Anatomía radiolóqica
Jacques Frija
Una buena comprensión de los métodos de diagnóstico por la imagen
se basa
en un buen conocimiento de la unidad anatómica del pulmón
constituida por el
lobulillo secundario de Miller. También hay que conocer las
principales particula-
ridades de la anatomía de los órganos y los vasos del tórax.
toeuuu,o SIECUNDAR~O
Los lobulillos secundarios de Miller no suelen verse en una
radiografía de
tórax, mientras que pueden aparecer en una tomografía computarizada
(TC). Los
principales signos semiológico de los grandes síndromes
radiológicos pulmona-
res, como el síndrome alveolar y el síndrome intersticial, se
hallan en relación
g con las anomalías dellobulillo secundario: cada zona anatómica
dellobulillo
~ secundario puede ser el origen de un signo que podrá verse en una
radiografía de
~ tór x o en un explor ión Te
Q)
C
'0
. ¡ ¡ ;
o Lobulillo primario de Miller. Es el conjunto de parénquima
pulmonar
situado más allá del último bronquiolo respiratorio. Entre 30 y 50
lobulillos pri-
marios de Miller forman un lobulillo secundario.
( ¡ ;
g . o Lobulillo secundario de MiIler. Es la porción más
pequeña de pulmón
~ rodeada por tabiques de tejido conjuntivo (fig. 1-1). Su forma es
la de una pirámi-
< c de poligonal uya base se dirige hacia la pleura y su vértice
hacia el hi io pulmo-
e n
z nar. La base dellobulillo secund rio mide 1-2,5 cm de diámetro y
pres nta un
g as ecto poligonal.
~ El tamaño de los lobulillos secundarios varía en el interior de
un mismo pul-
º món y entre distintos individuos. Se pueden individualizar bien
en las bases pul-
1
Los bronquiolos respiratorios se dividen en conductos alveolares y
después
en sacos alveolares en que se encuentran los alvéolos.
Las arteria las lobulillares siguen los bronquiolos. Existe tejido
intersticial
que rodea bronquiolos y arteriolas. También aparecen vasos
linfáticos.
4
5
6
7
• Comunicaciones. Alvéolos adyacentes pertenecientes a dos sacos
alveola-
res distintos pueden comunicarse por medio de losporos de Kohn.
Existen entre
2 y 9 poros de Kohn por alvéolo. Estos poros desempeñan un papel
fisiopatológi-
co importante, ya que explican la extensión por contigüidad de las
neumopatías
alveolares. Éstas también pueden difundirse por las vías aéreas y
los canales de
Lambert. Los canales de Lambert comunican un bronquiolo
respiratorio o termi-
nal o preterminalcon un alvéolo. Los poros de I(ohn y los canales
de Lambert
también permiten una ventilación colateral más allá de una
obstrucción en una
vía aérea, lo que evita el colapso.
8
9
lO
¡: f ll
Fig.1-1. Esquema de un lobulillo secundario. Entre tres y cinco
ácinos forman
un lobulillo secundario (v. descripción en el texto). 1, venillas
pulmonares y linfáti-
cos; 2, bronquiolo centrolobulillar; 3, arteriola centrolobulillar;
4, bronquiolo y arte-
riola terminales; 5, canal de Lambert; 6, bronquiolo y arteriola
respiratorios de pri-
mer orden; 7, bronquiolo y arteriola respiratorios de segundo
orden; 8, bronquiolo
y arteriola respiratorios de tercer orden; 9, conductos alveolares;
10, sacos alveo-
lares: 11, alvéolos.
• Tejido intersticial. Presenta continuidad desde la superficie del
pulmón
hasta el hilio pulmonar: el tejido intersticial se encuentra en los
tabiques interlo-
bulillares. Muestra continuidad con la pleura y también con el
interior del lobuli-
110pulmonar para formar el intersticio parietoalveolar. Acompaña a
bronquiolos
y arteriolas, y rodea a los bronquios, las arterias y las venas
hasta el hilio. Cuando
una patología afecta el intersticio, pueden resultar afectadas
todas las regiones
pulmonares en las que existe tejido intersticial y,como
consecuencia, producir
signos radiológicos.
monares, lo que explica la mayor visibilidad de las líneas septales
en estas regio-
nes. ANATOMíA MACROSCÓPICA
• Paredes de los lobulillos. También denominadas tabiques
interlobulillares,
contienen tejido intersticial formado por tejido conjuntivo. Las
vénulas y los l in-
fáticos pulmonares se ubican en el interior de los tabiques
interlobulillares.
Tráquea y bronquios: segmentación pulmonar
Marc Williams
• Eje del lobulil lo. Se halla formado por un bronquiolo
centrolobuli llar
acompañado por una arteriola centrolobuliIlar.
ó
~ • Tráquea. Se inicia en la ojiva subglótica y finaliza en la
carina. La glotis
§ suele ser visible en la radiografía de tórax posteroanterior y no
debe confundirse
sa
~ con un estrechamiento anormal (fig. 1-2 a . La tráquea suele ser
rectilínea y lige-
:9 ramente oblicua hacia abajo y atrás: s observa esta dirección en
la radiografía
¡lateral Al reali zar la radiografía posteroanterior el paciente
suele mirar hacia
e delante, pero si gira la cabeza, la tráquea sufre una desviación
y forma un ángulo
0 : obtuso que es normal (fig. 1-2 b).
00 . La porción horizontal del cayado aórtico produce una impronta
en la termina-
j ción de la cara izquierda de la tráquea: esta impronta constante
es más o menos
..; mar ada y sirve para identificar en qué lado se encuentra el
cayado aórtico (fi-
~ gura 1-2 a . En la anomalía de los arcos aórticos en que existe
un cayado de la
g aorta a la derecha del eje aerodigestivo, se observa la impronta
del cayado aórtico
~ en la cara derecha de la tráquea (figs. 1-2 e y 9-1). La impronta
del cayado aórtico
@ es tanto más marcada cuanto mayor es el paciente, ya que los
vasos arteriales
• Ácino. El bronquiolo centrolobulillar se divide por dicotomía en
3 o 5 bron-
quiolos terminales. El ácino se define como la porción de
parénquima situada
más alládel bronquiolo terminal: un lobulillo secundario contiene
entre 3 y 5 áci -
nos. El ácino es la unidad funcional del pulmón y algunos autores
le atribuyen el
papel de unidad anatómica.
• Vías aéreas. Cada bronquiolo terminal se divide enbronquiolos
respirato-
rios. Estos bron uiolos reciben el nombre de respiratorios porque
se hallan ro-
deados por algunos alvéolos. Desarrollan un papel en el intercambio
gaseoso,
mientras que las vías aéreas precedentes, hasta la menor de ellas,
el bronquiolo
. ,- ~.
i
Detalles radiolÓgic~s de la t r ¿ q ~ e a
.a)Ra:diogr~fíapbsteroanterior de la'
,tráquea. Latráquea sein,icia debajo de laojiva subglót ica: la
g,lotis (flecha peque-
ña) , ofrece la imagen de un estrechamlento del
conductolanngotraqueaL En el
), 'adulto, latráqu~aeg.j'ectilhiea:mas~bajo;elcaYCido,de la aorta
produce ~n~
J 'improntaén.lacara izqui~rqade 1l3.:t~áquel3.(flechasrandes) y
elcayad~ del~ aCI-
'gos,crea un engr6sainiei)to delabanda,traqueal (flech,agru~sa)~~)
.RadlograflB?e
tórax con la cabeza del pacienteqirada hacia su lzquterdaObsérvese
1,l3.e.svla-
, cl ón delatráquea (flecha).c) Cayado aórticó.La impronta de la a?
,rta,honzon-
,
5
acentú~su elongación con la edad: en el anciano, la tráquea puede
estar desvia-
d~hacia la derecha por una aorta elongada, Un aneurisma de aorta
roduce el
mismo efecto. ' p
En 'Suporción .mediastínica, la cara derecha de la tráquea está en
contacto con
e~pulmón, lo que,la,hace perfectamente visible en una radiografía
posteroante-
nor, ya que está rodeada por dentro y por fuera de aire
respectivamente intratra-
quealy pulmonar. Su imagen debe ser lisa y regular. Es posible
medir su grosor
en una radiografía posteroanterior aunque con imprecisiones, ya
que, al mismo
tiempo; se mide la grasamediastínica cuya abundancia depende de la
corpulen-
cia. Por ello, es mejor apreciar la regularidad del grosor de la
banda traqueal dere-
cha en lugar de su valor absoluto. La única irregularidad normal de
la banda tra-
queal derecha es el engrosamiento provocado por el cayado de la
vena ácigos: se
, trata de una opacidad de forma ovoide de menos de 1 cm de grosor
situada en el
ángulo traqueobronquial derecho. ' ' ,
, La ,división dela tráquea es .el inicio de la división dicotómica
asimétrica del
, árbol bronquial. Es dicotómica porque la división siempre da
origen a do~ ramas
y asimétrica porque el calibre de cada ramificación es superior al
50 % de la luz
inicial (alrededor del 70%). La tráquea da origen al bronquio
principal derecho
y al bronquio principal izquierdo que forman entre s íun ángulo de
alrededor de
70' centrado en un espolón denominado carin a.
,O Segmentación pulmonar
precisión una' anomalía, lo que, a veces, tiene consecuencias
terapéuticas impor-
, tantes. Por ejemplo; un paciente con cáncer de pulmón y pruebas
funcionales alte-
, radas, quizá no sea capaz de' soportar una neumectomía, aunque sí
una lobecto-
mía. Antes de realizar Una segmentectomía o una.lobectomía, el
cirujano debe
saber dónde se encuentra Ia lesión. En la tabla 1-1se indican los
nombres de los
'segmentos pulmonares y desu bronquio seginentario. La figura 1-3
muestra un
ó 'esquema de los bronquios.
,~ El pulmón derecho y el pulmón izquierdo presentan puntos comunes
y dife-
§, rencias: a pesar dé las numerosas variantes anatómicas, las
similitudes se ímpo-
'~ ,lÍen a las diferencias.' , ,
'¡¡ ;
§
~ ; . ... ' , , .
< i. . El lóbulo superior derecho y el culmen (parte
superior del pulmón
~ izquierdo) están compuestos por tres segmentos. En el lado
derecho, los tres
S S bronquios segmentarios .están bien individualizados, mientras
que en el lado
'~ izquierdo, el bronquio superior se divide en dos bronquios, el
ventral y el apico-
@dorsal, que a su vez se divide e n apical y dorsal.
