MANUAL DE MANUAL DE ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS EMPIRICOS EMPIRICOS

CLINICA UNIVERSITARIACLINICA UNIVERSITARIACESAR GARCIA CASALLAS CESAR GARCIA CASALLAS

QF MD Msc.QF MD Msc.

““Se define como el uso Se define como el uso costo-efectivo de los costo-efectivo de los antimicrobianos los cuales antimicrobianos los cuales maximiza su uso maximiza su uso terapéutico, mientras terapéutico, mientras minimiza tanto los efectos minimiza tanto los efectos tóxicos de los fármacos tóxicos de los fármacos como el desarrollo de como el desarrollo de resistencia"resistencia"

OMS 2000

Uso Apropiado de los Uso Apropiado de los AntibióticosAntibióticos

• 60 % de las visitas al medico resultan en la emisión de una prescripción; usualmente con medicamentos nuevos, mas costoso y que ha sido agresivamente promovida por la industria.

• 30-40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad

• 20-25% de los pacientes reciben cuidado medico que no es necesario o potencialmente dañino

• Los médicos citan que las razones el cual prescriben mas antibióticos es debido a

no saber el diagnostico, presión por el tiempo y las demandas del paciente

Observaciones para Observaciones para analizar.....analizar.....

Consideraciones Consideraciones GeneralesGenerales ¿¿Tiene el paciente una Tiene el paciente una infección infección

bacterianabacteriana?? ¿Cuáles son los ¿Cuáles son los m.om.o, que de forma , que de forma

empírica, provocan esa infección?empírica, provocan esa infección? ¿Tiene el paciente ¿Tiene el paciente características características

especialesespeciales?? ¿Es ¿Es necesarionecesario el el uso de antibióticosuso de antibióticos?? ¿Hay que ¿Hay que iniciariniciar el el ttotto antibiótico sin antibiótico sin

resultados microbiológicos?resultados microbiológicos? ¿Cuál será el ¿Cuál será el antibiótico más útilantibiótico más útil? ?

¿Es necesario el uso combinado de ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos?antibióticos?

¿¿Vía administración, posología, Vía administración, posología, dosis y duración ttodosis y duración tto??

Datos clínicosDatos clínicos

InfecciónInfección

bacterianabacteriana Tto Tto empíricoempírico

Toma de muestra

microbiológica

“NO SIEMPRE en

toda infección

bacteriana se han de utilizar

antibióticos”

Interpretación

datos

% de reacciones de % de reacciones de hipersensibilidad cruzada a hipersensibilidad cruzada a

beta-lactámicos(% pacientes)beta-lactámicos(% pacientes)

PenicilinasPenicilinas 100%100%

CefalosporinaCefalosporinass

1-10%1-10%

CarbapenémiCarbapenémicoscos

1%1%

MonobactámiMonobactámicoscos

0%0%

McConell SA et al, 2000. Cerny A et al, 1998.

Toxicidad antibióticaToxicidad antibióticaBeta-lactámicosBeta-lactámicos• Reacciones Reacciones

hipersensibilidadhipersensibilidad• Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos• DiarreaDiarrea

QuinolonasQuinolonas• Náuseas y vómitos (1-15%)Náuseas y vómitos (1-15%)• Fotosensibilidad (1%)Fotosensibilidad (1%)• Toxicidad del SNC Toxicidad del SNC

(cefalea, convulsiones, (cefalea, convulsiones, agitación) (2-8%)agitación) (2-8%)

• ArritmiasArritmias

AminoglucósidosAminoglucósidos• Nefrotoxicidad(5-25%)Nefrotoxicidad(5-25%)• Ototoxicidad (1-15%)Ototoxicidad (1-15%)

GlucopéptidosGlucopéptidos• Fiebre, escalofríos, flebitis Fiebre, escalofríos, flebitis

y síndrome del hombre y síndrome del hombre rojo (10%)rojo (10%)

• Hipersensibilidad (3%)Hipersensibilidad (3%)

SulfamidasSulfamidas• Hipersensibilidad (2-5%)Hipersensibilidad (2-5%)• Alteraciones Alteraciones

hematopoyéticashematopoyéticas• Anemia aplásicaAnemia aplásica

Antibióticos de amplio Antibióticos de amplio espectro vs de espectro espectro vs de espectro

reducidoreducido““El El tto antibióticotto antibiótico debe ofrecer un debe ofrecer un

espectro lo más reducido espectro lo más reducido posible”posible”

