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Manual de Qualidade da ULSM
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1687.2 Unidade Local de Saúde de Matosinhos
MANUAL DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
DA ULSM
ELABORADO POR : Gabinete da Qualidade APROVADO POR: Conselho de Administração
Data: 28 Abril de 2010
EDIÇÃO: 1.5 Data:
Manual de Gestão da Qualidade
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1687.2 Unidade Local de Saúde de Matosinhos
, epe Unidade Local de Saúde de Matosinhos
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................. 4
1.1.– CAMPO DE APLICAÇÃO .............................................................................................................................. 4
1.2 – REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................ 4
1.3 - ÂMBITO DA CERTIFICAÇÃO ........................................................................................................................ 5
2 – APRESENTAÇÃO DA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOS INHOS .................................................... 6
3 – PROMULGAÇÃO DO MANUAL DA QUALIDADE ............ ................................................................................ 7
3.1 - ORGANIGRAMA DA ULSM ........................................................................................................................... 8
3.2 - ORGANIGRAMA DO GABINETE DA QUALIDADE ................................................................................... 9
4 – MISSÃO, VISÃO, VALORES E POLITICA DA QUALIDADE DA ULSM ..................................................... 10
5 - OBJECTIVOS DE QUALIDADE ........................................................................................................................... 12
5.1 - PLANEAMENTO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE ............................................................. 12
6 - RESPONSABILIDADE E AUTORIDADE ............................................................................................................ 13
6.1 – COMUNICAÇÃO ........................................................................................................................................... 13
6.1.1. COMUNICAÇÃO INTERNA .................................................................................................................... 13
6.1.2. COMUNICAÇÃO EXTERNA ................................................................................................................... 13
7 - SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE ........................................................................................................... 14
7.1 - DOCUMENTAÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE ......................................................... 14
7.2 - ESTRUTURA DOCUMENTAL ...................................................................................................................... 15
7.2.1. NIVEIS DA DOCUMENTAÇÃO .............................................................................................................. 15
7.2.2. PROCEDIMENTOS DOCUMENTADOS ................................................................................................. 16
7.3 - REVISÃO DO SISTEMA E MELHORIA CONTÍNUA ................................................................................. 16
8 – MODELO DE GESTÃO POR PROCESSOS DA ULSM ..................................................................................... 17
8.1 – O PERCURSO DO UTENTE .......................................................................................................................... 18
8.1.1 – URGÊNCIA .............................................................................................................................................. 18
8. 1.2 – AMBULATÓRIO .................................................................................................................................... 19
8.1.2.1 – CONSULTA EXTERNA GERAL ........................................................................................................ 19
8.1.2.2 – CONSULTA EXTERNA PEDIATRICA .............................................................................................. 20
8.1.2.3 – CIRURGIA DE AMBULATÓRIO........................................................................................................ 21
8.1.2.4 – HOSPITAL DE DIA .............................................................................................................................. 22
Manual de Gestão da Qualidade
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8.1.3 – INTERNAMENTO ................................................................................................................................... 23
8.1.3.1 – INTERNAMENTO – GERAL ............................................................................................................... 23
8.1.3.2 – INTERNAMENTO DE PEDIATRIA.................................................................................................... 24
9 – MATRIZ DE PROCESSOS ..................................................................................................................................... 25
10– SIGLAS..................................................................................................................................................................... 25
ANEXO - MATRIZ DE PROCESSOS ......................................................................................................................... 28
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1. INTRODUÇÃO
1.1.– CAMPO DE APLICAÇÃO
O Manual de Gestão da Qualidade, em conjunto com todos os outros documentos do Sistema de Gestão da
Qualidade, é da responsabilidade da Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM), aplicando-se aos
vários Departamentos/Serviços do Hospital Pedro Hispano e CSP.
Para além de descrever a organização, apresenta ainda os meios e as metodologias adoptadas pela ULSM
para assegurar uma gestão eficiente e eficaz do seu Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), com o objectivo
de melhorar a sua competitividade.
Este documento apresenta a Política da Qualidade, assim como, a responsabilidade pela gestão do Sistema de
Gestão da Qualidade, de acordo com a norma NP EN ISO 9001:2008.
A melhoria da Qualidade é uma preocupação constante de todos os profissionais da organização, sendo da
responsabilidade de cada um cumprir todos os procedimentos e instruções definidos no Sistema de Gestão da
Qualidade que lhe sejam aplicáveis, visando garantir a melhoria contínua e promover a satisfação de todos os
profissionais, fornecedores, utentes e público em geral.
1.2 – REFERÊNCIAS
As principais referências normativas utilizadas na gestão do Sistema de Gestão da Qualidade são:
• NP EN ISO 9001:2008 – Sistemas de Gestão da Qualidade – Requisitos para SGQ
• NP EN ISO 9000:2005 - Sistemas de Gestão da Qualidade – Fundamentos e vocabulário
• NP EN ISO 9004:2000 - Sistemas de Gestão da Qualidade Linhas de Orientação para melhoria do
desempenho.
