MANUAL

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA.

A.P.H.

Marzo 30 de 2008.EDICIÓN: Jairo Rojas

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MANUAL ATENCIÓN PREHOSPITALARIA.A.P.H.

DOCENTES:

Beatriz Elena Delgado Suárez - Diseñadora Grafica Socorrista

Carlos Mario Bedoya Quintero - Médico Socorrista Jorge Iván

López Jaramillo - Médico Socorrista

Juan Carlos Arango Restrepo - Odontólogo Socorrista Luis

Conrado Federico Velásquez - Médico

Luz Adriana Escobar Mora - Enfermera Socorrista.

DIRECTOR CEMPAS:

Jorge Iván López Jaramillo Lopezja@ces.edu.coTel: 268 37

11 ext. 560

DISEÑO:

Beatriz Elena Delgado S. (BELDESÚ) CEMPAS

Yopal - 2003

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Manejo Básico del trauma

Introducción

La atención pre hospitalaria se debe entender como una extensión de la atención hospitalaria en la cual se hace la atención del lesionado en el sitio en el cual sufrió las lesiones. Su objetivo principal es NO AUMENTAR el daño mediante un manejo cuidadoso de las lesiones reales y de las lesiones potenciales. Implica por lo tanto varias acciones:

- Reanimación Inicial en el sitio

- Estabilización del paciente de acuerdo con la severidad de sus lesiones.

- Inmovilización de fracturas, evitando así que una fractura cerrada se convierta en abierta y por lo tanto minimizando la perdida de sangre.

- Transportar lo más rápidamente posible haciendo una adecuada notificación al centro asistencial con el fin de garantizar una preparación adecuada para la recepción del lesionado.

TRAUMA

Se puede entender como trauma todo daño que se presente sobre algún tejido vivo producido por una fuerza física y que es capaz de interrumpir las funciones de este tejido disminuyendo o aboliendo el suministro de oxigeno y llevando por lo tanto a la muerte del mismo, sino se logra que dentro de un periodo de tiempo se restablezca el suministro de oxigeno a través de un buen aporte sanguíneo.

Los minutos cuentan:

Según diferentes estudios, el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con trauma múltiple, fuera del carácter de sus lesiones, es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el sitio donde recibirá la atención definitiva.

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Durante la primera guerra mundial el tiempo de transporte desde el campo de batalla hasta los hospitales de campaña promediaba entre 12 y 18 horas con una mortalidad previa a la llegada al centro asistencial de alrededor de 85%, atribuible a la espera de la atención definitiva, en pacientes portadores de lesiones potencialmente recuperables. En la segunda guerra mundial este tiempo fue reducido a 6 – 12 horas, con una mortalidad de 58%. En la guerra de corea, el lapso entre la lesión y la atención médica fue de 2-4 horas, con un mortalidad de 24%. El uso de helicópteros durante la guerra de Vietnam permitió llevar los heridos a los centros de atención médica en menos de una hora disminuyendo la mortalidad a un 17%.

Las muertes por trauma tienen una distribución acorde con el tiempo en que se presentan las lesiones después del evento. Durante los primeros 30 minutos, en los que se presta habitualmente la atención pre hospitalaria, cerca del 50% de los pacientes que fallecen, lo hacen debido a lesiones graves del cerebro, del tallo encefálico, la parte alta de la medula, lesiones del corazón, de la aorta o grandes casos, así como lesiones en la columna cervical. Durante los siguientes 30 minutos, cuando se ha iniciado la atención hospitalaria, cerca de un 30% de las muertes se debe a las mismas causas. En los días subsiguientes casi una tercera parte de los fallecimientos se dan por infecciones y falla múltiple de diversos órganos del cuerpo.

Al realizar la atención inicial nos encontraremos entonces con tres tipos de victimas:

- RÁPIDAMENTE FATALES: son aquellos que tienen lesiones cerebrales severas, traumatismo cervical con daño de la medula espinal, lesiones de grandes vasos torácicos como Aorta y Cava Hemorragias masivas por lesiones múltiples intra-abdominales y lesiones severas de la vía aérea. Estos pacientes tienen una altísima mortalidad, alrededor del 60% y en general el deceso se produce dentro de los primeros 5 minutos. El tratamiento de estos pacientes es sumamente difícil y la disminución de las muertes en este grupo debe estar basada en un buen sistema de prevención.

- URGENTES Y CON PELIGRO DE MUERTE: precisa de número de acciones terapéuticas. Si se logra efectuar un tratamiento adecuado y oportuno, muchos de estos pacientes logran ser recuperados y ello va a depender

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tanto del conocimiento de las personas que efectúen el rescate como de los medios y los equipos de que se disponga para salvar a estas víctimas. A este grupo corresponden aquellos pacientes que tienen hemorragias masivas por lesiones torácicas o abdominales, lesiones vasculares periféricas, fracturas múltiples, trauma cerebral. Estas lesiones dan mayor espera alrededor de 30 minutos y conlleva una mortalidad entre 30% y 40%.

- ESTABLES: Representan más del 60% de las victimas de una emergencia. Está representado en general por pacientes potadores de lesiones no graves de las extremidades, como fracturas aisladas y lesiones de partes blandas. Rara vez tienen asociación con traumas más severos como daño cerebral complicado o lesiones complejas de tórax y abdomen. Estos pacientes pueden dar más espera a la atención y generalmente tienen una mortalidad mas baja, dependiendo esta de las posibles complicaciones como Sepsis o Falla Orgánica Multisistemica secundaria a procesos infecciosos.

CADENA DE LA SOBREVIVENCIA

La cadena de la sobrevivencia es un concepto que ha sido utilizado en relación con el manejo del trauma y puede asimilarse a la atención de las situaciones de emergencia de menos complejidad, se divide en varios eslabones o componentes los cuales dependen uno del otro para su implementación exitosa:

1- Respuesta comunitaria.

2- Notificación oportuna.

3- Atención inicial.

4- Apoyo externo.

5- Atención Hospitalaria.

Comienza cuando una persona de la comunidad reconoce que se ha presentado una emergencia y toma la decisión de actuar. Esta persona llama a algún servicio de apoyo institucional, este confirma la llamada y genera una respuesta, determinando el tipo de ayuda requerida de acuerdo con la información suministrada.

1) ESLABÓN (1). RESPUESTA COMUNITARIA: Una emergencia puede ocurrir en cualquier momento y en cualquier lugar. Antes de prestar una atención a las personas lesionadas, cada auxiliador comunitario debe

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estar en capacidad de reconocer las características de la emergencia. Una emergencia ocurre cuando algo inusual se presenta y puede ser identificado por Olores, Sonidos, Señales o por la apariencia de los lesionados.

La actuación ante una emergencia debe contemplar una decisión de Cuando y Como se debe intervenir, si se tienen los conocimientos y la habilidad para hacerlos, reconociendo las propias limitaciones, de manera que no se genere un riesgo adicional de tipo personal.

Existen algunos factores que pueden influir en la decisión de actuar:

- La presencia de otras personas.

- Indecisión sobre el estado de salud de las victimas.

- El tipo de lesión y el daño producido.

- Temor de producir algún daño.

2) ESLABÓN (2).NOTIFICACIÓN OPORTUNA: La notificación oportuna es la clave para el buen funcionamiento de los esquemas operativos. La solicitud oportuna de ayuda externa permite a las entidades de socorro y seguridad generar respuestas ágiles y mejorar la sobrevida de las personas afectadas. De igual manera la correcta notificación permite que entidades acudan de una manera oportuna y con los recursos más adecuados al sitio del accidente y coordinen sus acciones con las entidades hospitalarias que los apoyan para la correcta ubicación de los pacientes.

A escala individual la correcta notificación de una emergencia puede ser la única y más eficaz acción que una persona de la comunidad pueda asumir en beneficio de las víctimas. Esta acción depende del nivel de conocimiento que tenga de los recursos institucionales con que cuente la comunidad para la atención de emergencias, su localización y la forma de hacer un buen llamado.

Localización exacta del lugar del accidente

- Número telefónico del cual se está haciendo la llamada, esto con el fin de poder hacer la verificación.

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- Un informe breve y conciso sobre lo que sucedió, aclarando la magnitud del evento y la condición de los lesionados.

- Pedir el tipo adecuado de ayuda que se requiere.

3) ESLABÓN (3). ATENCIÓN INICIAL: Esta atención es prestada por la brigada de emergencia en casi todos los casos, mientras llega la ayuda solicitada. La calidad de la prestación de este servicio comunitario depende de los niveles de conocimiento sobre las técnicas básicas de primeros auxilios.

“al auxiliador solo le incumbe hacer un diagnostico provisional, este será confirmado o modificado tan pronto como se haga cargo un médico, si hubiera alguna duda con respecto al diagnostico, el lesionado será tratado como si sufriera las más graves lesiones”.

La valoración del paciente desde el primer auxiliador se debe guiar por los parámetros clásicos reconocidos con la NEMOTECNIA DEL A, B, C, D, E. Está ligada a una serie de acciones iníciales:

- Evite crear confusión alrededor de la escena del accidente y de las víctimas, conserve siempre la calma.

- Revise cuidadosamente el lugar y el estado de cada una de las víctimas, tratando de detectar riesgos adicionales.

- Haga revisión Primaria, Revisión Secundaria de las víctimas.

- Atienda según los hallazgos, con el fin de estabilizar al lesionado.

- Coordine y agilice el traslado para la atención definitiva.

Los lesionados se evalúan y el tratamiento se establece en función de las características de las lesiones sufridas, su estabilidad y el mecanismo del accidente. Las funciones vitales del lesionado deben ser evaluadas rápida y eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una revisión primaria rápida, resucitación y restauración de funciones vitales, una revisión secundaria más detallada y completa, para llegar finalmente a la iniciación del manejo definitivo de las lesiones. Este proceso constituye el ABC de

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la atención del trauma y su objetivo es identificar situaciones que causan apremio vital.

REVISIÓN PRIMARIA: Durante la revisión primaria se identifican las situaciones que amenazan la vida y Simultáneamente se comienza su tratamiento. Con fines didácticos y para hacerlo de una manera ordenada se exponen los pasos en forma secuencial y separados sin embargo frecuentemente estos se desarrollan en forma simultánea. Se establece entonces, de la siguiente manera:

A-Permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical

B- Ventilación y RespiraciónC- Circulación con control de hemorragias

D-Disfunción (Incapacidad para funcionar con normalidad) o déficit neurológico

E- Exposición con control de la Hipotermia

A-VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL: En la evaluación del paciente poli- traumatizado la vía aérea superior del paciente debe ser revisada primero para determinar que está permeable. Esto se logra abriendo la boca del paciente y haciendo la búsqueda de cuerpos extraños o vómito, la presencia de fracturas en la cara o en el cuello, lesiones todas estas que son capaces de obstruir la vía aérea. Todas las maniobras destinadas a establecer la permeabilidad de la vía aérea deben ser hechas teniendo en cuenta posibles lesiones de la columna cervical, procurando por lo tanto protección adecuada.

Mientras se evalúa y maneja la vía aérea del paciente se debe tener gran precaución en evitar movimientos excesivos de la columna cervical esto se puede lograr utilizando dispositivos como el “Collar de Filadelfia” el cual es desarmable y se coloca en dos pasos iniciando por la parte de la nuca; también se logra la inmovilización colocando bolsas de arena a lado y lado de la cabeza del lesionado y un cartón envueltos en vendajes alrededor del cuello y la nuca. Si no se logra disponer de estos, sé le pedirá a otro auxiliador que mantenga la cabeza de la victima alineada e inmóvil.

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La exploración de la boca del paciente se puede hacer elevado el mentón y levantando la mandíbula mientras se hace la apertura de la boca, se hace inicialmente inspección y se retiran los cuerpos extraños siempre bajo, visión directa ya que accidentalmente se podría introducir mas un objeto a la vía aérea

Los mecanismos de fijación de la columna cervical se deben dejar hasta que el lesionado este es un centro hospitalario. Siempre se debe suponer lesión en la columna cervical.

B- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN: La sola permeabilidad de la vía aérea no asegura que el paciente respire adecuadamente. Una adecuada entrada de aire a los pulmones es indispensable para lograr un optimo transporte de oxigeno a los tejidos. Para esto se requiere adecuada función pulmonar, de la pared del tórax y de los músculos que ayudan en la respiración como el diafragma. Cada uno de estos órganos debe ser evaluado y explorado rápidamente.

Se debe exponer el tórax para evaluar los movimientos respiratorios, se debe además colocar la mano sobre la pared torácica para sentirlos y además ayuda a detectar posibles facturas, traumas o heridas que impidan que el lesionado respire adecuadamente.

De la misma manera debemos acercarnos a la boca y nariz del paciente con el fin de percibir los ruidos respiratorios y solo así podremos estar seguros de la correcta respiración del paciente.

C- CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS: Entre las de mortalidad precoz, capaz de responder eficientemente al tratamiento, se cuenta la hemorragia. Debe siempre suponerse que la hipotensión secundaria a un traumatismo es debida a perdida de sangre ya sea a través de una herida obvia y que se observa sangrar o a través de una herida en un órgano interno que no es tan evidente y que debe ser también detectado.

Existen entonces tres elementos de observación que proporcionan información clave en cuestión de segundos respecto al estado hemodinámico del paciente:

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ESTADO DE CONCIENCIA: Cuando el volumen sanguíneo del lesionado se reduce a la mitad o más, al aporte del oxigeno al cerebro se disminuye críticamente haciendo que el individuo pierda la conciencia. Sin embargo puede darse la situación en la cual alguien haya perdido mucha sangre sin perder el conocimiento o que la perdida de conciencia sea debida a un trauma en la cabeza.

COLOR DE LA PIEL: El color de la piel suele ser de gran utilidad para evaluar el volumen sanguíneo del lesionado. Si después de un trauma grave la piel continua rosada especialmente en cara y extremidades se puede destacar una perdida de sangre grave.

PULSO: Los pulsos siempre debe ser buscados y palpados. Los más accesibles en los pacientes con trauma son los centrales: en el cuello, el pulso carotideo y en la región inguinal el pulso femoral. Cuando se encuentra el pulso lento y fuerte indica que no hay gran pérdida de volumen sanguíneo mientras que si se encuentra muy rápido y débil indica lo contrario.

Los sitios de hemorragia deben ser buscados exhaustivamente y controlados mediante presión directa sobre la herida con el fin de evitar mayor pérdida de sangre.

D- DÉFICIT NEUROLÓGICO: Se realiza posteriormente la exploración neurológica del paciente. En este momento se pretende únicamente establecer el estado de conciencia y el tamaño y reacción de las pupilas de la victima. Una nemotecnia simple para esquematizar el nivel de conciencia es el AVDN:

A- El paciente esta AlertaV- El paciente es capaz de responder a estímulos Verbales D- El paciente solo responde a estímulos DolorososN- El paciente No responde a los estímulos

Posteriormente se utiliza una linterna o simplemente se observan las pupilas de la victima tratando de evaluar su tamaño y si son o no iguales. El compromiso de la conciencia puede indicar disminución de la oxigenación y/o la perfusión cerebral o ser consecuencia directa de un traumatismo con daño cerebral. El uso de tóxicos o drogas puede también ser

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causa de compromiso de la conciencia y debe por lo tanto siempre ser tenida en cuenta.

E- EXPOSICIÓN CON CONTROL DE LA HIPOTERMIA

L a revisión primaria debe ser terminada realizando la exposición completa del paciente con el fin de facilitar el examen y completar la evaluación. Si es necesario se debe cortar la ropa, no se debe perder tiempo. Después de denudarlo y hecha la evaluación el paciente debe ser cubierto con frazadas con el fin de evitar la hipotermia que con el tiempo se convierte en uno de los problemas que puede llevar a serias complicaciones. Debe tratar de mantenerse tibio el medio ambiente en el cual se encuentra la víctima.

REANIMACIÓN

La reanimación se hace simultáneamente con la revisión primaria por lo tanto se describe con los mismos pasos:

A- VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL. Siempre debe protegerse la vía aérea y procurarse que este permeable en todos aquellos pacientes cuya ventilación no sea adecuada. En muchos casos simplemente levantando en mentón y traccionando la mandíbula se logra la adecuada permeabilidad. Sin embargo, en ocasiones es necesario utilizar dispositivos como la “Cánula Orofaringea” que es un tubo rígido que se instala desde los dientes y va hasta la faringe y evita que los músculos de la boca ocluyan la vía aérea. Se debe tener siempre en cuenta la correcta alineación de la columna cervical con la cabeza, evitando cualquier movimiento de la misma.

B- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN: Se debe colocar al paciente en un sitio en el cual pueda respirar fácilmente. Se deben detectar problemas para respirar como por ejemplo, que el lesionado solamente movilice la mitad del tórax, lo cual podría ser explicado por que tenga sangre en el espacio que rodea el pulmón evento llamado HEMOTÓRAX o que éste espacio esté lleno de aire, en cuyo caso se denomina NEUMOTÓRAX, cualquiera de los dos produce COLAPSO DE LOS PULMONES y se soluciona en el hospital mediante la inserción de una

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sonda en el lado afectado. Si esta condición es detectada el paciente debe ser trasladado rápidamente.

