MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS ... · MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS ... por HIV, herpes virus, etc.), 3) inmunodeficiencias

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos

Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"

ELPACIENTENEUTROPENICOFEBRILENAREASCRITICAS

AUTORES:GustavoGuzmánRivera-AlejandroMartínezLeón

INDICE

1-Introducción

2-Definición

3-Epidemiología

4-Etiología

5-Evaluacióndelpacienteconneutropenia

6-Categorizacióndelriesgo

7-Tratamiento

8-Puntosclaves

9-Referencias

1- INTRODUCCIÓN

En losúltimosaños, la frecuenciadepacientescon inmunodepresiónseha incrementadoen

formaexponencial,debidoa ladetección tempranaymayorsobrevidadepatologíasgraves,

generalmenteonco-hematológicas.Elingresodeestospacientesenlasunidadesdecuidados

intensivossehavueltounhechohabitual.

El origen de la inmunodepresión en la población pediátrica es diverso: 1) secundaria a

fármacos(quimioterapia(QT),inmunomoduladores,antibióticos,etc.),2)infecciosa(infección

por HIV, herpes virus, etc.), 3) inmunodeficiencias congénitas o 4) defectos funcionales

(corticosteroides,deficienciademieloperoxidasa,enfermedadgranulomatosatóxica,etc.).

Lacomplicaciónmásfrecuentedeestacondicióneslainfección.Másdelamitaddelos

pacientestieneunainfecciónestablecidauoculta,generalmentedeetiologíabacteriana.

2- DEFINICIÓN

LaNeutropeniaFebril(NF)esdefinidacomolapresenciadetemperaturaoralmayora38,3°C

odoslecturasconsecutivasdemásde38°Cpor2horasyunrecuentoabsolutodeneutrófilos

(RAN)menora0,5x109/l,oundescensoesperadodelmismomenora0,5x109/l(1,2,3).

NeutropeniaprofundaesdefinidacomoRANmenora100/mm3(3).

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3- EPIDEMIOLOGÍA

La NF es observada en 8 por 1000 pacientes que reciben quimioterapia. Es responsable de

morbilidad en 20 – 30%de los pacientes que requierenhospitalización, conunamortalidad

hospitalaria que oscila alrededor del 10%.Hay una relación directa entre la severidad de la

neutropeniaylaintensidaddequimioterapia(2).

En EstadosUnidos deAmérica (EEUU) el costo de hospitalización oscila alrededor de 15000

USD.Sibienexistenpocosdatosactualesenpaíses latinoamericanos;podemosdecirqueen

Argentinasedetectaronmásde7500casosdeniñosconcáncerentre losaños2000a2005,

siendo la primera causa demuerte en losmenores de 15 años. También Chile reporta una

incidenciade12a14casosdecáncerpor100,000niñosmenoresde15años(3).

Los pacientes hemato-oncológicos y portadores de tumores sólidos son el grupo más

importante de niños que presentan NF (90%), siendo la misma secundaria al efecto

inmunosupresor de la quimioterapia. Entre otras causas de Neutropenia, que pueden

presentarseconuncuadrodeNFpodemosmencionarlassiguientes(2):

1. Congénitas:neutropeniacíclica,neutropeniaseveracongénitaoenfermedaddeKostmanny

síndromedeChediak-Higashi.

2. Adquiridas: autoinmune, asociadas a colagenopatías, déficit nutricional o

inmunodeficiencias,hiperesplenismoeinfiltraciónmedular.

3. Medicamentosas:ibuprofeno,ranitidina,fenitoína,carbamazepinas,antibióticos(penicilina,

sulfas,cloranfenicol).

4. Neonatales:prematurez,bajopeso,infeccionescongénitas,sepsis,enterocolitis.

Las infecciones en general constituyen la complicaciónmás frecuente en esta población. Se

estima que un niño quién recibe quimioterapia por 2 años como tratamiento por leucemia

linfoblásticaaguda,presentaráalmenos6episodiosdeNF(3).Aproximadamente15a25%de

los niños tendrán bacteremia, y otro porcentaje similar tendrá infecciones bacterianas

localizadas.

HasidodemostradoqueotrosfactoressonresponsablesdelincrementoderiesgodeNFysus

complicaciones.Entreellos laedad juegaunrolmayor,con incrementode la tasademorbi-

mortalidad,entreestos:

- Enfermedadavanzada

2




- HistoriaanteriordeNF

- Nousodeprofilaxisantibióticaofactorestimulantedecoloniasdegranulocitos

(G-CSF)

- Mucositis

- Estadopobrededesarrollo(desnutrición)

- Enfermedadcardiovascular

El riesgo de NF aumenta cuando uno omás co-morbilidades severas están presentes en el

paciente.

4- ETIOLOGÍA

ElespectrodeorganismoscausantesdeinfecciónenpacientesNFesvariadoyserelacionacon

laepidemiologíalocalylacomplejidaddecadainstitución.

