Manual de orientação sobre controle médico sobre controle médico ocupacional da exposição ocupacional da exposição a substâncias químicas a substâncias química

Manual de orientaoManual de orientao

sobre controle mdicosobre controle mdico

ocupacional da exposioocupacional da exposio

a substncias qumicasa substncias qumicas

9

ISBN 978-85-98117-85-0

7 8 8 5 9 8 1 1 7 8 5 0

M IM IM IM IM IM IM IM IM IM II NNNN IN IN IN IN INN I S TS TTS TS TS TTTS TS TTS TS T R R R R R RRRR RR RRRR IIIII OI OOOOOOI OIII OOIII OI ODOOODODDDD TRATRATRAT BALBALBALLALHOHHOHOOHOOO E EEE EEE EE EE EE EEE EE EE EE EE EE EE EEEEEEMMMPMPPRMPRMMMPMMPRMPRMMPRMMMPM EGOEGOEGOE

FFFUUUNNNNDDDAAAACCCCEEEEENNNNNTTTRRRROOOOFUFUNDNDNDAOAOAO JOJOJ RGRGE DUDUE DUPRPRPRPRATAA FIGFIGUUEIREEDODODODDEDEDE SEGUSEGUSEGURARAANNNA EA EA E EDICMEDICMEDICMEDICINAINAINA DO TDO TDO TRRABABA ALALHOOHOHO

Manual de or ientao sobre controle mdico ocupacional

da exposio a substncias qumicas

Manual Controle Medico.indd 1 17/3/2014 12:05:47

Presidenta da RepblicaDilma Rousseff

Ministro do Trabalho e Emprego

Manoel Dias

FUNDACENTRO

PresidentaMaria Amlia Gomes de Souza Reis

Diretor ExecutivoRenato Ludwig de Souza

Diretora Tcnica SubstitutaSolange Schaffer

Diretor de Administrao e Finanas Paulo Cesar Vaz Guimares


Jos Tarcsio Buschinelli

Manual de or ientao sobre controle mdico ocupacional

da exposio a substncias qumicas

M I N I S T R I ODO TRABALHO E EMPREGO

FUNDACENTROFUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDODE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO

2014

So Paulo


Ficha TcnicaCoordenao editorial: Glaucia Fernandes

Reviso de textos: Karina Penariol Sanches Tratamento de imagens: Marila Geraldo Destro Apolinrio

Projeto grfico miolo e criao da capa: Marila Geraldo Destro Apolinrio

Qualquer parte desta publicao pode ser reproduzida, desde que citada a fonte.Disponvel tambm em: www.fundacentro.gov.br

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)Servio de Documentao e Biblioteca SDB / Fundacentro

So Paulo SPErika Alves dos Santos CRB-8/7110

CIS Classificao do Centre International dInformations de Scurit et dHygiene du TravailCDU Classificao Decimal Universal

1234567Buschinelli, Jos Tarcsio.

1234567890 Manual de orientao sobre controle mdico ocupacional da 1234567exposio a substncias qumicas. [texto] / Jos Tarcsio Buschinelli. 1234567So Paulo : Fundacentro, 2014.123456789088 p. ; 21 cm.

1234567890ISBN 978-85-98117-85-0

12345678901. Riscos qumicos. 2. Substncias qumicas Riscos 1234567biolgicos. 3. Limites biolgicos de exposio. I. Ttulo.

CISYc Voleb

CDU614.878+613.6


Agradecimentos

Esta obra deve muito a vrias pessoas que muito contriburam realizando revises e sugestes:

Eduardo Mello De Capitani, que, com sua experincia em toxicologia, auxiliou nos aspectos cientficos;

Marco Antnio Bussacos, com seu conhecimento de Estatstica, colaborou neste campo de conhecimento;

Mrio Parreiras de Faria, como Mdico e Auditor Fiscal do MTE contribuiu com a viso da prtica da fiscalizao do trabalho;

Ricardo Luiz Lorenzi, como Epidemiologista e leigo em toxicologia auxiliou na me-lhoria da redao para uma melhor compreenso do texto.


ABLES Adult Blood Lead Epidemiology & SurveillanceACGIH American Conference of Governmental Industrial HygienistsAIHA American Industrial Hygiene AssociationALA cido Amino LevulnicoALA-U cido Amino Levulnico na Urina-ALA-D Delta AladehidraseBEI Biological Exposure IndexBGV Biological Guidance ValueBMGV Biological Monitoring Guidance ValueBLV Biological Limit ValuebOELV binding Occupational Exposure Limit ValueCAS Chemical Abstracts ServiceCAT Comunicao de Acidente de TrabalhoCCE Comisso da Comunidade Europeia

CCE/NIOSH/OSHA Comisso da Comunidade Europeia/ National Industrial Occupational Safety and Health/ Occupational Safety and Health AdministrationCL50 Concentrao Letal 50%CO Monxido de CarbonoCOSHH Control of Substances Hazandous to HealthDL50 Dose Letal 50%DPG Desvio Padro GeomtricoEASHW European Agengy for Safety and Health at WorkEP EritroporfirinaEPA Environmental Protection AgencyEPC Equipamento de Proteo ColetivoEPI Equipamentos de Proteo IndividualEUA Estados Unidos da AmricaGES Grupo de Exposio SimilarGHE Grupo Homogneo de ExposioGHR Grupo Homogneo de RiscoHbCO CarboxihemoglobinaHSA Health and Safety AuthorityHSE Health and Safety ExecutiveIBEx Indicador Biolgico de Exposio

Glossrio


IBMP ndice Biolgico Mximo de ExposioIDA Ingesto Diria AceitvelIDLH Immediately Dangerous to Life or HealthINRS Institut National de Recherche et de ScuritiOELV Indicative Occupational Exposure Limit ValueIPVS Imediatamente Perigoso para Vida ou SadeIRSST Institut de Recherche Robert-Sauv en Sant et en Scurit du TravailJECFA Joint FAO/WHO Expert Committee on Food AdditivesLBE Limite Biolgico de ExposioLEO Limite de Exposio OcupacionalLOAEL Lowest Observed Adverse Effect LevelMAG Metal Active GasMB Monitoramento BiolgicoMG Mdia GeomtricaMIBK Metil Isobutil CetonaNIOSH National Industrial Occupational Safety and HealthNOAEL No Observed Adverse Effect LevelNOEL No Observed Effect LevelNR Norma RegulamentadoraOELV Occupational Exposure Limit ValueOIT Organizao Internacional do Trabalho

OMS/FAO Organizao Mundial da Sade e Organizao das Naes Unidas para a Alimentao e AgriculturaONG Organizao No GovernamentalOSHA Occupational Safety and Health AdministrationPb-S Chumbo no SanguePCMSO Programa de Controle Mdico de Sade OcupacionalPEL Permissible Exposure Limitppm Partes por milhoSC Significado ClnicoSCOEL Scientific Committee on Occupational Exposure Limitss-PMA cido s-fenilmercaptricoSTEL Short-Term Exposure LimitTDI Tolueno DiisocianatoTHF TetrahidrofuranoTLV Threshold Limit ValueTTMA cido trans-transmucnicoTWA Time-Weighted AverageUE Unio EuropeiaUK United KingdomVRN Valor de Referncia da NormalidadeVRT Valor de Referncia TcnolgicoVS Vigilncia SadeWEL Work Exposure LimitZPP Zinco Proporfirina


Apresentao

Este manual tem como objetivo ajudar de forma prtica o mdico do trabalho a elaborar um Pro-grama de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) de expostos a agentes qumicos nos ambientes de trabalho e a conduzir a avaliao de sade destes trabalhadores. No h a pretenso de tratar de todas as questes complexas e os desdobramentos da atividade de monitoramento da sade de trabalhadores.

Para que este objetivo seja alcanado, so apresentados os conceitos bsicos relacionados aos parmetros utilizados em toxicologia, aos indicadores biolgicos de exposio e interpretao dos seus valo-res de referncia, servindo-se sempre de exemplos para ilustrar os conceitos.

Depois da definio do que so e de como devem ser utilizados os indicadores, so apresentadas vrias formas de abordagem das diversas situaes encontradas nos ambientes de trabalho a fim de auxiliar na tomada de deciso no que tange necessidade de se realizar ou no o Monitoramento Biolgico (MB) da exposio.

Por fim, aborda-se a questo prtica de como deve ser elaborado um PCMSO para riscos qumi-cos, utilizando-se de exemplos dos dois principais tipos de indicadores: de exposio e de efeito.

Espera-se que esta publicao seja til para um melhor controle da sade dos trabalhadores ex-postos a substncias qumicas.


ndice

1 Introduo 13

2 O monitoramento da sade dos trabalhadores expostos a agentes qumicos 15

3 Parmetros para controle da exposio ocupacional a agentes qumicos 19

4 Limites preventivos em toxicologia 23

5 Indicador biolgico 27

6 Valor de Referncia da Normalidade ou de Background (VRN) 35

7 Elaborao de um programa de monitoramento de exposio a substncias qumicas 39

8 Interpretao dos resultados do MB da exposio 47

9 O MB e a vigilncia sade de agentes qumicos no PCMSO 51

Referncias Bibliogrficas 59

Apndice 1 Indicadores biolgicos publicados por algumas instituies selecionadas 69


13

1 Introduo

Os exames ocupacionais podem ser classificados de acordo com seus objetivos, os quais de-vem estar claros para o mdico antes da sua realizao. O que define o objetivo do exame qual deciso deve ser tomada a partir do de seu resultado. Entre as principais decises, esto:

Os agentes agressivos do ambiente de trabalho esto em nveis aceitveis ou pode-ro causar, ou j esto causando, algum agravo sade dos trabalhadores?

O trabalhador est apto ou inapto para a funo que exerce? Tem alguma restrio? Necessita tratamento/acompanhamento especial de sua sade?

Se o exame no esclarece nenhum dos itens acima, deve-se questionar se h sentido realiz-lo.

O Comit Misto CCE/NIOSH/OSHA apresentou, em 1980(), algumas definies clssicas:

Monitoramento: atividade sistemtica, contnua ou repetitiva, planejada para implemen-tar, se necessrio, medidas corretivas relacionadas sade;

Monitoramento do ambiente: consiste na avaliao de agentes no ambiente de traba-lho para quantificar a exposio dos trabalhadores e avaliar o risco sade, comparando os resultados com referncias apropriadas;

Monitoramento Biolgico (MB): consiste na avaliao de agentes qumicos ou seus metablitos em tecidos, secrees, excrees, ar exalado ou qualquer combinao des-tes para avaliar o risco sade quando comparado com referncias apropriadas;

Vigilncia sade: consiste no exame mdico peridico de trabalhadores expostos com o objetivo de proteger a sade e prevenir o aparecimento de doenas relacionadas com o trabalho. A deteco de doenas j instaladas est fora do escopo desta definio.

As definies acima mostram que a proteo dos trabalhadores expostos a agentes qumicos no apenas uma tarefa mdica, mas envolve uma srie de atividades que devem ser realizadas de forma a arti-cular a avaliao ambiental e a avaliao da sade. Uma parcela da responsabilidade do mdico, e este deve realizar suas atividades com todo o cuidado.


15

2 O monitoramento da sade dos

trabalhadores expostos a agentes qumicos

A Organizao Internacional do Trabalho (OIT) considera como principal objetivo dos exames m-dicos ocupacionais a avaliao da efetividade das medidas de controle do ambiente de trabalho(2).