',. El pulmón derecho está compuesto por tres lóbulos (superior,
medio e' infe-
rior) y el izquierdo por dos lóbuiós (superior e inferior): el
lóbulo superior
izquierdo consta de dos partes, el culmen que se parece al lóbulo
superior dere-
cho y la língula que se parece, allóbulo medio. ,
. . '
.,.
Tabla 1-1.
.' Segmentación pulmonar .
Lóbulo derecho
8' aplcal ..
. l,.6bulo su d etior izquierdo
Culmen: B1+3
'Língula: B
.',
..~. .
. -'~: . '..:
Fig. 1-3•. Visión anter ior del árbol bronquial.' 1, bronquio
prlnclpal.derechoiz,
bronquio del segmento apical; 3, bronquio del egm ento dorsal; 4,
bronquio del
segmento ventral; 5, bronquio del lóbulo super ior derecho; 6,
bronquiódel lóbulo
.medio; 7, bronquio del segmento lateral; 8; bronquio del segmento
rnedlal: 9,
bronquio del segmento paracardíaco; 10, bronquio del segmento
ventrobasal; 11,
. bronqu io del segmento lateróbasak .tz, bronquio del segmento
posterobasal.ja,
bronquio del lóbulo inferior derecho; 14, bronquio del
segmentoapical(deNel-
son); 15, bronquio del lóbulo inferior izquierdo; 16, bronquio
pcsterobasakf Z.'
bronquio laterobasal; 18, tronco común ventroparacardíaco: 19,
bronquio del seg-
mento apical de Nelson); 20, bronquio del segmento caudal de.la
língula; 21,
b ronquio del 'segm ento craneal de la língula;22, bronquio de l a
língula; 23, bron-
quio del segmento ven tral del culmen;24, ronquio del segmento
dorsal del cul-
men; 25, bronquio del seqrnentoaplcal: 26, bronquio del culmen: 27,
bronquio
principal izquierdo: 28, tráquea. . '.
r ~ ~ ~ a t ~ ~ r 5 ~ t z ~ f l E : ~
. . : : ~ ~ 1 ~ f , l ~ ~ ; ~ ~ ~ { W : : ~ : O , I '
f ; t t r , o
t F T 1 2 ; 2 1
.. ...•.•.I...a;úrnca difeieilcÍa'~de~égmeiltac¡6 Í'eni:reairipos
lóbulos inférioresse
. . ,- . . , • . . o, •_ • ._._• .• •
1_- .~ . .'. ' .. ,
,o • : - •
y
todoslossegmentos de llóbulo inferior,excepto,él,segniento ba al.Es
frecuente
que nó:é~i~taeISe~en~~pata9~dí~c~ dél.lado 'iZ~,Ú~e~do.',~; I ' ~ ,
: '. : < . . . . . . . . • . .
~'- j' , ~ • ~'. . . ' ' ••
' l V ~ S 6 Spu 'lm~na~es __ ':. :.;~.: . , , _ .
,: '
. La fhtalidad principal de la vascularización pulmonar es la
oxigenación de.la
... ' ,. l.., , '. ' . '. '. .<
.•. 'sangre vénosa 'periférica: Iasangre no saturada'esjconduc ida
a los pulmonespor
. las arteri~~ p~lmonaresy,lU1a'vez oxigéna4a, ¿¡(dirige al corazón
por la s' venas.'
pulmClnafe,~..Las arteriasb¡:on'lU,ialesaSeguranJa'fascularización
nutriciade los
n'~_.: __ ;'<::;;:'.: . .. ::_.: :' . :'.~~, '~ :,:: '~,
:; ::
[ J , ; A ~ d J ~ s p ¡ j l f n o n ~ ( ? ~ U V < ~
j
.. \ ~:';EEltron~~':deJa arteria:~ulmollar sedivi~e en una arteria
pulmonar
dere - 1ia'y,U1iiiar~eriapul;rion~lI: .ízqu ie rda. Cada una
de estas a rterias pu lmo-
.. nares p~ésenta:4~trayécto,anai6mi¿odistinto, qud contribuye a la
imag n radio-
lqii~ahormahl.elbs~hilios,pwmohar~s,-Despuésde su nacimiento,
la aneria pul-
l
fizo~g;:,izquier4api:,es~Iita:uria.:9ir6~c.ión más o mimos
horizontal para pasar por
delaEte'deI<biomiÚio derecho;riúentJ:as qué la arteria p
u lm o n ar i zq u ie r da ascien-
Id~:y'coiiforrria un cayado por encima del bronquioiprincipal
izquierdo hasta colo-
. . g I c a ± s é p o ( ' detrás-y después por det rásy.por fuera
del árbol bronquial izquierdo.
I~(lao#~tid~ddel hilio
i~qui~i·doe~,m~aIta quela opacidad del hilio der~cho,
. ~ rya que laarteriapulmonarízquierda es mas alta q~e su
contralateral.:
t '~a~ivisión delas arterias ~ulmonares es u~ poco distinta en
cada lado: el
'5 nomhre4e las a rterias pulmonaresdifieresegün que aborden la
cara mediastínica
., ,(arteria mediastínica) o la cara cisuralde cada: ló~ulo
(a rteria c isllral). La arteria .
:: [pulmonar derecha' origina una primerarama denominada arteria
mediastínica del
g-ll~b~.lcísJp~riotdere~ho Y,coi1,basta~t.efrecuenci~l~rarteria
cisu~al: am.bas irri-
~. gan eIl~.bu.lo 'SUperl?l}erecho. Ma~ adela.nte01jlgma, u~a
.artena destinada al
< i . lóbulo medio y por último, una artena destinada a la
pirámide basal. En el l do
.~. iz~~erd~ no s)iel~e~stir..uri<~tron~o, ~b,~lar» sinolq~e
¡i~areceri ,arterias segmen~
8 tanas que nacen dire ctamente de la ar eria pu lmonar izquie rda
(fig.1-4). . .
es·{~~:~:e~~:i~e~~~~~~:~~~e~;~~~::~~:r~~~:~':~u~~:::;~~~:
. '.¡ I
,.
está
s e '
'lóbulbme'dio;V, .arterla
· posterobasal: VII;tronco'común ventroparacárdíacot Vlll, arteria
apical del lóbulo .
· inferior izquierdo; IX,árte tiade la.cisura de lalíngula; X;
arterianíediastínica .ante- .
rior; XI, arteria rnedlastínlca posterior; XII, artertapulrnonar
izquierda. . .
.: . . '
· secuiidariodeMiller: enco~icionésnormales,los cal ibresdel
bronquio yde la .
arteria puZ;ilOliarsóniguaté~.:E~tecoÍ1cepto aIüiíónrico
esfuridmrie~taleri radio-
.na:por ejemplo, los'bronquios aumentan más de' calibre que la
arteria pulmonar
·satélite en eI'transcmsode'la dilatación delos bronquios:'
~. Ó s . . .
-- . t
.. Las v~nul~s:p~~o~~~~Sy encuertttiulenla perifería.del lobulillo
pulmonar; .
drenan en Iasvenas'pulmonares situadas ~nla periferia de los
segmentos según
unaramifícáciérimonopodal.'la vena pulmonar constituye. un eje en
que desem-
· bocan las coi~teralés..Su sistema de formación monopodal y su
situación ' periféri - .
caperisegmentaria púiclien diferenciarlas de las ' arterias
pulmonares .centróseg-
mentarias, cuyadivisi6n es'dicotóIuica(fig.1-5). ' .... . .'
:. A cada ladóexistenuD.a~ena pulmonarsuperior y una 'vena pulmónar
inferior
·qu suelenpresentar.dos ramaspr incipales . Las venas pulrrionares
drenan en la.
'aurícula izquierda: las venas pulmonares superiores presentan u n
trayecto ver í-
· cal (parecido.al delas arterias: pulmonares), mientras 'que las
venas pulrrionares
, inferiores tienen un. trayecto horizontalfdistinto dejas arterias
pulmonares) de
;:._-: ..
D.A r t e ri a s b r o n q u ia l es .. .
'. '. Lasarterias bronquiales presentan grandes variaciones a
·natómicas.Suelen .:
nacer,dela cara anterior' de ia aorta descendente a la altura de D5
y D6. Aparecen
. ' ': ; o
: 1
J
:
~
Fig. 1~5. . En etledo izquierdo se esquema tizala
constituciónmonopodal de las
venas pulmonares. En el lado derecho se muestra la división
dicotómica de las
. arterias pLilmonares y de los bronquios).
.
.. ' . . - .. :,- ,.. . .
'.
. :
u n tronco broncointercostalderecho y una o dos arterias
bronquiales ' izquierdas.
Hay que conocer una peculiaridad anatóIuica: en alrededor del 1% de
los casos,
cia.debe ser conocida ya que suobstrucción fortuita durante una
arteriogr affa
bronquialsel~ctivapuede ocasionar una paraplejía.
Pleura
1 .
.Cada pulmónse halla rodeado por la pleura. La superficie pulmonar
está recu-
bierta por la hoja visceralpleural que se refleja en el hilio
pulmonar para conti-
,g nuar enla pleura parietal. Ésta vuelve a rodear el conjunto de
pulmón y hoja vis-
.~ ceral pleural formando así una cavidad virtual cerrada. Las dos
hojas pleurales,
~ -,visceral' y parietal, no pueden individualizarse mediante los
métodos de diagn ós-
~ tico por la imagen. De todas maneras, existen algunas
peculiaridades anatómicas
~~
o radiología) deltó.rax, en especial las referentes a los fondos de
saco pleurales, las
'a l
U
&
< c • El fondode saco posterior desciende hasta muy abajo, ya
que .alcanza la
.~ 12.' vértebra dorsal: puesto qu el vértice de las cúpulas
diafragmáticas se pro-
g yecta304 vértebras' dorsales'más arriba, la parte de los lóbulos
inferiores situada
~ por detrás' de las cúpulas no se podrá analizar correctamente en
una radiografía
@ simple posteroanterior, En una incidencia posteroanterior, las
placas digitalizadas
. .
. Fig. 1-6. Corte de TCquepasa por laparte super ior dei abdomen
(a)y que per-
. . .
.pernritenuna mejor .visión d~ las,lengüetas pulmonares posteriore
y de los fon-
dos de sacoposteriores que la.lograda en las radiografías estándar.
. .
Al hacer cortes enTC de la parte superior del abdomen (en Plano
transversal)
se estudian de forma simultánea las bases pu lm onares y los senos
costodiafrag-
máticos pleurales (fig. 1~6)~ . .. '. .
. . .
