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El presente documento es propiedad del Hospital Clínico San Carlos. Su difusión total o parcial al exterior, no
puede efectuarse sin el consentimiento de la Dirección Gerencia del centro. Por respeto al medio ambiente
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MANUAL DE CALIDAD
El presente documento es propiedad del Hospital Clínico San Carlos. Su difusión total o parcial al exterior, no
puede efectuarse sin el consentimiento de la Dirección Gerencia del centro. Por respeto al medio ambiente
copias en papel de este documento.
• Unidad de calidad
• Fecha: Abril 2014Elaborado
• Unidad de calidad
• Fecha: Agosto 2015Revisado
• Comité de Dirección
• Fecha: Septiembre 2015Aprobado
Versión
Septiembre 2015
Páginas del documento 23
MANUAL DE CALIDAD
El presente documento es propiedad del Hospital Clínico San Carlos. Su difusión total o parcial al exterior, no
puede efectuarse sin el consentimiento de la Dirección Gerencia del centro. Por respeto al medio ambiente
Unidad de calidad
Fecha: Abril 2014
Unidad de calidad
Fecha: Agosto 2015
Comité de Dirección
Fecha: Septiembre 2015
Versión 1
Septiembre 2015
Páginas del documento 23
El Hospital Clínico San Carlos
Un nuevo hospital
Misión y visión
Actividad asistencial
Docencia e investigación
Calidad asistencial
Sistema de gestión de calidad y ambiental
Cliente del Hospital Clínico San Carlos
Liderazgo del sistema de gestión
Política, planificación y estrategia
Profesionales………………………………………………………………
Infraestructuras…………………………………………………………..
Contratación……………..………………………………………………..
Procesos……………………………………………………………………..
Prestación del servicio
Identificación y trazabilidad del servicio prestado
Propiedad del cliente
Resultados…………………………………………………………..………
Auditorías internas
Anexo
Cartera de servicios..
Adenda
Actividades a las que aplica el sistema de gestión de calidad……..
Procesos operativos
Índice
El Hospital Clínico San Carlos………………………………….……
Un nuevo hospital…………………………………………….……Misión y visión…………………………………….………………..Actividad asistencial………..………………………………………..
investigación….………………………………………..Calidad asistencial…………………………………………………..Sistema de gestión de calidad y ambiental……………………...Cliente del Hospital Clínico San Carlos..……..…………………
Liderazgo del sistema de gestión…………………………………
planificación y estrategia………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………..
……………..………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Prestación del servicio..……………………....…………………..
Identificación y trazabilidad del servicio prestado..……………..
Propiedad del cliente..………………………...…………………..
…………………………………………………………..………
Auditorías internas..……..……………………………….………..
Cartera de servicios..……..……………………………….………..
a las que aplica el sistema de gestión de calidad……..
operativos...…………………………….…………………………………..
Índice
………………………………….……3
…….4
………………….………………..4 …………………………………..5 …………………………………..5 …………………………………..5
…....6
..……..……………………7
………………………………….8
…………………………………9
………………………………………………………………10
…………………………………………………………..11
……………..………………………………………………..11
……………………………………………………………………..12
……………………....…………………..13
……………..14
………………………...…………………..14
…………………………………………………………..………15
……..……………………………….………..16
……..……………………………….………..17
a las que aplica el sistema de gestión de calidad……..19
…………………………………..21
3 Manual de calidad
El 24 de febrero de 1787 el rey Carlos III rubricó la ordenanza definitiva de creación del Colegio de Cirugía de Madrid, que sería inaugurado oficialmente el 1 de octubre de ese mismo año.
En sus orígenes se encontraba en la calle Atocha y contaba 1.561 camas hospitalarias. En el año 1932 se iniciaron las obras del actual centro en la entonces llamada Huerta de La Moncloa, y fue construido en un monobloque de 175.000 metros cuadrados, siendo hospital de España de estas características.
Las obras de explanación de los terrenos para edificar este hospital empezaron en 1932 y un año después se inició la construcción del mismo, en el llamado Cerro del Pimiento. El hospital se diseñócon una capacidad de 1.500 camas y con 9 plantas en la mitad Norte y 7 en la sur.
El edificio fue distinguido en el año 2004 por el Colegio Oficial de Arquitectos de Madrid como edificio singular.
El Hospital Clínico San Carlos
Septiembre 2015
Versión
l 24 de febrero de 1787 el rey Carlos III rubricó la ordenanza definitiva de creación del Colegio de Cirugía de Madrid, que sería inaugurado oficialmente el 1 de octubre de
En sus orígenes se encontraba en la calle 561 camas
hospitalarias. En el año 1932 se iniciaron las obras del actual centro en la entonces llamada Huerta de La Moncloa, y fue construido en un monobloque de 175.000
el primer hospital de España de estas características.
Las obras de explanación de los terrenos para edificar este hospital empezaron en 1932 y un año después se inició la construcción del mismo, en el llamado
hospital se diseñó n una capacidad de 1.500 camas y con 9
plantas en la mitad Norte y 7 en la sur.
El edificio fue distinguido en el año 2004 por el Colegio Oficial de Arquitectos de
La previsión era inaugurar el hospital en octubre de 1936, coincidiendo con el primer centenario del traslado de la Universidad Complutense de Alcalá a Madrid, pero con el inicio de la guerra civil, y la ubicación del Cuartel de la Montaña en la zona de Moncloa, el centro tomó un trágico protagonismo en este conflicto. El 7 de noviembre de 1936 se bombardea desde el aire por primera vez el Clínico y el 17 comienza la batalla por el Hospital San Carlos. A lo largo de este conflicto el Hospital queda totalmente destruido.
La Cátedra de Patología General del Profesor Manuel Bermejillo, fue la primera que se trasladó a las reformadas dependencias de la Ciudad Universitaria, el 20 de enero de 1951, fecha en la que se da inicio a las actividades en el hospital actual. A partir del 18 de octubre de 1962 el Clínico permitió el ingreso de enfermos del Seguro Obligatorio de Enfermedad, de acuerdo con el Convenio Regulador firmado entre el Instituto Nacional de Previsión y la Dirección General de Enseñanza Universitaria.
El 1 de octubre de 1965 marcó el fin de las
actividades del viejo hospital de la calle
Atocha, trasladándose todas las cátedras
adecuadas para cumplir la triple función de
este centro: docente, asistencial e
investigadora. Finalmente fue inaugurado
en 1969.
El Hospital Clínico San Carlos
2015
Versión 1
La previsión era inaugurar el hospital en coincidiendo con el
primer centenario del traslado de la Universidad Complutense de Alcalá a Madrid, pero con el inicio de la guerra civil, y la ubicación del Cuartel de la Montaña en la zona de Moncloa, el centro tomó un
icto. El 7 de noviembre de 1936 se bombardea desde el aire por primera vez el Clínico y el 17 comienza la batalla por el Hospital San Carlos. A lo largo de este conflicto el Hospital queda totalmente destruido.
La Cátedra de Patología General del or Manuel Bermejillo, fue la primera
que se trasladó a las reformadas dependencias de la Ciudad Universitaria, el 20 de enero de 1951, fecha en la que se da inicio a las actividades en el hospital actual. A partir del 18 de octubre de 1962 el
mitió el ingreso de enfermos del Seguro Obligatorio de Enfermedad, de acuerdo con el Convenio Regulador firmado entre el Instituto Nacional de Previsión y la Dirección General de
El 1 de octubre de 1965 marcó el fin de las
des del viejo hospital de la calle
Atocha, trasladándose todas las cátedras
adecuadas para cumplir la triple función de
este centro: docente, asistencial e
investigadora. Finalmente fue inaugurado
4 Manual de calidad
Un nuevo Hospital
En la actualidad el Clínico San Carlos es un
hospital de alta complejidad
atención a una población correspondiente
a 14 Centros de Salud pertenecientes a los
distritos madrileños de Chamberí y Latina
con una población superior a
habitantes. Es además, el centro de
referencia para más de un millón de
habitantes en los campos de cirugía
cardiaca, cardiología intervencionista,
neurocirugía y cirugía maxilofacial.
El Hospital Clínico San Carlos (HCSC)
edificio construido en un monobloque con
una superficie de 175.000 metros
cuadrados, estructurado en dos alas
y Sur y diversos pabellones. El Hospital
Clínico San Carlos se complementa con
centros de especialidades Modesto
Lafuente y Avenida de Portugal. Así mismo,
desde el año 2010 gestiona una red de
Centros de Salud Mental.
Septiembre 2015
Versión
Carlos es un
que presta
correspondiente
pertenecientes a los
distritos madrileños de Chamberí y Latina,
superior a 360.000
. Es además, el centro de
referencia para más de un millón de
habitantes en los campos de cirugía
cardiaca, cardiología intervencionista,
maxilofacial.