Alm do escopo principal, complementa com outros objetivos:

deteco de anormalidades clnicas ou pr-clnicas em um momento em que uma interveno benfica sade dos indivduos;

preveno de futura deteriorao da sade dos trabalhadores;

reforo do aconselhamento referente aos mtodos de trabalho seguros e de manuten-o da sade;

avaliao da aptido para um determinado tipo de trabalho, sendo a preocupao presente a adaptao do local de trabalho para o trabalhador.

A OIT ainda refora o objetivo principal da avaliao mdica ocupacional quando afirma que:

a investigao da origem e causas subjacentes dos incidentes, leses e enfermidades, deveria permitir a identificao de qualquer deficincia em um sistema de gesto de SST e estar docu-mentada [...] as medidas corretivas resultantes das investigaes deveriam aplicar-se com o fim de evitar que se repitam os casos de leso, enfermidades ou incidentes relacionados ao trabalho.(3)

O monitoramento da sade dos trabalhadores expostos a agentes qumicos tem duas vertentes principais: a vigilncia sade e o MB da exposio.

2.1 Vigilncia sade

Envolve os exames mdicos voltados para um possvel aparecimento de alteraes relacionadas com o(s) efeito(s) do(s) agente(s) qumico(s) a que os trabalhadores esto expostos. Tem como objetivo principal a deteco precoce de um possvel efeito da(s) substncia(s) presente(s) no ambiente de trabalho, seja por uma hipersuscetibilidade individual, seja pela falta de controle da exposio por parte da empresa.

O exame mdico pode consistir somente em exame clnico (anamnese e exame fsico) ou ser com-plementado por exames laboratoriais da esfera de anlises clnicas, de imagem etc. No so exames da rea de toxicologia, mas da rea da clnica mdica.


16

O exame mdico de vigilncia sade utilizado para deteco precoce de possveis efeitos. Este tipo de monitoramento de efeitos no utilizado somente para agentes qumicos, mas constitui uma prtica co-mum na Medicina do Trabalho para todos os tipos agentes agressivos. Por exemplo, para trabalhadores sujeitos a movimentos repetitivos, pode-se recorrer a uma anamnese e a um exame fsico com ateno especial aos membros superiores; em indivduos expostos a rudo elevado, a audiometria uma ferramenta essencial para

deteco precoce do efeito auditivo deste agente fsico; a telerradiografia de trax realizada para a deteco

precoce de uma possvel pneumoconiose por aerodispersis fibrognicos; uma prova de funo pulmonar

indicada para expostos a agentes qumicos que possam causar asma ocupacional, como, por exemplo, o Tolue-nodisocianato TDI (CAS 584-84-9).

2.2 Monitoramento biolgico da exposio ocupacional

O MB de exposio a agentes qumicos uma atividade que faz parte do monitoramento da sade, mas no se confunde com ele, sendo diferenciado da Vigilncia Sade por Golchfeld(4). Enquanto esta uma atividade de seguimento ao longo do tempo visando a detectar precocemente agravos sade causados por um agente presente no ambiente de trabalho, o MB de exposio um corte transversal em grupo de trabalha-dores expostos ao mesmo agente claramente definido e no necessariamente em intervalos de tempo fixados

previamente.

O MB uma das ferramentas de primeira linha disposio de mdicos, higienistas e outros profissionais de sade no trabalho e constitui fundamentalmente um complemento das atividades de vigilncia

ambiental(5). Objetiva verificar a absoro da substncia monitorada e no tem relao com deteco de al-teraes clnicas, tarefa esta da Vigilncia Sade.

Para este monitoramento, utilizam-se indicadores biolgicos especficos que tm relao com as

exposies nos ambiente de trabalho.

O MB da exposio, no obstante ser complementar, apresenta uma srie de vantagens em rela-o ao monitoramento ambiental, dentre as quais pode-se citar a identificao de(5,6,7):

1. Exposio relativa em um perodo de tempo prolongado;

2. Exposio resultante da movimentao do trabalhador no ambiente de trabalho;

3. Absoro de uma substncia atravs de vrias vias de absoro e no apenas do sistema respiratrio;

4. Exposio global decorrente de vrias fontes de exposio, seja ocupacional, seja ambiental;

5. Quantidade da substncia absorvida pelo trabalhador em funo de outros fatores (atividade fsica no trabalho e fatores climticos);

6. Quantidade da substncia absorvida pelo trabalhador em funo de fatores individu-ais (idade, sexo, caractersticas genticas, condies funcionais dos rgos relacio-nados com a biotransformao e eliminao do agente txico).

Como o MB da exposio complementa o monitoramento ambiental, se no existirem aes de Higiene do Trabalho no controle dos ambientes de trabalho, e se os achados nos exames no forem teis para

retroalimentao do controle do ambiente, os exames mdicos ocupacionais (incluindo o MB da exposio) serviro apenas para uma srie de outros propsitos, como cumprir legislao trabalhista, notificar agravos de

sade Previdncia Social, entre outros, mas conceitualmente no se estar realizando o seu intuito bsico, que o monitoramento da exposio ocupacional a um agente qumico.


17

Monitoramento mdico

Vigilncia em sade Realizada para monitorar possveis efeitos de um determinado agente. composta de exame clnico e, se necessrio, complementares, voltados para a deteco precoce do aparecimento de efeitos.

Monitoramento biolgico da exposio Realizado por meio de indicadores biolgicos especficos. Obje-tiva verificar se o controle da exposio implantado no ambiente de trabalho est eficaz.


19

3 Parmetros para controle da

exposio ocupacional a agentes qumicos

Paracelsus(8) no sculo XVI j dizia que a diferena entre um veneno e um remdio a dose. Da mesma forma, a diferena entre o aparecimento ou no do efeito nocivo de uma substncia qumica funda-mentalmente a dose e as condies de exposio. Assim, toda a substncia qumica txica, pois, dependendo da dose e da via de introduo, qualquer substncia pode ser nociva e seria uma redundncia falar em subs-tncia txica. At a gua em grandes quantidades tem efeitos nocivos: a intoxicao hdrica. Existem relatos at de casos fatais em pessoas que desenvolveram polidipsia em consequncia de doenas mentais que levaram os pacientes ingesto exagerada de gua.(9,10)

Por isso a toxicologia uma cincia quantitativa, sendo necessrio o estabelecimento da quantida-de da substncia (dose) que provoca determinado efeito. Em termos ocupacionais, a dose pode ser traduzida por meio da concentrao que existe no local de trabalho e do tempo em que o trabalhador a permanece exer-cendo suas tarefas.

3.1 Parmetros utilizados em toxicologia

3.1.1 Para os efeitos agudos

A toxicologia procura estabelecer parmetros indicativos da relao dose x resposta por meio de vrios indicadores. Para os efeitos agudos, os principais indicadores so:

Dose Letal 50 (DL50): Como existe uma variao biolgica entre indivduos da mesma espcie que tambm influencia a resposta a substncias qumicas, a DL50 foi definida como a dose de uma substncia que leva morte metade (50%) de uma determinada espcie. Pode ser entendido como um efeito mdio. estabelecido experimentalmen-te em animais e a administrao pode ser por diferentes vias: oral, intravenosa ou ou-tras (intraperitoneal, subcutnea, drmica). Avalia somente os efeitos agudos e pode ser extrapolado com reservas para seres humanos, mas um indicador que mostra o efeito imediato da substncia. Os resultados so apresentados em miligramas ou gramas por kilograma de peso (mg/kg ou g/kg) e variam de acordo com a espcie, a idade, o sexo do animal e a via de introduo.(11)

Concentrao Letal L50 (CL50): semelhante a DL50, mas definido para substn-cias dispersas no ar e administradas por inalao, sendo esta via mais semelhante


20

via de exposio ocupacional. Os resultados so apresentados em miligramas por litro de ar (mg/L) ou ainda em partes por milho (ppm) para contaminantes na forma de vapor ou gs, e miligramas por metro cbico (mg/m3) para material particulado (slido ou lquido).(11)

IPVS ou IDLH: Imediatamente Perigoso para Vida ou Sade, traduo de IDLH (Im-mediately Dangerous to Life or Health). o parmetro para toxicidade aguda mais importante em sade ocupacional. a concentrao da substncia no ar ambiente a partir da qual h risco evidente de morte, ou de causar efeito(s) permanente(s) sade, ou de impedir um trabalhador de abandonar uma rea contaminada. A Occu-pational Safety and Health Administration (OSHA) e o National Industrial Occupational Safety and Health (NIOSH) dos Estados Unidos estabeleceram o valor IPVS ou IDLH para muitas substncias. A OSHA determina que, para um trabalhador permanecer

em um ambiente com concentrao do agente qumico maior ou igual ao IPVS, ele deve estar protegido com respiradores autnomos ou ar mandado.(12) Este parmetro foi concebido especialmente para substncias corrosivas, asfixiantes ou com efeitos

agudos sobre o sistema nervoso central. obtido a partir de dados com animais de laboratrio e acidentes ocorridos com trabalhadores expostos, quando disponveis.(11) No Quadro 1, pode-se fazer uma comparao entre os principais parmetros de toxicidade aguda para algumas substncias.

Quadro 1 Parmetros de toxicidade aguda de algumas substncias(11)

SubstnciaCL50 em ppm para

ratos para 4 horas de exposio

CL50 em ppm para camundongos para 4 horas de exposio

DL50

via oral, ratos em

mg/kg

DL50

via oral, camundongos em

mg/kg

IDLH em ppm

Benzeno 13.700 13.200 930 4.920 500

Etanol 32.380 30.000 7.060 3.300

Soluo de formaldedo a 35,5% em gua

267 20

Monxido de carbono 1.807 1.200

Gs sulfdrico 444 335 100

3.1.2 Para efeitos crnicos

Para os efeitos crnicos, so levados em conta principalmente os efeitos a exposies a peque-nas doses (ou concentraes) em perodos longos. Ocorrem geralmente efeitos sistmicos nos rgos alvo da substncia e ainda a carcinognese, a mutagnese e os efeitos sobre reproduo.

Quando se trata de efeitos crnicos, as doses em que no se observam efeitos so muito impor-tantes para balizar uma exposio segura. Com este objetivo, so definidos os parmetros de menores doses

em que se observam ou no os efeitos adversos de uma determinada substncia qumica: LOAEL, NOAEL e NOEL. Segunda a Anvisa, as definies so(13):


21

LOAEL (Lowest Observed Adverse Effect Level) Menor nvel em que se observa efeito adverso: a menor concentrao da substncia que causa uma alterao considerada adversa.

NOAEL (No Observed Adverse Effect Level) Nvel sem efeito adverso observado: a maior concentrao da substncia que no causa efeitos adversos observados.

NOEL (No Observed Effect Level) Nvel sem efeito observado: a maior concen-trao da substncia encontrada por observao e/ou experimentao que no causa alteraes fisiopatolgicas nos organismos tratados, diferentemente daqueles obser-vados nos controles da mesma espcie e cepa, sob as mesmas condies do ensaio.

A estas definies, a Environmental Protection Agency (EPA) agrega, entre os efeitos no obser-vados, o aumento da frequncia e da gravidade do efeito na populao exposta em relao a um grupo controle apropriado(14), ou seja, leva em conta as observaes epidemiolgicas em populaes.