La unión toracoabdomínal es asümtode'~nfermedades cuya
repercusión
toracíca se' debe a' un origen abdominal, o v iceversa. Por
ejemplo, un absceso
. subfrénico suele ocasionar unascenso de lacüpuladíafragmatíca dé
mismo lado,
n derrame pleuralreactivo y problemas de ventilación
pulmonar de labase.
'•. Los senoscostodiafragmáticos pleurales laterales y posteriores
acaban en
(fig.
1~
7):Elredondeamiento y la abertura de este ángulo son anor-'
'.males; Una abertura del ángulo se observa en el transcurso d~ las
distensiones
pulmonares de las broncopatías crénicasobstructivas. Un
redondell1llientopuede
. . ,
Las cisuras están' formadaspor liipleuravisceral: separan los
lóbulos pulmo-
.nares, Hay una cisura mayor y una menor e n ellado derecho y tina
cisura mayor
izquierda.' .
. . '. '. .... . . '.
. • Superficie de las cisuras. Las cisuras no son planas; presentan
una superfi-
cie cóncava o convexa. Las cisurasmayorestieneuna superficie
helicoidal: e n su
parte superior son planas
cóncavas hacia delante-y hacia fuera mientras que en. .
su parte inferior son convexas'hacia delante yhacia fuera. Su forma
explica poi-
qué no son visibles por completo en una radiografía simple. Cúando
una parte de
I : : ' . '
~ . . . ;\ . . . . d
· · l l ; i~ .-7.' SenOCdsio.diafrag~atico;ate~/~~qU~e)~?'-
~~.~~~eé:Óormal; el se~~
~ t
costodlafragmátlco es fino y agudo. b) Individuo en
Insp raclón. els.eno .co~todla
~.I fragmático se agranda por efecto del descenso d~ I~ cupula en
la InSPI~~cl~n.c)
z I Pequeño oeirame-pleural que rechaza un poco h~cl<'lden~ro e
seno y,dlbuJ~ un
g . reborde axilar. d) S~HJOcostodiafragmático redondeado clcatnz~1
de un antiguo
.~ derra.me .Ple.u. LO.bs,éryese.la ~usencia
.derebor~.e,lo que permite estable~er la
o ..... ' . . ..•. .. ',.., .diferenciacon un derram.eple:uraL ', _
.'
- ¡ • . ' . . . . . . . ' . ' . . ' .
, ,
'0 Cisuras accesorlas. Son muy frecuentes, ya que se encuentran en
alrede-
dor del 60% de los individuos: Separan de forma más o menos
completa los seg-
mentos pulmonares. Seven muy bien en la Te y menos en laradiología
conven-
cional, (fig. 1-8 e). Las cisuras accesorias más frecuentes son l
cisura
paracardíaca entre los segmentos anterobasal y laterobasal (fig.
1~1O)Yla cisura
, accesoria entre el segmento apical de1lóbulo inferior y la
pirámide, basal, En el
10 % de la p6blaci611 apareceunap~queña cisura izquierda. ' '
Fig.1-9. Corte deTC del pul-
món derecho. La cisura menor
, aparece, ci rcular y completa
(flechas gruesas). La cisura
rnayor •es ,rectilínea (flechas
por su parte interior no alcanza
el hilio.
; :'Fig~1~a:Ci~~ras:a)Cisi:.lI-amerior en uníúadiografía
posterormterior(f1ecn9s). d)
Cisuramenor en Una radloqrañapostéroanterlor con aspecto.de
desdoblamiento '
(flechas):'Dos region~s detaclsura se encuentranen el plano
oerosrayoe X, lo
.qú e explica lavisibilidaddelas deis lmáqenesllneales que
nocorresponde más
, que a laclsura menor.cjRadiograf íá lateral-aumentada de lacisura
menor (flechas'
gruesas) yla mitad lntertorde'unaclsura-mayor (flechas fi as),
'aunque i10 esposl-
bledetermínarslse trata de la derecha olaizqLiierda. Cisura
accesorlade la.lín-
' ' 9ula(f1echa gruesa corta).
, ~' pasa por la base derecha. Este '
~ 'corte muestra la presencia de
,~ una cisura accesoria paracar-
&, tan un, lóbulo paracardíaco
z'el centro (flechas cortas) se
l i S observa una pequeña imagen'
~ lineal fina que corresponde al
@ , ligamento triangular;
. ',.,.. .
una cisUra estangente a los rayos X,e~ posible.verla en la
radiografíasimple en
íormade'una Iínea finay densa. Así, en una
radiografíaposteroanterior es fácil'
::verla parte ex rema de la Cisura menor a veces desdoblada,
mientras que en las
'radiografías laterales seobservan fragmentos de ias cisuras
mayores y de lacisu- ,
',rameIior(fig.I-8)., ', , ' , ' ',,' , ' ',,'
,'Lasc~suras se ven deforma constante 'enlas Te (fig;F9).'
',. La~ cisuras son incompletas casi 3vece; de cada 4: la
ausencia, por lo
, comünparci al.xíe cisura entre, dos lóbulos
permíteuna.ventilacióncolateral.y
'fa<;.ilita la difusión :deuna patología deun lóbulo a otro.
Esta circunstancia es fun-
damental en la comprensión d e la difusión entre lóbulos' de las
neumopatías l-
veolares ylas extensiones neoplásicas (f ig. 1-9).' '
Anatomíaradiológica
Fig. 1:-11.' Esqu~m~ ouemuestre un ~eeudocisúr« ácígos
f~rinadaporcuatro
. ' . hojas pteureles. . ' . .
• «Cisura de la ácígos,» No es una cisura en elsentido estricto del
t érmino
ya.que seproduce por sobreposición de cuatro hojas pleurales
(fig.l-11). Sedebe
aun trayecto anómalo del cayado de.la ácigos que se ínvagina en el
interior del
pulmón acompañado por la pleuravisceraly la pleuraparietal (fig,
1~12). Con.
mucha menor frecuencia se observa una seudocisura ácigos crea da
por la ínvagí-
. nación en el interior del pulmonízquíerdo dela vena
intercostalsuperior izquier-
da r sólo suele verse en la.TC (fig. 1-12 d). . .'. ' .
..... ..
LOsligamentos triangularescorrespondenala invaginaciónde.la pleura
en.el
parénquima pulmonar por debajo de Ioshilios.tfig, 1 10). Por
dentro se fijan a la
vena cava inferior a la derecha y al esófago a la izquierda. Se
pueden ver sobre
,,,, '., .
. ... . .. , . .
', ,-.
.
tmeesde reflexión pleura/'
El pulmón y la p eurase moldean sobre los vasos y los órganos
delmediasti~
no. En una radiografía simple, el aire del pulmón
y
la densidad «hidrica» dejas
estructuras mediastínicascrean .un contraste natural que pe rmite
ver los «bordes»
del corazón y las «[fneas» dereflexión mediastínicas. A estos
bordes y a estas
líneas corresponden, estructuras : anatómicas perfectamente
identificables en .la
TC. Dichos bordes y lúieas seest údíaran en.elpróximo
capítulo;
, 0'0. .., : .'. .
.Mediastino. '
o División clásica oel inediastino
'.Los tumores y los seudotumores del medias t ino se sitúan de una
manera
determinada en el mediastino.su localización mediante los métodos
de díagn ósti-
co por ia imagen facil ita su diagnóstico. . '. .
.• : .
.,:,
-.¡íade tórax, La.seudocisura ácigos aparece.como u 18,magen
fina, curvada, eón- ..
éav a hacia'dentrojñechas.qruesas). Se encuentra ensanchada .en su
parte inferior,
. y a que contiene el cayado de la venaáCigOS(flechla f ina). b)
Corte de TC de los'
. tértices; LaseudoclsuraáclqosIñecha) separa el «lóbulo
deJaáciqos» enla zona
, g interior del lóbulo superior, situado por
fuerae)
Corte de,TC que pasa por elextre-
§.
~clgos en.la vena cava superior (v.c.s.). Limita un receso pulmonar
que se sltúa,
,~. ~n parte, por dentro de lavena cava superior y p~r fuera de la
tr~qu_ea (TR ). d}
'. ~. S.eudoclsura áciqos izquierda (flecha) creada por la
invaqinaciónl errel pulmón
I 1
~ . 1 ' iz~uierdo deLcayado de I~vena i~tercostall
sUperiOriZquj~rda. ..•. ' .
ii ¡ f
I
La división más clásica del m~diastino la divide en tres
compartimientos y
.~ . -' ¡
~ ·, .Elcompa~tj~ien,to anterior está si~ado poi ¡de1~te de un
p¡lanoque,pasa
~, por la car(ianterior delárb ol traqueobronquial y porldetrésdel
corazón. Este com- .
. ~ partimientocontieneel corazón ; los grandes vasos el timo
y las cadenas linfáti-
odas anteriores. ' I . , .
- .
..Fig:1-13.· División clás{p~deí mediastino~ a)PI~ncis frontales
que separan I?S
tres compartimientos, anterior, medio y.po~terior•.del
~ediastino,EI pla~o.antenor .
....pasa por delantedi:Hatráque i y por detrásdel corazon~ Elplano
postenor pasa
'.por la caraanteriordEfloscuerpos vertebrales ?'lcm
p
por.la Y
•._ .,' . carin:;¡fsepa.:
.. - ~ .
.:
•. El compartimiento .medio se halla detrás d~l plano descrito y
delante de
'un planoque pasa por la cara anterior de los cuerpos vertebrales.
Algunos autor~s
desplaZan este p~~o
1cm hacia ~el~t~ ohacia ~trás. ~l compartumen~om~dio .
contiene la tráquea, los bronquios pnn~lpales, el ,esófagoy las
cade~as linfá~cas
-vecinas, . .' ,,0 . . ., ,. ... .. •.
.canales Iaterovertebrales Y costovertabrales porlos
.cualesdiscurren los nervios
simpáticosy, en-los individuos de.edad avanzada, la aorta
descendente. .
.. '.. Estos tres compartimientos estándivididos entres niveles;
.•• '. t
~.:'
;. Elniveii~erioi se' ~¡{cu~~~apor debajo deunplano que p~sa por la
can-
.,nao .. ' 0
. ~. ..
:::.
. ;.,
o Qivisión del mediastinosegún Heitz ITlEul
'H~itz~~ h~~;~;u~~t~~tra ilivisión~delm~(iiastino al'tomar
~oorrlOuntos de
· •
.....