Laprevalenciadepatógenosvaríaentrelospaíses,inclusoencentroshospitalariosdiferentes

en una misma locación, por lo que es recomendable realizar vigilancia epidemiológica de

agentes infecciososenformaconstanteen loscentrosdondeseatiendanniñosconcáncery

NFsecundariaalaquimioterapia(3).

En las últimas dos décadas, se han observado cambios en el patrón epidemiológico de las

infeccionesbacterianas.Enladécadadelos80,lasbacteriasgramnegativascomoPseudomona

aeruginosayenterobacterias(E.Coli,especiesdeKleibsiellayEnterobacter)representabanel

70% de las infecciones. En los años 90, comenzó a observarse el surgimiento de bacterias

grampositivas (Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, Enterococcus, Streptococcus

viridans).

Este cambio obedece a varios factores: 1) protocolos de quimioterapia más agresivos que

producenmucositis ydiarreaconel subsecuentedañodebarreasmucosas,2)elempleode

catéteres venosos centrales (CVC) o puertos implantadosque facilitan la entradade la flora

cutánea, 3) el uso de profilaxis con fluoroquinolonas, mayor número de procedimientos

invasivos,hospitalizacionesprolongadasypresiónselectivaporelusodeantimicrobianos(1-

3).

Losdatosactualesindicanqueloscocosgrampositivoscausanentreel45a70%deinfecciones

documentadasenpacientesconNF.Lasbacteriasanaerobiasrepresentanmenosdel5%delos

aislamientos, las infecciones asociadas a estos gérmenes son las intraabdominales, la colitis

neutropénicaylosabscesosperirrectalesyodontógenos.

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Hay que tener en cuenta el aumento de gérmenes nosocomiales resistentes, como

Staphylococcus coagulasa negativo que presentan resistencia a la meticilina (70 – 90%),

enterococcus resistentes a vancomicina (30%), enterobacterias con productoras de

betalactamasasconespectroextendido(BLEE)sonmásfrecuentesconresistenciaalamayoría

de betalactámicos excepto a carbapenemas; bacilos grampositivos y gramnegativos

(Acinetobacter,Stenotrophomonasmatophilia,Burkholderiacepacia)(2,3)

Las infecciones fúngicas son generalmente secundarias en pacientes con NF profunda y

prolongada.Losfactoresderiesgoestánasociadosalusodeantibióticosdeamplioespectroy

usode corticoides. Sonproducidaspor especiesdeCandida seguidaporAspergillus en80 a

90%deloscasos.Menosfrecuentessonlasinfeccionessecundariasavirus,máscomúnsonlas

reactivacionesporvirusdelherpessimpleyvaricelazóster.

Enlatabla1sedescribenlospatógenosmáscomunesenlaactualidadcomocausantesdeNF

Tabla1.Gérmenesquecausanneutropeniafebril

GérmenesGram

positivosGérmenesGram

negativos Hongos Virus

- Staphylococcusepidermidis

- Staphylococcus aureus(SAMR)

- Enterococcus- Streptococcusviridians- Streptococcus

pneumonia- Streptococcuspyogenes

- Escherichiacoli- Kleibsiellaspp.- Enterobacterspp.- Pseudomona

aeruginosa- Citrobacterspp.- Acinetobacterspp.- Stenotrophomona

maltophilia

- Candidaspp.- Aspergillus

spp.- Pneumocitis

jirovecci

- Herpes (HVS)- Rinovirus- Virussincitial

respiratorio- Adenovirus- Influenza- Parainfluenza- Metapneumo

virus

5- EVALUACIONDELPACIENTECONNEUTROPENIA

5.1 EvaluaciónClínica

Laevaluaciónclínicaalingresoesclaveparatresaspectos:1)realizarcategorizaciónderiesgo,

2)detectarposiblesfocosdeinfeccióny3)orientarhacialaetiologíadelepisodio.(3)Elinterrogatorioalingresodebesermeticulosoycontemplar:1)tipodeenfermedaddebase

yQTrecibida,2)prediccióndeltiempodeneutropenia,3)infeccionespreviasalaconsultay/o

hospitalización,4)antecedentedeenfermedades transmisiblesy5)profilaxisantimicrobiana

recibida.