23

4 Limites preventivos em toxicologia

Com o objetivo de prevenir os efeitos danosos das substncias qumicas sade, a toxicologia desenvolve limites para serem utilizados em diversas reas. A concentrao NOAEL normalmente o ponto de partida. Como exemplo, pode-se citar um parmetro muito utilizado na rea de aditivos de alimentos: a Ingesto Diria Aceitvel (IDA). A IDA foi definida pela Organizao Mundial da Sade e Organizao das Naes Unidas para a Alimentao e Agricultura (OMS/FAO) como:

uma estimativa efetuada pela JECFA da quantidade de aditivo de alimentos, expressa em relao ao peso corporal, que uma pessoa pode ingerir diariamente durante toda a vida, sem risco apre-civel para a sade.(15)

Para determinar a IDA para um aditivo alimentar, normalmente se toma a dose NAOEL e se divide por cema, como fator de segurana. Para resduos de praguicidas nos alimentos, de forma similar, so determi-nados os Limites Mximos de Resduos (LMR).

Na rea de toxicologia ambiental tambm so determinados limites ambientais para contaminantes que podem estar no ar, na gua e nos solos. Os princpios so semelhantes ao da IDA e tambm levam em conta a NAOEL e mais um fator de segurana de no mnimo cem.

4.1 Limites de Exposio Ocupacional (LEO)

Em toxicologia ocupacional, os efeitos agudos e crnicos causados pelas exposies a agentes qumicos nos ambientes de trabalho so levados em conta para o estabelecimento de limites de exposio ocu-pacional (LEOs). Os critrios para a definio de LEOs variam entre os pases e mesmo de uma instituio para outra dentro de um mesmo pas. Como a maioria dos LEOs so atualizados periodicamente, devem-se procurar sempre as referncias mais recentes em sua consulta. A tendncia geral dos valores ficarem cada vez me-nores, pois a toxicologia vai revelando efeitos nocivos de substncias em concentraes cada vez mais baixas.

Os LEOs podem ou no ter valor legal. No Brasil, so denominados Limites de Tolerncia (LTs), sendo definidos como a concentrao ou intensidade mxima ou mnima, relacionada com a natureza e o tem-po de exposio ao agente, que no causar dano sade do trabalhador, durante a sua vida laboral, e esto estabelecidos nos Anexos 11 e 12 da Norma Regulamentadora n 15 do Ministrio do Trabalho e Emprego.(16)

a As premissas para o estabelecimento do valor de segurana de 100 baseiam-se na suposio de que o ser humano cerca de 10 vezes mais sensvel que os animais de experimentao, e que entre os humanos, os suscetveis so cerca de 10 vezes mais sensveis que a mdia da populao normal, levando composio do valor 100 (10 x 10).


24

Nos EUA, a American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) publica LEOs

denominados Threshold Limit Values (TLV), que no possuem valor legal. Define TLV como: as concentraes

de substncias qumicas no ar, s quais, acredita-se, a maioria dos trabalhadores possa estar exposta, repe-

tidamente, dia aps dia, durante toda uma vida de trabalho sem sofrer efeitos adversos sade. Existem trs

tipos de TLV: os limites Time-Weighted Average (TWA) ou mdia ponderada no tempo; os Short-Term Exposure

Limit (STEL) ou limites de exposio para curto-prazo; e o Ceiling (valor-teto).(11, 17)

O limite mdia ponderada no tempo (TLV-TWA) a concentrao mdia do agente qumico que

deve ser respeitada nas jornadas de trabalho (8 horas dirias e 40 horas semanais) e geralmente se modifica

em funo de inmeras variveis dos ciclos produtivos e ambientais. O limite de exposio mdia ponderada

de 15 minutos (TLV-STEL) no deve ser ultrapassado em momento algum da jornada e suplementar ao

TLV-TWA. O limite de exposio Ceiling a concentrao mxima que no deve ser excedida em qualquer

momento da exposio no trabalho. Geralmente definida para substncias irritantes e/ou asfixiantes(17) e sua

definio a mesma do valor-teto da legislao brasileira.(16) Os valores de exposio em curto prazo tambm

so importantes para as substncias irritantes, custicas e asfixiantes.

No entanto, a ACGIH adverte que os TLVs no protegero adequadamente todos os trabalhadores,

pois no representam uma fina linha de separao entre um ambiente de trabalho saudvel e no saudvel, ou

um ponto no qual ocorrer um dano sade. Algumas pessoas podem apresentar desconforto, ou at efeitos

adversos mais srios sade, quando expostas a substncias qumicas em concentraes iguais ou mesmo

inferiores aos limites de exposio.

A Occupational Safety Health Administration (OSHA) publica LEOs com valor legal nos EUA deno-

minados de PEL (Permissible Exposure Limit). Tambm utiliza a mdia ponderada de 8 horas de exposio com

a mesma denominao da ACGIH (TWA) e o define: o TWA-PEL o nvel de exposio estabelecido como o

nvel mais alto de exposio de um trabalhador pode estar exposto por 8 horas a, sem incorrer o risco de efeitos

adversos para a sade(18).

No Reino Unido, o rgo governamental encarregado da fiscalizao dos ambientes do trabalho, a

Health and Safety Executive (HSE), publica os Workplace Exposure Limits (WEL), que tambm tm valor legal.

Estabelece, ainda, os WELs para mdia ponderada de 8 horas de jornada (WEL-TWA) e o parmetro para ex-

posies de 15 minutos (WEL-STEL), mas no h um valor teto (ceiling) como o definido pela ACGIH.(19)

A Agncia para Sade e Segurana no Trabalho da Unio Europeia, a European Agengy for Safety

and Health at Work (EASHW), por meio do ScientificCommitteeonOccupationalExposureLimits (SCOEL),

estabelece LEOs com a denominao de Occupational Exposure Limits (OEL) ou Occupational Exposure Limits

Value (OELV). H dois tipos de OELVs: os obrigatrios, ou seja, nveis que devem ser atingidos, denominados binding Occupational Exposure Limits Value (bOELV), e os indicativos ou recomendados, ou seja, que devem

ser perseguidos como objetivo, mas no so obrigatrios: os indicative Occupational Exposure Limits Value

(iOELV). Os pases membros da Unio Europeia podem adot-los ou no. Os OELs da SCOEL so estabe-

lecidos para a proteo de trabalhadores adultos saudveis, embora, em alguns casos, eles tambm visem a

proteger subgrupos sensveis. Normalmente, os limites de exposio no se aplicam a mulheres grvidas e

lactantes, por exemplo, e uma ao especfica deve ser tomada quando necessrio para proteger esse grupo.(20)


25

As diferenas entre os LEOs destas diversas entidades pode ser vista no quadro a seguir:

Quadro 2 Diferenas entre alguns limites de exposio ocupacionais, mdia ponderada para 8 horas dirias de exposio entre algumas instituies e pases

LEO

Substncia CAS

LT MTE Brasil(*)

EUA TLV ACGIH(**)

EUA PEL OSHA(***) EU OELV

(****) UK WEL (*****)

Benzeno CAS 71-43-2 1 ppm

(21) (******) 0,5 ppm(22) 1 ppm(23) 1 ppm(b)(27) 1 ppm(28)

Tolueno CAS 108-88-3 78 ppm

(16) 20 ppm(22) 100 ppm(24) 50 ppm(i)(27) 50 ppm(28)

Chumbo Inorgnico CAS 7439-92-1

0,1 mg/m3 (16) 0,05 mg/m3 (22) 0,05 mg/m3 (25) 0,15 mg/m3(b)(27) 0,10 mg/m3 (29)

Clorofrmio CAS 67-66-3 20 ppm

(16) 10 ppm(22) 50 ppm(26) 2 ppm (i)(27) 2 ppm(28)

n-hexano CAS 110-54-3 - 50 ppm

(22) 500 ppm(26) 20 ppm(i)(27) 20 ppm(28)

(*) Limites de Tolerncia Ministrio do Trabalho e Emprego Brasil(**) Threshold Limit Values ACGIH Estados Unidos (sem valor legal)(***) Permissible Exposure Limit OSHA Estados Unidos (com valor legal) (****) Occupational Exposure Limits Value SCOEL Unio Europeia (*****) Workplace Exposure Limits HSE Reino Unido.(******) 1 ppm no o LT, mas o Valor de Referncia Tecnolgico (VRT) para o setor de petrleo, sendo de 2,5 ppm o VRT para o setor siderrgico.(b) LEO binding ou obrigatrio(i) LEO indicative ou indicativo.

Nota-se no Quadro 2 que, dentro de uma mesmo pas (EUA), os nveis da OSHA, com valor legal, so, em geral, maiores que os da ACGIH, que so na verdade uma recomendao de uma organizao no governamental (ONG). Sendo assim, as empresas so obrigadas a seguir os LEOs definidos pela OSHA, mas podem adotar voluntariamente, ou atravs de negociaes com os sindicatos de trabalhadores, os LEOs da ACGIH, ou ainda de qualquer outra fonte.

Da mesma forma, os OELVs da Unio Europeia so, na sua maioria, indicative, ou seja, so re-comendaes apenas.

No Brasil, os LTs da NR-15 de 1978, ainda em vigor em 2013, foram elaborados a partir dos nveis da ACGIH de 1977, corrigidos para a jornada de 48 semanais com a frmula de Brief e Scala(30).

Os LEOs podem mudar com o passar do tempo. Geralmente ficam mais baixos, pois podem ocor-rer descobertas de novos efeitos em concentraes mais baixas com a evoluo da propedutica armada e do conhecimento em fisiopatologia e, ainda, o aumento e a quantidade estudos epidemiolgicos. Um exemplo o LEO de benzeno. Em 1972, a ACGIH recomendava como TLV-TWA para benzeno o valor de 25 ppm(31), en-quanto que a partir de 2001 recomenda 0,5 ppm, ou seja, um valor 50 vezes menor. O efeito no qual a ACGIH se baseou para estabelecer este LEO para o benzeno foi a leucemia, no obstante esta substncia possuir outros efeitos, notadamente no sistema nervoso central, no fgado, e ainda ser um depressor da medula ssea, pois, para esses efeitos, as concentraes necessrias seriam mais elevadas.(32)


27

5 Indicador biolgico

A OMS e a OIT definem indicador biolgico, ou biomarcador, como toda a substncia, estrutura ou processo que pode ser quantificado no organismo ou nos seus meios biolgicos, que influencia ou prediz a incidncia de um acontecimento ou de uma doena.(33) Visa, portanto, apreciar o risco derivado da exposio, no pela presena do agente no ambiente, em maior ou menor concentrao, como os LEOs, mas em funo da quantidade que efetivamente foi absorvida pelo organismo.(34)

Distinguem-se trs tipos de biomarcadores diferentes (5,6,7,33,34,35):

de dose interna

de efeitos

de susceptibilidade

Dentro dos objetivos deste manual, somente sero tratados os indicadores de dose interna e de efeitos.

5.1 Indicadores Biolgicos de Exposio (IBEx) ou de dose interna

Representam a dose interna, ou seja, relaciona-se, com a quantidade de agente qumico que pene-trou no organismo e foi efetivamente absorvida. Assim, a partir da concentrao do indicador, pode-se estimar qual a concentrao ambiental do agente a que foi exposto o trabalhador.