↓ CepasResistentes

Costo

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTÁREA

CORPORALINFECCIÓN RÉGIMEN COMENTARIO

CABEZA Y CUELLO

Endoftalmitis Vancomicina 1grIVc12h + Cefepime 2 gr IV C/8h

Antibióticos intraoculares +/- vitrectomía

Otomastoiditis Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6hóCeftriaxona 1gIV/dCiprofloxacina 400 mg c/12hClindamicina 600mg c/6 h

Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización

Sinusitis severa Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h ó Ciprofloxacina 400 mg IV c/12h ó Claritromicina 500 mg IV c/12hCeftriaxona 1gIV/d

Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización

Abscesos de espacios cervicales

Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h Ampicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h

Requiere drenaje

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTTÓRAXSegún GramHemocultivoSegún FocoSegún tiempo POP

Endocarditis válvula nativa Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 80 mgIVc8h + Penicilina 4mU IV c/4h

Cambie Penicilina 4mUc4h + gentamicina si estreptococo sensible

Endocarditis válvula protésica

Vancomicina 1grIVc12h + Rifampicina 600mgVO/día + gentamicina 80mgIVc8h

Cambio válvula protésica

Neumonía adquirida en la comunidad - (no requiere UCI)

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h o Claritromicina 500 mg IV c/12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV c/12h

Neumonía adquirida en la comunidad - (requiere UCI)

Cefepime 2grIVc8h + Claritromicina 500 mg VI c12hóCefuroxima 750 mg IV c/8h + doxiciclina 100mgVOc12h

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTNeumonía nosocomial Temprana

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + doxiciclina 100mgVOc12h

Neumonia Nosocomial Tardia

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h

Añada Amikacina si severamente enfermo o si aisla Pseudomonas

Empiema adquirido en la comunidad

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6hóCeftriaxona 1grIVd + (Clindamicina 600mg IV c/6h si se sospecha broncoaspiración)Piperacilina/Ertapenem

Requiere drenaje

Empiema adquirido en el hospital

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12hQuinolona / Macrolido

Requiere drenaje

Exacerbaciones agudas de EPOC

Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12hóAmoxicilina 1gr VOc/8h

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTABDOMEN E INTESTINO

Infección intrabdominal adquirida en la comunidad

Ceftriaxona 1grIV/día + Metronidazol 500mgIV/VOc8hóAmpicilina/Sulbactam 3grIVc6h + Gentamicina 300mgIV/d

Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos)

Infección intrabdominal adquirida en el hospital – leve o moderada

Amikacina 1 gr IV/d + Metronidazol 500mgVO/IVc8hPiperacilina/tazobactam 4.5 g c/6h IV

Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos).

Infección intrabdominal adquirida en el hospital – severa *

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h oErtapenem 1 gr /dia

Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos). Añada vancomicina si herida externa infectada o si aisla Staphylococcus spp.

Pancreatitis necrotizante Meropenem 1grIVc8hóImipenem 500mgIVc6h

Requiere aspiración de área de necrosis para evaluar si hay necrosis infectada

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTDiarrea severa adquirida en la comunidad

Ciprofloxacina 500mgVOc12hSEGÚN COPROSCOPICO

Ordene coproscópicos y coprocultivo

Absceso Hepático Unico: Metronidazol 500 mg IV c/ 8h o Metronidazol 500 mg VO c/12 hMultiple: Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 h o Ciprofloxacina 500 mg VO c/ 12h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8h o Metronidazol 500 mg VO c/12 hSEGÚN COPROSCOPICO

Diarrea severa adquirida en el hospital

Metronidazol 500mgVOc8hSEGÚN ESTANCIA Y USO PREVIO DE ANTIBIOTICO

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTGINECO-OBSTÉTRICAS

Mastitis severa Oxacilina 2gr PARA 24 HORAS óClindamicina 600 mg c/6h

Infección puerperal Clindamicina 900 mg c/8h + gentamicina 5 mg/kg óAmpicilina/Sulbactam 1.5grIVc6h + gentamicina 5 mg/kg

Ruptura prematura de membranas

Clindamicina 600 mg IV c/6h + gentamicina 5 mg/kg Gentamicina 240 mg IV c/dia

Endometritis Clindamicina 600 mg IV c/6h + gentamicina 5 mg/kg

Enfermedad pélvica inflamatoria

Clindamicina 600mgIVc6h + /d + Doxiciclina 100mgVOc12h

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTÁREA

CORPORALINFECCIÓN RÉGIMEN COMENTARIO

OSTEO-ARTICULARESCULTIVO OSEO

Artritis séptica - paciente sexualmente activo

Oxacilina 8 g/24h + clindamicina 600 mg c/6h

Obtenga cultivo de articulación.Si cultivo negativo, considere usar solamente Ceftriaxona.