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1.3 - ÂMBITO DA CERTIFICAÇÃO
Prestação de serviços de saúde na Urgência, Ambulatório e Internamento.
Exclusões:
• Cláusula 7.3 - Concepção e desenvolvimento
Não existe actividade de concepção e desenvolvimento de novos serviços. Em caso de abertura de um novo
serviço, este reger-se-á por regras padronizadas de acordo com o estado da arte e será alvo de um rigoroso
planeamento da qualidade (Requisito 5.4 e 7.1 da norma).
Os procedimentos do SGQ não se aplicam às actividades de investigação clínica promovidas externamente,
nem aos aspectos estritamente pedagógicos de avaliação do Internato Médico e Ensino Clínico de
Enfermagem.
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2 – APRESENTAÇÃO DA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOS INHOS
A Unidade Local de Saúde de Matosinhos é uma unidade integrada, de prestação de serviços de saúde
(cuidados primários e hospitalares) que foi criada em 1999 com base num estatuto jurídico que já
proporcionava um modelo de gestão de tipo empresarial. Posteriormente, foi transformada em Sociedade
Anónima de capitais exclusivamente públicos em 2002 e três anos mais tarde, em Entidade Pública
Empresarial, Decreto-Lei nº 233/2005, de 29 de Dezembro, cuja missão se encontra enunciada no ponto 4
deste manual.
A representação gráfica da ULSM dentro do concelho de Matosinhos, pode ser vizualizada na imagem
seguinte. De referir que a Unidade de Convalescença, embora pertencente à ULSM, está situada
geograficamente nas instalações do Hospital Magalhães Lemos.
Hospital Pedro Hispano Rua Dr. Eduardo Torres 4454 – 509 Matosinhos Tf.: 229391000 Fax: 229391654
Unidade de Saúde de Lavra Rua da Cruz, 603 4455 - 116 Lavra Tf.: 229982060 Fax: 229982061
Unidade de Saúde de Perafita Lg. Da Igreja 4455 – 469 Perafita Tf.: 229956452 Fax: 229959826
Unidade de Saúde de Sta. Cruz do Bispo Largo da Viscondensa, 3481 4455 – 860 Sta. Cruz do Bispo Tf.: 229951342 Fax: 229959879
Unidade de Saúde Familiar Porta do Sol Praceta Recarei de Cima, 56 4465 – Leça do Balio Tf.: 220969178 Fax: 220993521
CS da Sra. da Hora Rua da Lagoa 4460 – 352 Sra. da Hora Tf.: 229568500 Fax: 229568562
CS de Matosinhos Rua Alfredo Cunha, 365 4450 – 024 Matosinhos Tf.: 220914600 Fax: 220914655
CS de S. Mamede de Infesta Rua Godinho Faria, 731 4465 - 156 S. Mamede de Infesta Tf.: 229051400 Fax: 229051456
CS de Leça da Palmeira Rua Alberto Laura Moreira Júnior, 63 4450 – 586 Leça da Palmeira Tf.: 22998000 Fax: 229980051
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3 – PROMULGAÇÃO DO MANUAL DA QUALIDADE
Certifica-se que o presente Manual de Gestão da Qualidade, descreve o Sistema de Gestão da Qualidade
implementado na ULSM, EPE. O Conselho de Administração, compromete-se a fazer cumprir os requisitos
da norma NP EN ISO 9001:2008, adoptando a mesma, como uma ferramenta de gestão, procurando utilizá-
la de um modo eficiente, de forma a melhorar continuamente a efectividade dos serviços prestados.
O Conselho de Administração definiu e divulgou a Política da Qualidade, assim como a sua Missão e Visão,
através do Regulamento Interno da ULSM, EPE, procurando estimular e orientar toda a organização no
sentido desta identificar as necessidades e expectativas dos utentes e assegurar a sua satisfação, numa
perspectiva de melhoria contínua da organização.
O Manual da Qualidade, encontra-se disponível na Aplicação Informática Gestão Documental do SGQ
desenvolvida internamente. Poderá ser facultado de forma extraordinária internamente e/ou a entidades
externas sempre que seja conveniente.
O Manual será revisto sempre que seja necessário, como por exemplo em resultado de auditorias
internas/externas, da revisão do sistema, alteração de referências normativas ou legislação aplicável,
estratégia da organização, nomeadamente quanto aos processos que suportam a organização.
Data: 28 de Abril de 2010
O Presidente do Conselho de Administração
Dr. Torcato Santos A Coordenadora do Gabinete da Qualidade Dra. Maria Cabral
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3.1 - ORGANIGRAMA DA ULSM
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3.2 - ORGANIGRAMA DO GABINETE DA QUALIDADE
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4 – MISSÃO, VISÃO, VALORES E POLITICA DA QUALIDADE DA ULSM
VISÃO
Acessibilidade simplificada e facilitada, equidade garantida, integração eficaz e comprometida,
produtividade e eficiência na utilização dos recursos e diminuição das necessidades em saúde, desde logo
para as doenças evitáveis, e uma população mais consciente para assumir estilos de vida saudáveis.