Desse modo, um indicador de exposio deve ter relao com a concentrao ambiental a que o trabalhador est exposto por via respiratria. Ou seja, a condio bsica para um indicador biolgico que a concentrao deste (a prpria substncia ou um dos seus metablitos) em meio biolgico (sangue, urina, por exemplo) deve ter uma boa correlao com a concentrao ambiental da substncia.

A existncia ou no de uma correlao obtida experimentalmente colocando-se, no eixo x de um grfico, os valores das concentraes ambientais do agente qumico que est sendo estudado e, no eixo y, os valores correspondentes da concentrao do candidato a indicador em meio biolgico. A correlao medida geralmente por meio do coeficiente correlao linear de Pearson (r). O r pode variar de -1,0 a +1,0. Quanto mais prximo de +1,0 ou -1,0 (a correlao pode ser negativa, mas existente), melhor a correlao. Na prtica, quando o coeficiente de Pearson menor que +0,7, a substncia dosada no recomendada para ser indicador biolgico de exposio. Quanto mais prximo de 1, melhor a correlao e o comportamento do indicador. Tam-bm se deve determinar a equao da reta no formato y = ax + b, que relaciona as duas variveis, permitindo-se assim fazer uma estimativa dos valores de concentraes no obtidos experimentalmente.(36)


28

Como exemplo, pode-se ver na Figura 1 o comportamento do cido hiprico urinrio e a concen-trao de tolueno (CAS 108-88-3) no ar.

Figura 1 Correlao entre concentrao de tolueno no ar em ppm e cido hiprico urinrio em g/g.creat(37)

Na Figura 1, o coeficiente linear de Pearson (r) de 0,97 (p

29

O risco do uso de falsos indicadoresPodem-se cometer muitos erros graves, com grande prejuzo aos trabalhadores expostos, realizando-se dosagens de falsos indicadores. O pior deles o falso negativo, quando se concluiu que os trabalha-dores esto protegidos, quando no esto. Tambm se pode concluir que a exposio est elevada, quando no est.

Alm da existncia de correlao com a exposio ambiental, a toxicocintica de uma substncia tambm importante para a possibilidade de se estabelecer um indicador biolgico de exposio ou no. O for-maldedo (CAS 50-00-0) tem uma biotransformao to rpida que impossvel de se estabelecer um indicador til na prtica(42). Gases e vapores irritantes fortes, como cloro (Cl2 CAS 7782-50-5), dixido de enxofre (SO2 CAS 7446-09-5), cido clordrico (HCl CAS 7647-01-0), ozona (O3 CAS 10028-15-6), amnia (NH3 CAS 7664-41-7) e dixido de nitrognio (NO2 CAS 10102-44-0) tambm no possuem indicadores, pois so muito reativos e tm efeitos basicamente em mucosas nos locais de contato, e a parcela absorvida como on pela mucosa ser pouco significativa do ponto de vista quantitativo em relao s quantidades que normalmente existem no organismo.c

Pelos motivos acima que existem publicados pela ACGIH, em 2012, mais de 700 LEOs para substncias qumicas, sendo que apenas 47 delas possuem IBExs.(22)

AtenoA existncia de anlise qumica quantitativa de uma determinada substncia em meio biolgico no sig-nifica que esta possa ser usada como um IBEx.

Para que a dosagem biolgica possa ser utilizada como um IBEx deve existir uma correlao linear entre as concentraes ambientais no ambiente de trabalho e as concentraes em meio biolgico da substncia e/ou seu metablito.

5.2 Valores limites para indicadores biolgicos de exposio

O IBEx deve ter um valor limiar de referncia apropriado com o qual o resultado da dosagem possa ser comparado para que se possa decidir se a exposio est aceitvel ou no. No se trata de um limite pro-priamente dito, mas de um ndice, uma refernciad. Em diferentes fontes, assume diferentes nomes e definies. Neste texto, ser utilizada a denominao Limite Biolgico de Exposio (LBE), para ficar congruente com a denominao do Limite de Exposio Ambiental (LEO) e diferenciar claramente do termo Indicador Biolgico de Exposio (IBEx).

No Brasil, o LBE denominado ndice Biolgico Mximo de Exposio (IBMP), definido pela NR-7 do Ministrio do Trabalho e Emprego como o valor mximo do indicador biolgico para o qual se supe que a maioria das pessoas ocupacionalmente expostas no corre risco de dano sade(43). Como se pode observar, esta definio semelhante da ACGIH para o seu LEO (ver item 4.1) e no possuem significado clnico.

c Uma exceo entre os irritantes primrios o cido fluordrico (HF CAS 7664-39-3), o flor (F2 CAS 7782-41-4) e os outros gases cidos fluorados, porque geram on fluoreto (F-, um elemento que existe normalmente em quantidades pequenas no organismo) nas mucosas, o qual absorvido e pode causar uma doena sistmica conhecida como Fluorose. d Como se ver no item 8.2, os IBEx de dose interna devem, de preferncia, ser analisados de forma coletiva por meio de ferramentas estatsticas aplicadas ao GES, visto possurem uma variao biolgica interindivduos e no possurem signi-ficado clnico.


30

Por sua vez, a AGGIH denomina seu LBE como Biological Exposure Indice (BEI), o qual representa valores guia de orientao para avaliar os resultados do MB, definindo-os como os nveis de determinantes que

mais provavelmente sero observados em amostras coletadas de trabalhadores saudveis que foram expostos a substncias qumicas na mesma intensidade que trabalhadores com exposio respiratria no limite de exposio ambiental (TLV).(22)

Essa definio deixa claro que, para os indicadores biolgicos de exposio ou de dose interna, os

chamados LBEs so na verdade correspondentes aos LEOs determinados nos ambientes de trabalho.

Assim, para se determinar o LBE, usa-se a equao da reta obtida e se faz uma estimativa do valor do indicador biolgico correspondente ao valor do LEO da substncia no ambiente.

Feitas essas consideraes, podemos concluir que:

1. no se pode utilizar o IBEx para caracterizar de efeitos de uma substncia.

2. se o valor de LEO sofrer alterao, o valor LBE tambm deve se alterado.

3. o LBE utilizado deve ser da mesma fonte (instituio) do LEO em que se est utili-zando para controle ambiental.

Tome cuidadoA partir do Quadro 2 da pgina 25 pode-se concluir que sempre se deve utilizar os dois parmetros da mesma fonte sob pena de obter-se resultados incongruentes. Por exemplo, se se utilizar um LEO da ACGIH na avaliao ambiental, deve-se utilizar o IBMP (BEI) da mesma entidade. Se a opo for por OELV europeu, deve-se utilizar o BMGV, que estimado a partir do valor ambiental utilizado na Europa.

H casos em que a mudana do LEO leva ao abandono de um indicador. O benzeno um exemplo, pois, quando o LEO era acima de 10 ppm nos anos 1970,(31) o fenol urinrio era utilizado como o indicador biol-gico de exposio, visto ter boa correlao linear com a concentrao ambiental do agente nesta faixa. O fenol foi posteriormente abandonado, uma vez que, em nveis mais baixos de exposio (como 1 ppm), a correlao entre fenol urinrio e benzeno no ar deixa de ser linear.(44) Para os atuais nveis de LEO (ver Quadro 2), foram adotados outros indicadores que possuem correlao linear com concentraes baixas de benzeno, como o cido trans-transmucnico (TTMA) e o cido s-fenil mercaptrico (S-PMA).(45)

AtenoOs limites biolgicos de exposio de indicadores de exposio ou de dose interna esto relacionados com os limites de exposio ambiental e somente avaliam a absoro da substncia, no tendo rela-o alguma com seus efeitos, que devem ser avaliados por exames de vigilncia sade.

5.2.1 A toxicocintica e toxicodinmica na utilizao dos IBExs

A meia-vida de uma substncia ou de seu metablito determina o momento em que deve ser realizada a coleta da amostra de material biolgico para anlise. A correlao entre a exposio ambiental e a concentrao no meio biolgico geralmente estabelecida para um determinado momento de coleta da amostra. Se este no for obedecido, a interpretao do resultado equivocada.


31

Para substncias de meia-vida de menos de um dia, a coleta da amostra deve ser no final da jor-nada. A correlao entre exposio a tolueno (CAS 108-88-3) e cido hiprico mostrada na Figura 1 s vlida quando a coleta da urina for realizada no final da jornada de trabalho. Se for colhida fora deste momento, no h correlao vlida e no se pode utilizar o resultado para nenhuma concluso.

Da mesma forma que o tolueno, a coleta de amostras para indicadores de substncias de meia--vida curta, como benzeno (CAS 71-43-2), xilenos (CAS 1330-20-7), metil-etil-cetona (MEK CAS 78-93-3), metanol (CAS 67-56-1), estireno (CAS 100-42-5), tetrahidrofurano (CAS 109-88-3), entre outros, deve ser no final da jornada.

Para substncias de meia-vida de alguns dias, a coleta deve ser feita no ltimo dia de jornada de trabalho da semana e representa a absoro dos ltimos dias. Como exemplos deste tipo, temos os indicadores para tricloroetileno (CAS 79-01-06), o etilbenzeno (CAS 100-41-4), o n-hexano (CAS 110-54-3), o nitrobenzeno (CAS 98-95-3), os hidrocarbonetos aromticos policclicos, entre outros.

Para substncias de elevada meia-vida, como chumbo inorgnico (CAS 7439-92-1) e cdmio (CAS 7440-43-9), o momento da coleta no crtico, podendo ser realizada em qualquer momento, desde que o tra-balhador tenha sido exposto por tempo suficiente para a amostra biolgica representar bem a exposio.(33, 34)

Alguns indicadores necessitam de um perodo longo entre o incio da exposio ao agente qumico e a possibilidade de se utilizar a dosagem biolgica como indicador. Como exemplo, pode-se citar o monitora-mento da exposio a cdmio (CAS 7440-43-9) por meio da dosagem de cdmio urinrio, pois a dosagem do metal na urina s pode ser utilizada como indicador aps 6 meses de exposio. Somente depois deste perodo a metalotionena (protena de ligao ao cdmio) est saturada e a cadmiria reflete a exposio ambiental. Isto mais ntido para concentraes ambientais de cdmio acima de 30 mg/m3. Na Figura 2 abaixo, pode-se visualizar este fenmeno.(46)

Figura 2 Relao entre concentrao de Cdmio no ambiente em mg/m3 e cdmio na urina em mg/L com at 6 meses de exposio e mais de 6 meses de exposio(46)

Como a meia-vida do cdmio no crtex renal de 10 a 30 anos, o cdmio na urina reflete tanto a absoro do momento, como o passado de exposies do metal (e ainda tem correlao com danos funo renal, o que ser visto adiante). Assim, a cadmiria em indivduos afastados alguns dias da exposio ocupacio-nal um indicador de acmulo e no de exposio corrente. J no sangue, a meia-vida do metal curta, assim a dosagem de cdmio no sangue tem relao apenas com a exposio do momento e no sofre influncia de

Cadimium content in the air (g/m)

Cd-

U (

g/l)


32

exposies anteriores. A ACGIH recomenda os dois indicadores (cdmio no sangue e cdmio na urina) para monitoramento da exposio, cada um com uma interpretao diferente.(47)

semelhana do cdmio, o monitoramento da exposio a mercrio metlico (CAS 7439-97-6) por meio da dosagem de mercrio urinrio somente deve ser realizada 12 meses aps o incio da exposio, pois, antes deste perodo, no haver boa correlao entre a concentrao do ambiente de trabalho e a uri-nria do metal.(43)

O momento de coletaO momento da coleta crtico para um MB de exposio. Isso pode ser exemplificado pelas dosagens do cido mandlico e do cido fenilglioxlico na urina. O total (soma) da concentrao dos dois metab-litos na urina indicador de exposio tanto ao estireno (CAS 100-42-5), quanto ao etil-benzeno (CAS 100-41-4), no entanto, enquanto que para monitorar a exposio ao primeiro, a coleta deve ser no final da jornada e ter um LBE de 400 mg/g creatina, para o segundo deve ser no final da ltima jornada da semana e o seu LBE se de 700 mg/g creatinina. A causa diferena na toxicicocintica dos dois agentes em seres humanos.(22)

5.3 Indicadores biolgicos de efeito

Outra forma de realizar o MB de exposio baseada no conhecimento dos efeitos biolgicos pre-coces que aparecem em consequncia da absoro de um agente qumico. Um indicador de efeito representa o resultado de uma interao bioqumica entre a quantidade da substncia qumica absorvida e os receptores biolgicos, ou stios ativos, do organismo.