Dentro de la revisión se deben detectar las heridas y determinar si estas son “SOPLANTES”, Es decir presentan salida de aire a través de ellas; éstas no deben ser tapadas herméticamente con vendajes, sino solamente cubiertas con una gasa que se movilice con la salida del aire y de la misma manera realizar un traslado rápidamente.

C- CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS: cuando se detecta disminución importante del volumen sanguíneo porque el lesionado esta muy pálido, con compromiso del estado de conciencia y con un pulso muy débil, se debe ser muy acucioso en la búsqueda del sitio de hemorragia.

Y controlarlo mediante presión directa sobre la herida. NUNCA se debe utilizar torniquete para detener la hemorragia ya que además de que casi siempre es innecesario, este procedimiento conlleva a más complicaciones. Solamente se podría utilizar en caso de que haya amputación de una extremidad y el sangrado sea muy profuso.

Se debe en estos pacientes colocar la cabeza y el tronco en una posición mas baja que el resto del cuerpo y elevar los miembros inferiores logrando así el mayor suministro de sangre a los órganos más importantes.

D- DÉFICIT NEUROLÓGICO

En todos los casos es necesario suponer la presencia de una fractura en la columna cervical y por lo tanto el paciente debe ser manejado como tal. Siempre se mantendrán los dispositivos de inmovilización hasta que una posible lesión haya sido descartada en el hospital. Además se debe pensar, teniendo en cuenta el mecanismo de la lesión, en la posibilidad de fractura en el resto de la columna y por lo tanto tomar medidas al respecto como el uso de tablas espinales o camillas rígidas y la movilización del lesionado en “Bloque” evitando al máximo los movimientos del flexión y rotación en la columna.

E- EXPOSICIÓN CON CONTROL DE LA HIPOTERMIA.

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Siempre hay que tener en cuenta que cualquier lesionado por la perdida de sangre y al ser desvestido presenta disminución de la temperatura corporal la cual muchas veces esta ayudada por un medio ambiente frío. Se debe por lo tanto cubrir al lesionado lo más rápidamente posible, idealmente con mantas térmicas y si no se dispone de éstas, se podría ayudar de bolsas con agua caliente y más si la espera para el traslado va a ser larga.

REVISIÓN SECUNDARIA

La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria haya sido completada y se haya iniciado la resucitación y los parámetros del ABC del paciente hayan sido reevaluados.

La revisión secundaria en el paciente traumatizado consiste en una exploración minuciosa de cabeza a pies. Ello incluye una evaluación de los signos vitales – presión Arterial, pulso, respiración y temperatura – Cada región y segmento corporal es examinado en forma completa.

INTERROGATORIO: Una evaluación completa incluye una recolección detallada de los datos del paciente y del mecanismo del accidente. En muchos casos estos datos no pueden ser entregados por el paciente, debe interrogarse los testigos y a los familiares para poder obtener información médica anterior y presente que aporten datos sobre la situación actual del lesionado.

La sigla A.M.P.L.I.A. Es útil para recordar en forma nemotécnica aquellos datos que es importante obtener con respecto al paciente:

A- AlergiasM- Medicamentos tomados habitualmente.P- Patologías previas LI- Líquidos y hora de la última comida.A- Ambiente y eventos relacionados con el trauma. Se deben entonces averiguar estos datos y registrarlos con el fin de poder comunicarlos a E.M.I. en el momento que preste el apoyo médico. El mecanismo del accidente es importante tenerlo en cuenta al iniciar la revisión secundaria ya que permite sospechar posibles lesiones que pueden no ser tan obvias inicialmente:

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CAÍDAS: Cuando el impacto fue boca arriba se debe sospechar lesión en toda la columna vertebral. Si es boca abajo se debe investigar muy bien por lesiones en la pared torácica, heridas intratoracicas, lesiones en el abdomen. Se debe tocar bien buscando posibles hematomas y sitios dolorosos que orienten hacia lesiones ocultas. Cuando la cabeza es la que recibe el primer impacto en la caída siempre debe ser tenida en cuenta la posibilidad de lesión cerebral y en la columna cervical. Cuando la caída se presenta de pies lo que nos vamos a encontrar son fracturas en el pie, generalmente el talón y también fracturas en columna, pelvis y los huesos de las extremidades inferiores.

PENETRANTES: las lesiones pueden estar cerca del sitio de la herida penetrante o en sitios lejanos si esta fue hecha por un proyectil. Cuando la herida esta localizada en la parte de adelante del cuello se debe sospechar hematomas que comprometa la vía aérea, lesión directa sobre el esófago o la tráquea. Si es en tórax, se debe pensar en posibles lesiones en el corazón, los pulmones o en las estructuras vasculares. Cuando el abdomen es el comprometido se debe descartar lesiones en los órganos intraabdominales y en las grandes estructuras vasculares (Aorta y Cava).

QUEMADURAS O CONGELAMIENTO: Investigar si existe asociado a traumatismo que suceda como resultado de explosiones, caída de objetos en llamas. Es frecuente que quemaduras por la inhalación de monóxido de carbono compliquen a un lesionado, por lo que es importante conocer la circunstancia del hecho.

Es importante conocer la existencia de sustancias químicas que hayan podido ser inhaladas y puedan producir intoxicación no solo en el lesionado sino en sus compañeros. La existencia de hipotermia ya sea durante mucho tiempo o en forma aguda sin una adecuada protección lleva lesiones en la piel y trastornos en todo el organismo, eventos que deben ser tenidos en cuenta durante la evaluación del lesionado.

MEDIO AMBIENTE PELIGROSO: se debe obtener información respecto a la exposición del paciente a sustancias químicas, a toxinas o radiaciones ya que estas podría ocasionar lesiones pulmonares y cardiacas y en otros órganos además podrían resultar peligrosas para quienes están atendiendo a los lesionados.

EXAMEN FÍSICO.

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El examen físico en la valoración secundaria se inicia con la toma de los signos vitales, de los cuales los más importantes en atención prehospitalaria son la respiración, el pulso, la presión arterial y la temperatura. El reflejo pupilar, complementa la valoración del estado del paciente.

La respiración se toma colocando una mano del auxiliador en el tórax anterior del paciente (PECHO) Y observando los movimientos de expansión y contracción del mismo. Solo se cuenta cuando el tórax se expande como una respiración completa. El número de respiraciones se toma en 30 segundos y éste valor se multiplica por dos, con lo cual obtenemos rápidamente el valor de la frecuencia respiratoria en 1 minuto.

Debemos observar además si la respiración es rítmica o por el contrario se realiza con dificultad, también observaremos si es profunda o superficial.

El pulso se toma colocando los dedos índice, medio y anular del auxiliador en la arteria, carótida, es decir en el cuello a 2 cm de la tráquea a partir del cartílago tiroides (llamado manzana de Adán) con los mismos dedos del auxiliador ya mencionados.

Este también se cuenta en 30 segundos y se multiplica por dos con lo cual obtenemos el pulso de paciente en un minuto. Debemos palpar además si éste es rítmico o arrítmico, fuerte o débil e informar tales hallazgos.

La presión arterial es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias y para poder tomarla debemos utilizar un tensiómetro y un fonendoscopio. Se toma en cualquiera de los brazos y nos informa del estado hemodinámica del paciente.

La temperatura del paciente en atención prehospitalaria se toma en forma palpatoria es decir con el dorso de la mano del auxiliador colocada sobre la frente del placiente, para percibir si ésta se encuentra fría, caliente o enrojecida, seca o sudorosa y notificar tales hallazgos. En el caso de ser necesario se utilizará el cual nos suministra un dato más confiable sobre la temperatura corporal.

Así mismo debemos observar el reflejo de las pupilas ante un es estímulo luminoso, su tamaño igualdad y reactividad, pues cambios en los mismos son indicativos serios de una lesión del sistema nervioso central.

CABEZA: La revisión secundaria se inicia con la exploración de la cabeza y la identificación de todas las posibles lesiones

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en ella. Toda la cabeza y el cuero cabelludo deben ser explorados en busca de laceraciones, contusiones, o evidencia de fracturas. Igualmente se debe hacer exploración de los ojos tratando de aclarar si el paciente es capaz de ver, mirar el tamaño de las pupilas y si éstas reaccionan con la luz.

MAXILOFACIAL: El traumatismo maxilofacial que no está asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor, debe ser tratado después de que el paciente haya sido estabilizado completamente y se hayan solucionado las lesiones con riesgo vital. El tratamiento definitivo de esta lesión se puede postergar sin riesgo par el paciente. Se debe palpar muy bien la cara tratando de detectar deformidades, hematomas y sitios de dolor a sí mismo se deben detectar posibles sitios de sangrado.

Cuello y columna cervical: el examen del cuello incluye la inspección y la palpación. Un examen cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, deviación de la tráquea o lesiones en la laringe. Deben palparse los pulsos carotideos a ambos lados y tratar de determinar si hay alguna diferencia entre ellos o la presencia de hematomas o masas. Todo el examen se debe realizar teniendo en cuenta de no movilizar la columna cervical, recordando siempre la posibilidad de una fractura en éste sitio.

TÓRAX: La inspección del tórax tanto de frente como en la espalda permite identificar heridas, grandes segmentos con fracturas, que dificulten la respiración y otras lesiones. Una revisión completa de la pared torácica comprende la palpación completa de la caja torácica, tocando cada costilla, clavícula y el esternón. Las contusiones y los hematomas deben alertar sobre lesiones ocultas. Las lesiones torácicas significativs se manifiestan por dolor y dificultad para la respiración. Así mismo se debe tratar de detectar el latido del corazón que en ocasiones es posible observarlo y sentirlo.

ABDOMEN: Toda lesión abdominal es potencialmente peligrosa y debe ser diagnosticada y tratada agresivamente. El diagnostico especifico de la lesión no es tan importante como el hecho de establecer que existe una complicación abdominal, y que una intervención quirúrgica puede ser necesaria. El examen inicial del paciente puede no ser representativo de las condiciones del mismo una o varias horas más tarde. La observación acuciosa y la reevaluación frecuente del abdomen son importantes en la detección de posibles lesiones. Se debe buscar por puntos dolorosos, la

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defensa que impone el paciente cuando se trata de palpar es un signo importante que debe ser comunicado de inmediato. Igualmente quien expresa sensación de llenura, nauseas o vomita y además se observa con el abdomen distendido; son signos que deben alertar hacia posibles lesiones.

PERINÉ / RECTO / VAGINA: El periné - Espacio que media entre el ano y las partes sexuales - debe ser examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado por la uretra. De la misma manera se debe inspeccionar el recto para detectar la presencia de equimosis o sangrado. La visualización y palpación de los testículos debe ser parte de todo examen perineal, así como la dificultad que pueda tener el individuo para orinar. En las mujeres el examen vaginal constituye una parte esencial de la revisión secundaria, buscando sangre y laceraciones vaginales.

MUSCULO ESQUELÉTICO: La inspección de las extremidades busca descartar contusiones y deformidades. La palpación de los huesos en busca de dolor, crepitación y movilidad anormal, ayuda a identificar fracturas inaparentes u ocultas. La presión con las palmas de las manos ejercidas sobre la pelvis permite detectar una posible fractura en este sitio. Adicionalmente la búsqueda de pulsos en las extremidades permite detectar la posibilidad de lesiones vasculares asociadas. A medida que se van detectando se debe ir inmovilizando las fracturas ya que esto reducirá de manera considerable el dolor y evitara posible daño a los tejidos adyacentes a la fractura.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: Un buen examen neurológico debe incluir una evaluación de la sensibilidad y la respuesta muscular de todo el organismo, además de la evaluación de las pupilas y del estado de conciencia en el cual se encuentra. Se vuelve a utilizar el A.V.D.N. Y se determina si hubo algún deterioro. Se reevalúan las pupilas y se registran los cambio. Posteriormente se el paciente lo permite, se le pide que movilice las extremidades simétricamente, primero solo y después contra resistencia tratando de detectar si existe alguna anormalidad o diferencia.Posteriormente se le pregunta sobre la capacidad de sentir, al ser tocado con el dedo y al ser “chuzado” suavemente con una aguja, se deben registrar asimetrías o déficits. Si es encontrado algo anormal se debe mantener la inmovilización de la columna del paciente y movilizarlo “en bloque” hasta que llegue al sitio de la atención definitiva.

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REEVALUACIÓN: El paciente traumatizado debe ser constantemente reevaluado para asegurar que no pase desapercibida la aparición de nuevos síntomas y que se detecten precozmente signos de deterioro. A medida que se van tratando lesiones iníciales potencialmente letales, pueden ir apareciendo problemas igualmente graves. De la misma manera también pueden hacerse evidentes lesiones menos severas y problemas médicos subyacentes. La observación constante del paciente junto a un alto índice de sospecha, facilita el diagnóstico y tratamiento precoz de estas lesiones. Igualmente es indispensables el monitoreo continuo de los signos vitales y hacer un registro permanente de los mismos con el fin de poder detectar a tiempo cualquier deterioro y actuar en consecuencia.

4. Eslabón (4). APOYO EXTERNO

La intervención oportuna de las entidades de socorro y seguridad, dependerá en buena medida de una correcta notificación, seguida de la capacidad operativa de cada institución, o del sistema en su conjunto. Estas desempeñan entre otras funciones las de Salvamento y Rescate, Labores contra incendio, Seguridad en caso de ser necesario, Atención en Salud y labores de Apoyo psicosocial y de Amparo Legal que se hacen desde el mismo momento de trauma.

El apoyo externo debe ser racionalizado y usado de manera inteligente de acuerdo con las necesidades reales que se tengan; de ahí que desde la notificación se haga una buena descripción de la situación de emergencia y se solicite lo que reamente se requiera de acuerdo con la magnitud de la misma, evitando la mala utilización de los recursos y obteniendo así el máximo beneficio para los pacientes.

En el momento de la llegada se le debe informar de manera detallada como fue el mecanismo del accidente, cuantos lesionados hay, las medidas adoptadas durante la fase de revisión primaria y reanimación y los hallazgos y medidas adoptadas durante la revisión secundaria, con el fin de poder planear el traslado y el sitio de destino final. Finalmente se debe colaborar con el traslado del paciente a la ambulancia, sin retirar la inmovilización utilizadas en el manejo inicial, ya

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que que esto podía desestabilizar los lesionados, empeorando toda la situación.

5. ESLABÓN 5. ATENCIÓN HOSPITALARIA.

La atención hospitalaria es donde se realiza la atención definitiva de los lesionados. Para que funcione de manera adecuada, se informa previamente al hospital que cree es el más adecuado y el más cercano al sitio donde ocurrió la emergencia y coordina con éste la recepción de los pacientes. Le informa sobre las lesiones que tiene y los recursos que requiere, así como sobre las medidas terapéuticas que se realizaron en el sitio y las que están adoptando en ese momento dentro de la ambulancia.

Con toda esa información, el hospital que recibirá los lesionados, genera un plan de atención dependiendo del número de víctimas y de sus características, con el fin de ofrecerles los mejores recursos para garantizarles su supervivencia.

Se debe tratar de alcanzar el nivel hospitalario dentro del tiempo mas corto posible ya que esto mejora la sobrevida, como se había mencionado antes. Así que en la fase pre- hospitalaria tanto en el sitio como en la ambulancia solamente se debe realizar las acciones necesarias que garanticen la sobrevida del paciente hasta el hospital. Sin embargo, la premura no debe evitar el hacer una buena evaluación de los pacientes y cuidar siempre las normas de BIOSEGURIDAD tanto para el lesionado como para quienes lo están atendiendo. Nunca se debe tocar un lesionado sin la adecuada protección y máxime si tiene heridas que estén sangrando. Mínimamente se debe utilizar guantes y mascarilla y en lo posible gafas y bata, recordemos que la sangre puede estar contaminada con enfermedades fácilmente difundibles de esta manera.

De la misma forma, cuando colaboramos en el traslado del paciente, debemos recordar la posición en la cual levantar la camilla, siempre con la espada recta y ayudado mínimo por otro auxiliador, de esta manera se evitarán posibles lesiones de columna vertebral.

6. ESLABÓN (6). REHABILITACIÓN

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La rehabilitación es la que se logra después de que el lesionado ha sido estabilizado en todas sus lesiones y ha iniciado la fase de convalecencia. Se debe realizar desde un aspecto multidisciplinario que cobije Terapia Física, Apoyo Psicológico, Apoyo Económico, Apoyo legal y otros según el caso específico y la severidad del daño sufrido.

La rehabilitación puede llevar mucho tiempo y ser realizada en diferentes sitios a pesar de ser iniciada en le hospital. Es por lo tanto necesario tenerla siempre en cuenta desde el inicio mismo de la atención de los lesionados.

En todo caso y siempre que haya un situación de emergencia se debe tener en cuenta la necesidad de hacer las cosas bien hechas.

RECUERDE: LO QUE HAGA POR UN LESIONADO…. HAGALO BIEN!

ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

En 1982, Donald Trunkey estudió las causas de muerte en pacientes poli-traumatizados y encontró:

1. El 50% de las muertes ocurren en el sitio del accidente, en minutos, por lesiones cerebrales, traumas de columna cervical, lesiones de tallo cerebral, grandes daños vasculares o traumas severos de columna con lesión medular. Tienen muy pocas posibilidades, incluso en medios con tecnología apropiada.

2. El 30% de las muertes ocurren durante el transporte hacia los hospitales o durante el manejo inicial, en la primera hora, “hora dorada”, por problemas de obstrucción de la vía aérea, problemas de ventilación - respiración, problemas de circulación – volemia o traumas neurológicos.