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Laneutropeniareducelosfenómenosde inflamación, locualsetraduceenmenorexpresión

clínica y radiológica. Los pacientes inmunodeprimidos críticos presentan otras causas que

puedenconfundirylimitarlaexpresiónclínica,porejemplo,sedaciónysobrecargahídrica.La

fiebre es muchas veces el único signo de infección. Esta ocurre en frecuencia durante

quimioterapiasqueinducenneutropenia:10-40%depacientescontumoressólidosy>80%

enenfermedadesonco-hematológicas.(1,2)

Las infeccionesclínicamentedocumentadasocurrenenel20a30%deepisodiosfebriles, los

sitiosmáscomunessoneltractogastrointestinal,pulmónypiel.Labacteremiasepresentaen

10 a 20% de todos los pacientes, asociados frecuentemente a translocación bacteriana

intestinal,ylamayoríadurantelaneutropeniaprolongadayprofunda.(2)

Esfundamentalinterrogarsobresíntomasespecíficoscomodisuria,tos,diarreaycambiosen

la piel, profilaxis antibiótica, infecciones o colonización previa, coexistencia de causas no

infecciosasdefiebre.

Lossíndromesdepresentaciónclínicamáscomunesson:fiebreosepsisconsíntomasosignos

de infección localizada o sin ella, infección respiratoria (lesiones focales, enfermedad

intersticialoalveolar,traqueobronquitis),infecciónmucocutánea(estomatitis,esofagitis,rash

difuso, lesiones cutáneas), infección del SNC (encefalitis, meningitis, meningoencefalitis),

gastrointestinales(diarrea,obstrucción,perforación,hemorragia)ysíndromesdiseminadosde

dosomásórganos.

Sedebepracticarunexamen físicoexhaustivo,detalladoy repetido, enbúsquedade signos

sutilesdefocalizacióndeinfecciones,estadodedispositivosinvasivos(CVC,puertos); laboca

deberá examinarse de manera cuidadosa en busca de signos de mucositis. Debe incluir

medición de temperatura corporal a nivel axilar, evitar rectal por riesgo de precipitar

bacteremia)ysignosvitales.

Laaproximacióndiagnósticaen laevaluación inicial delpaciente conNFes visualizadaenel

algoritmodelafigura1.

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Evaluación inicial

Fig.1.Algoritmodeenfoqueinicialantepacienteconneutropeniafebril.

5.2 Estudioscomplementarios

5.2.2 LaboratorioGeneral

- Hemogramaconrecuentoleucocitarioyplaquetario.

- Pruebasdefunciónrenal:ureaycreatinina

- Hepatograma

- Ionograma

- Gasometríaarterial

- Copro-parasitológico

- Lactato

- Procalcitonina

- ProteínaCreactiva(PCR)

- Citoquinas:interleuquina8(IL-8).

5.2.3 Microbiología

- PacientessinCVC.2hemocultivosperiféricos(aislamiento80–90%).

- PacientesconCVC:Unretro-cultivomásunhemocultivoperiférico.

- AnálisisdeorinayUrocultivo:SerecomiendatomarentodoniñoconNF,yaquesólo

10%conRAN<100cel/mm3presentarapiuria.

- Coprocultivo:Antepresenciadediarrea,adicionardeteccióndetoxinaAyBpara

Clostridiumdifficile.

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Fiebre >= 38,3 °C Neutropenia (=< 500 cel/mm3)

Exámenes complementarios � HMC x 2 (retrocultivo en paciente con CVC � Analisis orina + Urocultivo � Rx de tórax � Coproparasitólogico + coporcultivo + Tox A y B C. difficile � Ecografía abdonimal � TC abdominal (colitis neutropénica)

Laboratorio General � Hemograma � Hepatograma � Función renal � PCR � Procalcitonina � Ionograma

Examen físico

� General � Piel y mucosas � Periné � Dispositivos

Interrogatorio

� ATB previo � Inf/colonizac previas � Exposiciones




5.2.4 LíquidocefalorraquídeoSibienelcompromisodelSNCcomofocoprobablees infrecuente, loscambiosneurológicos

puedenestarasociadosaotrascausascomosepsis,shock,alteracionesmetabólicasoefecto

de los fármacos (2). La tomografía computarizada (TC) simple es adecuada para detectar

hemorragia, edema cerebral, procesos subdurales y efecto de masa que contraindica la

realizacióndeunapunción lumbar. La resonanciamagnética contrastadaes superiora laTC

contrastadaenladeteccióndeabscesosylesionesdelasustanciablanca.

La punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se indica en sospecha de

meningitisomeningoencefalitis.Sedeberealizarunanálisisfisicoquímico,tinciónGram,tinta

china, Ziehl Nelseen, cultivos y detección de antígenos para Criptococcus neoformans, PCR

paraHVS,citomegalovirus,varicelazóster(2,3).

5.2.5 PielypartesblandasObtenermuestraporpunciónaspiraciónobiopsiade foco supurativo.Ante sospechadede

lesiones compatible con infecciones por herpes o varicela solicitar inmunofluorescencia

indirecta(IFD).

5.2.6 Boca,faringeyesófagoEvaluar lagravedaddemucositissegúnlaclasificaciónOMS:1)eritemadelamucosaqueno

impidelaalimentaciónoral,2)eritemayúlcerasenlamucosaquenodificultalaalimentación

oral,3)ulceraciónconsiderable,solopuedetomarlíquidos,4)Formamásgrave,imposibilidad

paraalimentarse,soporteparenteralrequerido.