(HCSC) es un
edificio construido en un monobloque con
000 metros
cuadrados, estructurado en dos alas, Norte
. El Hospital
o San Carlos se complementa con los
centros de especialidades Modesto
Lafuente y Avenida de Portugal. Así mismo,
desde el año 2010 gestiona una red de
Misión: Proporcionar a los ciudadanos
un servicio de atención sanitaria
especializada, asegurando los más
altos niveles de accesibilidad, calidad
y eficiencia, posicionando al hospital
como referente en la formación de los
profesionales sanitarios e
incorporando la innovación y la
investigación biosanitaria a la práctica
asistencial.
Visión: Ser el hospital de elección de
los ciudadanos, a los que ofreceremos
una atención especializada de
excelencia, prestada por profesionales
de alto nivel de cualificación e
integrada en un proceso de
continuidad asistencial que satisfaga
las expectativas de los pacientes y sus
familias. Poniendo a su disposición
todos los avances de las ciencias de la
salud y de la tecnología, adaptándose
de forma continua a los cambios del
entorno a través de la formación,
investigación e innovación, para que
nuestro hospital sea modelo d
eficacia, eficiencia y equidad.
2015
Versión 1
Proporcionar a los ciudadanos
un servicio de atención sanitaria
especializada, asegurando los más
altos niveles de accesibilidad, calidad
y eficiencia, posicionando al hospital
como referente en la formación de los
profesionales sanitarios e
a innovación y la
investigación biosanitaria a la práctica
Ser el hospital de elección de
los ciudadanos, a los que ofreceremos
una atención especializada de
excelencia, prestada por profesionales
de alto nivel de cualificación e
grada en un proceso de
continuidad asistencial que satisfaga
las expectativas de los pacientes y sus
familias. Poniendo a su disposición
todos los avances de las ciencias de la
salud y de la tecnología, adaptándose
de forma continua a los cambios del
no a través de la formación,
para que
nuestro hospital sea modelo de
5 Manual de calidad
Actividad asistencial
El HCSC es un hospital de tercer nivel o de
alta complejidad que dispone de una
cartera de servicios completa con
prestación en 47 especialidades (Anexo).
De forma aproximada en un año
ingresar en torno a 35.000
realizar unas 40.000 intervenciones
quirúrgicas, atender casi 2.000 partos,
realizar más de 850.000 consultas y
atender más de 120.000 urgencias
Docencia e Investigación
El Clínico San Carlos se creó con una clara
vocación docente y ello hace que sea el
centro de referencia para la formación de
profesionales sanitarios de la Universidad
Complutense de Madrid. Hoy tiene
torno a 500 facultativos residentes, siendo
uno de los hospitales más elegidos de
España.
En cuanto a la investigación, cuenta con
Fundación de Investigación
(FIBHCSC) y con el Instituto de
Investigación Sanitaria (IdISSC) que
gestiona alrededor de 60 grupos de
investigación y más de 500 investigadores
repartidos en 5 grandes Áreas de
Investigación: Cardiovascular,
Neurociencias, Oncología, Enfermedades
Inflamatorias, Infecciosas, Trastornos
Septiembre 2015
Versión
Actividad asistencial
El HCSC es un hospital de tercer nivel o de
alta complejidad que dispone de una
cartera de servicios completa con
especialidades (Anexo).
De forma aproximada en un año se pueden
en torno a 35.000 pacientes,
tervenciones
quirúrgicas, atender casi 2.000 partos,
realizar más de 850.000 consultas y
urgencias.
Docencia e Investigación
El Clínico San Carlos se creó con una clara
y ello hace que sea el
centro de referencia para la formación de
profesionales sanitarios de la Universidad
Complutense de Madrid. Hoy tiene en
esidentes, siendo
uno de los hospitales más elegidos de
igación, cuenta con la
Biomédica
el Instituto de
Sanitaria (IdISSC) que
60 grupos de
0 investigadores
repartidos en 5 grandes Áreas de
ardiovascular,
Enfermedades
Inflamatorias, Infecciosas, Trastornos
Inmunitarios y Alergia y Otros grandes
sistemas.
Calidad asistencial
El modelo de calidad del Hospital Clínico
San Carlos persigue un cambio cultural
asentado en el compromiso de los
profesionales por alcanzar esa excelencia y
cimentado en el liderazgo de la Dirección
por este cambio cultural.
En la actualidad no hay un modelo de
gestión de calidad único de aplicación en el
sector sanitario. El HCSC ha ido adoptan
diversos modelos para gestionar la calidad,
que si bien, tienen un origen, unos
objetivos y unos reconocimientos
diferentes, todos están enfocados a la
mejora de la calidad.
Para el HCSC nuestros modelos de calidad
de referencia son el EFQM® y las Normas
ISO, si bien se utilizan otros sistemas de
calidad basados en estándares técnicos de
sociedades científicas y otros organismos
de acreditación que otorgan sus propios
sistemas de reconocimiento.
En 2002 el Hospital obtiene la primera
certificación conforme a los requisitos de la
norma UNE EN ISO 9001 para la Unidad de
ensayos clínicos de fase I del Servicio de
Farmacología clínica. Le siguieron otros
servicios y unidades hasta completar las 10
certificaciones conforme a esta norma que
se obtuvieron en 2012 (figura 1).
En 2006 el hospital apuesta también por
implantar un sistema de gestión de calidad
ambiental y alcanza la certificación para
todas las actividades del centro incluida la
docencia y la investigación, conforme a la
2015
Versión 1
y Otros grandes
El modelo de calidad del Hospital Clínico
San Carlos persigue un cambio cultural
el compromiso de los
profesionales por alcanzar esa excelencia y
cimentado en el liderazgo de la Dirección
En la actualidad no hay un modelo de
gestión de calidad único de aplicación en el
sector sanitario. El HCSC ha ido adoptando
diversos modelos para gestionar la calidad,
que si bien, tienen un origen, unos
objetivos y unos reconocimientos
diferentes, todos están enfocados a la
Para el HCSC nuestros modelos de calidad
y las Normas
otros sistemas de
calidad basados en estándares técnicos de
sociedades científicas y otros organismos
de acreditación que otorgan sus propios
En 2002 el Hospital obtiene la primera
icación conforme a los requisitos de la
norma UNE EN ISO 9001 para la Unidad de
ensayos clínicos de fase I del Servicio de
Farmacología clínica. Le siguieron otros
servicios y unidades hasta completar las 10
certificaciones conforme a esta norma que
En 2006 el hospital apuesta también por
implantar un sistema de gestión de calidad
ambiental y alcanza la certificación para
todas las actividades del centro incluida la
docencia y la investigación, conforme a la
6 Manual de calidad
norma UNE EN ISO 14001, así como el
registro EMAS.
Fig. 1 Servicios y Unidades certificadas en 2012
Durante 10 años el hospital ha dispuesto
de sistemas independientes en los distintos
servicios para gestionar la calidad y el
medioambiente. La gran similitud
estructural de los dos sistemas de gestión,
el escaso aprovechamiento de las sinergias
existentes entre ellos, así como
coste económico para mantenerlos y
gestionarlos como sistemas
independientes, condujo a la Dirección del
HCSC en 2013 a plantear la necesidad de
integrarlos en un Sistema de gestión de la
Calidad y Ambiental único y susti
los dos (Sistema Integrado) que
aprovechara las sinergias y que minimizara
el tiempo y los costes de gestión del
binomio Calidad, Medioambiente
Así en 2014 se consigue implantar en el
HCSC un sistema de gestión integrado de
calidad y ambiental que engloba los
requisitos de ambas normas UNE EN ISO
(9001 y 14001).
Farmacología Clínica
Microbiología Clínica
Atención al Paciente
Coordinación de Trasplantes
Unidad de Sanidad Mortuoria
Hospitalización Domiciliaria
Unidad de Endoscopia del Servicio de
Aparato Digestivo
Unidad de Estomaterapia
Unidad de Gestión de Seguridad
Unidad de Investigación Cardiovascular
del Servicio de Cardiología
Septiembre 2015
Versión
O 14001, así como el
Fig. 1 Servicios y Unidades certificadas en 2012
Durante 10 años el hospital ha dispuesto
de sistemas independientes en los distintos
servicios para gestionar la calidad y el
La gran similitud
de los dos sistemas de gestión,
aprovechamiento de las sinergias
, así como el excesivo
coste económico para mantenerlos y
gestionarlos como sistemas
condujo a la Dirección del
la necesidad de
de gestión de la
único y sustitutivo de
Sistema Integrado) que
y que minimizara
el tiempo y los costes de gestión del
Calidad, Medioambiente.
Así en 2014 se consigue implantar en el
HCSC un sistema de gestión integrado de
que engloba los
requisitos de ambas normas UNE EN ISO
Sistema de gestión de
calidad y ambiental
En 2013 partíamos de 10 sistemas de
gestión de calidad, uno por cada
servicio/unidad certificado y un sistema de
gestión medioambiental para tod
hospital, independientes entre sí.