3. El 20% de las muertes ocurren en días o semanas por sepsis, falla orgánica multisistémica. El politraumatizado grave necesita una evaluación rápida de las lesiones y tratamiento urgente para salvar la vida y/o impedir el daño irreversible de un órgano. Se debe hacer un abordaje secuencial, como el sugerido por el Colegio Americano de Cirujanos, Capitulo de trauma, en el ATLS (ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT).

PASOS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO:

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1. Triage

2. Revisión Primaria

3. Resucitación

4. Revisión Secundaria.

5. Reevaluación y monitoreo

6. Cuidados definitivos.

1- TRIAGE: Evaluación para determinar prioridades de atención. Cuando hay multitudes de víctimas, con recursos insuficientes para atender la demanda, el triage establece en que orden se van a evaluar, estabilizar y remitir los heridos; cuales se tratan primero y cuáles pueden esperar, teniendo en cuenta los recursos disponibles y las posibilidades de sobrevida de las víctimas, se acepta la siguiente clasificación:

Prioridad I – Triage Rojo: Pacientes críticos, recuperables, que no dan espera y pueden salvarse con los recursos disponibles, Ejemplo: paciente con shock por estallido de hígado en un hospital de tercer nivel.

Prioridad II – Triage Amarillo: pacientes críticos, pero que pueden esperar para su tratamiento, Ejemplo: fractura de fémur sin problemas hemodinámicos.

Prioridad III – Triage Negro: Pacientes pre-mortem, irrecuperables, Ejemplo: anciano con quemadura GIII, 100% y TEC severo asociado.

Prioridad IV – Triage Verde: pacientes con lesiones menores, que pueden diferirse – aplazar - para un manejo posterior. Ejemplo: pacientes con esguince GI de tobillo.

Prioridad V – Triage Blanco: los cadáveres.

A su vez en un mismo paciente se hace triage de las lesiones tratando primero las graves y luego las leves, para ello utilizamos la NEMOTECNIA DEL A-B-C-E. Así en un paciente con tórax inestable y esguince de tobillo, primero se manejará el tórax inestable y finalmente la otra lesión.

2. REVISIÓN PRIMARIA: Es un examen secuencial y rápido del paciente, buscando las lesiones graves, que lo ponen en riesgo de muerte; durante esta revisión se aplaza la valoración detallada de las lesiones no críticas.

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La NEMOTECNIA A-B-C… Tiene como fundamento el conocimiento que las lesiones que afectan la permeabilidad de las vías aéreas (A) , matan más rápido que los problemas de ventilación – respiración (B) , y éstos más rápido que los problemas de circulación – volemia (C) y éstos más rápidamente que los problemas neurológicos (D).

Como refuerzo a la NEMOTECNIA decimos:

Los problemas de permeabilidad de la vía aérea (A), matan con la velocidad de un cohete. Los de ventilación (B) con la velocidad de un avión.

Los de circulación (C), con la velocidad de un bote de velas.

Los neurológicos (D) con la velocidad de un carro de tracción animal (“Zorras”).

De lo anterior se genera el examen de los poli-traumatizados graves con el siguiente esquema de prioridades:

1- A- Permeabilidad de la vía aérea con control de columna cervical.

2- B – Ventilación – Respiración

3- C – Circulación con control de hemorragia

4- D – Disfunción o déficit neurológico

5- E – Exposición (“Empelotar”), con protección de la hipotermia

Los problemas detectados durante la revisión primaria se deben tratar (resucitar) Inmediatamente, no dan espera.

PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR CADA UNO DE LOS PROBLEMAS

A) Evaluación de la permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical:

1. Paciente consciente: Hacerlos hablar, preguntarles cualquier cosa escuchar las características de la voz al responder: si hay estridor o disfonía se debe a que algo obstruye el paso normal del aire por la vía aérea; si la voz es normal, su vía aérea probablemente está permeable.

2. Paciente Inconsciente: Si no hay respuesta verbal, abrir la boca de la víctima para buscar obstrucciones por

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cuerpos extraños de lesiones anatómicas. Mantener siempre alineada la columna cervical durante la evaluación.

Las causas mas frecuentes de obstrucción de la vía aérea son :

- La lengua, que se desplaza hacia abajo y atrás por la pérdida del tono muscular.

- secreciones orales.

- sangre.

LESIONES GRAVES QUE DEBEN DIAGNOSTICARSE EN LA REVISIÓN PRIMARIA:

• Cuerpos extraños (prótesis, secreciones).

• Fracturas Maxilofaciales (lefort).

• Fracturas de Mandíbula.

• Traumas severos de la laringe – tráquea.

• Lesiones de columna cervical.

B. EVALUACIÓN DE VENTILACIÓN - RESPIRACIÓN: Examinar cuello y tórax.

EN CUELLO: Buscar posición de la tráquea (centrada?, desviada?); hay ingurgitación yugular?; Pulsos carotideos ( yugulares, cuello) enfisema subcutáneo, hematomas.

EN TÓRAX:

VER: asimetría torácica al ventilar (tórax inestable); hematomas, fracturas, heridas, retracciones de caja torácica.

OÍR: Calidad de la ventilación (asimetría? Disminuida? Ausente?; ruidos cardíacos (rítmicos?); intensidad (fuertes-alejados); frecuencia (taquicardia-bradicardia); soplos; auscultar los hematomas.

PALPAR: Caja torácica (fractura?); piel (enfisema subcutáneo, hematomas con thrill).

PERCUTIR: Matidez?, timpanismo?

LESIONES GRAVES QUE DEBEN DIAGNOSTICARSE DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA:

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Disnea, ingurgitación yugular, taquicardia, presión convergente, hipotensión,

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timpanismo, tráquea desviada al otro lado; muy similar al taponamiento cardíaco pero la posición de la tráquea y la hiperresonancia son claves diferenciales. El diagnóstico debe ser clínico no radiológico.

Manejo Inmediato: Punción del 2º espacio intercostal con la línea media clavicular, sí se aspira aire, se deja la aguja, convirtiendo el neumotórax cerrado en abierto, y se pasa un tubo en ese hemitórax (5º E I C o delante de la línea axilar media).

TAPONAMIENTO CARDIACO: Ingurgitación yugular, presión convergente, ruidos cardiacos apagados, elevación de la P.V.C.

La disociación electromecánica (actividad cardíaca con ausencia de pulso). Puede sugerir un taponamiento cardíaco.

MANEJO INMEDIATO: Punción pericárdica y/o toracotomía.( Apertura quirúrgica de la

cavidad torácica).

NEUMOTÓRAX ABIERTO: Son las mal llamadas heridas “soplantes” se diagnostica por observación de las lesiones. El manejo inicial se hace con un apósito impermeable y estéril, adherido en 3 puntos, permitiendo la salida pero evitando el ingreso de aire al tórax, al fijarse a la pared durante la inspiración. En muchas el manejo definitivo es con un tubo a tórax.

HEMOTÓRAX MASIVO: Shock con matidez o ausencia de ventilación en un hemitórax. Manejo: L.E.V. y tubo a tórax, recolectando la sangre para auto-transfusión. Drenaje inicial mayor de 1500cc o sangrado por hora de 200cc o más en las primeras 4 horas, pueden indicar necesidad de cirugía.

TÓRAX INESTABLE: Generalmente asociado a fracturas costales múltiples. A la inspección se detecta un paciente con disnea y depresión de un segmento torácico durante la inspiración. La severidad del trauma depende del compromiso convulsivo del parénquima pulmonar; El manejo es sintomático; L.E.V. cuidados, ventilación adecuada y oxígeno húmedo, asociado a analgesia fuerte. Controlar líquidos administrados y eliminados.

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Tratamiento definitivo: algunos requieren ayuda de un respirador.

C. EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS:

1) Volemia y Gasto Cardíaco: Basta con precisar:

a) Estado de conciencia

b) color de la piel.

c) Palpación de pulso

a) Estado de conciencia: Perdidas mayores del 50% pueden causar inconsciencia, la depresión del estado de conciencia de un poli-traumatizado debe hacer sospechar una hemorragia oculta, pero no olvidar que se puede dar en un paciente una hemorragia severa sin pérdida del conocimiento.

b) Color de la piel: La palidez de las palmas y conjuntivas orienta para diagnosticar pérdidas significativas de sangre.

c) Palpación de pulsos: Para palpar un pulso se necesitan presiones sistólicas mínimas de 80mm Hg para la arteria radial, 70mm Hg para la femoral y 60mmHg la arteria carótida. La palpación de un pulso central y la ausencia o debilidad de un pulso periférico son sugestivas de sangrado.

2) LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS EXSANGUINANTES deben manejarse con compresión directa de la herida, evitar el uso de pinzas a ciegas que pueden empeorar las lesiones.

Paciente POLITATRAUMATIZADO HIPOTENSO TIENE UNA HEMORRAGIA OCULTA y se deben buscar los sitios mas frecuentes:

- Tórax - Abdomen- Retro peritoneo (Espacio situado por detrás del

peritoneo).- Pelvis - Fracturas de Grandes Huesos.

Si se desea descartar el tórax basta con auscultar y encontrar si hay áreas de hipoventilación y matidez; en

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abdomen puede hacerse un lavado peritoneal o como se hace en nuestro Hospital, una punción mínima, con aguja gruesa en ambas fosas ilíacas, por fuera del borde externo del músculo recto anterior del abdomen. También es útil la ecografía abdominal diagnóstica y en pacientes hemodinamicamente normales la T.A.C. de abdomen.

LESIONES GRAVES QUE DEBEN DIAGNOSTICARSE DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA:

Hemorragias intratóracicas o intra-abdominales

Fractura de pelvis y fémur

Hemorragias externas exsanguinantes.

Heridas vasculares.

En las fracturas inestables de pelvis posterior con hemorragia, el manejo inicial es la inmovilización:

- Cruzar las piernas.

- Paso de sabana en forma de hamaca o

- Inmovilizadores externos tipo compas y evitar repetición de la maniobra de tracción-distracción para demostrar la inestabilidad pélvica, pues genera sangrados masivos. Manejo urgente por el ortopedista.

El shock puede calcularse por la clínica y tener idea de la pérdida de volemia.

HEMORRAGIA CLASE I: Hasta 750 mls (10 a 15 % de la volemia): puede haber solo ansiedad y E.F. ser normal, ejemplo: donante de banco, manejo vía Oral (gaseosa).

HEMORRAGIA CLASE II: 750 – 1500 mls (15 al 30% de la volemia): taquicardia leve, CON PRESIÓN DE PULSO DISMINUIDA y leve taquipnea (20 – 30 r/min).

HEMORRAGIA CLASE III: 1500 – 2000 mls (30 al 40% de la volemia): P.A. DISMINUIDA, FC: 120 – 140, ansioso, gasto urinario disminuido, FR: 30 – 40, Manejo L.E.V. y/o sangre.

HEMORRAGIA CLASE IV: Más de 2000 mls (Más del 40% de la volemia): con oliguria o anuria, requiere cristaloides y sangre.

PRESIÓN DE PULSO = (P.A. sistólica) – (P. A diastólica).

D. Evaluación del Déficit Neurológico:

Se buscan:

1. Tamaño y reactividad pupilar.

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2. Nivel de conciencia, con la escala de GLASGOW.

3. Signos de lateralización motora.

La Hipoxemia o hipovolemia se deben descartar como causas de shock en un paciente con trauma de cráneo.

Durante esta evaluación se deben diagnosticar:

1. Trauma encefalocraneano.

2. Hipoxemia

3. Shock

4. Sobredosis de depresores del sistema nervioso central.

E. EXPOSICIÓN (“EMPELOTAR”) CON CONTROL DE LA HIPOTERMIA.

El examen completo incluye revisión de las lesiones anterior y posterior, desnudando al paciente para que no pasen desapercibidas lesiones por la ropa, e inmediatamente se cubre con frazadas para evitar la hipotermia.

Se pueden calentar en horno microondas, las soluciones venosas que no tengan derivados de la sangre o dextrosas, a unos 39º.

3) RESUCITACIÓN:

Son las medidas que se toman para solucionar los problemas detectados durante la revisión primaria, es decir son medidas Simultáneas con la revisión primaria.

a) Vía aérea: Las primeras maniobras son:

- Elevación suave del mentón hacia arriba y adelante, protegiendo la columna cervical de desplazamientos exagerados.

- Revisar la boca y aspirar secreciones.

- Insertar una cánula Oro faríngea (Guedel). En caso de nauseas, vomito o trismus se omite la cánula de Guedel. La cánula nasofaríngea es una alternativa útil (contraindicada en sospecha de fracturas de la lámina cribosa del etmoides: Rinorragia.) los politraumatizados graves tienen algún grado de Hipoxemia y se recomienda iniciar oxígeno al 100 % con máscara con reservorio u otro tipo de dispositivo y determinar rápidamente si es

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necesaria una vía aérea definitiva. Requieren intubación traqueal: Pacientes en apnea, insuficiencia respiratoria de cualquier origen, inminencia de obstrucción (traumas severos de cara o cuello, quemaduras por inhalación, vómito o sangrado profusos), Traumas de cráneo con Glasgow = < 8, shock, oxigenación inadecuada con ventilación por máscara.

Procedimiento para la intubación: En pacientes sin lesiones craneoencefálicas ni faciales:

a- En pacientes con trauma craneano: Ventilación con mascara, bolsa y presión cricoidea.

1. Comatoso e hipotenso: sin ayuda farmacológica.

2. Comatoso normotenso o hipertenso: con ayuda farmacológica.

En intubación es útil el combitubo, y cuando no se dispone de éste la cricotiroidotomía con aguja gruesa, yelco 12 – 14 y conectar en máscara laríngea, no se recomienda en pacientes con trauma porque no protege de la broncoaspiración.

B- Ventilación – Respiración: Con la intubación se logra el manejo definitivo de la vía respiratoria de los pacientes que tienen compromiso de su vía aérea o están inconsciente. La hiperventilación en T.E.C debe usarse cautelosamente y por cortos períodos para corregir la acidosis y disminuir la presión intracraneana en pacientes midriáticos. Se debe mantener una PCO2 cerca de los 30 mm Hg, pues por debajo de 25 mmHg causa vasoconstricción cerebral, que produce isquemia y disminución de la perfusión cerebral. Controlar la oximetría de pulso.

Neumotórax a tensión: Punción de 2º E.I. x LMC, y luego tubo a tórax en 5to E.I.C.

Herida soplante – aspirante: Apósito de 3 puntas.

Hemotórax masivo: L.EV, Tubo a tórax, autotransfusión, sangre.

Taponamiento cardiaco: Punción pericárdica, cirugía.

C. Circulación – Volemia: Se canalizan 2 venas periféricas (MsSs), con agujas gruesas (14 – 16 ojalá) y se pasan, de acuerdo al caso, 2 litros de lactato de ringer o solución salina a chorro y se evalúa respuesta, si no mejora pasar

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litro adicional y si no mejora pasarle sangre y evaluar. Siempre que sea factible practicar autotransfusión. La hipotensión (P.A. Sistólica <90mmHg) en paciente politaumatizado, sugiere hemorragia GIII Y su manejo es con L.E.V; no se usan bicarbonato ni esteroides ni adrenalina.

D. Disfunción neurológica: Mantener alineada la columna cervical durante todas las maniobres realizadas; siempre sospechar la posibilidad de lesión de columna cervical, pero es más frecuente y deben protegerse con collar los pacientes con:

- Traumas cerrados severos por encima de la clavícula.

- Pacientes inconscientes,

- Pacientes con politraumatismos severos.

En todos estos pacientes se solicita RX lateral de columna cervical. Las tablas - camillas se usan para el transporte de los pacientes, no para la hospitalización, pues aumentan el riesgo de escaras.

Inconsciente e hipotenso: Descartar hipoxemia y/o hipovolemia antes que trauma de cráneo. Habitualmente el TEC no explica la hipotensión.

E. Exposición con Control de la Hipotermia: Proteger de frío ambiente a los pacientes para evitar la Hipotermia, abrigándolos rápidamente pepúes de examinarlos; en casos de hipotermia se pueden calentar L.E.V. en horno microondas durante 30 seg a 39 % C, excepto sangre, plasma, dextrosa. El control de las hemorragias es esencial para evitar la hipotermia.

Sonda vesical: Buen indicador del estado de la volemia, mantener diuresis del paciente en más o menos 50 cc de orina por hora. Antes de pasarla, a hacer tacto rectal y examen genital, pues se contraindica su paso, sin uretrografía previa en caso de: Retrorragia, sangre en escroto, próstata elevada o no papable al tacto rectal.

Sonda Naso- gástrica: Alivia la distensión gástrica, mejora la incursión del diafragma y disminuye riesgo de bronco- aspiración; alivia la distención gástrica, mejora la incursión del diafragma y disminuye riesgo de broncoaspiración;

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prohibido usar en sospecha de fractura de lámina cribosa del etmoides ( Rinorraquia), en cuyo caso se pasa orogástrica.

La resucitación se evalúa monitorizando la mejoría en signos vitales FR, FC, PA, temperatura y parámetros fisiológicos (presión de pulso, gases arteriales, diuresis horaria). Recordar que si un paciente intubado cambia de posición puede desacomodar el tubo.