O principal pr-requisito para indicador biolgico de efeito que este seja precoce e reversvel. Uma das definies deste tipo de indicador a medida de uma alterao bioqumica reversvel causada pela absoro de uma substncia, sendo o grau de alterao abaixo de um efeito txico e no associado com um efeito patolgico irreversvel.(48)

Uma substncia qumica pode provocar vrios efeitos no organismo simultaneamente. Para a elei-o de um deles para indicador, deve-se escolher o de efeito crtico, que seria o primeiro efeito que se verifica a seguir a uma exposio.(6)

No caso do chumbo, por exemplo, o efeito crtico na biossntese da heme, pois o on chumbo inter-fere especificamente sobre a atividade enzimtica desta via metablica. Em consequncia da inibio da enzima Delta cido Amino Levulnio-Dehidrase (-ALA-D), o seu substrato (cido amino levulnico ALA) no pode ser transformado em Porfobilinognio, e assim se verifica um aumento da excreo urinria deste substrato. Tambm a enzima Ferroquelatase inibida, e assim o on ferro no incorporado na molcula de Protoporfirina IX, com consequente aumento deste substrato dentro dos eritrcitos. Assim, a determinao do cido amino le-vulnico na urina (ALA-U) da Protoporfirina Eritrocitria (EP)e permite evidenciar a existncia de um efeito crtico do chumbo inorgnico.(6, 49)

Outro exemplo de indicador de efeito a avaliao da atividade da Acetilcolinesterase em expostos a inseticidas organofosforados e carbamatos.

e Pode-se tambm dosar a Zinco Proto Porfirina (ZPP) no lugar da EP, pois a maior parte da Protoporfirina livre se liga ao Zinco, e como a ZPP fluorescente, mais fcil realizar a sua determinao.


33

5.3.1 O LBE para indicadores de efeito

O valor do indicador do efeito crtico que deve ser tomado como limite adverso foi definido em um

simpsio internacional realizado pela Agncia de Proteo Ambiental dos EUA (EPA), pela OMS e pela Comis-so da Comunidade Europeia. Este limite quando o efeito provoca:

um comprometimento da capacidade funcional, ou uma diminuio da capacidade para compen-sar um estresse adicional, ou uma diminuio da capacidade de manter a homeostase, uma maior suscetibilidade a outras influncias ambientais, ou ainda, se tais deficincias so susceptveis de se manifestar no futuro prximo.(7)

5.3.2 Relao entre indicadores de efeito e de dose interna

Um indicador de efeito adverso, quando ultrapassado, tem consequncias do ponto de vista de condutas mdicas (afastamento da exposio, tratamento). Os indicadores de exposio ou dose interna, por sua vez, normalmente no tm nenhuma relao com efeitos e portanto no h providncias mdicas diretas a serem tomadas. imperioso notificar estas ocorrncias rea de Higiene do Trabalho para que as medidas de

controle da exposio possam ser revistas. Somente os exames de Vigilncia Sade realizados para aquele agente qumico, quando alterados, podem levar a providncias mdicas diretas, como afastamento e tratamento.

Por outro lado, alguns indicadores de exposio ou dose interna tm boa correlao com seus indicadores de efeito, e por este motivo podem ser utilizados, na prtica, para tomada de decises de conduta mdica, como se fossem de efeito.

Um exemplo a dosagem de chumbo no sangue (Pb-S), que um indicador de dose interna para exposio a chumbo inorgnico, mas tambm possui uma boa correlao com os indicadores de efeito deste metal:(49) ALA-U, Porfirina Eritocitria Livre (EP), Zinco Protoporfirina (ZPP). Como exemplo, a correlao entre chumbo no sangue Pb-S e ZPP, tambm no sangue, pode ser vista na Figura 3.

Figura 3 Relao entre chumbo no sangue em g/100 ml e ZPP em g/100 ml em uma amostra de 211 traba-lhadores expostos(49)

A relao no uma reta, mas a transformando em uma com o logaritmo da varivel y, pode-se

calcular o coeficiente de Pearson, que de 0,83 e a equao da curva ZPP = 9,49 exp = 0,04 PbB. Por esse motivo, o chumbo no sangue utilizado na prtica como um indicador de efeito, apesar de no o ser, e no Qua-dro 1 da NR-7 denominado indicador com interpretao de Significado Clnico (SC).

PbB g/100ml

ZPP

g/

100m

l


34

Outro exemplo de indicador de dose interna que tem relao com efeitos o cdmio urinrio em trabalhadores que esto afastados da exposio h alguns dias, pois a cadmiria tem boa correlao com os danos renais provocados pelo seu acmulo no crtex renal, e o afastamento de alguns dias permite que o c-dmio absorvido em uma exposio corrente no ambiente de trabalho no se some ao proveniente do acmulo renal.(46,47)

Condutas a serem tomadas com indicadores acima do LBEIndicadores de efeito ou de dose interna com correlao com efeitos adversos (Significado Cl-nico): h necessidade de interveno mdica, com avaliao clnica criteriosa e tomada das condutas necessrias (afastamento, tratamento, verificao de possveis sequelas etc.).

Indicadores de exposio ou de dose interna que no tm correlao com efeitos: neste caso, o mdico somente deve comunicar rea de Higiene do Trabalho para esta realizar uma reviso dos con-troles ambientais.

A NR-7 tambm determina em seu item 7.4.7 que o trabalhador deve ser afastado at a normalizao do indicador. Para indicadores de meia-vida muito curta, como cido hiprico, cido metil-hiprico, metanol, cido trans-transmucnico, metil-etil-cetona (MEK) etc., na prtica no h necessidade de afastamento, pois no dia seguinte exposio excessiva o indicador j estar normalizado.

Para indicadores de meia-vida de alguns dias, como cido tricloroactico, 2,5 hexanodiona, 1-hidroxipire-nof, metil-butil-cetona (MBK), cromo na urina etc., bastam de 3 a 4 dias de afastamento.

Para indicadores com uma meia-vida de algumas semanas/meses, como o mercrio na urina, so neces-srios de 1 a 2 meses para sua normalizao.

Para qualquer tipo de indicador, deve ser realizada uma reviso das medidas de controle ambiental adotadas, para preveno da exposio ao agente qumico.

f Dosado na urina como indicador de exposio a Hidrocarbonetos Aromticos Policclicos.


35

6 Valor de Referncia da Normalidade

ou de Background (VRN)

Muitos indicadores possuem valores de background ou Valor de Referncia da Normalidade (VRN). So nveis encontrados em populaes no ocupacionalmente expostas ao agente. Podem ser provenientes de alimentos, bebidas, ar, medicamentos, hbitos como tabagismo ou provenientes de contaminantes do ambiente e/ou estarem presentes como aditivos de alimentos.

6.1 Contaminantes do ambiente

Vrias substncias existem naturalmente no meio ambiente. Outras so provenientes de fontes antropognicas que, muitas vezes, adicionam-se contaminao natural. O benzeno (CAS 71-43-2), por exem-plo, originado de fontes naturais como o petrleo, gerado como um dos produtos de incndios florestais

de ocorrncia natural e se soma s fontes ligadas s atividades humanas, como a produo petroqumica e a carboqumica, as emisses dos motores de combusto interna, os incndios causados pelo homem e a queima do tabaco. A exposio humana se d principalmente pela gua e pelo ar contaminados pelas duas formas de gerao (natural ou antropognica) deste hidrocarboneto aromtico, alm da elevada absoro de benzeno pelos fumantes.(50)

O valor de referncia de uma mesma substncia tem grande variao dependendo da regio geogr-fica onde se vive, de maiores ou menores fontes naturais e/ou antropognicas, tipo de dieta, hbitos etc. No caso

do benzeno, a exposio ambiental maior em grandes centros urbanos com elevado trfego de veculos do que em reas rurais. Outro exemplo o mercrio urinrio, que mais elevado em pessoas que seguem dietas ricas em frutos do mar.(51)

Os VRN variam tambm com o tempo, como, por exemplo, no caso do chumbo inorgnico (CAS 7439-92-1). Suas concentraes atmosfricas nos ambientes urbanos j foram maiores no passado, quando compostos orgnicos de chumbo (especialmente o chumbo tetraetila [CAS 78-00-2]) eram largamente utiliza-dos como aditivo da gasolina. Esta forma orgnica do metal era transformada em inorgnica no processo de combusto da gasolina no motor, causando no s uma grande contaminao em centros urbanos, mas tam-bm com alcance global. A cessao do uso destes aditivos na gasolina dos veculos automotores a partir da metade dos anos 1980 levou a uma queda da emisso de chumbo em todo o mundo, havendo uma reduo

de 7,5 vezes na quantidade de chumbo na neve da Groenlndia em um perodo de 20 anos.(52) O impacto desta mudana no VRN pode ser visto no item 9.1.1.


36

Algumas vezes, a elevada variao interindividual do VRN inviabiliza a utilizao de indicadores biolgicos de exposio. Por exemplo, a dosagem de carboxihemoglobina (HbCO) para monitoramento da ex-posio a monxido de carbono possvel somente a no fumantes, pois os tabagistas possuem valores mais elevados de HbCO por inalao do CO da fumaa do tabaco, e estes valores podem variar muito entre os fu-mantes, uma vez que depende do nmero de cigarros fumados por dia, da intensidade das tragadas, do tempo decorrido entre cada cigarro etc., o que no permite estimar um valor de background.(22)

6.2 Aditivos alimentares

Substncias utilizadas pela indstria de alimentos como aditivos tambm podem interferir nos valo-res de referncia da normalidade. O exemplo clssico a interferncia da ingesto de cido benzoico (CAS 65-85-0) na formao de cido hiprico. O tolueno biotransformado em cido benzoico e este conjugado com glicina, formando o cido hiprico, que excretado na urina. O cido benzoico frequentemente encontrado de forma natural em alimentos como ameixa, morango, amora, groselha, mas tambm adicionado como conser-vante (geralmente em forma de benzoato de sdio (CAS 532-32-1, cuja sigla na indstria de alimentos E-210) em sucos, refrigerantes, vinhos, sidras, doces, molhos, presuntos, queijos, pes, adoantes etc.(53,54) H traba-lhos que sugerem a sua presena natural tambm no chimarro.(55) Este cido benzoico tambm se transforma em cido hiprico por meio da mesma via metablica, e por este motivo existe um VRN para este metablito na urina.(56) O esquema de metabolizao da formao do cido hiprico pode ser visualizado na Figura 4 a seguir:

Figura 4 Esquema da formao de cido hiprico

Pode-se evitar este problema utilizando-se como indicador biolgico de exposio a tolueno a dosagem do prprio solvente no sangue ou no ar exalado aps a exposio. Neste caso, no h valor de refe-rncia, pois a exposio ambiental a tolueno desprezvel em comparao com o LBE ocupacional.