El objetivo fue establecer un sistema de
gestión único, que bajo el liderazgo de la
alta Dirección del Hospital, unificara la
política de calidad y ambiental, permitiera
la planificación de los objetivos de calidad y
ambientales, definiera las
responsabilidades para la gestión de los
procesos, se normalizara la gestión de
todos los recursos que dan soporte al
desarrollo de estos procesos,
sistematizara la evaluación y mejora tanto
de los procesos como de la satisfacción de
nuestros clientes y todo ello con la
finalidad de facilitar una revisión unificada
de todos los resultados por la Dirección del
centro.
De esta forma se ha implantado un sistema
de gestión de calidad en aquellas unidades
y servicios que han documentado e
implantado sus procesos asistenciales y no
asistenciales, docentes e investigadores
(figura 2) y un sistema de gestión
ambiental para todo el hospital (figura 3),
que integran y por tanto comparten, los
procesos de dirección y de gestión del
hospital.
El resultado ha sido que se ha evitado
duplicación de tareas y se han optimiza
los recursos asignados para simplificar la
gestión de todos los sistemas del hospital.
Unidad de Sanidad Mortuoria
Unidad de Endoscopia del Servicio de
Unidad de Gestión de Seguridad
Unidad de Investigación Cardiovascular
2015
Versión 1
Sistema de gestión de
10 sistemas de
gestión de calidad, uno por cada
servicio/unidad certificado y un sistema de
gestión medioambiental para todo el
establecer un sistema de
bajo el liderazgo de la
unificara la
permitiera
de calidad y
definiera las
responsabilidades para la gestión de los
procesos, se normalizara la gestión de
todos los recursos que dan soporte al
desarrollo de estos procesos, se
sistematizara la evaluación y mejora tanto
cción de
todo ello con la
una revisión unificada
de todos los resultados por la Dirección del
un sistema
de gestión de calidad en aquellas unidades
ntado e
implantado sus procesos asistenciales y no
stigadores
(figura 2) y un sistema de gestión
(figura 3),
que integran y por tanto comparten, los
procesos de dirección y de gestión del
se ha evitado la
optimizado
los recursos asignados para simplificar la
del hospital.
7 Manual de calidad
Fig. 2 Alcance del sistema de gestión de
Fig. 3 Alcance del sistema de gestión ambiental
Las actividades en las que se aplica el
sistema de gestión de calidad se describen
para cada Servicio/Unidad (Adenda
Para todas las actividades en las que está
implantado el sistema de gestión de
calidad y ambiental se aplican todos
requisitos de las normas de referencia
(UNE EN ISO 9001:2008 y 14001:200
exclusiones.
Anatomía Patológica
Atención al Paciente
Coordinación de Trasplantes
Farmacología Clínica
Hospitalización Domiciliaria
Unidad de Información y Acogida
Jefatura de personal subalterno
Microbiología Clínica
Unidad de Codificación del Servicio de Admisión Unidad de Endoscopia del Servicio de Aparato Digestivo
Unidad de Estomaterapia
Unidad de Gestión de Seguridad
Unidad de Medicina Hospitalista
Unidad de Sanidad Mortuoria
Servicio de Farmacia
Las actividades asistenciales y no
asistenciales de atención
especializada, así como la actividad
docente e investigadora del Hospital
Clínico San Carlos y sus centros de
especialidades.
Septiembre 2015
Versión
2 Alcance del sistema de gestión de calidad
3 Alcance del sistema de gestión ambiental
Las actividades en las que se aplica el
de calidad se describen
denda).
en las que está
implantado el sistema de gestión de
se aplican todos los
de referencia
(UNE EN ISO 9001:2008 y 14001:2004), sin
Unidad de Información y Acogida
Jefatura de personal subalterno
Unidad de Codificación del Servicio de
Unidad de Endoscopia del Servicio de
Unidad de Gestión de Seguridad
Unidad de Medicina Hospitalista
Unidad de Sanidad Mortuoria
Las actividades asistenciales y no
especializada, así como la actividad
docente e investigadora del Hospital
Clínico San Carlos y sus centros de
El cliente del Hospital Clínico San Carlos
La razón de ser del Hospital Clínico San
Carlos son los pacientes, sus familiares o
allegados y los usuarios en general a los
que prestamos atención sanitaria
especializada de alta complejidad. Además
el Clínico San Carlos es un hospital con una
clara vocación docente e investigadora, por
tanto nuestros alumnos e investigadores y
las Instituciones relacionadas con
ámbitos, también son considerados foco de
nuestra atención.
Por ello los profesionales del Hospital
Clínico San Carlos tienen una actitud
proactiva en su relación cotidiana con
nuestros clientes durante el desempeño
habitual de la actividad, detecta
cualquier expectativa o necesidad que éstos
nos planteen y que deba incorporarse a
nuestros procesos para mejorar su
satisfacción. Además tenemos en cuenta la
opinión de líderes, los requisitos
reglamentarios, las encuestas de opinión y
sugerencias que periódicamente recibimos.
Estos requisitos son tenidos en cuenta de
forma continua para planificar nuestro
sistema de gestión de calidad y ambiental y
para mejorar nuestros procesos.
En definitiva, nuestro compromiso de
responsabilidad social nos pone al
de los ciudadanos para asegurar que sus
necesidades se conocen y son atendidas,
incorporándolas en la gestión de la
organización.
2015
Versión 1
El cliente del Hospital Clínico San Carlos
La razón de ser del Hospital Clínico San
Carlos son los pacientes, sus familiares o
general a los
que prestamos atención sanitaria
especializada de alta complejidad. Además
el Clínico San Carlos es un hospital con una
clara vocación docente e investigadora, por
tanto nuestros alumnos e investigadores y
las Instituciones relacionadas con estos
ámbitos, también son considerados foco de
Por ello los profesionales del Hospital
Clínico San Carlos tienen una actitud
proactiva en su relación cotidiana con
nuestros clientes durante el desempeño
habitual de la actividad, detectando
cualquier expectativa o necesidad que éstos
nos planteen y que deba incorporarse a
nuestros procesos para mejorar su
satisfacción. Además tenemos en cuenta la
opinión de líderes, los requisitos
reglamentarios, las encuestas de opinión y
periódicamente recibimos.
Estos requisitos son tenidos en cuenta de
forma continua para planificar nuestro
sistema de gestión de calidad y ambiental y
para mejorar nuestros procesos.
En definitiva, nuestro compromiso de
responsabilidad social nos pone al servicio
de los ciudadanos para asegurar que sus
necesidades se conocen y son atendidas,
incorporándolas en la gestión de la
8 Manual de calidad
El éxito en la implantación del sistema de
gestión de calidad se debe en gran medida
al compromiso de la Alta Dirección
implantar una cultura de mejora continua
en el Hospital.
La Alta Dirección del HCSC, que
la Gerencia y los directores de
divisiones médicas, de enfermería y d
gestión y servicios generales
mantiene un compromiso probado que se
demuestra por la implicación directa en la
definición, revisión y aprobación de los
procesos de dirección (figura 5)
gestión del hospital (figura 6), todos ellos
revisados por miembros de la Dirección y
aprobados por el Comité de Dirección,
como por la definición en todos ellos
sus responsabilidades, lo cual garantiza
implantación.
Fig 4 Organigrama de la Dirección
Así mismo, la Dirección define, revisa y
aprueba una política de calidad y una
declaración de política ambiental
comunica de forma permanente a todos
los grupos de interés, actuando como
garante con el ejemplo en cuanto al
cumplimiento de los objetivos en ellas
recogidos.
Liderazgo del sistema de gestión
Septiembre 2015
Versión
El éxito en la implantación del sistema de
gestión de calidad se debe en gran medida
al compromiso de la Alta Dirección por
una cultura de mejora continua
del HCSC, que comprende
la Gerencia y los directores de las
divisiones médicas, de enfermería y de
(figura 4),
mantiene un compromiso probado que se
demuestra por la implicación directa en la
definición, revisión y aprobación de los
(figura 5) y de
, todos ellos
revisados por miembros de la Dirección y
aprobados por el Comité de Dirección, así
en todos ellos de
, lo cual garantiza su
Fig 4 Organigrama de la Dirección
Así mismo, la Dirección define, revisa y
aprueba una política de calidad y una
declaración de política ambiental que
comunica de forma permanente a todos
actuando como
en cuanto al
objetivos en ellas
Anualmente la Dirección planifica
objetivos de calidad y ambientales, facilita
su implantación (asegurando que se
dispone de recursos para llevarlos a cabo
de forma eficaz y eficiente) y revisa
periódicamente el estado del sistema de
gestión de calidad y ambiental, conforme
define el “proceso de planificación y
revisión del sistema”.
