiares de
doentes com epilepsia ou os seus cuidadores, no caso de doentes em instituies, devero estar familiarizados com a administrao de diazepam rectal ou midazolan bucal/nasal para uso em casa / instituies. esta recomendao baseia-se nos estudos que demonstram a segurana e a eficcia destas medidas, traduzindo-se por menor necessidade de recorrer aos servios de urgncia. (ref)
2. o tratamento pr-hospitalar inclui tambm a fase seguinte orientada pelas equipas da emergncia paramdica / mdica. nesta fase o tratamento de eleio efectuado com a administrao parentrica de lorazepam (no disponvel no nosso mercado), clonazepam, diazepam ou midazolam. (ref)
persistncia da(s) crise(s) convulsiva(s): estado de mal precoce - estdio
1 fase (fora do hospital, no mbito da emergncia mdica, pessoal paramdico / mdico ou intra-hospitalar).
nota: quando da admisso / transferncia do doente para os cuidados do servio de urgncia deve ficar assegurada qual a teraputica e doses
entretanto j efectuadas pr-hospital tempo medicao medidas
gerais exames urgentes
5 20 min lorazepam iv 0.1 mg/kg (indisponvel em portugal), ou
ABC, linha EV, glicose e tiamina monitorizar funo cardio-respiratriaECG, TA, SPO2 tratar acidose
glicmia, na, k, ca, funo heptica e renal nveis das drogas AE
clonazepam iv 1-2 mg (2mg/min), ou (1) (2) diazepam iv 10-20 mg (2-5 mg/min), ou (1) midazolam iv 0.1-0.3 mg/kg (4 mg/min)(1)
(1) pode ser repetido. (2) o clonazepam no est disponvel nos EUA, pelo que no foi utilizado
como comparador nos diversos estudos randomizados. tem farmacocintica similar ao lorazepam.
persistncia da(s) crise(s) convulsiva(s): estado de mal estabelecido - estdio 2 fase (intra-hospitalar, no servio de urgncia ou no mbito de
uma enfermaria nota: deve ficar assegurado nesta ltima circunstncia de que existe a
possibilidade para vigiar / monitorizar o doente / teraputica tempo medicao (1) medidas
gerais exames urgentes
20-60 min
fenitoina iv 15-20 mg/kg (25- 50 mg/min) em geral 0.3 mg/kg/min nos idosos, doena heptica e doentes em estado crtico, ou(2)
monitorizar funo cardio-respiratria ECG, TA, SPO2 tratar acidose, usar pressores se necessrio, identificar e tratar complicaes mdicas
TAC para esclarecer etiologia LCR se infeco SNC EEG se pseudostatus
fosfenitoina iv 15-20 mg/kg pe no excedendo 150 mg pe/min, ou (3) valproato iv 15-45 mg/kg (3-6 mg/kg/min)seguido de perfuso a 1mg/kg/hora, ou(4) fenobarbital iv 10-20 mg/kg (100 mg/min), ou (5) levetiracetam iv 1500 mg/15 min (6)
(1) aps estabilizao devem-se administrar as drogas AE que o doente habitualmente j fazia, no caso de doentes previamente com epilepsia. a utilizao de qualquer uma destas drogas para tratamento do estado de mal no implica a sua manuteno como teraputica crnica, se houver necessidade de recorrer a uma teraputica crnica.
(2) atendendo ao risco de precipitao a sua administrao no deve ser efectuada na mesma linha de acesso venoso que outras teraputicas e no devem ser utilizadas solues com glucose.
(3) a incidncia do sndromo da luva roxa de 1.7% e resulta do extravasamento da fenitoina, aparecendo volta do acesso venoso cerca de 2 a 12 horas depois da sua administrao, evoluindo para edema e eventualmente necrose. a fosfenitoina, uma pr-droga aquo-solvel da fenitoina, reduz o risco do aparecimento deste efeito. atendendo baixa incidncia desta situao e ao elevado preo da fosfenitoina, esta droga pode no estar sempre disponvel no hospital.
(4) o valproato est aprovado para utilizao no estado de mal epilptico na europa, podendo ser utilizado como uma alternativa de 2 linha em caso de falncia das benzodiazepinas, fenitoina ou fenobarbital, ou em doentes com contra-indicao utilizao destas drogas.
(5) o fenobarbital particularmente utilizado nas crianas. (6) o levetiracetam foi recentemente disponibilizado para administrao EV
no tendo de momento indicao autorizada no tratamento do estado de mal. a sua utilizao tem sido off-label. o levetiracetam tem sido utilizado como alternativa de 2 linha em caso de falncia das benzodiazepinas, fenitoina, fenobarbital ou valproato, ou em doentes com contra-indicao utilizao destas drogas.
persistncia da(s) crise(s) convulsiva(s): estado de mal refractrio - estdio 3 fase (no mbito de uma unidade de cuidados intensivos)
tempo medicao medidas gerais
exames urgentes
>60 min anestesia geral cuidados intensivos ventilatrios e hemodinmico controlo presso intracraneana optimizar as drogas ae de manuteno
monitorizaoEEG contnuatiopental: bolus 3-5 mg/kg,
seguido perfuso de 3-5 mg/kg/h, ou pentobarbital: bolus 10-15 mg/kg, seguido de 0.5-1 mg/kg/h, ou fenobarbital: 15-20 mg/kg a < 100 mg/min, ou midazolam: bolus 0.2 mg/kg (mximo 2 mg/kg), seguido de 0.05-2 mg/kg/h, ou propofol: bolus 1-2 mg/kg (mximo 10 mg/kg), seguido de 2-10 mg/kg/h
joaoStamp
vertigem - su.pdfavc - su.pdfsincope - su.pdfcefaleia - su.pdfepilepsia - su.pdfepilepsia - su1.pdfepilepsia - su.pdf