¡
'. Fig: 1-14. Divir>ióndel mediastino según H e i i z m a
n . a) Elorificiosuperi~r se halla
sep~rad.o del. resto delmediastino ylos hillos. b) La aorta
torácica delimita el
me~lastlno ~n~eriory lo~e~pacios supraaórtico e infraaórtico. c)
Elcayado de la
áclqos delimita el.rnedlastlno anterior y los espacios .supraáclqos
e infraácigos.
¡ .
. ..'
. .
. 5. Los hilios. .
Nosotros p~efe:unos la división clásiCa,que es l a más
empleada.
o . Corazón y grandes vasos
~eg~n el.mé~o~bde iagnóstico empleado, se .vera sólo el conjunto
del
.mediastmo, s~ .dis~~ sus constituyentes anatómicos (rádíografías
convencio-
nales), o se distmgUlf~ el corazón y l~s diversos vasos (TC) o
incluso se podrán
ver la pared y la ~uzdel corazón, y los vasos (ecografía y
resonancia magnética) o
sólo su luz (angiografía). Por tanto, es úti l poseer ciertas
nociones anatómicas
para entender las imágenes del tórax. ' .
.
¡
s
c:
s
t.'~ericardio: La grasapeficárdica rodea el corazóne~ mayor o
menor can-
. ~ .tidad según:el grado de corpulencia. Se dispone en cúmulos
grasos que pueden
adiografías convencionales. La dos hojas, parietaly visceral, del
pericardiosólo
~. pueden identificarse mediante la ecografía. No obstante, es
posible estudiar el
~ pericardio, ya qu,ea cada lado de sus dos hojas hay grasa
pericárdica sobre la
z supe:tici~ pericárdica y grasa epicárdica sobre la superficie
riúocárdica. El peri-
~ cardio mide 1-2 mm de .grosor y, a veces, puede verse en una
radiografía lateral,
~ por delante de la cara anterior del corazón (fig. 1-15). Es en
esta misma localiza-
'-.'
a la pared anterior del tórax, por
, delante del corazón,
e l
pequeñas opacidades normales que no hayqueconfundir con otras
entidadest.Ia
localización más frecuente de esta falsa imagen es el r ec es o s
up er io r d el pe ricar-
di o (fig. 1-16). ' '
Fig:1~16., Reces s~periordel pericerdl o . Aparece en forma de una
op~cicÍad
oblonga y simula una adenopatfa. '
l :
. , ' e
,':lFig.1-17:.: Resonancia ~~g~ética(RM)no;mai delco;azÓn: a) El
cor te es hori-
.: zóntal y.pasa por la rnasaventrícular, La pared del
ventrlculo izqüierdoWG), es
, ,,¡muchomás gruesa que la pareddel ventrículo derecho (VD). b)
Corte horizontal
,¡qUepasa por lorific:io aórtico (Ao) . El oriflcio tricúspide se
analiza en diástole.
Las tres valvas aórticas contactan entre sí y forman una imagen en
Y.Obsérvese
lel nacimiento de la arteria coronaria.dérecha (CO). c)Corte de RM
coronel normal
Blque permite objetivar el ventriculo izquierdo (VG) c~¡; una
pared gruesa, la aorta
,~ ldescendente (Ao) , una par te del tronco dela ar teria pulmonar
(AP) y los vasos
r 1
l punt
de l
or zón se
~ ' .encuentra en ellado izquierdo, lo que se denomina le vocardia;
cuando la punta
i¡del corazón se halla enel ladoderecho se trata de una
dextrocardia, y cuando se
§ : encuentra en el centro, de una
m ~s oc ardia .
El miOfar?io d~lventriculo izq~erdo
(5' [esmás grueso que el del ventriculo derecho. La pared interna
del ventriculo
~ .izquierdo es irregul ar ya que estátrabeculada, rhientras que la
del ventrículo
~derecho'es lis a (fig. 1-17); .Normalmente, el ventriculo derecho
es el ventrículo
g,
anterior : es tá.situado por detrás dela pared anteriordel
tórax. Todas estas nocio-
~ nes son fundamentales para analizar una ardiopatía congénita e
identificar las,
e cavidade~ cardíacas. ,,-,,',' ',, ,' ' 1 ' , '
.
,
. . '.• ' Aúrícula izquierda; Recibe las venas pulmonares y
se abre enel ventrícu~' ..
lo izquierdo a través del orificio initral.Es posterior
ytransversal. Se halla inme-
diatamentepor delante delesófagoy por debajo de
lacarina.Cuando}aaurícula
izquierda. está dilatada, el esófago se halla rechazado. hacia.
atrás . hacia la
izquierda y e l ángulo de la c~a se.abre.. . .
......• ·Aúrícul derecha y sitas. La aurícula derecha es vertical.
Recibe las venas
cavas y el seno coronario, (que drena las venas coronarias) y se
abre en el ven-
trículo derecho a través del orificio tricüspide. La posición deja
aurícula derecha
defíne el.stnc. .se hallaen elmismoladoque el hígado. y en.ellado
contrario que
l estómago, órganos que son, ambos,. much mas fácilesde
identifi ar en una
imagen del tórax que la propia aurícula derecha: El individuonormal
presenta un
..situssolitus;esdeciI, su hígado y.aurícula derecha están ala
derecha ysuestó- .
magoalá izquierda: El sitzisinversusse traduce por un hígado
y una aurícula
· derecha a la ízquíerda'y ún estómago a:la derecha. En un situs
incertus .eí hígado.
' . e s transversal yelestóIl1ago medio; la posición de la
aurícula derecha no se puede
-.deteimimú-correctl .IXU~nten una radiografía simple
(fig.l~18).
'. . ~.' ,: ' . .' . .. ~: . . :7~ ~_ . ~.
· '. . Infundíbulo, d~1~eritrícul~derecho. N o existe porción
muscul.rr entre el
'orificio.aórtico yeJvenb:íétiio izquierdo, mientras que
existeurio, el infundibulo,
. : entreel orificio pulmonar y elventrículo derecho. El
infundfbúlo.dél ventriculo
·derecho 'esel residuoembríolégíco detcono subpulmonar. Mientras
que el cono
·'subaótticose.atrofia:in·utáó;.d credriento del.conosubpulrnonar
determiria el.
:desplazliIpientodel orificiopulmonar hacia su posición definitiva
situada hacia
arriba'; por delante ya Iaizquierdadelorificio aórtico, y
confirma la posición
anterior delveritrlculoderechoj; de su cono d e yección.. '.
'. l . .
, .• ·AttériapulDlona~;Ascü~nde'enroscánd~sealrededorde Ia aorta
aseen-
.'. dente: Se divide enarteriapulmonarderecha y arteriapulmonar
izquierda. La
aorta hoÍizbntaI da nacimiento deníar e~a:sucesiva al
troncoarterial braquiocefá-
lico;a l,\.caróti,?aprimitiva izquierda y ala arteria subclavia
ízquíerda. .:
,. P;am)v~~o~o.'~~ hillaporáeiafitedf:l plan~aiteriil: el
tronco.venoso bra - .
quiocefálico iZquierdo es, alprincipio, vertical, después
cruza la Iínea media de
· izquierda a de~echaparaunirse al tronco venoso braquiocefálico
derecho y for-
·marla vena cávasuiÚrior.<· · . . . i: .
-.
:Todasest~séstructur~s sepueden identificar con facilidad en laTe y
en la .'.
.RM .. · .... . '.' . , .
· EsÓfago' ..• '
·.Exi~teuna diferenciaanatómica entre el esófago cervícalyel
esófago toráci-
co: ei esófago cervical e~tá constituido por tres capas. musculares
y siempre es
m á s grueso que el esófago.torácico, que sólo tiene dos capas
(fig. 1~19),Elesófa-
. ::goestá situado por detrás y ala izquierda de ia tráquea y
después detrás delcora-
· zón. D~manera fisiológica, puede contener aire.. ' '. . ,
...
. .. . ... :: -. . . . .'.
.
Fig.1-18. Posiciones de lapunta aetcorezon y determina~ión del
situs. En los
esquemas a, b ye la punta del corazón se encuentra a laizquierda
(Ievocardia) En
el.esquema ? , la?u~ta del corazón se encuentra a laderecha
(dextrocardia): La
. ca~ara de al~egast~lc~, que s~ reconoce con fac ilidad en la
radiograf ía de tórax,
,g .'aSIcomo el híqado, indican el S/tUS,es decir, la posición de
la aurícula derecha. En
..~Ios es.quem~sa ~d,~1 situs es normal (situssolitus); en el
esquema b y , el situs se
~ ~alla invertido
situs (sttus
~ meertus): En los ~squ~mas~, b ye, el cayado de la aorta se
encuentra a la izquier-
) da del eJ~aero~lgestlvo, mle~tras que en el esquema d se
encuentra a su dere-
- eha, a) Situs ~of¡tus,levocardla y cayado de laaorta a la
izquierda . b J Situs inver-
~ sus, levocardla y caya~o d~ laaorta ~ la izquierda. e)
Situs ineertus,
levocardia y
. ¡ j ¡ cayado de laaorta a la ízqulerda. d)
SltiJSSOlitus,dextrocardia y cayado de laaorta
.~ . . a la derecha.
Nervios del mediastino
•. Los mét~do~ e diagnóstico porl~ imagen actuales no permiten ver
los ner-
VI?Sdel medIas~o, aunque ofrecen la posibilidad de estudiar las
regiones anató-
nucas que atraviesan .
22 Radiología del tórax .
Fig.1-19. Aspectos de/esófago en la Te. a) Exófago cervical. El
esófago apare-
ce como una opacidad redondeada ret rotraqueal. Este aspecto se
debe a-la pre-
senciade tres túnicas musculares en la pared del esófago. b)
Esófago torácico.
Obsérvese ladiferencia con el esófago cervical. La pared del
esófago es fina, ya
que ensu composición sólo intervienen dos capas musculares.
o
Linfáticos, del mediestino .
.' No esposible ver las cadenas linfáticas normales del mediastino,
pero sí los.
pequeños ganglio s normales y, afortiori, los ganglios
aumentados de tamaño:
Recomendamos el uso de la-nomenclatura de los ganglios establecida
porla Ame-
rican Thoracic Society e indicada en la tabla 1~2yen l a figura
1-20, ya que es la .
más empleada para describir las enfermedadés ganglionares del
mediastino.