MISSÃO
Satisfazer todas as necessidades em saúde à população do Concelho de Matosinhos, assumindo a integração
dos diferentes níveis, desde a educação para a saúde e dos auto-cuidados, aos tratamentos continuados e
paliativos e à referenciação para outros níveis da rede hospitalar.
Tem como rede de intervenção os Centros de Saúde, o Hospital Pedro Hispano e a rede de Cuidados
Continuados e todos os pólos de intervenção social disponíveis para parcerias em saúde, sem esquecer as
novas tecnologias de informação.
VALORES:
Valor primordial da vida e dignidade da pessoa humana, atitude de serviço, atenção e cortesia, compaixão e
respeito, competência e eficiência.
SÃO ATRIBUIÇÕES DA ULSM:
a) Prestar cuidados primários e continuados de saúde à população do concelho de Matosinhos;
b) Prestar cuidados diferenciados de saúde às populações residentes na área de influência da ULSM;
c) Assegurar as actividades de saúde pública e os meios necessários ao exercício das competências da
autoridade de saúde no Concelho de Matosinhos;
d) Participar no processo de formação pré e pós-graduada de profissionais do sector, mediante a celebração
de acordos com as entidades competentes.
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POLÍTICA DA QUALIDADE
A Unidade Local de Saúde de Matosinhos:
• Assume a qualidade, consubstanciada na satisfação dos seus utentes e profissionais, como valor
fundamental.
• Define qualidade como o nível de prestação de serviços que assegura a mais alta probabilidade de
efeitos desejáveis e minimiza a probabilidade de efeitos indesejáveis na prestação desses serviços,
tendo em conta o estado da arte em matéria técnico científica e a maximização da sua efectividade
ao melhor custo.
• Neste contexto, a ULSM tem como objectivo ir ao encontro das necessidades e superar as
expectativas dos utentes/doentes a quem presta serviços e de outras partes interessadas.
• Sistematiza os processos de trabalho em políticas, regulamentos, procedimentos, protocolos e outros
documentos que definem de uma forma clara os requisitos das prestações realizadas, traduzindo-se
em fluxos de trabalho para todas as áreas de actividade e identificando todos os processos críticos e
os respectivos procedimentos de gestão de risco, de acordo com a estratégia de risco da organização.
• Efectua auditorias regulares que permitem, simultaneamente, controlar os processos de trabalho e
evidenciar orientações que possam ser adicionadas aos Planos de Actividades dos Serviços,
garantindo a definição de medidas para a implementação de melhorias e por conseguinte uma
estratégia de melhoria contínua de qualidade.
• Compromete-se em implementar práticas sistemáticas de gestão, cumprindo todos os requisitos
normativos, legais, regulamentares e de boas praticas clínicas, que conduzam à satisfação dos seus
utentes e profissionais, com particular atenção na melhoria contínua dos processos organizacionais e
da eficácia do SGQ.
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5 - OBJECTIVOS DE QUALIDADE
Os objectivos permitem desdobrar as linhas definidas na Política e constituem a sua parte tangível.
Os objectivos são revistos anualmente, enquadrados nos Planos de Actividades de cada serviço, sendo estes
designados como objectivos transversais da ULSM e contractualizados entre o CA e os Conselhos de Gestão
dos Departamentos/Serviços.
Os objectivos transversais são coerentes com a Política da Qualidade da ULSM, e com o compromisso de
melhoria contínua.
Trimestralmente, todos os objectivos são acompanhados face ao programa estabelecido para o seu
cumprimento. O CA promove esta divulgação em auditório com os Conselhos de Gestão dos
Departamentos/Serviços.
5.1 - PLANEAMENTO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
A organização identifica e planeia as actividades e os recursos necessários para alcançar os seus objectivos.
Este planeamento é coerente com outros requisitos expressos nas normas de referência e com as necessidades
e expectativas dos utentes.
O planeamento é baseado numa filosofia de melhoria contínua, que inclui:
• A identificação dos processos do Sistema de Gestão da Qualidade e a interacção entre cada um dos
processos e os respectivos indicadores de desempenho;
• As responsabilidades inerentes a cada um dos processos;
• O modo de realizar cada uma das actividades;
• Identificação dos recursos necessários.
Assegura-se também o planeamento dos objectivos da Qualidade e das alterações organizacionais
consideradas relevantes para o Sistema de Gestão da Qualidade, através da medição, monitorização e
consequente avaliação.
Após análise dos resultados, são estabelecidas novas prioridades de actuação modificando, se necessário,
políticas e perfis estratégicos anteriormente traçados. Desta forma, alcançam-se progressivamente níveis de
qualidade mais elevados, face ao princípio de melhoria contínua.