El pulso-oxímetro y el monitoreo electro- cardiográfico continuo son recursos ideales en el seguimiento de los pacientes politraumatizados.

Radiografías: En los politraumatizados contusos se piden Rx lateral de columna cervical y AP de tórax y pelvis, pero después de estabilizado el paciente ó con Rx portátil en urgencias.

4, Revisión secundaría:

Se hace después de terminada la revisión primaria; comenzando la resucitación y reevaluado los parámetros A-B.C.

Es el examen detallado de cabeza a pies, por delante y por detrás, con "dedos y tubos en todos los orificios", buscando lesiones no detectadas en la revisión primaria.

Durante la revisión secundaria se realizan y evalúan los Rx, se practican procedimientos especiales (lavado peritoneal, exámenes de laboratorio o Rx especiales).

5. Reevaluación - Monitoreo:Terminada la revisión secundaria se hacen controles para evaluar respuesta al -:o-ojo y se corrigen los problemas que persisten.

6. tratamiento Definitivo de las lesiones o remisión:

Dependiendo de la complejidad de las lesiones se hace el manejo definitivo en la institución o se remiten las víctimas al hospital adecuado, que cuente con los recursos tecnológicos y humanos según cada caso.

Bibliografía:

Colegio Americano de Cirujanos, Comité de trauma,

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Manual del Curso ATLS. ,6 edic. Chicago 1997

Gaviria R, Elmer y Otros, Algoritmos para el manejo de la vía aérea difícil, ANAESTHESIA DEORUM ARS, Diciembre 2000, Volumen 2, suplemento 2.

Velásquez P, Luis C Federico en urgencia - Guías de manejo, 4a Edición, Edit U de A, colección YULUKA - medicina, Medellín 2000.

TRAUMA ENCEFALOCRANEANO - TEC

GENERALIDADES

En Estados Unidos hay cada 15 segundos un T.E.C. y como consecuencia de el cada 12 minutos muere una víctima. El 50% de todas las muertes por trauma está asociado al T.E.C. En nuestros servicios de urgencias el TE.C. Es el diagnóstico de ingreso de casi el 20% del total; de éstos el 20% tiene trauma asociados, con hipoxemia o hipovolemia que agravan el pronóstico.

Debemos recordar al enfrentar un T.E.C.:

A. El cuero. cabelludo y la cara, vecinos íntimos del cráneo, son ricamente vascularizados; por tal motivo los T.E.C. frecuentemente se asocian a pérdidas sanguíneas significativas, de las cuales el médico hace a veces caso omiso durante la revisión primaria.

B. El cráneo está estrechamente relacionado con las vías aéreas superiores, aquí que sea la vía aérea la "Prioridad l-A" durante el examen y estabilización del TE.C ..

C. La columna cervical es el apoyo del cráneo y en todos los pacientes con T.E.C debemos considerar la posibilidad de lesión de columna cervical como un riesgo alto.

D. En los traumas por desaceleración se debe sospechar lesión del encéfalo, pues la base del cráneo es rugosa e irregular, pudiendo causar desgarros por fricción, en tanto que los traumas directos deben centrar nuestra atención en las regiones temporales que son más delgadas.

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A. EXAMEN DEL PACIENTE CON TEC

En la revisión primaria la "D" es la cuarta prioridad. Siempre se debe seguir el esquema: A-B-C-D-E…. .

A. permeabilidad de vía aérea con control de columna cervical: "Van de la mano”. Tan importante es el despeje de la vía aérea como el garantizar la estabilización de la columna cervical, pues de nada valdría tener un paciente cuadripléjico conectado a un respirador indefinidamente. Son la prioridad inicial. Revisar vía aérea y retirar cuerpos extraños, prótesis, vómito, etc., que pudieran generar obstáculo al libre flujo del aire; estabilizar el piso de la boca y cuello. Mantener siempre alineada la columna y evitar movimientos exagerados de flexo- extensión. Son obligatorios el uso de collar rígido (philadelphia) y los RX lateral de columna cervical en:

- Todos los politraumatizados inconscientes - Todos los traumatismos contusos severos supraclaviculares - Todos los politraumatismos severos

Se debe destacar que no tienen lesión de columna cervical (se puede dar lesión desde 5% a 20% según distintos estudios). Idealmente estos pacientes deben conectarse desde el ingreso a un pulso-oxímetro, pues es prioritario, mantenerlos con Pa 02 mayor de 90mm Hg La hipoxemia (Pa 02 < 60m m Hg) se asocia a un incremento de mortalidad del 85%.

b. Ventilación - Respiración: Revisar el cuello y el tórax, para descartar causas graves de compromiso ventilación, que son más urgentes que el mismo TEC (Neumotórax a Tensión, Taponamiento cardíaco, hemotórax masivo etc.) y darle manejo inmediato.

c. Circulación con control de hemorragias: Evaluar pulsos centrales (carotideas), color de la piel y mucosas y estado de conciencia para tener idea del gasto cardíaco – volemia. Descartar la hipovolemia crítica (pérdida de más del 30% de la volemia) y buscar sus causas para manejo inmediato (Traumas cerrados de tórax- abdomen- retro

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peritoneo- fracturas de grandes huesos- heridas vasculares mayores).

La solución de los problemas A - B - C- tiene prioridad sobre los problemas neurológicos y se requiere la "Resucitación" de estos tres parámetros para iniciar la evaluación confiable del déficit neurológico (D). En otras palabras, antes de hacerle una T.A.C. Sospechando un Hematoma Extradural debe asegurarse que el paciente no tiene riesgos importantes de muerte por problemas en sus parámetros A - B - C.

D. Déficit Neurológico: Durante los pasos previos (A - B - C) ya algunos puntos de la evaluación neurológica se dieron tácitamente, pero deben nuevamente ser revisados.

En la revisión primaria se buscan tres puntos claves:

1.Tamaño y reactividad pupilar 2.Estado de conciencia - calificación del coma 3.Signos de focalización

Para la apreciación de lo anterior se deben considerar otros dos parámetros:

A. SIGNOS VITALES:

a. Respiración: - Mantener saturación de oxígeno, mayor 'del 90%. Si es posible conectar a un monitor de pulsoximetría. Revisar patrones respiratorios: Cheyne - Stokes: Hiperventilación acelerada seguida de apnea y reinicio de la hiperventilación, indica lesión de; MESENCÉFALO

2.Hiperventilación Neurógena Central: Hiperventilación constante sin cambio del ritmo indica lesión de protuberancia.

3.Respiración de Biot ó apnéusíca: Siempre irregular con apneas frecuentes, es casi terminal. Indica lesión del BULBO.

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Manejo: Revisar "A - B". Aspirar secreciones, retirar cuerpos extraños, levantar mentón, aplicar cánula orofaringea (GUEDEL) o cánula nasofaringea y dar oxigeno por máscara; siempre "con control de la columna cervical". Si con lo anterior no mejora la respiración se debe hacer intubación orotraqueal considerando:

a. Recordar ventilar al paciente entre cada uno de los intentos fallidos de intubación. Se debe evitar la intubación contra resistencia del paciente pues está demostrado que ello aumenta la presión intracraneana. Recomendamos usar guía desde el primer intento de intubación.

Presión Arterial:

Se considera hipotensión una P.A. sistólica de menos de 90 mm Hg episodio de hipotensión duplica la mortalidad en el T.E.C.

Objetivo: Mantener una Presión Arterial Media de 90 mm Hg

P.A.M. = P.A. sist.+2 (P.A. diast). 3 Ejemplo: P.A. = 130/70 o P.A.M. = 130 + 2 (70) = 90 3

Hay que mantener una presión de perfusión cerebral de 70 mm Hg o más. Se consigue cuando la P.A.M. es de 90 mm Hg

P.P.C. = Presión de perfusión cerebral P .I.C. = Presión intracraneana.

Recordar: Nunca debe considerarse que una lesión cerebral es causa de, hipotensión. Siempre que enfrentamos pacientes con T.E.C. + hipotensión debemos buscar causa diferente de la hipotensión (hipoxemia - hipovolemia crítica) e iniciar L.E.V. a chorro mientras se hace el Diagnóstico de la hipovolemia. Los L.E.V. isotónicos no aumentan el edema cerebral. La triada Cushing (H.T.A., F.C., Frec. Resp.) Es respuesta a un aumento súbito de la presión intracraneana, e indicio serio de herniación cerebral.

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P.P.C. = P.A.M. -

La hipertensión aislada, o combinada con hipertermia puede indicar disfunción cerebral autónoma. La H.T.A. debe ser tratada si la P.A.M. Excede 130 - 140 mm hg (en pacientes sin historia previa de H.T.A).

La taquicardia nos debe hacer sospechar hipovolemia; la bradicardia nos puede orientar para buscar lesiones medulares o fenómeno de Cushing. La irregularidad del pulso (arritmia) nos obliga a descartar problemas de oxigenación (A- B). d. Temperatura: La fiebre causa vasodilatación y aumenta la producción de C02, factores directamente relacionados con la producción de edema cerebral. Se debe hacer manejo sintomático de la fiebre.La hipotermia es responsable de alteraciones en el estado de conciencia y en casos severos puede llevar a la asistolia, empeorar la acidosis y la hipoxia. El paciente neurológico debe ser desnudado para su evaluación, pero luego debe cubrirse para evitar la hipotermia excesiva. La disminución de la temperatura corporal debe alertarnos para descartar problemas de volemia.

En caso de hipotermia pasar L.E.V. tibios, calentándolos en horno microondas a 39°c (No se puede calentar en horno ni la glucosa ni la sangre o sus derivados).

A. OTRAS LESIONES: Haciendo la revisión primaria con el A - B - C. se detectan otras lesiones que son prioritarias en el manejo. En el politraumatizado el manejo inicial se enfoca al control de la hipoxia e hipovolemia, haya o no T.E.C. asociado.

MINIEXAMEN NEUROLÓGICO

1. TAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR:

Evaluar y describir el tamaño de las pupilas en mms. Evitar descripciones simples como "anisocoria"; o se debe decir "anisocoria por midriasis de tal lado", y consignar un cálculo del tamaño de las pupilas ejemplo: pupila derecha: 6 mms,

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izquierda: 4 mms y describir la velocidad de la respuesta. Diferencias de 1mm son significativas; la lentitud de una respuesta pupilar también es orientadora. Averigüe, si es posible, si tal anisocoria es consecuencia del trauma que está Ud. atendiendo, o si es secuela de u traumatismo antiguo. La midriasis ipsilateral al sitio del trauma, sin ningún cambio neurológico es sugestiva de una contusión del III par craneano y no de una lesión intracraneal comprensiva, no obstante su presencia indica la necesidad de realizar una TAC, independiente del Glasgow y del estado de conciencia, según algunos autores.

2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW:

Se realiza cada hora como seguimiento; no debe hacerse sino después de la resucitación básica y estabilización hemodinámica del paciente; disminución del Glasgow de 2 puntos es evidencia de deterioro y 3 puntos de "deterioro catastrófico"; para la calificación se usa la mejor respuesta, pero siempre debe complementarse la información de la peor respuesta (Ejemplo: obedece órdenes, mejor respuesta para puntaje - pero está hemiparético derecho- peor respuesta, como complemento de la información). En algunos casos la objetividad del puntaje puede ensombrecerse, por ejemplo: sobredosis de alcohol, drogas, dificultades de comunicación, por idioma desconocido, etc.

Casos estos en los cuales hablamos de Glasgow no confiable. En otros casos no es posible la realización por ejemplo por edema que impide abrir los ojos; tubo orotraqueal que impide el lenguaje, sordera que impide oír los mensajes, etc. y hablamos de Glasgow no evaluable. El Glasgow no es un cálculo, sino una medición exacta de un puntaje de acuerdo a los 3 parámetros.

Respuesta OCULAR (E)

a. Apertura Ocular Espontanea = 4. El paciente parpadea espontáneamente, tiene sus ojos abiertos normalmente. b. Apertura Ocular Al Llamado = 3. Los abre al

hablarle, sin pedirle específicamente que los abra. c. Dolor = 2. Abre los ojos solo cuando se aplica un estímulo doloroso. El estímulo doloroso no se debe aplicar en la cara.

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d. Sin Respuesta Ocular = 1. No abre sus ojos. Respuesta VERBAL (v)

a. Orientado = 5. Conoce su nombre, edad, etc.b. Confuso = 4. Contesta algunas preguntas c. Palabras Inapropiadas = 3. Lenguaje en exclamaciones o Incoherencias. Pero inteligibles, puede escribirse lo que pronunciad.Incomprensible = 2. Semejante a quejidos o lamentos y no SE reconoce ninguna palabra, no puede escribirse lo que pronuncia e.Sin Respuesta = 1

Mejor Respuesta Motora (M).

a. Obedece Ordenes = 6. Sin necesidad de estímulo doloroso, mueve 1 extremidad ante 1 orden verbal

b. Localiza El Dolor = 5. Al hacerle un estímulo doloroso, el paciente realizar 1 movimiento al sitio del dolor y tratar de quitarlo.

c. Retira Se Aleja Del Dolor = 4. Aleja la extremidad que fue estimulada. d. Flexión Anormal = 3._Rigidez flexora (decorticación). e. Extensión Anormal = 2. Rigidez extensora

(decerebración)

Se suman las 3 respuestas: E+ V + M Y ese puntaje es el Glasgow. Basado en el Glasgow se clasifican los TEC en 3 grados:

- TEC LEVE: Glasgow 13 a 15 puntos

- TEC MODERADO: Glasgow de 9 a 12 puntos.

- TEC SEVERO: Glasgow de 8 ó menos puntos o independiente del Glasgow, cualquier T.E.C. con signos de focalización o complicaciones se considera grave.

C. SIGNOS DE FOCALIZACIÓN Ó COMPLICACIONES:

a. Midriasis unilateral (anisocoria).b. Déficit motor lateralizado (paresia o Plejia).c. parálisis facial central.

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d. Afasia y trastornos del lenguaje.e. signos de lesión de tallo' (Roving, Bobbing, Skew, mirada

divergente, decorticación, descerebración, respiración central; hipertermia, miosis bilateral, diaforesis ... )

f. signos piramidales: Babinski, clonus, pérdida unilateral de reflejos cutáneos abdominales.

g. fistulas de L.C.R, salida de masa encefálica.h. Cefalea persistente.

Todos los pacientes en coma (Glasgow 8) deben ser intubados.

Está indicada la T.A.C. en los pacientes graves e idealmente su manejo debe hacerse en unidades neuroquirúrgicas. . E. ESTADO DE CONCIENCIA: Perdidas objetivas del estado de conciencia por períodos de 5 a 15 minutos tienen significado importante y ameritan T.A.C. y manejo hospitalario, para vigilancia neurológica estricta. "Cualquier alteración del estado de alerta, aunque sea solo la somnolencia indica disfunción de los centros reguladores de la conciencia y justifican evaluación escanográfica".

TIPOS DE LESIONES CRANOENCEFÁLICAS

1. LESIONES CEREBRALES DIFUSAS:

A. concusión cerebralB. Lesión axonal difusa C. Hemorragia subaracnoidea traumática.

a. Concusión: Pérdida transitoria de la función neurológica; puede causar confusión temporal o amnesia; generalmente causa inconsciencia transitoria (aunque hay casos más severos). La característica de la concusión es que casi siempre las anormalidades neurológicas desaparecen rápidamente, antes del ingreso al hospital. La mayoría de los pacientes están despiertos o despiertan cuando se les evalúa en urgencias, aunque pueden tener cierto grado de confusión mental. Después de recuperado, el paciente puede dar detalles de lo sucedido, sin recordar el momento del trauma; pueden quejarse de cefalea náusea o mareos, pero no tienen

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signos de focalización.

Manejo: Observación hasta que se normalicen completamente, antes de dar alta. Inconsciencia objetiva por 5 a 15 minutos requiere hospitalización por 24 horas y eventualmente TAC.

b, Lesión Axonal Difusa: Es la llamada "Lesión de tallo cerebral". Es una forma de concusión severa, con coma prolongado, por traumas y no debido a lesiones expansivas ni a isquemia cerebral (descartado por T.A.C.) en otras palabras es un paciente comatoso; "grave", sin hallazgos a la TAC que lo expliquen. El daño es por cizallamiento neuronal; habitualmente presentan: fiebre, P.A., sudoración, Roving, Bobbing, Skew, miosis y respiración central.

Manejo: Evitar daño secundario (control de T, P.A., acidosis, hipoxemia, hipovolemia, etc.), es decir idealmente manejarlos en U.C.l.

c. Hemorragia Subaracnoidea Traumática: Su cuadro clínico depende de la región afectada; su diagnóstico es escanográfico. No se recomienda Punción Lumbar para hacer el diagnóstico.

Manejo: Evitar daño secundario. Puede dar vasoespasmo, aunque menos frecuente que la Hemorragia Subaracnoidea Espontanea.

Lesiones Cerebrales Focales: a.Contusiónb. Hematomas

a. Contusión cerebral: Puede ser única o múltiple, de tamaño y forma variables, con cuadro clínico no específico, generalmente se asocian a concusiones severas, pueden darse alejados del sitio de impacto (por contragolpe). Son más frecuentes en las puntas del lóbulo frontal temporal, y en las de gran tamaño pueden comportarse con déficit neurológico y efecto de masa. Todos los pacientes con contusión deben hospitalizar, ojalá en centros neuroquirúrgicos; los alcohólicos (agudo - crónicos) tienen mayor incidencia de sangrado tardío dentro la contusión por disfunción plaquetaria o por daño hepático.