5.2.7 Muestrasrespiratoria

Antelasospechadeunfocopulmonarelprimerestudioeslaradiografíadetórax,cuyopatrón

puedesugeriralgunaetiología:

- Infiltradoalveolointersticial:P.Jirovecci,CMV,VSR,influenza,adenovirus

- Infiltradolobar-segmentario:Gérmenescomunes,VSR,influenza.

- Infiltradoreticulonodular:Tuberculosis,micobacterias.

- Infiltradonodular:Gérmenescomunes,Aspergillus,Nocardia,hongos,M.tuberculosis.

LaTCrevelalesionesquenosonvisualizadasenlaradiografíasimple.

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TambiénsedebenenviarmuestrasdeesputoparatincióndeGram,ZiehlNelseen,Giemsa,y

cultivosparagérmenescomunesyhongos.

Enlospacientesconlesionespleuralesoinfiltradopulmonardifuso,sesugiereconsiderarla

biopsiapleuralportoracoscopía.

5.2.8 Utilidaddeladeteccióndegalactomananos

Los galactomananos son polisacáridos componentes de la pared celular de especies de

Aspergillusqueseliberandurantesucrecimientoypuedendetectarseenelsueroantesdela

presencia de signos y síntomas clínicos de la enfermedad. Tiene una sensibilidad de 71% y

especificidaddel89%.Cuandoseloutilizaparasudetección,esnecesarioconsideraralgunas

limitaciones:

- Falsos negativos: cuando se administra de manera concomitante o como profilaxis

antifúngica.

- Falsos positivos: cuando se utilizan algunos betalactámicos por la presencia de

galactomananoen su formulación.Reacción cruzada conotroshongos (Hystoplasma

capsulatum), mucositis grave que permite una reacción cruzada por epítopes

presentesenalimentos.

Puededetectarsetambiénenmuestrasdeorina,LCR,pleural.

5.2.9 Estudiosdediagnósticoporimágenes

- Radiografíadetórax:serecomiendarealizarlaentodopacienteconsintomatologíade

víarespiratoriabajayenelcomienzodelestudiodeNF.

- Ecografía abdominal: Cuando existan datos de enteritis neutropénica (dolor

abdominal, distensión, diarrea y/o vómitos). Un engrosamiento> 5mm de la pared

intestinalesconsideradoanormaly>10mmselorelacionaconmayormortalidad.

- Ecocardiografía:EnsospechadeendocarditisyentodopacienteconCVC.

- Tomografía axial computada: en sospecha de patología pulmonar, muchos más

sensibles que la radiografía de tórax. También de senos para nasales, abdomen

(sospechadetiflitis,candidiasishepato-esplénicaenbuscadesignode“ojodebuey”),

pelvisoSNC.

- Resonancia magnética: Más útil para el seguimiento de pacientes con candidiasis

diseminadacrónica.Mayor sensibilidadyespecificidadcon relacióna laTC,permite

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diferenciarlosestadiosdeinfiltracióndelparénquimayútilenladeteccióndelesiones

inflamatoriasprecoceseninfeccionesdelSNC.

6- CATEGORIZACIÓNDELRIESGO

Lacategorizaciónde lospacientesengruposderiesgohapermitido implementarestrategias

demanejopara losepisodiosdebajoriesgo,conefectosbenéficosnosoloparaelpaciente,

sinoparaelmismosistemadesalud.Sehapropuestodiferentesmodelosparalapredicciónde

riesgoenniñosconcánceryNF.

Diversosestudiosde latinoamericanos identificaronunaseriede factoresde riesgoenniños

conNFqueseresumenenlaTabla2(3,6,7):

Tabla2:Factoresdealto riesgode infecciónbacteriana invasora, sepsisy/omortalidaden

niñosconcáncer,neutropeniayfiebre

FactoresdeRiesgo

Edad<1añoy>12añosTipodecáncer:leucemia,enfermedaddebaseeninducción,recaídaosegundotumorIntervaloentreeltérmicodelúltimociclodeQTyeliniciodelafiebremenora7díasPrediccióndeduracióndelaneutropenia>7díasFiebre>39°CaxilarSignosclínicosdesepsisCompromisorespiratorioy/ointestinalCo-morbilidadasociadaRAN=<100cel/mm3RAM=<100celmm3Recuentodeplaquetas=<50000cel/mm3PCRsérica>=90mg/LInterleuquina8>300pg/mlPresenciadebacteriemia

Los pacientes con cualquiera de los siguientes criterios son considerados de alto riesgo de

padecercomplicacionesdurantelafiebreyneutropenia,porloquerequierenhospitalizacióne

iniciodetratamientoempíricoalabrevedad(2):