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6 - RESPONSABILIDADE E AUTORIDADE
O Conselho de Administração, representado pela pessoa do Sr. Dr. Torcato Santos, é responsável por:
• Assegurar que é estabelecido, implementado e mantido na ULSM, e, no âmbito do definido neste
documento, um Sistema de Gestão da Qualidade de acordo com a norma ISO 9001:2008, validado
por entidade externa;
• Sensibilizar toda a organização para a necessidade de melhorar continuamente e de satisfazer as
necessidades dos seus utentes.
6.1 – COMUNICAÇÃO
6.1.1. COMUNICAÇÃO INTERNA
A organização estabeleceu e mantém um conjunto de fluxos de comunicação interna entre os diferentes
níveis e funções da organização, de forma a assegurar a eficaz implementação e melhoria do Sistema de
Gestão da Qualidade.
Foram desenvolvidas internamente duas aplicações informáticas:
• Gestão Documental (GD) do SGQ, onde são divulgados todos os documentos agregados à
Instituição. Sempre que é emitido um documento, novo ou revisto, o Gabinete da Qualidade garante
a sua divulgação a todos os Departamentos/Serviços da ULSM.
• Gestão de Não Conformidades (GNC), onde são registadas e tratadas Não Conformidades,
Observações e Ocorrências resultantes quer de auditorias quer da actividade assistencial.
Foi criada a figura do Interlocutor Interno da Qualidade nomeada como representante de cada
Serviço/Departamento tanto para a GD como para a GNC.
6.1.2. COMUNICAÇÃO EXTERNA
A ULSM tem como meios de comunicação externa:
• O sitio na Internet, de endereço www.ulsm.pt, onde se poderá encontrar a informação mais
actualizada, desde a organização, actividade, oferta de formação, informação sobre o Sistema de
Gestão da Qualidade, entre outras referências de promoção e divulgação,
• A “Newsletter” PULSAR;
• O Gabinete de Comunicação e Relações Públicas que organiza e gere a comunicação com os clientes
internos e extrenos de acordo com o Regulamento Interno da ULSM.
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7 - SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
7.1 - DOCUMENTAÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDAD E
O Sistema de Gestão da Qualidade assenta num claro compromisso de hierarquia e na responsabilidade
básica de cada profissional.
Neste sentido é atribuída, a cada Director/Chefe de Serviço/Enfermeiro Chefe/Téc. Coordenador, a
responsabilidade pela implementação do Sistema de Gestão da Qualidade, no Departamento/Serviço
respectivo e aos restantes profissionais, a dinamização e a melhoria dos processos de trabalho.
Como tal, a par do Modelo de Gestão de Processos representado abaixo, o presente Manual será um
documento de referência permanente para o seu enquadramento e pretende dar uma ideia clara da
organização e dos processos existentes na ULSM, tendo por base a melhoria contínua.
Modelo de Gestão de Processos – Ciclo da Melhoria Contínua
PLANEAR
REALIZAR
VERIFICAR
CORRIGIR /
PREVENIR
MELHORIA CONTÍNUA
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7.2 - ESTRUTURA DOCUMENTAL
7.2.1. NIVEIS DA DOCUMENTAÇÃO
NÍVEIS DESCRIÇÃO
1 Manual da Qualidade: documento que define as responsabilidades pela Gestão da Qualidade, a Organização, a Política e Objectivos do Sistema de Gestão da Qualidade e apresenta os requisitos do Sistema de Gestão da Qualidade.
2
Procedimentos Obrigatórios e Transversais: descrevem os requisitos do Sistema de Gestão da Qualidade. Regulamentos: documento de carácter organizativo que define/regula a actividade num Departamento/Serviço, num Centro de Saúde ou na instituição
3 Procedimentos Especificos / Protocolos dos Serviços / Instruções e Manuais de Processos de Trabalho: descrevem as funções, regulamentos, acções e operações elementares do Sistema de Gestão da Qualidade.
4 Impressos / Formulários / Registos: evidenciam o cumprimento das regras do SGQ, bem como informações a ser utilizadas para o desenvolvimento do Sistema. Os Impressos são documentos onde se efectuam registos.
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7.2.2. PROCEDIMENTOS DOCUMENTADOS
A organização possui, entre outros, procedimentos documentados que respondem às cláusulas normativas a
saber:
1. Controlo de documentos internos e externos (Procedimento nº1)
2. Controlo de registos e impressos (Procedimento nº1225)
3. Auditorias da Qualidade (Procedimento nº 1200)
4. Tratamento de ocorrências, não conformidades e potenciais não conformidades (Procedimento nº
788)
Para além destes, existe um conjunto de procedimentos documentados, tal como consta da aplicação
informática “Gestão Documental do Sistema de Gestão da Qualidade”
7.3 - REVISÃO DO SISTEMA E MELHORIA CONTÍNUA
A Revisão do Sistema assenta na necessidade de manter uma observação constante sobre o respectivo
desempenho, os seus resultados e promover acções de melhoria contínua.