El diagnóstico es por T.A.C.; el manejo habitualmente es médico, pero en algunos casos son quirúrgicos.

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B, Hematomas Intracraneanos: 1.Extradural 2.Subdural 3.Intracerebral

No hay un cuadro clínico patognomónico; el diagnóstico diferencial es escanográfico y el manejo casi siempre es quirúrgico, pero en algunos casos puede hacerse tratamiento médico. La decisión depende del criterio del neurocirujano quien evalúa el tamaño, posición, accesibilidad, riesgos y pronóstico para definir la conducta más adecuada.

2. Heridas de Cráneo: a. Heridas por arma corto – contundenteDebe definirse si hubo o no penetración.

En heridas mayores de 8cmts debe siempre existir la sospecha; en presencia de L.C.R. o exposición de masa encefálica el diagnóstico es obvio.

El manejo inicial, sea o no penetrante, es lavado exhaustivo y sutura. No se usan antibióticos profilácticos. Siempre está indicada la profilaxis del tétanos (según esquemas de vacunación). Son quirúrgicas las penetrantes por A .c.c. con Glasgow mayor de 7 si no comprometen áreas adyacentes a los grandes senos venosos, además los que tengan Glasgow menor de 7 pero se asocien a hematomas quirúrgicos; o pacientes con heridas por A.C.C. y complicaciones como fístulas de LC.R., osteítis, absceso, trombosis de senos venosos o hundimientos abiertos.

RX de cráneo: Útiles en niveles que no posean escanógrafo; donde se disponga de tomógrafo es mejor solicitar de una vez la TAC en los casos que se sospeche sean quirúrgicos. La importancia del TAC es descartar HIC ó HSD asociado.

b. Heridas por proyectiles de arma de fuego

En todos los casos, aunque parezcan no ser penetrantes, se debe hacer confirmación radiológica.

Manejo quirúrgico: Las heridas penetrantes por proyectil de A. de F. en pacientes con Glasgow mayor de 8 y los de Glasgow de 7 u 8 con trayectoria favorable (es decir de un solo hemisferio sin compromiso vascular o de tallo o de ventrículos) además los pacientes con Glasgow deteriorado

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por efecto de hematomas y no por efecto del daño causado por el proyectil.

Manejo Médico: Se manejan médicamente los pacientes con heridas por proyectil de A de F con las siguientes características:

1.Glasgow de 6 ó menos

2.Glasgow de 7 u 8 con trayectoria desfavorable (Transhemisférica, bihemisférica) y fosa posterior, heridas de senos venosos. 3.Heridas que penetran por debajo de los ojos, sin orificio de salida (hacer TAC para descartar hematomas

Manejo: Lavado, desbridamiento, compresión de los orificios o sutura y profilaxis del tétanos. La sutura de los orificios no debe nunca si hay sangrado significativo, pues es prioritario cohibir el sangrado para evitar la hipovolemia. La mayoría de las veces los apósitos compresivos son eficaces para detener la hemorragia.

Los hundimientos de cráneo son quirúrgicos cuando son abiertos o cuando son estéticos.

MANEJO DEL PACIENTE CON T.E.C.

1. Revise y haga las maniobras de resucitación respectivas para los parámetros A .B.C.D.E. de la revisión primaria.

2.Defina criterios de hospitalización - observación o manejo ambulatorio basado en los hallazgos y respuestas de la resucitación dados en la revisión primaria. 3.En los pacientes hospitalizados ordene:

A.Oxígeno por cánula o ventury del 30 al 40%

A1.Venoclisis con solución salina isotónica 0.9% p 35 cc/Kg. (1500 cc para 12 horas) No restringir los L.E.V. en pacientes con TEC. Evitar dextrosa.

b. Suspender vía oral las primeras horas. No se sabe aún si el paciente requiere o no cirugía.

A las 72 horas recordar que el catabolismo proteico y la ausencia de ingesta exigen el inicio de alimentación para evitar la consunción y emaciación del paciente. Si no· es quirúrgico inicie alimentación por gastroclisis si aún no es

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permitida la vía oral.

De entrada ordene sonda nasogástrica u orogástrica para descompresión vaciamiento del estómago, con miras a mejorar la incursión del diafragma y prevenir la broncoaspiración de restos alimentarios. c. Sonda Vesical: Sirve para evitar la micción involuntaria

en quienes no tienen control del esfínter y para hacer medición de la diuresis cada hora (mantener diuresis en 50 - 60 mls/hora). Además evita el globo vesical que es causa frecuente de agitación en pacientes inconscientes.

d. Cabecera elevada 200 - 300, para disminuir la presión intracraneana.

e. Todo paciente inconsciente por trauma debe tener collar de Filadelfia exige Rx lateral de columna cervical para tener certeza de no lesión de cuello. Mantener centrada la cabeza, evitar la lateralización pues la comprensión yugular aumenta la presión intracraneana (colocar almohadas laterales)

f. Rx tórax P.A. en casos graves. Sospechar siempre riesgo de bronco aspiración. Ordene drenaje postural, cambios de posición y según la "'evolución, nebulizaciones con solución salina. Gases arteriales periódicamente para control de oxigenación adecuada u oximetría de pulso permanente.

g. Profilaxis del tétanos, en casos requeridos, según protocolos. NO se usan antibióticos profilácticos en T.E.C.

h. profilaxis de úlceras de stress: Se dan hasta en 20% de los pacientes; el más recomendado es el sucralfate, por sonda nasogástrica 1 gr. c/6 horas; algunos usan en su lugar' Ranitidina IV., pero es discutido por quienes afirman que ésta puede dar cambios de PH gástrico suficiente para permitir invasión bacteriana gástrica, que complicaría más el cuadro en caso de broncoaspiración.

i. profilaxis del tromboembolismo pulmonar: inconsciente, en reposo absoluto, se debe heparinizar: 5.000 unidades subcutáneas cada 12 horas. Basarse en T,P., T.P,T, de ingreso.

j. Profilaxis de úlceras corneales: pacientes inconscientes requieren lubricante ocular en ungüento, para evitar úlceras de córnea.

k. Profilaxis de escaras: Evitar puntos de presión; cambiar de posición cada 2 horas al paciente. Evitar posiciones que generen contracturas.

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l. Evitar caídas: El estado neurológico de un paciente puede hacer que eventualmente, por agitación transitoria, se caiga de la camilla. Hacer inmovilización segura y evitar traumas focales en muñecas o tobillos por isquemia debida a exceso de tensión de la sujeción.

m. Manejo del edema cerebral: Hay medidas universales, como la cabecera elevada, pero en algunos casos se requiere ayuda farmacológica:

- Manitol 20%: Idealmente debemos asesorarnos del neurocirujano para utilizarlo. En casos graves se usa un bolo inicial de 100 a 250 cc en adultos. En pacientes más estables, el manejo es en dosis bolo c/4 a 6 horas (mejor que infusiones continuas), dosis de 0.5 a - 2 gr /día (p el peso del paciente en cc ej, para 60Kgs de peso: 60cc de manitol al 20% cada 6 horas.

- Furosemida: Si no hay manitol, la furosemida puede ser de utilidad, puede usarse combinada con manitol. Dosis: 1 a 2 mgs/kg/día, IV. Repartido c/6-8 horas.

- Corticoesteroides: En nuestro medio no se recomienda para el edema cerebral agudo del T.E.C. No sirven.

n. Prevenir la agitación: Las causas más frecuentes son hipoxemia hipovolemia crítica y dolor. Proceder siguiendo el A - B - C para determinar y corregir su Causa. Ordenar Dipirona 2 grs IV. c/ 6 horas, inmovilizar

- reducir fracturas, evitar globo vesical. La dipirona además de analgésica evita la hipertermia. Si a pesar de lo anterior hay agitación, usar cioropromacina (Largactíl) IM. o haloperidol IV.

ñ. Prevenir hipotermia: Abrigar adecuadamente y en casos severos usar L.E,V. calentados en horno microondas a 39°c (No calentar dextrosa ni sangre o sus derivados).

o. Evitar hipovolemia: Las heridas por proyectil de A. de F. se debe suturar por estética y/o en caso que generen riesgo de hipovolemia.

p. Convulsiones: Usar epamin 15mg/kgs en 200 cc de solucion salina para pasar en 20 a 30 minutos. (no diluir en dextrosa porque se presipita)

Laboratorio: La gravedad del paciente, las complicaciones del trauma o de su manejo obligan seguimiento con exámenes básicos: K., Na, hemoleucograma creatinina, glicemia, T.P, T.P.T., gases arteriales; citoquímico de orina

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Radiología:

Es una ayuda del manejo pero no es la piedra angular. Nunca remitir para rayos X un paciente que no ha sido estabilizado (revisión primaria y resucitación según A - B - C - O) si usted envía un paciente para TAC tenga la certeza que no presenta otras lesiones más graves que han podido pasar sin manejo (Ejemplo: trauma cerrado de tórax, abdomen, pelvis, etc.) Las placas de la TAC exigen que el paciente no esté moviéndose, por esto, es necesario hacer sedación con Midazolam ("Dormicum") IV., como se indicó en la intubación. Todo paciente sedado debe ser vigilado durante el transporte, en el tomógrafo y después de las placas pues hay riesgo de depresión cardiorespiratoria que es reversible con medidas básicas de reanimación y antídoto (Flumazemil - amp.- "Lanexat"). RX lateral de columna cervical: Obligatorio RX cráneo AP Lateral: En TEC abierto para definir la penetración, pero si se cuenta con T.A.C. se puede omitir. No es examen de rutina y aporta poco en las decisiones en TEC cerrado.

PROCEDIMIENTO PARA LA CLASIFICACIÓN DE MULTITUD DE LESIONADOS TRIAGE

INTRODUCCIÓN

La medicina tradicional se ha ocupado en nuestro país del problema cada vez más frecuente de los desastres y su principal consecuencia para la salud, como lo es la alta morbimortalidad que representan algunos tipos específicos de desastres y emergencias.

La medicina tradicional se diferencia de la medicina de desastres en dos elementos básicos: rendimiento y eficacia; se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas emergencias en las que, aun sin arrojar un número considerable de lesionados, los medios materiales y el personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho acontecimiento.

En estos casos a pesar de los criterios conocidos de la ética médica, se pretende atender en forma prioritaria a aquellos lesionados que tengan más probabilidad de supervivencia, procurando tratar el mayor número de ellos en el menor

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tiempo posible, obedeciendo a los parámetros de tratamiento y posibilidades reales de atención que impone tal situación; estos procedimientos implican una selección y por lo tanto una opción para aquellos que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. La palabra "priorizar" indica que se está dando una preferencia, y por lo tanto alguien tendrá que esperar por su turno.

La priorización puede incluso conducir a que algunos lesionados no recibirán atención alguna, con el supuesto de que no podrán sobrevivir, a pesar de que en otras circunstancias y contando con recursos suficientes podrían salvar su vida. Sin embargo, tanto analistas teóricos como la experiencia práctica, coinciden en señalar que una correcta priorización disminuye la mortalidad dentro de los lesionados críticos.

Estas acciones son emprendidas tanto por el personal de socorro desde el sitio mismo del impacto, como por el personal de salud que los apoya en los demás eslabones de la Cadena de Socorro, durante el período que dura la fase de emergencia, o máxima demanda en la atención en salud, posterior a la ocurrencia de una emergencia o desastre. La participación de personal de socorro y salud en estas acciones implica gran responsabilidad, experiencia y rapidez en la acción.La selección se basa en un procedimiento asistencial de carácter diagnostico, que luego debe ser complementado con cuidados iníciales de urgencia, estabilización del lesionado, supervivencia y transporte hacia los demás eslabones de la cadena de socorro y niveles de atención en salud.

La clasificación de heridos en masa debe tener en cuenta:

- El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. - El número de heridos. . - La disponibilidad, acceso y categoría de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. - Las posibilidades de evacuación, transporte y remisión de los lesionados. - El grado de control local sobre la emergencia. - El tipo, gravedad y localización de las lesiones. - La recuperación inmediata y el pronóstico.

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La mayor demanda de atención en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia luego del impacto, pudiendo presentar incrementos elevadísimos en las primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o días siguientes, aún en los desastres mayores.

Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofía y protocolos precisos para· la atención en salud de un gran número de lesionados.

ORIGEN Y DEFINICION DEL TRIAGE

El triage es un término de origen francés que significa seleccionar, escoger o priorizar; fue utilizado inicialmente en la primera guerra mundial en relación con la atención del gran número de heridos en combate. Desde ese entonces a nuestros días, el concepto de triage se ha ido adaptando a nuevas condiciones de atención médica de emergencias y desastres, y actualmente se aplica tanto a los naturales como a aquellos originados por el hombre.

Se entiende por triage el "Proceso de categorización de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia”, diferente al criterio de atención en condiciones normales, en las que el lesionado más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo.

En la práctica médica, el concepto de triage se puede utilizar para la clasificación de los lesionados y establecer de ésta forma un orden de prioridades en su tratamiento y evacuación, como también para la evaluación de un solo paciente con múltiples lesiones, con el objeto de decidir cual de ellas e tratada con prioridad.

La aplicación de los diferentes conceptos sobre el triage de los lesionados comprende una serie de acciones que se complementan entre sí, como son:

~ La evaluación de los lesionados según su gravedad. ~ La asignación de prioridades según la posibilidad de sobrevivencia. ~ La identificación. ~ La estabilización.

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~ La asignación de su destino inmediato y final.

Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atención de emergencias, que en nuestro caso corresponden a los operativos de la CADENA DE SOCORRO.

El procedimiento de triage debe ser aprendido y practicado tanto por el personal de socorro, como por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempeñar tal función en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro; para esto debe procurarse el siguiente perfil:

- Terne entrenamiento y experiencia en atención de pacientes urgentes.

- Capacidad de liderazgo para asumir la función en momentos críticos

- Destreza en la valoración rápida de los lesionados.- Conocimiento del sistema de atención de emergencias de

la zona y de la inatución en donde se realiza el triage.- claridad y recursividad en la toma de decisiones.- Buenas condiciones físicas.

CATEGORIAS y CRITERIOS DE TRIAGE

En nuestro medio, con base en las amenazas o factores de riesgo que nos afectan y de acuerdo con la experiencia práctica de la últimas décadas, se ha adoptado la siguiente clasificación de los lesionados, al igual que la asignación de un código de colores que identifica no solo la gravedad de su lesión (categoría), sino también el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad):

Prioridad tipo 1 ó ROJA: Se aplica a los lesionados CRÍTICOS RECUPERABLES, quienes requieren una atención médica urgente, ya que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad sobrevivir.

Prioridad tipo II ó AMARILLA: Se aplica a los lesionados CRÍTICOS diferibles, quienes requieren una atención médica que da lugar a espera.

Prioridad tipo III ó NEGRA: Se aplica a los lesionados

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CRÍTICOS NO RECUPERABLES, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir, pero que merecen algún grado de atención médica.

Prioridad tipo IV ó VERDE: Se reserva para aquellos lesionados NO CRÍTICOS, o sea los que presentan lesiones leves o que su atención puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida.

Prioridad tipo V ó BLANCA: Este color se utiliza para las personas fallecidas.

Todos estos criterios para la clasificación de los lesionados por colores, como ya se ha mencionado, implican una elección, la cual se ve complementada por un diagnóstico preliminar, cuidados iníciales, estabilización, medidas de supervivencia y transporte, los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage como son:

- Etapa diagnóstica: Que conduce a la categorización por colores en cada nivel de triage, según el orden de atención.

- Etapa terapéutica: Que permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones según su gravedad.

- Etapa de preparación: En la que se prepara y organiza la evacuación de los lesionados hacia el siguiente eslabón de la cadena de socorro o nivel de triage.

ETIQUETAJE (TAGGING)

Uno de los ingredientes más importantes dentro del proceso de triage es la identificación de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas ("tags”), las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnóstico, en las que se consigna sucesivamente toda la información sobre la categoría o prioridad del lesionado, diagnóstico inicial y consecutivo, medicamentos aplicados, hora de aplicación, etc.

El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relación con el concepto del triage. Las tarjetas

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deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (clasificación) de los lesionados. Sin embargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad, ya que en el primero iría de verde a amarillo, rojo y blanco, y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde y blanco que es finalmente el orden de atención.

La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento, de manera que permita seguir la secuencia lógica que puede presentar un lesionado en su recorrido hacia la atención hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto. El uso de cualquier tipo de tarjeta debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la información en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage, los cuales se describen más adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atención definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clínica habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la fase de emergencia, con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud. Un ejemplo de tarjeta de triage en nuestro medio sería:

NIVELES DE TRIAGE

Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage están directamente relacionados con la organización de la cadena de socorro, obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus tres eslabones:

NIVEL I DE TRIAGE. Es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabón 1); en este lugar la primera. Actividad que se realiza es la de obtener una visión general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras.

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Luego puede iniciarse el procedimiento de triage primario. La severidad del criterio de clasificación es directamente proporcional a la magnitud del evento.

Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos:

- Realizar una evaluación diagnóstica inicial de los lesionados.

- Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado.

- Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluación inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad.

- Trasladar los lesionados al centro de atención y clasificación de heridos más cercanos.

El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar mediante una adecuada clasificación, la "inundación" y probable bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia define entre las persone de mayor experiencia, el responsable único del triage primario, quien luego de establecer el criterio de clasificación de cada lesionado procede a realizar el etiquetaje ("tagging"). Sus demás compañeros lo acompañan para llenar la información de la tarjeta e iniciar de inmediato la atención de los lesionados que requieran maniobras básicas de reanimación, contención de hemorragias, manejo del shock, inmovilizaciones, etc., y preparar la evacuación en orden de prioridades.

Un método útil y ágil para el triage "in situ", consiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO,, en el cual el responsable del triage primario, seguido de sus equipos de oradores, recorren la zona de impacto una y otra vez, tratando de identificar primero los lesionados de categorización roja, luego amarilla, negra, verde y blanca, sucesivamente. En sitios de difícil acceso y topografía quebrada, el triage se debe realjzar en el orden en que se van localizando los lesionados.

NIVEL II DE TRIAGE. Es el que se realiza en el Centro de Atención y clasificación de Heridos (eslabón II), asignado en la cadena de socorros. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio, sentido

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común y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos; debe procurarse información sobre la evaluación inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto, con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage.

Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos:

- Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico.

- Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica.

- Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atención institucional.

- Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución.

- Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.

El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales, siendo éste el objetivo más importante de todo el proceso de la cadena de socorro.

Una serie de actividades deben ser llevadas acabo en el Centro de Atención y clasificación de Heridos (CACH) en forma cronológica, en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto, con el fin de dar un orden lógico a estas acciones, el coordinador del CACH debe establecer un PROCESO DE ATENCION y EVACUACION de los lesionados, en las siguientes fases:

- FASE I: Identificación y tratamiento de los lesionados con prioridad.

- FASE II: Estabilización de lesionados con prioridad roja. Iniciación de tratamiento de lesionados con prioridad amarilla. - FASE III: Evacuación de lesionados con prioridad roja. Estabilización de lesionados con prioridad amarilla.

Iniciación de tratamiento de lesionados con prioridad negra.

- FASE IV: Evacuación de lesionados con prioridad 51

amarilla. Evacuación de lesionados con prioridad negra. Iniciación de tratamiento de lesionados con prioridad

verde. Realización de procedimientos legales.

La prioridad en la evacuación depende en gran medida, de los recursos de transporte disponibles en el C.A.C.H Si el número de lesionados es igual al número de vehículos, el procedimiento puede ser sencillo: Aquellos que son estabilizados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo, si el número, de lesionados excede el número de vehículos disponible, la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos, seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad.

NIVEL III DE TRIAGE. Es el que se realiza a nivel hospitalario (eslabón III), en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedente CACH (eslabón II).

El responsable del triage en éste nivel debe ser un médico debidamente entrenado, con una sólida experiencia en traumatología, buen criterio y sentido común, estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento de los esquemas habituales de atención de emergencias tanto extra como intrahospitalarios.

Durante el tríage terciarío se persiguen los siguientes objetivos:

- Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y del CACH y evaluar su estado clínico.

- Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica.

- Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados. - Planear la utilización racional de quirófanos, servicios de

rayos X, banco de sangre y laboratorio, así como del recurso humano.

- Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalización de recursos según la complejidad de cada institución.

- Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.

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Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados; un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO, el cual permite una recepción, valoración y clasificación de los lesionados, para su ubicación en las áreas de expansión hospitalaria, evitando así una mayor congestión de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes previamente; es importante para lograr este objetivo, ubicar adecuadamente la zona de triage en la parte externa de la unidad hospitalaria, de forma que cuando los lesionados ingresen a la planta física, lo hagan ya con una destinación especifica.

La zona de triage hospitalario, debe ubicarse en la vía de acceso al área de urgencias, lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el médico clasificador responsable, quien no administra tratamiento alguno; su misión es solo la del triage, con el apoyo de una enfermera calificada, quien le colaborará con la clasificación y dos o tres auxiliares quienes harán el tarjeteo (tagging) respectivo; además debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados.

Luego de este primer paso, los lesionados pasan a cada una de las AREAS DE EXPANSION, previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente señalizadas con FRANJAS DECOLORES que las ubiquen claramente con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con sus lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe, labor que es ejecutada por sendos equipos de atención y reclasificación identificados por los colores de triage y asignados a cada área. Estos equipos pueden hacer una clasificación dentro de cada grupo de lesionados, con el objeto de dar una nueva prioridad en la atención definitiva, sin que esto implique cambiar su color. De igual forma, dependiendo de la complejidad de la entidad de salud que asume éste triage terciario, se puede realizar una REMISION INTERHOSPITALARIA de lesionados, con el fin de ubicarlos en los hospitales más adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones.

En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados, de acuerdo con el tipo de lesión que presenten y remitirlos a hospitales apropiados, según el siguiente esquema:

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ATENCIÓN A LOS LESIONADOS SEGÚN SU CLASIFICACIÓN

Resulta a menudo difícil el tratar de asignar prioridades estando frente a un gran número de lesionados, pues se corre el riesgo de orientar los esfuerzos tratando de salvar un lesionado crítico sin posibilidades de supervivencia, mientras otros menos críticos hubiesen podido sobrevivir con intervenciones simples tales como despejar vías respiratorias, controlar una hemorragia o prevenir el shock. El procedimiento del triage implica decisiones complejas, las cuales deben ser tomadas por personal debidamente entrenado.

El personal de salud debe estar preparado asimismo, para afrontar los problemas de tipo psicológico que se sabe ocurren tanto a los lesionados y afectados en general, como al personal de salud y socorro que les presta auxilio.

La utilización de procedimientos sencillos y uniformes, económicos en recurso humano y material, puede dar como resultado la disminución de la mortalidad. A continuación se plantea el tipo de lesionados que en teoría, deben ser

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clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo, sin embargo la flexibilidad es la clave, puesto que es la magnitud del desastre, la ubicación y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificación definitiva de los lesionados.

PRINCIPIOS GENERALES en la atención de los lesionados son:

- Salvar vidas es la prioridad. - Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad

(aplazar cierre de heridas primarias, utilizar férulas en vez de yesos).

- Simplificar al máximo los procedimientos. - Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro. - Llevar registros en forma adecuada. - INFORMAR oportunamente al Comité Interinstitucional del

Sector Salud.

ATENCION A LESIONADOS CRITICAS RECUPERABLES

PRIORIDAD 1 - ROJA. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan:

Problemas respiratorios en general.

- Heridas en tórax con dificultad respiratoria. - Paro respiratorio o cardiorespiratorio

presenciado o reciente.- Neumotórax a tensión. - Asfixia traumática. - Asfixia por gases inhalados. - Heridas deformantes en cara o

maxilofaciales.- Múltiples heridas. - Evisceración. - Abdomen agudo.- Lesión de columna con compromiso cervicaf incompleto.

Shock o amenaza de shock por:

- Hemorragias.- Síndrome de

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aplastamiento.- Quemaduras eléctricas.- Quemaduras de 2° grado y mayores de 20% en

extensión.- Quemaduras de 3° grado en cara, manos, pies mayores

del 10%.- Taponamiento cardíaco.- Avulsiones-extensas.- Fracturas abiertas o múltiples

heridas graves.- Exposición de vísceras.- Histéricos o en

estado de excitación máxima.

- TEC grado III (Glasgow 4-8).

- Status convulsivo.

Gineco - Obstétricas:

- Trabajo de parto activo.- Sangrado vaginal abundante.

Personal de apoyo:

- Auxiliadores con lesiones de alguna consideración, quienes puedan p desviar la atención del resto de los compañeros del grupo.

Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el manejo de este tipo de lesionados, dependiendo del nivel de triage. Recuerde que los lesionados críticos recuperables se hacen irrecuperables a medida que transcurre el tiempo sin recibir atención.

Las principales medidas terapéuticas en este grupo son mantener permeable la vía aérea y reemplazar el volumen sanguíneo.

A nivel del triage primario y secundario, se debe revisar claramente el criterio de clasificación, debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados críticos en ésta prioridad, olvidando la posibilidad real de sobrevivencia. En el triage terciario por su parte se debe tener en cuenta:

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- Hacer una estricta reclasificación al ingreso al hospital y dentro del área roja.

- Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirófanos, sangre, instrumental y personal.

- Considerar inicialmente los procedimientos quirúrgicos cortos.

- Dar prioridad a los lesionados con diagnóstico claro, hemoclasificados y con maniobras de estabilización que les permita soportar el acto anestésico.

- Si es posible, utilizar cirujanos hábiles y rápidos en los procedimientos iníciales y relevarlos luego con el resto del personal.

- No olvidar hasta donde sea posible, mantener los cuidados de asepsia, lo cual permite reducir las complicaciones posteriores.

- Utilizar los equipos de Rayos X y los exámenes de laboratorio solamente si el criterio clínico, por si mismo, es insuficiente para establecer el diagnóstico. .

- Los exámenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son:

Hemoglobina, hematocrito, recuento de blancos, glicemia, hemoclasificación y pruebas cruzadas, citoquímico de orina, nitrógeno ureico, ionograma y gases arteriales.

- Manejar los lesionados admitidos para hospitalización con historia clínica completa; la tarjeta sólo es útil como medio de remisión.

- La fase crítica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios, cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difícil adaptación al medio.

B. ATENCION A LESIONADOS CRÍTICOS DIFERIBLES - PRIORIDAD - AMARILLA, Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan:

- Dolor torácico y arritmias sin compromiso hemodinámico:

Angor pectoris. Infarto Agudo de miocardio. Arritmias.

- Crisis convulsivas:

Trauma encefalocraneano. Hipoxia.

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- Pérdida de conciencia sin dificultad respiratoria.- TEC grado II (Glasgow 9-14). - Trauma torácico sin disnea. - Fracturas mayores sin signos de shock:- Pelvis.- Fémur.

- Otras Lesiones sin shock.

Quemaduras de 10-20% en extensión y 2° grado en profundidad. Quemaduras menores del 10% en extensión y de 3° grado. Ingestión de tóxicos sin compromiso hemodinámico o dificultad respiratoria.

Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio, las mismas que para la prioridad roja. El equipo de triage asignado al área amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del área roja, que se hayan estabilizado, o remitir aquellos amarillos que se compliquen, al área roja.

C. ATENCION A LESIONADOS CRITICOS NO RECUPERABLES PRIORIDAD III - NEGRA.

Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: - Paro cardiorespiratorio no presenciado o prolongados

(más de 20 minutos).- Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de

reanimación.- Paro cardiorespiratorio en desastres con gran número

de lesionados- Quemaduras de más del 60% en extensión y de 2° o 3°

grado en quienes la muerte es inminente.- Quemaduras de más del 50% en extensión corporal,

asociadas a lesiones mayores (TEC, trauma de tórax y abdomen, fracturas múltiples).

- Lesiones cerebrales con salida de masa encefálica.- TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4).- Lesiones de columna cervical con signos de sección

medular.

En éste tipo de lesionados es necesario tener en cuenta 58

factores como la edad, el tipo de lesión, estado de conciencia, posibilidad de reanimación, presencia de sangrado profuso, anemia y calidad de la respiración. Es obligatorio evitar y aliviar el dolor, además de mantener la hidratación. Un médico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo, ya que cuadros clínicos que parecen desesperados en el momento de la admisión pueden en una segunda valoración ser transferidos al área roja, cuando la fase de emergencia ha pasado.

Un principio ético fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categórica y definitiva, no importa cual sea su estado crítico. Si el lesionado está consciente, debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de su estado de salud. El dolor tiene un componente emocional y físico y está condicionado por la situación misma del desastre, la pérdida de seres queridos y bienes materiales, la desintegración del núcleo familiar y comunitario y la cercanía de otros que sufren. El lesionado debe elaborar su duelo, entendido como la reacción natural a la perdida de algo querido. Las fases de este proceso se conocen como:

- "Shock emocional" o confusión por el impacto; dura unas horas o pocas semanas.

- Añoranza o búsqueda del objeto perdido; suele durar meses o años.

- Desorganización y desesperanza; tiempo variable.- Reorganización o renovación.

Existen además factores que afectan la elaboración del proceso de duelo, haciendo que este se resuelva de una manera patológica; el conocimiento de estos factores, ayudarán al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de éste grupo, sin olvidar que también este mismo personal puede ser afectado por estos mismos procesos.

En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos casos, es necesario contar con una dotación mínima en cuanto a: - Analgésicos de uso parenteral (Dipirona, Morfina). - Sedantes (Diazepam).- Tranquilizantes (Clorpromazina). - Neurolépticos (Haloperidol).

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- Analgésicos .orales - AINES (Acido Mefenámico, Ibuprofen, Piroxicam).

Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual, brindársele bienestar y comodidad, respetar su ideología y creencias religiosas, dársele explicación adecuada sobre sus lesiones e inquietudes.

Desde el punto de vista médico, se recomienda: - Mejorar la disnea a través del

uso adecuado de cánulas, intubación, oxigeno y morfina.

- Pasar sonda vesical en caso de retención urinaria. - Inmovilizar eficazmente todas las fracturas.- Detener las hemorragias con vendajes compresivos. - Aliviar la sed. - Efectuar cambios frecuentes de posición.- Controlar el vómito con el uso de antieméticos

parenterales.

D. ATENCION A LESIONADOS NO CRÍTICOS - PRIORIDAD IV - VERDE.

Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: - Heridas de piel y tejidos blandos, que no presenten

signos de shock o pérdida de pulso distal.- Fracturas cerradas sin signos de hemorragia

interna.- Quemaduras de 1º grado en profundidad, sin

importar su extensión.- Quemaduras de 20 grado menores del 15% en

extensión.- Quemaduras de 30 grado menores del 2% en

extensión.- Lesión en columna a nivel dorsolumbar.- Shock psíquico sin agitación.

Es probable que en la mayoría de desastres, éste sea el grupo más numeroso de lesionados, por lo tanto su atención debe hacerse en forma ágil, pero adecuada; es preferible aplazar un poco su atención que hacerla en forma precipitada; se recomienda por tanto.

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Realizar examen físico completo y un manejo cuidadoso de sus lesiones.

- Lavar todas las heridas, cubrirlas con material estéril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo, o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud.

- Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor.

- Prestar atención individual a los lesionados con shock síquico.

- Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos.

E. MANEJO DE CADAVERES - PRIORIDAD V - BLANCA.

La última prioridad, se asigna a las personas que fallecen como consecuencia de la emergencia. Tanto las entidades de socorro, como el sector salud, deben tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre, basados en el Código Penal, en esta reglamentación se incluyen aspectos relacionados con:

- Levantamiento de cadáveres.- Necropsia médico-legal.- Certificado de defunción.- Traslado de cadáveres.- Identificación.

Como en los grupos anteriores, se debe llevar un registro adecuado de las víctimas, con el fin de completar la información de los efectos de la situación de emergencia o desastre, de acuerdo con las recomendaciones sobre el registro de la información que se describen a continuación.

REGISTRO DE LA INFORMACIÓN

El registro adecuado de la información en situaciones de desastre, se logra mediante el establecimiento de la CADENA DE INFORMACION, mecanismo conocido y aprobado por las entidades de salud, socorro y seguridad, responsables del manejo y atención en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de información masiva, ya descrita anteriormente.

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En todos los eslabones de la cadena de información, además del manejo de la tarjeta de triage, se debe contar con un REGISTRO COLECTIVO DE LESIONADOS que puede contar con las siguientes variables:

- Identificación del formulario: Institución, tipo de desastre, dirección y fecha de ocurrido.

- N° de orden.

- Nombre y apellidos del lesionado.- Edad y sexo.- Diagnóstico: Lesiones y su localización.- Categorización:- Rojo.- Amarillo. - Negro.- Verde.- Blanco.- Procedencia: Del sitio o remitido por otra entidad.- Destino: De alta, fallecido, hospitalización y lugar de

referencia.

Cadenas y Áreas de Intervención en Desastres

1

Por: Jorge Iván López Jaramillo:" 1. Introducción

La preparación para casos de desastre hace parte de una de las estrategias generales de salud. Probablemente, no hay prueba más estricta de la calidad de una infraestructura de salud en un país que la ocurrencia de un desastre en forma repentina.

El recurso más importante en previsión de eventos de esta naturaleza es la adopción de sistemas bien concebidos de prestación de servicios de salud que comprenda la participación de la comunidad debidamente entrenada. La coordinación interinstitucional y la optimización de los recursos a través de cadenas de intervención previamente concertadas, son un mecanismo de gran utilidad para el apoyo de las comunidades amenazadas o afectadas por los desastres; de su discusión, desarrollo y práctica, depende su utilidad y eficacia.

El concepto de Cadenas de Intervención se desarrolla en 62

Colombia a partir de la implementación de la Cadena de Socorro desde hace más de una década. La experiencia ganada a todo nivel en su implementación, ha permitido abordar otros aspectos operativos, relacionados con la atención social y psicosocial, técnica, manejo de la información y el manejo de los aspectos logísticos.

Las Cadenas de Intervención son estructuras de tipo operativo, que se establecen de común acuerdo entre las entidades que prestan asistencia en caso de desastre, aprobadas y reconocidas por todas las instituciones, con el fin de garantizar la atención integral de las personas afectadas, procurando una adecuada coordinación interinstitucional e intersectorial y una utilización optima de los recursos.