Em oposio ao caso acima, para a exposio a xileno no existe VRN para o seu IBEx, o cido metil-hiprico, pois no h nenhuma substncia na dieta que possa ser biotransformada neste metablito. A Fi-gura 5 mostra o esquema de formao de cido metil-hiprico a partir de um xileno (como exemplo foi utilizado o meta-xileno).


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Figura 5 Esquema da formao do cido metil-hiprico a partir do meta-xileno.

O indicador TTMA na urina para exposio a benzeno tambm sofre influncia do cido srbico (CAS 110-44-1). Esta substncia existe naturalmente em algumas frutas vermelhas, como cerejas e amoras, e tambm muito utilizada como aditivo para conservao de alimentos na forma de sais de sorbato (aditivo E-200), especialmente em chocolates, doces, leite fermentado, pizza congelada, saladas de frutas, entre ou-tros, bem como em medicamentos pela indstria farmacutica.(53,57) O cido srbico tambm biotransformado a cido trans-transmucnico,(58) o que pode interferir na interpretao dos resultados, e responsvel pelo valor de referncia desta substncia na urina.

J o cido fenil mercaptrico um metablito exclusivo do benzeno e no sofre interferncia de outras substncias ingeridas, embora seja afetado pelo prprio benzeno proveniente de fontes no ocupacionais, como o presente na atmosfera de grandes centros urbanos pelas emisses provenientes de veculos automoto-res e o absorvido, tanto pelos tabagistas que inalam diretamente a fumaa, quanto pelos fumantes passivos.(31)

Resumo valor de referncia da normalidade a concentrao do IBEx encontrada nas pessoas no expostas ocupacionalmente. Pode ser provenien-te de contaminao do meio ambiente atravs: de fontes naturais e/ou pela ao humana, como no caso do chumbo inorgnico, do benzeno, do mercrio inorgnico; de produo metablica normal, como o monxido de carbono (CO); ou da ingesto de determinadas substncias qumicas presentes em alimen-tos, de forma natural ou adicionadas, como o cido benzoico, que biotransformado em cido hiprico, IBEx do tolueno, e do cido srbico, que pode ser transformado em cido trans-transmucnico, IBEx do benzeno. Apresentam variao geogrfica e temporal e sua utilizao deve levar em conta este aspecto.


39

7 Elaborao de um programa de monitoramento

de exposio a substncias qumicas

Para o monitoramento da exposio a agentes qumicos, deve-se obedecer a seguintes etapas:

caracterizao bsica do processo produtivo, do ambiente e das tarefas/atividades;

definio dos grupos de exposio similar;

caracterizao qualitativa do(s) agente(s) qumico(s);

definio da existncia ou no de IBEx;

caracterizao quantitativa da exposio;

interpretao dos resultados.

7.1 Caracterizao bsica do processo produtivo, do ambiente e das tarefas/atividades e definio dos grupos de exposio similar

As duas etapas so, em geral, realizadas simultaneamente. O uso de um mesmo produto qumico em uma empresa pode variar em relao ao potencial de exposio dos trabalhadores a ele em funo da for-ma como utilizado em cada diferente setor e/ou processo. Descrever e definir o grau de exposio (ou risco

de exposio) a um produto qumico para cada trabalhador individualmente uma tarefa difcil, s vezes quase impossvel. mais produtiva a abordagem coletiva, dividindo-se os trabalhadores em grupos que tenham expo-sies similares a este produto. Esta uma tarefa geralmente assumida pela rea de Higiene do Trabalho, mas

recomendvel que o mdico do trabalho participe tambm.

Para este propsito, foi definido o Grupo de Exposio Similar (GES), tambm denominado Grupo

Homogneo de Risco (GHR) ou ainda Grupo Homogneo de Exposio (GHE), que :

um grupo de trabalhadores que compartilham o mesmo padro de exposio devido similarida-de dos determinantes envolvidos, como o ambiente, o trabalho no mesmo setor, os processos e materiais que utilizam e as tarefas realizadas.(5)

Para identificar um GES, necessria a observao cuidadosa de muitas variveis, como o ambien-te fsico, o processo produtivo, as tarefas executadas e o modo de utilizao do agente qumico em cada uma delas. Exige, ainda, uma boa experincia em higiene do trabalho. A prpria natureza da tarefa de cada posto de trabalho apresenta exigncias especficas. O aumento da carga de trabalho ocasiona um aumento na ventilao

alveolar e do dbito cardaco que se traduz em um aumento da quantidade de contaminante absorvido pela via pulmonar.(59)


40

H duas maneiras de estabelecer um GES: o mtodo de observao e o mtodo estatstico. O primeiro exige que o observador considere as atividades do grupo de trabalhadores e faa um julgamento pro-fissional sobre a similaridade de atividades em relao exposio. Esta similaridade deve levar em conta os aspectos do ambiente de trabalho, dos processos e das tarefas executadas pelos trabalhadores.

J a abordagem estatstica requer a avaliao quantitativa com a tomada de vrias amostras am-bientais por trabalhador e de vrios trabalhadores para quantificar as variaes inter e intratrabalhadores. Por esta razo, raramente utilizada como uma primeira abordagem. No entanto, recomenda-se que seja aplicada para certificar-se de que um grupo homogneo. Para isso, a escolha dos indivduos a serem amostrados dentro do grupo deve ser de forma aleatria (randomizada) para garantir que amostra represente bem o GES.

Para verificar se o grupo definido inicialmente como de exposio similar (homogneo) realmente tem esta caracterstica, existem critrios de aceitabilidade. A Unio Europeia tem um critrio que define que ne-nhum resultado das amostras ambientais deste grupo pode ser menor que a metade, ou maior que duas vezes a mdia aritmtica do grupo(60). Outro mtodo calcular o desvio padro geomtrico dos valores das amostras ambientais, o qual deve ser menor que 2 a 3.(61)

Qualquer que seja a metodologia, a primeira etapa para a elaborao de um programa de MB de exposio a demarcao dos GESs da empresa.

7.2 Caracterizao qualitativa do(s) agente(s) qumico(s)

a etapa mais importante e em que se deve ter grande cuidado. No se pode monitorar bem aquilo que no se conhece claramente. Deve-se ter conhecimento com detalhe da(s) substncia(s) que deve(m) ser monitoradas. Muitas vezes, so realizadas dosagens de indicadores para substncias inexistentes no local de trabalho simplesmente porque ocorreram erros grosseiros nesta etapa. O mdico deve conhecer bem o pro-cesso de produo e seus produtos qumicos, e necessrio solicitar ajuda ao pessoal da rea de produo (encarregados, engenheiros de produo, gerentes) e da rea de higiene do trabalho. Se a empresa possui qumicos, mesmo que em reas diferentes da produo, como controle de qualidade ou desenvolvimento de produtos, recomendvel assessorar-se destes profissionais que conhecem com profundidade as substncias qumicas e podem ajudar muito nesta etapa.

importante o detalhe na caracterizao do agente qumico. Em exposio a metais, por exemplo, at a valncia pode ser importante, como no caso do cromo. A forma hexalavente agressiva para pele e mu-cosas, e ainda carcinognica, enquanto que a forma trivalente pouco perigosa, mas ambas so absorvidas e excretadas na urina (em forma trivalente) e o IBEx para cromo definido apenas para a forma hexavalente, no devendo ser feita para a exposio trivalente, sob pena de criarem-se falsos problemas e mesmo assumir um custo desnecessrio.

Ainda necessrio verificar se o processo de produo gera exposio a agentes qumicos em forma de nvoa, poeiras, vapores ou gases. A simples presena de uma substncia qumica no processo no significa exposio. Como exemplo, podem-se citar tanques de galvanoplastia com solues de sais de cobre ou nquelg aquecidos a cerca de 50-60C e sem borbulhamento de hidrognio nem ebulio. Desta forma, no h gerao de nvoas da soluo para o ambiente, sendo que a nica contaminao do ar do ambiente de trabalho por vapor dgua.

Para esta fase, recomenda-se a utilizao do Manual de Interpretao das Informaes sobre Substncias Qumicas editado pela Fundacentro.g Este metal no tem IBEx na NR-7 nem na ACGIH, mas na SCOEL da Unio Europeia sim. Ver Apndice 1.


41

7.3 Existncia ou no de IBEx

Deve-se consultar a literatura para ter-se certeza de que existe um IBEx para o agente qumico presente no ambiente de trabalho. A simples presena deste na lista de exames de um laboratrio no indica que esta dosagem uma IBEx. Sugere-se consultar o Quadro I da NR-7, a lista de BEIs da ACGIH, e/ou o seu similar europeu, os BMGVs, entre outras fontes legais e/ou institucionais. Se o agente qumico no estiver em nenhuma destas, recomenda-se no realizar o MB de exposio.

7.4 Caracterizao quantitativa da exposio

Para o estabelecimento ou no um programa de monitoramento de exposio a um agente qumi-co deve-se conhecer tambm os aspectos quantitativos da exposio dos trabalhadores. Este conhecimento condio necessria para um MB de exposio, pois esta atividade complementar do monitoramento da exposio ambiental.

importante salientar que realizar apenas a dosagem de indicadores de exposio nos trabalha-dores em ambientes sem que haja um programa de monitoramento ambiental do agente qumico no ambiente de trabalho pode ser considerado como antitico, pois, de certa forma, est-se utilizando o trabalhador como amostrador do ambiente.

Tambm em ambientes descontrolados, onde os valores de LEO so usualmente ultrapassados, no h sentido tcnico em realizar MB da exposio. Se o indicador de efeito, o monitoramento pode ser rea-lizado com o objetivo de detectar os efeitos do agente qumico e afastar/tratar o trabalhador afetado.

7.4.1 Situaes de exposies a concentraes muito baixas

Deve-se verificar na fase de reconhecimento de risco se h ou no exposio significativa em ter-mos de concentrao e tempo de exposio ao agente qumico. Se a concentrao na mdia ponderada por 8 horas do agente qumico for caracterizada como muito baixa, no existe sentido em realizar MB da exposio. Qual valor deve ser considerado baixo ser visto no item 7.5.