- Neutropeniaprofunda(RAN=<100cel/mm3)queseextiendepormásde7días

- Presenciade:inestabilidadhemodinámica,mucositisoralogastrointestinalque

interfiereladegluciónocausediarreagrave,síntomasgastrointestinales,cambio

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Evaluación clínica Estudios complementarios Categorización del riesgo

BAJO RIESGO � Evaluar tolerancia a la VO � Facilidad de acceso a la consulta � MASCC > 21

ALTO RIESGO � Infección documentada � MASCC <21

Criterios para agregar glucopéptido

Criterios para agregar aminoglucósidos

del estatus metal o neurológico de reciente comienzo, infección relacionada al

catéter, nuevo infiltrado pulmonar, hipoxemia, infección pulmonar crónica de

base.

- Pruebasdeinsuficienciahepática(transaminasasmayoresde5vecessuvalor

normal),oinsuficienciarenal.

LaaplicacióndelapuntuaciónMASCC(MultinationalAssociationforSupportiveCarein

Cancer)conunpuntajemenora21puededefiniraunpacientecomodealtoriesgo(Tabla3).

Tabla3.PuntuacióndeMASCC

Variables PuntuaciónSíntomasleves 5Síntomasmoderados 3Ausenciadehipotensiónarterial 5Ausenciadeenfermedadpulmonarcrónica(EPOC) 4Tumorsólidoohematológicoconausenciadeinfecciónfúngicaprevia

4

Ausenciadedeshidratación 3Posibilidaddemanejoambulatorio 3Edad=<60años 2

Lafigura2nosmuestraunenfoqueracionalparalacategorizacióndelriegoenelpacienteconNF.

Fig.2.Algoritmoparacategorizaciónderiesgoeiniciodetratamientoempíricoinicial.

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Tratamiento empirico inicial (TEI) � Ceftazidima � Cefepime � Piperacilina-tazobactam

SI Ajustar TEI al foco clínico Presencia de foco clínico

Hospitalizado Terapia IV

Ceftriaxona (+ amikacina)

Ambulatorio

Terapia IV u Oral

Ceftriaxona IV Cefixima VO

Cefuroxima VO Amoxicilina/Ac, clavulánico

(Ciprofloxacino) SI Ajustar TEI a gérmenes

resistentes

SI Agregar vancomicina

SI Agregar aminoglucósidos

Factores de riesgo para gérmenes resistentes




7- TRATAMIENTO

7.1 Medidasgeneralesenelpaciente

- Ambienteprotegido:Usodehabitacionesindividualesquecuentenconfiltrosdemuy

altaeficaciaoporlomenos,quecuentesconfiltrosportátilesqueprevean12cambios

de aire por hora. Considerarlos particularmente en aquellos casos que exista alto

riesgo de infección por Aspergillus, como en pacientes receptores TPH alogénico,

neutropeniaprolongadaylosquepresentaranunaextensamucositispostQT.

- Limpieza: de acuerdo con guías institucionales, con enfoque en eliminación de

microorganismosquesobrevivenenlahabitación.

- Higienedemanos:Medidafundamental,antesydespuésdelcontactoconelpaciente

y previo a cualquier procedimiento. Alternativa es el uso de preparados en base a

alcohol,tomandoencuentaqueestosnodestruyenlasesporas.

- Usodedispositivosdebarrera,guantes,mascarillaybata.

- Higiene corporal: ducha diaria, higiene perineal después de evacuación de

deposiciones, lavado de mano frecuentes. Higiene oral considerando soluciones de

enjuaguebucalmediantesoluciónsalinaestérilybicarbonatodesodio.

- Visitasrestringidasysupervisadas

7.2 Tratamientoantimicrobiano

Ante la dificultad de distinguir de manera confiable la fiebre de origen infeccioso de la

originadaporotracausa,yconsiderandolaelevadamortalidadanteelretrasodeltratamiento,

todopacienteconNFdeberecibirtratamientoantibióticoempíricodemanerarápida.

Sibiennoexisteunrégimenantibióticoquehayamostradosuperioridadypuedaaplicarsede

manera generalizada, el antibiótico elegido debe presentar ciertas características: ser

bactericidas,teneractividadantipseudomona,mínimatoxicidad.

Laeleccióndeltratamientodebebasarseen(3):

- Categorizacióndelriesgodelepisodio(altoobajoriesgo)

- Manifestacionesclínicasqueorientaaunadeterminadalocalizacióndelainfección

- Epidemiología de los patógenos potenciales, tomando en cuenta la prevalencia de

microorganismoypatróndesensibilidadalosantibióticosdecadacentro.

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7.2.1 Tratamientoempíricoenpacientesdebajoriesgo

En episodios de bajo riesgo se recomienda el tratamiento con ceftriaxona sola o asociada a

amikacinadurantelasprimeras48horas.Norecomiendalacoberturaantipseudomonayaque

elriegoenestegrupodepacientesesmenoral5%(3).