;. '
El timoproduce una opacidad mediastínica normal en una radiograÚade
.'
tóraxen.el niño (fig.1-21)aunque, con la eda , se va reduciendo
hasta hacerse.
imperceptible en la densidad del mediastino. A pesar
deello.idurante largo tiem-
po esposible identif icarlo enla Te o en laresonancia magnética,
con la particu-
laridad de confundirse de manera progresiva con la grasa
mediastínica (v. f igu- .
ra.3'-7 e). En efecto, el timosufreuria involución grasa con la
edad. Estáfeirinado
por dos lóbulos. En la pubertad es cuando alcanza su mayor tamañ~ y
supeso
varía entre 25 y 50 g. A continuación involuciona lentamente y pesa
menos de
10g en el adul to cuando presenta un aspect detejido fibroadiposo
denso.
i v is iones del t ór x
. Como ya hemos mencionado al inicio de este capítulo; hay
diversas maneras
de localizar una lesión en el tórax: . ,
b
Tabla 1~2.· Definición de los gangliosrecomendada por la
American
Thoraclc Society(ATS) para el estudio de la.extensiónganglionar de
los
,cánceres ·del pulmón. Esta nomenclatura puede emplearse en todas
las
.' . enfermedades gangl ionarés,deUTledia~tino .
~ D',llaterotraqueal superior. A la derecha. de'l,piano medio
de la tráquea;
· I éJerecho, '.: - . .: por encima' clel'cruce inferior dei
tronco
· ' 11 arterial braqulócéfálicoy la tráquea y por
debajo del vértice pulmonar .
: 2 l .Laterotraqueal superior' Á la izquierda del plano medio eje
la tráquea;
i
· I , ;izquierdo' ,·:'entre el techo de la aorta horizontalyel vér-
.
i ' tice pulmoilar.:
.4 D' Laterotraqueal inferior' A,la derecha de] plano medio de la
tráquea;
derecho . por debajo del cruce inferior deltroncoarte-
.
. rial braqulocefállco y por encima del cay~do
de la ácigós '. '. ..... : .' ... ' ¡ \
Laterotraqueal inferior Alalzquíerda delplano medio de la
tráquea;
izquierdo.' ' .. por dentro del i igamento arter ial ; ent re
el
:, .tscho del cayado de laaor ta y l a carina .
. PorfuÉm:ide la ~orta horizontal; del ligamento
. arterial,delá larteriapulrnonar izquierda y
:-- co.arteríat braquiocefálico . '.
. bronquios, lobulares inferiores ' .
.dente; por debajo de los qanql ios de la carí-
.na . '. i .. ,.. '. ....
'~.Delllqamento riangular ~n ~.Iint~~ior'del¡1ligarriento
tri~ui~~lar dere,cho
.. oizquierdo ..
la derecha del 'plano medio de la tráquea; a
, la izquierda del origen del bronquio labular ,'
, superior derecho . '.
la tráquea; por dentro del ligamento arterial '.
Intrapulmonar hiliar . Más allá del bronquio principal derecho,
inter-
. derecho. lobular .
~ 1 2 izquierdo' terlobular i .
~ Lobular . De localización lobular
z 1 4 Di,afragmático'oAdyacj3nt~ alperlcardloramenos de 2 c m
del.
~ ¡ I cardiofrénico > .. diaffagnia . 1 • '. ' .
. 'tro¡'Coart~rialbraquiocefálico;2,Venáácigos; 3,arteria subclavia
izquierda;-4,
c~yatlo de la aorta; 5, arteria pulmonar izquie da; 6, esófago
toráclco; 7, aorta
.' . .. torácica descendente (v. también tabla.t-z),
o • ' _ ~
.'~•.
' ,
'Fi9~1'i21.7imOde v~/l1rnennormaf:eM un lactante de 7 m eses que
contribuye a
.una falsa imagen de ensanchamiento mediastfnico (porcortesia del
profesor Has-
::< ..,' :'san)~ .' .. ..,..;
Anatomía radiol gica
L Refiriéndose prec isamente al árgano del mediastino o al segmento
o lóbulo
pulmonar afectos. .'
2. Buscando la situación del compartimiento o de los
compartimientos del
.mediastino invadidos según ladivisión clásica en nueve
compartimientos o según
la división de Heitzman. '., .
3. Describiendo que una' ies ión asienta enel «vé rtice», en el
«ápex», en la
«par te medias .del campopulmonar o en la «base pulmonar». Es ta
descripc ión es
relativamente imprecisa _ . . ' . .
','4: Cada vez se tiene más tendencia a dividir los pulmones en
tres terciostués
, o menos iguales, separados por dos planos horizontales un plano
pasa por la cari-
ha y el otro por las venas pulmonares inferiores.
5. En los pulmone una lesión es «periférica» cuando asienta en la
corteza
-pulmonar, constituida de manera imprecisa por los 2-3 cm de ulmón
subpl ui:al.
.Es «central» si asienta por dentro de la corteza, en la medular
pulmonar. La cor-
teza y la medular pulmonares carecen de límites definidos aunque
presentan dife-
rencias anatómicas fisiológicas;
.'.
. .
'. ..
, Son numerosas las técnicas quepermiten obtener imágenes del
tórax. E l prin-
cip l método es l a radiografía simple de tórax en proyección
posteroanterior, que
se completa mediante la radiografía lateral izquierda. otros
métodos clave son la
tornografía computarizada (TC) y la.angiograña pulmonar.que se
estudiarán en
los capítulos siguientes , junto con la resonancia magnética (RM),
la garnmagrafía
y las otras técnicas empleadas en el diagnóstico por l a imagen en
eltórax. En este
capítulo, simplemente se recordarán algunos puntos prácticos y se
expondrán los
resultados normales de las radiografías simples posteroanterior y
de perfil; a la
vez que;;se comentarán otrasproyecciones. ' , ¡
TÉCNiCA
, La radiografía estándar del tórax emplea e l c lásico conjunto
placa-pantalla
de refuerzo impresionado por los rayos X emitidos a alta tensión.
Para mejorar la
calidad de la imagen se emplean dos métodos: por una parte,
unaparrilla antidi-
fusora que se interpone entre el individuo y el conjunto
placa-pantalla de refuer-
zo y, por otra, para homogeneizar la imagen y compensar las
diferencias de absor~
ción del aire de los pulmones y las densidades mediastínicas, un
filtro
, compensador que se coloca entre la fuente de rayos X y el
individuo'radiograña-
do. Deesta forma pueden aparecer dos tipos de artefactos: '
, 1. Cuando el haz de rayos X no es tá bien ~entrado sobrela
parrilla antidifuso- '
ra se observa un efecto parrilla: un hemitórax aparecerá blanco yel
otro negro.
Para identificar un efecto parrilla hay que mira no sólo los
pulmones sino tam- '
, bién las partes blandas de cada hemitórax, ya que Serán asimismo
más 'blancas en
unlado y más negras en elotro (figs. 2-1 y 2-2 a).
26
:parrilla se hallafocallzada.con
t Los' rrY~s. I~atr~viesa~: de ,',
__'¡Imane,ra.frnétrícae ImpresIona.n . :
más que elotro (élmás blanco). '
,1 . . .
1 sobreelindividuó, seobtien~aunladodelmediasi irio unabartda
negra más o '
~ ,1_menoS~Pl~~q~~.~o'A:te;~P~~s~,~~n~n~¡r?m~di~S~O(f~~?~2 b).
,
,~ Elpr;incipióde l~'radiografía digita~i;adarilá~
h~bitUalconsis~e:~Ílimpresio-
e 1 nar una placa recubierta de una emulsión fotosensíble.Bsta
placa' guarda «en.
, ~ ;memoriaelaenergíaabsorbiday
esleídaposterÍ< iiixiente'mediaiit~ U n hazláser,
,2 , Este transmite.losdatos eléctricos que serán,digi~zád6s. El
análisis 'de los datos
~ :numéricos permite la reconstrucción de una image\id~li6rax
.quepresenta la ven- .
' ; 1 taja sobre-la radíograña.convencíonal de que
puelie~ertií.butaria de «tratarnien-
]- : to». También irradia un poco menos y es algo má* sensíble.i'Bl
tratamiento habi-
~ tual reproduce-una imagen simple. Una posibilidad consiste.en
amplificar una
~ . partedelespectro de ¡as frecuencias que.componen la imagen para
mejorar la
~ 1 visualización de determinados detalles. En este caso, la
amplificación de las al tas
g 1 frecuencias permite detectar mejor las imágenes Iineales finas
como 1írieassepta-
les o la pleura despegada de urrneumotórax (fig.12-3), La
intensificación de las
. @' .frecuencias medias subraya los bronquios.
La.acenruación de lasbajasfrecuen-
• . • . . I
.fig:2~2., Artefactos. a) Efecto parrilla: erconíunto del hemitórax
derecho esblan-.
. co, 'mientras que el conjunto del hemitórax izquierdo es negro.
b) Mal centrado del
filtro del rnedlastino i¡efecto parrilla. Además dela asimetría de
transparencia de ..
ambos hemltórax (él dereóhoes más blanco que el izquierdo),
elfiltro de mediasti-· .
no mal centrado origina Una banda. negra a lo largo del borde
izquierdo del
. . ;' mediastino.
r
r
I
I
l '
: 1 ' , ;
I
~ I ~ ~ ~ ~ '
a · r : b
l · <fi9.2~3.:.·NeumotÓ¡'ax.¡)Elt~~ta~iento
corresp~~de'~lde ~~aim~g'~ne~tándar.
. ..Sedetecta bastante bien el rieumotóráx, aunque lalínea fina que
bordea el pul-
I: rnón despeqádores.decir, lapleura visceral, se distinguepoco.·b)
Eltratamiento
dela imagen realza las altas frecuencias, lo que mejora la visibil
idad de las imáqe- .•
':'
, R ad i o g r afí a sn o rm a les d el tó rax 29
a b
Fig. 2~4. . Imagen «en suelta de globos». a) El tratamiento de la
imagen corres-
ponde al de una imagen estándar. b) Eltratamiento de la imagen
realza las bajas
frecuencias, .10que mejora lavisibil idad de los nódulos
pulrnonares, Por ejemplo,
los pequeños nódulos situados en laregión mediay externa del campo
pulmonar
~erecho (flechas) se hacen más visibles. '
I
cias permiteestudiar mejor las pequeñas imágenes redondeadas como
los nódu-
los y observar mejor las partes blandas (fig. 2-4). Otra técnica de
digitalización
..emplea unsoportedistinto de la placas con memoria: un cilindro
recubierto por
selenio amorfo que se carga cuando se irradia. La lectura del
cilindro se.realíza
por medio' de condensadores. Los métodos de tratamiento dela imagen
son pare-
cidos alos correspondientes a las placas de memoria. Otro sistema
(sistema
Arnber) consiste en barrer a lo largo del tórax, en décimas de
segundo, una serie
, g de.detectores acoplados a u n tubo de rayos X . Este
acoplamiento permite igualar
§
~ .
y
.j, como la que seestudiará a continuación.
o
5
~ •. La radiografía-de tórax posteroanteríor es la exploración
básica en la
. < i radiología del-tórax, Enconsecuencia, siempre hay que
empezar por ella, antes
uj
z de indicar cualquier otro método de diagnóstico por la
imagen.
o . La incidencia se denominapos.teroanterior porque el rayo penetr
por la
~ espalda y sale por la cara antérior del tórax, ya que el pecho se
apoya en la placa
¡
..