Fig. 5 Procesos de la Dirección
Fig. 6 Procesos de Gestión
El compromiso con el desarrollo e implementación del sistema de gestión de calidad y ambiental y la mejora continua en todos los Servicios y Unidades del HCSCestá garantizado por los “Responsable
cada Servicio/Unidad”: Personas responsabilidad delegada por la Dirección del hospital para garantizar el correcto funcionamiento de los Servicio/Unidades y de la actividad del personal a ellos adscritos, así como la custodia y utilización adecuada de los recursos materiales que tengan asignados.
Planificación y revisión del sistema
Auditorías internas del sistema
Medición, análisis y mejora del sistema
Gestión de ficheros
Gestión del cuadro de mandos
Gestión de la documentación
Gestión de los recursos humanos
Gestión integral de los equipos
Mantenimiento integral de las instalaciones
Contratación y suministros
Liderazgo del sistema de gestión
2015
Versión 1
unos
facilita
asegurando que se
dispone de recursos para llevarlos a cabo
y revisa
del sistema de
conforme
planificación y
El compromiso con el desarrollo e implementación del sistema de gestión de
a mejora continua en nidades del HCSC,
Responsables de
con responsabilidad delegada por la Dirección del hospital para garantizar el correcto
ento de los Servicio/Unidades y de la actividad del personal a ellos adscritos, así como la custodia y utilización adecuada de los recursos materiales que
Planificación y revisión del sistema
Medición, análisis y mejora del sistema
9 Manual de calidad
Estos responsables que según el
Unidad de que se trate pueden ser
Directores de Instituto, Jefes de servicio,
Jefes de sección, Jefes de unidad,
Coordinadores, Supervisores o
Responsables de unidad, demuestran su
compromiso con la mejora continua,
definiendo, revisando y aprobando los
procesos operativos de su área de
conocimiento y competencia, garantizando
la comunicación de la política de calidad y
ambiental, asegurando el cumplimiento de
los objetivos de calidad y ambientales
revisando conjuntamente con la Dirección
los resultados de su actividad.
Para todo lo relativo al sistema de gestión
de calidad y ambiental del
“Coordinador de calidad”
representante de la alta dirección,
actuará como interlocutor con todos
organismos para los que sea requerido
relación al sistema de gestión de calidad
El “Responsable de gestión ambiental
la persona nombrada por la Dirección para
todos los procesos relacionados con el
sistema de gestión ambiental.
Los “Responsables de calidad
Servicio/Unidad son personas nombradas
por el responsable de cada Serv
para coordinar todas las actividades
derivadas del sistema de calidad en ese
Servicio/Unidad.
La definición de las responsabilidades y por
tanto sus funciones, de todos los líderes
del sistema de gestión de calidad y
ambiental están definidas e
correspondientes perfiles de puesto de
trabajo, conforme establece el “proceso de
gestión de recursos humanos”.
Septiembre 2015
Versión
que según el Servicio o
nidad de que se trate pueden ser
Jefes de servicio,
Jefes de sección, Jefes de unidad,
Supervisores o
de unidad, demuestran su
compromiso con la mejora continua,
definiendo, revisando y aprobando los
procesos operativos de su área de
ento y competencia, garantizando
la comunicación de la política de calidad y
ambiental, asegurando el cumplimiento de
los objetivos de calidad y ambientales y
revisando conjuntamente con la Dirección
sistema de gestión
del HCSC el
d” es el
resentante de la alta dirección, y así
actuará como interlocutor con todos los
organismos para los que sea requerido en
relación al sistema de gestión de calidad.
Responsable de gestión ambiental” es
la persona nombrada por la Dirección para
todos los procesos relacionados con el
de calidad” de cada
personas nombradas
por el responsable de cada Servicio/Unidad
para coordinar todas las actividades
derivadas del sistema de calidad en ese
nsabilidades y por
tanto sus funciones, de todos los líderes
del sistema de gestión de calidad y
ambiental están definidas en los
correspondientes perfiles de puesto de
“proceso de
.
Desde el año 2003 el Hospital lleva a cabo
un ejercicio continuo de revisión de sus
estrategias y publica cada 4 o 5 años un
nuevo Plan Estratégico que define
líneas de actuación que va a impulsar para
mejorar y hacer excelente el servicio que
presta a los ciudadanos y a la sociedad.
El Plan Estratégico 2010-2014 recoge 34
líneas estratégicas que se agrupan en
nueve ejes estratégicos (figura 7), siendo el
eje nº 5 el que específicamente establece
las directrices del modelo de calidad y
seguridad asistencial.
Fig. 7 Ejes estratégicos 2010-2014
El Plan de calidad del hospital 2011-
que describe la política de calidad,
despliega esta estrategia a través de un
plan de acción con 8 objetivos de calidad
que se llevan a cabo a través de
actividades (figura 8).
Fig. 8 Objetivos calidad estratégicos 2011
Política, planificación y estrategia
Compromiso social
Accesibilidad y continuidad asistencial
Liderazgo asistencial y gestión clínica
Motor de innovación
Despliegue del modelo de calidad y seguridad
Cultura de eficiencia
Desarrollo profesional
Docencia y relaciones con la Universidad
Sistemas de información
Medir resultados de procesos e indicadores
Mejorar la calidad percibida
Personalizar la asistencia y respetar derechos
Implicarse en la sociedad
Mejorar la seguridad del paciente
Certificar y acreditar servicios
Gestionar los procesos
Incrementar la participación de profesionales
2015
Versión 1
Desde el año 2003 el Hospital lleva a cabo
un ejercicio continuo de revisión de sus
y publica cada 4 o 5 años un
égico que define las
líneas de actuación que va a impulsar para
mejorar y hacer excelente el servicio que
presta a los ciudadanos y a la sociedad.
2014 recoge 34
e se agrupan en
nueve ejes estratégicos (figura 7), siendo el
establece
modelo de calidad y
-2015,
que describe la política de calidad,
despliega esta estrategia a través de un
vos de calidad,
que se llevan a cabo a través de 30
Fig. 8 Objetivos calidad estratégicos 2011-15
Política, planificación y estrategia
Accesibilidad y continuidad asistencial
gestión clínica
Despliegue del modelo de calidad y seguridad
Docencia y relaciones con la Universidad
Medir resultados de procesos e indicadores
Personalizar la asistencia y respetar derechos
Incrementar la participación de profesionales
10 Manual de calidad
Anualmente la Dirección revisa y actualiza
la política de calidad y planifica actuaciones
para llevar a cabo los objetivos de calidad,
teniendo en cuenta las directrices que
dictan el SERMAS, la estrategia
y las necesidades de los Servicios y
Unidades. El “proceso de planificación y
revisión del sistema” describe las
responsabilidades en cuanto a la
aprobación de la política de calidad y
cuanto a la planificación y revisión de los
objetivos de calidad.
El Plan Estratégico, el Plan de calidad y la
Política de calidad están disponibles para
nuestros clientes y profesionales en
general, a través de nuestra página web y
de la intranet del Hospital.
El sistema de gestión de calidad del HCSC
facilita herramientas para promover el
desarrollo de los profesionales del
Hospital.
El objetivo es promover la formación de los
profesionales para que adquieran y
mejoren las competencias necesarias para
desempeñar sus puestos de trabajo
éxito.
De esta forma la Dirección ha impulsado la
definición de las funciones y actividades a
desempeñar dentro de la
profesional (grupo profesional y
estamento) y el puesto de trabajo
específico, así como la formación
obligatoria y recomendable para
un desempeño adecuado de estas
funciones. Todo ello conforme al marco
normativo regulatorio de la Administración
pública, que exige una titulación para cada
Profesionales
Septiembre 2015
Versión
Anualmente la Dirección revisa y actualiza
la política de calidad y planifica actuaciones
para llevar a cabo los objetivos de calidad,
cuenta las directrices que
del hospital
y las necesidades de los Servicios y
proceso de planificación y
describe las
responsabilidades en cuanto a la revisión y
la política de calidad y en
cuanto a la planificación y revisión de los
El Plan Estratégico, el Plan de calidad y la
Política de calidad están disponibles para
nuestros clientes y profesionales en
a través de nuestra página web y
calidad del HCSC
facilita herramientas para promover el
desarrollo de los profesionales del
El objetivo es promover la formación de los
ionales para que adquieran y
oren las competencias necesarias para
desempeñar sus puestos de trabajo con
ón ha impulsado la
definición de las funciones y actividades a
desempeñar dentro de la categoría
(grupo profesional y
estamento) y el puesto de trabajo
como la formación
ble para realizar
un desempeño adecuado de estas
funciones. Todo ello conforme al marco
de la Administración
, que exige una titulación para cada
categoría y unos requisitos de
contratación.
La definición de las competencias en
puestos de trabajo permite poder planificar
la formación continua de los profesionales
teniendo en cuenta sus necesidades
formativas, priorizando aquellas que se
consideran obligatorias para la ocupación
de su categoría profesional y el desempeño
de su puesto de trabajo.
En el HCSC trabajan casi 5.000
profesionales. En un plazo medio estarán
definidas las funciones, formación y
experiencia para todas las categorías
profesionales y los puestos de trabajo
Hospital. Para alcanzar este objetivo
priorizan los Servicio/Unidades que van
implantando el sistema de gestión de
calidad y ambiental.