Lospacientespuedenrecibirtratamientoporvíaoral.Elesquemamásutilizadoesamoxicilina-

ácidoclavulánicomásciprofloxacino(2).

Enpacientesconalergiaabetalactámicosclindamicinamásamoxicilina-ácidoclavulánico.

Enpacientesquenotolerenlavíaoraloconfococlínicoseprefierelavíaintravenosa.

7.2.2 Tratamientoempíricoenpacientesdealtoriesgo

Lospacientesdebenserinternadosyrecibirtratamientointravenoso.Existendosesquemas:

Monoterapia:Betalactámicosdeamplioespectro(cefalosporinasde3ªy4ªgeneración)ycon

actividadantipseudomona:

- Cefepima,Piperacilina-tazobactam,carbapenemas.

Tratamientocombinado:

- Betalactámicomás aminoglucósidos: En todo paciente con NF se recomienda cubrir

frenteaP.aureginosa, la combinacióndeestosdosgruposes recomendada,yaque

tiene la ventaja de ampliar espectro, poseer un efecto bactericida y reducir

emergenciadecepasresistentes.

- Betalactámico más Vancomicina: en inestabilidad hemodinámica, sospecha de

infecciónrelacionadaaCVC,neumonía,infeccióndepielypartesblandas,colonización

conocida por SAMR o neumococos resistentes a penicilina, hemocultivos positivos

paracocosgrampositivos.

7.2.3 Tratamientoensituacionesespeciales

- Ladaptomicinaylaquinupristina-dalfopristinadebenserconsideradaseninfecciones

documentadosporgérmenesresistentesavancomicina.

- Enterococoresistenteavancomicina:AgregarLinezolidodaptomicina.

- EnterobacteriasproductorasdeBLEE:Carbapenemas

- EnterobacteriasproductorasdecarbapenemasastipoKPC:UtilizarColistino

tigeciclina.

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- Pseudomonamultirresistente:Colistin.

- Acinetobacterbaumannimultirresistente:Colistin.

- Ganciclovir:lesionesvesicularesosospechadeinfecciónviral.

7.2.4 Focosclínicosfrecuente(1,2)

- Gingivitisnecrosante:coberturaparaanaerobios.AgregarmetronidazolIVsiseutiliza

Cefepima.Piperacilina-tazobactam,carbapenemastienenbuenacobertura

- Colitis neutropénica: Cobertura antianaerobios (metronidazol, piperacilina-

tazobactam,carbapenemas)

- Diarrea:CoberturaparaC.Difficile,administrarmetronidazolovancomicinaoral.

- Infeccióndepielytejidosblandos,relacionadasalCVConeumonía:coberturaacocos

grampositivosresistentes.Agregarvancomicina.

- Sospecha de meningitis o meningoencefalitis: ceftazidima asociada a ampicilina

(Listeriamonocytogenes)omeropenem.AltasdosisAciclovirenencefalitis.

- Pacientes con CVC: realizar estudios microbiológicos para confirmar infección,

tratamiento intravenoso en hospitalización. Incluir cobertura contra S. aureus

meticilino resistente y P. aeruginosa en tratamiento inicial. Se recomienda retirar el

CVCcuandosesospechedesepsisoshocksépticosinpresenciadeotrofoco,faltade

respuesta a tratamiento o presencia de complicaciones (osteomielitis, endocarditis,

infecciónfúngica,formacióndeabscesos).

- Paciente con infiltrado pulmonar: Realizar un lavado broncoalveolar (LBA) o biopsia

pulmonarpareeldiagnósticoetiológico.Iniciartratamientoempíricoqueincluyauna

cefalosporinade3ªgeneración,adicionandomacrólidoycotrimoxazol siel infiltrado

esdifuso,terapiaantifúngicasielinfiltradoesrefractariootardío.Enlugaresdondela

tasadeinfecciónporS.aureusmeticilinoresistentedelacomunidadseaalta(>15%)y

existasospechaclínicayradiológica,deberáasociarseglucopéptidoaltratamiento.

7.3 ContinuaciónyevaluacióndelarespuestaterapéuticaTodopacienteconNFdeberáserevaluadodeformadiariahastaqueelRANsea>500

cel/mm3yseencuentresinfiebre.Laevoluciónsecatalogaráenbasea:

- Evaluaciónclínica:estadogeneral,curvatérmica,estadohemodinámicoyhallazgosal

examenfísico.

- Estudios complementarios de laboratorio: cuantificación del PCR, RAN y RAM,

recuentoplaquetario.

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- Evaluaciónmicrobiológica.

Generalmente,lamediadeduracióndelafiebreesde2a3díasenpacientesdebajoriesgoy

5a7díasenlosdealtoriesgo.