Los objetivos de las Cadenas de Intervención están relacionados con:

- Apoyar a la comunidad en las labores de respuesta en caso de desastres.

- Realizar actividades de salvamento y rescate, atención médica prehospitalaria, transporte de lesionados, atención médica hospitalaria, atención a damnificados, prestación de servicios públicos, manejo de la información y atención del trauma.

- Coordinar el funcionamiento de los elementos de los eslabones de cada cadena a través de las estructuras de mando respectivas.

- Utilizar adecuadamente los recursos humanos, físicos y materiales, para garantizar la atención integral de la población.

Para el manejo de los diferentes aspectos relacionados con la intervención en desastres, se plantea la implementación de al menos, las siguientes estructuras operativas:

- Cadena de Socorro: Para el manejo en salud de los afectados.

- Cadena Logística: Para el manejo de los suministros.- Cadena de Información: Para el acopio y suministro de la

información.- Cadena de Protección Social: Para el apoyo social y

en salud mental a los afectados y damnificados.- Cadena de Intervención Técnica: Para la organización

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de los servicios públicos.

Cadena de Socorro

La Cadena de Socorro es una estructura de tipo operativo, que se establece de común acuerdo entre las entidades de salud y de socorro, aprobada y reconocida por todas las instituciones, con el fin de garantizar la atención en salud de las personas afectadas por una situación de emergencia o de desastre, procurando una adecuada coordinación interinstitucional e intersectorial y una utilización optima de los recursos. Se reconocen en la Cadena de Socorro tres eslabones dispuestos en forma consecutiva a partir del lugar de ocurrencia del impacto, en sentido del flujo de lesionados hacia los hospitales, así:

Eslabón I Ubicado en la Zona de Impacto Eslabón II Representado por el Centro de Atención y

Clasificación de Heridos (C.A.C.H.) o Módulo de Estabilización y Clasificación (M.E.C.).

Eslabón III Remisión hospitalaria. Las funciones de la Cadena de Socorro son:

- Apoyar a la comunidad en las labores de evacuación. - Realizar actividades de salvamento y rescate, atención

medica prehospitalaria transporte de lesionados y atención medica intrahospitalaria.

- Coordinar el funcionamiento de los elementos de los tres eslabones a través del Puesto de Mando Unificado.

- Utilizar adecuadamente los recursos humanos, físicos y materiales, para garantizar la atención en salud de los lesionados.

- Organizar, disponer y adecuar los medios de comunicación a todos los nivele.

- Iniciar la asistencia social desde la Zona de Impacto por medio de la Cadena de Intervención psicosocial.

El establecimiento de la Cadena de Socorro se realiza a partir de la Zona de Impacto, entendiéndose esta como el lugar de ocurrencia del evento, delimitando un área de riesgo y una zona de seguridad con circulación restringida.

ESLABÓN 1

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El Eslabón 1 es la primera parte de la Cadena y esta compuesto por los Equipos de Avanzada (E.A.) y los Puestos de Avanzada (P.A.). Los Equipos de Avanzada corresponden a los grupos de salvamento y rescate desplazados por las comunidades mismas y apoyadas por las entidades de socorro quienes actúan bajo la coordinación de los Puestos de Avanzada, ubicados detrás de la línea de riesgo y en la zona de seguridad. El tamaño y recursos necesarios dependen del tipo de emergencia; el número de puestos varía según la magnitud del evento.

En el Eslabón 1 de la Cadena de Socorro se efectúa el primer nivel de clasificación de los lesionados o Triage Primario. En los Puestos de Avanzada se deben cumplir las siguientes funciones:

- Distribuir y coordinar el personal de los Equipos de Avanzada por sectores.

- Prestar los primeros auxilios. - Supervisar las labores de salvamento y rescate. - Preparar el traslado de los lesionados al siguiente

eslabón por orden de prioridad. - Registrar la información y llenar la tarjeta de triage. - Mantener comunicación con el Puesto de Mando

Unificado

La dotación para el puesto de avanzada incluye: Camillas, botiquines, tarjetas de clasificación, libreta de apuntes, lápiz, radio portátil, raciones de agua y alimentos.

ESLABÓN II

El elemento central de la Cadena de Socorro es el Centro de Atención Clasificación de Heridos (CA.CH.), lugar donde se inicia la asistencia médica de los lesionados. Puede ubicarse en el hospital más cercano a la zona de impacto.

En los lugares en donde se instale un lugar provisional de asistencia a lesionados, ya sea en tiendas de campaña o locales comunitarios, se habla de Módulo de Estabilización y Clasificación (M.E.C).

El número de Centros de Atención y Clasificación, su dotación y ubicación depende de la magnitud y características de cada tipo de desastre, lo cual debe ser establecido por el Puesto de Mando Unificado (P.M.U.), que es el otro elemento del segundo eslabón de la cadena.

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En el C.A.C.H. Se realiza el segundo nivel de clasificación de los lesionados o triage secundario, siguiendo los criterios de clasificación por colores así:

- ROJO: Lesionados en estado crítico recuperable- AMARILLO: Lesionados de consideración diferibles- NEGRO: Lesionados moribundos no recuperables- VERDE: Lesionados no críticos.- BLANCO: Fallecidos.

Las funciones del.C.A.C.H. Son:

- Proporcionar asistencia médica prehospitalaria calificada, por orden de prioridad a los lesionados provenientes de los Puestos de Avanzada.

- Estabilizar y remitir a los lesionados hacia los centros hospitalarios del tercer eslabón de la cadena.

- Coordinar con las entidades de Protección Social, la atención y evacuación de las personas que no necesitan asistencia medica, a los sitios de alojamiento temporal.

- Mantener comunicación constante con el Puesto de Mando Unificado.

- Acordar con los Puestos de Avanzada a su cargo, las acciones necesarias para su buen funcionamiento.

- La instalación del C.A.C.H. se debe efectuar teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Área física en la que puedan ubicarse los lesionados provenientes del eslabón 1.

Estar localizado fuera de la zona de Il)lpacto y en un área segura.

Estar protegido del sol y de la lluvia. De fácil acceso para el transporte aéreo, terrestre o

fluvial. Con posibilidad para la obtención de agua y electricidad,

así como facilidades para el desecho de sólidos yaguas servidas.

Condiciones favorables para las teles o radiocomunicaciones.

Disposición de señales que permitan demarcar claramente los espacios de circulación, la ubicación y servicios del C.A.CH.

La organización y ubicación de los suministros y transporte también hacen parte de este eslabón. El recurso humano con que debe contar el C.A.C.H. depende también de la magnitud del evento y debe constar de:

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• Personal de salud: Médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería.

• Personal de socorro: De la comunidad misma y entidades de apoyo.

• Personal de comunicaciones: Para el acopio y manejo de la información se requiere de radio operadores, comunicadores sociales; y auxiliares de estadística.

• Personal para transporte: Camilleros, conductores de vehículos livianos maquinaria pesada, así como pilotos si se utilizan helicópteros o aviones.

• Personal para la protección social: Trabajadores sociales, promotores, sociólogos, abogados.

• Personal administrativo: De acuerdo con el lugar o magnitud del desastre, es necesario disponer de un grupo de personas con experiencia en almacenar elementos, llevar la contabilidad, recibir y entregar suministros, vigilar y controlar, realizar oficios varios. Puede ser necesario disponer de un jefe de personal con experiencia, para asumir funciones administrativas.

El Puesto de Mando Unificado (P.M.U.) es un organismo temporal encargado de la coordinación, organización y control durante la fase de emergencia posterior al impacto; su creación facilita las labores de salvamento, administración y atención en salud de los lesionados, la evacuación de los afectados y la racionalización del recurso humano y técnico.

El Puesto de Mando esta integrado por representantes de las instituciones operativas presentes en la emergencia, con jerarquía dentro de cada institución y poder de decisión, provenientes de:

- Organizaciones de socorro: Bomberos, Defensa civil, Cruz Roja.

- Fuerzas de Orden Público: Policía, Ejército. - Organizaciones de apoyo: Scouts y

otros voluntarios.- Autoridades de tránsito y

transportes. - Representante del Comité Local o Regional de

Emergencias. - Representante del Comité del Sector Salud.

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- Representante de otras comisiones de la organización local o regional.

El accionar del Puesto de Mando abarca toda la zona de impacto y los demás eslabones de las cadenas de intervención, durante la fase de emergencia, con el fin de desempeñar las siguientes funciones: Establecer la magnitud de la emergencia a través de los

informes de los equipos de avanzada, notificando al Comité Local de Emergencia las necesidades de asistencia inmediata y apoyo a los afectados.

Organizar en forma inmediata un plan de actividades y la distribución de labores según el tipo de emergencia y su asignación por institución.

Nombrar un coordinador general de operaciones y su suplente, con el objeto de liderar acciones de comando, planeación, logística y de financiación, con base en la trayectoria de los integrantes.

Evaluar regularmente las actividades. Adoptar y transmitir las órdenes necesarias para el

funcionamiento de las Cadenas de Intervención. Recibir informes sobre las necesidades de personal y

material durante la fase de emergencia, coordinando y arbitrando los recursos necesarios.

Informar al Comité Local de Emergencias sobre el desarrollo de las actividades y necesidades de recursos en los eslabones I y II de todas las cadenas.

Coordinar actividades, administrar y racionalizar los recursos disponibles de las organizaciones de socorro, de las fuerzas de orden publico y otras nacionales o extranjeras, diagramando la posición de cada una sobre el terreno y su tiempo de trabajo y relevos.

Canalizar la información inicial con destino a la opinión pública a través de los medios de comunicación.

Coordinar con el Comité de Protección Social el desplazamiento, la ayuda de emergencia para las personas afectadas y su localización en alojamientos temporales.

Dejar informe por escrito sobre las acciones llevadas a cabo.

Levantar el puesto cuando el Comité Local de Emergencia considere que la fase de emergencia ha concluido.

ESLABON III

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El destino final de todos los lesionados se orienta a la atención hospitalaria. Todos los recursos del sector salud se deben disponer para apoyar las acciones de emergencia como parte vital del tercer eslabón de la Cadena de Socorro. El Comité Local de Emergencias complementa la acción en este eslabón. Los centros hospitalarios, notificados oportunamente, deben activar sus planes para emergencias externas, que les permita llevar a cabo el tercer nivel de clasificación de los lesionados o triage terciario, a la llegada de estos.las funciones en la atención hospitalaria son:

Proporcionar asistencia médica hospitalaria.

Activar los planes de emergencia intrahospitalarios.

Organizar la remisión intehospitalaria.

Registrar la información y suministrarla oportunamente.

Cada unidad de salud debe establecer políticas, estrategias y planes formulados por el comité de preparación para desastres, que le permita contar con planes de expansión intrahospitalaria, con el fin de ubicar los lesionados de acuerdo con la complejidad de sus lesiones y las posibilidades de atención, señalizando las diferentes áreas con los colores respectivos.

La atención definitiva de cada grupo de lesionados dependerá finalmente de los recursos con que cuente la Unidad de Salud y su complejidad, para lo cual se debe organizar un plan de remisión interhospitalaria, que permita la atención definitiva a los lesionados en los hospitales mas apropiados según el tipo de lesión.

De ésta forma los lesionados, con prioridad roja deben ser llevados a hospitales de mayor tecnología o tercer nivel, los de prioridad amarilla a los de segundo nivel y los de prioridad verde a los hospitales locales. Los lesionados clasificados con prioridad negra pueden ser atendidos directamente en el C.A.C.H. o ser remitidos al hospital más cercano donde pueda brindársele una mejor atención en razón de su gravedad. Los fallecidos se dejan en el Puesto de Avanzada o en el C.A.C.H. para los trámites de tipo médico-legal.

Los planes de emergencia hospitalarios deben estar integrados y coordinados por un comité Interinstitucional del

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Sector Salud; este comité debe funcionar en forma permanente con el fin de asesorar a los comités de emergencia de cada entidad y unificar los criterios en torno al manejo en salud de los desastres; debe estar integrado por delegados de:

- Servicios de salud de carácter oficial.- Hospitales o clínicas privadas.- Universidades (Facultades de áreas de la salud).- Entidades de socorro (Servicios médicos prehospitalarios).

Como máxima autoridad en el manejo global de la emergencia, el Comité Local de emergencias debe operar en forma permanente a fin de asegurar un apoyo adecuado y oportuno; para esto es conveniente que sus integrantes conformen comisiones de trabajo para desempeñar funciones en salud, comunicaciones, transportes, abastecimientos, protección social y apoyo técnico.

Las funciones principales están relacionadas con la planeación, organización dirección, control, evaluación y manejo de los recursos para la prevención y atención de los desastres.

Cadena de Apoyo Logístico

Desde el punto de vista netamente operativo, todo plan de emergencia debe contemplar la organización de los recursos logísticos esenciales, como elementos de apoyo a la cadena de socorro; estos recursos son: Radiocomunicaciones, transportes y abastecimientos.

La Cadena de Apoyo Logística es un mecanismo operativo conocido y aprobado por las instituciones de salud, protección social, socorro y seguridad, responsables del manejo de los suministros necesarios para el buen funcionamiento de las demás cadenas de intervención.

Las comunicaciones son el pilar fundamental para el manejo de toda emergencia; es necesario disponer de personal entrenado que asegure la instalación y operación de los equipos de radiocomunicaciones, contando con los recursos existentes en todas las instituciones, con el fin de facilitar la coordinación de las actividades de los tres eslabones de la cadena.

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Los recursos de transporte son igualmente un apoyo esencial en el manejo de la emergencia; tanto el traslado de los lesionados efectuado manualmente por camilleros, como el uso de vehículos ambulancia y otros, debe estar coordinado, desde un Centro de Transportes ubicado en el segundo eslabón de la cadena, dependiendo del Puesto de Mando, con mecanismos para su utilización acordados por la Comisión de Transportes del Comité Local de Emergencias.

El manejo de los abastecimientos suele ser una de las mayores dificultades en casos de desastre; los recursos necesarios para las operaciones de salvamento y rescate, así como para la atención de los lesionados y personas afectadas la afluencia de donativos en metálico o especie, hacen necesario la adopción, de mecanismos ágiles para la recepción, almacenamiento y suministro oportuno, los cuales deben ser acordados por la respectiva Comisión de Logística del comité local de Emergencias.

La Cadena de Apoyo Logística está compuesta por:

Eslabón 1: Ubicado en la Zona de impacto, se encarga de apoyar con transporte de emergencia y de equipos, asegurar suministros básicos al personal en el terreno y a las personas que han resultado afectadas y damnificadas.

Eslabón II: Comprende los lugares de acopio de suministros para distribución a unidades de salud, albergues de paso, alojamientos temporales, etc. Incluye también el Centro de Transportes que debe; estar dispuesto para el envío a la zona de impacto, de vehículos de emergencia y transporte de suministros y evacuación de personas de ser necesario.

Eslabón IlI: Comprende los Centros de Reserva que deben funcionar de manera permanente para apoyar con equipos y suministros ,las zonas afectadas.

El acopio y administración de suministros en caso de emergencia o desastre es un proceso de gran complejidad, que debe ser abordado con herramientas de trabajo de probada efectividad y agilidad en la recepción y distribución de los mismos. Para tal fin ha sido creado el programa SUMA, el cual ha sido ya implementado a nivel internacional y está disponible para uso y entrenamiento del personal encargado del apoyo logística en caso de desastres.

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EL programa SUMA permite ser integrado a cada uno de los eslabones de la Cadena Logística, de manera que pueda obtenerse información y control permanente del flujo de los suministros desde la zona de impacto, hasta los centros de reserva.

Cadena de Información

La Cadena de Información por su parte, es un mecanismo operativo conocido y aprobado por las instituciones de protección social, salud, socorro y seguridad, responsables del manejo y atención en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de información (radio, prensa, televisión), que permite el manejo adecuado y ágil de la información en todos los eslabones de la cadena de socorro, a partir de-la zona de impacto, siguiendo la trayectoria de los lesionados, afectados o damnificados por una situación de desastre, hasta el acopio final de la información en una Central de Información y Comunicaciones que se establezca para el sistema de desastres.

La Cadena de Información está compuesta por:

Eslabón 1: Ubicado en la Zona de impacto, abarcando todas las áreas sometidas a una amenaza o afectadas por la emergencia. Debe procurar enlace permanente entre los equipos y puestos de avanzada, y entre estos y el Puesto de Mando Unificado.

Eslabón 11: Comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atención los lesionados, afectados o damnificados; comprende unidades de salud, albergues de paso, alojamientos temporales, morgues, etc.

Eslabón III: Comprende la Central de Información y Comunicaciones del sistema local o regional de emergencias, establecida para funcionar en forma , permanente. , El Sector Salud y las entidades de socorro, son con frecuencia quienes primero deben afrontar las consecuencias de un desastre; con el fin de obtener en forma inmediata información sobre la magnitud del evento, organizar la cadena de socorro, recopilar los datos para la localización de los lesionados y responder a la demanda de los medios, de información, es preciso establecer en forma permanente un Centro de Información y Comunicaciones, con aportes oficiales; privados, que faciliten el enlace directo entre las instituciones responsables de la atención en salud posterior

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al impacto.

Cadena de Protección Social.