El “proceso de gestión de recursos
humanos” determina las responsabilidades
y el sistema de actuación para el desarrollo
de estas actuaciones. Conforme se vaya
ampliando el alcance del sistema de
gestión de calidad, la definición de los
perfiles de competencias para las
categorías y los puestos permitirá en un
futuro definir un modelo de gestión por
objetivos, evaluación del desempeño y
reconocimiento de los profesionales, como
establece el eje estratégico 7 “desarrollo
profesional” del Plan Estratégico 2010
2014.
2015
Versión 1
categoría y unos requisitos de
La definición de las competencias en los
puestos de trabajo permite poder planificar
la formación continua de los profesionales
teniendo en cuenta sus necesidades
formativas, priorizando aquellas que se
consideran obligatorias para la ocupación
de su categoría profesional y el desempeño
En el HCSC trabajan casi 5.000
En un plazo medio estarán
definidas las funciones, formación y
categorías
y los puestos de trabajo del
alcanzar este objetivo se
rizan los Servicio/Unidades que van
implantando el sistema de gestión de
“proceso de gestión de recursos
determina las responsabilidades
y el sistema de actuación para el desarrollo
de estas actuaciones. Conforme se vaya
ampliando el alcance del sistema de
gestión de calidad, la definición de los
para las
mitirá en un
futuro definir un modelo de gestión por
objetivos, evaluación del desempeño y
reconocimiento de los profesionales, como
establece el eje estratégico 7 “desarrollo
profesional” del Plan Estratégico 2010-
11 Manual de calidad
El HCSC es un edificio monobloque de
175.000 m2 que dispone de
instaladas, quirófanos para actividad
programada y urgente, paritorios, locales
de consulta en el hospital y en
de Especialidades, hospitales de día
(oncohematológico, SIDA, g
médico, quirúrgico, psiquiátrico)
tecnología entre la que se encuentra:
tomografía por emisión de positrones,
aceleradores lineales, planificador,
simulador, gammacámaras, angiógrafos
digitales, salas de hemodinámica y
equipos de radiología intervencionista
(fuente: Memoria de actividad HCSC,
Los espacios están identificados en el
Catálogo de espacios, gestionado por el
Servicio de Asuntos Generales y su acceso
custodiado por la Unidad de gestión de
seguridad. Se dispone de planos de
espacios, de instalaciones, de circuitos de
evacuación y de sistemas de seguridad.
Dispone de equipamiento médico y alta
tecnología necesaria para la prestación de
la actividad asistencial (conforme a su
cartera de servicios), docente e
investigadora, identificados en el
inventario del Hospital.
Las responsabilidades en cuanto a
gestión de los mantenimientos
preventivos, correctivos y técnico
del edificio, los espacios, los equipos y las
instalaciones, se definen en los
de mantenimiento integral de las
instalaciones” y “gestión integral de
equipos”.
La gestión de la seguridad civil y de las
emergencias dentro del Hospital la lleva a
Infraestructuras
Septiembre 2015
Versión
un edificio monobloque de
que dispone de 964 camas
para actividad
, paritorios, locales
en los Centros
hospitales de día
(oncohematológico, SIDA, geriátrico,
médico, quirúrgico, psiquiátrico) y alta
tecnología entre la que se encuentra:
tomografía por emisión de positrones,
planificador,
simulador, gammacámaras, angiógrafos
digitales, salas de hemodinámica y
radiología intervencionista
(fuente: Memoria de actividad HCSC, 2014)
Los espacios están identificados en el
gestionado por el
Servicio de Asuntos Generales y su acceso
custodiado por la Unidad de gestión de
seguridad. Se dispone de planos de
espacios, de instalaciones, de circuitos de
evacuación y de sistemas de seguridad.
Dispone de equipamiento médico y alta
para la prestación de
(conforme a su
, docente e
, identificados en el
en cuanto a la
gestión de los mantenimientos
correctivos y técnico-legales
del edificio, los espacios, los equipos y las
instalaciones, se definen en los “procesos
mantenimiento integral de las
“gestión integral de
La gestión de la seguridad civil y de las
ntro del Hospital la lleva a
cabo la Unidad de gestión de seguridad del
centro, conforme a sus procedimientos.
La evaluación de las condiciones
ergonómicas del puesto de trabajo,
condiciones físicas en las cuáles se realiza
el trabajo (incluyendo la evaluación de
factores físicos o ambientales como el
ruido, la temperatura o la iluminación) la
lleva a cabo el Servicio de Salud laboral,
conforme a sus procedimientos.
En aquellas áreas cuyas condiciones
ambientales pueden afectar a los
resultados de su actividad, como el área
quirúrgica, laboratorios, etc., se definen en
sus correspondientes procedimientos e
instrucciones de trabajo estas condiciones
ambientales (por ejemplo temperatura,
humedad, presión, etc.) en las que se debe
prestar la asistencia.
El HCSC es un hospital público del Servicio
Madrileño de Salud y por tanto sujeto a la
normativa de contratación de la
Administración Pública y a las directrices
en materia de contratación que
Consejería de sanidad estipule.
Las responsabilidades y el sistema de
actuación para la contratación de bienes y
servicios se describen en los “procesos de
gestión integral de equipos”
“contratación y suministros”, donde se
relaciona también los procesos
externalizados, y el sistema de seguimiento
a los proveedores de dichos servicios y
productos.
Contratación
2015
Versión 1
cabo la Unidad de gestión de seguridad del
centro, conforme a sus procedimientos.
La evaluación de las condiciones
ergonómicas del puesto de trabajo,
condiciones físicas en las cuáles se realiza
evaluación de
factores físicos o ambientales como el
ruido, la temperatura o la iluminación) la
lleva a cabo el Servicio de Salud laboral,
En aquellas áreas cuyas condiciones
ambientales pueden afectar a los
actividad, como el área
quirúrgica, laboratorios, etc., se definen en
sus correspondientes procedimientos e
instrucciones de trabajo estas condiciones
ambientales (por ejemplo temperatura,
humedad, presión, etc.) en las que se debe
CSC es un hospital público del Servicio
por tanto sujeto a la
normativa de contratación de la
Administración Pública y a las directrices
en materia de contratación que la
Las responsabilidades y el sistema de
la contratación de bienes y
procesos de
gestión integral de equipos” y
, donde se
relaciona también los procesos
seguimiento
a los proveedores de dichos servicios y
12 Manual de calidad
El HCSC tiene establecido, documentado e
implantado un sistema de gestión de
calidad y ambiental basado en la gestión
por procesos.
Procesos
Septiembre 2015
Versión
El HCSC tiene establecido, documentado e
implantado un sistema de gestión de
calidad y ambiental basado en la gestión
La secuencia e interacción de cada proceso
en el HCSC se representa en el mapa de
procesos del HCSC:
2015
Versión 1
La secuencia e interacción de cada proceso
mapa de
13 Manual de calidad
Prestación del servicio
El HCSC presta sus servicios mediante una
serie de procesos, protocolos
procedimientos e instrucciones que
describen el conjunto de actuaciones,
decisiones, actividades y tareas que se
encadenan de forma secuencial y ordenada
para conseguir los resultados que
satisfacen los requerimientos de nuestros
clientes.
Todas las actividades necesari
prestación de los servicios descrito
alcance están documentadas de manera
que el personal implicado de todos los
Servicios y Unidades dispone de
instrucciones claras para su correcta
ejecución.
Estos procesos describen las
responsabilidades, objetivos, los sistemas
de actuación, la documentación
relacionada, impresos y registros que se
utilizan en cada caso, así como el sistema
de evaluación y seguimiento, todo ello
conforme describe el “proceso de gestión
de la documentación del sistema”.
El adecuado desarrollo de la prestación del
servicio para el alcance descrito del
sistema de gestión de calidad y ambiental
se articula mediante:
Procesos generales (de dirección y
de gestión)
Procesos operativos
Protocolos y procedimientos
Instrucciones técnicas o de trabajo
Documentos de otro tipo (fichas,
normas o instrucciones a
pacientes)
Septiembre 2015
Versión
Prestación del servicio
presta sus servicios mediante una
serie de procesos, protocolos,
e instrucciones que
describen el conjunto de actuaciones,
decisiones, actividades y tareas que se
encadenan de forma secuencial y ordenada
para conseguir los resultados que
satisfacen los requerimientos de nuestros
Todas las actividades necesarias para la
descritos en el
alcance están documentadas de manera
de todos los
dispone de
instrucciones claras para su correcta
Estos procesos describen las
es, objetivos, los sistemas
de actuación, la documentación
relacionada, impresos y registros que se
utilizan en cada caso, así como el sistema
de evaluación y seguimiento, todo ello
proceso de gestión
de la documentación del sistema”.