7.3.1 EvaluaciónatercerdíaLaeficaciaterapéuticaseevalúaalas72horasycualquiercambioseefectuaráenese

momento,amenosqueelpacientesedeterioreoseaislégermenmultirresistente.

- La sola presencia de fiebre en un paciente estable no es indicación de cambio de

tratamiento.

- Los pacientes que permanezcan febriles deben ser reevaluados mediante pruebas

adicionales, cultivos, imágenes, pruebas invasivas en busca de focos ocultos o

infecciónfúngica.Sedebeconsiderartambiéncausasnoinfecciosascomosecundaria

afármacos,tromboflebitis,enfermedadbasal.

- Si laevoluciónesfavorable(pacienteestablehemodinámicamenteysinpresenciade

foconuevo)sedeberácontinuarelesquema.

- Si se identifica al patógeno, puede ajustarse la terapia para reducir toxicidad, pero

debemantenersecoberturaampliaparaevitarlasinfeccionesbrecha.

- Silaevoluciónesdesfavorable,sedeberáampliaromodificarlacoberturaparabacilos

gramnegativosresistentesycocosgrampositivos.

- Si seencuentraun foco infeccioso, seajustará la terapiaantimicrobiana teniendoen

cuentalasetiologíasposiblesyelpatróndesensibilidaddecadacentro.

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Sin cambios

Fig.3.Algoritmodeevaluaciónal3°díadetratamiento(2).

7.3.2 EvaluaciónalquintodíaLospacientesquesemantenganfebrilesal5°díaapesarderecibirtratamientoantibiótico,se

lesdeberá iniciarantifúngicodemaneraempírica(TEA).Previoalmismosedeberáhacer los

esfuerzosparadiagnosticarunaposibleinfecciónfúngicainvasivamedianteexamendefondo

de ojo, búsqueda de hifas en esputo, biopsia y cultivos de piel, estudios de imágenes: TC

abdominal,pulmónysenosparanasales;pruebasmicrobiológicas:galactomananosyPCRpara

hongosensangre.

- AnfotericinaB,evaluarsuusoenpacientescondeterioroocompromisodelafunción

renal.

- CaspofunginayAnfotericinaBliposomal:menoresefectosadversos.

- Voriconazol:BuenaactividadparaespeciesdeCandida.

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Evaluación al 3° día

Reevaluar: Imágenes (Rx, TC, RNM) y nuevos cultivos

Ajustar el tratamiento

según foco y/o aislamiento

� Ampliar cobertura para Bacilos Gram negativos (carbapenemas � Agregar vancomicina

Presencia de foco clínico y/o cultivos positivos

Inestabilidad clínica Estabilidad clínica

Febril Afebril




Fig.4.Algoritmodeevaluaciónal5°díadetratamiento(2).Enlasfiguras3y4sepresentanalgoritmosadoptadosCornisteinyLespada,paraelmanejode

pacienteconNF(2)

7.4 Duracióndeltratamiento

7.4.1 Antimicrobiano

Elfactormás importanteparadecidir laduracióndeltratamientosebasaen larecuperación

delaneutropenia,ademássedebetomarencuentalapresenciadefococlínico,losrescates

microbiológicos,resolucióndelafiebreyestadoclínico:

- Pacientesconinfeccióndocumentadaybuenarespuestaclínica:

o PMN>500/mm3:laduraciónestácondicionadaalainfecciónidentificada.

Infeccionesdepiel,neumoníasyasociadasaCVCentre10a14días

o PMN<500/mm3:proseguireltratamientohastalarecuperaciónomejoradel

conteodeneutrófilos.

- Pacientessininfeccióndocumentadayafebriles:

o PMN>500/mm3:recuentomayora500mm/3endosdíasseguidosypaciente

conapirexiapor48horas,eltratamientopuedesuspenderse.

o PMN < 500/mm3: Se puede continuar el tratamiento hasta recuperación del

conteo de neutrófilos hasta día 14, suspender con vigilancia de la evolución

clínica,osuspenderycontinuarconprofilaxisconquinolonas.

16

Evaluación al 5° día

Sin cambios Reevaluar: Imágenes (Rx, TC, RNM) y

nuevos cultivos, antígenos y PCR en busca de hongos y virus

Agregar tratamiento empírico antifúngico

Febril Afebril




7.4.2 AntifúngicoDependerádelrescatemicrobiológico,evoluciónclínicayrecuperacióndeneutrófilos.

- Infecciónconfirmadaporrescatemicrobiológico:14díascomomínimoydependeráde

agentecausal,localizaciónyextensióndelaenfermedad.

- Sinrescatemicrobiológico

o PMN>500/mm3:eltratamientopuedesersuspendido.

o PMN < 500/mm3: Se puede suspender una vez completados 14 días de

tratamiento.Siexistecompromisoclínico,continuarhastalarecuperaciónde

neutrófilos.