Artritis séptica - paciente no activo sexualmente

Oxacilina 2grIVc4hóCefazolina 2grIVc8h

Considere añadir gentamicina +/- vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo

Infección de prótesis articular

Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h

Si es posible, posponer antibióticos hasta después de toma de cultivo. Ideal remover prótesis. Ajustar de acuerdo a cultivo

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTOsteomielitis aguda de columna o huesos largos

Oxacilina 2grIVc4h óCefazolina 2grIVc8h

Idealmente cultivar hueso antes de antibiótico.Considere añadir gentamicina +/- vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo

Artritis séptica u osteomielitis aguda nosocomial

Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h

Ajustar según resultados de cultivo.

Osteomielitis crónica adquirida en la comunidad

Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 240mgIVc24hóCefazolina 2grIVc8h + Gentamicina 240mgIVc24h

ÚNICAMENTE SI PACIENTE SÉPTICO.Si es posible, cultivar hueso antes de iniciar antibiótico.

Osteomielitis crónica adquirida en el hospital

Vancomicina 1grIVc12h + Amikacina 1grIVc24h

ÚNICAMENTE SI PACIENTE SÉPTICO.Si es posible, cultivar hueso antes de iniciar antibiótico.

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTFx Abiertas Grado I y II

Cefazolina 1 g IV C/8h

Fx Abierta Grado III

Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia

Fx Abierta Grado IIIC

Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia + Penicilina Cristalina 4 mill C/ 4 horas

Osteomielitis de Craneo

Oxacina 2 g IV c/4hóVancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua)

Por 6 semanas

Espondilodiscitis Oxacina 8 g IV c/ INFUSION óVancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua)

Por 6 semanas

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTTEJIDOS BLANDOSSEGÚN TIPO DE CX + PROFILAXIS UTILIZADA

Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos leves/moderados

Trimetoprin-sulfa 160/800mg VO/IVc12h

Considere la opción de no usar antibióticos

Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos severos *

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h

Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante

Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos leves/moderados

Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12h + metronidazol 500mgVOc8h + gentamicina 300mgIV/d

Considere la opción de no usar antibióticos

Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos severos *

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hó Ertapenem 1 g/dia

Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante. Si añade clindamicina no use metronidazol.

Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal)-casos no severos

Clindamicina 900mgIVc8h + gentamicina 240mgIV/d

Drenaje

Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal)-casos severos *

Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h

Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante.Debridamiento

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTCelulitis (incluye pié diabético sin úlcera)PEDIS P. aeruginosa

oxacilina 2grIVc4h ó clindamicina 600mgIVc6hóErtapenem 1 g/dia

Considere Vancomicina 1grIVc12h + Clindamicina 600mgIVc8h +

Piomiositis Oxacilina 8-12 g para 24 horas OPNC 15.000.000 U /24 H

Drenaje/debridamientoAñada Clindamicina si severamente enfermo. Use vancomicina si adquirida en el hospital.

Infecciones severas de tejidos blandos adquiridas en la comunidad (incluye fasciitis necrotizante)

Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIVc6h + gentamicina 7mg/kg

Considere añadir Vancomicina si en UCI

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTInfecciones severas * de tejidos blandos adquiridas en el hospital

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h

Debridamiento

Pié diabético infectado CON ULCERA - No severamente enfermo

Clindamicina 300mgVO(600mgIVc6h) + Ciprofloxacina 500mgVO(400mgIV)c12h

Debridamiento

Pié diabético infectado CON ULCERA - Severamente enfermo *

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hCefepime 2g c/8h

Considere añadir Clindamicina si sospecha fasciitis necrotizante

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTNEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIASEGÚN GRAM LCR!!