...·Una radiografía de'buenacalidád
una '~ad~~gI afíadiafrag~ad:apara ~ismi~ . > 1
'nuir la irradiación del sujeto'}' enla que se pueden visualizar
todas las zonas de la . ¡ . .
caja torácica' y SU contenido; Debe estar. bien centrada: el
extremo.intérnr , de l~s . .,
clavíc~as sé halla a una distancia simétrica de'hls'apófisis o
espinosas. .. . '..[..
.¡
tiene. el hábito, lo mejor; para no olvidar ningún elemento; es
analiZardé manera . . . ¡ ' . .
.:.,:(::~~::.dduera ~acia ~~ntro»l,a pared; l~:pl~~~,
Io s
. ... .. ..
. : ~ . : - ¡ Piel. La piel aparece ,enuna r~dí~~afí~',d~·tórax
cuando el gros~r raéIlógr~-:
fiado es suficiente para hacerla opaca a l o s rayos X . Es el caso
de la pieldelos ,-
huecos supraclaviculares situados por encima del borde superior de
la clav ícula
'(fig. 2~5)y,en losindividuos delgados, de la piel situada por
encima del borde , .'
i
superiord~las tres cuatro primeras costillas (en estas personas, la
piel está
y
plie-
gue cutáneo habitualmente no suele presentardificultades, ya que la
opacidad no
corresponde a ninguna estructura anatómica y , a menudo, se
encuentra a cabillo'
.del pulmón y las partes blandas «atravesando» el plano costal
(fig, 12-7). '.
. Grasa. PorlogeneiiÍ1;'no s é distingue la grasa' subcután~a En
lo~ indivi-
. duos obesos ,
la grasa profunda puede hacerse aparente , en especial enlos
huecos
axilares ysupraclaviculares (fig.2-5).La grasa situada a lo.largo'
de la cara.exter-
na delos planos costal e intercostal puede verse rechazada por u n
: yn~.osamiento '
traumático, tu mo ra l o infeccioso. En realidad, es el
desplazamiento de'ia grasa
situa~ap.or fueradel dorsal ancholo que se hace visible. . .'. '..
.• ' .'
.•
'1
.. •. 1 .:
i
,· . :i
I
:1
I
Fig~2-5. Aumento del vértjc~ derecho.VisÚalizaci6~ de la piel
situada por ende
ma de la clavícula, a lo largo del estemocleldomasto ídeo ypor
encima deltrape-
cio..Obsérvese la visibilidad de la grasa supraclavícular por
encima del omóplato
. .' (flecha). . .. . .'
,,>-; •.. '~'.' '.' ' f . . . :
.\ 1
:t·:·
, . ' , . , . . - . ' : . I
' . . 1 , , - . . . . . . . . . ¡ - = .
. . . . f . . ..i 5 ; i ' J ) I ' ; ' ; \ . .' , . • . •. .
• . .. .. / , ( \ b ' ; , ; ~ g l f ~ n o ; : ' ¡ ~ d . : ,
t ¡ f ' : ; ,F ' .
1 , • . . •
Óp~~idad:d~l~as ma~~s. Pu~de'se¡' más oD¡len,óse~~d~nte(fig?~.~a.):
El
bálisis 'd~ Ias bases t . orá.tica.s . · .·. veces puede ést~
~ifult~do, por la pt~s~ lcl.ade .
6amasvolumin.os~s;ya queésdifícil realizar Ia
plrc,a.:El,1estecas?;19
s
ta5~~~g~: ;~ :~ :'~ ~ ?~
~uitér\rénciÓnde Patey), comporia una. asimetría d , e los campos
pulmonares.: El ...
. la~o'iÜtéiVe~d?aparece más perie~ad?, es~~cir'Tás negr?que
el~.ontr~~te¡;al;:
Vna'pr.6tesis má1nari~puede
?CaSlo,n.ar.lln,:t~pa~ ldadácl~e?te lden~f¡?ab le::
.mediante unas simples preguntas. E~tenval;lOs.tJ.poside. prótesis
~amanas ,cu~,<l'
opacidad vana desde laradiotransp h-encia hasta ~acompleta
opacidad a los ra-
I .• ' . ..... ..•. . '1 . .
1 _ .• • ' • - - 1 , I
i .' _ Pe~ones. A m en ud o son origen de problemas de
interpretaciqn ya que pue-
¡denconfundirse con nódulos pulmonares. Hay diversos sistemas para
identificar-
~.oSfi( ~-?.~ ): . '. .. .'. . \'., I . .
Ir. ,..'
I .. 1.Ante todo hay que 'verificar si la:opacidad d~ aspecto
nodular se encuentra
enla 'situación anatómica delpezón. Esta verificación no siempre
esfácil, ya que
'la forma de Ias.mames.y su deforrnacíón sobrelaplaca en el momento
de realizar .
'. lár¡l(li~gf~ía.soIi.m\lyvílriab1e~'(//:: 'o.. ; c I . · ~ , ' .
: . ~ . . . . • .
-Ó
.lqu~~.~~if~~r:~t~~:~~~i~~~~:6~;~~~ci ~Jl~:;~~t1~je&·bts~ll~t;~a~~~;i;a;~e~
.~ei6¡i'~ohtr(llatejalcuyq '~spectod~beser
fi,1~y,pa ,eciCl.o(~g·~6e). Este SIstema
. ¡~opuede einplearsán:Uniimujer ma:stecto~zlÍd.ail2~L~c'ánc~rd~
m~a, c()nel
. j~~~~n ~~:t1~~~1i~ ~ai~¿~~ncip~~ot ~~ 2:t~,it:jt;, :jt;?~.
a~arlClón de.un
. 1 . :
,.3:'Elbéj6hí~oéonsiSteenqúenU1icií'fs:iJl)sible:dis.íinguirunborde
netoen
. ó ¡toda ia~eriferia deJa opdcidad deiuipezón(fik:2~6j).
Larazón.es simple:
~lc~~MoápezÓnsev~'apf~stádo por
la·mamá~q~tehlplaéa;·U1i.~·par~edeél se
s lencueÍltJ.fe~ ~on~~da:d con111.iel;.:estaparte1~IJa perife~ia
dél'~ezó4~resenta .
~ [un bordepoco definido, yaqueno existe diferenciáde densidad
enrre1a;pleLdela
'0. mama erl contínuídadcon el pezón: Laotra parte d~lpezón
se'enc#entratodeada
' deaire,yh i difereIl~ía~ed~n~~~~d entreel
áir~Y~tIíe~ó~)~'prQPdrCI.o~aun con- .
~. torno muy Clarallle.nte·deflmdo;Esta ausencia dedefmlclónde
':lnap~rtedela .
:; .. pern~ri.a , 4
elpeZÓri.~es·.~.tinta:~~.~.a.·.hll~itua1larid~d.d~lO~.~O?t?rn¡.~s,de.:.:u~ód~-
.
: g . . 1 .0pulrnonar (fig:,27)., .,', O '.. • '
1 ,. : s : . : . - . 'a
'~ , .: 4 '.;Si1riollega }dil lci.daI's.eJa'na~aleza de 1~
~PáCld~d,s~ py~~e recurrIrra
. <i .
métodos más directos. Es posible realizar una radiografia de
perfil, de mane
ulqueel pezón desapatecetá;mientras'que un nódulo pulmonar se
pt;.oyectarásobre
~ ' I elp~lIIl:ó~:Tambiénse pl1ed~ c~locarun
ndic~ nietálic~ s.obré~lpezóny:ep;:
1asradiografías pos~eroantenory de perfil, lo qu~ permite local
izar elpe.z
on
.... .
, .
, ',Fig. 2-6. a) La mama ocasiona una opacidad normal qué no
debe confundirse
,c n unaanomalla pulmonar, L a : grasa axilar, vertical, se,visual
iza por fuera del,
músculo serrato mayor (flecha): b) Enfermedad de Hodgkin en un
varón joven
serbpositivo VIH positivo portador de una prótesismamaria bilateral
. Obsérvese' la
Radiografías normales del tórax
,do contra la placa presenta una parte desu circunfe -
rencia en continu idad con la piel de la mama, mien-
tras que el resto e halla bordeado por. aire: Esta
última parte tiene bo des claramente definidos, al
contrario de lo queocurre con el resto del pezón, que
, , es borroso. '
, • Músculos. A menudo cau~~ opacidades importantes. En los
deportistas es
fácil reconocer los
ya que sulímite inferior sigue eltrayecto
anatómico desde su inserción costal hasta el brazo. El borde
externo del esterno-
cleidomastoideo
(fig.2-S). ' , '
, , '
• Hombros. Una parte de los hombros suele aparecer en las
radiografías de
,tórax. También deben analizarse, ya que pueden presentar lesiones
relacionadas
con una patología pulmonartp. ej., una metástasis ósea de un cáncer
de pulmón).
Ocurrido mismo con los omóplatos, y las clavículas. En una buena
radiografía de
'.
. .
~
~
'¡ ¡;
,~ • opacidad importante producida por las prótesis. c) Los pezones
son casi simétri-
~ cos y se presentan' en forma denódulos cuya circunferencia tiene
una parte' de
~ bordes netos (flechas), mientras que el resto ,es impreciso. En
esta radiografía, la
~ ,cúpuladiafragmática derecha es más .alta que la izquierda,
situación que es nor-
z mal. d)Falsa imagen del pezón izquierdo (flecha) en una mujer
mastectornizada. '
g El nódulo presenta l ímites netos en todo su contorno. e)
Opacidad normal del
.pezón: sólo urla parte dela circunferencia del pezón está
claramente limitada (fle-
o' ' chas).
. 34 R~diologradel tóni~
suele aparecer sobre la zona periférica de lospulmones, circunstanc
ia que no d~be .
confundirse con un neumotórax .· .
'
• Esternón. El borde superior del man~brio.esternallimita por
delante con el
orificio superior del tórax; su visibilidad se prolonga
lateralmente por medio de ' ' 1
las articulaciones esternoclaviculares,
A veces, los bordes laterales del manubr io'
pueden hacerse aparentes y simular un ensanchamiento del
mediastino, El resto
. .