Situaes em que existem exposies curtas e espordicas ao agente qumico no devem ser mo-nitoradas porque o resultado, em geral, ser nulo. Estas situaes nem mesmo devem ser consideradas como risco ocupacional, exceto em casos de substncias mutagnicas e/ou carcinognicas pelo mecanismo da muta-gnese, embora mesmo nestes casos o MB da exposio no traria qualquer informao til. Como exemplos, podem-se citar um eletricista que utilize um solvente clorado para limpeza de um contato eltrico uma a duas vezes por ms em uma operao que dura no mais que um minuto ou um trabalhador de linha de produo que abastea um tanque com produto qumico uma a duas vezes ao dia em uma operao que dura dois a trs mi-nutos e que depois prossegue de forma enclausurada, sem exposio ao longo da jornada. Outro caso comum a utilizao de substncias qumicas em laboratrios. Geralmente so manipuladas dezenas, e at centenas de substncias, mas em quantidades mnimas, sendo que muitas delas esto na forma slida e so diludas em solues com manuseio geralmente realizado com longos intervalos de tempo entre si. E mesmo quando realizado, ocorre em capelas ou fluxos laminares que, na prtica, reduzem a praticamente zero a contaminao do ambiente. Em situaes com estes perfis, no h sentido em considerar-se necessrio qualquer avaliao ambiental ou biolgica ou mesmo vigilncia sade.

7.4.2 Exposies que devem ser monitoradas

Se a exposio a um agente qumico bem definido e que possua um IBEx for significativa em rela-o quantidade e durao da jornada de trabalho, a princpio deve-se sempre realizar o MB.


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O monitoramento ambiental e o biolgico so complementares e, quando bem utilizados, so fer-ramentas eficazes na preveno de intoxicaes ocupacionais.

Como j foi mencionado no item 7.4, situaes com exposies sabidamente fora de controle, em que, de forma sistemtica, quase todos os valores obtidos nas avaliaes ambientais esto acima do LEO da substncia, no devem ser objeto de MB de exposio, mas de providncias de controle da exposio. Con-forme visto no item 2.2, indicadores biolgicos de exposio podero ser feitos com outros objetivos (cumprir legislao trabalhista, notificar agravos de sade Previdncia Social), mas no em um programa de MB de

exposio.

A eficcia do MB da exposio melhor quando a maioria os valores das avaliaes ambientais de

um GES permanece abaixo do LEO da substncia.

7.5 Quando se pode dispensar o MB de exposio de um GES

Muitas vezes se questiona se ainda necessrio realizar o MB em situaes de GESs com expo-sies ambientais em concentraes muito baixas. Para que seja dispensado o MB de exposio, deve-se ter certeza de que a exposio aceitvel e que vai continuar assim. Esta certeza deve ser com base em adoo de medidas de controle coletivo na fonte ou na anlise estatstica de dados prvios de monitoramentos ambientais.

Para isso existem vrias tcnicas de abordagem para tomada de deciso em Higiene do Trabalho

que podem ser utilizadas para optar sobre a realizao ou no do MB. Muitas delas so baseadas em estatsti-ca, pois se deve estimar a probabilidade de ocorrer ou no um aumento de exposio por algum novo fator em um ambiente com exposio aceitvel. Alguns dos mtodos so descritos abaixo.

7.5.1 Abordagem pelo perfil de exposio mtodo baseado em inferncia estatstica

um dos mtodos recomendados pela American Industrial Hygiene Association (AIHA).(62) Baseia--se em uma srie de avaliaes quantitativas com um grande nmero de amostras e pressupe uma distribuio log-normal dos dados de avaliaes ambientais. Devem-se realizar, no mnimo, trs campanhas de avaliao ambiental quantitativa conduzidas em dias e perodos diversos do ano, com pelo menos 6 a 10 amostras colhidas em cada dia para cada GES.

Se todos os resultados das amostras forem menores que 10% do LEO, consideram-se as exposi-es aceitveis. Em caso de existirem algumas amostras com resultados acima de 10% do LEO, deve-se rea-lizar um tratamento estatstico. Normalmente, em Higiene do Trabalho se utiliza a mdia geomtrica, o desvio

padro geomtricoh e o valor correspondente ao percentil 95% (PC95). Para calcular o PC95 em curvas log--normal, deve-se utilizar a frmula PC95 = GMxDPG1,645, sendo GM a mdia geomtrica, DPG o desvio padro geomtrico e o nmero 1,645 a representao do valor da normal reduzida (z) para 95% em curva monocaudal. Se o valor encontrado como PC95 menor que 10%, a concluso semelhante da situao em que todos os valores esto abaixo de

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Quadro 3 Critrios para tomada de deciso sobre necessidade de MB de exposio no caso de alguns valores amostrados do GES estarem acima do LEO(59)

Situao Resultado Concluso

1 Percentil 95 10% LEO No necessrio monitoramento

2 10%LEO < percentil 95 50%LEO Monitoramento

3 50%LEO < percentil 95 < 100%LEO Monitoramento e ateno s medidas de controle

4 percentil 95 100% LEO Monitoramento e reviso das medidas de controle

Exemplo com parmetro da AIHA (percentil 95)

GES com 22 trabalhadores expostos a xileno com LEO da ACGIH de 100ppm (TLV-TWA) 10% LEO= 10 ppm

Resultados em ppm: 3 campanhas de avaliao ambiental com 8 amostras em cada: 7,5 6,9 - 10,5 10,2 9,0 8,4 6,6 - 10,1/7,9 8,8 10,6 6,7 9,8 4,2 6,1 9,0/8,9 11,8 6,0 9,4 5,9 - 6,0 6,9 7,0.

A mdia geomtrica 7,83 ppm, o desvio padro geomtrico 1,27.

Para curvas log-normais o PC95 GMxDPG1,645, onde GM a mdia geomtrica e DPG o desvio pa-dro geomtrico. Neste caso, PC95 log-normal = 11,6.

Concluindo: como o percentil 95 (11,6 ppm) maior que 10% do LEO (10 ppm), este GES enquadra-se na situao 2 do critrio da AIHA, ou seja, necessrio o monitoramento.

Para facilitar os clculos, a AIHA tem uma planilha pronta, que traz todos os parmetros j calculados, inclusive o PC95 log-normal, e pode ser obtida gratuitamente.(63)

A curva log-normal pode ser visualizada abaixo:

Figura 6 Representao da distribuio log-normal do exemplo acima

O Institut National de Recherche et de Scurit (INRS), da Frana, considera que o critrio do percentil 95 muito rigoroso e utiliza o percentil 70 (PC70)(59). A nica diferena que, em vez de elevar-se o DPG a 1,645, eleva-se a 1,04, correspondente da normal reduzida (z) para o percentil 70% (PC70) em curva monocaudal.


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Exemplo com parmetro do INRS (percentil 70) Com os mesmos nmeros do exemplo acima, mas utilizando o critrio do INRS no lugar do da AIHA, temos:

A mdia geomtrica 7,83 ppm, o desvio padro geomtrico 1,27.

O percentil 70 GMxDPG1,645 = 10,0

Concluindo: como o PC70 (10 ppm) igual aos 10% do LEO (10 ppm), este GES enquadra-se na situao 1 do critrio da AIHA, ou seja, no necessrio o monitoramento.

Na prtica, os dois parmetros (percentis 95 ou 70) vo produzir resultados no muito diferentes e o m-dico pode optar por qualquer um deles, mas se recomenda o PC95 por ser mais rigoroso.

7.5.2 Abordagem pelo perfil de exposio mtodo baseado em nmero limitado de amostras ambientais

Se existem poucas amostras ( 3,1: h baixa probabilidade do LEO ser ultrapassado.

No que tange opo por realizar ou no o MB de exposio, somente no caso do U > 3,1 poder--se-ia dispens-lo.

i Ln o logaritmo natural ou logaritmo neperiano.


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Exemplo 1

Um GES exposto a 2-etoxietanol (CAS 110-80-5), cujo iOELVj de 2 ppm, com resultados de avaliaes ambientais em ppm: 0,19 , 0,37 e 0,65.

1. Usando a abordagem de Hewett:

A mediana 0,37. Multiplicando por 2, por 4 e por 6, temos respectivamente:

0,74 1,48 2,22 Como uma das estimativas de PC95 ultrapassam o LEO, no h certeza que este am-biente esteja totalmente controlado e deve-se realizar o MB.

2. Usando a abordagem probabilstica simplificada do INRS:

Mdia geomtrica = 0,36. Desvio padro geomtrico = 1,85

Concluindo: como U est entre 1,645 e 3,1, deve-se realizar o MB.

Exemplo 2

GES exposto nvoa de cromo hexavalente. O LEO utilizado o TLV-TWA da ACGIH que 0,05 mg/m3 ou 50 g/ m3. H 4 amostras ambientais realizadas com resultados em g/m3 : 3,9 7,3 4,2 5,0

1. Usando a abordagem de Hewett:

A mediana: 4,6k. Multiplicando por 2, por 4 e por 6, temos respectivamente:

9,2 18,4 27,6. Como todas as estimativas do PC95, inclusive a mais rigorosa (x 6), esto abaixo do LEO (50 g/m3), sendo possvel dispensar o MB.

2. Usando a abordagem probabilstica simplificada do INRS:

Mdia geomtrica = 4,94. Desvio padro geomtrico = 1,32

Concluindo: como U maior que 3,1, no h necessidade de MB.

7.5.3 Abordagem com uma s amostra

No caso de existir somente uma amostra, existem algumas alternativas de abordagem propostas.

7.5.3.1 A metade do LEO

O NIOSH prope que, se o resultado de uma amostra ambiental que tenha sido realizada na pior situao de exposio for menor que metade do LEOl, pode-se considerar que a exposio aceitvel. A pior situao de exposio a operao, ou fase do processo, que leve mais elevada concentrao do agente, sendo esta identificada por meio de observao da dinmica das tarefas realizadas.(59, 65)

j iOELV o LEO indicativo (no obrigatrio) da Unio Europeia publicado pela SCOEL. O IBEx da Unio Europeia o cido 2-etxiacetico na urina, e o LBE para este valor de LEO de 40 mg/g creatinina.(64) Para a mesma substncia o LEO (TLV) da ACGIH 5 ppm e o IBEx o mesmo, mas o LBE de 100mg/g creatinina.(22)k A mediana, quando n par, a mdia dos dois resultados medianos da amostra, no caso 4,2 e 5,0.l O valor de metade do LEO tambm denominado limite de ao em Higiene do Trabalho.

U = 3,91 - 1,53

0,24U = 8,26U =

Ln(50) - Ln(4,94)Ln(1,32)

U = 0,7 - (-1,02)

0,61U = 2,81U =

Ln(2) - Ln(0,36)Ln(1,85)


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7.5.3.2 Um tero do LEO

O INRS estabelece que, se uma amostra apresenta um valor de um tero do LEO, pode-se consi-derar a exposio aceitvel.(66)

7.5.3.3 Um dcimo do LEO

A norma europeia EN 689 estabelece que, em caso de existir apenas uma amostra, para conside-rar-se a exposio aceitvel, seu resultado deve ser menor que 10% do LEO.(60)

Para o mdico do trabalho na prtica do PCMSO, recomenda-se a utilizao da norma europeia EN 689 (

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8 Interpretao dos resultados do MB da exposio

Os resultados do MB da exposio ocupacional esto sujeitos a variaes ligadas a diversas cau-sas. Existem as ligadas s prprias variaes das concentraes do agente qumico no ar (Var) e as variaes intraindividuais (Vintra), que so as verificadas nos resultados do IBEx de um mesmo indivduo exposto em uma mesma concentrao ao longo do tempo. Podem estar ligadas a momentos metablicos particulares, alimen-tao, a medicamentos, variao da forma de trabalho, ao uso ou no de EPI e vestimenta, em caso de agentes com absoro cutnea.