El adecuado desarrollo de la prestación del
para el alcance descrito del
sistema de gestión de calidad y ambiental
Se asegura por tanto una prestación
controlada de los servicios ya que:
- se dispone de información que
describe las características del
servicio que prestamos;
- se dispone de documentación de
referencia necesaria para la
realización de las actividades
(normativa, procedimientos
protocolos, instrucciones de trabajo
cuando sea necesario;
- se comprueba que los procesos
satisfacen los requisitos del client
mediante el seguimiento y medición
de los mismos,
- se dispone de registros que dan
evidencia de la prestación y permiten
el seguimiento y validación del
proceso.
Además, para garantizar el seguimiento a
las deficiencias surgidas tras la prestación
del servicio, el HCSC pone a disposición de
los clientes un Servicio de Atención al
Paciente, de forma que cualquier problema
surgido tras la prestación del servicio, se
pueda comunicar, dar seguimiento
buscar una solución.
El HCSC puede incorporar nuevos servi
a su cartera, siempre que exista una
directriz del Servicio Madrileño de Salud.
En el caso de incluirse un nuevo servicio
entre nuestras prestaciones, se realizará
una planificación del mismo en línea con la
Política de calidad y considerando:
- Los Objetivos de Calidad y requisitos
reglamentarios del nuevo servicio
rocesos generales (de dirección y
Protocolos y procedimientos
nes técnicas o de trabajo
Documentos de otro tipo (fichas,
normas o instrucciones a
2015
Versión 1
una prestación
se dispone de información que
describe las características del
se dispone de documentación de
referencia necesaria para la
realización de las actividades
(normativa, procedimientos,
instrucciones de trabajo)
se comprueba que los procesos
satisfacen los requisitos del cliente
mediante el seguimiento y medición
se dispone de registros que dan
evidencia de la prestación y permiten
el seguimiento y validación del
Además, para garantizar el seguimiento a
las deficiencias surgidas tras la prestación
HCSC pone a disposición de
los clientes un Servicio de Atención al
Paciente, de forma que cualquier problema
surgido tras la prestación del servicio, se
pueda comunicar, dar seguimiento y
El HCSC puede incorporar nuevos servicios
a su cartera, siempre que exista una
directriz del Servicio Madrileño de Salud.
En el caso de incluirse un nuevo servicio
realizará
una planificación del mismo en línea con la
jetivos de Calidad y requisitos
reglamentarios del nuevo servicio
14 Manual de calidad
- La necesidad de establecer protocolos
o instrucciones, documentos y
proporcionar recursos específicos
para el nuevo servicio.
- Las actividades requeridas de
verificación, seguimiento e inspec
específicos para el nuevo servicio.
- Los registros que sean necesarios
para proporcionar evidencia de los
procesos de planificación y que el
servicio resultante cumple con los
requisitos establecidos.
Identificación y trazabilidad
del servicio prestado
El HCSC identifica las actividades que lleva
a cabo en relación con los pacientes y
usuarios de tal forma que se puede
reproducir el historial trazable de la
atención recibida.
La identificación del servicio prestado es
inequívoca y de forma general
seguirse el historial de la atención recibida,
identificando al paciente mediante el
número de la historia clínica, o mediante
DNI, NIE, Pasaporte, TSI o CIPA o en su
defecto mediante Nombre, Apellido 1,
Apellido 2 y Fecha de nacimiento.
En la prestación de determinados servicios
(por ejemplo Laboratorios) además se
dispone de otros códigos identificativos
que identifican al paciente y su muestra. En
cualquier caso, cada Servicio y Unidad
establece en la descripción de sus
procedimientos de trabajo la sistemática
para la identificación inequívoca del
servicio y para asegurar su trazabilidad
durante toda la prestación.
Septiembre 2015
Versión
La necesidad de establecer protocolos
o instrucciones, documentos y
proporcionar recursos específicos
Las actividades requeridas de
verificación, seguimiento e inspección
específicos para el nuevo servicio.
Los registros que sean necesarios
para proporcionar evidencia de los
procesos de planificación y que el
servicio resultante cumple con los
Identificación y trazabilidad
tado
El HCSC identifica las actividades que lleva
a cabo en relación con los pacientes y
usuarios de tal forma que se puede
reproducir el historial trazable de la
La identificación del servicio prestado es
inequívoca y de forma general puede
seguirse el historial de la atención recibida,
identificando al paciente mediante el
número de la historia clínica, o mediante,
DNI, NIE, Pasaporte, TSI o CIPA o en su
defecto mediante Nombre, Apellido 1,
Apellido 2 y Fecha de nacimiento.
ación de determinados servicios
(por ejemplo Laboratorios) además se
dispone de otros códigos identificativos
que identifican al paciente y su muestra. En
cualquier caso, cada Servicio y Unidad
establece en la descripción de sus
a sistemática
para la identificación inequívoca del
y para asegurar su trazabilidad
Propiedad del cliente
El HCSC cuida los bienes que son propiedad
del cliente mientras estén bajo el control
de la institución o estén siendo utilizados
por ésta.
Los bienes materiales del paciente son
custodiados conforme al “protocolo de
actuación en caso de necesidad de
custodia de pertenencias de pacientes”,
estando definidos las responsabilidades y
los recursos necesarios para garant
dicha custodia.
La información clínica contenida en la
historia clínica es un bien propiedad del
paciente conforme a la Ley 41/2002 de
autonomía del paciente.
Para cumplir con lo estipulado en la Ley
Orgánica de Protección de datos de
carácter personal LOPD 15/1999
reglamentos de desarrollo, el hospital tiene
establecidos distintos mecanismos de
custodia de esta información.
Para la información clínica contenida en la
historia clínica se establecen los
procedimientos oportunos por parte del
Archivo central de Historias clínicas.
En lo relativo a la información clínica en
soporte informático, el HCSC dispone del
“Documento de seguridad” elaborado por
el Departamento de Tecnología de la
Información y aprobado por el Comité de
seguridad de los sistemas de información y
del “proceso de gestión de ficheros”.
2015
Versión 1
El HCSC cuida los bienes que son propiedad
del cliente mientras estén bajo el control
siendo utilizados
Los bienes materiales del paciente son
custodiados conforme al “protocolo de
actuación en caso de necesidad de
custodia de pertenencias de pacientes”,
estando definidos las responsabilidades y
los recursos necesarios para garantizar
La información clínica contenida en la
historia clínica es un bien propiedad del
paciente conforme a la Ley 41/2002 de
con lo estipulado en la Ley
Orgánica de Protección de datos de
carácter personal LOPD 15/1999 y sus
el hospital tiene
establecidos distintos mecanismos de
Para la información clínica contenida en la
historia clínica se establecen los
procedimientos oportunos por parte del
En lo relativo a la información clínica en
soporte informático, el HCSC dispone del
“Documento de seguridad” elaborado por
Tecnología de la
Información y aprobado por el Comité de
seguridad de los sistemas de información y
15 Manual de calidad
El HCSC mide y analiza los resultados
asistenciales, docentes e investigadores y
establece acciones con el fin de garantizar
la mejora continua.
Así el HCSC dispone de resultados clave de
efectividad clínica, seguridad, eficiencia,
satisfacción de pacientes, resultados
económicos y de docencia e investigación,
que permiten dar a conocer los resultados
más significativos de la atención prestada
en el Hospital.
Dichos resultados son públicos y están
disponibles para ciudadanos y
profesionales en la web del Hospital y en la
intranet corporativa a través de los
siguientes elementos:
Resultados
Observatorio de resultados
Servicio Madrileño de Salud
Informes de encuestas de
satisfacción de usuarios del HCSC
Memoria de actividad
Memoria de actuaciones de calidad
Memoria de Docencia
Memoria de Investigación
Memorias de actividad de
Servicios/Unidades
Septiembre 2015
Versión
El HCSC mide y analiza los resultados
asistenciales, docentes e investigadores y
con el fin de garantizar
Así el HCSC dispone de resultados clave de
efectividad clínica, seguridad, eficiencia,
satisfacción de pacientes, resultados
económicos y de docencia e investigación,
que permiten dar a conocer los resultados
s significativos de la atención prestada
Dichos resultados son públicos y están
disponibles para ciudadanos y
en la web del Hospital y en la
a través de los
El sistema de gestión de calidad y
ambiental proporciona un método para
garantizar que se miden, analizan y
mejoran los resultados y esto lo lleva a
cabo a través de varias herramientas:
El “proceso de medición, análisis y mejora
continua” establece la sistemática
adecuada para realizar la medición de los
resultados, el análisis de los datos
detección de no conformidades, acciones
correctivas y preventivas y la implantación
y seguimiento de las acciones de mejora
necesarias, para garantizar la eficacia
estabilidad y mejora continua en el HCSC.
Toda esta información permite a la
Dirección evaluar la calidad y el coste de
los servicios y prestaciones asistenciales,
docentes y de investigación que
brindamos. Para recoger e integrar toda la
información y ayudar al análisis, se ha
definido el “proceso gestión del cuadro de
mandos” cuyo objetivo es ayudar a la
Dirección a disponer de herramientas que
posibiliten el conocimiento del Hospital y la
debida toma de decisiones.