A Revisão do Sistema é um acto formal da Direcção, que reúne periodicamente, de forma ordinária, ou
extraordinária, para a análise de todos os pontos normativos destinados à Revisão do Sistema da Qualidade
para assegurar que continua adequado, suficiente e eficaz. Procede-se, também, à análise da Política, dos
Objectivos e de outros elementos do Sistema.
De forma a assegurar uma eficaz acção de melhoria, após a reunião do Gabinete da Qualidade, é realizada
uma reunião com o Conselho de Administração, para proceder à Revisão do Sistema da Qualidade e apreciar
e/ou aprovar as melhorias propostas.
A Revisão do Sistema da Qualidade é efectuada com a periodicidade anual.
Na Revisão do Sistema de Gestão da Qualidade são analisados:
• Resultados de auditorias;
• Retorno da informação do cliente/utente;
• Desempenho do processo e conformidade do produto;
• Estado das acções preventivas e correctivas;
• Seguimento de acções resultantes de anteriores revisões pela gestão;
• Alteração que possam afectar o Sistema de Gestão da Qualidade;
• Recomendações para melhoria.
A saída da revisão pela gestão inclui quaisquer decisões e acções relativas a:
• Melhoria da eficácia do Sistema de Gestão da Qualidade e dos seus processos;
• Melhoria do produto relacionada com requisitos do cliente/utente;
• Necessidades de recursos.
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8 – MODELO DE GESTÃO POR PROCESSOS DA ULSM
SATISFAÇÃO DOS UTENTES
REQUISITOS DOS UTENTES / LEGAIS
PROCESSOS DE GESTÃO
Politica e Planeamento Estratégico (Missão, Visão, Politica e Objectivos)
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8.1 – O PERCURSO DO UTENTE
8.1.1 – URGÊNCIA
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8. 1.2 – AMBULATÓRIO
8.1.2.1 – CONSULTA EXTERNA GERAL
Serviço de Urgência
Serviço de Internamento
Centros de Saúde Outra Instituição
Consulta Externa
AdministrativosValidação da Consulta/tratamentos
MCDT
Atendimento MédicoAtendimento de
Enfermagem
Avaliação Inicial/História ClinicaRequisição de MCDT
Avaliação Inicial/Planificação de CuidadosExecução do Plano de Cuidados e Tratamento
Administrativo(da Consulta, central de MCDT ou Laboratórios)
Remarcação de consulta subsequenteRemarcação de tratamentosMarcação de MCDT
Alta? Não
Sim
Outra InstituiçãoOutro Serviço do
HospitalCentros de Saúde Domicilio
Outra Instituição ou
outros Médicos
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8.1.2.2 – CONSULTA EXTERNA PEDIATRICA/HOSPITAL DE D IA PEDIÁTRICO
Consulta Externa
Serviço de
Internamento
Administrativa
Administrativa
Outra Instituição
Referenciados do
Centro de Saúde ou Médico Assistente
Serviço de
Urgência
Atendimento
médico
Atendimento de
Enfermagem
Outra
Instituição
Outro serviço
do Hospital
Alta
Follow up Consulta
Externa
Pediatria/Centro de
Saúde / Médico
Assistente
Avaliação inicial/ história clinica/ Pedido de MCDT
Avaliação inicial/ planificação de cuidados
Remarcação de consultas susequentes/ marcação de MCDTS/ remarcação de tratamentos
Revisão de cuidados Revisão de cuidados Revisão de cuidados Revisão de cuidados / / / / tratamentostratamentostratamentostratamentos
Revisão de cuidados Revisão de cuidados Revisão de cuidados Revisão de cuidados / / / / tratamentostratamentostratamentostratamentos
Validação da Consulta Tratamentos Meios Complementares de Diagnóstico
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8.1.2.3 – CIRURGIA DE AMBULATÓRIO
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8.1.2.4 – HOSPITAL DE DIA
� Registo Oncológico � Discussão terapêutica
multidisciplinar
� Validação da consulta � Tratamentos
� Meios Complementares
de Diagnóstico
UUNNIIDDAADDEE � História Clínica/ DDEE � Avaliação Inicial (Consulta de Enfermagem)
� Avaliação Laboratorial/ � Planificação dos cuidados
� Decisão terapêutica � Execução e avaliação de cuidados
OONNCCOOLLOOGGIIAA
� Remarcação de consultas Subsequentes
� Marcações de MCDTS
� Remarcação de tratamentos
Reavaliação Médica do doente Reavaliação de enfermagem do doente
MÉDICO DE FAMÍLIA SERVIÇO DE URGENCIA SERVIÇOS DE INTERNAMENTO CONSULTA EXTERNA
CONSULTA DE GRUPO
ADMINISTRATIVA
ATENDIMENTO MÉDICO
ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM
ADMINISTRATIVA
SERVIÇOS DE INTERNAMENTO ALTA CONSULTA HOSPITAL DE DIA CONSULTA FOLLOW-UP
CCOONNSSUULLTTAA EEXXTTEERRNNAA
QQuuaallqquueerr eessppeecciiaalliiddaaddee MMééddiiccaa oouu CCiirrúúrrggiiccaa
SERVIÇOS DE INTERNAMENTO
CONSULTA EXTERNA
DOENTE ONCOLOGICO DOENTE NÃO ONCOLOGICO
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ALTA CLÍNICA