Columna vertebral. En una radio~afía de alto volta je y.con un
filtro com-
pensador del mediastino es posible visualizarIa.columna vertebral
dorsal y las
últimas vértebras cervicales: el análisis de la columna debeforma r
parte del estu-
.dio dela placa, a pesar de que hay que tener en cuenta que el
kilovoltaje (altaten-
sión) empleado para realizar la radiografía no es el óptimo para
una buena inter-
pretación de una estructura ósea.La digitalización de las imágenes
mejora algo l a
situación.
; : : .-
• Esqueleto 'costal, L~mayor partedel esqueleto costal que aparece
en tina
arcos costales.posteriores.
'los arcos costalesposteriores son .radiopacos, mientras' que'
delos arcos costales.'
anteriores sólo aparece la porci ónóséa.ya que la parte carti
laginosa esradio- '.
transparentetfig. 2-8). El nümeróde extremos de arcos costales
anterioressitúa- .
•dos por encima dela cúpulad íafragmática derecha indica la buena
calidad de una .
radiografía posteroanterior :debe contarse un mínimo de cinco para
considerar .
que la radiografía se ha realizado cori?Dairispiración suficiente.
.
Fig. 2 8. .Radiografía de tórax postero~
anterior normal. La parte cartilaqlnosa de .'
los arcos costales no s e o bserva. La por-
c iÓn más visible de las costillas es' el
. arco posterior. Elcal ibre de los vasos de:' .:
. -. las:bases normalmente es superloral de .
los vasos de los vértices.: .
¡
., II~-.. , • ..- r.: . . ... .. .-__
•
fig. 2~9·ICá/cificaciones costa les. a) Calcificación' del primer
cá~íIagocostid de
ó . cada lado '(flechas) que simula la existencia de
opacldades pulmonarss. b) Calcifi-
l faciones costales centrales de tipo femenino (flechás).'c)
Calcificaciones costales
§
] i ....<.;.,- . ' ......•. ' (' .. ' t , .
o ';Al finalizar.la segunda década dela vida, los
caitílagoscostalespueden. calci-.
: ficarse y ,en consecuencia, volverse visibles (fig, 2 9 0 .
El-cartílagb costal de la
~ ~rimeracostil laes el primero que se c illcifica,conJn
a'specto·Írregu)ll1'qúepuede
§ -. imular la ¡existep.ciade opacidades ~ulmb?ares: Entel caso de
los otroscart ílagos
(5 . costales seha observado.que las calcificaclónescost ales
suelen ser'centrales en la
u.
I . . ... ' '. .
~ mujer més.períféricasen elhombre.
~ . Noso~ raras las variaciones de la normalidad: eti-z % de la
población pre-
~. ~entauna costílla.cérvícal dé longitud variable: en 9 decada
10casos esbilateral .
'.. ~ \ifig. 2 1O)'.PlIeden,?tisérvarsearc o costalesanter~ores
bífidos, sinostosis iriter-
() rstaleSY'JcOIll11e~?rfr~C~~nCia
(lnO.OOO)~unaco¡ti11aendotorácica.
¡
¡
' ....
Ra di o g ra fía s n o r m a le s d el tórax
7
36
..•. Y derecha en individuos de edad avanzada. . ,
.' Fi~. 2-10.,
Anorna;;a; ;.dg;t~i~~\a)GOstil¡ace~icald~fe9ha·:a~-oCiad~a
una
-pequeña costmk-éervi9~I.'izq~Ier_da(fle,ghas)~b)Sinos~osi~
d~larcban:enor.de la,
.primeray la segundacostiUas}z:qui,erdas (flechas). c) Hlpqplasla
de lapr.~meracos-
['.. ',tiUaizquierda (flecha súperior), cor)'sinostosis
(fle,chajnfe~ior) de esta pnrnera co~-
._, ,<, '-~.tillacon}a segunda.' ' , .' .
¡
~ . .. . '. . .
tan:pr~fundasq~e las inserciones diafragmáticas se hacen visible~.
En cualquier
otraclIcunstancla, esta visualización traduce. una distensíón
pulmonaranómala.
-': •••Diafr~gIria;La:'éúpriiii<liÍrlIagmátic'a
de~e~h~suele:e~tllfunos 3-4 cmmás ..
aÚaque'talzq~ierda(fig:2~6crNo obstante, en I de.cada 10 casos
la.cúpula ,.
, izqüierdas~enéúeIltraalaInisrrÚI. altura-o incluso más alta
queladerecha;En el ...:
individuo joven, las cúpula'ss'onregularei; Y
redórideadas:Eri .lás personas de
.•mayor edad; la 'túpuraderechiládopta con fre¿~erici~ui1
~spectQlobulado. que es
, normal (fig.2-11). A ve,ces,1?sj6veiiesy losdep.ortistas re lizan
inspiraciones
-~• .. ,
.
Pleura
• ,.'Senos c~siodiafragmá~icos: En razón de suposición declive l s
senos
Z costodiafragm~~cos con mayor frecuencia ~onatectados por
enfermedades pleu-
g rales. En condiciones normales sonagudosy casi simétricos.
Lossenos costodia-
.~ .fragmáticos ~ate~ales son profundos y afilados, yestán pegados
al diafragma y .
@ contra-lacortical interna de las costillas (v, fig. 1-7 a).
.' ..
A través del hígado y del hipocondrioizquierdo; los
senosc~stodiafragmáti-
cos posterioresaparece,ii.eomo una ñna.clarídaden que no, es
extraño ver de
manera habitual los, vaSoS lobuláres inferioresr laexploraci n
atenta de esta
región a veces .permite detectar u n a .anomalía pleural. o
pulmonar, Debe recordar- '
se que en una radiograffa anterior simplede abdomen ésta región se
visualiza
siempre. Las radiografías digital zadás con un realce de las,bajas
frecuencias per.; '
miten una buena visibilidad de lossenoscostodiafragmáticos
pléurales posterio- ,
res y de los fondos de saco.ánteríoresenelredédor del~O~,de los
.:asos: ,
• Pleura parietal y pleura ~isceraI. Una radiografía, de tórai no
permite er
la pleura normal en contacto con la pared.' El pulmón y la pléura
semoldean sobre
la pared y reproducen todos los relieves de Ia cavidadtoracica y
delmediastino.
Cualquier anomalía pleuroparietal rechazará hacia dentro
la.claridad pulmonar,
En obesos, la pleura perietal suele estar rechazada de manera muy
regular hacia
dentro por parte de la grasa situada entre la pleura parietal yla
fascia.endotoráci-
ea,'Esta circunstancia se observa mejor en la mitad superior de las
r egiones axila.
res y en los vértices prihnónares(fig. 2-12);'Estos depásitos
grasos extrapleura-
les suelen asociarse a una lipometosis-mediastínica: su presencia
esun buen signo
que confirma el.diagnóstico de un ensanchamiento benigno del
mediastino debí-
do a la grasa.' ,- ',' ' ',,' , '
Iüséde
los individuos. En los
casos en que aparece, la cisura menor presenta úna dirección
casi constantemente
tangente .alos rayos X; lo que se,traduce por-una línea más o menos
larga, hori-
zontal, muy fina, enla mitad del.hemitóraxderecho, que parte de la
pared y.alcan-
za,a veces, ell:Íilio a la alturade
la
porcíóninterlobular.de la arteria pulmonar
(v. fig. 1~8). '.-: , , , '
Fig. 2-12. G~asaextrapleUra/(fleChas} a lo largo de lacara interna
de la parrilla,
costal, que aparece enforma de una banda densa regular. ,.' , '
'
- ¡
'l. . , .1
, ',e l ' . . , ', , '
, yaqu6s1Iplanóes casiperpendicular a1hazdei:~Yos.'Si.iie~batgo,
aveces la
poréió¡jifiássuperior (vértice) de las cisuras ni.áyotes
quedadesplazada por grasa,
,' 1 hecho, qti~'se, traduce por una;pequeña,
imágeriiírteal,iedóndea4á: subclavicular
(fíg.2~/ly ,c~';~_ '-\:i,:,c~ , ' , . ; , 1 ' : , : ; ', ', ,
, '
¡ - . Cisuras ac~eSorills.'Tí~iJ.~nel mismo.aspecto que las cisuras
principales
,(fig. 2-r4).Ui-Cisura~pCiracg,:düzcaes la más fre?uente ' t
seproyecta por fuera'
del corazón partiendo del diafragma verticalmenteicon una
dirección de concavi-
'dact'inte~a: cori~eiiotfrecueÍicia' seob~erva una cisuramenor
iiqLli~;'day de
'¡formamáshabitU 'a lunase'u d oc is u ra á ci go s.
Esta últirrÍaescóncava hacia dentro
~, Fig. 2~14~ .Cisúrasaccesorias. a) Cisura
paracar:díaCaiZqUierda,retrocar~:~:
~, (flechas). b) Aumento dela parte media del campo pulmoriar
der~c~o que P~ nde
z manifiesto dos iníágenes lineales finas. La imagen lineal f ina
supenor corresPOreS-
g a la cisura menor (flechas' gruesas); la imagen lineal fina
inferior (flecha fi~a~;~or de
~ pende-a una.cisura accesoria que separa e lsegmentoapical
del16bulo In, '
@. ./ '
.
. .' Vías aéreas. Las ~í~s aéreas poseen ~na~par~d demasiado fina
para que.
.. . k .s X La opacidad del parenquuna pulmonar se debe a los
sean opacas a os :rayo . . . . . .
. . ulrnr (f i 2-8). Sólo seven.los bronquiossi supared seencuentra
en
. vasos P onares
d b
. el ej e delos rayos e~una longitud s~f~cient~.Es.el caso de
determina os r~n-
'. uiossegmentarios cercanos. a los hilios (fig.. ,,_15 ),
Adoptan el aspec~o de un
'{ ..... 'lio cuyas caras intern
externa se encuentran Todeadaspor arreoEste
.:.á~~i~i~n~ronqui~st?ab?mpaña,d~sU:-arteri~ pulrp.onar saté,lite
que pr~du~e una
pequeña iniag~IÍ redo~de~d~ nodular,: el c~bre del bronquio y de su
artena pul-
. . . . ..,~ ....
. . . .. . .
.'. ..'. ·~~~os.Enuna;a&ogi-afí~ de t6rax
i:eaiizad~~~bipedestadón, el calibre de
'.16s~asos delo~ vértices.es más pequeño queelcalibrede los vasos
de l~s bases.