Evaluación de la satisfacción del cliente
Evaluación y seguimiento de los
indicadores de procesos
Identificación de no conformidades e
implantación de acciones correctivas y
preventivas
Realización de auditorías internas
ados del
Servicio Madrileño de Salud
Informes de encuestas de
satisfacción de usuarios del HCSC
Memoria de actuaciones de calidad
Memorias de actividad de
2015
Versión 1
El sistema de gestión de calidad y
ambiental proporciona un método para
garantizar que se miden, analizan y
mejoran los resultados y esto lo lleva a
proceso de medición, análisis y mejora
la sistemática
adecuada para realizar la medición de los
resultados, el análisis de los datos, la
detección de no conformidades, acciones
y la implantación
y seguimiento de las acciones de mejora
icacia,
estabilidad y mejora continua en el HCSC.
Toda esta información permite a la
Dirección evaluar la calidad y el coste de
los servicios y prestaciones asistenciales,
docentes y de investigación que
toda la
se ha
proceso gestión del cuadro de
cuyo objetivo es ayudar a la
Dirección a disponer de herramientas que
posibiliten el conocimiento del Hospital y la
Evaluación de la satisfacción del cliente
de los
Identificación de no conformidades e
implantación de acciones correctivas y
Realización de auditorías internas
16 Manual de calidad
Auditorías internas
Por último, la herramienta más potente
que brinda el sistema de gestión de calidad
y ambiental implantado en el Hospital para
analizar sus procesos, detectar
desviaciones y proponer oportunidades de
mejora son las auditorías internas.
El HCSC realiza auditorias perió
procesos, auditorías de proveedores de
servicios críticos para el Hospital y
auditorías del sistema, tanto de primera
parte como de tercera parte, con el fin de
detectar desviaciones tanto de los aspectos
normativos y regulatorios, como del
cumplimiento de los procesos, como de los
requisitos de las normas de calidad de
aplicación (UNE EN ISO 9001 y 14001).
Septiembre 2015
Versión
la herramienta más potente
que brinda el sistema de gestión de calidad
y ambiental implantado en el Hospital para
analizar sus procesos, detectar
desviaciones y proponer oportunidades de
mejora son las auditorías internas.
periódicas de
procesos, auditorías de proveedores de
servicios críticos para el Hospital y
auditorías del sistema, tanto de primera
, con el fin de
detectar desviaciones tanto de los aspectos
normativos y regulatorios, como del
miento de los procesos, como de los
requisitos de las normas de calidad de
aplicación (UNE EN ISO 9001 y 14001).
Para garantizar su correcto desempeño,
tanto en metodología, como en
independencia y competencia técnica de
los auditores, se describe el “proceso
auditorías internas”.
Las auditorías, como herramienta de
control interno del centro, son un
componente clave del sistema de gestión,
que persiguen salvaguardar el buen
funcionamiento del Hospital a efectos de
logro de las metas propuestas, garanti
transparencia y aumentar la confianza
2015
Versión 1
Para garantizar su correcto desempeño,
tanto en metodología, como en
independencia y competencia técnica de
proceso
, como herramienta de
son un
componente clave del sistema de gestión,
que persiguen salvaguardar el buen
funcionamiento del Hospital a efectos de
logro de las metas propuestas, garantizar la
confianza.
17 Manual de calidad
ANEXO
Cartera de ServiciosEspecialidades disponibles
Admisión y Doc. Clínica
Alergología
Análisis clínicos
Anatomía Patológica
Anestesiología y reanimación
Angiología y Cirugía Vascular
Aparato Digestivo
Bioquímica Clínica
Cardiología
Cirugía Cardiovascular
Cir. Gral. y de Apto Digestivo
Cir. Maxilofacial
Cirugía Pediátrica
Cirugía Torácica
Cir. Plástica y Reparadora
Dermatología Medicoquirúrgica
Endocrinología y Nutrición
Farmacología Clínica
Farmacia hospitalaria
Geriatría
Hematología y Hemoterapia
Inmunología
Fuente: Memoria de Actividad 2014 del Hospital Clínico San Carlos
Septiembre 2015
Versión
Cartera de Servicios Especialidades disponibles
Anestesiología y reanimación
Angiología y Cirugía Vascular
Cir. Gral. y de Apto Digestivo
Dermatología Medicoquirúrgica
Hematología y Hemoterapia
Medicina Intensiva
Medicina Interna
Medicina Legal y Forense
Medicina Nuclear
Medicina Preventiva y Salud Pública
Medicina del Trabajo
Microbiología y Parasitología
Nefrología
Neumología
Neurocirugía
Neurofisiología Clínica
Neurología
Obstetricia y Ginecología
Oftalmología
Oncología Médica
Oncología Radioterápica
Otorrinolaringología
Pediatría
Psicología Clínica
Psiquiatría
Radiodiagnóstico
Rehabilitación
Reumatología
Traumatología y C. Ortopédica
Urología
Fuente: Memoria de Actividad 2014 del Hospital Clínico San Carlos
2015
Versión 1
alud Pública
18 Manual de calidad
Septiembre 2015
Versión
ADENDA
2015
Versión 1
ADENDA
19 Manual de calidad
Actividades a las
gestión de calidad
Servicio de Anatomía Patológica
Servicio de Atención al Paciente
Coordinación de Trasplantes
Servicio de Farmacología Clínica
Unidad de Hospitalización a Domicilio
Unidad de Información y Acogida
Jefatura de Personal Subalterno
Servicio de Microbiología Clínica
Septiembre 2015
Versión
Actividades a las que aplica el sistema de
gestión de calidad
Servicio de Anatomía Patológica
La realización de estudios anatomopatológicosbiopsias, citologías y autopsias clínicas solicitadas al Servicio de Anatomía Patológica, así como el archivo de las muestras biológicas con fines diagnósticos
Servicio de Atención al Paciente
La atención a los pacientes, familiares y usuarios que solicitan una prestación del sistema sanitario en el servicio de atención al paciente
Coordinación de Trasplantes Coordinación de la donación y trasplantes de órganos y tejidos
Servicio de Farmacología Clínica
Preparación, ejecución, interpretación y documentación de estudios clínicos aplicados a la investigación farmacológica. Interpretación de resultados analíticos sobre fármacos, tóxicos con fines diagnósticos o terapéuticos y emisión de informes. Formación especializada en farmacología clínica.
Diagnóstico, tratamiento, seguimiento y alta de pacientes ingresados en la Unidad de Hospitalización a Domicilio
Integración de la información no clínica con la acogida a pacientes y familiares atendidos en el Hospital Clínico San Carlos
Jefatura de Personal Subalterno
Actividades del retén de celadores, mantenimiento de materiales, cuidado de animales en cirugía experimental, traslado de pacientes, traslado de objetos y documentación, movilización de pacientes, ayuda asistencial a enfermería y custodia de pertenencias de objetos no valiosos
Servicio de Microbiología Clínica
Diagnóstico microbiológico de las muestras de pacientes hospitalizados y ambulantes incluyendo las fases preanalítica, analítica y postanalítica, así como la actividad docente en el Servicio de Microbiología Clínica.
2015
Versión 1
La realización de estudios anatomopatológicos de biopsias, citologías y autopsias clínicas solicitadas al Servicio de Anatomía Patológica, así como el archivo
gicas con fines diagnósticos
La atención a los pacientes, familiares y usuarios que solicitan una prestación del sistema sanitario
donación y trasplantes de
documentación de estudios clínicos aplicados a la
Interpretación de resultados analíticos sobre
Formación especializada en farmacología clínica.
Diagnóstico, tratamiento, seguimiento y alta de
clínica con la acogida a pacientes y familiares atendidos en el
animales en cirugía experimental, traslado de pacientes, traslado de objetos y documentación, movilización de pacientes, ayuda asistencial a
e objetos
Diagnóstico microbiológico de las muestras de pacientes hospitalizados y ambulantes incluyendo las fases preanalítica, analítica y postanalítica, así como la actividad docente en el Servicio de
20 Manual de calidad
Unidad de Codificación del Servicio de Admisión
Unidad de Endoscopia del Servicio de Aparato Digestivo.
Unidad de Estomaterapia
Unidad de Gestión de Seguridad
Unidad de Medicina Hospitalista
Unidad de Sanidad Mortuoria
Servicio de Farmacia
Septiembre 2015
Versión
Realización de la codificación y envío de informesbúsqueda documental en los diferentes sistemas de información y actividades formativas dirigidas a los servicios del hospital para mejorar la calidad de la información
Servicio de Aparato Digestivo.