8.1.3 – INTERNAMENTO
8.1.3.1 – INTERNAMENTO – GERAL
Departamento Ambulatório Consulta externa Hospital de Dia
Serviço de Urgência
Outra Instituição
Outro Serviço de Internamento
ADMISSÃO AO INTERNAMENTO Médico admite – Nota clínica, pedido MCDT
Enfermeiro faz avaliação inicial Administrativo organiza processo clínico
Plano de tratamento Planificação de cuidados médicos e de enfermagem
Colaboração Interna e/ou externa
Planeamento da alta Equipa multidisciplinar Coordenação com família e entidades de apoio - EGA
Implementação do tratamento Médico / Enfermeiro / Serviços de Apoio
Avaliação multidisciplinar contínua
Revisão de cuidados / tratamento
Morte
Casa mortuária da ULSM
Outra instituição Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
Outro serviço do Hospital Domicílio
Seguimento em Consulta externa / Centro de Saúde
Médico – Nota de alta, prescrição, referenciação Enfermeiro – Nota de referenciação
Administrativo – ‘check-list’ documentos, organiza processo clínico Serviços de Apoio
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8.1.3.2 – INTERNAMENTO DE PEDIATRIA
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9 – MATRIZ DE PROCESSOS
A matriz dos Processos é apresentada no Anexo I.
10– SIGLAS
ACES – Agrupamento de Centros de Saúde
BE – Boletim Estatístico
BI - Boletim Informativo
BN - Boletim Normativo
BO – Bloco Operatório
CA - Conselho de Administração
CDP - Centro de Diagnóstico Pneumológico
CCI - Comissão de Controlo de Infecção
CG – Conselho de Gestão
CS - Centro de Saúde
CSP - Cuidados de Saúde Primários
DEMI - Departamento de Emergência e Medicina Intensiva
DGF - Departamento de Gestão Financeira
DGRHGD - Departamento de Gestão de Recursos Humanos e Gestão Documental
DGS - Direcção Geral da Saúde
DL - Decreto-lei
DMJC - Departamento da Mulher do Jovem e da Criança
DOL - Departamento de Operações e Logística
DOSI - Departamento de Organização de Sistemas de Informação
DS - Director de Serviço
EGA - Equipa de Gestão de Altas
EPE - Entidade Pública Empresarial
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GC – Gabinete Contratualização
GD - Gestão Documental
GQ – Gabinete da Qualidade
GNC - Gestão de Não Conformidades
HPH - Hospital Pedro Hispano
HCIS – Health Care Information System
IGAS - Inspecção-Geral das Actividades em Saúde
IGIF - Instituto de Gestão Informática e Financeira
INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica
ISO - International Standard Organisation
KPI – Key Performance Indicators
MCDT - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
MFR - Medicina Física e Reabilitação
NC - Não Conformidade
RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
SAD - Serviço de Admissão de Doentes
SAM - Sistema de Apoio ao Médico
SAPE - Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SMI - Serviço de Medicina Intensiva
SCL - Serviço de Compras e Logística
SGQ - Sistema de Gestão da Qualidade
SIE - Serviço de Instalações e Equipamentos
SIGIC - Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia
SINUS - Sistema de Informação para Unidades de Saúde
SISQUAL - Aplicação Informática de Assiduidade e Gestão de Horários
SNS - Serviço Nacional de Saúde
Manual de Gestão da Qualidade
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1687.2 Unidade Local de Saúde de Matosinhos
, epe Unidade Local de Saúde de Matosinhos
SONHO - Sistema Integrado Informação Hospitalar
SU - Serviço de Urgência
TAC - Tomografia Axial Computorizada
TIGIS – Temáticas de Interesse Geral para Instituições de Saúde
UBU – Unidade Básica de Urgência
UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade
UCIN - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
UCPA - Unidade de Cuidados Pós Anestésicos
ULSM - Unidade Local de Saúde de Matosinhos
UMH - Unidade de Medicina Hiperbárica
UPIP - Urgências Pediátricas Integradas do Porto
URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
URD - Unidade de Rápido Diagnóstico
USCP – Unidade de Saúde de Cuidados Personalizados
USF - Unidade de Saúde Familiar
USP – Unidade de Saúde Pública
VMER - Viatura Médica Emergência Rápida
Manual de Gestão da Qualidade
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1687.2 Unidade Local de Saúde de Matosinhos
, epe Unidade Local de Saúde de Matosinhos
ANEXO - MATRIZ DE PROCESSOS
MATRIZ PROCESSOS
Categoria Processos
Sub processos
Descrição Responsabilidades
Documentos e Registos Decidir Executar Colaborar
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GESTÃO Politica e objectivos ----------------------------------------