As variaes interindividuais (Vinter) so variaes entre os indivduos expostos a uma mesma con-centrao do agente. So ligadas s caractersticas fisiolgicas, anatmicas e metablicas especficas de cada indivduo e podem explicar por que trabalhadores expostos a uma mesma concentrao de contaminantes pode apresentar, s vezes, diferenas importantes nas concentraes de indicadores biolgicos medidos no sangue, na urina ou em outras amostras biolgicas. A capacidade metablica natural ou adquirida dos indivduos, obe-sidade ou no, sexo, idade, doenas eventualmente presentes e hbitos alimentares esto entre os principais fatores responsveis pela variabilidade biolgica interindividual.

A Variao total (Vtotal) uma soma das variaes e pode ser expressa como Vtotal=Var+Vintra+Vinter. Deve ser levada em conta na interpretao dos resultados do MB, especialmente no caso de indicadores de exposio ou dose interna.(5, 67)

8.1 Interpretao de indicadores biolgicos de efeito ou de dose interna que tm relao com efeitos

Esses indicadores tm uma estreita relao com a concentrao de parmetros biolgicos e seus efeitos sobre a sade. Nestas circunstncias, o valor medido deve ser diretamente comparado com o valor de referncia, sem ter em conta consideraes estatsticas que sero vistas abaixo para os indicadores de dose interna puros, ou seja, que no tm relao com efeitos.(6) Assim, em caso de haver um trabalhador com um LBE ultrapassado, este deve ser afastado da exposio e tratado, se houver indicao.

8.2 Interpretao de indicadores de exposio de dose interna

Os indicadores de dose interna puros, ou seja, os que no tm relao com efeitos, somente avaliam a absoro do agente qumico, logo, no devem ser diretamente comparados com o LBE, mas sim interpretados de forma estatstica.


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A correlao entre a concentrao no ambiente de trabalho de uma substncia e a sua concentra-o (ou de um metablito) em um meio biolgico corresponde a mdias obtidas a partir de uma populao de trabalhadores ou voluntrios. O valor de LBE uma estimativa obtida do valor do LEO ambiental por meio da equao y = ax + b (conforme visto no item 5.1).(5)

Em consequncia da variabilidade biolgica, as medies em um nico indivduo podem exceder os valores de LBE sem que esteja ocorrendo uma exposio ambiental acima do LEO, ou o contrrio. Assim, como a interpretao de um resultado isolado limitada, prefervel realizar a interpretao de vrios resulta-dos em conjunto, podendo ser uma srie de avaliaes do mesmo indivduo ou de um grupo de trabalhadores com exposio similar (um GES).

No entanto, se existir apenas um nico resultado que deve ser comparado com um LBE, o fato des-te ser um valor mdio (deve-se usar a mdia geomtrica) e estar compreendido em uma distribuio seguindo o modelo log-normal, pode ser calculada a faixa de valores biolgicos onde estaro 90% dos indivduos expostos ao LEO da substncia.

Uma publicao do IRSST de 2012(5) traz um exemplo ilustrativo para a exposio a Metil-isobutil--cetona (MIBK CAS 108-10-1). O LEO de MIBK da HSE (WEL) de 50 ppm. O IBEx para exposio a este solvente a dosagem de MIBK na urina, e o LBE da HSE (BMGV) de 20 mmol/L. Ou seja, este valor de con-centrao urinria a mdia geomtrica prevista no universo de expostos concentrao do LEO do MIBK (50 ppm). Calculando-se a variao interindividual deste universo, chega-se ao resultado de que 90% dos indivdu-os expostos a 50 ppm de MIBK apresentaro resultados entre 11,4 e 35,1 mmol/L.

Isso significa que, se o resultado do MIBK urinrio for menor que 11,4 mmol/L, razoavelmente certo admitir que a exposio ambiental esteja abaixo do LEO (50 ppm). Por outro lado, se o resultado for acima de 35,1 mmol/L, razoavelmente certo admitir que a exposio esteja acima do LEO. Os resultados entre 11,4 e 35,1 esto em uma zona cinzenta que corresponde s variaes interindividuais normais sobre o valor mdio da populao. Por este motivo, a interpretao de um resultado isolado de indicadores de exposio de dose interna puros deve ser feita com cautela por profissionais com experincia. Na Figura 7 pode ser visualizada a distribuio do exemplo acima.

Figura 7 Intervalo em torno do valor do LBE para MIBK na urina(5)

MIBK na urina

Den

sida

de d

e pr

obab

ilida

de


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Em consequncia da dificuldade de interpretao de um valor individual, recomenda-se que se faa preferencialmente a interpretao do valor mdio de GES de um nmero grande de amostras.

Na prtica do PCMSO, um valor acima do LBE para um IBEx de dose interna, mesmo de um traba-lhador isolado, a despeito das consideraes estatsticas, sempre ser um sinal de alerta de que as condies de trabalho devem ser revistas, no sentido de se procurar possveis desvios dos controles de exposio implan-tados: EPCs, EPIs, treinamentos, facilidades sanitrias disponveis etc.

O que no se deve fazer considerar que este resultado possui algum significado em termos de efeitos adversos sade e adotar condutas mdicas com relao ao indivduo.


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9 O MB e a vigilncia sade

de agentes qumicos no PCMSO

Tendo em vista os conceitos apresentados, ao elaborar um PCMSO que inclua o controle mdico de exposio a um agente qumico, o mdico deve sempre atentar para a separao conceitual entre um exame cujo objetivo o MB da exposio ao agente e um exame cujo objetivo vigilncia sade, ou seja, verificar se

este agente qumico est causando um efeito adverso ao trabalhador.

O PCMSO tambm deve trazer claramente os critrios para interpretao dos exames, assim como as condutas que devam ser tomadas frente aos resultados alterados de cada exame. Esta providncia, alm de permitir uma clareza conceitual ao mdico coordenador, permite aos mdicos examinadores desempenharem bem a execuo dos exames mdicos ocupacionais.

Para deixar os conceitos aqui apresentados mais claros, sero apresentados exemplos de como elaborar um PCMSO combinando a vigilncia sade e o MB de exposio.

9.1 Modelos de controle mdico da exposio a agentes qumicos com a utilizao de exames de vigilncia sade e de MB

Sero apresentados dois modelos: um para indicadores biolgicos de efeitos (ou com correlao com efeitos) e outro para indicadores de dose interna.

Quando o indicador biolgico do agente qumico tem relao com efeitos, este tambm funciona como vigilncia sade, sendo na maioria das vezes dispensvel a realizao de outro exame que no seja o prprio indicador biolgico.

9.1.1 Com indicadores biolgicos de efeito: chumbo inorgnico

A exposio ao chumbo inorgnico um exemplo de como se elabora um PCMSO para controle mdico de um agente em que o indicador biolgico tem relao com efeitos.

9.1.1.1 Cenrio dos indicadores biolgicos de chumbo inorgnico

Como j foi mencionado no item 5.2.2, a dosagem de chumbo no sangue um indicador de dose interna, mas como possui elevada correlao com os efeitos adversos, utilizado na prtica como um indicador de efeito. Por este motivo classificado de significado clnico (SC) no Quadro I da NR-7.(43)


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Valor de referncia da normalidade (VRN): Conforme visto no item 6.1, como o chumbo ubquo e h absoro do metal tambm por parte da populao no exposta ocupacionalmente, existe um VRN. Este valor j foi mais elevado no passado por conta da utilizao de um composto de chumbo orgnico, o chumbo-tetraetila (CAS 78-00-2), como aditivo na gasolina. A queima do combustvel no motor transforma o composto chumbo orgnico em inorgnico, que emana do escapamento dos ve-culos e contamina o meio ambiente, especialmente os grandes centros urbanos.

A mdia das concentraes de chumbo no sangue das populaes da Europa caiu significativa-mente dos anos 1980 para c em consequncia da eliminao da adio de chumbo orgnico na gasolina. Uma pesquisa em um grande centro urbano da Itlia mostrou que, em 1984, os valores para o percentil 98% da populao foi de 32,9 mg/dL e, em 1996, foi de 12,0 mg/dL.(68)

Os EUA tm um acompanhamento do chumbo no sangue da populao atravs do programa nacio-nal denominado Adult Blood Lead Epidemiology & Surveillance (ABLES), que tambm mostra significativa queda das plumbemias em todos os Estados na ltima dcada, sendo que a mdia geomtrica de toda a populao adulta norte-americana foi de 1,4 m/dL.(69,70)

No Brasil, o resultado de um estudo no norte do Paran mostrou uma mdia geomtrica de 5,5 m/dL e um percentil 90% de 13,7 m/dL.(71) Por esse motivo, a NR-7, que foi elaborada nos anos 1990 com os dados e o conhecimento dos anos 1980, estabeleceu o VRN do chumbo no sangue em 40 m/dL, o que nota-damente elevado para hoje, mas isso no tem grande influncia na elaborao de um PCMSO para controle de exposio ao chumbo inorgnico.

LBE: Os valores de plumbemia acompanham os seus efeitos. Para adultos do sexo masculino, sabe--se que, a partir de nveis de 40 m/dL, j existem efeitos subclnicos, especialmente no sistema ner-voso, como uma diminuio da velocidade na conduo motora verificada por meio da eletroneuro-miografia. Tambm existem efeitos sutis no desempenho do sistema nervoso central que podem ser detectados com avaliaes neurocomportamentais. A hipertenso arterial tambm pode afetar uma parte da populao j a partir de nveis de 45 m/dL. Para mulheres, alm dos efeitos citados para os homens, existe risco de abortamento a partir de 40 m/dL. O quadro clnico do Saturnismo comea a aparecer a partir dos 70 m/dL e fica mais evidente a partir de 80 m/dL.(72, 73) Com esses dados, tanto a ACGIH dos EUA,(22) quanto a SCOEL europeia,(74) recomendam o valor de 30 m/dL como LBE de chumbo no sangue.

J os rgos de fiscalizao, que determinam limites legais a partir dos quais os trabalhadores

devem ser afastados tm valores bem mais elevados. Nos EUA, a OSHA, at 1979, estabelecia valor de plum-bemia para afastamento do trabalho em 80 m/dL. Em 1980, esse valor passou para 70 m/dL e, desde 1982,

60 m/dL. Com este valor, o trabalhador deve ser afastado da exposio a chumbo e tratado, se necessrio, e s poder retornar ao trabalho quando o nvel sanguneo do metal chegar a 40 m/dL.(75,76)

Na Itlia, o IBMP para afastamento da exposio tambm 60 m/dL, assim como nos EUA, mas somente para os homens. Para o sexo feminino, o afastamento deve ser feito a partir de 40 m/dL.(77) Na Rep-blica da Irlanda, a legislao define como 70 m/dL o valor para afastamento da exposio, mas no menciona qualquer valor diferente para o sexo feminino.(78) No Reino Unido, com valor de 60 m/dL ou superior, o trabalha-dor adulto do sexo masculino deve ser afastado do trabalho, enquanto que as mulheres devem ser afastadas j com o nvel de 30 m/dL.(79)

O valor de LBE (IBMP) para chumbo no sangue que determina afas

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Manual de orientação sobre controle médico sobre controle médico ocupacional da exposição ocupacional da exposição a substâncias químicas a substâncias química