. Este fenómeno sáxpliqa por
;JiujosangUíúeo, se ,entieÍ1d~ quesucalibresea may,?r ~nlas
baseJ~flg.~~8). Se '.
.•;observaLunfenómeno an.álQgosilaradiografía se realizaen
decubltO}orsal::el .
.' ciUibre.délos vasos de
vértices es el mismo que el.delas base~.ya que.la dis-
'trib.u
Ción
-,: ,.
. , .
'. peta» en el tiilioderecho formado por
.Ia arteria (flechagl'ljesa) yer~r(mquio
(flecha fina) 'anteriores del lóbulo supe-
riorderecho.' .
Radiograffasnormalesdeltórax 41
>cióJ:l enla T e se constataun mayor calibre en los vasos
posteriores en relación
con los.anteriores. . . '. .
. .De manera gen'eral no es p~sible establecer diÍerencias entre
las arterias ylas
venas pulmonares, excepto en la proximidad de los hilios y en las
bases donde
las venas pulmonaresinferiores son horizontales, mientras que las
arterias pul-
monares son verticales (fig. 2-8):
El calibre de los v~sos pulmonares disminuye a medida que se
encuentran
más próximos a la pared, de manera que en el tercio externo delos
campos pul-
monares no es posibleindividualizarlos.· .' .. .
I
I
. I
Hilios.
. . . ' L a opacidad de loshilios se debe principalmente a las
arterias pulmonares y
las.venas pulmonares superiores. El hilio izquierdo es más alto que
el derecho en
el 97 % de los casos yse halla a la misma altura en el3 %restante
(fig. 2-16 a ) .
~
~.
. ~ · a
.~ 'Fig. 2-16. Posición de los hilios, ~) Elhiiio izquierdo
normalmente está más alto
~que ~Ihiliod~recho (as:er~scos).Elbotón aórtico (Ao)se prolonga
hacia abajo por
.~. me~lo ~e la ~lneaparaa.~rtlcadesce 1dente (flechas).b)
Elhilioizquierdo (asterisco)
ui es ta mas bajo que el hilioderecho, ya que se encuentra
descendido por una ate-
~ lectasia dellób~lo inferiorizquierdo.Esta atelectasía ocasiona
una opacidad trlan-
~ qular ret~oca:~laca (flechas), responsable de un desplazamiento
del mediastino
~ hacia la izquierda y de una hiperventilación compensadora del
pulmón derecho
f, ) .' (mujerrnastectornizada por un cáncer localizado'en lamama
derecha).
.;..: < ' .
Radiologfa del tórax
... tórax izquierdo, mientras que el hilio der~cho suele estar
(aunque no siempre) en
·anatomía de las arterias pulmonares, La arteria pulmonar izquierda
forma un
· cayado por encimadel bronquio principal y del bronquiolobular
superior izquier-
·dos. Este hecho explica por qué el hilio izquierdo nunca es más
bajo que el hilio
derecho, puesto que la arteria pulmonar derecha pasa por debajo,
por delante del
árbol bronquial derecho. . .. . .Ó • • • •
los hilios.Por ejemplo,unhilio izquierdo situado en la mitad
inferior delhemitó- .
raxizquierdo puede resultar desplazado hacia abajo por una
atelectasia del lóbulo
inferior izquierdo (fig. 2-16 b) orechazado por una burbuja de
enfisema que com-
prima el vértice. L a detección de una posición anómala de un hilio
en sentido era-
. .~. ..
del mediastino.EI mediastíno superior se halla situado.por encima
del botón.aór-
. , tico. Elmediastino medio.está entre este púntoy Unplano que
pasa p o r la carina,
.... punto que suele identificarse con facilidad: El.nivel inferior
se hallapordebajo .
.'...dela carina. Esta división. es especialmente útil para
IocalizarIos tumores :del
mediastinoIv.fig.il-Láb). rÓ . . •.. . .•• ,,.
o Bordes delmeaiestino
. >Mientras que el bordeiZqui~rdo del mediastino
e~esencialmente:«art~~~;~,el'
· bordé derecho es«venosO>~(figi>2~17 y
2-16a)~Enefe~to;elbordedÚech(/del
media~tino está constítuído.dearriba abajo;poreItronc~
venosQhtaquio~efá1ico
derecho, cuya dirección esverticalrforma el arco superior
derechoYseecinti.lilía
deforma insensible con Ia.vena'cavasuperior.quepresentá igual
direcei6ny~éj\;'e
constituye el arco medio derecho;Ellel individuo de edad avanzada,
la aorta des- , ..
cendente se encuentra elongada y rechaza hacia la derecha a la vena
:cavasupe- . i
rior , de manera que se forma un borde convexohacia la derecha: La
vena 'cava
superior desemboca en la aurícula derecha, que forma el a r c o
inferiorderecho
del corazón. La aurícula derecha sobrepasa l igeramente por la
derecha laopaci-
dad de la columna vertebral, suele ser convexa hacia la derecha de
maneraregu- .:
lar Ysu grado de convexidad es variable. A veces, aunque con escasa
frecuencia,
se observa laterminacién de la vena cava inferior en el seno
cardiofrénico en
forma de una pequeña imagen lineal vertical ligeramente oblicua
hacia arriba y
hacia dentró. .. . .. •. . . .. '; '
El borde izquierdo del mediastino se hall limitado, de arriba
abajo, al inicio
porla arteria subclavia izquierda o por la superposición de ésta y
lacarótida pri-
mitiva izquierda. Estos dos vasos son verticales, excepto la
terminación mediastí-
, i
.1 , . .
'l · ,' .
. ~ - . .. .1 . ; . ..
li~~-~ ;~ . ·~~ ; d e S d e
l6raz?ny~ne~sn:~diastíni¿~S.~línea deuni?n~ed.iastí-·
.. ric~.post~rior;2, línea.de uruon rriediastínlca a~ten?r;~,
a~co super.lor IzqUlerd? ..
. Kbotórfaórtico); 4, arco medio izquierdo; 5, aróolnferior
izquierdo: 6, hneaparaaci- ..
.'gosesofágica; 7 ; líneaparavertebral izquierda; S,línea paraa
órtica descendente;~,
.. ~ayado delaáclqos queengruesa labanda.traqueal derecha: 10,arco
medio
I derecho; 11, arco inferior derecho; 12, línea paravertebral
derecha.
> 1 · ' :
I
.lmca de i a arteriasubciavü;¡ izquierda que.se
curvoa·haci,a.laizqÚieÚI~~or~~cima .
Idelvértice pulmonar. Pordebajo se
encuentrenjostresercos.defcorezén: ..' ' .:
I . . . . . . . J .. .. .' :
' : : : Q ) ~ . I Arcosuperior izquierdo; Está formado.
P9fel~g.t()nf6rti~{},:qúe C?V
es
u ¡ponde ala terminación de la aorta horizontal.: El o,ot6naórtico
esunaestructura
.·~imediastínica posterior que se continúa
conelb?t~~,iz9.b.ierdo9él origen dela
~ .aorta descendente (fig. 2-18). Es tanto máspromínente
cUa1}tomayorsea la edad
1el individuo: Puede presentar calcificaciones
ateromatosascúrvilínease irregu- .'.
~ lares. Éstas.no siempre s~ e~cuentranen el
bordehtém~.d~lbotóIÍaóftico,·s~o·
~ que a veces están algunos mi límetros más adentr~S.~
pOSICIónn9debe con~~CII
'¡¡; a diagnosticar supuestas disecciones aórticas, ya
q\fesecorrespondena.la proyec-··
,~ lción
sobre el botón aórticode calclficaciones ateromátosas de
una.porción.de la
. ~ :aorta hori~ontal más anterior y, en especial.jnás
futerria:q~eel botón aortíco. A
« 'veces.unapequeña opacidad triangular o redondeadá'puedé producir
Unapeque-
C I Í ña.espícula sobre el.botón aórtíco.Este «mamelón aórtico» se
debe al paso?e la
~ ¡. ena.iritercosWsuperior izquierda, cuya localización es
variable, ,~Uy ainenudo
l
~¡ior fueral a vecespor encima y,}1ón'menorfrecuencia, por
debajo:y:poduera de
@ botón:aóitic()(fig,2~18é). . . , , .....
a) .
Flg.2-18. Dlstmtos~sPfJ'l' . -~calcificación arclíorme aterpmatosa
(fle-
Aspecto normal. ,o~serv?se, a peq~en d '. '. tre el botón aórticoy
laarter ia pul- .
cha) del botón aórtíco. .a~ Im~assl tu~ as ~n b Botónaórtico en un
hombre de.
monar son rec;tili~~as?,conc;ayas hacia fue a'
l
~asa los'bordes de la proyección
.88 años,con C~IClflcaclonesredo~dea~a~ par~ ente de la aorta
.horizontal. elonga-
de la aorta ho~zontal Y una pro~lOe~clalmpo _ a formado orel paso
de Iavena -.
c:jaeneIPulmon:c).«M?melón aór ícó» (f:ecli~
'horiZónt~1.djObliteraciónde la.
intercostal supenor izquierda por fuera de a ao ~ .en orun masa que
forma. .
ventana aortopulmonar (flechél)en una personHaJ~\,,)p E n
'esteiridividuo joven,
una línea convexáhacia.fuera (enfennedad de . o g In.. . . .
. . ..'..
. ' '., el botón aórtlco noestá cálcificadoysobresal~ poco enel
pulmon ~, . .
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...., ..
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',' .. ' ; .. ; ,',. ·d····:C····:t' 'd' dos'p'art'es
(fig' ' 2 - I t í ~ ) : arriba, la terini- ..
. ....·.Arco·medu')lzqUler 0.- ,ons a e. . .'. .:. . .
'nación del illfundíbulo pulmonar y el origen deltroncode,la artena
pulm~n~r, ..
. . . por ~a parte, y 'ab~jo,la aupculaizquierda, p()rotra parte,
sin quepuedan distin- .
I
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guirse en' una radiografía posteroanterior de tórax. En el adulto,
el arco medio
izquierdo es rectilíneo; mientras . que en el niño y hasta los 20
años más o menos,
puede 'ser ligeramente convexo. .
~ Arco inferior izquierdo (fig. 2-16 a). Corresponde al borde
izquierdo de la
.No siempre la punta del coraz6n .sehalla separada del diafragma. A
veces se
encuentra oculta por la grasa pericárdica del ángulo
cardiofrénico,
O' Líneas de reflexión. mediestirü ce s
'.Al adap~se a'las estruc~aS del mediastino, la pleura y el p~6n
producen
zonas de reflexión que formanbordes, los cuales sep