Definir a politica da qualidade, os objectivos da qualidade e proceder à sua monitorização
CA
CA GC CG GQ
Todos os Serviços
� Politica da Qualidade da Unidade Local de Saúde de Matosinhos
� Objectivos Estratégicos definidos nos Planos de Actividades resultantes do processo de contractualização
Planeamento, revisão e melhoria ---------------------------------------- Realizar o planeamento, monitorização,
revisão e consequente melhoria contínua CA
CA GC CG GQ
Todos os Serviços
� Documentos e registos associados ao planeamento, monitorização, revisão e melhoria
CHAVE
Urgência
• Admissão • Triagem • Diagnóstico Final
Definir o fluxo do utente desde a sua admissão no Serviço de Urgência (SU) até à
definição do diagnóstico final
Direcção Clínica do Departamento Direcção SU
Chefe de Equipa
Profissionais SU
Todos os Profissionais
do SU
� Proc e registos associados aos serviços prestados no Serviço de Urgência
Ambulatório
� Consulta externa � Exames Especiais � Hospital Dia � Cirurgia Ambulatório � Med Física e Reabilitação � Medicina Hiperbárica � Serviço de Hemoterapia
Definir o fluxo do utente desde a sua admissão no Serviço de CE/EE/HD/ CIR. A/MFR/MH até à definição do diagnóstico
final
Direcção Clínica do Departamento
Direcções CE, EE, HD, CIR. A, MFR, MH
Médicos e restantes profissionais
Todos os Profissionais
� Proc e registos associados à consulta externa, hospital de dia, cirurgia de ambulatório, medicina fisica e reabilitação, medicina hiperbárica e Serviço de Hemoterapia
Internamento Sub-processos associados aos vários Serviços de internamento
Definir o fluxo do utente desde a sua admissão até à definição do diagnóstico final
Direcções
internamentos
Médicos e restantes
profissionais
Todos os Profissionais � Proc e registos associados ao processo internamento
SUPORTE
Assistenciais
� Departamento de MCDT (Serviço de Imagiologia, Patologia Clínica, Anatomia Patológica, Hemoterapia e Serviços Clínicos Subcontratados) � Departamento de Saúde Mental (Serviço de Psiquiatria e Serviço de Psicologia)
Definir o fluxo de ligação entre os Processos Chave e os Processos de Suporte
Assistencias
Direcção Clínica Médicos das diferentes
áreas/especialidades
Médicos e restantes
profissionais
Todos os Profissionais
� Proc e registos associados a MCDT’S: - Proc e registos associados ao Serviço de Imagiologia - Proc e registos associados ao Serviço de Patologia Clínica - Proc e registos associados ao Serviço de Anatomia Patologica - Proc e registos associados ao Serviço de Hemoterapia - Proc e registos associados aos Serviços Clínicos Subcontratados � Proc e registos associados ao Departamento de Saúde Mental: - Proc e registos associados ao Serviço de Psiquiatria - Proc e registos associados ao Serviço de Psicologia
Área de Cuidados Continuados
� Departamento de Cuidados Continuados - Equipa de Gestão de Altas - Unidade de Cuidados Paliativos - Unidade de Convalescença
Encaminhar o utente cumprindo critérios da Rede Nacional de Cuidados Continuados
Integrados e da ULSM
Direcção de Departamento
Médicos e restantes
profissionais
Todos os Profissionais � Proc e registos associados ao processo do utente
Área de Suporte à Prestação de Cuidados
� Serviço de Nutrição � Serviço Social � Gabinete de Assistência Espiritual
Apoiar a área de prestação de cuidados clínicos
Direcção de Departamento/Serviço
Todos os Profissionais
Todos os Profissionais
� Proc e registos associados ao Suporte à Prestação de Cuidados
Área de Gestão e Logistica
� Departamento de Gestão de Recursos Humanos e Gestão Documental � Departamento de Operações e Logística (Compras e logistica, Esterilização Central, Farmácia, Hoteleiros, Instalações e Equipamentos) � Departamento de Organização e Sistemas de Informação (Informática e Serviço de Admição de Doentes) � Departamento Financeiro Planeamento e Controlo de Gestão (Serviços Financeiros, Serviço de Planeamento e Ccontrolo de Gestão) � Departamento de Formação e Investigação (Internato Médico, Centro de Formação, Serviço de Biblioteca, Gabinete Investigação) � Gabinete de Contratualização � Gabinete de Saúde Ocupacional � Gabinete de Higiene e Segurança � Gabinete de Codificação � Gabinete Comunicação e Relações Públicas
Definir o fluxo de ligação entre os processos de gestão e os processos de suporte que
apoiam a gestão Definir o fluxo de ligação entre os processos
Chave e os Processos de Suporte que apoiam
CA Direcções Serviço
Profissionais dos Serviços
Todos os Profissionais