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Tabla4.Dosis,intervaloyvíadeadministracióndeantimicrobianosyantifúngicosenniñosconNFdealtoybajoriesgo

Antimicrobiano

Dosis

(mg/kg/día)

Víade

administración

Intervalode

administración(horas)

Dosismáximadiaria(gr)

Ceftriaxona 75–100 IV 24 4Cefotaxima 100–300 IV 6 12Ceftazidima 100–150 IV 8 6Cefepima 100–150 IV 8 2Cefixima 8 VO 24 400Meropenem 60–120 IV 8 6Imipenem 60–100 IV 6 2Ampicilina 100–400 IV 6 12Cloxacilina 100 IV 6 8PenicilinaG 100000-

250000UIIV 6 12millonesUI

Piperacilina-Tazobactam

200–400(piperacilina)

IV 6 12

Amoxicilina/Ac.Clavulánico

50–100(amoxicilina)

VO 8–12 3

Amikacina 15–20 IV 24 1,5Vancomicina 40–60 IV 6 2Clindamicina 30 IV/VO 6 4,8IV/1,8VOCiprofloxacino 20–30 IV/VO 8–12 1.5/800Eritromicina 40 VO 6 2Claritoromicina 10–20 VO 12 1Cotrimoxazol 100(sulfa) IV/VO 6 3,2(sulfa)Metronidazol 30 IV 6

Antifúngico

Dosis(mg/kg/día)

Víadeadministración

Intervalodeadministración

(horas)

Dosismáximadiaria(gr)

AnfotericinaBdeoxicolato

0,5–1 IV 24 50

AnfotericinaBliposomal

3–5 IV 24 500

Anfotericinacomplejolipídico

2,5–5 IV 24 500

Anfotericinadispersióncoloidal

3–5 IV 24 500

Fluconazol 6–12 IV/VO 24 600Itraconazol 3–8 IV/VO 24 800Voriconazol 14 IV/VO 12 800IV/600VOCaspofungina 70–50mg/m2 IV 24 70Anidulafungina 3–1,5 IV 24 200/100Micafungina 2–4 IV 24 325

18




7.4.3 Factorestimulantedecoloniasdegranulocitos(G-CSF)

Muchosmetaanálisis sugierenque laprofilaxisprimariaconG-CSF (administradadespuésde

unciclodequimioterapia)reduceelriesgodeNFenun50%enpacientescontumoressólidos.

(1)

LamayoríadelasguíasrecomiendanadministrarG-CSFprofilácticamentesielriesgodeNFes

mayoral20%.ExistenclasificacionesparaestratificarelriesgodeNF,aquellospacientescon

riesgo intermedio (10–20%),es importanteconsiderarademás laedady la coexistenciade

estadoscomórbidos.

Existen pocas complicaciones asociadas al uso de G-CSF, generalmente dolor óseo que

respondeaanalgésicos.

Filgastrim:dosisde5µg/kg/díadeG-CSFsubcutáneo14a72horasdespuésdeúltimodíade

quimioterapiahastalaestabilidadposterioralafasenadir.

Pegfilgastrim:100µg/kg/díasubcutáneoodosistotalde6mg,esigualefectivaIndicacionesensituacionesdealtoriesgo:terapiadeleucemiasagudas,trasplanteautólogoo

alogénicodecélulasmadrequeconducenamayorriesgodeNFycomplicacionesletales.

8- PUNTOSCLAVES

• LaNeutropeniaFebril(NF)esdefinidacomolapresenciadetemperaturaoralmayora

38,3°Codoslecturasconsecutivasdemásde38°Cpor2horasyunrecuentoabsoluto

deneutrófilos(RAN)menora0,5x109/l,oundescensoesperadodelmismomenora

0,5x109/l

• Los cocos grampositivos causan entre el 45 a 70% de infecciones documentadas en

pacientesconNF.

• Noexisteunrégimenantibióticoquehayamostradosuperioridadypuedaaplicarsede

manerageneralizada.Elantibióticoelegidodebepresentarciertascaracterísticas:ser

bactericidas,teneractividadantipseudomona,mínimatoxicidad.

• Laeleccióndeltratamientodebebasarseen3premisas:

Categorizacióndelriesgodelepisodio(altoobajoriesgo)

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Manifestacionesclínicasqueorientaaunadeterminadalocalizacióndelainfección

Epidemiologíadelospatógenospotenciales,tomandoencuentalaprevalenciade

microorganismoypatróndesensibilidadalosantibióticosdecadacentro.

9- REFERENCIAS

1. KlasterskyJ,deNauroisJ,RolstonK,RapaportB,MaschmeyerG,AaproM,Herrstedt.

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Oncology2016;27:111-118.

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3. PaganiniH,SantolayaME,AlvarezM,ArañaMJ,ArteagaR,BonillaAetal.Diagnóstico

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Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect

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