Realización de procedimientos endoscópicos digestivos (cápsula endoscópica, colonoscopia, CPRE, enteroscopia y gastroscopia) en el Servicio de Aparato Digestivo
La asistencia y cuidados a pacientes portadores de una ostomía o candidatos a serlos y a sus familiares, por parte de los profesionales de enfermería de la Unidad de Estomaterapia de la Dirección de Enfermería
Seguridad
Gestión y coordinación de la seguridad civilGestión y mantenimiento de instalaciones de protección contra incendios, Gestión y coordinación de las emergencias, Actualización y formación del plan de autoprotección.
Hospitalista Asistencia hospitalaria por el médico hospitalistade los pacientes ingresados en una unidad quirúrgica
Unidad de Sanidad Mortuoria
Actividades relacionadas con la gestión de los fallecidos, ingresados en Hospitalización o urgencias del hospital, incluyendo la gestión de los fallecidos clasificados como conflictivos, fallecidos donados a la ciencia, la atención a las familias y/o sus representantes y su estancia en las instalaciones de la unidad de Sanidad Mortuoria, además de la gestión de restos anatómicos humanos de entidad suficiente, originados en el hospital.
Servicios de dispensación de medicamentos a pacientes hospitalizados, ambulatorios y externos, farmacotecnia, elaboración de medicamentos estériles y no estériles, gestión clínica de la farmacoterapia, información del medicamento y gestión farmacoeconómica.
2015
Versión 1
envío de informes, búsqueda documental en los diferentes sistemas
dirigidas ejorar la calidad
procedimientos endoscópicos digestivos (cápsula endoscópica, colonoscopia, CPRE, enteroscopia y gastroscopia) en el Servicio
La asistencia y cuidados a pacientes portadores de una ostomía o candidatos a serlos y a sus familiares, por parte de los profesionales de enfermería de la Unidad de Estomaterapia de la
Gestión y coordinación de la seguridad civil, Gestión y mantenimiento de instalaciones de
Actualización y
por el médico hospitalista de los pacientes ingresados en una unidad
Actividades relacionadas con la gestión de los fallecidos, ingresados en Hospitalización o
hospital, incluyendo la gestión de los fallecidos clasificados como conflictivos, fallecidos donados a la ciencia, la atención a las familias y/o
instalaciones de la unidad de Sanidad Mortuoria, de restos anatómicos
humanos de entidad suficiente, originados en el
Servicios de dispensación de medicamentos a pacientes hospitalizados, ambulatorios y externos, farmacotecnia, elaboración de medicamentos
estériles, gestión clínica de la farmacoterapia, información del medicamento y
21 Manual de calidad
Procesos operativos
Servicio de Anatomía Patológica
Servicio de Atención al Paciente
Coordinación de Trasplantes
Servicio de Farmacología Clínica
Unidad de Hospitalización a Domicilio
Unidad de Informadores
Jefatura de Personal Subalterno
Servicio de Microbiología Clínica
Unidad de Codificación del Servicio de Admisión
Septiembre 2015
Versión
Procesos operativos
1. PROCESO DE AUTOPSIA CLÍNICA 2. PROCESO DE CITOLOGÍA Y PAAF 3. PROCESO DE BIOPSIA 4. PROCESO DE ARCHIVO DE MUESTRAS CON FINES
DIAGNÓSTICOS
1. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE
1. PROCESO DE VALORACIÓN Y SELECCIÓN DE DONANTES INCONTROLADOS EN ASISTOLIA
2. PROCESO DE VALORACIÓN Y SELECCIÓN DE DONANTES CONTROLADOS EN ASISTOLIA (Tipo III)
3. PROCESO DE VALORACIÓN Y SELECCIÓN DE DONANTES EN MUERTE ENCEFÁLICA
4. PROCESO DE COORDINACIÓN DE LA EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
5. PROCESO DE COORDINACIÓN DEL TRASPLANTE
1. PROCESO DE MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS2. PROCESO DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA 3. PROCESO DE GESTIÓN DE ESTUDIOS CLÍNICOS
1. PROCESO DE ATENCION DEL PACIENTE INGRESADO EN HOSPITALIZACION
2. PROCESO DE VALORACION DEL PACIENTE PROPUESTO PARA INGRESO
1. PROCESO DE INFORMACIÓN Y ACOGIDA
1. PROCESO DE TRASLADOS, MOVILIZACION Y APOYO ASISTENCIAL
1. PROCESO DE FASE PREANALÍTICA 2. PROCESO DE FASE ANALÍTICA 3. PROCESO DE FASE POSTANALÍTICA
1. PROCESO DE CODIFICACIÓN 2. PROCESO DE EXTRACCIÓN DE INFORMACIÓN3. PROCESO DE FORMACIÓN INTRAHOSPITALARIA
2015
Versión 1
DE MUESTRAS CON FINES
VALORACIÓN Y SELECCIÓN DE DONANTES INCONTROLADOS EN ASISTOLIA
VALORACIÓN Y SELECCIÓN DE CONTROLADOS EN ASISTOLIA (Tipo III)
VALORACIÓN Y SELECCIÓN DE
COORDINACIÓN DE LA EXTRACCIÓN DE
COORDINACIÓN DEL TRASPLANTE
RIZACIÓN DE FÁRMACOS
PROCESO DE GESTIÓN DE ESTUDIOS CLÍNICOS
ATENCION DEL PACIENTE INGRESADO
PROCESO DE TRASLADOS, MOVILIZACION Y APOYO
PROCESO DE EXTRACCIÓN DE INFORMACIÓN PROCESO DE FORMACIÓN INTRAHOSPITALARIA
22 Manual de calidad
Unidad de Endoscopia del Servicio de Aparato Digestivo.
Unidad de Estomaterapia
Unidad de Gestión de Seguridad
Unidad de Medicina Hospitalista
Unidad de Sanidad Mortuoria
Septiembre 2015
Versión
1. PROCEDIMIENTO DE COLONOSCOPIA 2. PROCEDIMIENTO DE GASTROSTOMIA 3. PROCEDIMIENTO DE CAPSULA ENDOSCÓPICA DE
INTESTINO DELGADO Y DE COLON 4. PROCEDIMIENTO DE COLANGIOGRAFÍA
RETROGRADA ENDOSCOPICA 5. PROCEDIMIENTO DE ENTEROSCOPIA
1. PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE DE LA UNIDAD DE ESTOMATERAPIA Y SU FAMILIA EN EL PREOPERATORIO
2. PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE DE LA UNIDAD DE ESTOMATERAPIA Y SU FAMILIA EN EL POSTOPERATORIO
3. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO AL PACIENTE DE LA UNIDAD DE ESTOMATERAPIA Y SU FAMILIA
1. PROCESO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD CIVIL2. PROCESO DE GESTIÓN Y MANTENIMIENTO DE
INSTALACIONES 3. PROCESO DE GESTIÓN DE LAS EMERGENCIAS
1. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POR EL MÉDICO HOSPITALISTA
1. PROCESO DE GESTIÓN DE FALLECIDOS Y RESTOS ANATÓMICOS HUMANOS
2. PROCESO DE PRESTACION DE SERVICIOS AL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
2015
Versión 1
PROCEDIMIENTO DE CAPSULA ENDOSCÓPICA DE
PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE DE LA UNIDAD DE ESTOMATERAPIA Y SU FAMILIA EN EL
PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE DE LA UNIDAD DE ESTOMATERAPIA Y SU FAMILIA EN EL
SEGUIMIENTO AL PACIENTE DE LA UNIDAD DE ESTOMATERAPIA Y SU FAMILIA
PROCESO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD CIVIL PROCESO DE GESTIÓN Y MANTENIMIENTO DE
PROCESO DE GESTIÓN DE LAS EMERGENCIAS
PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POR EL MÉDICO
PROCESO DE GESTIÓN DE FALLECIDOS Y RESTOS
PROCESO DE PRESTACION DE SERVICIOS AL SERVICIO
23 Manual de calidad
Servicio de Farmacia
Septiembre 2015
Versión
1. VALIDACIÓN DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS.2. FARMACOTECNIA PREPARACIONES (ESTÉRIL Y NO
ESTÉRIL). 3. DISPENSACIÓN. 4. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN FARMACO-
TERAPÉUTICA. 5. INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL SERVICIO.6. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN DE CONSUMO DE
MEDICAMENTOS. 7. GESTIÓN DE RIESGOS Y USO SEGURO DEL
MEDICAMENTO. 8. GESTIÓN DE ADQUISICIONES Y STOCKS DE
MEDICAMENTOS. 9. GESTIÓN DE MUESTRAS DE ENSAYOS CLÍNICOS.10. DOCENCIA DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA Y
ALUMNOS DE PREGRADO.
2015
Versión 1
VALIDACIÓN DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS. FARMACOTECNIA PREPARACIONES (ESTÉRIL Y NO
-
INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL SERVICIO. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN DE CONSUMO DE
GESTIÓN DE ADQUISICIONES Y STOCKS DE
GESTIÓN DE MUESTRAS DE ENSAYOS CLÍNICOS. DOCENCIA DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA Y