� Proc e registos associados a: - Departamento de Gestão de Recursos Humanos e Gestão Documental - Departamento de Operações e Logística (Compras e logistica, Esterilização Central, Farmácia, Hoteleiros e Instalações e Equipamentos) - Departamento de Organização e Sistemas de Informação (Informática e Serviço de Admição de Doentes) - Departamento Financeiro Planeamento e Controlo de Gestão (Serviços Financeiros, Serviço de Planeamento e Ccontrolo de Gestão) - Departamento de Formação e Investigação (Internato Médico, Centro de Formação, Serviço de Biblioteca, Gabinete Investigação) - Gabinete de Contratualização - Gabinete de Saúde Ocupacional (Vigilância da saúde dos profissionais) - Gabinete de Higiene e Segurança (Acidentes/Incidentes de trabalho, Gestão de resíduos hospitalares, Segurança dos profissionais e utentes) - Gabinete de Codificação - Gabinete Comunicação e Relações Públicas - Gabinete Jurídico
MATRIZ PROCESSOS
Categoria Processos
Sub processos
Descrição Responsabilidades
Documentos e Registos Decidir Executar Colaborar
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1687.2 Unidade Local de Saúde de Matosinhos Manual de Gestão da Qualidade – revisão 5 de 30/04/2010
� Gabinete Jurídico � Gabinete da Qualidade � Gabinete Utente Fornecimento de outros bens/serviços conforme listagem dos subcontratados com entidades externas: 332_01_1345
- Gabinete da Qualidade (Risco Clínico) - Gabinete Utente - Subcontratados com entidades externas: Impresso 332_01_1345
Comissões
� Catástrofe � Controlo de Infecção � Coordenação Oncológica � Enfermagem � Apoio a Crianças e Jovens em Risco � Ética para a Saúde � Farmácia e Terapêutica � Qualidade e Segurança do Doente � Médica � Normalização do equipamento e Material de Consumo � Processo Clínico � Promoção do Aleitamento Materno � Técnica de Certificação � Transfusional � Conselho Técnico dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica
Equipas multidisciplinares abrangendo todos os processos quer sejam processos chave
ou de suporte
Coodenadores das comissões
Elementos das comissões
Outros Profissionais
� Proc e registos associados às comissões
ANÁLISE
Avaliação de desempenho organizacional ---------------------------------
Define os critérios para avaliação do sistema implementado, através da realização de
auditorias internas e externas da Qualidade, tendo como resultado o desenvolvimento de
acções de melhoria contínua
CA CA GQ
GQ Auditores Internos da Qualidade, Outros
profissionais
� Proc e registos associados às auditorias internas da qualidade (clínicas e não clínicas)
� Proc e registos associados às auditorias externas da qualidade � Registos de acções de melhoria
Avaliação de desempenho decorrente da contratualização
interna com os Departamentos/Serviços
Internos
--------------------------------
Define os critérios para avaliação do desempenho da contratualização interna com os Departamentos /Serviços Internos, tendo como resultado o acompanhamento, monitorização e desenvolvimento de acções
de melhoria contínua
CA
CG Departamento
s/ Serviços
GQ Outros
profissionais
� Proc e registos associados à avaliação de desempenho da contratualização interna com os Departamentos /Serviços Internos
� Plano de Actividades dos Departamentos/Serviços Internos
Avaliação de fornecedores ---------------------------------------- Define os critérios de selecção e avaliação dos fornecedores, tendo como resultado a
lista de fornecedores qualificados
Operações e Logistica, Instalações e Equipamentos, Informática,
Farmácia, Hoteleiros Outros Serviços
Compras e Logística,
Esterilização Central,
Hoteleiros, Instalações e Equipamentos
GQ Outros
profissionais
� Proc e registos associados à selecção e avaliação dos fornecedores
� Inquérito de satisfação dos fornecedores
Avaliação da satisfação dos utentes -------------------------------------
Define os critérios para avaliação da satisfação dos utentes, tendo como
resultado o desenvolvimento de acções de melhoria contínua
CA CG departamentos
Serviços/Departamentos
GQ Outros
profissionais
� Proc e registos associados à avaliação da satisfação dos utentes
� Inquérito de satisfação dos utentes
Avaliação da satisfação dos profissionais -------------------------------------
Define os critérios para avaliação da satisfação dos profissionais, tendo como resultado o desenvolvimento de acções de
melhoria contínua
CA Serviço Psicologia
GQ
Serviço Psicologia Biblioteca DGRHGD
GQ
Todos os profissionais
� Proc e registos associados à avaliação da satisfação dos profissionais;
� Inquérito de satisfação dos profissionais