Fistulas de LCR No requiere profilaxis Seguimiento por 48hSi se documenta meningitis, inicio de tto empirico

Mielomeningocele roto Ampicilina 100 mg /kg dosis +CEFEPIME 2G C/8h IV

Tto Ampicilina 10 díasGentamicina 7 días

Absceso y Empiema SNC

Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8 h

Tto por 6 semanas

Fracturas Abiertas Craneo

Oxacina 2 g IV c/ 4h + Gentamicina 240 mg IV c/ dia

Tto IV por 7 días

Infección de sistemas derivativos del LCR

Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h

Retirar el sistema, considerar sistema de drenaje externoTTO por 14 días

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTMeningitis adquirida en la comunidad

Ceftriaxona 2grIVc12h Añada Ampicilina 2grIVc6h si inmunosuprimido o > 50 años

Meningitis adquirida en el hospital

Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h

Meningitis posoperatoria

Cefepime 2grIVc8h + Vancomicina 1grIVc12h

Por 14 dias

Encefalitis Aciclovir 10-12.5mg/kgIVc8h

Trauma penetrante de Craneo y Columna

Oxacilina 2 g IV c/4h + Ceftriaxona 2 g IV c/12hCefepime 2grIVc8hMRSA Vancomicina 3g/24h IV oMRSE linezolid 600 C/12/IV

AB EMPIRICOS CUTAB EMPIRICOS CUTMISCELÁNEOS

Sepsis asociada a catéter

Vancomicina 1grIVc12h +

Ajuste a las 48-72 horas según cultivos

Neutropenia febril Cefepime 2grIVc8h

Sepsis de origen desconocido adquirida en la comunidad

Ceftriaxona 1grIV/d + Vancomicina 1grIVc12hó Piperacilina/tazobactam 6g c/6h IV

Ajuste a las 72 horas según cultivos

Sepsis de origen desconocido nosocomial

Vancomicina 1grIVc12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6hó Meropenem 2 g c/8h IV

Ajuste a las 72 horas según cultivos

AB PROFILACTICOS CUTAB PROFILACTICOS CUTCIRUGIA ANTIBIOTICO

PROFILACTICOANTIBIOTICO 2ª ELECCION

REEMPLAZOS ARTICULARES

CEFAZOLINA PREOPERATORIO Y CONTINUAR POR 24 HORAS CADA 8 HORAS

CLINDAMICINA O VANCOMICINA

FRACTURAS CERRADAS QUE AMERITAN REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA

CEFAZOLINA 1GR IV PREOPERATORIO

CLINDAMICINA O VANCOMICINA

FRACTURAS ABIERTAS GRADO I

CEFAZOLINA 1GR IV POR 24 HORAS

CLINDAMICINA O VANCOMICINA

FRACTURAS ABIERTAS GRADO II

CEFAZOLINA 1G IV + AMINOGLUCOSIDO POR 72 HORAS AMBOS ANTIBIÓTICOS

CLINDAMICINA O VANCOMICINA + AMINOGLUCOSIDO

FRACTURAS ABIERTAS GRADO III

CEFAZOLINA 1GR IV + AMINOGLUCOSIDO + PENICILINA CRISTALINA POR 72 HORAS

CLINDAMICINA O VANCOMICINA + AMINOGLUCOSIDO

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FUNCIONALES

CEFAZOLINA PREQUIRURGICA 1 DOSIS

CLINDAMICINA O VANCOMICINA

AB PROFILACTICOS CUTAB PROFILACTICOS CUT•El tiempo de duración del antibiótico se toma como referencia partiendo desde la última cirugía realizada.•La dosis de aminoglucósidos se titula acorde con la depuración de creatinina calculada de acuerdo con la fórmula de Cockcroft: (140-edad)x peso ideal/ (72xcreatinina mg/dl) (x 0.85 en mujeres)•La dosis en pacientes mayores se ajusta a la depuración de creatinina entendiendo por paciente mayor el que supere los 55 años. Igualmente se ajusta independientemente de la edad en diabéticos e hipertensos. •Todo paciente con tratamiento aminoglucósido mayor de 7 días debe tener creatinina de control. •Todo paciente con infección diagnosticada debe ser interconsultado a infectología para su concepto y nueva evaluación a las 72 horas para definir cambio o continuación del tratamiento.