Esta es una estructura organizativa conocida y aprobada por las instituciones integrantes de la Comisión Social del Comité Local de Emergencias y de las entidades que prestan apoyo en salud mental a los afectados y damnificados. Su objetivo es el de coordinar las acciones, delimitar las funciones, racionalizar recursos y establecer un sistema de acopio de datos que permita ayudar oportunamente a las familias afectadas y en la búsqueda, autogestión y solución de sus necesidades básicas y en el soporte en salud mental. La cadena de protección Social está compuesta por tres elementos:Eslabón 1: Refugios inmediatos en los Puestos de Avanzada; ubicados fuera de la zona de riesgo, permiten la ubicación de las familias por períodos cortos de tiempo (24 - 48 horas), mientras pueden ser evacuadas hacia el segundo eslabón. Las acciones primarias en salud mental deben estar orientadas al apoyo y acompañamiento de las personas afectadas, así como a las acciones de Apoyo al Apoyo para los socorredores. Eslabón II: Albergues de paso; mejor ubicados y con dotación mínima para albergar las familias damnificadas por períodos hasta de una semana. Las acciones en salud mental deben estar orientadas a actividades psicoterapéuticas que brinden la debida cobertura a las comunidades afectadas, con el respectivo seguimiento clínico a los casos que lo requieran. Las actividades lúdicas como los carruseles y otras técnicas documentadas en nuestro medio, han mostrado gran eficacia en la recuperación de un mayor porcentaje de las personas afectadas, lo que permite concentrar los recursos profesionales en un número menor de personas con necesidad de seguimiento y apoyo profesional. Eslabón III: Alojamientos temporales, construidos para estos casos por el Comité Local de Emergencia, permiten la ubicación de un determinado número de familias por períodos hasta de tres meses, mientras se establecen medidas definitivas de reconstrucción y rehabilitación. En salud mental las acciones deben orientarse a la recuperación del tejido social, asi como a la consolidación de los procesos. Terapéuticos mediante la formulación de programas de formación, en los que la vinculación del sector educativo es determinante.

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Cadena de Intervención Técnica La Cadena de Intervención Técnica, es un mecanismo operativo conocido y aprobado por las entidades responsables del manejo de los servicios públicos, indispensables para un adecuado funcionamiento de las líneas vitales.

La Cadena de Intervención Técnica está compuesta por: Eslabón 1: Ubicado en la Zona de impacto, abarcando todas las áreas sometidas a una amenaza o afectadas por la emergencia. Eslabón 11: Comprende todos aquellos sitios que permiten la disposición y el almacenamiento de los recursos humanos, físicos y materiales necesarios para el restablecimiento de las líneas vitales: alcantarillado, agua, energía, gas. Eslabón 111: Comprende la ayuda especializada necesaria para recuperar sistemas de gran complejidad. Este eslabón puede ser concebido de manera virtual a través de las Redes de Información o mediante la disponibilidad de recursos nacionales o internacionales de apoyo.

2. Áreas de Intervención La aplicación del concepto de las Cadenas de Intervención en su conjunto se debe hacer bajo el concepto de áreas de intervención. En ellas confluyen los eslabones de cada una de las cadenas de manera coordinada, de acuerdo con su nivel de competencia. Se reconocen así las siguientes áreas: 2.1. Área de Intervención Crítica Corresponde a la zona de impacto generada por el evento. En esta se debe delimitar una zona de riesgo y una de seguridad. La función de velar por prevenir situaciones inseguras en la operación de salvamento y rescate, corresponde a la figura del Coordinador de Seguridad, quien de común acuerdo entre las entidades de socorro y seguridad, establece los parámetros de seguridad para acceder y operar dentro de la zona de riesgo. Los demás recursos deberán ubicarse por fuera de ella, dentro de la zona de seguridad.

En el área de intervención crítica se ubican los elementos del eslabón I de cada cadena, es decir:

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Cadena de Socorro: equipos de avanzada. Cadena Logística: suministros de emergencia para equipos de avanzada, personas y familias afectadas o damnificadas. Cadena de información: equipos y sistemas de telecomunicaciones, asi como procedimiento para el acopio de la información de la zona de impacto que permita establecer la magnitud del evento. Cadena de Protección Social: refugios· inmediatos para la población, sumado a ello el apoyo psicosocial inicial. Se debe prever Apoyo al apoyo para el personal que interviene en labores de salvamento y rescate. Cadena técnica: se envían a la zona de impacto las cuadrillas de obreros e ingenieros de obras públicas y empresas de servicios públicos, de manera que puedan cortar o restablecer el suministró de agua, electricidad o gas, según sea requerido para el manejo inicial de la situación.

El Puesto de Avanzada: es la primera estructura de mando responsable de coordinar los recursos de las diferentes cadenas de intervención, desplazados a la zona de impacto. Está conformado por los coordinadores de las entidades que llegan al sitio, en apoyo a las estructuras comunitarias directamente afectadas por la emergencia. En este puesto, que debe estar ubicado en la línea de seguridad, se toman las decisiones de común acuerdo para el manejo de la emergencia y se reporta al Puesto de Mando Unificado, que estará ubicado en el Área de Intervención Táctica.

La información sobre el desarrollo de las operaciones debe llegar siempre al Puesto de Avanzada para su tabulación y reporte al PMU. Este es el primer eslabón de la Cadena de Información.

Área de Intervención Táctica

El área de intervención táctica, como su nombre lo dice, es la responsable de prestar apoyo específico a la zona de impacto ó área de intervención crítica. Esta compuesta por recursos y elementos temporales que se instalan para dar soporte a las unidades que operan en la zona de impacto. Debe estar ubicada siempre fuera de la zona de impacto y, en caso de grandes desastres, debe poder dar cobertura a varias zonas de impacto de manera simultánea, para lo cual debe apoyarse en el segundo eslabón de la Cadena de Información, con equipos de telecomunicación que enlacen las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato,

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albergues de paso, unidades de salud, entre otros.

En el área de intervención táctica se ubican los elementos del eslabón II de cada cadena, es decir:

Cadena de Socorro: el Centro (o centros) de Atención y Clasificación de Heridos ó los Módulos de Estabilización y Clasificación, según sea el caso, Cadena Logística: los depósitos para el acopio de suministros de emergencia equipos de apoyo, así como la Central de Transportes. Cadena de información: equipos y sistemas de telecomunicaciones, así como procedimiento para el acopio de la información de los sitios donde han sido trasladados los heridos, personas y familias afectadas o damnificadas. Cadena de Protección Social: albergues de paso para la población, sumado a ello el apoyo psicosocial de carácter psicoterapéutico. Se debe prever el seguimiento clínico para los casos que lo ameriten, tanto de las personas afectadas como de los socorredores, así como el empalme de este programa con el sistema habitual de salud mental a nivel local y regional. Cadena técnica: se contempla en esta área los recursos en maquinaria y equipos, así como de ingenieros de apoyo obras públicas y empresas de servicios públicos, según sea requerido para el restablecimiento de los servicios afectados,

El Puesto de Mando Unificado: es la segunda estructura de mando responsable de coordinar los recursos de las diferentes cadenas de intervención, desplazados a la zona de impacto, las disponibles en el segundo eslabón de cada cadena y el empalme con los recursos del Área de Intervención Estratégica .. Está conforma por los representantes operativos de mayor jerarquía de las entidades que participan en el manejo de la emergencia o desastre. En este puesto, que debe estar ubicado fuera de la zona o zonas de impacto, se toman las decisiones para el manejo de la emergencia y se reporta a los Puestos de Avanzada, que están ubicados en el Área de Intervención Crítica. La información sobre el desarrollo de las operaciones proveniente de los Puestos de Avanzada debe llegar siempre al Puesto de Mando Unificado para su tabulación y reporte al Comité Local de Emergencias. Este es el segundo eslabón de la Cadena de Información.

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Área de Intervención Estratégica

El área de intervención estratégica, es la responsable de prestar el apoyo institucional a todas las estructuras desplegadas en las cadenas de intervención. Esta compuesta por los recursos y elementos disponibles de manera permanente o Puestos a disposición de la organización local o regional para la atención de emergencias o desastres, por parte de entidades públicas, privadas, nacionales o extranjeras.

Debe estar ubicada en caso de grandes desastres, en las estructuras municipales que puedan ser habilitadas para dar soporte al manejo de la situación. Debe dar cobertura a todas las zonas de impacto a través del Puesto de Mando y enlazar los recursos disponibles a través de la Central de Información y Comunicaciones, que es el tercer eslabón de la Cadena de Información. El punto de encuentro del Comité Local de Emergencias, responsable de toda la operación desde el área estratégica, debe ser la Sala de Crisisis, lugar que debe ser previamente habilitado en cada municipalidad para tomar las decisiones de carácter estratégico que permitan un retorno a la normalidad y la consolidación de los procesos de rehabilitación, recuperación del tejido social y reconstrucción. En el área de intervención estratégica se ubica los elementos del eslabón III de cada cadena, es decir: Cadena de Socorro: corresponde a la remisión hospitalaria. Está compuesto por las Unidades de salud, públicas y privadas, incluso las de otras regiones del país, que presten apoyo en la referencia y contrarreferencia de pacientes provenientes de los Centros de Atención y Clasificación de Heridos ó de los Módulos de Estabilización y Clasificación.

Cadena Logística: los centros de reserva de cada ciudad y las bodegas habilitadas para la recepción de suministros de emergencia. Cadena de información: corresponde este eslabón a la Central de Información y Comunicaciones de la localidad o localidades afectadas, puede ser de 'carácter local o regional. Cadena de Protección Social: hacen parte de esta área los alojamientos temporales habilitados para dar vivienda a los damnificados por períodos hasta de tres meses, previo al

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inicio de los programas de reconstrucción. Cadena técnica: se contempla en esta área los recursos especializados en información y apoyo logística para la recuperación de la infraestructura afectada por el desastre. El Comité Local de Emergencias: es la estructura de mando final responsable de toda la operación. Está conformado por los representantes de la administración municipal en cabeza del alcalde o gobernador según el caso, así como las direcciones de las entidades que participan en el manejo de la emergencia desastre. Este debe operar en un lugar seguro y contar con una sala de crisis, dotada con los recursos de telecomunicaciones que le permita recibir y transmitir la información pertinente al momento de la situación de emergencia o desastre. El soporte logístico del Comité Local de Emergencias se obtiene a través de la Central de Información y Comunicaciones.

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1 Médico y Cirujano de la Universidad de Antioquia. Especialista en Gerencia de la Salud Pública del Instituto de Ciencias de la Salud - CES de Medellín. Actualmente Director del Centro de Entrenamiento Médico y Paramédico con Simuladores - CEMPAS del CES. Ha desarrollad actividades relacionadas con la prevención, preparación y atención de desastres durante más de dos décadas, prestando apoyo y asesoría a entidades del orden nacional e internacional. Participante de la primera maestría internacional sobre Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad auspiciada por la OMS, con el apoyo de la Universidades de Porto (Portugal), Padua (Italia), Karolinska (Suencia) y Paris XII(Francia).

BIBLIOGRAFIA López J" Jorge 1. Planes Operativos de Emergencia. En: Serie 3.000 Cruz Roja Colombiana. Versión original. Inédita. 1.986. López J., Jorge 1. Cadenas de Intervención. Planes Hospitalarios de Emergencia. Ministerio de Salud - Colombia. 2.000.

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GLOSARIO

BRADICARDIA: Ritmo cardíaco más lento que el normal.Crepitación: Ruido que en el cuerpo produce el roce mutuo de los extremos de un hueso fracturado, el aire al penetrar en los pulmones, etc.

COMATOSO: Relativo al estado de coma o al sueño anormalmente profundo, producido por una enfermedad o lesión.

Disfonía. f. Med. Trastorno cualitativo o cuantitativo de la fonación por causas orgánicas o funcionales.DISNEA: Dificultad para respirar.DISTENDIDO: Aumentar de tamaño o dilatar una estructura.Enfisema. Med. Tumefacción (hinchazón) producida por aire o gas en el tejido pulmonar, en el celular o en la piel.Equimosis: cambio de color de un área cutánea o mucosa debido a extravasación de sangre hacia el tejido celular subcutáneo, por traumatismo o fragilidad de los vasos sanguíneos subyacentes. (Hematoma).

Estridor: sonido agudo, desapacible y chirriante.

Glasgow: Cuestionario de valoración funcional basado en cinco categorías globales: muerte, estado vegetativo permanente, incapacidad grave, incapacidad moderada y recuperación buena. Mide el pronóstico. Se ha criticado su insensibilidad para cambios significativos funcionalmente.

HIPERVENTILACIÓN: Frecuencia de ventilación pulmonar mayor a la metabólicamente necesaria para el intercambio de los gases respiratorios. Es el resultado de una frecuencia respiratoria aumentada, de un aumento del volumen corriente en reposo o de una combinación de ambos factores, y produce una entrada excesiva de oxígeno con espiración de dióxido de carbono. Aparecen entonces hipocapnia y alcalosis respiratoria, produciéndose dolor torácico, vértigo, desfallecimiento, entumecimiento de los dedos de las manos y los pies y alteración psicomotora.

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HIPOCAPNIA: Concentración anormalmente baja de dióxido de carbono.

HIPOVENTILACIÓN: Alteración del aparato respiratorio caracterizada por cianosis, dedos de las manos en palillos de tambor, policitemia, aumento de la tensión arterial de dióxido de carbono, respiración de Cheyne-Stokes y disminución generalizada de la función respiratoria. La hipoventilación puede estar causada por una distribución desigual del aire inspirado (como en la bronquitis), obesidad, enfermedad neuromuscular o esquelética que afecte al tórax, disminución de la respuesta del centro respiratorio al dióxido de carbono y reducción del tejido pulmonar funcional, como ocurre en la atelectasia, en el enfisema y en el derrame pleural. El resultado de la hipoventilación es la hipoxia, la hipercapnia, la hipertensión pulmonar con cor pulmonale y la acidosis respiratoria.

HIPOXEMIA: Déficit anormal de oxígeno en la sangre arterial. Algunos síntomas de hipoxemia aguda son la cianosis, la inquietud, el estupor, el coma, la respiración de Cheyne-Stokes, la apnea, la hipertensión arterial, la taquicardia y un aumento inicial en el gasto cardíaco que posteriormente se reduce, produciendo hipotensión y fibrilación ventricular o asistolia. La hipoxemia crónica estimula la producción de hematíes por la médula ósea, produciéndose una policitemia secundaria.

HEMITORAX: Un lado del tórax.

INGURGITACIÓN: Distensión o congestión vascular de los tejidos corporales, como es la ingurgitación mamaria producida por el aumento del flujo de sangre y linfa que precede a la lactancia.

MATIZ: Tonalidad o gradación de un color, usualmente una versión pálida o menos saturada de la sombra normal.

Mnemotecnia. Procedimiento de asociación mental para facilitar el recuerdo de algo.

PARÉNQUIMA: Tejido de un órgano diferente al tejido de sostén o conectivo.

PRECOZ: antes de lo habitual; prematuro.

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PERCUTIR: Realizar percusión golpeando la pared torácica o abdominal, produciendo así vibraciones sonoras que facilitan el diagnóstico.

PRECORDIO: Perteneciente a la región frontal del tórax que se sitúa sobre el corazón.

Peritoneo: Anat. Membrana serosa, propia de los vertebrados y de otros animales, que reviste la cavidad abdominal y forma pliegues que envuelven las vísceras situadas en esta cavidad.

Periné: Espacio que media entre el ano y las partes sexuales.

PERICARDIO: Envoltura del corazón, que está formada por dos membranas, una externa y fibrosa, y otra interna y serosa.

PULSO CAROTIDEO: pulso de la arteria carótida que se palpa ejerciendo una suave presión digital en la hendidura situada entre la faringe y el músculo esternocleidomastoideo del cuello.

RINORRAGIA: Sangrado profuso por la nariz.

RINO- : Significa Nariz.

-RAGÍA: Significa flujo derramamiento:

Simetría. Correspondencia exacta en forma, tamaño y posición de las partes de un todo.

T.A.C: Tomografía axial computarizada. (Tomografía computarizada).

T.E.C: Abreviatura de tratamiento eléctroconvulsivo.

TAQUIPNEA: Aceleración del ritmo respiratorio.TAQUICARDIA: Frecuencia excesiva del ritmo de las contracciones cardíacas.TIMPANISMO: Sonido resonante grave que se percibe al percutir sobre un neumotórax o un vientre distendido.

TOMOGRAFÍA: Técnica radiológica que produce una película que representa una sección de corte detallada de una estructura tisular a una profundidad predeterminada. Es un instrumento diagnóstico válido para el descubrimiento e identificación de lesiones ocupantes de espacio, como las que pueden aparecer en el cerebro, hígado, páncreas y vesícula biliar.

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TORACOTOMÍA: Apertura quirúrgica de la cavidad torácica.TRISMO O TRISMUS: Espasmo tónico prolongado de los músculos de la mandíbula. Contracción tetánica de los músculos maseteros, que produce la imposibilidad de abrir la boca.THRILL: Vibración fina, sentida por la mano del explorador en el cuerpo de un paciente sobre la localización de un aneurisma o sobre el precordio, indicando la presencia de un soplo orgánico.

VOLEMIA: Sufijo que significa “relativo al volumen de plasma en el organismo”.

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